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篇1

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)務人員；慢性病管理能力；慢性病管理培訓

Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management

JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1

（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）

Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.

Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training

我國全科醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，全科醫(yī)生的職責和優(yōu)越性也并未完全體現(xiàn)出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務人員的"健康守門人"作用 ，做為健康守門人的社區(qū)醫(yī)務人員在慢病預防、診療方面起著非常關(guān)鍵的作用。而社區(qū)醫(yī)務人員慢病能力的提高將極大的促進社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病規(guī)范化管理水平。

1資料與方法

1.1一般資料 南京市主城區(qū)及周邊11個區(qū)的133個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）318名社區(qū)醫(yī)務人員。

1.2方法

1.2.1問卷設(shè)計 文獻分析法及專家咨詢法。通過文獻分析初步確定針對社區(qū)醫(yī)務人員的慢病管理狀況調(diào)查指標，并通過咨詢流行病學與統(tǒng)計學專家、內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)生、心血管專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定調(diào)查問卷。

1.2.2問卷調(diào)查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發(fā)放"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)規(guī)范化管理狀況調(diào)查表"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計 數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進行描述性分析，非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗分析。

2結(jié)果

2.1一般情況 本次調(diào)查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫(yī)學專業(yè)占34.62%，全科醫(yī)學占11.92%，護理專業(yè)占11.92%，中醫(yī)學占5.38%，衛(wèi)生管理和預防保健專業(yè)占8.85%，見圖1。

圖1 調(diào)查對象專業(yè)分布情況

2.2社區(qū)醫(yī)務人員對慢病管理的主觀認識 在調(diào)查問卷中，針對社區(qū)醫(yī)務人員的慢病管理認識，設(shè)計了3個指標分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計算這3個指標的相關(guān)系數(shù)的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個變量非共線性，故本研究把這3個變量歸類為一級指標"觀念認同度"，見表1。

結(jié)果顯示：從全市范圍來看，南京社區(qū)醫(yī)務人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區(qū)醫(yī)務人員只占56.2%，認為慢性病管理有必要的人數(shù)占88%以上，認為"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要"的占>98%。

在"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重"的觀念方面，全市社區(qū)醫(yī)務人員同意率>98%，但非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務人員的同意率略低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計學意義。

2.3南京市社區(qū)醫(yī)務人員慢病管理行為 本次調(diào)查中，慢病管理行為含子指標"管理行為"、"藥物指導行為"、"健康教育行為"，其中"管理行為"含4個變量："每次隨訪/復查都為高血壓患者測血壓（x4）"，"為患者制定血壓/血糖控制目標（x5）"，"主動改進慢病管理策略（x7）"，"主動調(diào)整慢病管理方案（x7）"。通過計算這4個變量之間的相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)它們非共線性。"健康教育行為"含兩個變量："勸患者戒煙酒（x9）"、"指導患者自我檢測（x10）"。計算兩者相關(guān)系數(shù)r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。

針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導自我檢測（x7），能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)務人員均>95%，而為患者制定控制目標（x2）、當慢病控制效果不理想時主動改變管理策略（x3）的社區(qū)醫(yī)務人員僅不到80%，經(jīng)常為患者調(diào)整方案（x4）的社區(qū)醫(yī)務人員也不到90%，在藥物指導（x5）方面，社區(qū)醫(yī)務人員90%能做到。"在勸患者戒煙戒酒"方面，非主城區(qū)醫(yī)務人員略低于主城區(qū)醫(yī)務人員，并且差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

3.1社區(qū)醫(yī)務人員慢病管理信心有待加強，對慢病管理必要性認識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫(yī)學背景和較強的溝通能力的。而本次調(diào)查對象中還有1/3的社區(qū)醫(yī)務人員學歷為大專及以下，且全科醫(yī)學專業(yè)只占1/10，這就在一定程度上造成社區(qū)醫(yī)務人員對慢病管理缺乏信心。

同時，以往醫(yī)務人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進行健康教育、長期關(guān)注和調(diào)整管理方案等工作都是需要主動服務的，如果在角色上還沒轉(zhuǎn)換過來，就會在面對繁雜的慢病管理工作時，無從下手，缺乏信心。由于社區(qū)醫(yī)院病源相對較少，社區(qū)醫(yī)生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會不重視、不理解，甚至出現(xiàn)不配合的情況，這會挫傷社區(qū)醫(yī)務人員對于實施慢病管理的信心。

社區(qū)醫(yī)務人員亟需全科醫(yī)學知識培訓，包括慢病管理知識及操作技能培訓。有針對性的培訓會給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發(fā)癥的預防及診斷方法等知識。同時還應進一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會造成的并發(fā)癥及靶器官的損害，讓居民認識到慢病管理的重要性，積極主動配合社區(qū)醫(yī)務人員進行慢病管理。

社區(qū)醫(yī)務人員對慢病管理必要性的認識還需進一步加強，培訓中需向醫(yī)生強調(diào)疾病一級預防的重要性，而且社區(qū)醫(yī)務人員慢病管理工作需要在日?？己酥械靡泽w現(xiàn)價值?？梢詣?chuàng)造條件，讓社區(qū)醫(yī)務人員到慢病管理做的相對成熟的醫(yī)院進行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發(fā)和積極的指導。只有長期的培訓和臨床診治技術(shù)跟蹤指導，才能提高基層醫(yī)生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進一步降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區(qū) 。

3.2社區(qū)醫(yī)務人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于"每次隨訪或復查，是否經(jīng)常為高血壓患者測血壓"方面，社區(qū)醫(yī)務人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因為血壓的測量對于醫(yī)生、患者來說方便、經(jīng)濟，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復查時一般也會主動要求醫(yī)生給予測量。

但"針對患者，主動改進慢病管理策略"及"主動為血糖/血壓控制很差的患者調(diào)整慢病管理方案"方面，能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)生就顯著下降了。因為這兩項內(nèi)容，需要醫(yī)生有較扎實的全科醫(yī)學知識，還需要有一定的慢病管理經(jīng)驗，并且要充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性?？梢?，目前南京市社區(qū)醫(yī)生在這方面還有欠缺?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要承擔患者的早起發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪、檢測和行為干預等工作，而培訓顯得尤為重要 。

給予社區(qū)醫(yī)務人員全科醫(yī)學規(guī)范化培訓和慢病管理培訓是非常必要的。而且應側(cè)重于實用性和經(jīng)驗的分享，可采取現(xiàn)場參觀教學，實例教學等方式進行，也可鼓勵社區(qū)醫(yī)生完善健康檔案，并互相交流、學習，以不斷積累經(jīng)驗。

3.3社區(qū)醫(yī)務人員在健康教育方面做得較完善，指導用藥方面稍差于健康教育方面。社區(qū)醫(yī)務人員在健康教育方面做得好，體現(xiàn)在勸患者戒煙戒酒、指導患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達到共識，對于社區(qū)醫(yī)務人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險因素是應該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區(qū)低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計學意義，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區(qū)患者信息來源廣，且有更多的機會參加義診、社區(qū)健康教育等活動，對煙酒的危害有更深入的認識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區(qū)醫(yī)生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。

社區(qū)醫(yī)生在藥物指導方面做得也較好，但略低于健康教育行為?？梢娚鐓^(qū)醫(yī)生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導。但藥物指導比健康教育實行難度要大，由于社區(qū)醫(yī)生需全面掌握全科醫(yī)學知識，所以對具體的藥物性質(zhì)，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。

基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標包括藥品可及性、可負擔性和合理用藥 。在醫(yī)生合理用藥方面，待進一步加強臨床用藥相關(guān)知識、?？扑幬镞M展以及用藥安全方面的培訓。同時，社區(qū)醫(yī)院在臨床藥學人才培養(yǎng)方面也需要加強。

參考文獻：

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篇2

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭； 醫(yī)院感染； 特征； 預防

中圖分類號 R541.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）24-0110-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.24.061

醫(yī)院感染屬于心血管內(nèi)科住院患者的常見并發(fā)癥之一，這種并發(fā)癥不僅影響患者的病情恢復進度，還會在原有病情的基礎(chǔ)上加重患者的病痛，嚴重者會危及生命安全，近年來冠心病發(fā)病率上升，心力衰竭患者也隨之增加，合并醫(yī)院感染相應升高[1]。本文回顧性分析慢性心力衰竭患者的臨床資料，探討慢性心力衰竭合并醫(yī)院感染的臨床特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院的50例慢性心力衰竭合并醫(yī)院感染患者作為研究對象。其中男28例，女22例，年齡50～88歲，平均（64.67±8.22）歲；心力衰竭病程2～18年，平均（8.01±3.23）年；引起心力衰竭的原發(fā)病包括冠心病、擴張性心肌病、高血壓性心臟病等；心功能按評定為Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級16例。按1∶1比例選擇50例同期無醫(yī)院感染的慢性心力衰竭患者作為對照病例。

1.2 醫(yī)院感染診斷標準

依照患者臨床表現(xiàn)、實驗室常規(guī)檢查、細菌學培養(yǎng)、影像學診斷等參考衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》診斷。

1.3 方法

回顧性分析50例醫(yī)院感染患者的臨床資料，觀察醫(yī)院感染過程、臨床表現(xiàn)，引起醫(yī)院感染的相關(guān)因素、痰培養(yǎng)結(jié)果、醫(yī)院感染對預后的影響。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（ x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染臨床表現(xiàn)

醫(yī)院感染發(fā)生的部位以呼吸道居首位，共31例（62.00%，31/50），其次為泌尿系感染10例（20.00%，10/50），胃腸道感染6例（12.00%，6/50），其他3例（6.00%，3/50）。2個部位感染者5例（10.00%，5/50），3個部位感染者2例（4.00%，2/50）。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；尿頻、尿急、尿痛，腹痛、腹瀉等感染癥狀者36例（72.00%，36/50）。以食欲不振、活動能力下降、精神異常等為首要表現(xiàn)者14例（28.00%，14/50）。

2.2 兩組患者醫(yī)院感染的危險因素比較

醫(yī)院感染組平均年齡（71.22±7.05）歲、侵入性操作34.00%、預防應用抗生素32.00%、住院時間（32.13±9.56）天，高于無醫(yī)院感染組的（62.12±6.26）歲、10.00%、14.00%、（17.45±4.23）天（P0.05），詳見表1。

2.3 病原菌種類

對50例醫(yī)院感染患者的痰、血、尿、便等分別進行細菌培養(yǎng)，革蘭陰性菌15株，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌等；革蘭陽性菌12株，主要為溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等；真菌2株；有1例培養(yǎng)出兩種病原菌。

2.4 醫(yī)院感染治療及預后

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及藥敏試驗，選擇有效的抗生素，再積極抗感染、并給予補液、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對癥治療，及時處理基礎(chǔ)疾病，加強營養(yǎng)支持治療，50例醫(yī)院感染治愈47例，死亡3例。

3 討論

醫(yī)院感染是指患者本身無感染或無潛伏期感染而住院后發(fā)生的感染。慢性心力衰竭由于心功能減退，全身各組織系統(tǒng)灌注不足，機體抵抗力下降，易于致病菌入侵，是醫(yī)院感染的高危人群[2]，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，同時也影響醫(yī)療、護理質(zhì)量，增加醫(yī)務人員的工作量，嚴重威脅患者的生命[3]。

通過本研究觀察發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭合并醫(yī)院感染具有以下特點：（1）臨床表現(xiàn)不典型，缺乏感染癥狀時難以識別，容易漏診[4]。本文表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；尿頻、尿急、尿痛，腹痛、腹瀉等感染癥狀者36例（72.00%，36/50）。而以食欲不振、厭食、倦怠不適、活動能力下降、惡心、嘔吐、意識障礙、精神異常等為首要表現(xiàn)者14例（28.00%，14/50）。（2）呼吸道感染在醫(yī)院感染占第一位，其原因為心力衰竭患者存在不同程度的肺淤血、肺水腫、支氣管黏膜充血水腫，對入侵病原菌防御、抵抗能力下降。心力衰竭患者需長期吸氧，若濕化液不及時更換，濕化瓶、吸氧管道消毒不嚴格，都會增加感染危險[5]。泌尿系統(tǒng)感染也是最常見的感染之一，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生與使用導尿管有關(guān)。（3）引起醫(yī)院感染的因素復雜：年齡大的患者各器官功能老化，機體免疫力逐漸下降，本文醫(yī)院感染組平均年齡（71.22±7.05）歲高于無醫(yī)院感染組的（62.12±6.26）歲（P

綜上所述，慢性心力衰竭患者醫(yī)院感染難以完全避免，臨床表現(xiàn)不典型，病原菌構(gòu)成復雜，影響因素多樣，對預后有不良影響，應實施相應的措施預防醫(yī)院感染的發(fā)生：加強營養(yǎng)與支持治療，提高患者的抗病能力；嚴格掌握有侵襲性操作指征；盡量縮短住院時間，嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對進出病房人員的管理；使用抗生素時要考慮到患者全身情況、細菌藥敏培養(yǎng)結(jié)果、感染部位及目前院內(nèi)細菌的耐藥性和流行趨勢，遵守合理使用抗生素的原則，并嚴格把握聯(lián)合用藥指征，對預防性用藥，多聯(lián)用藥及首選高檔廣譜抗生素現(xiàn)象要加大監(jiān)管力度[10]。

參考文獻

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篇3

第一章

總

則

第一條

為繼續(xù)深入推行精細化管理模式，完善慢性病管理流程，切實做好門診慢性病患者的服務工作，實施規(guī)范化管理，結(jié)合我科實際情況，特制定本辦法。

第二條

本管理辦法適用于桓臺縣婦幼保健院內(nèi)科全體工作人員。

第三條

本管理辦法自下發(fā)之日起執(zhí)行。

第二章

相關(guān)要求

第一條

主任

1．負責制定《內(nèi)科門診慢性病管理辦法》；

2．負責督導所有內(nèi)科慢性病管理工作；

3．負責與相關(guān)科室協(xié)調(diào)慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題。

第二條

護士長

1．負責內(nèi)科門診慢性病病人的統(tǒng)計、記錄、存檔工作；

2．負責內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作；

3．負責協(xié)調(diào)內(nèi)科門診慢性病病人的即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作；

4．負責協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過程中出現(xiàn)的其它問題。

第三條

主任助理

1．負責內(nèi)科門診慢性病患者《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務協(xié)議》的簽訂；

2．負責內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況的統(tǒng)計。

第四條

內(nèi)科工作人員

1．負責內(nèi)科住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作；

2．負責為內(nèi)科病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的工作；

3．負責為簽約的慢性病患者建立慢性病病歷檔案；

4．負責為內(nèi)科慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導等服務；

5．負責慢性病患者就診過程中出現(xiàn)的問題的上報工作。

第三章

相關(guān)規(guī)定

第一條

成立內(nèi)科慢性病管理小組

組長：于光祿

組員：王園園，許愛華，沈威海

第二條

門診慢性病簽約時間

1．持有慢性病證，并且證件在有效期內(nèi)的患者，在2012年8月1日至9月30日在縣醫(yī)院醫(yī)保處服務大廳進行信息登記并與選擇的協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務協(xié)議；

2．2012年新申請慢性病的患者，在本年度10月15日至縣醫(yī)院急診室領(lǐng)取《桓臺縣基本醫(yī)療保險慢性病鑒定申請表》并按要求填寫，選擇協(xié)議醫(yī)院，在10月19、20日醫(yī)療專家組鑒定通過后，于2012年12月31日前與協(xié)議醫(yī)院簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。

第三條

簽約注意事項

1．縣醫(yī)保處每年4月19日、20日及10月19日、20日進行兩次門診慢性病鑒定；

2.

縣醫(yī)保處僅在每年4月19日、20日這兩天對《慢性病證》進行復審，逾期不予辦理；

3．申請城鎮(zhèn)居民慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)居民慢性病種（9類9種）》的相關(guān)規(guī)定；

4．申請城鎮(zhèn)職工慢性病病人必須符合《城鎮(zhèn)職工慢性病種（19類35種）》的相關(guān)規(guī)定。

第四條

其他需注意的事項

1．慢性病簽約患者就診除內(nèi)科外，還關(guān)系到收款處、藥房、輔助檢查科室及醫(yī)保科，要協(xié)調(diào)好相關(guān)科室，以更好的做好配合工作；

2．對符合慢性病條件的患者要盡量為其辦理慢性病證，與患者建立長期診療合作關(guān)系；

3．對慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題要及時上報醫(yī)?？曝撠熑耍ＷC工作順利開展，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務。

第四章

相關(guān)獎懲

第一條

1．主任未及時對慢性病管理的實施進行督導，在慢性病管理過程中出現(xiàn)問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

2．主任未及時上報慢性病管理工作中出現(xiàn)的問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第二條

1．護士長未及時對內(nèi)科門診慢性病病人進行統(tǒng)計、記錄、存檔，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次；

2．護士長未做好內(nèi)科門診慢性病病人的信息保密工作，產(chǎn)生不良影響的，進行通報批評；

3．護士長未及時協(xié)調(diào)內(nèi)科慢性病病人就診過程中出現(xiàn)的其它問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第三條

1.主任助理未及時與選擇我院的慢性病患者簽訂《淄博市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務協(xié)議》的，扣50元/次；

2．主任助理未及時上報內(nèi)科慢性病病人用藥及就診情況，扣年度績效考核2分。

第四條

1．內(nèi)科值班醫(yī)護人員未做住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作，扣當月績效考核2分；

2．內(nèi)科醫(yī)生未對所分管的病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的扣年度績效考核2分/人；

3．值班醫(yī)師未為就診的慢性病患者建立慢性病病歷檔案的，扣當月績效考核2分/次；

4．值班醫(yī)護人員未對慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導等服務的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，扣當月績效考核2分/次；

5．值班醫(yī)護人員未對慢性病患者就診過程中出現(xiàn)的問題及時上報，影響慢性病患者診治的，扣當月績效考核2分/次。

第五章

附

則

第一條

本管理辦法由內(nèi)科負責解釋、補充。

第二條

本管理辦法可根據(jù)婦保院內(nèi)科實際情況的變動進行修訂。

附件：

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

附件一：內(nèi)科慢性病病人用藥情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

常用藥

備注

附件二：內(nèi)科慢性病病人就診情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

就診日期

備注

附件三：城鎮(zhèn)職工慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風濕?。ɑ顒悠冢?/p>

肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺氣腫

慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌?。ㄔl(fā)性）

消化性潰瘍、肝硬化

慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭

再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜

甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥

多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病

精神分裂癥

結(jié)核

附件四：城鎮(zhèn)居民慢性病種

惡性腫瘤（白血?。╅T診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）

類風濕?。ɑ顒悠冢?/p>

肺源性心臟?。ǔ霈F(xiàn)右心室衰竭）

篇4

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務 家庭醫(yī)生 預約門診

中圖分類號：R192 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0020-03

The practice of the chronic disease outpatient appointments of the family doctors in the community health service center

BAI Chao-hui, LIAO Dong-lei

(Xinhua Community Health Service Centre, Changning District, Shanghai, 200052)

ABSTRACT Objective: To explore the method and effect of the chronic disease outpatient appointment provided by general practitioners（GPs）in the community health service centers. Method: Every resident area was allocated a GP and a nurse to make the appointments and observe the rates of compliance, management and control for the patients with hypertension or diabetes. Results: After one year of practice, the appointment management rate of the hypertension rate was 61.08% and the blood pressure control rate rose from 42.12% to 68.17%. The appointment management rate of the diabetes patients was 68.85%, and the blood glucose control rate increased from 29.95% to 37.89%. Conclusion: The outpatient appointment in the community health service centers was different from the second and third general hospitals. The outpatient appointment in the community health service centers is an important way to improve the compliance of patients and is an important measure for the GP to conduct the chronic disease management and is also an important means to improve the effectiveness of the chronic disease management.

KEY WORDS community health service；general practitioners; outpatient appointment

預約門診是指就診者在到達醫(yī)院之前對醫(yī)院門診的預先約定，即通過電話、網(wǎng)站等各種方式和本次看病后即時與醫(yī)院聯(lián)系在預定時間和時段內(nèi)就診。在二、三級醫(yī)院通過“預約門診”可以穩(wěn)定病源，提高門診率；有序安排醫(yī)療業(yè)務供需，提高工作效率和服務質(zhì)量；便于安排時間和人力資源，甚至起到打擊炒號、販號的作用。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務對象主要是患有慢性病的社區(qū)居民，結(jié)合家庭醫(yī)生制工作的推進，中心試點開設(shè)針對社區(qū)高血壓和糖尿病患者的家庭醫(yī)生慢性病預約門診，為社區(qū)管理的慢性病患者提供所需的診療和健康管理服務，使家庭醫(yī)生對社區(qū)慢性病患者長期照護的服務優(yōu)勢得以更好的體現(xiàn)，現(xiàn)將實施以來的具體情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

以2011年1月~12月上海市長寧區(qū)新華街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施分級管理、穩(wěn)定的高血壓患者5 491人、糖尿病患者1 479人為對象。

1.2 方法

1）人員落實 為街道所屬的17個居委會各配備一名家庭醫(yī)生和一名社區(qū)護士，社區(qū)護士是家庭醫(yī)生的助手，為其進行患者的門診預約、病情隨訪和檔案管理等工作。家庭醫(yī)生利用每周4個半天為社區(qū)居民提供預約服務，并在中心、站點和各居民區(qū)進行時間、工作內(nèi)容和管理職責的公示。

2）明確任務 確定每位家庭醫(yī)生的醫(yī)保使用額度，根據(jù)家庭醫(yī)生管理的責任居委會人口數(shù)，綜合考慮該居委大于60歲以上的老年人數(shù)量、管理的慢性病患者人數(shù)、該家庭醫(yī)生前3年醫(yī)保使用情況等因素，強化家庭醫(yī)生“守費用”的意識。

3）預約方式 采用醫(yī)患雙向預約的方法，家庭醫(yī)生醫(yī)護組合通過電話隨訪、上門訪視等渠道主動預約患者，慢性病患者可以通過電話和咨詢點的公示預約到所屬居委會的家庭醫(yī)生處就診。

4）加強評估 將本居委會主要慢性?。ǜ哐獕?、糖尿?。┗颊呔驮\回歸率、預約管理率、主要慢性病的控制率等作為考核家庭醫(yī)生工作的重要指標。以考核指標為導向，引導家庭醫(yī)生主動預約慢性病患者。

5）服務內(nèi)容 家庭醫(yī)生在預約門診時需保證疾病所需藥物的配備、進行慢性病隨訪指標的監(jiān)測、開展并發(fā)癥篩查和干預，同時更新家庭健康檔案、進行個性化的健康教育。根據(jù)患者的用藥和自我管理的情況預約下一次門診隨訪時間。

2 結(jié)果

2.1 慢性病患者預約管理率

自2011年3月實施家庭醫(yī)生慢性病預約門診以來，轄區(qū)內(nèi)高血壓患者管理對象4 663人，實施預約門診管理2 848人，高血壓患者預約管理率為61.08%；糖尿病患者管理對象1 480人，實施預約門診管理1 019人，糖尿病患者預約管理率為68.85%，兩種慢性病總的預約管理率為62.95%。

2.2 慢性病的控制率

慢性病預約門診的實施效果主要體現(xiàn)在慢性病控制水平的提高。2011年實施慢性病預約門診后，高血壓管理對象的控制率為68.17%，較2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率為37.89%，較2010年的29.95%同比上升了7.94%。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病預約門診與二、三級醫(yī)院預約門診的區(qū)別

3.1.1 預約目的

二、三級醫(yī)院開展預約門診的目的是穩(wěn)定病員、拓展業(yè)務、提高門診診療的效率以解決疾病的診斷和治療問題。社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展慢性病預約門診的目的是為慢性病患者提供長期、連續(xù)的照護以提高社區(qū)慢性病健康管理的水平。

3.1.2 預約主體和對象

二、三級醫(yī)院門診預約的主體是專科醫(yī)生，對象是松散的患者個體；社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病預約門診預約的主體是家庭醫(yī)生，對象是社區(qū)穩(wěn)定的慢性病患者群體。

3.1.3 預約方式

二、三級醫(yī)院預約門診主要通過電話、網(wǎng)絡(luò)預約，強調(diào)的是預約時間時段，屬于開放式的預約方式，穩(wěn)定性差、爽約率較高；社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病預約門診強調(diào)的是家庭醫(yī)生與慢性病患者雙方的互動，是建立在長期穩(wěn)定的服務關(guān)系基礎(chǔ)上的約定，相對穩(wěn)定、預約成功率高。

3.1.4 預約服務內(nèi)容

從預約門診的內(nèi)容來看，二、三級醫(yī)院以解決疾病的短期、階段性的問題為主，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病預約門診關(guān)注的是慢性病的長期病情變化和監(jiān)測管理，是全程性管理實現(xiàn)的重要手段。

3.2 社區(qū)慢性病預約門診是提高管理依從性的重要途徑

有文獻報道：患者對高血壓病知識認識不足、依從性差、治療不夠規(guī)范是社區(qū)門診高血壓病患者控制不達標的主要原因[1]。慢性病預約門診使患者擁有了較為固定的家庭醫(yī)生，醫(yī)生對患者的具體情況有比較詳細的了解，能夠有的放矢地進行連續(xù)治療；患者在與家庭醫(yī)生的互動中獲得了更多的防治信息，同時也獲得了更多的有效服務時間，可以得到診前咨詢和便捷的轉(zhuǎn)診，預約管理率的提高也使患者的治療依從性得到了有效增強。如果社區(qū)中慢性病患者能堅持通過預約門診就診，對自身疾病的監(jiān)測及治療均有極大的益處[2]。

3.3 社區(qū)慢性病預約門診是實現(xiàn)慢性病管理的重要手段

開展慢性病預約門診工作的意義，在于它不是一項看似簡單的服務工作，而是一項門診向前延伸、預后向后延續(xù)的全過程服務[3]。社區(qū)慢性病預約門診成為實現(xiàn)社區(qū)慢性病患者全程管理的重要手段，能夠真正實現(xiàn)慢性病防治中的“醫(yī)防結(jié)合”。將慢性病的診療和隨訪干預管理的過程在預約門診中完成，避免了重復的電話或上門隨訪的“擾民”，也提高了家庭醫(yī)生的工作效率。因此預約門診正逐步成為家庭醫(yī)生有序管理服務對象的手段。

3.4 社區(qū)慢性病預約門診是提高慢性病管理效果的重要措施

家庭醫(yī)生與有限的服務人群建立長期穩(wěn)定的服務關(guān)系是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的方向。通過慢性病預約門診，家庭醫(yī)生發(fā)揮能動性主動尋求本居委慢性病患者就診回歸，主動預約患者，合理安排門診時間，提高了工作效率，鞏固了與患者的“伙伴關(guān)系”，患者對家庭醫(yī)生的信任度和依從性也隨之提高了，管理的效果就逐步凸顯出來了。

3.5 問題和展望

在探索家庭醫(yī)生預約門診的過程中還有許多困難和需要完善的地方。比如，在預約服務中需要更大程度的開發(fā)和利用好信息化手段，讓預約更便捷，成為健康管理的有效工具；在費用管理方面，需要進一步探索醫(yī)保預付方式對于家庭醫(yī)生首診和健康管理的政策支撐等，在“守健康”的同時，合理控制醫(yī)療費用。家庭醫(yī)生預約門診工作需要我們在探索中不斷去創(chuàng)新和突破。

參考文獻

[1] 毛伯根. 1 574例社區(qū)門診高血壓病血壓控制不達標狀況及原因探討[J]. 中國康復理論與實踐，2008，14（2）：193-195.

[2] 吳雯. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行預約門診的實踐與探討[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(6)：7-9.

篇5

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章編號：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┑幕疾÷屎退劳雎拭黠@呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，慢性病的防治和管理工作已經(jīng)成為全社會的一項緊迫的公共衛(wèi)生責任[1]。慢性病患者家人承受了極大的壓力，臨床護理服務無法滿足人們的需求，長期的社區(qū)慢性病護理服務已成為醫(yī)療服務的關(guān)注課題。鑒于現(xiàn)今社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人力、物力資源有限的現(xiàn)狀，以及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)護理人員缺乏專業(yè)護理經(jīng)驗，醫(yī)院提出社區(qū)居家慢性病護理服務方案，組建社區(qū)健康服務部，與街道和社區(qū)取得合作關(guān)系，聘用七名主管護師專職進駐醫(yī)院周邊九個社區(qū)與社區(qū)干部合作，主動深入居民點，對居家慢性病人進行護理，讓居民享有家門前的保健護理服務指導，并建立社區(qū)保健護理服務責任制，與醫(yī)院?？谱o理結(jié)合，承擔健康教育，健康促進，用藥指導，飲食指導，精神支撐，康復指導，臨終關(guān)懷，提供科學、全面、方便的醫(yī)療護理服務。

1 服務對象與方法

1.1 醫(yī)院在征得區(qū)街道主任及社區(qū)主任同意后，選擇醫(yī)院周邊的九個社區(qū)作為社區(qū)居民健康干預及護理服務的介入點。九個社區(qū)的總戶數(shù)13174戶，常住人口45394人。護理的慢性病人有高血壓1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、腦卒中90例等。

1.2 服務方法

1.2.1 居家護理用物 社區(qū)專業(yè)護士和社區(qū)干部一道在社區(qū)上班，社區(qū)準備有桌椅供社區(qū)護士使用。醫(yī)院配置血壓計，體溫計，末梢血糖儀，各種文件夾及辦公資料，消毒劑，止血包扎物品，體重計，照相機，胸牌，一次性鞋套等，護士將以上物品裝入拖包里下社區(qū)進行家庭訪視及護理。

1.2.2 居家護理流程 社區(qū)健康服務部是醫(yī)院的一個部門，工作場所是社區(qū)服務站，工作任務是免費為社區(qū)病人提供全面及持續(xù)的家居護理服務。社區(qū)干部帶社區(qū)護士認識每個樓道的樓棟長，每天社區(qū)護士都會進到樓道與樓棟長聯(lián)系，了解及走訪每一個樓道里存在健康問題居民，在家庭訪視期間簡單為居民進行健康檢查，如測量體溫、脈搏、血壓、體重，必要時測末梢血糖。建立居民健康檔案，根據(jù)病情為病人作全面的護理評估，慢性病患者填寫居家慢性病跟蹤隨訪單，應用護理程序進行健康評估，找出護理問題，制定康復計劃，講解疾病的康復知識，進行康復指導及康復鍛煉，指導正確的生活方式，運動方式及合理膳食。了解用藥效果，囑其規(guī)律用藥及定時復診，針對病人存在的心理問題進行心理疏導。跟蹤隨訪檢查護理效果，幫助病人提高自我照顧能力及其家庭照顧者的照顧技巧，積極為病人解決健康問題，促進健康。病情較復雜的邀請臨床?？谱o士現(xiàn)場指導制定合適的個案護理方案。負責社區(qū)慢性病人雙向轉(zhuǎn)診，輕病人送社區(qū)衛(wèi)生服務站，重病人轉(zhuǎn)送到醫(yī)院。通過居家慢性病人的護理，使病人能在居家環(huán)境下接受到安全和高水平的?？谱o理。

1.2.3 居家護理技巧 護士在家庭訪視過程中，根據(jù)不同情況采取不同的談話方式，對一些慢性病不配合治療不重視病情的病人，應告之患者各種慢性病的并發(fā)癥，以及不配合治療而產(chǎn)生的不可逆的后果。而對一些慢性病對治療失去信心的病人，則應告之患者不要灰心，一些慢性病雖然不能根治，但如配合治療可阻擊疾病向前發(fā)展，提高生活質(zhì)量，對一些因家庭經(jīng)濟困難得不到很好治療的病人，我們則向他介紹醫(yī)院對弱勢群體實行的優(yōu)惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期階段治療時費用可能比較低，如果引起較嚴重的并發(fā)癥花費的費用會更多。社區(qū)護士對社區(qū)慢性病人要投入感情，許多慢性病病人由于久病纏身，心情煩躁，我們社區(qū)護士要關(guān)心他、愛護他，對已經(jīng)熟悉的女性病人可采用牽手，擁抱的方式來加深護患關(guān)系，對男性病人則應提高他的身份地位，鼓勵他是一家之主要盡快的康復。很多病人對我們的談話表示接受，倍感親切，家屬非常配合我們的工作，并能認真的學習康復知識，協(xié)同護理病人。社區(qū)護士要做好社區(qū)慢性病的護理，必須要有豐富的臨床知識，因為你面對的是各科疾病，正解的康復指導能使社區(qū)慢性病人對你有充分的信任，但當病人提出的問題你無法回答時，不能不懂裝懂，更不能胡亂回答，而應告之病人，你問的問題比較專業(yè)，我回去詢問專家后再上門告之你，坦誠對待病人會增加他對你的信任，為以后工作的順利開展打下基礎(chǔ)。

1.2.4 居家護理特色 醫(yī)院制作了大量的健康知識小冊子，院里健康報，健康教育處方，大量宣傳健康圖片等，社區(qū)護士將健康資料免費發(fā)放給社區(qū)居民，使社區(qū)居民對各種疾病的發(fā)生治療及護理有深入的認識，增加自我保護意識，減少使用醫(yī)院的有限醫(yī)療資源。社區(qū)護士聯(lián)系各臨床科室在社區(qū)里開展慢性病防病治病知識講座，義診咨詢。醫(yī)院還建立了患者之家，糖尿病之家，心悅俱樂部，社區(qū)護士動員管轄的社區(qū)慢性病人參與。每個社區(qū)護士負責本社區(qū)出院病人的家庭訪視，解決慢性病人出院后存在的健康問題。每個社區(qū)護士都在自己管轄的社區(qū)里建立一至二家和諧健康樓院，對樓院慢性病病人實行一對一的個案管理。在社區(qū)里建立的健康檔案全部錄入了醫(yī)院社區(qū)電子健康檔案里，實行信息化動態(tài)管理。

2 結(jié)果

我院對社區(qū)居家慢性病進行護理已有七年了。社區(qū)護士已建立家庭健康檔案5877份，個人健康檔案12849份，家庭訪視居家護理服務49756人次，社區(qū)點上來訪病人51909人次，服務過的慢性病人：高血壓1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、腦卒中90例等。舉辦大小健康講座867場，大型義診82場，雙向轉(zhuǎn)診4577人次，社區(qū)出院慢性病人家庭訪視3550人次。通過七年的社區(qū)居家慢性病護理，社區(qū)護士幫助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，實現(xiàn)控制疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，改善健康效果，減少醫(yī)療費用，提高生活質(zhì)量的目標，同時也實現(xiàn)了醫(yī)患互動的目的，真正把健康指導變成了健康行動行為。

3 討論

3.1 我國心腦血管病、腫瘤、糖尿病較多，并不是物質(zhì)文明提高造成的，而是因為精神文明不足健康知識欠缺而產(chǎn)生的，許多人不是死于疾病，而是死于無知。全球發(fā)達國家如美國、日本、加拿大、冠心病、腦卒中死亡率年年下降而我國卻在年年上升，說明預防護理工作十分重要，如社區(qū)一例58歲男性糖尿病病人，由于不良的飲食習慣引起肥胖，加上不良的生活方式吸煙、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血壓160/100mmhg，通過社區(qū)護士的健康教育及護理，病人改變了不良的生活方式，戒煙限酒，嚴格執(zhí)行社區(qū)護士制定的飲食運動計劃，三個月后體重由原來的85kg降至65kg，血糖恢復正常，血壓維持在正常范圍，并且能定期復查血糖，單純飲食控制加鍛煉就能使病人血糖控制在正常范圍。

3.2 目前多數(shù)慢性病發(fā)病后難以痊愈，病程長，短期醫(yī)學治療難以達到理想效果，可能會終身帶病，甚至致殘。國內(nèi)外開展慢性病防治工作的實踐證明，重視提高慢性病項目規(guī)劃工作人員的專業(yè)水平知識和管理實踐水平是提高慢性病管理的關(guān)鍵因素[2]。我院指派一支有豐富臨床經(jīng)驗的護理團隊擔任此項任務。通過七年的工作努力現(xiàn)已取得不錯的成效。居民享有門前的保健護理服務指南。出院病人享受到出院后的延伸護理服務。慢性病人得到了規(guī)范化治療，高危人群通過改變生活方式減少了慢性病的發(fā)生。

參考文獻

篇6

張姮、姜安麗（上海第二軍醫(yī)大學護理學院，）

我國，未富先老的趨勢使得養(yǎng)老形勢不容樂觀。因此，激發(fā)老人自助自立健康意識，調(diào)動老人內(nèi)在的健康潛能，對于控制慢性病，延長老年生活的獨立期有著極為重要的意義，也可緩解當前老年護理資源的不足。

溯源于自助自立思想的“賦權(quán)增能”理念正逐步成為健康促進和慢性病自我管理的主要范式，可以期為激發(fā)老年慢性病人健康的內(nèi)在動力和促進老年護理實踐提供借鑒和啟示。

信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式

趙燕萍、方紅等（上海市閔行區(qū)疾病預防控制中心）

應用信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”管理模式后，慢性病的管理數(shù)量明顯增長，隨訪方式轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床預防的充分結(jié)合，心腦血管疾病的發(fā)病率降低，糖尿病前期、糖尿病和常見腫瘤的早發(fā)現(xiàn)率提高。

據(jù)此，倡導信息化基礎(chǔ)的慢性病“三位一體”綜合管理模式，有助于形成慢性病預防—診治—康復無縫隙的全程干預和有針對性的人群分類管理，實現(xiàn)慢性病早發(fā)現(xiàn)，降低遠期發(fā)病率，減少并發(fā)癥。

健康教育處方在糖尿病治療中的應用與效果

陳雪芹、王俊霞（河北省贊皇縣醫(yī)院）

將糖尿病患者120例分為觀察組和對照組各60例。對照組僅給予常規(guī)治療及健康教育，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上實施健康教育處方。比較兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況，發(fā)現(xiàn)兩組出院時健康教育知識知曉情況和血糖控制情況均優(yōu)于入院時，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

因此，應用健康教育處方可提高糖尿病患者健康知識的知曉率，有利于血糖的控制，對糖尿病治療具有積極的意義。

保健責任人服務制在社區(qū)健康管理中的作用

章萍、章金媛、萬永紅（南昌市第一醫(yī)院護理部）

篇7

關(guān)鍵詞：慢性病;管理;健康教育;社區(qū)

選擇某社區(qū)醫(yī)院2014年6月～2015年6月就診的220名慢性病人作為研究對象，根據(jù)檢查結(jié)果及問卷調(diào)查結(jié)果深入社區(qū)，通過開展講座和家庭隨訪的方式對研究對象進行健康教育。一年后，對研究對象干預前后檢查指標、生化指標進行比較，結(jié)果顯示：干預后，研究對象的健康意識有了明顯的進步，研究對象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰圍、收縮壓與舒張壓、空腹血糖、TC、TG、HDL等指標改善，明顯優(yōu)于干預前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。因此，加強健康教育可以有效改善其不良的生活方式，控制慢性病危險因子，在社區(qū)慢性病管理中具有非常重要的意義，值得進一步探究利用。

一、資料與方法

1.一般資料

本次研究對象選擇2014年6月～2015年6月期間在本社區(qū)醫(yī)院登記的220例老年慢性病患者。其中男性122例，女性98例，本次研究對象的年齡均在65歲～85歲之間，平均年齡為75.2±3.2歲。

2.方法

積極組織健康宣教以及防控活動，耐心介紹慢性病相關(guān)知識以及疾病防控方法，密切觀察患者的病情進展。同時，定期對患者進行家訪，了解患者生活狀況，分析疾病相關(guān)危險因素，制定個體化的病情防控方案。

（1）病情觀察

與患者建立良好溝通，在病情觀察中做到耐心細心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活習慣，推測影響患者健康狀況以及誘發(fā)慢性病的主要因素。然后根據(jù)患者的個人體質(zhì)以及生活習慣制定切實可行的護理方案，并落實到護理實踐中。

（2）心理護理

慢性病由于病程長，會給患者帶來很大的經(jīng)濟負擔和心理負擔。加強對慢性病患者的心理護理至關(guān)重要，要重點關(guān)注有嚴重消極心理的患者，社區(qū)護士要對其進行及時有效的心理疏導。也可以邀請病情控制良好的病友與其交流，分享經(jīng)驗，減輕患者的壓力，重新建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（3）健康教育

定期組織健康教育講座，向患者介紹慢性病的相關(guān)知識，向患者介紹患者慢性病的臨床表現(xiàn)和常見誘因，教會患者注意監(jiān)測并觀察慢性病常見急慢性并發(fā)癥，并及時做好相應處理。強調(diào)慢性病患者在生活中必須要遵守的原則，如高血壓患者必須遵循低鹽飲食的原則，保持情緒穩(wěn)定;糖尿病患者必須堅持飲食控制和運動療法。此外，社區(qū)護士必須耐心細致地解答患者提出的問題。

（4）自我管理的指導

慢性病患者的自我管理也十分重要，如對于糖尿病患者，應詳細講述監(jiān)測血糖的方法與注意事項，并對相關(guān)檢查結(jié)果進行詳細記錄。如患者出現(xiàn)面色蒼白、乏力、饑餓感等不適感，建議立即測量血糖情況。讓患者復述注意要點，確保患者理解相關(guān)知識。

（5）干預后處理

對研究對象生活方式干預1年后，再次進行體檢，指標主要包括體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、總膽固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），并比較干預前后體格檢查、生化等指標。通過問卷的方式對患者干預后的生活方式進行比較，使用SPSS18.0軟件對各項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗方法，P<0.05為差異，有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

由表1可知，干預后在研究對象BMI、腰圍、血壓等指標改善明顯，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。由表2可知，干預后空腹血糖、三酰甘油等生化指標明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P

三、討論

相關(guān)研究表明，生活方式在慢性病發(fā)生、發(fā)展、病變等全過程中有著不可忽視的作用。由此可見，加強慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的發(fā)展，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣，在慢性病管理中具有重要的意義。

參考文獻：

[1]馮霞，杜文清，陳虹等.社區(qū)居民慢性病防治知識的干預效果評價[J].浙江預防醫(yī)學，2012，24（7）.

[2]陳育德，趙文華.加強綜合監(jiān)測與干預應對慢性病的挑戰(zhàn)[J].中華預防醫(yī)學雜志，2010，44（4）：286-287.

[3]張麗娟，馬志紅，周瑩，等.強化生活方式對早期代謝綜合征患者的干預效果[J].中國慢性病預防與控制，2012，20（4）：432-433.

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【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性??；健康教育；體會

隨著我國經(jīng)濟建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區(qū)健康教育將疾病預防的重點落實到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。

2 健康教育方法

2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛(wèi)生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。

2.2 具體措施

2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關(guān)健康問題的咨詢。

2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內(nèi)容應通俗易懂。

2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。

2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。

3 體會

慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。我國是世界老齡人口占據(jù)最多的國家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務中心一方面要面對慢性病現(xiàn)患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規(guī)范化管理，加強社區(qū)團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現(xiàn)指導的權(quán)威性，強化責任醫(yī)生團隊整體素質(zhì)，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669

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【關(guān)鍵詞】基層社區(qū)衛(wèi)生服務 慢性病管理 效果

近年來，雖然基層社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務慢性病的干預水平和管理有明顯提升，慢性病發(fā)病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據(jù)基層社區(qū)衛(wèi)生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質(zhì)量和健康水平的目標[1]。本次研究針對轄區(qū)社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人群常見糖尿病、冠心病、高血壓病、高血脂的慢性病人群疾病全程進行動態(tài)監(jiān)測，并實施相應管理措施，現(xiàn)對其操作過程回顧性分析回下。

1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病管理現(xiàn)狀分析

1.1 基層社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢性病日益嚴重的管理問題分析①慢性病管理缺乏社會調(diào)查和社區(qū)資料，僅為門診接觸的相對固定患者，管理范圍相對狹窄；②只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發(fā)病率不能從根本上控制；③缺乏對慢性病患者的持續(xù)隨訪；④慢性病管理專業(yè)隊伍缺乏，缺乏全科醫(yī)生參與；⑤社醫(yī)人群健康意識、文化素質(zhì)健康知識知曉率低。

1.2 對所有納入慢性病管理的患者建立檔案 詳細登記患者的具體病況、可能性危險因素，對其病情進行評估、制定針對性的防治方案，并定期管理、隨訪、做好記錄，及時歸整。另外，每月在社區(qū)開展2至3次健康教育講座，指導社區(qū)人員進行疾病防治，調(diào)整生活中的不良習慣，定期體檢，對于新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者及時納入慢性病管理。

2 針對管理問題制定相應管理措施

2.1 基層社區(qū)衛(wèi)生服務管理的干預措施①掌握社區(qū)衛(wèi)生資源狀況，以社區(qū)衛(wèi)生綜合服務點和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的自然區(qū)域和人群為范圍開展；②建立慢性病技術(shù)指導小組和防治領(lǐng)導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執(zhí)行力度；③建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；④制定慢性病三級預防工作計劃；⑤形成社區(qū)慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，在防治小組的領(lǐng)導下對慢性病管理措施進行評價。⑥社區(qū)針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施。社區(qū)在對糖尿病患的管理中遵循預防為主的原則，一旦發(fā)現(xiàn)糖調(diào)節(jié)功能受損人員，應立即進行對應性管理治療，對其生活方式進行健康指導并灌輸相關(guān)防治知識，使其調(diào)節(jié)功能盡快恢復，避免進一步發(fā)展成為糖尿病。對已確診為糖尿病的患者，則針對其不良的生活、膳食習慣進行指導，有效進行一級預防，一旦發(fā)病就應及早進行診斷、治療并采用一定的措施進行病情穩(wěn)定，防止患者病情繼續(xù)惡化。

2.2 組織管理流程分析 依據(jù)社區(qū)情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構(gòu)，相關(guān)工作由公共衛(wèi)生科慢性病管理辦公室負責落實，在社區(qū)慢性病管理工作中對社區(qū)醫(yī)生進行指導。在慢性病管理工作中，全科醫(yī)生起著重要的作用。為加強對慢性病患者的管理工作，對社區(qū)醫(yī)生實施分片包干和責任到人。

2.3 操作技術(shù)流程分析 要求社區(qū)衛(wèi)生服務的工作量社區(qū)責任醫(yī)生每日做好登記工作，如建立家庭健康檔案、診斷、健康教育、慢性病隨訪、家庭病床、出診等，以備查詢時應用[2]。①準確評估病情。②及時登記隨訪。③真實可靠的記錄。

2.4 督導監(jiān)管流程分析 對社區(qū)責任醫(yī)護人員的工作記錄本、居民信息計算機管理登記本社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量管理小組需定期檢查，隨機抽取護士、責任醫(yī)生和管理信息，入戶對其準確性、及時性和真實性進行核查。并將社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員的工資獎金與工作的質(zhì)量和量掛鉤，針對問題進行培訓和整改，落實獎懲制度。

2.5 信息收集流程分析 在對局民健康檔案真實性和完整性進行管理方面，存在一定難度，相關(guān)工作人員的責任心、工作態(tài)度和敬業(yè)精神，對檔案信息管理的真實性和及時性起到重要作用。工作人員需對健康檔案信息管理工作流程嚴格執(zhí)行，才能完成居民健康檔案動態(tài)管理工作。了解社區(qū)居民本底資料 在居民健康檔案信息管理中家庭責任醫(yī)生起著關(guān)鍵性的作用，社區(qū)護理人員應對家庭責任醫(yī)生的社區(qū)衛(wèi)生服務工作積極配合，醫(yī)護人員需對社區(qū)居民的基本信息進行嫻熟掌握，對重點人群積極干預[3]。

3 結(jié)論

社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展使人們物質(zhì)文化生活水平發(fā)生了較大的提高，慢性病發(fā)病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發(fā)癥發(fā)生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一[4]。近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務以全科醫(yī)生服務團隊為主體，充分發(fā)揮其有效、綜合、便捷、連續(xù)的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關(guān)鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難．若利用衛(wèi)生系統(tǒng)改革的機遇，將社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結(jié)合，把慢性病防治在社會系統(tǒng)工程中納入，與新型醫(yī)學模式相結(jié)合，采取群體健康干預策略，可從根本上解決日益膨脹的醫(yī)療費用問題，降低人群慢性病發(fā)病率。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統(tǒng)和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據(jù)和參考，在醫(yī)院中開展難度較大。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，則是在社區(qū)內(nèi)以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫(yī)療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優(yōu)勢。目前，我國正在進入老齡化社會，老年人口醫(yī)療費用迅速增長，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。因此，充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務作用，將慢性病入納入系統(tǒng)管理，將產(chǎn)生巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。

參 考 文 獻

[1]葉金朝，馬志華．社區(qū)慢性病規(guī)范化管理的實踐探討[J]．中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床，2006，5(5)：74-75．

[2]Tollman SM，The Pholela Health Centre the original of community oriented primary health care(COPC).An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark[J].S Air Med J，1994，84:653-658.

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關(guān)鍵詞：　中西醫(yī)結(jié)合; 慢性病; 老年人; 綜述;

Abstract：　Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.

Keyword：　Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;

慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學合理的護理方式對于促進患者康復具有重要的現(xiàn)實意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導的中西醫(yī)臨床護理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護理方案進一步規(guī)范化,使護理步驟更為清晰、明確,加強對于臨床護理行為的指導與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護理應用效果較好[6]。

1、 老年慢性病患者特點

1.1、 生理特點

世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認為慢性病具有病程時間長、病情反復、正虛邪戀、氣機不暢等特點[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護理人員在日常工作中更注重細節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復進程[11]。

1.2、 心理特點

由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟負擔較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至會拒絕接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復。

 

老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護理路徑的運用綜述

 

2、 中西醫(yī)臨床護理路徑

臨床護理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護理手段為縱軸,對何時該做哪項護理、病情達到何種程度、何時可出院等進行詳細說明與記錄,在患者因病情變化影響預后時,護理人員需采取必要干預措施,并在臨床護理路徑表上做好記錄與標注的一種以患者為中心的護理模式[12]。中西醫(yī)臨床護理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預防保健方面的知識,使護理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護理措施,不僅將傳統(tǒng)護理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護理人員工作的自覺性和工作效率,實現(xiàn)護理工作的連續(xù)性、準確性和高效性,符合我國當前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當前我國慢性病高死亡率的嚴峻形勢[13,14,15]。臨床應用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護理方案;實施;監(jiān)測、評價以及改進。

3 、中西醫(yī)臨床護理路徑在老年慢性病管理中的應用現(xiàn)狀

3.1、 對治療依從性的影響

2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復流程講解、服藥注意事項及膳食指導等有序的護理過程,不同于在常規(guī)護理中將所有知識和注意事項在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。

3.2、 對住院時間和住院費用的影響

WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費用預計中,慢性病的防治費用將占據(jù)80%,其帶來的社會負擔及經(jīng)濟負擔遠遠超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護理路徑,有條不紊地實施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護理活動中的隨機性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進而降低住院時間及費用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標相符合[24]。

3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

老年患者自護能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護理路徑使護理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應的護理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運用臨床護理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復的健康教育使患者學會主動預防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護理對策在心血管病患的壓瘡預防中起到了很好的護理預防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護理滿意度上都取得了很好的成績[27]。

3.4、 對知識掌握率及護理滿意度的影響

對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進行的隨機對照試驗結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護理路徑可使中醫(yī)辨證施護與西醫(yī)護理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學,使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進行情志疏導,提高了健康教育的實效性,避免了科室因年輕護理人員多、業(yè)務水平低、經(jīng)驗不足所造成的低效性宣教[30]。從而達到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強患者對護士的理解和信任,提高其護理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進行有效的自我管理。

3.5、 對護理人員的影響

中西醫(yī)臨床護理路徑其內(nèi)容包含參考標準和結(jié)果判斷指標,因此可在一定程度上避免由于護士個人能力的不同造成的護理缺陷[25]。路徑中注明每天應該實施的內(nèi)容和患者需達到的目標[19],確保了各項護理工作按計劃分次少量進行[31]。而且每完成一項內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實施[19]。這可增加護士職業(yè)責任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當前我國護士短缺的現(xiàn)狀。護士在該路徑中扮演著制定者、實施者、評價者等多種角色,護理工作由被動變主動,督促護士不斷學習中醫(yī)護理技術(shù)和知識,利于護士的個人成長。再有,對管理者而言,護士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護理實施情況,且需對路徑進行評價和改進,利于提高護理領(lǐng)導管理質(zhì)量。

4、 中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床應用的影響因素

4.1、 社會認同不足

根據(jù)對我國14個省份進行的調(diào)查,在認知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進行治療,對中醫(yī)相對較為認可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應用中醫(yī)進行治療[20]。總體上,大部分患者對于應用中醫(yī)防控慢性病較為認可,但整體滿意度較低[14]?；颊卟粌H會對中醫(yī)護理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護士執(zhí)行中醫(yī)護理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因為臨床上較少選用中醫(yī)護理技術(shù)操作對患者進行治療、護理,中醫(yī)護理技術(shù)操作應用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護理技術(shù)操作的不信任感[32]。

4.2 、臨床護士中醫(yī)知識水平有限

有研究顯示,護理人員中醫(yī)底蘊欠缺成為制約中醫(yī)護理服務水平的瓶頸[33],護士對常見證候要點、特色技術(shù)的培訓需求仍較高[32]。追其原因主要是因為目前臨床上的護士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓,但這對中醫(yī)來說還遠遠不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實、技術(shù)嫻熟的臨床護理人才[31],促進中西醫(yī)臨床護理路徑的發(fā)展。

4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護未能落實到位

中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補體的作用,若飲食調(diào)護得當,可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護僅局限于健康指導層面,無法真正實施。護士雖對患者進行了相應的飲食調(diào)護指導,但患者能否按健康指導內(nèi)容進行日常的膳食,其依從性是護士無法控制的,所以飲食調(diào)護也只能僅限于健康指導這一層面。

4.4 、醫(yī)護協(xié)作的一致性有待提高

雖然中西醫(yī)臨床護理路徑強調(diào)的是護理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護理路徑(護理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護士認為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護士實施中醫(yī)護理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護理路徑在臨床上的開展。

5 、小結(jié)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強調(diào)應加強現(xiàn)代醫(yī)學與中國傳統(tǒng)醫(yī)學之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護理、飲食調(diào)護、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進行辨證施護[37]。不僅規(guī)范了臨床護理流程,保證整個護理流程有條不紊地進行[14],還可通過同病異護、異病同護,達到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應用價值。但該護理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護理人員缺乏、醫(yī)護協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護理路徑,以減輕家庭及社會負擔,提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。

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