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關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生；生物化學(xué)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課；轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）30-0064-02

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)注焦點(diǎn)與研究方法差距越來越大，溝通和交流卻逐漸減少，最終產(chǎn)生了二者之間的鴻溝，被稱之為“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的死亡谷”[1]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）又稱為轉(zhuǎn)化研究（translational research）。1992年，Choi[2]在《Science》上發(fā)表的論文中首次提出了“bench to bedside”的概念；1996年，Geraghty[3]在《Lancet》上發(fā)表文章首次應(yīng)用“translational medicine”一詞；2003年，Zerhouni[4]在《Science》上發(fā)表的文章“Medicine. The NIH Roadmap”中提出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念，其核心內(nèi)容是將醫(yī)學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果迅速、有效地轉(zhuǎn)化為可在臨床實(shí)際中應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物，在實(shí)驗(yàn)室與病房（bench to bedside）之間架起相互溝通的橋梁。不論是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)還是臨床醫(yī)學(xué)課程，實(shí)驗(yàn)教學(xué)都是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，只有通過實(shí)際的操作和操作中獲得的對理論知識的二次習(xí)得，才能使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對復(fù)雜抽象的理論知識理解得更加透徹，在實(shí)驗(yàn)課中學(xué)生的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)技能操作也得到很好的鍛煉。生物化學(xué)與分子生物學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生所學(xué)習(xí)的一門重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，它連接著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)。在生物化學(xué)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中創(chuàng)新性地結(jié)合轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和內(nèi)容，使學(xué)生在掌握生物化學(xué)與分子生物學(xué)基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)科學(xué)思維能力的同時，兼具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和思維模式的復(fù)合型人才的培養(yǎng)，這是生物化學(xué)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的一項(xiàng)創(chuàng)新，并影響了實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容、方式和教學(xué)方法的選擇。

一、生物化學(xué)與分子生物學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)

生物化學(xué)與分子生物學(xué)是生命科學(xué)的基礎(chǔ)，是在分子水平探討生命的本質(zhì)，主要包括研究生物體的分子結(jié)構(gòu)與功能、物質(zhì)代謝與調(diào)節(jié)，以基因信息傳遞為中心的現(xiàn)代分子生物學(xué)知識。生物化學(xué)與分子生物學(xué)的主要內(nèi)容決定了其知識點(diǎn)紛繁復(fù)雜，使得學(xué)生學(xué)習(xí)起來枯燥吃力，因此在理論或?qū)嶒?yàn)教學(xué)過程中，應(yīng)建立“病例引導(dǎo)型教學(xué)”[5]（Case Based Study，CBS），從具體臨床疾病現(xiàn)象做引入使學(xué)生先有具體模像，然后對疾病相關(guān)的生化和分子生物學(xué)機(jī)理進(jìn)行分析和講解，這樣“由表及里”地引導(dǎo)教學(xué)過程能讓學(xué)生有層次地學(xué)習(xí)和理解生化與分子生物學(xué)知識，課堂中營造出的“病例-機(jī)理”氛圍也能使醫(yī)學(xué)生感受到生物化學(xué)與分子生物學(xué)在臨床中的重要性。生物化學(xué)與分子生物學(xué)又是生命科學(xué)領(lǐng)域的前沿學(xué)科，新理論、技術(shù)層出不窮，具有很強(qiáng)的更新及前瞻性。與日新月異的發(fā)展前沿不同，教學(xué)所采用的教科書的更新和修訂速度較慢，因此不論在理論或?qū)嶒?yàn)教學(xué)中，教師都應(yīng)主動在教學(xué)過程中添加前沿新發(fā)現(xiàn)和技術(shù)，這樣不僅能引起學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，更能拓寬學(xué)生的知識面和對基礎(chǔ)知識的理解和掌握。生物化學(xué)與分子生物學(xué)已滲透到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，對于醫(yī)學(xué)生來說學(xué)好生物化學(xué)與分子生物學(xué)十分必要，可為后續(xù)基礎(chǔ)與專業(yè)課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

二、生物化學(xué)與分子生物學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的聯(lián)系

醫(yī)學(xué)生物化學(xué)與分子生物學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。作為基因組學(xué)與蛋白質(zhì)組學(xué)時展產(chǎn)物的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，其研究內(nèi)容的中心環(huán)節(jié)之一是生物標(biāo)志物的研究，涉及到分子標(biāo)志物的鑒定和作用；基于分子分型的個體化用藥治療，疾病治療反應(yīng)和預(yù)后的評估與預(yù)測[6]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是架起基礎(chǔ)科研工作者跟臨床醫(yī)師的橋梁。它的出現(xiàn)使得基礎(chǔ)科學(xué)重視臨床醫(yī)學(xué)中遇到的現(xiàn)象和問題，并根據(jù)現(xiàn)象追根溯源尋找機(jī)理原因，并能將研究出的機(jī)理成果運(yùn)用到臨床問題中，解決臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)實(shí)中遇到的困難。并在“現(xiàn)象-機(jī)理-運(yùn)用”這一過程中形成及時反饋，使臨床研究者修改觀察指標(biāo)或側(cè)重點(diǎn)，同時也相應(yīng)地使基礎(chǔ)研究者修改研究方向，為臨床服務(wù)，最終使患者受益。其兩者都是橋梁學(xué)科，與多學(xué)科密切聯(lián)系，特別是與臨床知識密切相關(guān)。這就要求醫(yī)學(xué)生物化學(xué)與分子生物學(xué)工作者教學(xué)與研究必須以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念為指導(dǎo)，從而適應(yīng)轉(zhuǎn)化型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。

三、生物化學(xué)與分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)課與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的創(chuàng)新結(jié)合

1.引入病例引導(dǎo)型實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，建立“病例引導(dǎo)型教學(xué)”（CBS）內(nèi)容。用具體臨床疾病做實(shí)驗(yàn)背景，并闡述疾病相關(guān)的生化和分子生物學(xué)原理，然后對驗(yàn)證此原理所采用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行講解和操作示范，學(xué)生即可開始實(shí)驗(yàn)操作并完成報告和教師布置的相應(yīng)思考題。例如，我們使用醫(yī)院生化化驗(yàn)單的幻燈片來引入血糖這一生化指標(biāo)，講述血糖的生化和臨床診斷意義，并以糖尿病為病例講解血糖超標(biāo)后對身體的影響，在進(jìn)行背景鋪墊后開始講解葡萄糖氧化酶測定血糖的原理及方法，最后讓學(xué)生對事先準(zhǔn)備好的不同血糖濃度的血漿樣本進(jìn)行檢測，獲得結(jié)果后進(jìn)行分析：所測樣本血糖是否在正常；如果不在正常值范圍內(nèi)，是偏低還是偏高，分別可能的原因是什么。經(jīng)過這次實(shí)驗(yàn)，學(xué)生不僅學(xué)習(xí)了檢測血糖原理的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，并對血糖的生化知識和臨床運(yùn)用有了很好的結(jié)合學(xué)習(xí)。

2.引入個性化用藥治療的系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)將分子標(biāo)志物、分子分型的個體化用藥治療及疾病治療與預(yù)后的評估與預(yù)測作為最主要的研究內(nèi)容。在實(shí)驗(yàn)中充分融入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科研成果，開展一系列以科研成果如個體化用藥治療為主的內(nèi)容新穎、應(yīng)用性強(qiáng)的專業(yè)前沿研究性實(shí)驗(yàn)，能夠極大地調(diào)動和培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生對目前科學(xué)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)與關(guān)鍵問題有初步的了解，較好地實(shí)現(xiàn)科研與教學(xué)的相互轉(zhuǎn)換，相互促進(jìn)。我們在實(shí)驗(yàn)課中創(chuàng)新設(shè)置了“限制性片段長度多態(tài)性檢測人乙醛脫氫酶2（ALDH2）基因多態(tài)性”實(shí)驗(yàn)。首先為學(xué)生講解整個實(shí)驗(yàn)背景：硝酸甘油作為治療心絞痛的基本藥物之一廣泛用于臨床。研究發(fā)現(xiàn)硝酸甘油的舒血管作用通過釋放一氧化氮（NO）所介導(dǎo)[7]。乙醛脫氫酶2（ALDH2）具有硝酸酯酶活性，對硝酸甘油轉(zhuǎn)化產(chǎn)生NO起了關(guān)鍵作用[8]，而ALDH2基因中Glu504Lys位點(diǎn)的多態(tài)性會影響ALDH2硝酸酯酶活性，用藥指導(dǎo)建議，ALDH2 504Lys等位基因攜帶患者慎用硝酸甘油[9]，所以這一基因多態(tài)性位點(diǎn)具有指導(dǎo)臨床硝酸甘油的合理用藥的重要意義。然后為學(xué)生講解人脫氧核糖核酸（DNA）的提取、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、限制性內(nèi)切酶酶切反應(yīng)和瓊脂糖凝膠電泳檢測這些關(guān)鍵技術(shù)的原理和方法。使得學(xué)生對實(shí)驗(yàn)背景、目的和所采用技術(shù)的原理及操作都能有統(tǒng)一清晰的認(rèn)識。具體實(shí)驗(yàn)流程為指導(dǎo)學(xué)生從自己的口腔黏膜細(xì)胞中提取自己的DNA，經(jīng)過PCR特異性地擴(kuò)增ALDH2基因中含Glu504Lys片段，再經(jīng)過酶切反應(yīng)和電泳檢測即可獲得自己的Glu504Lys位點(diǎn)基因型。通過這一系列綜合開放性的實(shí)驗(yàn)，以學(xué)生自身遺傳多態(tài)性為背景，將臨床個性化用藥檢測與經(jīng)典的分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)合，不僅極大地激發(fā)了學(xué)生對實(shí)驗(yàn)的關(guān)注和投入，訓(xùn)練了實(shí)驗(yàn)操作能力，還加強(qiáng)了他們轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，

3.實(shí)驗(yàn)教材的采編。實(shí)驗(yàn)教材是實(shí)驗(yàn)課程的重點(diǎn)。本教研室認(rèn)真研究國內(nèi)外優(yōu)秀教材，借鑒其經(jīng)驗(yàn)，同時結(jié)合本學(xué)院學(xué)生的臨床需求，精心編寫自己的教材，建設(shè)與生物化學(xué)與分子生物學(xué)基礎(chǔ)課程配套的實(shí)驗(yàn)系列教材。同時也精心挑選合適的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容穿插入實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中。

隨著日新月異的生化和分子生物學(xué)進(jìn)展，我們也對前沿進(jìn)展和發(fā)現(xiàn)保持持續(xù)關(guān)注，將更新的內(nèi)容及時修改、添加到實(shí)驗(yàn)教材中。

以上僅是我們作為生物化學(xué)與分子生物學(xué)教師在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)大背景下，在教學(xué)改革方面的一些探索的心得及體會，隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，其內(nèi)容必將會更新和擴(kuò)大，作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師要敏銳地跟上發(fā)展腳步，積極尋找轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與生化、分子生物學(xué)的結(jié)合點(diǎn)，才能為國家培養(yǎng)出基礎(chǔ)扎實(shí)、科研思維清晰的有用醫(yī)學(xué)之才。

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篇2

【關(guān)鍵詞】以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法 臨床免疫學(xué)

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）10-0221-02

醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是生命科學(xué)領(lǐng)域一門重要的基礎(chǔ)學(xué)科，包括基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫學(xué)兩大組成部分。臨床免疫學(xué)是我校2013年開始設(shè)立的針對醫(yī)學(xué)生的一門全新課程，是連接基礎(chǔ)免疫學(xué)和臨床免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)疾病的橋梁課程。臨床免疫學(xué)如果再繼續(xù)沿用單純的教師施教為中心，學(xué)生持續(xù)被動接受為主的傳統(tǒng)教學(xué)模式則臨床免疫學(xué)的教學(xué)就會成為一次基礎(chǔ)免疫學(xué)知識的總復(fù)習(xí)。因此如何教授臨床免疫學(xué)，如何在短短32個學(xué)時中將所學(xué)的枯燥的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論知識生動的貫穿到臨床實(shí)踐中，如何調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性成為臨床免疫學(xué)課程教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法的概念和應(yīng)用

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法，是將以病例為引導(dǎo)的教學(xué)（case？鄄based study， CBS）和以問題為中心的學(xué)習(xí)（problem？鄄based learning， PBL）相結(jié)合的一種教學(xué)方法，以臨床病例為引導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)方法[1]。目前CBS和PBL教學(xué)模式在國內(nèi)外被逐漸接受并收到了良好的效果。尼春萍[2]等在2002年即報道在該校181名護(hù)理學(xué)專業(yè)的學(xué)生中94名學(xué)生實(shí)施CBS模式實(shí)施教學(xué)。87名以單純操作為主的學(xué)徒式的臨床教學(xué)模式為對照教學(xué)。統(tǒng)計結(jié)果顯示：92.6%學(xué)生認(rèn)為CBS教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，93%學(xué)生認(rèn)為應(yīng)用CBS能進(jìn)一步促進(jìn)書本理論在臨床實(shí)習(xí)中的運(yùn)用。之后CBS教學(xué)模式又在內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、病理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)等多門學(xué)科中得到了應(yīng)用，并取得了良好的效果[3-4]。PBL自1969年被引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域后，逐漸被全世界各醫(yī)學(xué)院校廣泛采用。因?yàn)镻BL教學(xué)能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的思考能力和解決問題的能力，特別適合醫(yī)學(xué)各學(xué)科的教學(xué)工作。目前我國已有多所醫(yī)學(xué)院校報道了在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)所取得的良好效果[5-6]。

但目前將二者合二為一的以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育特別是在臨床免疫學(xué)教學(xué)中還嘗試甚少。

2.以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法在我校臨床醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

2.1 精選的病例

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法給授課老師的備課提出了艱巨的挑戰(zhàn)。例如免疫缺陷病章節(jié)，我校授課教師首先在課堂上把免疫缺陷病的定義、免疫缺陷病的種類、每一種免疫缺陷病的特點(diǎn)都做逐一描述，學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)和書籍提前準(zhǔn)備和分析病例在上課前一天，而教師要從中選擇出具有代表性的病例在課堂中和學(xué)生一起講解分析：該病例為什么歸納到免疫缺陷并的范疇、該病例屬于免疫缺陷病的哪一種、該病的臨床特征等。

2.2 精心設(shè)計的問題

教師還要根據(jù)該病例，考慮學(xué)生的知識面設(shè)置具有啟發(fā)性、針對性和實(shí)用性的問題如治療措施等讓學(xué)生分組討論問題的解決方案，并當(dāng)堂講述制定的方案和原則。問題的準(zhǔn)備和設(shè)計要考慮學(xué)生的知識掌握情況，需要有一定的難度，不能從課本上“照本宣科”解決問題；同時問題答案要有確切性、科學(xué)性。使大多數(shù)學(xué)生在討論后能有一個明確的結(jié)論，答案不能模棱兩可。另外隨著學(xué)生主動學(xué)習(xí)與思考能力的提高，設(shè)計的問題可以從難到易， 最終達(dá)到使學(xué)生能深入理解疾病發(fā)生發(fā)展機(jī)制和治療的目的。

2.3 完備的課后總結(jié)

中國有句古話“聽君一席話，勝讀十年書”，課件授課教師的課后完備的總結(jié)至關(guān)重要，可使學(xué)生受益匪淺。學(xué)生雖然課前預(yù)習(xí)、病例查找、問題討論和回答對該種疾病有了一定的了解和掌握，但對該種疾病的總體認(rèn)識還有所欠缺，只會就事論事。這就需要教師在課前做充分準(zhǔn)備，加大備課量，做完備的課后總結(jié)。對該病例學(xué)生的回答，該病例涉及的其他問題，該病例涉及的免疫缺陷病的相關(guān)知識，免疫缺陷病的診斷、治療總結(jié)等。使學(xué)生能夠從“點(diǎn)”到“面”，對這一章內(nèi)容作一個完整的掌握。

3.以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法的應(yīng)用效果

3.1 以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法的應(yīng)用激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動性

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法能使學(xué)生從被動地接受知識到主動地探索知識，啟發(fā)學(xué)生的主觀能動性，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和興趣。而調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性是提高整個教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。在搜集病例過程中，需要首先對該病例的主要特征、主要臨床癥狀做詳細(xì)了解，需要對發(fā)病的年齡，群體做一個綜合的分析，在查閱過程中就運(yùn)用了需要掌握的知識點(diǎn)；問題的提出又需要學(xué)生把自己掌握的知識點(diǎn)活學(xué)活用到具體事例當(dāng)中。雖然無形中增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的壓力，但同時也增加了動力，促使學(xué)生掌握課本知識的同時也了解了該學(xué)科領(lǐng)域的最新動態(tài)和發(fā)展趨勢，增加了學(xué)生對本學(xué)科的興趣，為今后進(jìn)一步的深入臨床學(xué)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

3.2 培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)問題和解決問題的能力

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法首先要求學(xué)生按照要求挑選符合條件的病例在課堂講解，這就要求學(xué)生帶著問題去找合適的病例，提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的能力[7]。在引導(dǎo)學(xué)生正確分析病例，提出一些相關(guān)的學(xué)生力所能及的問題，則進(jìn)一步提高了學(xué)生解決問題的能力。在不斷的學(xué)習(xí)問題、解決問題過程中融會貫通，促進(jìn)了學(xué)生對知識的綜合分析能力的培養(yǎng)和獨(dú)立工作能力的養(yǎng)成。同時教師還可以針對學(xué)生的學(xué)習(xí)弱點(diǎn)有針對性的講解，更好地指導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)。

3.3 有助于提高授課教師的綜合素質(zhì)

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法對授課教師來說也是提高教學(xué)業(yè)務(wù)水平的很好的方法。每次學(xué)生搜集的病例授課教師都要事先分析、篩選，選取其中具有代表性的病例作為課堂講解內(nèi)容，并查閱相關(guān)資料，提出問題供學(xué)生解答，并總結(jié)學(xué)生解答該問題需要的相關(guān)理論知識，如此對提高授課老師的業(yè)務(wù)水平會有很大的提高。

4.以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法存在的問題

以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法雖然在教學(xué)過程、特別是醫(yī)學(xué)橋梁課程的講述過程中有很多優(yōu)點(diǎn)，且學(xué)習(xí)過程中學(xué)生興趣高漲，能達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目的。但由于該方法在我國應(yīng)用的時間較短，特別是講二者結(jié)合的方法更是一種全新的嘗試，所以難免會存在一些問題。以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法適合小班教學(xué)模式，并以小組為基礎(chǔ)討論，但在我校臨床免疫學(xué)教學(xué)均采用大班模式，課堂時間有限，因此每次只能采納部分學(xué)生的病例，在討論時時間也只允許部分學(xué)生發(fā)言，因此不能充分調(diào)動所有學(xué)生的積極性和主動性，因此部分學(xué)生的教學(xué)效果甚至劣于傳統(tǒng)的教學(xué)效果。另外以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法的大面積推廣也存在師資嚴(yán)重不足、教師素質(zhì)有待進(jìn)一步提高以適應(yīng)這種教學(xué)模式及缺乏有效的教學(xué)評價體系等問題。

總而言之，以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教育改革邁出的重要一步，可以極大的推進(jìn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的發(fā)展，為培養(yǎng)我國高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才做出貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]焦瑞娟，李志紅，張瑞英等.以病例為引導(dǎo)的問題教學(xué)法在臨床護(hù)生帶教中的應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，07（36）：122-123.

[2]尼春萍，劉冬煥，化前珍等.以病例為引導(dǎo)的教學(xué)模式在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J].現(xiàn)代護(hù)理，2002，8（10）：786-787.

[3]焦艷麗.CBS 教學(xué)模式在急診護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿，2013，（11）：312-313.

[4]付顯華，李春，張俊玲等.CBS教學(xué)模式在外科護(hù)理見習(xí)中的實(shí)踐[J].中外醫(yī)療，2012，31（17）：111.

[5]陸媛，于德華，張斌等.PBL教學(xué)模式在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實(shí)踐應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，（16）：1880-1883.

篇3

關(guān)鍵詞：慢性充血性心力衰竭；益心膠囊/西醫(yī)療法；護(hù)理效果

中圖分類號：R764 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）04-00-03

自2010年4月～2012年5月對來我院就診的慢性充血性心力衰竭（CHF）的患者118例，采用護(hù)理干預(yù)及中西醫(yī)結(jié)合治療的方法取得了顯著療效，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對象均來自2010年4月～2011年5月來我院就診的慢性充血性心力衰竭的患者，將符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的CHF患者233例，隨機(jī)分為觀察組和對照組兩組。觀察組118例，男67例，女51例；年齡52～78歲，平均60.6歲；病程2～6年；冠心病22例，高心病21例，肺心病30例，風(fēng)心病7例，心肌病2例，病毒性心肌炎2例。心功能分極（按NYHA標(biāo)準(zhǔn)）：心功能Ⅱ級24例，Ⅲ級38例，Ⅳ級24例；左心衰竭21例，右心衰竭36例，全心衰竭29例。對照組115例，男65例，女50例；50～76歲，平均60.8歲；病程1.4～6.3年；冠心病21例，高心病18例，肺心病29例，風(fēng)心病7例，心肌病3例，病毒性心肌炎2例。心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級34例，Ⅳ23例；左心衰竭30例，全心衰竭29例。兩組病例病程及輕重程度基本相似，具有可比性。

兩組年齡、病程、中醫(yī)辨證分型、均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組先行西醫(yī)治療常規(guī)給予吸氧、臥床休息，清淡飲食、合理利用強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物；口服消心痛15g tid地高度0.125～0.25mg qd；開搏通6.25mg bid；速尿40mg qd；丁尿胺1mgqd，安體舒通20mg bid；緩釋鉀0.5g tid。并運(yùn)用廣譜抗生素控制感染，注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

在以上西醫(yī)用藥的基礎(chǔ)上，加服益心膠囊，其處方組成：黨參30g 黃芪30g、麥冬15g、五味子15g、熟附子10g、當(dāng)歸15g、丹參30g、澤瀉20g、車前子15g、制香附15g、廣木香10g、炙甘草15g、人參15g、桂枝12g、白術(shù)15g、茯苓15g、赤芍15g、益母草30g，將以上中藥18味先行炮制，按處方配料、烘干、粉碎、過100目篩、混勻，取上述藥粉裝0號膠囊，做成每粒重0.4克即得，一次4粒，tid飯后服用；對照組只用上述西藥治療。全部病例均治療2周為1療程，治療3個療程（6周）觀察療效。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 一般護(hù)理

（1）臥位

協(xié)助病人取舒適臥位。有嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸時，采取半坐臥位或坐位，這樣可使肺的擴(kuò)張較大，氧合作用增加，同時可減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。也可使用床上桌，讓病人的頭伏在小桌上，手臂放桌兩側(cè)休息。如果病人要下床坐在椅中休息，應(yīng)雙腳抬高，以減輕下垂肢體的水腫。

（2）活動與休息

根據(jù)病人心功能分級及病人基本狀況決定活動量。與病人及家屬一起制定活動目標(biāo)與計劃，堅持動靜結(jié)合、逐漸增加活動量的活動原則。

1.3.2 飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。

（1）限制鹽的攝入

限鹽限鈉，可有效控制心衰引起的水腫，限制的程度視病人心衰的程度和利尿劑治療的情況而定。輕度心衰病人，每天可攝取2～3g鈉，嚴(yán)重心衰病人，每日攝食的鈉為800～1200mg（1g鹽含鈉390mg）；應(yīng)注意病人用利尿劑時容易出現(xiàn)低鈉、低氯，此時不應(yīng)限鹽，可能還要適當(dāng)補(bǔ)充。

（2）限制水分

嚴(yán)重心衰病人，24小時的飲水量一般不超過600～800mL，應(yīng)盡量安排在白天間歇飲用，避免大量飲水，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

（3）少食多餐

由于心衰時胃腸道黏膜淤血水腫，消化功能減退，宜進(jìn)食易消化食物，且少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等食物，避免產(chǎn)氣食物，因?yàn)槲改c脹氣會加重病人腹脹不適感。

（4）忌飽餐

飽餐導(dǎo)致膈肌上抬，可加重病人的呼吸困難；同時，由于消化食物時需要的血液增加，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)增加。

（5）多食蔬菜及水果，保持大便通暢心衰時，病人由于臥床休息，活動量減少，腸蠕動減慢，部分病人不習(xí)慣床上或床邊大便，多種因素的影響，病人易發(fā)生便秘。護(hù)理時，應(yīng)注意預(yù)防便秘的產(chǎn)生，積極處理便秘，可指導(dǎo)病人順結(jié)腸、直腸方向環(huán)形按摩腹部，給予開塞露塞肛，必要時用手掏出大便，以防用力大便加重病人心衰或誘發(fā)心臟驟停。

1.3.3 癥狀護(hù)理

（1）呼吸困難。（2）水腫。（3）疲倦、乏力心衰時心排血量下降，循環(huán)減慢，全身組織器官缺血缺氧，同時代謝后的廢物排泄速率降低，乳酸堆積，病人會感到非常疲倦與軟弱無力，經(jīng)常在端坐時瞌睡。要讓病人及家屬知道疲乏產(chǎn)生的原因，以利病人身心休息，注意病人的安全，防止瞌睡時墜床。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

（1）壓瘡

右心衰和全心衰的病人，由于體循環(huán)的淤血，身體下垂部位（骶尾部、會、雙下肢）明顯水腫，有的病人可出現(xiàn)注射針眼處滲液。同時，由于肺循環(huán)淤血，病人呼吸困難，長期處于端坐位或半坐臥位，在皮膚受壓處容易發(fā)生壓瘡，最常見部位為骶尾部、足跟、坐骨結(jié)節(jié)處及兩側(cè)骼棘。應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常更換；囑病人穿質(zhì)地柔軟、寬松、無松緊帶的衣服；保持床褥柔軟、平整、干燥、清潔；保持皮膚清潔；使用氣圈或氣墊床防止皮膚長期受壓。協(xié)助病人排便時，一定要注意防止損傷皮膚，這類病人皮膚抵抗力低，表皮與皮下組織結(jié)合疏松，稍用力摩擦皮膚即破，一旦破損，創(chuàng)面很難愈合。

（2）血栓性靜脈炎

右心衰及全心衰的病人，靜脈回流受阻，且長期臥床，血流緩慢，容易發(fā)生靜脈血栓，特別是下肢靜脈，一旦血栓形成，肢體腫脹會更加劇烈并伴有疼痛，血栓脫落時栓子可隨血流進(jìn)入肺，引起肺栓塞。所以，心衰病人在臥床期間，要進(jìn)行肢體的被動運(yùn)動，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，防止血栓的形成。靜脈輸液時應(yīng)盡量避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫，防止某些藥物（如多巴胺）外滲引起靜脈炎和局部組織壞死。

（3）墜積性肺炎

左心衰病人，由于肺循環(huán)淤血，肺靜脈壓升高，使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)，致氣體交換障礙；其次，心衰病人長期臥床，呼吸功能減退，不能有效地咳嗽、排痰，易產(chǎn)生墜積性肺炎。應(yīng)注意協(xié)助病人進(jìn)行有效地咳嗽和排痰，定時翻身拍背，病人進(jìn)食和飲水時要防止誤吸。心衰緩解期，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

1.3.5 用藥護(hù)理

治療心衰的主要藥物包括3類：強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑。治療過程中，個體差異較大，需嚴(yán)密觀察藥物療效及副作用，注意控制輸液速度。

（1）洋地黃類藥物

洋地黃輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，用藥安全窗很小，而且個體差異大。一旦出現(xiàn)中毒表現(xiàn)，應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理：①停用洋地黃。②補(bǔ)充鉀鹽，停用排鉀利尿劑。③糾正心律失常。洋地黃中毒的預(yù)防包括：①給藥前仔細(xì)詢問病人的用藥史，尤其是新入院病人。②給藥前，準(zhǔn)確測量病人的脈搏（時間不能少于1分鐘），注意節(jié)律和頻率，并作好記錄。如果病人的心率太快或低于60次/min，或者節(jié)律變得不規(guī)則，應(yīng)暫停給藥并及時通知醫(yī)生。③掌握病人的進(jìn)食情況，注意觀察有無低鉀表現(xiàn)，必要時建議醫(yī)生測定血鉀濃度。④同時使用利尿劑的病人，嚴(yán)格觀察病人的尿量，尿多時，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)鉀，并協(xié)助病人服藥到口。

（2）利尿劑

電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用。特別是低血鉀和高血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時注意觀察。

（3）血管擴(kuò)張劑

①在使用硝普鈉時，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，開始滴速為每分鐘12.5μg，最好用微量泵控制，以后每5～10分鐘遞增5～10μg；注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，液體配制后無論是否用完需6～8小時更換；應(yīng)交待病人不要自己調(diào)節(jié)滴速，改變時動作宜緩慢，防止直立性低血壓發(fā)生；長期用藥者，應(yīng)監(jiān)測血氰化物濃度，防氰化物中毒。臨床用藥過程中發(fā)現(xiàn)老年人易出現(xiàn)精神方面的癥狀，應(yīng)注意觀察。②硝酸甘油：臨床上用藥的個體差異較大，特別是老年人容易出現(xiàn)頭脹、頭痛、面色潮紅、心率加快等副作用，改變時易出現(xiàn)直立性低血壓，應(yīng)注意防護(hù)。用藥時從小劑量開始，嚴(yán)格控制輸液速度，做好病人及家屬的宣教工作，取得配合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，參數(shù)以X±S表示，計量資料比較用t檢驗(yàn)，方差不齊者用t’檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能進(jìn)步兩級以上，而未達(dá)到I級心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查明顯改善；有效：心功能進(jìn)步一級而未達(dá)到I級心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查有所改善；無效：心功能無明顯改善或加重或死亡。

2.2 治療3個療程后兩組療效比較（見表1）

2.3 治療前后左室收縮，舒張功能參數(shù)比較（見表2）

2.4 安全性評價

由于CHF的發(fā)生機(jī)制與發(fā)展過程極為復(fù)雜，有些問題迄今也未闡明，致使部分病人癥狀持續(xù)而對各種治療反應(yīng)不佳。成為難治性或頑固性心力衰竭，令人困惑而棘手，本證用西醫(yī)治療，只是對癥處理，控制急發(fā)癥狀，復(fù)發(fā)率高。該研究力求在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)辨證理論，辨證論治，以益氣溫陽，化瘀行水為法則，達(dá)到標(biāo)本兼治，回陽救逆，益氣固脫的作用。觀察組采用純中藥制劑益心膠囊再配合西藥治療，療效優(yōu)于單純西藥治療?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參、黃芪等可改善周圍微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，減少心肌耗氧量，從根本上改善心功能。澤瀉、車前子等利尿可縮短療程，使洋地黃用量減少，毒副作用減輕，充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，提高臨床療效。同時中藥制成膠囊劑較水煎劑更易于服用，質(zhì)量易于控制，尚未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。遠(yuǎn)期療效比較，亦說明中西醫(yī)結(jié)合的綜合療效優(yōu)于單純西藥治療。

3 討論

慢性充血性心力衰竭（簡稱CHF）是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)性心功能障礙，即使發(fā)揮代償能力，所排出的血液仍不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，為臨床常見而嚴(yán)重的綜合病癥[1]。

CHF可由各種器質(zhì)性心臟病引起，但90%見于冠心病與高血壓性心臟病，其他常見病因有瓣膜病、心肌病、肺心病和先心病等。據(jù)Paul等估計，各種器質(zhì)性心臟病患者中，約半數(shù)以上最終發(fā)展成CHF，且隨年齡的增長而顯著增加。

近10年來，缺血性心臟病之死亡率明顯下降，高血壓之控制率明顯提高，但CHF之發(fā)病率與死亡率卻未見降低。據(jù)國家健康統(tǒng)計中心估計，從1992年至2002年，我國CHF患者增加近三倍，截止到1999年，我國CHF患者每年多達(dá)680萬例，每年新發(fā)病例約60萬。CHF發(fā)病后5年存活率不足50%，10年生存率不足20%。CHF發(fā)生后影響其預(yù)后的主要因素是：原有器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重程度，年齡高低及心功能狀態(tài)，嚴(yán)重心功能障礙對其預(yù)后具有決定性意義，心功能（NYHA）IV級之CHF患者一年存活率尚不足50%，其中猝死者占1/2。在治療上單用西醫(yī)或單用中醫(yī)治療效果都不很理想。

該研究我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，先用西藥控制急發(fā)癥狀而治其標(biāo)，再用中藥按照CHF發(fā)病的病因病機(jī)及治療原則以治其本，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。就中醫(yī)而言CHF屬祖國醫(yī)學(xué)心悸、喘證、水腫、痰飲等病范疇。由慢性遷延、心氣虧虛、心陽不振、久則脾腎俱損而致氣滯、血瘀、水停。形似有余、內(nèi)實(shí)不足[2]。若單用行氣破瘀逐水，則犯“虛虛”之戒，雖可取效一時，旋即可致陰竭陽亡而使病情危篤。益心膠囊以補(bǔ)氣溫陽養(yǎng)陰、行氣活血利水為立法基礎(chǔ)，重用黨參、黃芪、熟附子等溫陽益氣、扶正克標(biāo)，配用當(dāng)歸、丹參、澤瀉、車前子活血利水，佐以五味子、麥冬滋養(yǎng)心陰，香附、廣木香理氣寬胸以助血行、化水濕[3]。諸藥相伍，寓攻于補(bǔ)，通補(bǔ)兼施，寒溫并用，而達(dá)通陽復(fù)脈之功。

慢性充血性心力衰竭病人的休息原則：一度心力衰竭病人可參加輕度活動，但應(yīng)注意休息；二度心力衰竭的病人則需限制活動，延長臥床休息時間；三度病人以絕對臥床休息為主。

臥床病人并發(fā)癥的預(yù)防：（1）由于心力衰竭病人常伴有水腫、呼吸困難而表現(xiàn)為強(qiáng)迫，病人不能活動或活動受限，加之缺氧、末梢循環(huán)差，極易發(fā)生褥瘡，故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡。對伴有高度水腫的病人，在保持皮膚清潔、干燥的同時，注意避免劃破、磨擦等，保持皮膚的完整性，防止皮膚破潰、感染不愈。水腫較重的部位如會，可用50%硫酸鎂濕敷。（2）長期臥床病人易發(fā)生下肢深靜脈血栓，可每日按摩下肢，鼓勵并協(xié)助病人在床上做主動或被動的肢體伸屈活動。盡量避免在下肢靜脈輸液。注意觀察下肢皮溫、顏色，有無腫脹和疼痛，如有變化，提示有血栓形成，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，并采取治療措施。同時病人應(yīng)絕對臥床，肢體抬高于心臟平面以上，避免大幅度活動、劇烈咳嗽和用力排便，以防栓子脫落而引起肺栓塞。（3）臥床病人由于改變，活動量減少而出現(xiàn)便秘，因此應(yīng)食入含纖維素較多的食品，多食蔬菜、水果，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時服用緩瀉藥物。飲食原則：限制鈉鹽的攝入，心功能Ⅲ級時，限制膳食含鈉量為1.2g-1.8g，心功能Ⅳ級時，含鈉量應(yīng)小于1g。但限制過嚴(yán)可引起低鈉血癥。當(dāng)合并稀釋性低鈉血癥時，應(yīng)限制水的攝入。另外，為避免增加心臟負(fù)擔(dān)，需少量多餐，進(jìn)食易消化的食物。心理護(hù)理：病人常因病情反復(fù)而表現(xiàn)煩躁不安、緊張恐懼及悲觀失望等，以致病情加重。因此，應(yīng)幫助病人認(rèn)識本病的特點(diǎn)，教會病人自我護(hù)理的方法，介紹如何予以呼吸道感染、避免過度勞累及飲食原則等。多給予病人鼓勵和支持，講明心理因素對疾病的影響，穩(wěn)定病人的情緒，增強(qiáng)治療信心。

參考文獻(xiàn)

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篇4

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭 尿酸 變化規(guī)律 臨床意義

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，現(xiàn)已知血清尿酸與多種心血管疾病有著密切的關(guān)系，尿酸和慢性心功能不全的研究也逐漸增加。流行病學(xué)的研究表明慢性心衰患者血清尿酸水平升高是疾病惡化及死亡率增加的危險因素［1~2］。2007～2010年對120例慢性心力衰竭患者進(jìn)行血清尿酸測定、分析，探討心衰患者血清尿酸水平變化的規(guī)律及臨床意義。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：慢性心力衰竭患者120例，男68例，女52例，平均年齡61.8±10.4歲。包括冠心病心力衰竭38例，高血壓性心臟病心力衰竭22例擴(kuò)張性心肌病心力衰竭31例，風(fēng)濕性心臟病心力衰竭5例。心力衰竭診斷按紐約心臟病協(xié)會NYHA分級，Ⅱ級38例，Ⅲ級36例，Ⅳ級46例。另設(shè)心功能正常對照組80例，其中男47例，女33例，平均年齡62.3±9.9歲。詳細(xì)記錄各組的臨床資料，包括年齡、體重、性別及吸煙史、高血壓史和糖尿病史，同時記錄心率、血壓及12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

尿酸和其他生化指標(biāo)的測定：在入院次日晨，空腹采集肘正中靜脈血，血清尿酸以尿酸酶法測定，氧化酶法測定血清總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)。直接法測定血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。測定儀器為DADE公司的Dimension RL型全自動生化分析儀。血清尿酸正常值定為男＜420μmol/L，女＜350μmol/L。

心功能測定：采用GE System Five多功能彩色多普勒診斷儀，探頭頻率2.5MHz，測定指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、每搏輸出量和心排血量等。心律失常檢測采用24小時動態(tài)心電圖及普通12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

統(tǒng)計學(xué)處理：計量資料以X±S表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；率的比較采用X2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

血尿酸水平與心功能的關(guān)系：血清尿酸值隨心功能升級而上升，不同心功能級別之間有明顯差異(P＜0.01)。見表1。

血尿酸水平與利尿劑、性別的關(guān)系：入院時未使用利尿劑與正在使用利尿劑的血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。男性與女性患者血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

討 論

近年來心力衰竭的患者不斷增加，并呈逐年上升的趨勢。心力衰竭不是一種獨(dú)立的疾病，而是指各種病因?qū)е滦呐K病的嚴(yán)重階段。心力衰竭是由于初始的心肌損害和應(yīng)力作用，引起心室和(或)心房肥大和擴(kuò)大，繼而舒縮功能低下。心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化、高血壓、慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而發(fā)生心力衰竭，因此加強(qiáng)心力衰竭患者的病因分析、尋找影響因子與疾病的關(guān)系，是減少心力衰竭發(fā)生的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭組尿酸水平明顯高于對照組，同時觀察還發(fā)現(xiàn)隨著心功能分級的上升，尿酸水平也隨之增加(P＜0.05)，尿酸測定異常比例也增加(P＜0.05)，慢性心力衰竭患者存在高尿酸血癥的機(jī)制包括多方面［3~4］，由于心力衰竭患者氧的攝入量降低，氧分壓下降使黃嘌呤氧化酶基因表達(dá)增強(qiáng)，黃嘌呤氧化酶被激活，促使腺嘌呤降解為肌苷、黃嘌呤、次黃嘌呤和尿酸；且心力衰竭患者心排血量減少，腎灌注不足，腎小囊內(nèi)壓下降，導(dǎo)致腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎臟對尿酸和鈉的重吸收增加，使尿酸排泄受到抑制，從而造成心力衰竭患者血尿酸水平升高。慢性心力衰竭時交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)及腎血液動力學(xué)改變等因素也可影響尿酸水平。過多的尿酸可破壞內(nèi)皮系統(tǒng)，并參與炎癥反應(yīng)；通過對細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)中的不飽和脂質(zhì)過氧化作用，使結(jié)構(gòu)和功能受損，從而導(dǎo)致心肌病變、心肌代謝障礙，繼而心肌舒縮功能出現(xiàn)障礙引起心功能不全［5］。

綜上所述，本研究結(jié)果表明血清尿酸水平與心功能級別有明顯關(guān)系，血清尿酸水平越高，心功能越差，有研究認(rèn)為，高尿酸血癥是中、重度心力衰竭患者預(yù)后不良的一個獨(dú)立強(qiáng)預(yù)測因子，與病死率相關(guān)［6］。因此對慢性充血性心衰病人檢測血液尿酸水平可作為評估其病情程度的一個有意義的生化指標(biāo)，提示在慢性心力衰竭人群中，血尿酸測定應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，在其治療中應(yīng)注意血尿酸的變化，避免血尿酸水平過高對心功能產(chǎn)生的不良影響。

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篇5

[中圖分類號]R541 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）06（a）-096-01

慢性充血性心力衰竭是心臟疾病中最常見的疾病，也是心臟疾病病人死亡的常見病因之一，心力衰竭糾正情況直接影響著心臟病人的預(yù)后。本研究旨在對比單硝酸異山梨酯聯(lián)合毛花苷C和呋塞米與單用毛花苷C和呋塞米在慢性充血性心力衰竭治療中的臨床效果及其預(yù)后，以尋找其在慢性充血性心力衰竭治療中的證據(jù)。

1 對象與方法

1．1研究對象

入選病例均為我院2004-2006年住院病員256例，心功能NYHA[1]為Ⅲ-Ⅵ級，進(jìn)行隨機(jī)雙盲分為對照組和治療組，對照組病例118例，年齡最小31歲，最大88歲，平均年齡(56±1.2)歲，其中冠心病36例，高血壓心臟病24例，擴(kuò)張性心肌病28例，風(fēng)濕性心臟病18例，先天性心臟病12例；治療組病例138例，年齡最小32歲，最大86歲，平均年齡（57±1.4）歲，其中冠心病39例，高血壓心臟病36例，擴(kuò)張性心肌病31病，風(fēng)濕性心臟病21例，先天性心臟病11例。

1．2 研究方法

對照組常規(guī)給予毛花苷C 0.2-0.4 mg，呋塞米20 mg靜脈注射，1-2次/d，重癥可達(dá)3次/d；治療組在對照基礎(chǔ)上給予靜滴單硝酸異山梨酯50 mg/d，治療療程同為1周。治療前后均結(jié)合臨床癥狀，彩超測LVEF，E/A，AR進(jìn)行心功能評價，心功能好轉(zhuǎn)Ⅱ級及以上為顯效，好轉(zhuǎn)Ⅰ-Ⅱ級為有效，無改善和死亡為無效。

1．3 統(tǒng)計分析

對臨床資料和實(shí)驗(yàn)結(jié)果運(yùn)用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

兩組心衰病人療效均較明顯。具體數(shù)據(jù)結(jié)果如下：對照組顯效43例，有效48例，無改善20例，死亡7例，總有效率77%；治療組顯效67例，有效53例，無改善13例，死亡5例，總有效率87%。兩組間年齡、病例例數(shù)統(tǒng)計學(xué)上無顯著性差異（P>0.05），顯效率、總有效率、無改善與總無效率之間有顯著性差異(P＜0.05)，有效率和死亡率無顯著性差異(P>0.05)。

3 討論

單硝酸異山梨酯作為一種平滑肌松弛藥，因其主要松弛血管平滑肌，早已被廣泛臨床用于心絞痛的治療，也有關(guān)于硝酸酯類藥物在心衰治療中的相關(guān)研究。本研究證實(shí)，單硝酸異山梨酯在慢性充血性心力衰竭治療中有作肯定的療效，能明顯緩解心衰的臨床癥狀，糾正心力衰竭，縮短心力衰竭的治療療程和住院時間。主要作用機(jī)制為：①單硝酸異山梨酯作用于血管，松弛血管壁平滑肌纖維，既擴(kuò)張靜脈，又?jǐn)U張動脈，這樣既降低心室前負(fù)荷，又降低心室后負(fù)荷和心室壁張力，提高心排血量；②擴(kuò)張冠脈，尤其是冠狀動脈，改善心肌供血，促進(jìn)衰竭心肌細(xì)胞功能恢復(fù)，增強(qiáng)心肌負(fù)荷順應(yīng)性和收縮力，增加心排血量；③擴(kuò)張肺血管，改善肺淤血，降低肺毛細(xì)楔壓，也降低體循環(huán)阻力，使心衰得以糾正。也有學(xué)者認(rèn)為：在已經(jīng)應(yīng)用洋地黃，對利尿劑的心衰患者不主張長期單獨(dú)加用單硝酸異山梨酯，僅用于ACEⅠ和ARB不能耐受的患者使用，因其長期使用可能會加重心室重構(gòu)，有可能使遠(yuǎn)期心血管事件的發(fā)生率增加。但V-HeFT和V-HeFT-Ⅱ試驗(yàn)均表明[2]，在應(yīng)用地高辛和利尿劑的基礎(chǔ)上加用肼屈嗪300 mg/d和單硝酸異山梨酯160 mg/d，死亡率均明顯降低。這與本研究不符，可能與本研究病例較少，且僅觀察了住院病人，未進(jìn)行長期服藥對比性研究有關(guān)。

總之，我們認(rèn)為，單硝酸異山梨酯作為一種血管擴(kuò)張劑，在慢性充血性心力衰竭的治療中有不可忽視的作用，它能協(xié)助強(qiáng)心利尿劑有效地控制心衰癥狀，縮短心衰治療療程，減少心血管事件的發(fā)生。

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篇6

一 高血脂癥狀有哪些

高血脂是指血漿中的膽固醇、甘油三脂、磷脂和未脂化的脂酸等血脂成分增高的一種疾癥。高血脂癥一般表現(xiàn)不是很明顯。絕大多數(shù)的高脂血癥自己沒有感覺，大多是在檢查身體時，或者做其他疾病檢查時被發(fā)現(xiàn)的。高血脂癥出現(xiàn)的主要表現(xiàn)是并發(fā)癥，如高血脂癥可以并發(fā)很多其他病，并發(fā)動脈硬化的、并發(fā)心臟的問題、出現(xiàn)腦子供血的問題或者出現(xiàn)肝功能異?；蛘吣I臟出問題了、甚至有的高脂血癥胰腺炎，這些都可能成為高脂血癥的癥狀。對于高血脂癥首先得注意均衡的飲食，如果家里有遺傳的因素，父母是高脂血癥的，有冠心病的、有糖尿病的、本身有這個就可能出現(xiàn)高脂血癥，因?yàn)橛幸粋€遺傳基因，這些人一定要注意飲食的均衡，不要吃過多的淀粉類的東西。其次不要吃過多的脂肪，尤其是飽和脂肪酸特別多的東西，比如肥肉、內(nèi)臟這些食品、含膽固醇比較高的食品，要盡量減一些。另外需要保持良好的心情，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，減肥等，如果這些方法還不能使血脂恢復(fù)正常就得考慮用藥物了。

二 治療高血脂的藥物療法

在現(xiàn)代醫(yī)療條件下，我院在中西醫(yī)結(jié)合治療234例高血脂患者的臨床治療過程中，認(rèn)為高脂血癥是可以防治的，合理的飲食習(xí)慣與膳食結(jié)構(gòu)、適量的體育運(yùn)動、戒煙忌酒都是行之有效的方法。藥物只可以作為對嚴(yán)重高血脂的輔助治療方法，可以治療高血脂藥物分中藥和西藥。

1 中藥：近年來臨床研究證明，中藥具有降低血脂的有：草決明、澤瀉、何首烏、蒲黃、山楂、大黃、紅花、銀杏葉、虎杖、月見草、茵陳、麥芽等。

(1)草決明又叫決明子，含有植物固醇及蒽醌類物質(zhì)，具有抑制血清膽固醇升高和動脈粥樣硬化斑塊形成的作用，降血脂效果顯著。臨床上常用草決明 50克，加水適量，煎后分2次服用。1月是療程，有輔助降膽固醇作用。

(2) 何首烏：含有大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素等蒽醌類物質(zhì)，能促進(jìn)腸道蠕動，減少膽固醇吸收，加快膽固醇排泄，從而起到降低血脂，抗動脈粥樣硬化的作用。臨床常用何首烏片口服，每次5片，每日3次，連用 1～3個月。何首烏有補(bǔ)肝腎、益精血，通便瀉下等功效，尤其適用于老年高血脂癥兼有肝腎陰虛、大便秘結(jié)的病人。

(3)澤瀉：含有三萜類化合物，能影響脂肪分解，使合成膽固醇的原料減少，從而具有降血脂，防治動脈粥樣硬化和脂肪肝的功效。常用澤瀉降脂片，每次3片，每日3次，2～3個月為1療程。

4) 蒲黃：能抑制腸道吸收外源性膽固醇，從而起到降低血脂的作用。但只有生蒲黃有作用，蒲黃油及殘渣無此藥效。臨床上所用片劑或沖劑，每日量相當(dāng)于生蒲黃30克，1～2個月為1療程。

(5)山楂含山楂酸、酒石酸、檸檬酸等類物質(zhì)。有擴(kuò)張血管，降低血壓，降低膽固醇，增加胃液消化酶等作用。臨床上常用山楂片，每次2～3片，每日3次，1個月為1療程。也可用山楂果50克，加水煎，代茶飲。

(6)大黃含大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚等蒽醌衍生物。具有降低血壓和膽固醇等作用。臨床治療高脂血癥病人，口服大黃粉每次0.25克，每日4次，1個月為1療程，對甘油三脂也有一定程度下降。生大黃有攻積通便，活血化瘀作用。所以，尤適用于偏實(shí)證及大便干結(jié)的高血脂病人

(7)紅花含有紅花甙、紅花油，紅花黃色素、亞油酸等，其有擴(kuò)張冠狀動脈，降低血壓以及降低血清總膽固醇和甘油三脂的作用。臨床上常用量每次20毫升，每日3次，口服，連續(xù)4～5個月。

(8)銀杏葉含莽草酸、白果雙黃酮、異白果雙黃酮、甾醇等成分。實(shí)驗(yàn)研究和臨床證明，有降低血清膽固醇、擴(kuò)張冠狀動脈的作用。對治療高血壓，高脂血癥及冠心病心絞痛有一定作用。單用或配川芎、紅花。如銀川紅片，用量每日5～10克。

2 西藥治療高血脂的藥物：對頑固而嚴(yán)重的高脂血癥，可適當(dāng)給予藥物治療，目前還沒有很合乎生理要求的降脂藥物。多數(shù)降脂僅有短時療效，而長期用則出現(xiàn)明顯副作用。所以，藥物治療應(yīng)被看作是治療冠心病高危者脂代謝紊亂的萬不得已的措施，且需與非藥物療法聯(lián)合進(jìn)行。西藥治療高血脂藥有如下幾種：

（1）主要降低膽固醇的西藥：主要包括他汀類和膽汁酸螯合劑兩類，他汀類的代表藥物有洛伐他汀,辛伐他汀等,主要作用是抑制膽固醇的合成，不良反應(yīng)較少，多為肌肉疼痛；膽汁酸螯合劑類有考來稀胺，考來替泊，主要是抑制膽固醇的吸收。不良反應(yīng)是刺激性臭味和消化道反應(yīng)。

(2)主要降低甘油三脂的藥物：包括貝特類,煙酸類和海魚油-ω-3脂肪酸,都是降低脂類的合成和釋放，加速脂類的代謝和排出；貝特類有吉非貝齊、非諾貝特,苯扎貝特，不良反應(yīng)是消化道反應(yīng)和肝腎功能改變，煙酸類有煙酸肌醇脂，阿西莫司等,不良反應(yīng)除消化道反應(yīng)外還有皮膚潮紅和瘙癢，海魚油-ω-3脂肪酸是俗稱的深海魚油，長期服用有導(dǎo)致視力下降和出血的可能。

(3)降低混合型高脂血癥的藥物：可根據(jù)總膽固醇和甘油三脂的比例，使用他汀類、膽汁酸螯合劑,貝特類和煙酸類藥物，但要警惕藥物之間的相互作用。聯(lián)合用藥時,劑量宜小，同時注意觀察是否有肌無力，肌痛現(xiàn)象，并定期檢查血清丙谷轉(zhuǎn)氨酶、肌酐激酶等，以便調(diào)整劑量或更換藥品。

65歲以上的老年患者服用降血脂藥時應(yīng)特別注意用藥劑量不宜超過成人正常量的四分之三，血脂異常較輕時可首選一些降脂作用較弱副作用較小的藥物,如：彈性酶,潘特生,海魚油等，而生山楂,草決明,紅曲,澤瀉等中藥降血脂，更適合于老年人。

三 對于高血脂患者在日常生活中的飲食方面所要注意的細(xì)節(jié)因素

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關(guān)鍵詞：臨床化學(xué)；室間質(zhì)評；能力比對檢驗(yàn)評分；

Abstract： Clinical Chemistry between quality assessment capacity than generally used for testing （PT） score. Measurement method for the determination of the value falls within the allowable range， PT score of 100%， which means that qualified； beyond the allowable range is unqualified. Participate in the general laboratory quality assessment score based PT qualified or unqualified to judge whether or not the correction of a project. Comparative Clinical Chemistry PT score allowed range Ministry of Health Clinical Laboratory Center recommended allowable range found that some projects the allowable range is too large， and the same item in different target ranges are quite different. For the EQA laboratory results accurately reflect the work we carry out comparative study of the allowable range and the Ministry of Health recommended RCV rummage center clinical chemistry 11 regular projects of PT.

Keywords： Clinical Chemistry； EQA； capacity for the test score；

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）03-0004-01

臨床化學(xué)室間質(zhì)量評價是通過多家實(shí)驗(yàn)室分析相同樣本， 從而在實(shí)驗(yàn)室建立可比性，判斷檢驗(yàn)質(zhì)量的高低，增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)室識別以及檢測誤差的能力，保證了檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性 [1]，其一般采用PT評分，允許范圍參照美國CLIA，88能力比對檢驗(yàn)的分析質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。為使質(zhì)評結(jié)果能夠準(zhǔn)確評估實(shí)驗(yàn)室的工作，我們對11個常規(guī)項(xiàng)目PT的允許范圍和衛(wèi)生部臨檢中心推薦的RCV進(jìn)行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1. 不同概率下不同靶值PT允許范圍的CV%

將11個常規(guī)項(xiàng)目參考值的上限以及下限作為靶值， 計算兩個靶值PT允許范圍的概率為95%（ 即T±1. 96s ） 和99. 7%（ 即T±3s ）時的CV%。通過表2，可發(fā)現(xiàn)當(dāng)靶值等于正常參考值上限或下限，PT允許范圍的概率為95. 0% 時，九個項(xiàng)目包括K+ 、Cl- 、Ca2+ 、UA、Cr、TP、Glu、Alb及Urea的下限值的CV大于RCV； Na+ 、P3+ 及Urea上限值CV小于RCV；當(dāng)PT允許范圍的概率為99. 7%時， K+ 、UA的下限值和Cr的CV仍大于RCV。見表1.

3 討論

通過室間質(zhì)評活動， 能夠顯著增強(qiáng)臨床生化檢測水平[2]。但室間質(zhì)量評價也有其局限性―只限于間接調(diào)查和評估， 不能實(shí)地考查。按照CLIA，88規(guī)定， PT評分是臨床報告的最低要求， 如實(shí)驗(yàn)室出現(xiàn)不合格PT分?jǐn)?shù)， 應(yīng)立即停止臨床報告， 標(biāo)本必須轉(zhuǎn)送其他實(shí)驗(yàn)室檢查，直至檢驗(yàn)合格后才可繼續(xù)進(jìn)行項(xiàng)目測定[3] 。目前質(zhì)量評價活動的統(tǒng)計分析及數(shù)據(jù)反饋過程耗時較長[4]， 因此，應(yīng)利用Internet 技術(shù)，為室間質(zhì)評提供了廣闊迅捷的平臺[5] 。

衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心推薦11個常規(guī)項(xiàng)目的RCV， 是在我國的國情以及臨床上的需要的基礎(chǔ)上，所規(guī)定的允許誤差范圍的最大值， 即如果實(shí)驗(yàn)室某項(xiàng)目RCV大于推薦的RCV， 則應(yīng)及時改進(jìn)；已達(dá)到推薦值，則仍應(yīng)努力縮小RCV。由此表明，同一份項(xiàng)目的測定結(jié)果：有可能參加室間質(zhì)評時PT得分為100%， 而室內(nèi)質(zhì)控卻已超出了部臨檢中心規(guī)定的最大允許誤差范圍， 或在其允許誤差范圍內(nèi)， 但已超出室內(nèi)質(zhì)控確定的允許誤差范圍。為準(zhǔn)確評估室間質(zhì)評結(jié)果，參加室間質(zhì)評的實(shí)驗(yàn)室， 無論P(yáng)T得分為0%還是100%， 均應(yīng)結(jié)合該實(shí)驗(yàn)室的室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)目確定的允許誤差范圍進(jìn)行對比研究， 從而提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)提倡技術(shù)人員以解決工作中實(shí)際存在著的質(zhì)量問題為目的， 決不能以質(zhì)評成績論成敗，使其不要將質(zhì)量評價成績作為評優(yōu)的依據(jù)， 從根本上保證質(zhì)評結(jié)果的真實(shí)可靠。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 微種植釘； 多用途弓； 磨牙遠(yuǎn)中移動； 力學(xué)分析； 平面

[中圖分類號] R 783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] B [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.025

遠(yuǎn)中移動磨牙是臨床解決邊緣性正畸病例的常用手段，常用的傳統(tǒng)方法有頭帽口外弓或J鉤、擺式矯治器、磁力矯治器、Jones jig矯治器等；但這些方法中有些過分依賴患者合作，有些需以其他牙作為支抗，臨床效果常不能保證。微種植釘以牙槽骨為支抗區(qū)，產(chǎn)生絕對支抗作用，且不依靠患者合作，在推磨牙遠(yuǎn)中移動的臨床應(yīng)用中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。微種植釘不但對牙列矢狀向產(chǎn)生作用，對垂直向同樣有影響。對垂直向需要調(diào)整的病例，如深覆患者，微種植釘?shù)拇怪毕蚍至诖蜷_咬合；但對平面正常、淺覆甚至開的患者，置于后牙區(qū)根方的微種植釘若直接施力于水平弓絲，則對控制和調(diào)整平面不利。多用唇弓的尖牙前磨牙區(qū)弓絲位于牙冠齦方[1-2]，調(diào)整該段弓絲與微種植釘?shù)拇怪毕蜿P(guān)系，

可以間接調(diào)整微種植釘對牙弓垂直向分力的方向及大小。本文介紹微種植釘聯(lián)合多用途弓遠(yuǎn)中移動磨牙的力學(xué)分析及臨床應(yīng)用。

1 微種植釘聯(lián)合多用途弓遠(yuǎn)中移動磨牙的力學(xué)特

點(diǎn)及臨床應(yīng)用

上頜牙列的阻抗中心（center of resistance，CR）位于正中矢狀面上，其前后位置在第二前磨牙處。臨床上微種植釘常置于托槽齦方的后牙根間牙槽間隔，當(dāng)微種植釘作用于平直弓絲遠(yuǎn)中移動磨牙時，齦向分力使上頜平面產(chǎn)生逆時針旋轉(zhuǎn)趨勢（圖1）。

多用途弓在尖牙前磨牙區(qū)繞開牙冠形成頰側(cè)自由橋，調(diào)整其與微種植釘?shù)拇怪毕蜿P(guān)系，可以改變弓絲所受垂直向分力的大小和方向，對牙列進(jìn)行垂直向控制。

頰側(cè)自由橋位于微種植釘上方，鎳鈦推簧環(huán)繞多用途弓遠(yuǎn)中垂直段達(dá)自由橋中部，微種植釘結(jié)扎于推簧近中端，斜向遠(yuǎn)中向施力。該力作用點(diǎn)在推簧近中端，可分解為水平向?qū)椈蓴D壓力和垂直向?qū)ρ懒械南蛄?。此時向分力同樣作用于CR近中，使牙列產(chǎn)生順時針旋轉(zhuǎn)（圖2上）。臨床需遠(yuǎn)中移動磨牙并伴有淺覆或開問題的患者，可以使用該類型多用途弓。

頰側(cè)自由橋位于微種植釘同一水平，鎳鈦推簧環(huán)繞過遠(yuǎn)中垂直段弓絲達(dá)水平橋中部，微種植釘結(jié)扎于推簧近中端，施力方向?yàn)樗较蜻h(yuǎn)中。此時微種植釘對弓絲無垂直向力（圖2下）。臨床需遠(yuǎn)中移動磨牙而覆正常的患者，可采用該類型多用途弓以保持牙列齦向穩(wěn)定。

2 臨床病例

患者，趙某某，男，12歲，上牙稀疏求治。檢查：恒牙列，除上頜尖牙未萌出外，其余牙均已萌出，雙側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系；上前牙唇傾，上頜牙列散在間隙，兩側(cè)側(cè)切牙和第一前磨牙之間的間隙均為3 mm，總間隙量8 mm；下前牙輕度擁擠，擁擠量1 mm；深覆Ⅱ度，深覆蓋Ⅱ度，縱曲線高度為2 mm；開唇露齒，面下1/3凸（圖3）。全景片顯示13、

23在側(cè)切牙和第一前磨牙間低位阻生。頭影測量相關(guān)項(xiàng)目見表1。

診斷：骨性Ⅰ類錯，安氏Ⅱ類錯，13、23阻生。

治療過程（圖4）如下。1）方絲弓矯治器初裝后

前2個月，上下頜Ni-Ti圓絲排齊整平牙列。2）下頜0.41 mm澳絲搖椅弓整平曲線；上頜使用0.46 mm澳絲，側(cè)切牙和第一前磨牙之間放置鎳鈦推簧，弓絲末端緊回彎，直至上頜牙列間隙集中于側(cè)切牙和第一前磨牙之間。3）上頜植入微種植釘，去除雙側(cè)前磨牙的托槽，使用0.48 mm×0.64 mm不銹鋼方絲。放置鎳鈦推簧于磨牙近中，微種植釘通過結(jié)扎絲施力于推簧近中端，力值約2.45 N。微種植釘植入后3個月，雙側(cè)磨牙各向遠(yuǎn)中移動2 mm，前牙呈淺覆淺覆蓋。上頜換用0.46 mm×0.64 mm不銹鋼方絲彎制多用途弓，弓絲頰側(cè)水平橋高度略高于微種植釘高度，前牙段0°轉(zhuǎn)矩，使用第1個月微種植釘不加力。4）結(jié)扎絲連接微種植釘及推簧近中端，繼續(xù)以2.45 N力沿多用途弓推磨牙，矯治第12個月，磨牙移動至目標(biāo)位置，切牙覆覆蓋正常，上頜雙側(cè)尖牙可見部分萌出。5）引導(dǎo)尖牙萌出。第16個月，上下牙弓排齊整平，中線居中，進(jìn)入精細(xì)調(diào)整階段。6）拆除矯治器，戴用Hawley’s保持器。

治療結(jié)果：整個矯治歷時20個月；治療后，雙側(cè)磨牙和尖牙均達(dá)到中性關(guān)系，前牙覆、覆蓋正常，側(cè)貌、唇齒關(guān)系明顯改善（圖5）。

3 討論

微種植釘協(xié)助推磨牙具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）以后牙牙槽骨作為支抗區(qū)的絕對支抗，推磨牙遠(yuǎn)中移動療效明顯；2）幾乎無支抗喪失；3）植入和取出方便、

快捷，創(chuàng)傷小，出現(xiàn)脫落也可再次植入。

后牙區(qū)微種植釘協(xié)助推磨牙雖幾乎無支抗喪失，但臨床應(yīng)用仍有一定局限，如牙列垂直向控制時，后牙區(qū)微種植釘常置于托槽齦方牙槽間隔處，植入?yún)^(qū)的選擇是有限的，可能引起垂直向控制失調(diào)。通過改變微種植釘與弓絲垂直向關(guān)系，可對平面進(jìn)行控制。利用多用途弓頰側(cè)自由橋高度的可調(diào)節(jié)性，結(jié)合使用微種植釘，可使正常覆牙列的平面保持穩(wěn)定，淺覆牙列的咬合得到改善，解決了后牙區(qū)微種植釘對平面控制的問題。本文病例起初使用平直弓絲結(jié)合微種植釘遠(yuǎn)中移動磨牙，齦向分力使患者出現(xiàn)前牙對刃咬合，之后利用多用途弓對垂直向控制的優(yōu)勢，最終達(dá)到理想的覆覆蓋。

[參考文獻(xiàn)]

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篇9

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)；見習(xí)；社區(qū)；體會

1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

隨著我國人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫(yī)療費(fèi)用等多種原因[4]，政府越來越認(rèn)識到全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要性，從1997年以來，中央制訂了多項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)師發(fā)展的決策，為此，我校也很早便開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，并將其列為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的必修課。然而，教學(xué)場所多局限于大教室大課堂，理論教學(xué)內(nèi)容多集中于全科醫(yī)學(xué)理論層面，而實(shí)習(xí)見習(xí)課程多局限在有限的幾學(xué)時內(nèi)，因此臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學(xué)生認(rèn)為全科就是各個科室知識的淺表組合，因此，讓學(xué)生進(jìn)入社區(qū)基層醫(yī)院，深入了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)容和范疇，是讓臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生加深對全科醫(yī)學(xué)了解的重要途徑[5]。

2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)見習(xí)課過程中存在的問題

2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多，學(xué)習(xí)課時數(shù)較少

全科醫(yī)學(xué)是一個獨(dú)立的二級學(xué)科，其大部分內(nèi)容都在社區(qū)進(jìn)行，內(nèi)容繁多復(fù)雜，包括兒童保健，每個嬰兒每個階段的生長特點(diǎn)，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應(yīng)證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區(qū)中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學(xué)生們之前所未曾接觸過的，也只有在社區(qū)實(shí)習(xí)中才能實(shí)踐掌握。另外，全科醫(yī)學(xué)是一個綜合性的學(xué)科，注重的是全科思維的培養(yǎng)，三甲醫(yī)院的實(shí)習(xí)使學(xué)生掌握的是每個學(xué)科的專業(yè)知識，然后三甲醫(yī)院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會診制度等，而全科醫(yī)學(xué)鍛煉的是學(xué)生能夠把各個器官和系統(tǒng)的疾病看成一個整體，從疾病譜出發(fā)，以人為中心，以癥狀為導(dǎo)向，體格檢查為關(guān)鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅持給予健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)評估及隨訪等。另外，社區(qū)有一些課程是比較耗時的，比如家庭隨訪等，要真正走進(jìn)患者家庭，通過細(xì)心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關(guān)系，才能完成檔案的建立及隨訪工作等。然而，面對這么多的內(nèi)容，目前大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)課程學(xué)時數(shù)僅為幾個學(xué)時，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有調(diào)查表明，60.9%的帶教醫(yī)師認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的社區(qū)見習(xí)課程應(yīng)當(dāng)延長為4周[6]，可見，全科見習(xí)時間應(yīng)該有所延長。

2.2師資隊伍水平參差不齊

一個地區(qū)的全科師資的專業(yè)能力、教學(xué)水平直接影響到該地區(qū)未來全科醫(yī)師的整體素質(zhì)[7]，因此一個良好的師資團(tuán)隊對全科的發(fā)展是至關(guān)重要的。目前，我國全科師資培訓(xùn)仍處于初級階段，缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，且我國師資數(shù)量嚴(yán)重匱乏[8]，研究生學(xué)歷導(dǎo)師所占比例不足5%，且?guī)Ы棠晗薮蠖鄶?shù)也在5年以下[9]，其中全科醫(yī)學(xué)社區(qū)基地的師資主要以主治醫(yī)師為主[10]，學(xué)歷以本科為主，占60%[11]。個別社區(qū)帶教老師對教學(xué)內(nèi)容掌握不夠，由于參加培訓(xùn)次數(shù)較少，對新進(jìn)展、新指南了解欠缺，導(dǎo)致學(xué)生的信任度降低。另外一些老師帶教積極性較差，由于社區(qū)醫(yī)院鼓勵傾向性政策較少，帶教老師教學(xué)工作中缺乏耐心，這對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科教學(xué)工作的開展非常不利。

2.3部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對于全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度差

有研究顯示[12]，約30.3%學(xué)生基本不了解全科醫(yī)學(xué)，而約12.9%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生明確表示不愿意成為全科醫(yī)生，學(xué)生們對社區(qū)很多方面存在疑慮，學(xué)生的問題多集中在，社區(qū)服務(wù)中心患者來源于哪里，為什么會選擇社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)生的薪酬待遇如何，工作量怎么樣，社區(qū)醫(yī)生怎么提升自己的業(yè)務(wù)水平，當(dāng)社區(qū)老師講解到醫(yī)聯(lián)體、健康促進(jìn)等和一些政府對全科醫(yī)生的政策傾向時，同學(xué)們也只會背誦一些概念而并不理解其含義，這說明同學(xué)們對全科醫(yī)學(xué)知識的理解還不夠，另外國家對全科的政策的宣傳還不欠缺，這可能會是阻礙許多臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素。

3提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的思考

3.1注重全科思維的培養(yǎng)

全科的重點(diǎn)是全科思維的培養(yǎng)[13]，并不是機(jī)械性的去掌握各個科的理論知識，全科醫(yī)生面對的更多是家庭，社區(qū)的各個年齡段的人群，強(qiáng)調(diào)的更多是溝通、是真正的走進(jìn)社區(qū)，走進(jìn)家庭，從整體考慮，以人為中心，真真正正的切切實(shí)實(shí)的從患者角度出發(fā)，為該區(qū)人群服務(wù)，關(guān)愛，耐心而富有責(zé)任感和同情心，所以全科思維的形成對全科人才的培養(yǎng)至關(guān)重要。

3.2注重多種教學(xué)形式的應(yīng)用，適當(dāng)延長課時

全科醫(yī)學(xué)所涉及的內(nèi)容較多，學(xué)生對全科的認(rèn)知又很少，臨床實(shí)習(xí)時間相對較短，可以考慮適當(dāng)延長全科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)課的課時。另外要注重教學(xué)形式相結(jié)合，提升學(xué)生學(xué)習(xí)的效率。比如建立網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，利用微信、微課等形式，把家庭訪視、SOAP病志書寫等以視頻形式推送給學(xué)生，可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使實(shí)習(xí)生在有效的時間里，掌握更多的知識。

3.3加強(qiáng)師資建設(shè)，加大全科醫(yī)學(xué)政策的宣傳力度

2018年有調(diào)查顯示目前我國全國128所醫(yī)學(xué)院校中僅有68所建立全科醫(yī)學(xué)理論課程[14]，只有26%的省份的師資均接受過全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，20%的省份中有一半以上師資接受過此方面的專業(yè)師資培訓(xùn)[15]?？梢?，我國全科師資力量嚴(yán)重不足，2018年的《意見》[1]里也回答了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最重要的手段就是建立真正屬于我國的全科師資標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊伍的建設(shè)。因此，應(yīng)該細(xì)化全科師資標(biāo)準(zhǔn)，選拔優(yōu)秀的人才，更多的給予專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會，同時加大宣傳力度，讓更多的人了解全科的發(fā)展前景，吸引更多理論技術(shù)過硬，全科觀念穩(wěn)定的人才，早日構(gòu)建一支高素質(zhì)高水平的師資隊伍[16]。

篇10

3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為觀察組，選取同期糖尿病未伴有心力衰竭的72例患者作為對照組；對患者予以重組甘精胰島素注射及瑞格列奈口服治療，于治療前及治療7、14 d分別檢測兩組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、BNP，并予以比較。結(jié)果：用藥前，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（P0.05），觀察組糖化血紅蛋白及BNP水平均明顯高于對照組（P0.05），觀察組BNP水平明顯高于對照組（P

【關(guān)鍵詞】 糖化血紅蛋白； BNP檢測； 糖尿??； 慢性心力衰竭

中圖分類號 R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）3-0056-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.3.030

糖尿病與心血管病癥之間存在著密切聯(lián)系，在心血管疾病的諸多并發(fā)癥中，心力衰竭也是屬于糖尿病患者的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。糖化血紅蛋白作為血糖控制的一項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)，屬于判定糖尿病控制水平的重要基準(zhǔn)[1]。就血漿BNP水平來說，則是將心功能狀態(tài)進(jìn)行精準(zhǔn)反應(yīng)的一項(xiàng)指標(biāo)，無論是對于心力衰竭的診斷，療程及嚴(yán)重程度評價都有巨大價值。本次研究中通過對糖尿病合并慢性心力衰竭患者及糖尿病未心力衰竭患者各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，探討糖化血紅蛋白及BNP檢測的應(yīng)用意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院于2014年3月-2015年3月收治的72例糖尿病合并慢性心力衰竭患者作為觀察組，選取同期糖尿病并未伴有心力衰竭的72例患者作為對照組；均排除伴有嚴(yán)重心、肺、腎及血液系統(tǒng)病癥者；患者均為2型糖尿病，且糖尿病病史超過1年；觀察組中男40例，女32例，年齡45～76歲，平均（61.3±2.5）歲；對照組男38例，女34例，年齡43～75歲，平均（60.5±2.3）歲；兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器選擇 使用羅氏全自動生化儀進(jìn)行檢測分析；瑞格列奈（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000362）；重組甘精胰島素（甘李藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20050051）。

1.2.2 治療方法 觀察組和對照組患者在停用原有口服藥的基礎(chǔ)上，予以瑞格列奈口服，初劑量為0.5 mg/次，2次/d，于餐前口服；同時每晚10點(diǎn)注射10 U重組甘精胰島素；并依據(jù)患者不同的血糖控制情況相應(yīng)調(diào)整重組甘精胰島素的注射劑量；若患者血糖超過7.0 mmol/L，則注射量增加3 U，每日調(diào)整1次，持續(xù)治療1個療程（14 d），直至將患者血糖控制到低于7.0 mmol/L。

1.3 觀察指標(biāo)

于用藥后治療前及治療7、14 d，檢測患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、BNP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；P

2 結(jié)果

于治療前、治療7 d、治療14 d，分別對患者空腹血糖、糖化血紅蛋白及BNP值進(jìn)行檢測，治療前，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組（P0.05），而在糖化血紅蛋白及BNP水平方面均明顯高于對照組（P0.05），觀察組BNP水平明顯高于對照組（P

3 討論

糖尿病多發(fā)于中、老年人群，屬于該人群中的主要多發(fā)、嚴(yán)重病癥，且近些年來，糖尿病的發(fā)病率也逐漸呈上漲的趨勢，糖尿病患者中心力衰竭的發(fā)病率要比普通人群心力衰竭的發(fā)病率高，有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，約有一半的心力衰竭患者都同時患有糖尿病[2]。

表1 治療前患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 13.2±2.4 12.1±2.3 350.4±15.5

對照組（n=72） 8.0±1.7 8.7±1.5 89.6±7.6

t值 7.907 5.537 67.563

P值

表2 治療7 d患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 10.2±3.1 11.3±1.4 305.1±10.7

對照組（n=72） 9.2±1.5 7.5±1.1 78.3±8.1

t值 1.299 9.545 75.579

P值 >0.05

表3 治療14 d患者各項(xiàng)指標(biāo)水平比較

組別 空腹血糖

（mmol/L） 糖化血紅蛋白（%） BNP

（pg/ml）

觀察組（n=72） 7.0±0.8 7.5±0.6 256.7±12.3

對照組（n=72） 6.8±1.2 7.1±0.8 76.2±7.4

t值 0.930 1.789 56.141

P值 >0.05 >0.05

通過糖化血紅蛋白水平的檢測，是將患者近幾個月平均血糖水應(yīng)出來的重要指標(biāo)，用來評估其長時間血糖控制的狀況、是否需要相應(yīng)的轉(zhuǎn)換治療方案等都有重要的臨床依據(jù)。若糖化血紅蛋白水平每下降1%，則相應(yīng)的糖尿病患者死亡概率就會下降20%，甚至更多，伴發(fā)心肌梗死的概率則會下降15%左右，這也說明糖化血紅蛋白已經(jīng)成為診斷糖尿病的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。但糖化血紅蛋白水平作為診斷糖尿病及血糖監(jiān)測的一項(xiàng)重要指標(biāo)，由于受到諸多方面例如種族的不同多少會受到一定限制，在臨床上對其是否作為重要判別指標(biāo)仍存在較大分歧。但不排除糖化血紅蛋白已經(jīng)成為檢測糖尿病的重要指標(biāo)。BNP水平則是臨床上公認(rèn)的、判定心力衰竭危險程度的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，借助于BNP對患者是否伴有心力衰竭進(jìn)行評定，其準(zhǔn)確率要遠(yuǎn)高于使用普通儀器進(jìn)行檢測出的準(zhǔn)確率，精準(zhǔn)度可以達(dá)到70%以上[4]。

本次研究旨在借助于注射重組甘精胰島素聯(lián)合口服瑞格列奈，對糖尿病及糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白及BNP水平進(jìn)行分時間階段的檢測，并就其對兩組患者糖化血紅蛋白及BNP水平帶來的影響進(jìn)行研究。

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，重組甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈口服治療2型糖尿病，可顯著控制及降低患者血糖及糖化血紅蛋白水平，通過白蛋白、甘精胰島素兩者的有效結(jié)合，抑制甘精胰島素的吸收，促進(jìn)胰島素作用時間的延長，繼而起到降低血糖的作用[4]。在本次研究中，通過重組甘精胰島素聯(lián)合瑞格列奈口服治療，研究結(jié)果表明，可大幅度降低患者血糖及糖化血紅蛋白水平。對照組患者的BNP水平并未見有受到嚴(yán)重影響，相反觀察組患者的BNP水平得到大幅度降低，可能是心力衰竭受到了其他因素的影響，僅患有糖尿病患者若兩藥聯(lián)合使用不會影響到BNP水平。觀察組患者治療前、治療7 d及治療14 d時，其糖化血紅蛋白及BNP水平的相關(guān)性也逐漸降低。也就是說，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白水平愈高，其BNP水平也就會愈高。

綜合來看，糖尿病合并慢性心力衰竭患者的糖化血紅蛋白水平愈高，其BNP水平也就愈高，患者心力衰竭等級也會隨之增長，提高患者住院概率?；诖耍梢酝ㄟ^從根本上控制患者糖化血紅蛋白水平來控制和降低患者因心力衰竭誘因而住院的概率。

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