導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的好處，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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近幾年來(lái)隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展和教育技術(shù)的進(jìn)步，以借助文本、圖形、動(dòng)畫(huà)、動(dòng)靜態(tài)視頻、聲音等媒體優(yōu)勢(shì)的多媒體教學(xué)，已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，越來(lái)越受到廣大師生的歡迎。它為實(shí)現(xiàn)教學(xué)手段現(xiàn)代化、促進(jìn)教學(xué)改革及提高教學(xué)質(zhì)量等帶來(lái)了勃勃生機(jī)。特別是在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》等影像學(xué)科的教學(xué)中更顯示出了其獨(dú)到的重要作用［1］。然而，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展都是一把雙刃劍，計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)(CAI)作為一種新型的教學(xué)手段，給教學(xué)帶來(lái)積極作用的同時(shí)，也帶來(lái)了一些負(fù)面的影響［2］。筆者總結(jié)我院多年來(lái)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中多媒體教學(xué)的應(yīng)用情況，就其利弊談?wù)勛约旱囊稽c(diǎn)體會(huì)。

1 多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.1 多媒體教學(xué)有利于激發(fā)學(xué)生對(duì)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》學(xué)習(xí)的積極性 近30年來(lái)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅猛，從放射學(xué)發(fā)展成為診斷和治療兼?zhèn)涞默F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)。包括X線計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、X線計(jì)算機(jī)成像（CR）、X線數(shù)字化成像（DR）、超聲、核素掃描、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等逐步興起并應(yīng)用于臨床。而且傳統(tǒng)X線攝片逐步為CR、DR取代；CT不斷更新?lián)Q代，如螺旋CT（SCT）、電子束CT（uFCT）的出現(xiàn)，成像軟件包的開(kāi)發(fā)利用，使其成像速度和清楚度均明顯提高，應(yīng)用范圍越來(lái)越廣；MRI發(fā)展趨向于實(shí)時(shí)成像、功能MRI（fMRI）、顯微結(jié)構(gòu)成像；介入放射學(xué)的迅速發(fā)展和臨床應(yīng)用，將以X線診斷為主的放射學(xué)發(fā)展成為一門(mén)診斷和治療兼?zhèn)涞男碌呐R床醫(yī)學(xué)學(xué)科。影像學(xué)診斷，將由以大體形態(tài)學(xué)為主的階段向生理、功能、代謝和基因成像過(guò)渡；圖像分析由“定性”向“定量”發(fā)展，診斷模式由膠片采像和閱讀逐步向數(shù)字采像和電子傳輸(無(wú)膠片放射學(xué))方向發(fā)展， 隨著信息科學(xué)的進(jìn)展和醫(yī)學(xué)影像存檔及傳輸系統(tǒng)（PACS）和遠(yuǎn)程放射學(xué)系統(tǒng)出現(xiàn)，“網(wǎng)絡(luò)影像學(xué)”將會(huì)到來(lái)。介入治療及其與內(nèi)鏡、微創(chuàng)治療、外科的融合發(fā)展等，這些將改變影像學(xué)實(shí)踐和服務(wù)方式，使醫(yī)學(xué)影像學(xué)在未來(lái)的醫(yī)療服務(wù)體系中占有更重要的地位和比率，也必然對(duì)從事本專業(yè)的人員和專業(yè)教學(xué)提出新的要求［3］。

恰當(dāng)?shù)亩嗝襟w教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中的應(yīng)用有望改變傳統(tǒng)的“滿堂灌”式的教育模式。集文字、圖像、動(dòng)畫(huà)、聲音于一體，把相關(guān)的內(nèi)容、圖像生動(dòng)、直觀地投影到屏幕上，通過(guò)聲、光對(duì)信息的傳遞觸及學(xué)生的多種感覺(jué)器官，使整個(gè)教學(xué)活動(dòng)在生動(dòng)、靈活、形象中進(jìn)行，這樣就利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與性。另外應(yīng)用多媒體教學(xué)不僅信息量大，而且可把《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容化繁為簡(jiǎn)，化難為易，化靜為動(dòng)，并能夠多層次、多角度地展現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容，創(chuàng)造立體的教學(xué)空間，增強(qiáng)教學(xué)感染力，使學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容更易接受，也利于增強(qiáng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。

1.2 多媒體教學(xué)有利于充分展示《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)內(nèi)容

醫(yī)學(xué)影像學(xué)集成多門(mén)學(xué)科，使它的內(nèi)涵大，而且教學(xué)內(nèi)容最突出的特點(diǎn)就是圖像多，而對(duì)圖像的顯示恰恰是多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)所在［4］。同時(shí)，部分醫(yī)影像學(xué)所顯像屬功能性成像技術(shù)，它不僅能獲得臟器或病變的解剖方面的信息，主要的是能夠得到反映臟器或組織功能、血流、代謝等變化的功能方面的信息，有利于對(duì)疾病做出早期診斷。在顯像過(guò)程中，可將上述各種信息通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建，得到臟器或病變的彩色斷層、三維立體以及動(dòng)態(tài)的影像，通過(guò)多媒體教學(xué)能夠?qū)崟r(shí)地顯示出動(dòng)態(tài)性影像隨血流流經(jīng)某一臟器或被某一臟器不斷地?cái)z取、排出，或在某一臟器內(nèi)反復(fù)充盈和射出的動(dòng)態(tài)過(guò)程。同時(shí)，功能性影像中某些量化的指標(biāo)可以用不同色階來(lái)反映。因此，彩色圖像較之灰度更易顯示出臟器微小病灶的形態(tài)和功能的變化。很多《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》中的教學(xué)內(nèi)容，若沒(méi)有多媒體教學(xué)，老師講解很費(fèi)力，學(xué)生聽(tīng)課也覺(jué)得枯燥無(wú)味、抽象難以理解，而通過(guò)多媒體的動(dòng)畫(huà)制作及采用視頻、聲音插入等方法，為學(xué)生營(yíng)造一種充滿生動(dòng)、活力的教學(xué)氛圍，使《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)達(dá)到形象生動(dòng)、一目了然的直觀教學(xué)效果?？傊?，多媒體教學(xué)為《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)提供了一個(gè)能夠顯示其獨(dú)特功能的寬闊教學(xué)舞臺(tái)。

1.3 多媒體教學(xué)有利于對(duì)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)內(nèi)容的及時(shí)更新、補(bǔ)充 近年來(lái)，《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》隨著電子技術(shù)、基礎(chǔ)學(xué)科及其它相關(guān)學(xué)科而迅猛發(fā)展，應(yīng)用多媒體教學(xué)能克服傳統(tǒng)的采用單一教科書(shū)的局限性，將突出《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》先進(jìn)性和實(shí)用性的教學(xué)內(nèi)容作重點(diǎn)講解，對(duì)一些過(guò)時(shí)的或被淘汰的成像技術(shù)和方法刪除不講或盡量少講，并及時(shí)把相關(guān)新進(jìn)展、新技術(shù)補(bǔ)充進(jìn)多媒體教學(xué)內(nèi)容中來(lái)。這樣使學(xué)生在學(xué)習(xí)中既能掌握本學(xué)科的主干技術(shù)內(nèi)容和臨床應(yīng)用情況，也能為獲得更多的知識(shí)信息、培養(yǎng)學(xué)生及時(shí)跟蹤醫(yī)學(xué)科技發(fā)展的新動(dòng)態(tài)提供條件。我院近幾年在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》的教學(xué)中緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，對(duì)教學(xué)內(nèi)容作了較大的調(diào)整。對(duì)體現(xiàn)影像診斷學(xué)特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)的內(nèi)容(如骨骼、肺部X線診斷、中樞神經(jīng)、腹部實(shí)質(zhì)臟器CT診斷等)仍作重點(diǎn)講解；對(duì)目前應(yīng)用較少的內(nèi)容(如心臟大血管的X線診斷等)少講；對(duì)本學(xué)科的新進(jìn)展、新技術(shù)(如MRI的功能成像、灌注成像等)則及時(shí)地加入了多媒體教學(xué)內(nèi)容中。實(shí)踐證明，我們進(jìn)行相關(guān)教學(xué)內(nèi)容調(diào)整后取得的教學(xué)效果是滿意的，在我院教學(xué)部門(mén)進(jìn)行的師生教學(xué)反饋會(huì)上，被調(diào)查的同學(xué)對(duì)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》多媒體教學(xué)的滿意度在90%以上。

2 多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的弊端

任何教學(xué)輔助手段都有其雙重性，多媒體教學(xué)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中發(fā)揮其巨大優(yōu)勢(shì)的同時(shí)也帶來(lái)了一些負(fù)面的問(wèn)題，如對(duì)這些問(wèn)題認(rèn)識(shí)不足，不僅不利于發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，反而會(huì)對(duì)教學(xué)效果造成影響［5］。因此，在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中必須對(duì)以下幾個(gè)問(wèn)題加以足夠重視。

2.1 過(guò)分依賴多媒體，忽視教學(xué)基本功的訓(xùn)練 由于多媒體的使用導(dǎo)致教師間的教學(xué)水平差距在縮小，但應(yīng)急能力卻表現(xiàn)出巨大的差異。許多教師過(guò)分依賴預(yù)先制作好的多媒體課件，課堂駕馭控制能力差，無(wú)法隨教學(xué)環(huán)境進(jìn)行思維應(yīng)變，在課堂上僅充當(dāng)“解說(shuō)員”的角色，甚至完全對(duì)著課件內(nèi)容照念，缺乏恰當(dāng)?shù)?、形象生?dòng)的講解，使教學(xué)過(guò)程枯燥無(wú)味；一些青年教師利用其對(duì)計(jì)算機(jī)知識(shí)掌握的優(yōu)勢(shì)，不再注重教學(xué)基本功的訓(xùn)練，課前不進(jìn)行充分的備課，僅照本宣科似的講解課件內(nèi)容，而課件外的學(xué)科知識(shí)的橫縱向比較的講授就很缺乏，導(dǎo)致課堂經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤，且應(yīng)變能力差，一旦電腦出現(xiàn)故障或停電等意外發(fā)生時(shí)，就無(wú)法進(jìn)行正常的普通方式教學(xué)。以上種種情況都是過(guò)分地強(qiáng)調(diào)多媒體的使用好處，而忽略了教師自身素養(yǎng)培養(yǎng)的重要地位。在課堂教學(xué)中教師是主導(dǎo)，學(xué)生是主體，多媒體只是教學(xué)的重要輔助手段。我們認(rèn)為多媒體教學(xué)同樣需要配合教師精辟、藝術(shù)的講解，適當(dāng)?shù)陌鍟?shū)說(shuō)明，并精心制定各種應(yīng)急方案等，不能有了多媒體就放棄了傳統(tǒng)教學(xué)的一些優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)注意把多媒體教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)密切結(jié)合，取得更好的教學(xué)效果。

2.2 教學(xué)雙方缺乏互動(dòng)與交流 這是目前多媒體教學(xué)中最普遍存在的問(wèn)題，也是《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中同樣易犯的致命錯(cuò)誤。課堂上教師埋頭操作計(jì)算機(jī)，演示其課件，口中念念有詞，但卻無(wú)暇顧及觀察學(xué)生的反應(yīng)，也不了解學(xué)生的接受程度。由于教師常被無(wú)形地禁錮在多媒體控制臺(tái)上，缺乏主動(dòng)站到臺(tái)前，無(wú)法很好的活躍課堂氣氛，與學(xué)生交流的意識(shí)比較差，學(xué)生常常是只聞教師其聲、“不見(jiàn)”教師其人。課堂上教師不問(wèn)問(wèn)題，學(xué)生不能提問(wèn)問(wèn)題，更沒(méi)有授課過(guò)程的熱烈課堂討論。教學(xué)過(guò)程中沒(méi)有師生間的互動(dòng)與交流而變得枯燥無(wú)味，這樣必將對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和教師的教學(xué)興趣造成極大的影響。上述問(wèn)題的存在嚴(yán)重地影響了多媒體教學(xué)的教學(xué)效果，我們認(rèn)為必須采取有效的措施加以解決，如要求教師充分熟悉課件內(nèi)容，不要對(duì)著電腦屏幕照本宣科；教師要充分觀察課堂上學(xué)生的各種反應(yīng)，必要的提問(wèn)是調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的有效手段；對(duì)多媒體設(shè)備在教室里的布局也應(yīng)進(jìn)行改進(jìn)，改變?cè)O(shè)備對(duì)教師的局限，如盡量使用光電鼠標(biāo)，使教師能站在講臺(tái)上講課等，最終目的都是想辦法能使教師更貼近學(xué)生、面對(duì)學(xué)生。

2.3 喧賓奪主，教學(xué)目的不明確 這也是《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中很容易犯的錯(cuò)誤。一些教師在教學(xué)中片面追求課件漂亮的外觀、動(dòng)感，在課件中過(guò)多地使用不必要的視頻、音頻，對(duì)課件界面作過(guò)分的渲染。這種做法就過(guò)分強(qiáng)調(diào)了課件制作的技巧和課件表面形式，其結(jié)果是把學(xué)生的注意力吸引到新奇的表現(xiàn)形式上，而忽略了他們真正應(yīng)該掌握的教學(xué)內(nèi)容。這種喧賓奪主的做法，分散了學(xué)生的注意力，造成教學(xué)目的不明確。《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》是以圖像特點(diǎn)介紹為主的學(xué)科，雖然對(duì)其斷層圖像、三維圖像、動(dòng)態(tài)顯像等，加入適當(dāng)?shù)膭?dòng)畫(huà)、音頻使學(xué)生便于理解是需要的，但不宜過(guò)分渲染，且對(duì)其主要教學(xué)內(nèi)容(如成像的原理、正常和異常圖像的分析、臨床應(yīng)用等)必須加以文字說(shuō)明，進(jìn)行清晰的講解。

2.4 課件過(guò)于簡(jiǎn)單化，照搬教學(xué)文稿制成課件 主要是教師因工作較忙碌或懶散，只是把課本上的文字部分簡(jiǎn)單復(fù)制到課件中，這種課件往往文字部分很多，字體很小，教師上課對(duì)著課件宣講，因缺乏歸納性和字體小很不利于學(xué)生做筆記。多媒體課件要將教學(xué)內(nèi)容及示教片按教學(xué)大綱要求統(tǒng)一制作，每一位教師有自己的授課特點(diǎn)和方法，因此授課老師必須在課前結(jié)合自己的情況編排好有自己特色的思路和進(jìn)程，充分設(shè)計(jì)適合自己的課件，盡量避免喧賓奪主的課件過(guò)于華麗，同時(shí)又避免過(guò)于簡(jiǎn)單化，發(fā)揮自己的特長(zhǎng)，上好每一節(jié)課［6］。

2.5 課件換頁(yè)過(guò)快，學(xué)生不易做筆記，影響課后復(fù)習(xí) 這是在課后對(duì)學(xué)生調(diào)查中，多數(shù)學(xué)生反饋認(rèn)為多媒體教學(xué)的一大弊端。還有的同學(xué)反映投影屏幕上的影像圖像和實(shí)際影像片的圖像不同。我們認(rèn)為解決這個(gè)問(wèn)題需要一個(gè)適應(yīng)過(guò)程，傳統(tǒng)教學(xué)方法的好處是學(xué)生容易做筆記和看到實(shí)際圖片，多媒體教學(xué)課件教學(xué)能否成功地被學(xué)生接受的關(guān)鍵也在于學(xué)生能不能接受投影屏幕上的影像圖像，因此教師如何能讓學(xué)生看懂、聽(tīng)懂、熟悉并學(xué)會(huì)讀投影屏幕的影像圖像就成為教學(xué)過(guò)程當(dāng)中的關(guān)鍵問(wèn)題。從實(shí)物片上的圖像到投影屏幕上的影像圖像再回復(fù)到實(shí)物片上的圖像，這是一個(gè)較為艱難的認(rèn)識(shí)、適應(yīng)過(guò)程［6］。

總之，通過(guò)近幾年來(lái)多媒體技術(shù)在《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中的運(yùn)用，我們深深地體會(huì)到，CAI對(duì)于促進(jìn)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量等發(fā)揮了巨大的作用，在今后的教學(xué)中，我們應(yīng)大力提倡。但作為一種新的輔助教學(xué)手段，CAI還存在上述的一些問(wèn)題，只有充分認(rèn)識(shí)這些問(wèn)題并采取有效的措施，才能將其優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到極致。目前我院承擔(dān)《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)的教師多為中青年教師，自開(kāi)展多媒體教學(xué)以來(lái)，為加強(qiáng)教師基本功的訓(xùn)練，培養(yǎng)教師的教學(xué)能力，監(jiān)督教學(xué)效果，課前教師必須在教研室進(jìn)行多次試講，并對(duì)其多媒體課件進(jìn)行集體備課、討論；課堂上學(xué)院派出教學(xué)督導(dǎo)專家對(duì)中青年教師的教學(xué)進(jìn)行聽(tīng)課，并提出不足和建議；課后定期召開(kāi)師生教學(xué)聯(lián)系會(huì)，收集學(xué)生對(duì)教師的教學(xué)手段、教學(xué)藝術(shù)及教學(xué)效果等方面的反饋信息。通過(guò)以上一系列措施，使《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》教學(xué)中，能盡量發(fā)揮CAI的突出優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)又將存在的一些問(wèn)題得到最大限度的解決，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。

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［5］ 王金文，楊慧霞，徐敬東.走出多媒體教學(xué)的誤區(qū)［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2005，7(3):266.

篇2

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅猛發(fā)展，高等中醫(yī)藥院校為適應(yīng)社會(huì)對(duì)復(fù)合型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的需求，開(kāi)設(shè)一系列醫(yī)學(xué)專業(yè)［1］。廣西中醫(yī)藥大學(xué)于2001年成立高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院，目前設(shè)有針灸推拿、醫(yī)療美容技術(shù)、護(hù)理、護(hù)理（口腔護(hù)理方向）、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)骨傷、康復(fù)治療技術(shù)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)、藥學(xué)、中藥學(xué)、藥品經(jīng)營(yíng)與管理、藥品生產(chǎn)技術(shù)等13個(gè)專業(yè)及專業(yè)方向。這些專業(yè)教育主要以培養(yǎng)中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、醫(yī)療美容保健人才為特色，以就業(yè)為導(dǎo)向開(kāi)展校企合作，為廣西地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展培養(yǎng)具有中醫(yī)藥養(yǎng)生保健的高素質(zhì)技能型專門(mén)人才。因?qū)W生在畢業(yè)后的工作中需要具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，為更好地滿足21世紀(jì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論是這些專業(yè)的重要必修課程之一。該課程教材由劉黎青主編，分為上、中、下三篇，涵蓋了正常人體形態(tài)學(xué)、正常人體機(jī)能學(xué)、人體疾病學(xué)、人體解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)、生理學(xué)、遺傳學(xué)、病原生物學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)等課程。由于本課程主要是針對(duì)高職大一學(xué)生，部分學(xué)生為缺乏生物學(xué)教育背景的文科生，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，所以面對(duì)知識(shí)涵蓋廣、術(shù)語(yǔ)比較多、內(nèi)容繁雜、綜合性強(qiáng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論，學(xué)生常常會(huì)出現(xiàn)望而生畏，學(xué)習(xí)積極性不高，興趣不濃，學(xué)習(xí)效率低下的現(xiàn)象，影響教學(xué)效果［2］。筆者在從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)的2年時(shí)間里，發(fā)現(xiàn)在講授基礎(chǔ)知識(shí)的時(shí)候，如果融入一些醫(yī)學(xué)科普性內(nèi)容的話，能夠很好地吸引學(xué)生，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，更能夠促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，甚至學(xué)以致用。因此筆者在此將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的一些實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及成效總結(jié)如下。

1在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中適當(dāng)引入醫(yī)學(xué)科普知識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣

在中醫(yī)藥院校擔(dān)任基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論課程教學(xué)的教師，面對(duì)高職大一學(xué)生，以往一般都是牢牢結(jié)合課本，把教材上的基礎(chǔ)知識(shí)、重點(diǎn)知識(shí)講解清楚，學(xué)生大體上能夠掌握這些知識(shí)點(diǎn)。但學(xué)生一般興致不高，覺(jué)得這些醫(yī)學(xué)知識(shí)偏向于理論，無(wú)法有效和實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)。隨著教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)中，適當(dāng)引入一些醫(yī)學(xué)科普常識(shí)性的知識(shí)，能夠極好地吸引學(xué)生注意力，激發(fā)他們對(duì)這門(mén)課程的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性，能夠更好地獲得一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，全面提高綜合素質(zhì)。所以，結(jié)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)概論教學(xué)的具體情況和筆者的知識(shí)背景，在教學(xué)過(guò)程中適當(dāng)引入一些醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容。例如，在講解第一章細(xì)胞與組織時(shí)，其中涉及到細(xì)胞膜與物質(zhì)運(yùn)輸，以往都是單獨(dú)進(jìn)行講解，小分子通過(guò)跨膜進(jìn)行運(yùn)輸，分為被動(dòng)運(yùn)輸、主動(dòng)運(yùn)輸；大分子通過(guò)膜泡進(jìn)行運(yùn)輸，分為胞吞作用和胞吐作用。然后分別介紹各種運(yùn)輸方式的具體特點(diǎn)。學(xué)生聽(tīng)起來(lái)就會(huì)覺(jué)得比較抽象。那么現(xiàn)在在講完這些內(nèi)容之后，筆者會(huì)根據(jù)學(xué)生專業(yè)，如果是藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)，會(huì)進(jìn)一步介紹很多藥物必需進(jìn)入細(xì)胞才能發(fā)揮它們的作用，通過(guò)與藥物跨膜運(yùn)輸聯(lián)系講解，學(xué)生就會(huì)覺(jué)得具體形象一些。而講完這些內(nèi)容之后，筆者又會(huì)拋出一個(gè)科普性的問(wèn)題，如何煎藥？首先讓學(xué)生自己討論，因?yàn)檫@個(gè)和實(shí)際生活以及他們專業(yè)密切相關(guān)，學(xué)生興趣很高。然后筆者再聯(lián)系物質(zhì)跨膜運(yùn)輸講解為什么要這樣煎藥：大多數(shù)中藥都取材于動(dòng)植物，利用存在于動(dòng)植物體內(nèi)的某些有機(jī)物，來(lái)達(dá)到防病和治病的目的。這些有機(jī)物一般存在于動(dòng)植物細(xì)胞內(nèi)，外面有一層細(xì)胞膜，當(dāng)用冷水煎藥或先冷水適當(dāng)浸泡藥材時(shí)，這些有用的有機(jī)物很容易透過(guò)細(xì)胞膜的空隙進(jìn)入外界溶液中。而如果用開(kāi)水煎中藥，中藥材一接觸開(kāi)水，細(xì)胞膜上的蛋白質(zhì)會(huì)受熱立即變性凝固，堵塞細(xì)胞膜空隙，使細(xì)胞內(nèi)的有效成分無(wú)法進(jìn)行跨膜運(yùn)輸，從而無(wú)法有效發(fā)揮藥物性能［3］。然后筆者還會(huì)進(jìn)一步展開(kāi)，具體煎中藥的方法，以及服用儲(chǔ)存的基本注意事項(xiàng)，使學(xué)生能夠?qū)W會(huì)如何將理論知識(shí)與具體應(yīng)用聯(lián)系起來(lái)。再如，在講解第五章核苷酸分解代謝時(shí)，一般介紹嘌呤核苷酸的最終分解代謝終產(chǎn)物為尿酸，并詳細(xì)講解其具體的代謝途徑，當(dāng)代謝異常時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血中尿酸含量過(guò)高，形成尿酸鹽晶體沉積于關(guān)節(jié)、軟骨組織，導(dǎo)致痛風(fēng)。這些內(nèi)容講完，核苷酸分解代謝內(nèi)容就基本結(jié)束了。現(xiàn)在，在講到這個(gè)知識(shí)點(diǎn)的時(shí)候，筆者會(huì)進(jìn)一步講解一些痛風(fēng)相關(guān)的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)。隨著人們生活水平不斷地提高，各種高脂肪高嘌呤的食物不斷被人們攝入體內(nèi)，在中國(guó)患痛風(fēng)的人越來(lái)越多，患者痛苦不已，主要是因?yàn)轶w內(nèi)嘌呤含量過(guò)高，導(dǎo)致其降解產(chǎn)物尿酸升高，形成尿酸鹽沉積在四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病。如果長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法緩解，還可能導(dǎo)致腎功能不全。那么我們平時(shí)在生活中應(yīng)該如何去預(yù)防和緩解痛風(fēng)呢？在正常情況下，想要預(yù)防痛風(fēng)，必須將尿酸控制在一定的范圍，介紹在平時(shí)應(yīng)該遠(yuǎn)離哪些食物、平時(shí)應(yīng)該怎么做來(lái)降低患痛風(fēng)的概率以及緩解痛風(fēng)［4］。除了這些章節(jié)之外，還有很多章節(jié)都可以適當(dāng)?shù)匾胍恍┫嚓P(guān)的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)。如第十章常見(jiàn)致病真菌，在講到曲霉菌屬時(shí)，除了介紹其基本生物學(xué)性質(zhì)、致病性，應(yīng)多普及黃曲霉素的危害，可以結(jié)合播放相關(guān)視頻，讓同學(xué)們印象更加深刻。黃曲霉素是一種一級(jí)致癌物質(zhì)，其毒性是砒霜的68倍。黃曲霉素廣泛存在于發(fā)霉食物中，食用可以誘發(fā)肝癌等嚴(yán)重疾病［5］。如發(fā)霉的花生、玉米等容易滋生黃曲霉素。所以食物發(fā)霉后一定要扔掉，不要覺(jué)得可惜，不要認(rèn)為發(fā)霉的食物煮熟就沒(méi)事，其實(shí)它只有在200℃以上的高溫才能被徹底消除，平時(shí)烹飪的溫度無(wú)法完全有效清除。因此若是食物發(fā)霉，務(wù)必扔掉，避免損害身體健康。筆者發(fā)現(xiàn)，在課堂上融入這樣的醫(yī)學(xué)科普內(nèi)容，學(xué)生興趣很高，也很容易理解，與實(shí)際生活聯(lián)系密切，并且只需短短幾分鐘，學(xué)生們就可以擴(kuò)大知識(shí)面，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，樹(shù)立基本的醫(yī)學(xué)常識(shí)，且能更好地將醫(yī)學(xué)科普知識(shí)普及給身邊的人，提高民眾的健康意識(shí)。

2利用雨課堂兼顧課前-課上-課后互動(dòng)教學(xué)，充分調(diào)動(dòng)高職學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

2016年4月，雨課堂這款互聯(lián)網(wǎng)教學(xué)工具的出現(xiàn)，能很好地將上課課件（PPT）和微信融合起來(lái)，老師通過(guò)雨課堂建立班級(jí)課程，學(xué)生加入該課程，能將課前-課上-課后銜接起來(lái)，能更好地展開(kāi)互動(dòng)教學(xué)［6］。筆者每次上課前，都會(huì)提前將第二天要上課的重點(diǎn)內(nèi)容、難點(diǎn)內(nèi)容摘要在雨課堂推送，并實(shí)時(shí)監(jiān)控督促，每個(gè)學(xué)生必須要瀏覽，否則平時(shí)成績(jī)就會(huì)受到影響。在課上，作者會(huì)推送一些案例，讓學(xué)生們分小組展開(kāi)線上討論，使每個(gè)學(xué)生都能夠加入到課堂案例教學(xué)中，老師從傳統(tǒng)模式中的一個(gè)孤獨(dú)的表演者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)輔助學(xué)生自我思考、探索新知識(shí)的角色。學(xué)生們不再是簡(jiǎn)單的拿著教材渾渾噩噩地來(lái)到教室聆聽(tīng)老師慷慨激昂的教學(xué)，學(xué)生成為案例教學(xué)的重要參與者，他們可以發(fā)表自己的觀點(diǎn)，因而能夠極大激發(fā)學(xué)生去思考、交流和課后主動(dòng)去學(xué)習(xí)，真正達(dá)到案例教學(xué)的目的。并且對(duì)于一些比較重要的大案例筆者還會(huì)在課后通過(guò)雨課堂一些相關(guān)的案例或者視頻，供學(xué)生們進(jìn)一步學(xué)習(xí)，拓展課堂教學(xué)內(nèi)容。講授完一個(gè)章節(jié)，相關(guān)的習(xí)題都可以通過(guò)雨課堂，及時(shí)進(jìn)行課后測(cè)試，使筆者能夠跟蹤了解到學(xué)生的知識(shí)薄弱點(diǎn)，從而及時(shí)對(duì)一些共性問(wèn)題進(jìn)行線上答疑。借助雨課堂平臺(tái)，學(xué)生們的學(xué)習(xí)狀態(tài)、學(xué)習(xí)的難點(diǎn)、提出的問(wèn)題都可以顯示出來(lái)，老師能夠更加有針對(duì)性地教學(xué)，學(xué)生們對(duì)于學(xué)習(xí)也不再是枯燥、單純性地接受，而是需要自己積極主動(dòng)去思考獲得知識(shí)。互動(dòng)的教學(xué)模式最能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

篇3

關(guān)鍵字： 《醫(yī)療事故處理辦法》，《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》

一、新立法與新問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)， 在醫(yī)療損害賠償訴訟中一方是掌握專門(mén)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，而另一方卻是缺乏相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)的患者，患者明顯處于弱者的地位。在1987年6月29日國(guó)務(wù)院的《醫(yī)療事故處理辦法》的指導(dǎo)之下，醫(yī)療事故導(dǎo)致的糾紛中，醫(yī)方掌握病歷材料，和鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)系密切，在訴訟中處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位；而患者需舉證卻拿不到材料，又沒(méi)有選擇鑒定機(jī)構(gòu)的自由，往往敗訴。這種現(xiàn)象引起社會(huì)的廣泛關(guān)注，大量專家學(xué)者作文批駁，十五年成一法，終于在2002年，先是于1月1日開(kāi)始實(shí)施《最高人民法院〈關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》，其中第四條第㈧項(xiàng)規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這就為醫(yī)療糾紛的處理規(guī)定了過(guò)錯(cuò)推定的推定原則；后又于4月14日頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，并于9月1日起正式實(shí)施，《醫(yī)療事故處理辦法》已同時(shí)廢止。不可否認(rèn)，《條例》較之《辦法》有了多方面的改進(jìn)，如事故范圍有所擴(kuò)大、鑒定程序公正性有所加強(qiáng)、患者知情權(quán)有所落實(shí)、事故賠償標(biāo)準(zhǔn)有所提高，較好地體現(xiàn)了程序公正和保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的目的。頓時(shí)，主流輿論紛紛叫好，大呼患者權(quán)力得到伸張，甚至還有人宣稱這改革的步子還是邁得太小；一些醫(yī)學(xué)界人士則極力抨擊，然終究回天乏術(shù)，紛紛各尋應(yīng)對(duì)之策去了。此大轉(zhuǎn)變至今已有兩年，給患者帶來(lái)一定好處，也產(chǎn)生了不少問(wèn)題。先看三則案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，頭破血流，神志清醒，3時(shí)由朋友送至醫(yī)院急診室，醫(yī)生為其清理創(chuàng)口，口頭告知有顱內(nèi)出血的可能，最好拍CT驗(yàn)證，但因費(fèi)用太高，建議留院觀察數(shù)日。此時(shí)另一病人亦急需清創(chuàng)，醫(yī)生告知甲某稍候，甲某因有急事私自離開(kāi)，回距縣城較遠(yuǎn)的家中，留下朋友取藥。7時(shí)許，甲某昏迷，9時(shí)復(fù)入院，診斷為顱內(nèi)出血，搶救無(wú)效，于 11時(shí)死亡。甲某家人起訴醫(yī)院，醫(yī)院有實(shí)習(xí)醫(yī)生證明醫(yī)生曾要求甲某住院，法院不予采信，最終以醫(yī)院無(wú)證據(jù)證明已盡必要的診療義務(wù)且未經(jīng)必要檢查以致患者死亡為由，判決醫(yī)院賠償約30萬(wàn)元。（包括死亡賠償金，甲某子女的撫養(yǎng)費(fèi)和母親的贍養(yǎng)費(fèi)等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髖骨粉碎性骨折，當(dāng)時(shí)醫(yī)生提出三種醫(yī)療方案：A，采用進(jìn)口全陶瓷人造骨換髖，后遺癥小，轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，基本不疼痛，費(fèi)用大約十幾萬(wàn)；B，采用B型羅門(mén)釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，安全性亦較高，費(fèi)用大約三萬(wàn)；C，采用C型羅門(mén)釘，行骨骼內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)動(dòng)較不靈活，易有疼痛感，且有極小幾率會(huì)發(fā)生羅門(mén)釘斷裂，導(dǎo)致殘疾，費(fèi)用約為一萬(wàn)五千元。出于家庭經(jīng)濟(jì)狀況考慮，乙某選擇C方案，并簽下了同意手術(shù)書(shū)。術(shù)后不幸真的發(fā)生羅門(mén)釘斷裂，致乙某雙腿殘廢，不能行走，且雙便失禁。乙某向法院起訴，并稱醫(yī)生向其推薦C種醫(yī)療方案。法院認(rèn)為，醫(yī)院未采取最佳醫(yī)療方案，且無(wú)證據(jù)證明已向患者做出足以令其理解的充分說(shuō)明，使其作出錯(cuò)誤選擇，應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。經(jīng)法醫(yī)鑒定乙某六級(jí)傷殘，醫(yī)院認(rèn)為，應(yīng)是七級(jí)傷殘，其中賠償差額為6900元/年X2年=13800元；而如果提起傷殘等級(jí)再鑒定（須到天津某醫(yī)院），另需鑒定費(fèi)七八千元，最后醫(yī)院決定直接賠償了事。法院判決醫(yī)院賠償乙某7萬(wàn)元。

案例三：患者丙某，產(chǎn)婦，經(jīng)某鎮(zhèn)醫(yī)院產(chǎn)前檢查，有重度妊娠中毒癥狀，醫(yī)生建議轉(zhuǎn)送市醫(yī)院，但因路途遙遠(yuǎn)、顛簸厲害，家人不肯。數(shù)日后生產(chǎn)，突發(fā)子宮大出血，醫(yī)院并用藥物注射和體外按摩壓迫止血；同時(shí)一面尋找家人抽血，一面派人前往市醫(yī)院取血。止血失敗，僅從患者父親身上抽得200ml血液輸入患者體內(nèi)，市醫(yī)院血袋送至?xí)r，產(chǎn)婦已經(jīng)因失血過(guò)多死亡。丙某家人遂向法院起訴。經(jīng)法醫(yī)鑒定，結(jié)論為：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)有發(fā)生大出血的可能而未預(yù)先準(zhǔn)備血袋；產(chǎn)婦大出血時(shí)，本可以采取手術(shù)鉗宮內(nèi)止血而未采取，致產(chǎn)婦死亡，應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療事故。醫(yī)院辯稱：自己作為鎮(zhèn)醫(yī)院，無(wú)權(quán)建立血庫(kù)，而路途遙遠(yuǎn)為血液未能及時(shí)送到的客觀原因；手術(shù)鉗宮內(nèi)止血也超出了其手術(shù)能力，法院不予采信。最終，經(jīng)調(diào)解，醫(yī)院賠償丙某家屬約15萬(wàn)元。①

筆者并不認(rèn)為這三個(gè)案子判得不對(duì)，只是從中確實(shí)可以看出醫(yī)院的艱難。

二、醫(yī)院的困境

（一）、患者知情同意與醫(yī)院舉證

從對(duì)患者的知情權(quán)保護(hù)是否充分來(lái)看，醫(yī)患關(guān)系存在三種模式：（1）主動(dòng)-被動(dòng)模式，即涉及患者的一切診療行為都由醫(yī)生做主，患者無(wú)權(quán)參與診療方案的確定，只能被動(dòng)執(zhí)行；（2）指導(dǎo)-合作模式，即患者有一定的參與權(quán)，但主要是在醫(yī)生的指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)生的診療方案；（3）參與-協(xié)商模式，即醫(yī)生和患者的關(guān)系是法律地位平等的服務(wù)與被服務(wù)者的關(guān)系，醫(yī)生提出診療意見(jiàn)，患者知情，參與討論并有權(quán)決定是否采用這種診療方案。②

在中國(guó)，絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都是在自覺(jué)或不自覺(jué)地采用第一或第二種模式，患者的知情權(quán)并沒(méi)有得到應(yīng)有的保護(hù)。隨著社會(huì)文明程度的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，越來(lái)越多的病人要求參與治療活動(dòng)，了解治療活動(dòng)中的信息，以平等的、主體的地位接受治療參與治療，防止自己因信息分布的不對(duì)稱而處于受害者地位。在近年來(lái)無(wú)數(shù)專家的呼吁聲中，這個(gè)問(wèn)題越來(lái)越得到廣泛的重視，順時(shí)應(yīng)勢(shì)，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料?！钡谑粭l規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！?/p>

為了應(yīng)對(duì)這項(xiàng)立法，醫(yī)院普遍加強(qiáng)了醫(yī)療單據(jù)的制作和管理，并開(kāi)始增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提示。因此，患者的知情權(quán)保護(hù)可以說(shuō)確實(shí)有很大改善。知情意味著患者可以憑借自己的理性，形成自己的判斷，并做出自己認(rèn)為最合適的選擇。特別在重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者的參與度已經(jīng)越來(lái)越高，一些重要的決定，部分已經(jīng)開(kāi)始由醫(yī)生和患者共同協(xié)商決定了。然而，患者的參與度增加了，醫(yī)生承擔(dān)的責(zé)任卻沒(méi)有因此而得到減輕，在這種情況下，即使醫(yī)院恰當(dāng)提供了信息，也要承擔(dān)了患者自己做出的選擇所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，這明顯是有違公平原則的。

在案例一中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑，患者沒(méi)有遵從，損害發(fā)生后，醫(yī)院無(wú)法舉證，不得不承擔(dān)責(zé)任。然而在我們的日常醫(yī)療中，除非正式住院，口頭醫(yī)囑是大量存在的，比如何時(shí)該復(fù)查，何時(shí)該進(jìn)行第二療程，生活中有何禁忌……在由此而引發(fā)的糾紛中，醫(yī)生們?nèi)绾巫C明自己說(shuō)過(guò)的話呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大醫(yī)療活動(dòng)中，患者簽下了同意手術(shù)書(shū)，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，他們?nèi)钥梢砸葬t(yī)生沒(méi)有做詳盡說(shuō)明，或誤導(dǎo)了自己為由，向醫(yī)院索要高額賠償，醫(yī)院又該如何證明自己的盡職盡責(zé)呢？ 承辦這兩個(gè)案子的律師惱怒地說(shuō)：“以后只好這樣了，每個(gè)患者上醫(yī)院，醫(yī)生們都先找條繩子把他們綁起來(lái)，沒(méi)治好決不放人；再有什么醫(yī)囑，或者向患者說(shuō)明什么事情，都拿錄音機(jī)把整個(gè)過(guò)程錄下來(lái)?！变浺魴C(jī)是不行的，錄音太容易偽造，也許是該換攝像機(jī)了，但嚴(yán)格說(shuō)來(lái)，影像材料還是可以偽造的。事已至此，再推而廣之，患者怎么知道醫(yī)生實(shí)際用的藥和藥方上開(kāi)的是否一致呢？是不是還要護(hù)士在打針之前，也要把針劑拿到攝像頭前記錄一下呢？如果醫(yī)患之間不誠(chéng)信至此，這救人如救火的醫(yī)療過(guò)程恐怕要比蝸牛爬得還慢了。此外，額外的費(fèi)用問(wèn)題，隱私權(quán)問(wèn)題，就更會(huì)亂上添亂了。

參與-協(xié)商模式無(wú)疑是中國(guó)醫(yī)療界的努力方向，在新的立法中，實(shí)際也體現(xiàn)了這樣的趨勢(shì)。但傳統(tǒng)的主動(dòng)-被動(dòng)模式在人們的意識(shí)中太過(guò)根深蒂固，不論法官還是社會(huì)都傾向于把患者被當(dāng)成了一無(wú)所知，純由醫(yī)生擺布的被動(dòng)者。事實(shí)上，作為具有理性的個(gè)體，患者自然會(huì)在希望得到的醫(yī)療效果和所需付出的代價(jià)之間權(quán)衡利弊，雖然他可能不懂得深?yuàn)W的醫(yī)學(xué)原理，但是只要醫(yī)生提供的信息足夠充分，對(duì)于幾個(gè)醫(yī)療方案的醫(yī)療效果、后遺癥、風(fēng)險(xiǎn)大小及費(fèi)用高低的比較，他們還是完全有能力理解的，這甚至都不需要涉及多高的教育水平的問(wèn)題。如果人們的觀念沒(méi)有改變而立法卻對(duì)醫(yī)院提出過(guò)高的要求，這種模式反差作用之下，醫(yī)院的責(zé)任就不合理地重了起來(lái)。

（二）、醫(yī)療方案與醫(yī)療效果

由于醫(yī)療方案引發(fā)的困難主要來(lái)自兩個(gè)方面：檢查方案和治療方案。這二者都涉及必要性和風(fēng)險(xiǎn)性兩方面問(wèn)題，筆者主要就前者談必要性，就后者談風(fēng)險(xiǎn)性。

檢查方案方面，由于疾病本身的復(fù)雜性、患者體質(zhì)的差異性、病情變化的階段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。這些病癥，有的可以通過(guò)臨床觀察來(lái)判斷，有的則只能借助儀器檢查。后者無(wú)疑是更精確的，但是過(guò)度檢查帶來(lái)的后果是不能不考慮的：一，過(guò)多的檢查會(huì)對(duì)人體造成巨大的傷害：血檢要在體表留下傷口，還要抽取相當(dāng)多的血液；腸胃鏡要把一根管子人體內(nèi)；x光，那都是致癌物質(zhì)，怎么能多打在人身上呢？二，我們的醫(yī)療資源不只是有限，簡(jiǎn)直是極為稀缺；醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，單位時(shí)間的檢測(cè)量有限，使用壽命也有限，不可能給每個(gè)患者都進(jìn)行全面的檢查，否則，一個(gè)醫(yī)院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千計(jì)算了。三，患者經(jīng)過(guò)一系列的檢查需要不少時(shí)間，大量的待查人員又讓真正急需檢查的患者浪費(fèi)許多時(shí)間，其結(jié)果是，不論需不需要檢查的人都可能耽誤了疾病的及時(shí)治療。四，現(xiàn)在的檢測(cè)設(shè)備動(dòng)輒幾十萬(wàn)數(shù)百萬(wàn)，檢查費(fèi)用自然也跟著一路飚升，其費(fèi)用之高已經(jīng)成為患者的看病阻力之一了，此后文將專門(mén)論及。既然如此，如果臨床觀察足以做出的診斷，為什么非要強(qiáng)求檢查呢？ 如果普通檢查就足以做出的判斷，為什么要?jiǎng)佑冒嘿F設(shè)備呢？

然而，在案例一中，醫(yī)生沒(méi)有給患者做CT，也是醫(yī)院被罰賠償?shù)脑蛑?，法院用詞是“應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)有發(fā)生顱內(nèi)出血的可能”。如果按照這個(gè)邏輯推斷，病人發(fā)燒了，有可能是腸炎，肺炎，腦膜炎，扁桃體炎……是不是應(yīng)當(dāng)把全身上下都檢查一遍呢？現(xiàn)實(shí)生活中還不至于這么夸張，但感冒發(fā)燒上醫(yī)院，先做血檢，再拍x光，然后做腦電圖之類(lèi)，不少人還是經(jīng)歷過(guò)的。這一套程序下來(lái)，上百塊錢(qián)就搭進(jìn)去了，檢查結(jié)果往往還是沒(méi)事，真是讓人哭笑不得。

當(dāng)然，低標(biāo)準(zhǔn)的檢查必然伴生較高的誤診風(fēng)險(xiǎn)。一旦發(fā)生誤診，患者容易對(duì)醫(yī)生失去信心，導(dǎo)致額外的心理負(fù)擔(dān)，增加治療的難度。如果進(jìn)入訴訟程序，“誤診”一項(xiàng)足以使法官的印象大打折扣，醫(yī)生再想翻身就很難了。但事實(shí)上，誤診在目前的醫(yī)療水平下是無(wú)法避免的。門(mén)診時(shí)作出的診斷，常常會(huì)在住院后改變；即使中國(guó)最好的醫(yī)院，錯(cuò)誤診斷仍可達(dá)10-15%；日本《現(xiàn)代外科大全》則稱最常見(jiàn)的外科疾病闌尾炎，臨床的誤診率仍可達(dá)6.3-34.4%.③

所以，我們?cè)u(píng)價(jià)一項(xiàng)診斷是否恰當(dāng)，不能光看結(jié)果是否準(zhǔn)確無(wú)誤，還應(yīng)該考慮，以當(dāng)時(shí)的病人表征，所作的可能疾病的推斷、因此采取的檢查措施、由觀察和檢查得出的結(jié)論是否合理。當(dāng)然，這肯定是要由醫(yī)生舉證的。

在重大醫(yī)療活動(dòng)中，針對(duì)一個(gè)患者，醫(yī)院往往會(huì)擬定多套治療方案，在由于條件限制不可能一切最優(yōu)化的情況下，患者必須就效果和價(jià)格之間作出選擇。這些“方案”中包括醫(yī)護(hù)人員、治療方法、醫(yī)療器械、所用藥品等諸多因素，當(dāng)然大大關(guān)系到醫(yī)療的質(zhì)量和效果了。主任醫(yī)師和普通醫(yī)師的醫(yī)術(shù)一般不同，放化療和藥物控制對(duì)癌癥的抑制作用肯定不同，高檔合金手術(shù)器械和低檔鋼制手術(shù)器械對(duì)手術(shù)的精確性和人體的傷害程度肯定不同，進(jìn)口稀缺藥品和國(guó)產(chǎn)廣普藥品對(duì)疾病的治療作用肯定不同……這其中關(guān)涉的，當(dāng)然是一個(gè)錢(qián)的問(wèn)題。

我國(guó)的醫(yī)院雖然大多是事業(yè)單位，但由于獨(dú)立核算，不可避免地要有員工福利和設(shè)備更新等問(wèn)題，它也有自己的運(yùn)作成本，也就必然是營(yíng)利性實(shí)體，不可能做一個(gè)需要五萬(wàn)成本的手術(shù)卻只收一萬(wàn)塊錢(qián)。如此看來(lái)，排除亂收費(fèi)的因素，擬定多套醫(yī)療方案供不同經(jīng)濟(jì)狀況的患者進(jìn)行選擇還是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情況下做出的，自然沒(méi)有理由要求醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。既然患者選擇了一個(gè)低投入的方案，他當(dāng)然要冒更高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如果手術(shù)一旦不夠成功就回頭向醫(yī)院要求賠償，醫(yī)院是不是冤了一點(diǎn)？然而，我們從案例二中看到的，卻確實(shí)是這樣的一幕。

其實(shí)，稍有理性的人都知道，我們不可能把令人滿意的醫(yī)療效果定義為絕對(duì)沒(méi)有傷害。在西方，醫(yī)療行為被視為對(duì)人的特殊侵害，因此才有了要經(jīng)過(guò)患者的同意才能免除的醫(yī)生的“加害行為”的責(zé)任。東南大學(xué)法律系副教授張贊寧也說(shuō)：醫(yī)學(xué)是一把“雙刃劍”，它既有可以治療疾病的一面，又有傷害人體的作用，這在社會(huì)學(xué)上叫“雙重效應(yīng)”。在法律上，一般只要認(rèn)為其行為目的是正當(dāng)?shù)?，則不構(gòu)成違法。醫(yī)學(xué)上的“雙重效應(yīng)”，是伴隨著每一項(xiàng)醫(yī)療行為而存在的。打針會(huì)有針眼；把藥物注入人體，是一種異物的侵入；輸血可以挽救生命，也可能引起溶血過(guò)敏等反應(yīng)，或?qū)е率苎吒腥緜魅静。煌饪剖中g(shù)要把人體的腹腔、胸腔等打開(kāi)，造成損傷。對(duì)于這些醫(yī)療行為，僅以醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否有因果關(guān)系，來(lái)認(rèn)定行為人是否有過(guò)錯(cuò)責(zé)任，那么幾乎所有的醫(yī)療行為均無(wú)合法的地位。④

但是在新法頒布之初，卻出現(xiàn)了這樣一種奇怪現(xiàn)象：只要對(duì)醫(yī)療效果不滿意，不少患者就想要告醫(yī)院一狀，似乎這么些年被醫(yī)院壓榨壞了，現(xiàn)在已有機(jī)會(huì)就想報(bào)復(fù)一番；甚至還有人巴望著借此省去一大筆醫(yī)療費(fèi)或者撈上一把。這樣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層不得不疲于訴訟，以至于影響醫(yī)療活動(dòng)的正常組織管理和醫(yī)護(hù)人員的進(jìn)一步培養(yǎng)，結(jié)果受損的還是患者。事實(shí)上有些法官也糾枉過(guò)正了：只要醫(yī)療效果不佳，除非有非?？隙ǖ姆轻t(yī)療事故鑒定結(jié)論，醫(yī)生大都是要負(fù)責(zé)任的。因?yàn)檫@一來(lái)迎合了保護(hù)患者權(quán)利的政治取向，二來(lái)也比較容易得到痛恨醫(yī)院高收費(fèi)的社會(huì)公眾的肯定，何樂(lè)而不為呢？而受到損失的醫(yī)院卻又苦無(wú)處訴，一位醫(yī)生甚至質(zhì)疑道：“殺人犯都是事先假設(shè)其無(wú)罪，為什么醫(yī)生要先假設(shè)其有罪？”⑤

（三）、專家責(zé)任與醫(yī)療事故鑒定

醫(yī)學(xué)終屬非常復(fù)雜的學(xué)問(wèn)與技術(shù)，人們能比較容易的判斷日常生活用品如牙膏、電視機(jī)的好壞，卻難以決斷醫(yī)療者所采取治療措施或所施用藥物的適當(dāng)與否。醫(yī)生是一種專家，正是由于醫(yī)生等專家工作的專門(mén)性，使得病人或其他委托人基于對(duì)這此種職業(yè)的高度技術(shù)性、專門(mén)性的信賴，而不得不在很大程度上將自己的身家性命托付給他們?？紤]到醫(yī)生的工作性質(zhì)如此特殊、關(guān)涉利益如此重大，法理上一般對(duì)他們提出更高的要求：第一，由于醫(yī)生專家工作的內(nèi)容高度專門(mén)化，因此要求專家應(yīng)具有與所要求的資格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作為免責(zé)事由，發(fā)生一定水準(zhǔn)以下的行為時(shí)，即當(dāng)然認(rèn)定為有過(guò)失，也就是說(shuō)在他們身上高度的能力、注意義務(wù)被客觀化了；第二，由于專家的工作以智力判斷為中心，就使得在遇到醫(yī)生誤診時(shí)，很難進(jìn)行過(guò)失判斷，因此過(guò)失證明時(shí)必須尋求其他方法。第三，醫(yī)生等專家與病人等委托人之間高度信任關(guān)系，要求專家具有高度的職業(yè)道德與內(nèi)部嚴(yán)格的自律機(jī)制，進(jìn)而可以引導(dǎo)出專家負(fù)有與委托人的信賴相符的為委托人利益行動(dòng)的多層次多類(lèi)型的義務(wù)。⑥

醫(yī)療活動(dòng)的專業(yè)性，使得對(duì)它的評(píng)價(jià)同樣需要很強(qiáng)的專業(yè)性，即使是法官，也并不總能就其恰當(dāng)與否做出準(zhǔn)確評(píng)判，于是便出現(xiàn)了專家鑒定組。2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施之前，醫(yī)療事故鑒定工作由附設(shè)于衛(wèi)生局下的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，由于與醫(yī)院利害相關(guān)，容易偏袒，被斥為“老子鑒定兒子”。《條例》將之修改為由醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)療事故范圍也寬了，患者也可以復(fù)印病歷、獲得較高賠償了；但還是被人稱作“叔叔鑒定侄子”，認(rèn)為其中仍有其不公正的地方。的確這是可能的，但是，醫(yī)院在這里面的難處又有誰(shuí)關(guān)注了呢？《條例》第二十條規(guī)定：“衛(wèi)生行政部門(mén)接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定?！钡谌臈l規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方支付。”在實(shí)踐中，法官一不愿意在事故認(rèn)定上先作判斷，二不想承擔(dān)由于認(rèn)定不能讓雙方滿意所帶來(lái)的非議，三更為了節(jié)省開(kāi)庭時(shí)間，往往先要求進(jìn)行鑒定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ骸搓P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定〉》規(guī)定“因醫(yī)療行為的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！边@事故鑒定當(dāng)然由醫(yī)院提起了，也就是醫(yī)院要先預(yù)付這筆鑒定費(fèi)，官司還沒(méi)打就先輸了士氣。既然到了訴訟階段，一般都造成一定的身體傷害，根據(jù)目前很寬的醫(yī)療事故認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，⑦又伴隨著對(duì)保護(hù)患者權(quán)利的急切呼吁，事故認(rèn)定比例還是相當(dāng)高的，中華醫(yī)學(xué)會(huì)自2002年9月1日《條例》實(shí)施以來(lái)，截至2004年8月31日，在已作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的37起中，27起被認(rèn)定為醫(yī)療事故，占73%，其中有26起為三級(jí)以上醫(yī)療事故，應(yīng)由醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任或主要責(zé)任的占52%.⑧新的醫(yī)療鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)比原來(lái)的規(guī)定更是翻了數(shù)翻，北京、上海、廣東等地的信息表明，上述地方擬定的新的鑒定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一般在1－1.5萬(wàn)元左右。⑨《江西省醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)》2002年出臺(tái)，省級(jí)的每宗基本收費(fèi)由原來(lái)的800元上升到3000元，市級(jí)（設(shè)區(qū)）的每宗基本收費(fèi)由原來(lái)的500元上升到2000元，⑩而實(shí)際恐怕遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠?？梢?jiàn)光醫(yī)療費(fèi)一項(xiàng)，給醫(yī)院造成的負(fù)擔(dān)有多重！所以，案例二中，醫(yī)院最后才決定直接賠了。長(zhǎng)此以往，濫訟、纏訟恐怕就難以避免了，因?yàn)獒t(yī)院怕訴訟，就讓一些心懷叵測(cè)的人有機(jī)可乘了。其次，《條例》第二十七條規(guī)定：“專家鑒定組依照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)原理和專業(yè)知識(shí)，獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行鑒別和判定，為處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議提供醫(yī)學(xué)依據(jù)?！钡谌粭l規(guī)定：“專家鑒定組應(yīng)當(dāng)在事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的基礎(chǔ)上，綜合分析患者的病情和個(gè)體差異，作出鑒定結(jié)論，并制作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)?！比绻麅H僅以這些標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行衡量，容易導(dǎo)致醫(yī)療方案的理想主義和對(duì)醫(yī)生的苛求。因?yàn)?，這里忽視了兩個(gè)問(wèn)題。其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為三級(jí)，不同等級(jí)的醫(yī)院的醫(yī)療能力和醫(yī)療水平差異是客觀存在的。任何人都沒(méi)有理由要求一個(gè)一級(jí)醫(yī)院去完成一個(gè)三級(jí)醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，也不應(yīng)該要求它按照三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。作為事業(yè)單位的醫(yī)院沒(méi)有權(quán)力拒絕收治病人，當(dāng)它面對(duì)一項(xiàng)承當(dāng)不起的醫(yī)療任務(wù)又沒(méi)辦法轉(zhuǎn)院治療時(shí)，由于技術(shù)力量而出現(xiàn)的問(wèn)題如何可以怪罪于它？當(dāng)水平較低的醫(yī)院面臨案例三的情形時(shí)，它該何去何從？其二，正如前文大篇論述的，根據(jù)患者的病情和經(jīng)濟(jì)狀況，醫(yī)生可能沒(méi)有選擇較昂貴的檢查方案，患者也可能沒(méi)有選擇最佳的治療方案。但是，發(fā)生意外后，鑒定結(jié)論會(huì)說(shuō)：“應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)……”“本可以選擇……”之類(lèi)。在這里，隱含著一種文人相輕，專門(mén)挑刺的味道。專家們僅僅從技術(shù)層面來(lái)探討問(wèn)題時(shí)，往往會(huì)對(duì)面臨現(xiàn)實(shí)條件約束的醫(yī)生提出過(guò)于苛刻的要求。這些現(xiàn)實(shí)，法官們看到了，但法官太忙，也不愿意被指責(zé)為偏袒，缺少改變鑒定結(jié)論的動(dòng)力。這時(shí)，受傷的只能是醫(yī)院了，案例一和案例二就是這樣。最后，醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)偏袒醫(yī)院，社會(huì)大眾和法官大都這么認(rèn)為，以至于大家都容易帶著有色眼鏡看鑒定結(jié)論。《條例》第二十四條規(guī)定：“參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢?！睂＜疫x擇的隨機(jī)性和鑒定機(jī)構(gòu)的可選擇性大大降低了鑒定人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)有特殊聯(lián)系的幾率。作為專家?guī)熘械某蓡T，他們?nèi)藬?shù)眾多，難以一次性收買(mǎi)；都有名望和地位需要維護(hù)，他們究竟怎么想我無(wú)從得知，但至少會(huì)有很多人會(huì)盡量避免“偏袒”的惡名，這種現(xiàn)象在受到媒體關(guān)注的案子別明顯，這樣，醫(yī)院的責(zé)任很有可能被雙重加重了。偏袒還需要利益基礎(chǔ)，小醫(yī)生出了問(wèn)題，大醫(yī)生鑒定；大醫(yī)生出了問(wèn)題，難道小醫(yī)生能說(shuō)得上話？-除非他們的共同領(lǐng)導(dǎo)做出了指示，或者其中涉及師生情誼或錢(qián)財(cái)往來(lái)關(guān)系，但這些都是違法的，而且后兩者還可以申請(qǐng)回避并重新鑒定。所以，對(duì)作為一個(gè)專家的醫(yī)生，我們應(yīng)該要求他在條件允許的范圍內(nèi)盡自己的最大注意義務(wù)；但是對(duì)同時(shí)還是一個(gè)人而不是神的醫(yī)生，我們的要求又確實(shí)需要有一個(gè)合理的限度。

三、醫(yī)療危機(jī)

我們不能也不會(huì)去否認(rèn)，雖然在新的形勢(shì)下遭遇了危機(jī)，醫(yī)方仍然是實(shí)質(zhì)上的主動(dòng)方和強(qiáng)者，他們可以提價(jià)，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者卻不能不看病，追求更好的醫(yī)療效果不能不去一些特定的醫(yī)院，對(duì)他們而言，這是不可選擇的。11因?yàn)槿绻麠l件允許，在疾病的折磨中等死是肯定不能成為備選項(xiàng)的。所以，這個(gè)過(guò)程中所多耗費(fèi)的成本是社會(huì)外部性所不得不付出的代價(jià)。特別在中國(guó)這樣一個(gè)不誠(chéng)信的社會(huì)里，許多資源被浪費(fèi)在純屬內(nèi)耗的國(guó)家、醫(yī)院、患者的博弈之中。而在這場(chǎng)戰(zhàn)斗中，患者，除了獲利的極少數(shù)個(gè)體之外，作為一個(gè)整體最終還是要負(fù)擔(dān)起這些成本的。