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篇1

50年代中期，羊膜腔穿刺首先用于胎兒性別鑒定和胎兒Rh溶血性疾病的診斷。60年代放射顯像技術(shù)用于診斷胎兒骨骼發(fā)育畸形。70年代超聲影像技術(shù)問世使更多的胎兒結(jié)構(gòu)畸形得以診斷。80年代早孕期絨毛活檢和胎兒宮內(nèi)取血的應(yīng)用以及分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使產(chǎn)前診斷進(jìn)入新的領(lǐng)域。90年代隨著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)生物技術(shù)的不斷完善，胎兒異常的早期診斷（妊娠14周以內(nèi)）和開放式宮內(nèi)胎兒外科手術(shù)的發(fā)展，引起醫(yī)學(xué)工作者的普遍關(guān)注。

胎兒診斷學(xué)進(jìn)展［1～4］

一、胚胎植入前診斷

隨著體外受精、配子與胚胎顯微操作技術(shù)和基因超微量分析技術(shù)的發(fā)展，對某些有遺傳缺陷高危因素的種族或人群以及有陽性家族史的夫婦，可進(jìn)行預(yù)測性咨詢和針對性篩查。運(yùn)用現(xiàn)代生化試驗，重組技術(shù)與連鎖分析或直接發(fā)現(xiàn)基因突變，能及時發(fā)現(xiàn)攜帶者和無癥狀受累者，從而進(jìn)行配子或合子的處理和選擇，避免不必要的妊娠。選擇基因正常的胚胎植入宮內(nèi)，分娩正常的嬰兒。

胚胎植入前診斷可在胚胎發(fā)育早期的極體、卵裂球和胚泡階段進(jìn)行。主要采用的方法是DNA診斷技術(shù)（PCR、基因測序和原位雜交技術(shù)）和蛋白及酶代謝的測定。應(yīng)用PCR技術(shù)對囊性纖維化δF504基因突變和血友病A第Ⅷ因子Xbal基因多態(tài)性進(jìn)行植入前分析診斷。亦可對單一胚胎細(xì)胞進(jìn)行決定因子（SRY）進(jìn)行植入前性別鑒定。還可應(yīng)用特異性染色體DNA探針對卵裂球細(xì)胞進(jìn)行熒光原位雜交檢測選擇性染色體數(shù)目畸變。關(guān)于植入前酶超微量分析診斷的價值尚有爭論，其可靠性和穩(wěn)定性，有待進(jìn)一步研究。

二、母血生化檢查和胎兒細(xì)胞分析［5］

人們早就注意到母血清甲胎蛋白（MSAFP）濃度的異常升高與雙胎、神經(jīng)管缺陷（NTD）、腸道閉鎖相關(guān)。因而利用這一血清指標(biāo)篩選NTD的發(fā)生。近年注意到MSAFP降低與胎兒三體征相關(guān)。從而進(jìn)行大宗早孕期孕婦的測定，發(fā)現(xiàn)540例中59例MSAFP值低于中位數(shù)的0．6倍，其核型分析結(jié)果有8例染色體核型異常，認(rèn)為孕12周內(nèi)MSAFP測定有助于篩選21、13、18三體和Turner綜合征等染色體異常胎兒。但單一指標(biāo)其敏感性和特異性較低，宜結(jié)合測定母血清游離雌三醇（uE3）和絨毛膜促性腺激素（HCG）作綜合判斷，可提高非整倍體染色體異常胎兒的產(chǎn)前篩選率。

母體外周血中胎兒細(xì)胞的分析，可用于鑒定性別和檢測常見的染色體數(shù)目畸變。隨著單克隆抗體、流式細(xì)胞儀和PCR技術(shù)的發(fā)展，使從孕婦外周血中分離富集胎兒細(xì)胞的技術(shù)已趨向成熟，研究結(jié)果表明通過胎盤屏障進(jìn)入母循環(huán)的胎兒細(xì)胞有三種是主要的，即滋養(yǎng)葉細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和胎兒有核紅細(xì)胞。據(jù)報道可利用抗轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的單克隆熒光抗體標(biāo)記，經(jīng)流式細(xì)胞計數(shù)分離到胎兒單個有核紅細(xì)胞。應(yīng)用其它的胎兒細(xì)胞表面標(biāo)記物（如人類白細(xì)胞抗原系統(tǒng)HLA、HAL-DR4，抗滋養(yǎng)葉細(xì)胞抗體H315、H316、BDOG2、OKT9等）分離母體外周血中胎兒細(xì)胞也在研究和應(yīng)用中。經(jīng)分離純化與富集到的胎兒細(xì)胞可采用超微量DNA提取、PCR擴(kuò)增以后，進(jìn)行SRY基因檢測和進(jìn)行一些單基因病的產(chǎn)前診斷。亦有報道可應(yīng)用染色體特異性DNA探針對分離到的胎兒細(xì)胞進(jìn)行熒光原位雜交（FISH）檢測常見的染色體數(shù)目畸變。研究表明早孕33～40天即可在母血中檢測出胎兒細(xì)胞成分。但認(rèn)為從外周血中分離純化胎兒有核紅細(xì)胞的最佳時期在妊娠10～18周。提示可在早孕期經(jīng)母血分離胎兒細(xì)胞進(jìn)行遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷。

三、絨毛活檢（CVS）

早孕期絨毛活檢可在B超引導(dǎo)下，經(jīng)宮頸、經(jīng)腹壁、經(jīng)陰道穹窿三種途徑，在妊娠9～11周間進(jìn)行。過早則由于胎盤絨毛太薄，難以將其與包繞它的蛻膜組織分開，不易獲取絨毛組織。過遲則由于胚胎迅速發(fā)育，經(jīng)宮頸途徑導(dǎo)管難以進(jìn)入胎盤附著部位，而經(jīng)腹則不受孕期的限制。取材后通過培養(yǎng)或FISH進(jìn)行細(xì)胞生化和遺傳學(xué)分析，用以診斷某些遺傳病、血紅蛋白病、囊性纖維化、染色體病、血友病、鐮狀細(xì)胞病和Rh血型鑒定等。但目前對其安全性還有許多爭論，CVS后直接流產(chǎn)發(fā)生率為1％～2％。與中孕期羊水穿刺相比，其致流產(chǎn)的危險性約增加1％。而CVS后可導(dǎo)致胎兒肢端異常，有報告539例孕56～66天絨毛活檢后隨診，妊娠結(jié)局有5例發(fā)生新生兒肢端發(fā)育畸形，認(rèn)為過早期絨毛活檢易導(dǎo)致肢體發(fā)育畸形。另一值得注意的問題是絨毛細(xì)胞染色體核型分析時可能出現(xiàn)胎盤特異性嵌合體現(xiàn)象，發(fā)生率約為1％～3％。可導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局，表現(xiàn)為胚胎停育、胎兒宮內(nèi)生長遲緩及胎死宮內(nèi)等。遇此情況應(yīng)進(jìn)一步作羊水穿刺或胎血采樣證實胎兒真實核型，同時監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。

四、胎血采樣（FBS）

孕17～18周可在B超引導(dǎo)下，通過臍帶穿刺采取胎兒血樣，進(jìn)行血象和生化學(xué)檢查，并能得到快速的核型診斷?？捎糜诿庖咝匀苎?、特發(fā)性血小板減少、血紅蛋白病、血友病、免疫缺陷及TORCH感染等疾病的診斷。近年在胎兒病毒感染、非免疫性胎兒水腫的病因?qū)W分析、治療上也廣泛應(yīng)用。利用胎兒鏡觀察胎盤血管進(jìn)行采血的方法，副作用有流產(chǎn)、羊水漏出等，可高達(dá)2％～5％，故尚未推廣應(yīng)用。

五、胎兒活組織采取

檢查時期為孕17～19周，通過穿刺采取胎兒皮膚進(jìn)行病理學(xué)、免疫組織學(xué)、超微形態(tài)學(xué)分析，診斷胎兒魚鱗癬、先天性表皮水泡癥、先天性色素失調(diào)癥、外胚葉形成不全癥等。另外還可進(jìn)行胎兒肝臟、肌肉等組織活檢。

六、早期羊膜腔穿刺

根據(jù)孕周將其分為極早期、早期、中期和晚期羊膜腔穿刺。50年代開始應(yīng)用時限于中晚孕期進(jìn)行。近年用于妊娠9～14周行早期穿刺獲取胎兒細(xì)胞進(jìn)行核型分析、酶類測定、生化檢查（AFP，17-羥孕酮）及組織培養(yǎng)。副作用有感染、流產(chǎn)、羊水漏出、胎兒損傷等。一組936例10～13周作穿刺者，一次穿刺成功率達(dá)97％，羊水細(xì)胞培養(yǎng)成功率近似于中孕期羊水細(xì)胞培養(yǎng)，術(shù)后羊水滲漏率為1．1％，陰道出血0．4％，有0．7％在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)。一般認(rèn)為在7～10周時，安全吸取羊水量為5ml左右，10周后抽取可達(dá)10ml以上。但其是否對胎兒肺發(fā)育及肢端發(fā)育存在不利影響尚待研究證實，目前認(rèn)為是安全有效的產(chǎn)前診斷方法。

七、超聲與磁共振顯象［6，7］

隨著高分辨超聲儀和陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，受精卵著床后數(shù)天即可觀察到胎囊，孕5周即可見到胎心博動。早孕期陰道超聲檢查可觀察胎兒肢芽、腹部、顱腦及心臟等結(jié)構(gòu)，某些明顯的結(jié)構(gòu)畸形如無腦兒在妊娠10周左右即可診斷。最近設(shè)計12．5MHz經(jīng)宮頸導(dǎo)管式超聲探頭，能清晰地觀察孕5～8周胚胎的發(fā)育情況，使許多胎兒疾病得以早期診斷，從而為判斷預(yù)后及宮內(nèi)治療奠定基礎(chǔ)。

超聲多普勒血流監(jiān)測是評價血流動態(tài)的一種檢查法，根據(jù)多普勒偏振頻率、超聲波入射角及血管直徑可計算血流速度和血流量。臨床上除測定胎兒腹主動脈血流速度外，常根據(jù)血流速度比的各種指標(biāo)，進(jìn)行血流速度波形分析。判斷胎兒心臟功能。用于預(yù)測胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，預(yù)測胎兒宮內(nèi)窘迫，評價胎兒心功能不全。

磁共振顯象主要用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患的診斷，使經(jīng)B超不能分辨的病例得以診斷，常用于中晚期孕期，但最近研究表明亦可在早孕期對胚胎的發(fā)育進(jìn)行檢查。

八、胎兒鏡和胚胎鏡［8，9］

胎兒鏡用于臨床直接觀察胎兒體表結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行胎血采樣及胎兒組織器官活檢，診斷胎兒染色體疾病、溶血性疾病、血紅蛋白病及先天性代謝病、等，隨著纖維光導(dǎo)技術(shù)的改進(jìn)，有報道妊娠5～12周經(jīng)宮頸插入胚胎鏡可直接觀察胚胎的結(jié)構(gòu)，并可經(jīng)側(cè)管作胎血采樣。最近設(shè)計經(jīng)腹壁細(xì)徑胚胎胎兒鏡（TGEF），直徑細(xì)，損傷小，減少感染和流產(chǎn)的機(jī)會，對57例孕5．5～20周孕婦作宮內(nèi)檢查，其中48例＜14周者成功率達(dá)84％?？梢曅院茫茉缙谠\斷B超不易查覺的缺陷，能提供進(jìn)入胎兒血循環(huán)的通路，為診治胎兒疾病創(chuàng)造條件。

胎兒治療學(xué)進(jìn)展［10～12］

一、造血干細(xì)胞移植（HSCT）

研究表明在妊娠18周以前，胎兒能耐受外來抗原，接納同種細(xì)胞移植而不產(chǎn)生排斥反應(yīng)。所以在妊娠早期免疫應(yīng)答尚未建立以前實行宮內(nèi)HSCT是最佳時機(jī)。供體來源有胎兒肝臟、成人骨髓和新生兒臍血。適應(yīng)證為：1．紅細(xì)胞系統(tǒng)：鐮狀細(xì)胞貧血，α-地中海貧血和范可尼貧血；2．淋巴系統(tǒng)：嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷，Wiskott-Aldrich綜合征；3．髓樣系統(tǒng)：慢性肉芽腫病，嬰兒粒細(xì)胞缺乏，嬰兒骨硬化??；4．先天代謝缺陷：粘多糖貯積病，粘脂貯積病。臨床應(yīng)用尚少，有人曾報道4例于12～28周時接受胎肝，3例移植成功，出生后隨訪表明治愈或明顯癥狀改善。在美國的胎兒治療中心正在開展對＜15周胎兒進(jìn)行胎肝或雙親骨髓HSCT的臨床研究，療效在觀察中。

二、基因療法

基因療法的原理是將重組基因插入體細(xì)胞從而逆轉(zhuǎn)遺傳缺陷或改變病程。途徑有兩種：1．經(jīng)活檢或器官切除獲得患者的細(xì)胞，在培養(yǎng)時插入重組基因，然后將經(jīng)基因工程處理過的細(xì)胞自體移植。2．將DNA直接注射入體內(nèi)組織器官，細(xì)胞攝取后重組基因產(chǎn)物將被表達(dá)。目前的實驗和臨床研究包括將基因傳遞到胎兒骨髓造血干細(xì)胞、肝細(xì)胞和其他組織細(xì)胞。用于治療酶缺乏引起的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷，囊性纖維化，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，貯積病和某些早發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。建議用于非遺傳病，如新生兒呼吸窘迫綜合征，乙型肝炎等?，F(xiàn)階段尚未解決的是針對靶器官的特異性基因的定位，治療的最佳時機(jī)和一旦累及生殖細(xì)胞時的有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理問題。

三、胎兒內(nèi)科

早年已有成功的實例，對Rh血型不合引起的胎兒溶血病進(jìn)行胎兒輸血，以往是胎兒腹腔內(nèi)輸血?，F(xiàn)在是超聲引導(dǎo)下穿刺臍帶，由胎兒血管內(nèi)直接輸血。近年報告人類的細(xì)小病毒B19感染引起的胎兒水腫進(jìn)行胎兒輸血治療而獲救的。由于毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高和血漿膠體滲透壓降低引起的非免疫性胎兒水腫（NIHF）以及心功能不全進(jìn)行胎兒腹腔內(nèi)或臍帶靜脈內(nèi)輸注白蛋白，并經(jīng)母體投服洋地黃，從而改善預(yù)后。胎兒頻脈型心律不齊經(jīng)母體投與洋地黃，經(jīng)胎盤移行非?？焖伲?0分鐘內(nèi)胎兒血中濃度與母體相同，有明顯效果。現(xiàn)在對引起肺發(fā)育不良的某些原發(fā)疾病試行宮內(nèi)治療，如有胸水的胎兒經(jīng)胸腔羊膜腔分流術(shù)，11例中9例無肺發(fā)育不良。對早期破羊水病例，經(jīng)腹或經(jīng)陰道注入人工羊水法也在探索中。

四、胎兒外科［13～17］

自80年代起在動物模型上進(jìn)行。此后應(yīng)用于臨床病例，在超聲臨視下，經(jīng)子宮穿刺置入導(dǎo)管減壓，治療胸腔積液、腦積水、尿路梗阻等，有較多的合并癥，主要是導(dǎo)管留置引起的出血、感染、胎膜早破以及導(dǎo)管閉塞和移位等，還有發(fā)生絨膜羊膜炎的危險。目前通過胎兒外科手術(shù)的安全性、有效性和可行性的研究，已開展開放式宮內(nèi)胎兒外科手術(shù)。其適應(yīng)證是影響胎兒器官發(fā)育，威脅生命的解剖結(jié)構(gòu)異常，如雙側(cè)性尿路梗阻、肺囊性腺瘤樣畸形、膈疝、骶尾部畸胎瘤、胎兒心律失常置起博器等，據(jù)臨床和實驗證據(jù)提示，胎兒手術(shù)是安全的，母體無并發(fā)癥，對將來生育無影響。但早產(chǎn)仍是胎兒外科面臨的一個嚴(yán)重后遺問題，大多數(shù)病例需要提早剖宮分娩。隨著進(jìn)一步的經(jīng)驗積累，將有所改善。

篇2

近年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在心肌梗死急性期再灌注治療中的應(yīng)用得到長足發(fā)展。但溶栓治療因其快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，亦成為目前急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治療的重要手段。需要強(qiáng)調(diào)的是，恰當(dāng)和及時地實施再灌注治療可能比選擇再灌注方式更加重要。盡早實現(xiàn)再灌注，縮短總的缺血時間對挽救S7EMI患者的生命具有非常重要的意義。

溶栓適應(yīng)證 患者首先應(yīng)明確診斷為STEMI，即胸痛時間：>20 min，心電圖有2個或>2個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV或新出現(xiàn)（或推測新出現(xiàn)）左束支傳導(dǎo)阻滯患者，然后具備以下條件之一：①發(fā)病120 min，無溶栓禁忌證的患者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療，溶栓治療應(yīng)在入院30 rain內(nèi)實施。②發(fā)病12―24 h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，無溶栓禁忌證的患者也可進(jìn)行溶栓治療。③患者就診早（發(fā)病≤2 h），心肌缺血面積大且出血風(fēng)險低，雖具備急診PCI治療條件，但預(yù)期首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時間>90 min，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。④合并心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭STEMI患者應(yīng)緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，首選PCI（預(yù)期首次醫(yī)療接觸至PCI時間延遲條件可放寬）或冠狀動脈旁路移植術(shù)。如無PCI或冠狀動脈旁路手術(shù)條件，可考慮進(jìn)行溶栓治療。⑤年齡>75歲。

滿足上述條件的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，府該首先權(quán)衡出血風(fēng)險與溶栓獲益并慎重選擇劑量。

另外，積極開展院前溶栓以最大程度發(fā)揮溶栓治療的優(yōu)勢，盡早開通閉塞血管，急性心肌梗死診治的啟動時間需要前移，應(yīng)將院前急救納入到綠色通道體系的建設(shè)中來。

心肺復(fù)蘇實施又有新指南

美國心臟學(xué)會（AHA）公布了2015版心肺復(fù)蘇指南，主要內(nèi)容如下。

醫(yī)護(hù)人員一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，必須立即呼救，同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。

胸外按壓頻率修訂為100～120次/min；2010版指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率≥100次/min，現(xiàn)要求施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾剩?00～120次/min）和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。

胸外按壓深度：首次規(guī)定按壓深度的上限，在胸外按壓時，按壓深度至少5cn，但應(yīng)避免：>6 cm；2010版指南僅僅規(guī)定了按壓深度>/5cm，而新指南則認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)>6 cm，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，并提出大多數(shù)情況下，胸外按壓不是過深，而是過淺；對于兒童，按壓深度約為胸部前后徑的1/3，相當(dāng)于嬰兒4 cm，兒童5 cm左右；對于青少年應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6cm。

為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。如果在2次按壓之間，施救者與患者胸壁存在接觸，有可能會妨礙患者的胸壁回彈。

關(guān)于先除顫還是先胸外按壓的爭議，2010版指南認(rèn)為，當(dāng)可以立即取得體外自動除顫器（AED）時，應(yīng)盡快使用除顫器。當(dāng)不能立即取得AED時，應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并同時讓人獲取AED，視情況盡快嘗試進(jìn)行除顫。

當(dāng)患者的心律不適合進(jìn)行電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。高血壓治療新認(rèn)識

治療時機(jī) 目前認(rèn)為，對于>160歲的老年患者，當(dāng)血壓≥150/90 mmHg時可考慮啟動藥物治療；年齡

治療藥物 臨床上常用的降壓藥物主要包括噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）以及鈣通道阻滯劑（CCB）和B受體阻滯劑（BB），過去認(rèn)為這5類藥物均可用于高血壓患者的首選治療。但近來研究認(rèn)為，BB雖然能夠有效降低血壓，但其預(yù)防心血管事件（特別是卒中）的效果弱于其他4類藥物，因而不建議其作為一線降壓藥物使用。

降壓目標(biāo) 對血壓的控制目標(biāo)，認(rèn)為>60歲高血壓患者血壓應(yīng)控制在

若經(jīng)過初步治療患者血壓不能達(dá)標(biāo)，可采取以下3種策略之一：①先選用1種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第2種藥物；②先選用1種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第2種藥物；③若患者基礎(chǔ)血壓≥160/100 mmHg，或其血壓超過目標(biāo)血壓20/10 mmHg，可直接啟動2種藥物聯(lián)合治療（自由處方聯(lián)合或用單片固定劑量復(fù)方制劑）。若經(jīng)上述治療血壓未能達(dá)標(biāo)，應(yīng)指導(dǎo)患者繼續(xù)強(qiáng)化生活方式的改善，同時視患者具體情況，嘗試增加藥物劑量或藥物種類（僅限于噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB和CCB 4種藥物，但不建議聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB）。經(jīng)上述調(diào)整血壓仍不達(dá)標(biāo)時，可考慮增加其他藥物（如B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等）。

強(qiáng)調(diào)積極的早期創(chuàng)傷救治

創(chuàng)傷患者有三大死亡高峰和六大并發(fā)癥。

三大死亡高峰 一是在創(chuàng)傷后數(shù)分鐘之內(nèi)，極少人救護(hù)存活；二是在受傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，被稱為搶救危重患者的“黃金時刻”，往往是救治成敗的關(guān)鍵；三是在傷后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)，多因繼發(fā)感染、重要臟器功能衰竭或多臟器功能不全死亡。

六大并發(fā)癥 是指受傷后先后發(fā)生的創(chuàng)傷性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、嚴(yán)重的心律失?；蛐墓δ芩ソ?、胃腸或肝功能障礙及繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染等。因此，早期、及時處理創(chuàng)傷患者十分重要，關(guān)鍵在于提高急救反應(yīng)速度和反應(yīng)質(zhì)量，讓患者在盡可能短的時間內(nèi)獲得救治，任何拖延和耽擱都將給傷員增加痛苦，甚至帶來嚴(yán)重的后果。

其次，加強(qiáng)外傷患者的保溫措施。所謂低溫是指中心體溫

因此，傷員的早期處理中，應(yīng)關(guān)注保溫措施，盡量保持傷員體溫，蓋保溫毯（詳細(xì)評估之后即應(yīng)蓋上），蓋保溫毯不能露腳，轉(zhuǎn)運(yùn)上擔(dān)架后應(yīng)將保溫毯四周掖在身體下，以免熱量散失。

急性中毒救治的新方法

應(yīng)用脂肪乳劑 在急性中毒的救治中，脂肪乳劑有望成為一種新型親脂性藥物中毒的解毒劑，可能用于親脂性藥物中毒的治療，這些藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明、丙米嗪、阿米替林和非三環(huán)類安非他酮，β受體阻滯劑普萘洛爾，抗癲癇藥硫噴妥鈉、苯妥英鈉和氯丙嗪等。

用于解毒治療的推薦用法與用量：用50 mL注射器抽20%脂肪乳劑，于不低于3min的時間內(nèi)，按1.5 mL/kg體重首次靜脈注射；對于心臟停搏或者僅有心電活動的患者，且首次靜脈注射脂肪乳后無效者，再以相同劑量重復(fù)靜脈注射1次。繼之立即按0.25 mL/（kg?min）靜脈滴注。

血壓、心率等血流動力學(xué)指標(biāo)至少每15 min記錄1次。對于初次靜脈注射脂肪乳劑后有治療效果，但隨后血流動力學(xué)又出現(xiàn)不穩(wěn)定的患者，增加滴注速度，嚴(yán)重的患者可再次靜脈注射脂肪乳劑。除非患者循環(huán)穩(wěn)定依賴于持續(xù)脂肪乳劑靜脈滴注，一旦病情趨于穩(wěn)定，無論在何處治療，脂肪乳劑治療應(yīng)在1 h內(nèi)中止，以防脂肪超載綜合征。

洗胃 對于急性中毒患者，洗胃是常用的排出毒物的方法。但近來認(rèn)為，洗胃與很多嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān)（包括缺氧、心律失常、喉痙攣、體液和電解質(zhì)異常、穿孔、吸入性肺炎），故反對在急性中毒時常規(guī)應(yīng)用洗胃，如果在少數(shù)情況下一定要洗胃，也只能由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行。尤其是毒物毒性弱、中毒程度輕的急性中毒患者，多數(shù)未從洗胃中獲益，相反增加其發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，因此對于這類患者不主張洗胃。通常洗胃液≥5 L，切不可因洗胃而延緩吸附劑（如漂白土、活性炭）的注入時間。當(dāng)有消化道出血時，可用去甲腎上腺素鹽水（每100 mL鹽水中含8 mg去甲腎上腺素）洗胃，既有利于止血，又可收縮胃黏膜血管而延緩毒物吸收。對于百草枯中毒患者，由于百草枯在堿性條件下可分解，可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，緊急情況下用清水也可，稀釋的漂白土溶液洗胃為可行的選擇。洗胃直至洗胃液無色無味為止。

水電解質(zhì)平衡紊亂診治的新觀點(diǎn)

高滲療法（甘露醇或高B鹽水）是治療伴有顱內(nèi)壓增高的危重患者的常用手段。當(dāng)使用甘露醇時，建議監(jiān)測血清鈉和血滲透壓。雖然控制目標(biāo)仍然有爭議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為目標(biāo)值為血清鈉為150～160 mmol/L，血滲透壓在300～320 mOsm/L。遺憾的是，用血滲透壓監(jiān)測甘露醇治療存在一定的缺陷，故認(rèn)為在高滲治療中，除監(jiān)測血滲透壓外，還應(yīng)監(jiān)測血滲透壓間隙，后者更能代表血清中的甘露醇水平和清除情況；如果血滲透壓間隙下降至正常，說明患者已清除了甘露醇，如臨床需要可以再給甘露醇。

高鉀血癥可稱之為一種致命的電解質(zhì)異常，因血鉀過高會有嚴(yán)重的不良反應(yīng)――心臟毒性，可發(fā)生嚴(yán)重致死性心律失常。關(guān)于高鉀血癥的治療，雖然臨床上有葡萄糖加胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉及利尿等多種療法，但是有些醫(yī)生通常先給予葡萄糖加胰島素靜脈滴注，實際上此治療方法是不合適的。如從時間維度來考量，這些治療措施之間是存在很大差異的，即發(fā)生作用的時間明顯不同，故其應(yīng)用的先后順序是不能顛倒的。即首先應(yīng)用離子對抗療法，它能通過穩(wěn)定細(xì)胞膜而迅速發(fā)揮作用；其次，才是葡萄糖加胰島素等療法，它發(fā)揮作用的時間在30 min以后。但也許就在這30 min之內(nèi)，患者就可能發(fā)生心搏驟停，因此，這個時間差就是搶救生命的關(guān)鍵所在。

高鉀血癥的急救應(yīng)首選離子對抗療法。如10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射，注射時間2-3 mint以上，起效甚快，約靜脈注射后1～3 min即可見效果，但持續(xù)時間較短，30-60 min，假如心電圖沒有改善，可以在5-10 min后再追加1次；也可選用5%NaHCO3快速靜脈滴注，或10～20mL靜脈推注，用后5～10min起作用，并持續(xù)到滴注完成后2 h。

篇3

英文名稱：Progress in Biomedical Engineering

主管單位：上海市科學(xué)技術(shù)協(xié)會

主辦單位：上海市生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會

出版周期：季刊

出版地址：上海市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1674-1242

國內(nèi)刊號：31-1996/R

郵發(fā)代號：4-558

發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：1980

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聯(lián)系方式

篇4

免疫膠體金定性檢測法主要有斑點(diǎn)免疫金滲濾法(DIGFA)和膠體金免疫層析法(GICA)。二種方法都具有檢測快速、簡單、特異性強(qiáng)、靈敏度高、抗基質(zhì)干擾強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),因此是一種適合基層現(xiàn)場篩查的快速檢測方法。

1.斑點(diǎn)免疫金滲濾法

免疫金滲濾技術(shù)在上世紀(jì)80年代中期從固相酶免疫檢定技術(shù)上發(fā)展出來的。斑點(diǎn)免疫金滲濾法作為一種初篩試驗手段，體現(xiàn)了較高的早期診斷價值，有著很好的實用前景。李春暉等人[2]認(rèn)為在糞便隱血檢測中，膠體金滲濾法的靈敏度、抗干擾能力均優(yōu)于鄰甲苯胺法。李如林等[3]利用ELISA、流式微球載體技術(shù)(FMA)和膠體金滲濾三種不同方法進(jìn)行血清梅毒抗體檢測，結(jié)果顯示ELISA、FMA和DIGFA的三種方法靈敏度分別為96.00%、100%和94.00%，三種方法的特異性均為100%，提示三種方法的檢測結(jié)果具有極強(qiáng)的一致性。

2.膠體金免疫層析法

上世紀(jì)90年代初，在免疫金滲濾技術(shù)的基礎(chǔ)上又建立了一種更為簡易快速的免疫層析檢測技術(shù)。Marot-Leblond等[4]采用GICA法進(jìn)行陰道念珠菌檢測,結(jié)果敏感性為100%,特異性為82%,優(yōu)于傳統(tǒng)革蘭染色鏡檢和微生物培養(yǎng)。方春元等[5]用膠體金早早孕定性檢測試驗和化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行比較：2.0IU以下與陰性的符合率為100%、2.0～1000.0IU與弱陽性的符合率為97.2%、1000.0IU以上與強(qiáng)陽性的符合率為97.5%，二者結(jié)果有著較好的一致性。王玉金等[6]建立了一種霍亂弧菌O139膠體金免疫層析快速檢測法，檢測霍亂弧菌O139群的最低檢出濃度為1×105CFU/ml；與細(xì)菌培養(yǎng)法對比檢測184份臨床標(biāo)本，特異性和靈敏度均達(dá)100％。Brunt等采用GICA技術(shù)檢測大腸桿菌O157,檢測限為500個細(xì)菌[7]。梁秋光等[8]用GICA檢測含鼠疫陽性參考血清的鼠型動物溶血血清45份，結(jié)果全部陽性，而間接血凝微量法的對照結(jié)果則無法判斷，表明GICA法在應(yīng)對溶血血清方面有著很大的優(yōu)越性。孟芳等[9]對心臟疾病患者進(jìn)行心肌三聯(lián)測試，其靈敏度肌紅蛋白為100%、肌酸肌酶同工酶為96.3%和肌鈣蛋白為85.2%；結(jié)果表明膠體金法心肌三聯(lián)檢測卡，對診斷急性心肌梗死具有較好的臨床診斷價值。

二、半定量、定量檢

測膠體金本身具有明顯的紅色或粉紅色，可用肉眼與光學(xué)傳感器判斷檢測線(T)的顏色深淺，進(jìn)行半定量、定量分析。

1.半定量檢測法

早期就有人提出硝酸纖維素膜上的顯色面積與抗體濃度呈正相關(guān)[10]，從而建立了半定量測定方法；曹丹如等[11]建立一種伴有定量質(zhì)控點(diǎn)的斑點(diǎn)免疫金滲濾法，可半定量檢測人尿中的微量白蛋白。該立法與散射免疫濁度法的結(jié)果符合性良好，已經(jīng)達(dá)到了對尿微量白蛋白篩查試驗的臨床要求。

2.定量檢測法

隨著膠體金免疫定量檢測儀的出現(xiàn)，開創(chuàng)了一種新型的快速定量分析方法。定量分析方法的原理是基于硝酸纖維素膜上檢測線(T)的顏色深淺與待測物濃度呈現(xiàn)一定的比例關(guān)系[12]；利用光學(xué)傳感器對試劑條進(jìn)行掃描，與事先制定的標(biāo)準(zhǔn)曲線對比，從而得出定量分析的結(jié)果。由于膠體金試紙條檢測線顯色是一個動態(tài)過程，試紙條的生產(chǎn)工藝、檢測時的工作環(huán)境以及待測樣本的差異性等因素都會影響到這一動態(tài)顯色的結(jié)果[13]。因此有人提出了一種檢測線(T)/質(zhì)控線(C)比值定量法。T/C比值法是依據(jù)硝酸纖維素膜上的T、C線顯色反應(yīng)的影響因素基本一致，通過T、C線吸光值的比值，在一定程度上可以消除時間、溫度和待測樣本等因素對試紙條顯色過程的影響[14]，是一種較為合理的定量檢測方法。謝士嘉等[15]建立的膠體金免疫層析定量方法，能準(zhǔn)確地檢測樣品中的金黃色葡萄球菌腸毒素B，其檢出限為8ng/ml，線性范圍為8~1000ng/ml。聶聰?shù)萚16]所建立的基于T/C比值的膠體金免疫層析方法,對相思子毒素檢測的靈敏度已達(dá)到為30ng/ml，線性范圍30~600ng/ml，敏感性與ELISA法相近，已達(dá)到臨床檢測范圍。

三、膠體金技術(shù)的其他應(yīng)用

1.在免疫電鏡上的應(yīng)用

隨著膠體金技術(shù)的不斷發(fā)展，人們將其與電鏡技術(shù)相結(jié)合，逐步形成了膠體金免疫電鏡技術(shù)。它具有靈敏度高、特異性強(qiáng)、定位精確等優(yōu)點(diǎn)。吳淑燕等[17]建立膠體金標(biāo)記血小板膜糖蛋白的免疫電鏡技術(shù)，結(jié)果表明利用膠體金技術(shù)可以顯著的提高樣品的檢出率，為開展血小板功能研究奠定基礎(chǔ)。

2.在納米磁與核酸適配體上的應(yīng)用

納米磁分離-膠體金與核酸適配體-膠體金為當(dāng)前二種新型的膠體金技術(shù)。納米磁性微粒和核酸適配體作為特異性識別元件，能夠?qū)蟹肿訌某煞謴?fù)雜的生物體系中分離出來，起到樣品的濃縮作用，從而提高檢測的靈敏度和檢出率[18]。

3.在多項聯(lián)合檢測技術(shù)上的應(yīng)用

多項聯(lián)合檢測技術(shù)可以同時檢測多種成分，能節(jié)省大量的檢測時間和成本，具有很大的應(yīng)用價值，是未來的發(fā)展方向。吳堅美等[19]建立了一種新型膠體金免疫層析試紙條，可同時檢測巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲和單純皰疹病毒的4種抗體；與ELISA法對比，其符合率為97.90%~100%。吳文曄等[20]建立了一種能同時檢測檢測黃曲霉毒素B1和赭曲霉毒素A兩種真菌毒素的膠體金試紙條，二種毒素的靈敏度均可達(dá)到2.5μg/L，且二者之間互不干擾，重復(fù)性、穩(wěn)定性均良好。

四、結(jié)語

篇5

日新月異的科技進(jìn)步不斷促使人們對心血管疾病的認(rèn)識更加深入,而且推動著相關(guān)學(xué)科日趨融合。在過去的2005年,國內(nèi)外心血管外科學(xué)同樣取得了長足進(jìn)步,尤其體現(xiàn)在心力衰竭外科、微創(chuàng)心臟外科及復(fù)雜先心病外科等方面。

心力衰竭外科

心衰已日益成為一個嚴(yán)重的公眾健康問題。由北京阜外心血管病醫(yī)院進(jìn)行的國人死因調(diào)查顯示,心血管疾病是中國成人的首要死因,而在因心臟病死亡的病種中,心衰位居第三位。但目前對于心衰的外科治療手段仍十分缺乏。隨著各種常規(guī)治療手段的普及,急重癥及晚期心臟病的治療,已經(jīng)成為心血管外科領(lǐng)域面臨的一大挑戰(zhàn)。

心臟移植

作為晚期心衰治療的最終方案――心臟移植在國內(nèi)不僅移植數(shù)量明顯增多,而且療效和安全性大為提高。阜外醫(yī)院報告了1年半內(nèi)連續(xù)43例心臟移植病例無早期死亡的結(jié)果;北京安貞醫(yī)院報告,5年內(nèi)42例心臟移植術(shù)后患者早期死亡率約為2%;福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院報告,3年內(nèi)連續(xù)21例心臟移植病例早期無死亡。由于目前國內(nèi)器官移植供體還十分匱乏,所以相當(dāng)部分供心需要遠(yuǎn)距離取材,上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院報告了22例冷缺血時間超過4小時的供心保存經(jīng)驗。同樣由于缺乏供體,有可能無法嚴(yán)格按照現(xiàn)有的ABO血型標(biāo)準(zhǔn),部分醫(yī)院進(jìn)行了跨血型心臟移植的嘗試。

但國內(nèi)心臟移植術(shù)后患者的隨訪及中遠(yuǎn)期生存狀態(tài)仍有待改善?？上驳氖?多數(shù)開展心臟移植的醫(yī)院已開展了術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)庫的建設(shè),阜外醫(yī)院開展了心肌活檢結(jié)合血管超聲的隨訪研究,以提高移植術(shù)后患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量和生存率。

作為心衰或外科術(shù)后的支持,心室機(jī)械輔助和體外膜肺技術(shù)已成為國內(nèi)心臟中心努力發(fā)展的一個方向。阜外醫(yī)院1年內(nèi)連續(xù)安裝體外膜肺24例,包括嬰兒大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后心室鍛煉,擴(kuò)張性心肌病移植前支持等;同期完成左心輔助設(shè)備安裝11例,其中1例輔助后接受心臟移植,輔助的成功撤離率達(dá)62%。

細(xì)胞移植

細(xì)胞移植作為一項心衰治療的輔助手段也得到開展。比利時Hasselt大學(xué)報告了冠脈搭橋術(shù)中直視下心肌內(nèi)注射骨髓單核細(xì)胞的隨機(jī)雙盲研究,顯示術(shù)后4個月細(xì)胞移植組心功能有更好的改善,但由于例數(shù)偏少(20例),細(xì)胞移植的有效性仍需接受更嚴(yán)格的臨床論證。國內(nèi)也有在搭橋術(shù)同時行骨髓單核細(xì)胞移植的報告,但目前在細(xì)胞移植的途徑、細(xì)胞選擇、移植后細(xì)胞示蹤等基礎(chǔ)研究方面還需做大量的工作,因此對細(xì)胞移植的臨床應(yīng)用,應(yīng)該持十分慎重的態(tài)度。

微創(chuàng)心臟外科

體外循環(huán)的避免和隱蔽切口的選擇是上世紀(jì)90年代以來微創(chuàng)心臟外科學(xué)的兩個標(biāo)志性技術(shù)。最近幾年,隨著腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展,另外一種微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,即外科和介入技術(shù)同期“復(fù)合(Hybrid)”手術(shù)。其核心理念就是在一個較特殊的手術(shù)室,外科醫(yī)師進(jìn)行開胸術(shù)后在實時影像學(xué)指引下使用介入器械,結(jié)合其他常規(guī)心臟外科手術(shù)完成心臟病的治療。

美國哥倫布兒童醫(yī)院報告了使用Hybrid技術(shù)(開胸后雙側(cè)肺動脈捆綁+動脈導(dǎo)管支架置入+房間隔球囊擴(kuò)大術(shù))Ⅰ期治療29例新生兒左心發(fā)育不良綜合征,由于避免了體外循環(huán),患兒術(shù)后的生存率較高。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院報告了4年內(nèi)200例開胸后房間隔缺損封堵的經(jīng)驗。阜外醫(yī)院采用在實時超聲的引導(dǎo)下于1年內(nèi)實施各類Hybrid手術(shù)22例,包括新生兒室間隔完整型肺動脈閉鎖(經(jīng)右室肺動脈瓣球囊成形+體肺分流術(shù))、合并房缺的冠心病(經(jīng)房缺損封堵+非體外循環(huán)下冠脈搭橋)、嬰兒重度肺動脈瓣狹窄、多發(fā)性室間隔缺損術(shù)中封堵等。由于開胸后實施介入治療,所以沒有經(jīng)皮途徑對球囊和輸送鞘管大小的限制,同時由于直視下操作,可以同期對合并的心臟病變進(jìn)行矯治。Hybrid技術(shù)還需要臨床積累更多經(jīng)驗。但因在很大程度上避免體外循環(huán),且在實時影像學(xué)的指引下可以實時評估手術(shù)療效, 所以Hybrid技術(shù)很可能成為未來微創(chuàng)心臟外科學(xué)發(fā)展的主要方向。

在上海召開的國際微創(chuàng)心臟外科協(xié)會冬季論壇上,阜外醫(yī)院首次提出了將傳統(tǒng)心外科技術(shù)與現(xiàn)代介入治療技術(shù)融為一體的“一站式復(fù)合技術(shù)”或“開胸后復(fù)合式心臟外科”的概念,引起了國內(nèi)外同行的關(guān)注。

先天性心臟病外科

我國新生兒及復(fù)雜先心病的外科水平與國際上尚有較大差距,尤其是近年一些國外兒童中心不僅在一些如大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口等復(fù)雜先心病的手術(shù)成功率已經(jīng)接近簡單先心病的水平,而且開創(chuàng)了胎兒心臟外科的新時代和結(jié)合介入手段的各式“復(fù)合”手術(shù)。在過去的一年中,我國先心病外科也有明顯的進(jìn)步。

上海新華醫(yī)院總結(jié)了4年內(nèi)107例實施大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)患兒的冠脈解剖類型和治療結(jié)果,指出國內(nèi)患兒中合并室間隔缺損的完全性大動脈轉(zhuǎn)位冠脈畸形發(fā)生率高達(dá)40%,并對畸形的特點(diǎn)進(jìn)行了描述,對我國動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的推廣具有很好的指導(dǎo)意義。阜外醫(yī)院報告了4年內(nèi)60例大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)的經(jīng)驗,同時針對國內(nèi)患兒就診晚、肺動脈壓力偏高的特點(diǎn),討論了手術(shù)指征的選擇。雙調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)也在國內(nèi)得到開展,總醫(yī)院報告了7例以Senning+Rastelli術(shù)為主對矯正性大動脈轉(zhuǎn)位的外科治療。針對大動脈轉(zhuǎn)位患兒存在的左室流出道狹窄和(或)肺動脈狹窄,阜外醫(yī)院對常規(guī)REV和Nikaidoh術(shù)式進(jìn)行改良,不僅患者可以獲得完全的解剖矯治,而且為提高其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量提供了更合理的治療手段。

合并室間隔缺損、主要體肺側(cè)支的肺動脈閉鎖的外科治療一直是先心病外科學(xué)的難點(diǎn)所在。對主要體肺側(cè)支進(jìn)行融合重建肺固有動脈的UFO(unifocalization)手術(shù)被認(rèn)為是此類患者為數(shù)不多的外科選擇之一。澳大利亞皇家墨爾本醫(yī)院對82例UFO術(shù)后的患兒進(jìn)行了長達(dá)20 年的隨訪,認(rèn)為由于重建后新的肺固有動脈易于發(fā)生堵塞而且缺乏生長性,所以UFO手術(shù)可能并不能使此類患者獲益。研究者指出,對此類患兒應(yīng)盡早實施體肺分流術(shù)而非融合手術(shù)。由于該研究為回顧性研究,所以UFO手術(shù)是否有效仍有待于未來的研究驗證。

右室流出道重建是先心病外科的主要內(nèi)容之一,合適的血管替代材料則是流出道重建手術(shù)開展的要點(diǎn)。英國學(xué)者報告了經(jīng)皮支持型牛頸靜脈管道置入重建右室肺動脈連接的經(jīng)驗。阜外醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二院相繼報告了使用完整的國產(chǎn)牛頸靜脈管道和補(bǔ)片重建流出道的早期療效,提示其有著較好的血流動力學(xué)表現(xiàn),但長期療效尚待隨訪研究。

瓣膜外科

瓣膜外科在我國已經(jīng)日趨成熟,尤其是瓣膜置換術(shù)已經(jīng)成為相當(dāng)普及的外科技術(shù)。上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院回顧了25年內(nèi)3416例單純二尖瓣置換手術(shù)病例,患者手術(shù)死亡率約3%,20年累計生存率為86%,他們認(rèn)為,合理選擇手術(shù)時機(jī),重視三尖瓣關(guān)閉不全和心律失常的處理,積極防治風(fēng)濕病復(fù)發(fā)有助于改善預(yù)后。

目前對缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指征和術(shù)式仍存在一定的爭議,而各種非體外循環(huán)下經(jīng)皮或經(jīng)胸途徑的二尖瓣成形技術(shù)正逐步走向臨床應(yīng)用。Coapsys瓣環(huán)成形系統(tǒng)的設(shè)計原理是通過在左室表面放置兩個小墊,然后在超聲引導(dǎo)下逐步拉緊兩者之間內(nèi)置于心內(nèi)左室肌水平的一條堅韌的聚乙烯線,從而使二尖瓣下左室壁距離縮短,達(dá)到閉攏二尖瓣的效果。在最近公布的RESTORE-MVⅠ期臨床研究中,19例患者在心臟跳動下接受了Coapsys系統(tǒng)二尖瓣成形和冠脈搭橋術(shù),術(shù)后二尖瓣反流程度明顯好轉(zhuǎn)。

人工瓣膜的開發(fā)是推動瓣膜外科發(fā)展的根本動力之一。在經(jīng)皮瓣膜置換進(jìn)入臨床應(yīng)用時候,一些學(xué)者感慨這將是心臟外科學(xué)最后一塊領(lǐng)地丟失的開始。但這些全新可撐開式瓣膜的應(yīng)用,同樣給外科醫(yī)師提供新的機(jī)遇。對于二尖瓣和主動脈瓣病變,瑞士和美國學(xué)者已經(jīng)嘗試在大型動物模型上開胸后經(jīng)右房或心尖途徑植入可撐開式瓣膜。這些實驗進(jìn)展有可能對未來瓣膜外科產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

冠心病外科學(xué)

藥物洗脫支架的臨床應(yīng)用在相當(dāng)程度上改善了冠心病介入治療后的再狹窄率,那么在這個支架技術(shù)日新月異的時代,冠心病外科學(xué)將處于何種地位?應(yīng)該如何提高自身的學(xué)科競爭力呢?

2005年5月的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了紐約地區(qū)6萬例多支血管病變患者的療效分析結(jié)果。結(jié)果顯示,通過調(diào)整危險因素后,冠脈搭橋術(shù)后患者3年生存率仍高于支架置入術(shù)。8月份的JACC雜志上發(fā)表了2項多中心的5年隨機(jī)對照研究結(jié)果,無論是阿根廷的ERACT-Ⅱ期研究(450例)還是荷蘭、巴西等多國進(jìn)行的ARTS研究(1205例)均表明,雖然兩種術(shù)式的5年生存率無顯著差異,但冠脈搭橋術(shù)具有更低的惡性心臟事件發(fā)生率和血運(yùn)重建率。

在冠脈搭橋術(shù)中,更多地選擇動脈材料已經(jīng)成為冠心病外科學(xué)發(fā)展的主要趨勢之一。加拿大多倫多大學(xué)對非左前降支的血管病變實施了橈動脈或大隱靜脈為血管材料的隨機(jī)臨床對照研究(561例),術(shù)后1年的血管造影結(jié)果顯示橈動脈組具有更高的血管通暢率。意大利佛羅倫薩大學(xué)報告了右內(nèi)乳動脈在全動脈化搭橋術(shù)后26個月的隨訪結(jié)果(331例),顯示移植到回旋支系統(tǒng)的右側(cè)乳內(nèi)動脈通暢率約為94%,其結(jié)果與同期移植到左前降支的左側(cè)內(nèi)乳動脈無顯著差異。

由此可見,在多支血管病變的血運(yùn)重建治療中,冠脈搭橋術(shù)仍具有不可替代的優(yōu)勢,而全動脈化搭橋技術(shù)的成熟可能會使這種優(yōu)勢日趨明顯。

其 他

阜外醫(yī)院對10年內(nèi)708例主動脈夾層的外科治療進(jìn)行了總結(jié),并在Stanford分型的基礎(chǔ)上根據(jù)夾層的部位和病變程度再進(jìn)行細(xì)化分型;同期對主動脈瓣葉及瓣環(huán)大致正常的主動脈根部瘤(29例)實施保留主動脈瓣的主動脈根部替換手術(shù)(David手術(shù)),取得較好療效。升主動脈和全弓替換后使用帶膜支架的“象鼻”手術(shù)已經(jīng)逐步成為一種較標(biāo)準(zhǔn)的Hybrid術(shù)式,應(yīng)用于Stanford A型的夾層治療。上海長海醫(yī)院報告了使用自主開發(fā)的全弓帶分叉血管支架成功進(jìn)行全弓置換的病例。

篇6

【關(guān)鍵詞】流式細(xì)胞術(shù)；臨床；進(jìn)展

流式細(xì)胞術(shù)(flowcytometry,FCM)是20世紀(jì)70年展起來的對單細(xì)胞定量分析的一種新技術(shù)。它借鑒了熒光標(biāo)記技術(shù)、激光技術(shù)、單抗技術(shù)和計算機(jī)技術(shù),具有極高的檢測速度與統(tǒng)計精確性,而且從單一細(xì)胞可以測得多個參數(shù),為生物醫(yī)學(xué)與臨床檢驗提供了全新視角和強(qiáng)有力手段[1]。目前,隨著單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展,流式細(xì)胞儀檢測技術(shù)已經(jīng)廣泛使用在基礎(chǔ)研究和臨床實踐的各個方面,發(fā)揮著重要作用。本文就其在臨床上的應(yīng)用綜述如下。

1 流式細(xì)胞術(shù)在免疫學(xué)中的應(yīng)用

FCM可以進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞群分析,可同時檢測出一種或幾種淋巴細(xì)胞表面亞群分析,將不同的淋巴細(xì)胞亞群區(qū)分開來,并計算出它們相互間的比例。通過對患者淋巴細(xì)胞各亞群數(shù)量的測定了解淋巴細(xì)胞的分化功能,鑒別新的淋巴細(xì)胞亞群。更重要的是通過研究大多數(shù)疾病的特異性淋巴細(xì)胞亞群或某些細(xì)胞表面標(biāo)志的存在、缺乏、過度表達(dá)等,對一些疾病,如免疫性疾病、感染性疾病、腫瘤等診斷、治療、免疫功能重建和器官移植監(jiān)測等有重要的臨床意義。如HIV主要侵襲CD4+T細(xì)胞而導(dǎo)致CD4淋巴細(xì)胞減少,CD4/CD8淋巴細(xì)胞比值下降,為艾滋病的診斷和治療提供依據(jù)[2]。在其它免疫功能性疾病的診治方面如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者的淋巴細(xì)胞變化可反映該病的活動情況和器官侵犯程度,伴有嚴(yán)重腎臟損害的SLE患者可出現(xiàn)低CD4+、高CD8+的現(xiàn)象[3]。此外,FCM可以用來進(jìn)行組織相容性抗原(HLA)群體分析;HLA-B27抗原陽性與強(qiáng)直性脊柱炎等一系列關(guān)節(jié)病有著不同程度的正相關(guān)。FCM應(yīng)用HLA-B27特異性單抗檢測抗原，其敏感性較傳統(tǒng)的微量細(xì)胞毒性實驗大大提高,同時多參數(shù)的熒光測定使我們能夠在特定的細(xì)胞亞群中分析HLA-B27[4-5],還可以利用FCM進(jìn)行移植配型移植后免疫狀態(tài)監(jiān)測。

2 流式細(xì)胞術(shù)在血液學(xué)中的應(yīng)用

血液系統(tǒng)腫瘤的診斷和治療 FCM通過對外周血細(xì)胞或骨髓細(xì)胞表面抗原和DNA的檢測分析，對白血病、淋巴瘤等各種血液病的診斷、預(yù)后判斷和治療起著舉足輕重的作用。FCM采用各種抗血細(xì)胞表面分化抗原的單克隆抗體，借助于各種熒光染料測定一個細(xì)胞的多種參數(shù)，以正確地判斷出該細(xì)胞的屬性。各種血細(xì)胞系統(tǒng)都具有其獨(dú)特的抗原，當(dāng)形態(tài)學(xué)檢查難以區(qū)別時，免疫表型參數(shù)對各種急性白血病、淋巴瘤的診斷和鑒別診斷有決定性作用，其診斷的準(zhǔn)確性可達(dá)到90%左右[5]。微小殘留病變(MRD)是白血病復(fù)發(fā)的主要根源,FCM能在患者緩解期檢測是否有殘留病變細(xì)胞，及早發(fā)現(xiàn)后采取措施避免復(fù)發(fā)。而且測定 DNA倍體和進(jìn)行細(xì)胞周期分析對指導(dǎo)白血病化療也有一定作用，不同的白血病患者或同一患者在不 同病期白血病細(xì)胞增殖狀況不同，定期了解細(xì)胞增殖情況采取相應(yīng)藥物可以提高療效。急性白血病的多耐藥基因(MDR)也常用FCM檢測，F(xiàn)CM特有的敏感性和特異性，用于檢測二氨基苯茚酮 mRNA的表達(dá)產(chǎn)物 P糖蛋白(Pgp)及其活性(作為藥物的排出泵，降低細(xì)胞內(nèi)藥物濃度)，可以更直接的反映耐藥程度。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)是一種造血干細(xì)胞克隆病,細(xì)胞 CD55、CD59抗原表達(dá)減低是該病的一個特點(diǎn)。FCM采用熒光標(biāo)記的單克隆抗體對血細(xì)胞 CD59的表達(dá)做定量分析，可以協(xié)助臨床做出診斷并判斷疾病的嚴(yán)重程度。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)是反映骨髓造血功能的重要指標(biāo)。FCM通過某些熒光染料(吖啶橙等)與紅細(xì)胞中 RNA結(jié)合，定量測定網(wǎng)織紅細(xì)胞中 RNA，得到網(wǎng)織紅細(xì)胞占成熟紅細(xì)胞的百分比。有報道認(rèn)為[6]FCM比目測法的精確度更高。此外，F(xiàn)CM還可以測量出網(wǎng)織紅細(xì)胞的成熟度，對紅細(xì)胞增殖能力的判斷很有意義，為干細(xì)胞移植術(shù)后恢復(fù)的判斷、貧血的治療監(jiān)測、腫瘤患者放、化療對骨髓的抑制狀況等提供了依據(jù)。造血干/祖細(xì)胞計數(shù)造血干/祖細(xì)胞具有自我復(fù)制和多向分化潛能，是各種血細(xì)胞和免疫細(xì)胞的始祖。造血干/祖細(xì)胞計數(shù)對造血干細(xì)胞移植意義重大。CD34抗原是早期造血干/祖細(xì)胞的表面標(biāo)志，應(yīng)用 FCM分析、計數(shù) CD34 細(xì)胞已成為造血干/祖細(xì)胞移植、造血重建的重要指標(biāo)。由于血小板的活化程度可由血小板膜糖蛋白的表達(dá)水平的高低來判斷,FCM測定血小板膜糖蛋白的表達(dá)情況可以診斷血小板膜糖蛋白異常所致疾病,這類疾病很少見但病因明確,主要是GpⅡb/Ⅲa或GpⅠb/Ⅸ/Ⅴ缺陷所致?；颊哐“迥pⅡb/Ⅲa的缺乏,導(dǎo)致血小板聚集功能明顯低下,這就是常染色體隱性遺傳病-血小板無力癥。而巨血小板綜合征是由于GpⅠb/Ⅸ/Ⅴ復(fù)合物數(shù)量或質(zhì)量的缺陷導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病。FCM還可以通過單抗免疫熒光標(biāo)記血小板膜糖蛋白監(jiān)測血小板功能及活化情況,評價活化血小板程度在血栓性疾病和血栓前狀態(tài)發(fā)生發(fā)展中的作用,有利于血栓栓塞性疾病的診斷和治療,此外血小板活化時細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度是活化血小板監(jiān)測的一項非免疫性指標(biāo),免疫性血小板減少性紫癜患者血漿中可產(chǎn)生血小板自身抗體,結(jié)合在血小板表面,稱為血小板相關(guān)抗體,檢測血小板表面或血清中的相關(guān)抗體,可用于該病的診斷及治療監(jiān)測[7]。

3 流式細(xì)胞術(shù)在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用

FCM在腫瘤學(xué)中的應(yīng)用主要是利用DNA含量測定進(jìn)行包括癌前病變及早期癌變的檢出、化療指導(dǎo)以及預(yù)后評估等工作,FCM可精確定量DNA含量,能對癌前病變的性質(zhì)和發(fā)展趨勢做出判斷,有助于癌變的早期診斷[6]。首先需要把實體瘤組織解聚、分散制備成單細(xì)胞懸液,用熒光染料(碘化吡啶P1)染色后對細(xì)胞的DNA含量進(jìn)行分析,將不易區(qū)分的群體細(xì)胞分成三個亞群(G期、S期、G2期),DNA含量直接代表細(xì)胞的倍體狀態(tài),非倍體細(xì)胞與腫瘤惡性程度有關(guān)。DNA非整倍體細(xì)胞峰存在可為腫瘤診斷提供有力依據(jù)[6]。腫瘤細(xì)胞DNA倍體分析對患者預(yù)后的判斷亦有重要作用。異倍體腫瘤惡性病變的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及死亡率均較高,而二倍體及近二倍體腫瘤的預(yù)后則較好。FCM不僅可以對惡性腫瘤DNA含量進(jìn)行分析,還可根據(jù)化療過程中腫瘤DNA分布直方圖的變化去評估療效,了解細(xì)胞動力學(xué)變化,對腫瘤化療具有重要的意義。臨床醫(yī)師可以根據(jù)細(xì)胞周期各時相的分布情況,依據(jù)化療藥物對細(xì)胞動力學(xué)的干擾理論,設(shè)計最佳治療方案。從DNA直方圖直接地看到腫瘤細(xì)胞的殺傷變化,及時選用有效的藥物對腫瘤細(xì)胞達(dá)到最大的殺傷效果。

4 流式細(xì)胞術(shù)在細(xì)胞凋亡和多藥耐藥基因中的應(yīng)用

細(xì)胞凋亡是機(jī)體生長發(fā)育、細(xì)胞分化和病理狀態(tài)中細(xì)胞死亡的過程,凋亡典型的形態(tài)特征是核染色質(zhì)固縮并分離,細(xì)胞質(zhì)濃縮,細(xì)胞膜和核膜皺曲,核斷裂形成片斷,最后形成數(shù)量不等的凋亡小體。FCM可以進(jìn)行DNA含量分析,通過二倍體細(xì)胞G0/G1期峰前的亞二倍體峰來確定。在凋亡早期,一些與膜通透性改變及凋亡有關(guān)的蛋白在細(xì)胞膜表面有特定表達(dá)。通過FCM結(jié)合單克隆抗體可以檢測表達(dá)這些蛋白的細(xì)胞,從而確定細(xì)胞的凋亡情況。多重耐藥性(multidrugresistance,MDR)是由多藥耐藥基因編碼的P糖蛋白(P-gp)親脂化合物,包括多種抗癌藥物和熒光染料的跨膜性排出泵。從人淋巴細(xì)胞排除熒光染料與細(xì)胞內(nèi)P-gp的含量直接相關(guān)。當(dāng)淋巴細(xì)胞出現(xiàn)MDR陽性細(xì)胞時,患者對化療藥物開始出現(xiàn)耐藥性,需要考慮其它治療方式。多藥耐藥是腫瘤患者化療失敗的主要原因,FCM對多藥耐藥基因(如P170)和凋亡抑制基因及凋亡活化基因表達(dá)的測定,可為臨床治療效果分析提供有力依據(jù)[8]。

5 流式細(xì)胞術(shù)在器官移植中的應(yīng)用

FCM在器官移植中占有重要地位,可被用來判斷供者與受者之間是否合適,用來鑒別和定型同種異體反應(yīng)抗體[6]。通過供者白細(xì)胞和受者的血清共同孵育,如果受者血清中存在針對供者的循環(huán)抗體,就會同供者的淋巴細(xì)胞結(jié)合,再加入熒光素標(biāo)記的二抗來顯示這種結(jié)合,此方法能在移植手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險的受體。移植后免疫表型的監(jiān)測也很重要。FCM可用于檢測移植后血液或移植內(nèi)免疫成分的變化,以預(yù)防移植后免疫

排斥反應(yīng),細(xì)胞免疫抑制治療效果和移植存活情況,可敏感地預(yù)測排斥反應(yīng)的發(fā)生,為臨床治療提供有效依據(jù)。

6 流式細(xì)胞術(shù)在臨床細(xì)菌學(xué)中的應(yīng)用

流式細(xì)胞術(shù)在臨床細(xì)菌學(xué)中的應(yīng)用具有快捷、靈敏,能同時進(jìn)行多參數(shù)分析等優(yōu)點(diǎn),可廣泛用于細(xì)菌、病原體、毒素和血清抗體及藥敏試驗。免疫熒光檢測方法中的流式微球分析(CBA)是FCM的一個新應(yīng)用。這種方法也可用于真菌、寄生蟲、病毒以及這些病原體的混合感染的檢測。近年來,FCM與熒光染料的聯(lián)合運(yùn)用可判斷細(xì)菌的活力和功能狀態(tài),由于速度快,該方法已被建議作為臨床實驗室的常規(guī)藥敏試驗。FCM藥敏檢測方法較多,通過測量加入藥物孵育后的散射光的DNA含量來判斷抗生素對細(xì)菌的敏感性。該法現(xiàn)被認(rèn)為是FCM在該領(lǐng)域應(yīng)用的經(jīng)典方法[6]。

7 FCM在細(xì)胞生物學(xué)中的應(yīng)用

在細(xì)胞周期內(nèi),DNA含量隨時相發(fā)生周期性的變化,通過熒光探針對細(xì)胞進(jìn)行相對DNA含量測定,可分析細(xì)胞周期各時相細(xì)胞的百分比,周期動力學(xué)參數(shù)以及DNA異倍體。可利用與鈣離子特異結(jié)合的熒光染料和激發(fā)光譜或發(fā)射光譜是pH值依賴熒光染料進(jìn)行細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度測定和細(xì)胞內(nèi)pH值測定[9]。

8 流式細(xì)胞術(shù)在優(yōu)生遺傳領(lǐng)域中的應(yīng)用

流式細(xì)胞術(shù)可使含量極微的胎兒有核紅細(xì)胞得到富集,因為有核紅細(xì)胞含有胎兒的全部基因,并具有不影響多胎妊娠等優(yōu)點(diǎn),結(jié)合FISH,PCR等技術(shù),使之具有應(yīng)用于無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的廣闊前景[10]。

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篇7

[中圖分類號]R33[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2007）10（b）-006-02

近幾年來關(guān)于長效二氫吡啶類(DHB-CCB )的循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗層出不窮，使我們對于這類藥物有了更新的認(rèn)識,有助于推動高血壓治療水平的提高。

1 治療高血壓的隨機(jī)對照實驗（randomized controlled clinical trial，RCT)

ASCOT[1]是2005年公布的迄今歐洲進(jìn)行的最大規(guī)模的高血壓臨床試驗。ASCOT是第一個在真正意義上比較新陣營(氨氯地平±培哚普利)和傳統(tǒng)組合(阿替洛爾±噻嗪類利尿劑)的降壓研究,并充分顯示對糖、脂代謝無不良影響的新型抗高血壓藥物勝出傳統(tǒng)治療。該試驗對高血壓治療的指南和實踐產(chǎn)生了重大影響,是具有里程碑意義的重要臨床研究。ASCOT-CAF亞組[2]分析進(jìn)一步強(qiáng)化了長效CCB類抗高血壓藥物保護(hù)靶器官和改善預(yù)后的主要機(jī)制是降血壓作用, 證實了理論上中心動脈壓比肱動脈血壓具有更好的心血管事件預(yù)測能力，而對動脈生物學(xué)機(jī)制缺乏優(yōu)勢作用的β2受體阻滯劑阿替洛爾可能對靶器官提供的保護(hù)較弱[3]。

HOT-China[4] 研究是于2001年由我國高血壓聯(lián)盟啟動的,以長效CCB 非洛地平為基礎(chǔ),采用HOT[5]高血壓最佳治療國際研究的5 步治療方案, 其觀察人群達(dá)到5 萬多例。其中44.3% 使用非洛地平單藥(第一步) ,這與HOT研究在隨訪結(jié)束時血壓達(dá)標(biāo)者中的單藥控制率(45% )非常接近。

2 保護(hù)靶器官的RCT

ALLHAT[6]是目前全世界規(guī)模最大的高血壓臨床試驗, 共入選高血壓患者33 357 例。2005年第15屆ESH年會報告ALLHAT亞組試驗結(jié)果：與賴諾普利組相比,氨氯地平組致死性與非致死性腦卒中發(fā)生率顯著下降,降幅達(dá)23%(P=0.003)。

CAMELOT[7]2004年發(fā)表,是氨氯地平與依那普利限制血栓發(fā)生的比較研究。結(jié)果顯示,氨氯地平組的主要終點(diǎn)心血管病事件發(fā)生率顯著低于安慰劑組(減少31%,P=0.003),也稍低于依那普利組(減少19%,P=0.10)，同時降低冠狀動脈血管重建治療27%(P=0.03),降低心絞痛住院率42%(P=0.002)。其NORMALISE亞研究是第一次用血管內(nèi)超聲(IVUS) 這種直觀的診斷證實CCB延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展的療效優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）。

NICE[8]2006年公布一項在日本進(jìn)行的聯(lián)合用藥試驗。結(jié)果顯示: 硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB組(P=0.0025)的收縮壓和舒張壓達(dá)標(biāo)率均高于ARB單藥增加劑量組(P=0.0164)。同時研究者發(fā)現(xiàn)：研究進(jìn)行前兩組患者的尿白蛋白排泄率（UAE）水平無顯著差異，但經(jīng)過8周的治療后，聯(lián)合治療組患者的UAE水平要顯著低于ARB加量組。這項結(jié)果說明，患者接受小劑量ARB+硝苯地平控釋片治療，對腎功能的改善作用要優(yōu)于ARB加量。

3 長效CCB安全性的RCT

ACTION[9]試驗是一項多中心、安慰劑對照的隨機(jī)雙盲臨床試驗,旨在評價長效CCB對于冠心病患者的安全性和有效性。試驗主要安全性終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死和致殘性腦卒中。結(jié)果顯示,主要安全性終點(diǎn)事件的發(fā)生率分別為3.08%和3.05%(HR=1.01,P=0.86),兩組間無顯著差異，CCB的安全性爭論從此劃上句號。Lubsen[10]等完成的最新高血壓亞組分析中, 硝苯地平控釋片顯著延長了無心血管事件生存時間，心血管事件減少了13%，達(dá)到試驗的一級終點(diǎn)。2007年的我國第一部《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》充分肯定了ACTION試驗的重要價值。指南的主要制定者――中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員高潤霖院士[11]在對指南的評述中提到：“鑒于ACTION試驗表明控釋硝苯地平可減少血運(yùn)重建，且亞組分析顯示，合并高血壓的冠心病患者服用該藥可使一級終點(diǎn)相對危險下降，本指南建議，長效CCB可作為合并高血壓的冠心病患者緩解心絞痛并改善缺血的初始治療藥物(ⅠB類證據(jù))，而不一定在其他藥物無效后使用或加用。”

4 結(jié)論

綜上所述，我們可以看到長效DHB-CCB在心血管病治療中占有非常重要的地位，不僅因為降壓療效顯著， 還體現(xiàn)在抗動脈粥樣硬化及保護(hù)心腦腎靶器官的效果上。2007年3月在以該類藥物為主體的聯(lián)合治療方案――國家“十一五”科技支撐計劃課題“高血壓綜合防治研究”已正式啟動。該項目的實施，必將為我國控制心血腦管病的流行發(fā)揮重要的作用。

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[8]Fujikawa K,Hasebe N.Cost-effectiveness analysis of hypertension treatment:controlled release Nifedipine and candesartan lowdose combination therapy in patients with essential hypertension the Nifedipine and Candesartan Combination (NICE-Combi) study[J].Hypertension,2005,28 (7):585-591.

[9]Poole-Wilson PA,Lubsen J,Kirwan BA,et al.A coronary disease trial investigating outcome with Nifedipine gastrointestinal therapeutic system investigators.Effect of long-acting Nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial):randomizedcontrolled trial[J].Lancet,2004,364(9437):849-857.

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[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0120-04

[Abstract] Problem-based learning （PBL） is a widely concerned medical education model in the world. However， there are many problems in the application of this model in China. This paper reviews the progress of PBL implementation at home and abroad in recent years， and summarizes the three core elements of PBL from the aspects of problems， teachers and groups. It can be used as reference for the PBL teachers， the change of students′ learning concept， the allocation of teaching resources and the establishment of evaluation system in medical education in China.

[Key words] Problem-based learning； Medical education； Education reform； Progress

基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是一種基于案例的學(xué)習(xí)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，教師進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)的教育[1]。近五十年的實踐證明，PBL能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，提高其獨(dú)立思考和分析問題的能力，培養(yǎng)其溝通交流及團(tuán)隊協(xié)作能力[2]。PBL有效性研究發(fā)現(xiàn)，問題的質(zhì)量、教師的引導(dǎo)和PBL小組的功能在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)方面起著核心作用[3]。如何改進(jìn)這三個核心因素成為PBL教學(xué)研究的熱點(diǎn)。

1 問題：PBL核心

問題是學(xué)習(xí)的“觸發(fā)器”（trigger），是為了達(dá)到既定教學(xué)目標(biāo)而精心設(shè)計的，應(yīng)具有結(jié)構(gòu)不良性、動態(tài)性和真實性。在醫(yī)學(xué)教育中，問題往往以臨床案例的形式呈現(xiàn)。

1.1 結(jié)構(gòu)不良性

PBL的問題是結(jié)構(gòu)不良的，此類問題因?qū)W生背景差異使其對問題的切入點(diǎn)不盡相同。為了促進(jìn)學(xué)生將知識或技能遷移到真實工作環(huán)境中，歐美一些院校推行學(xué)生撰寫PBL案例。如美國印第安納波利斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院為三、四年級醫(yī)學(xué)生推出了PBL案例撰寫選修課程[4]。英國帝國理工學(xué)院醫(yī)學(xué)院將11名二年級醫(yī)學(xué)生分成兩組，每組學(xué)生以臨床見習(xí)中的真實病例為素材撰寫PBL案例。PBL實施時，兩組互換撰寫的案例進(jìn)行討論，并交換1名學(xué)生作為全程討論的觀察者。結(jié)果表明，通過學(xué)生撰寫的案例，有助于其更好地了解PBL過程，促進(jìn)其創(chuàng)造力，增強(qiáng)其團(tuán)隊工作和同行評估的技能[5]。

1.2 動態(tài)性

傳統(tǒng)PBL多采用紙質(zhì)文本（paper-based cases）呈現(xiàn)案例，此種形式為單線程進(jìn)展，不允許學(xué)生探索決策后果，即無論學(xué)生可能希望采取什么選擇，只能遵循一條路徑，這不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床邏輯思維。隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)的發(fā)展，虛擬患者（virtual patients，VPs）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中得到了廣泛應(yīng)用。VPs也是臨床案例，其優(yōu)勢是可提供多種臨床判斷路徑，案例的展開是基于學(xué)生作出的決定[6]。學(xué)生對臨床資料進(jìn)行分析、評價、整理后，提出臨床判斷，如果判斷符合疾病的客觀存在，診斷即為正確；如果判斷不符合客觀存在，也能啟發(fā)學(xué)生從錯誤中學(xué)習(xí)，并從即時反饋中獲益[7-8]。

英國倫敦大學(xué)圣喬治醫(yī)學(xué)院開發(fā)了在線互動式VPs，支持學(xué)習(xí)者在選項點(diǎn)做出決策，并繼續(xù)探索決策后的案例路徑。不同的路徑可以有不同的案例結(jié)局[9]。隨機(jī)對照研究顯示，基于網(wǎng)絡(luò)的VPs+PBL教學(xué)模式能提升學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，提高醫(yī)學(xué)生臨床決策型問題的考試成績，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和推理技能[10]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院開展了“虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人+PBL”教學(xué)軟件的設(shè)計和教學(xué)平臺的構(gòu)建，將VPs的預(yù)診信息、問診與查體、實驗室與輔助檢查以及觀察與治療4個階段與PBL有機(jī)結(jié)合在一起[11]。結(jié)果表明，該軟件和平臺有助于系統(tǒng)醫(yī)學(xué)意識的建立和臨床思維模式的形成。VPs與臨床決策密切相關(guān)[12]，VPs聯(lián)合PBL應(yīng)用時，應(yīng)考慮學(xué)生對臨床背景知識的掌握程度[13]。

1.3 真實性

傳統(tǒng)PBL模式下paper-based cases使學(xué)生脫離了“真實患者的生活和情緒的混亂”[14]，更多地聚集于疾病的臨床視角，忽視了其中蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)倫理和人文社會因素。理想的解決辦法是在PBL中使用真正的患者[14]，但費(fèi)用過高且不切實際。可行的替代方案是通過視頻（video）提高PBL病例的真實性[15]，以視覺和聽覺的形式呈現(xiàn)患者，捕獲患者的外觀、手勢、聲音和表情，即將患者呈現(xiàn)為“人”。

香港大學(xué)李嘉誠醫(yī)學(xué)院與清華大學(xué)和浙江大學(xué)合作，制作臨床背景下真實或模擬患者的視頻。向?qū)W生呈現(xiàn)的唯一資料是DVD形式的videos，并采用與paper-based cases完全相同的分幕發(fā)放方式。結(jié)果表明，師生優(yōu)先選擇video-based cases形式。整個PBL的學(xué)習(xí)經(jīng)驗更加人性化和現(xiàn)實化[16]。Video-based cases也被認(rèn)為是兒科疾病PBL教學(xué)中的有益補(bǔ)充。因患兒不能有效描述病情，故更需要通過視頻展示其臨床表現(xiàn)[17]。日本千葉大學(xué)將模擬患者日常生活的視頻應(yīng)用于PBL的研究中，結(jié)果顯示，學(xué)生更易了解真實患者，而且在臨床實踐中更易于實施心理社會層面的綜合治療[18]。

但是，也有學(xué)生不喜歡paper-based cases[19-20]，認(rèn)為videos會阻礙臨床推理[19]，破壞PBL的深層次批判性思維[21]。Lu等[22]建議在PBL實施早期引入video-based cases，有助于學(xué)生對基礎(chǔ)和臨床知識加深理解。PBL實施后期，學(xué)生已具備了足夠的理論知識，paper-based cases可用來進(jìn)一步提高學(xué)生對臨床問題的識別和解決能力。

2 教師：知識構(gòu)建的促進(jìn)者

經(jīng)典PBL以8～10人的小組形式開展，這大大增加了對教師的需求量。國外開展多項研究并探索擴(kuò)大PBL教師范圍對學(xué)習(xí)效果的影響。除了具有專業(yè)背景的“專家型”教師，無任何專業(yè)背景的“非專家型”教師，甚至高年級的學(xué)生也被列入教師范圍內(nèi)。

日本佐賀醫(yī)科大學(xué)Oda等[23]將教師分為4組：六年級醫(yī)學(xué)生教師、?？漆t(yī)師、非?？漆t(yī)師和基礎(chǔ)學(xué)科專家。結(jié)果顯示，與基礎(chǔ)學(xué)科專家相比，六年級醫(yī)學(xué)生教師和專科醫(yī)師對PBL教師評估有積極的影響。這項研究對PBL引入高年級學(xué)生作為教師提供了支持性依據(jù)。沙特費(fèi)薩爾國王大學(xué)開展改良的無指導(dǎo)教師PBL[24]，教學(xué)過程中預(yù)先列出紙質(zhì)或視頻提示線索指導(dǎo)PBL過程，不設(shè)教師。無指導(dǎo)教師PBL組的知識獲取與傳統(tǒng)PBL相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但該研究的樣本數(shù)較?。╪ = 31），尚需大規(guī)模隨機(jī)對照試驗的驗證。

3 PBL小組討論：解決問題的方式

PBL小組互動的主要影響因素包括：①教師因素，如教師的背景、協(xié)調(diào)能力等；②學(xué)生因素，如學(xué)生的PBL培訓(xùn)、反思、良好的討論環(huán)境等；③問題特征[25]。

將交互式電子白板應(yīng)用到小組互動環(huán)節(jié)中是目前PBL研究中的一個新趨勢[26-28]。交互式電子白板，簡稱交互白板（interactive whiteboard，IW），它融合了計算機(jī)技術(shù)、微電子技術(shù)與電子通信技術(shù)，成為用戶與計算機(jī)進(jìn)行交互的智能平臺，可廣泛地應(yīng)用在教學(xué)培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教學(xué)等領(lǐng)域。香港大學(xué)牙醫(yī)學(xué)院Bridge等[26]發(fā)現(xiàn)將IW引入PBL小組討論中能將面對面討論和虛擬模式無縫整合，并支持全組人員參與問題的討論過程。Lu等[27-28]將傳統(tǒng)白板組與IW組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，IW組參與者進(jìn)行適應(yīng)性決策的行為比傳統(tǒng)的白板組更早。這有利于小組內(nèi)的共同理解及之后更有效地對患者進(jìn)行管理[27]。他們還發(fā)現(xiàn)，IW組學(xué)生的合作話語類型更易產(chǎn)生有效的討論[28]。這些研究均顯示了IW在醫(yī)學(xué)教育中的優(yōu)勢，并鼓勵開展更多的研究來探索使用IWB對大屏幕可視化和協(xié)作的影響。

4 啟示

目前我國醫(yī)學(xué)教育的PBL應(yīng)用仍停留在小規(guī)模模仿的初級探索階段，在改革方式、改革力度、覆蓋面、操作模式和管理形式上千差萬別，實際效果也參差不齊[29]，還并未形成一種真正成熟的，適合我國客觀實際的教學(xué)模式。原因可能是中西方文化背景、思維方式、教育體制的巨大差異，加之師資、學(xué)生、教學(xué)資源、評價方式等諸多因素的限制，在PBL推行過程中面臨著許多難題。

4.1 師資力量

教師不足是國內(nèi)PBL推行的最大障礙。PBL教師既要具備較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和豐富的醫(yī)學(xué)人文學(xué)科相關(guān)知識，還需具備較強(qiáng)的知識綜合能力和組織領(lǐng)導(dǎo)能力。這對絕大多數(shù)的高校教師是一個極大的挑戰(zhàn)。

啟示：①醫(yī)學(xué)院?？刹扇《喾N有效激勵手段，鼓勵教師積極參與PBL研討會、研習(xí)營、培訓(xùn)班等。充分利用有利資源，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的PBL教師。②在學(xué)生積累一定PBL經(jīng)驗后，利用高年級學(xué)生或無指導(dǎo)教師教學(xué)，也是一個可以摸索嘗試的方式。

4.2 學(xué)生學(xué)習(xí)觀念

PBL實施的關(guān)鍵在于提高學(xué)生的主觀能動性。??內(nèi)多數(shù)學(xué)生習(xí)慣大班灌輸式學(xué)習(xí)，故強(qiáng)調(diào)其自學(xué)能力會使其無所適從。

啟示：①在第一學(xué)年開展文獻(xiàn)檢索和PBL學(xué)習(xí)技巧的預(yù)備課程，學(xué)生適應(yīng)后的第二學(xué)年再實施PBL。②按學(xué)習(xí)成績和個性心理特征均衡分組，保證每組都具備組織能力強(qiáng)的學(xué)生來帶動整個小組的討論。③對不適應(yīng)PBL或表現(xiàn)不太積極的學(xué)生，教師應(yīng)不斷給予鼓勵。友好的討論氛圍能激發(fā)更多學(xué)生充分展示自我。

4.3 教學(xué)資源

案例是PBL成功的必備條件。目前國內(nèi)使用的案例均為各院校自主編寫的案例，缺乏系統(tǒng)設(shè)計和規(guī)劃。學(xué)生自主學(xué)習(xí)需要充足的圖書館館藏、大量的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、專門的教室和教具等硬件設(shè)施。這需要學(xué)校大力的資金支持和投入。

啟示：①教師應(yīng)在明確編寫原則、內(nèi)容框架、教學(xué)目標(biāo)等編寫要求的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床真實案例和學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，編寫出適合學(xué)生的案例，并通過編寫團(tuán)隊的審閱校訂和實施后的反饋不斷進(jìn)行修改，形成階段性的案例終稿。②對于已有PBL經(jīng)驗的院校，鼓勵學(xué)生撰寫案例，也是一種可試行的方式。③學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)配套設(shè)施建設(shè)，增加必要的實施設(shè)備、教學(xué)儀器、圖書資料、文獻(xiàn)檢索工具等以保障PBL順利進(jìn)行。④利用日益發(fā)展的新媒體軟件，如微信[30]、QQ[31]等，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)資源的分享。

4.4 評價體系

PBL是一項集過程和結(jié)果于一體的教學(xué)模式。但現(xiàn)有考核方式只注重最終考試成績，忽略了對學(xué)習(xí)過程的監(jiān)控。若仍以傳統(tǒng)知識導(dǎo)向的書面考試形式進(jìn)行評價，學(xué)生會一邊進(jìn)行PBL討論，一邊背考試復(fù)習(xí)題，似乎使PBL成為一種影響學(xué)生考試成績的負(fù)擔(dān)，成為一種形式上的虛設(shè)。設(shè)立與PBL相適應(yīng)的評價體系是深入開展PBL需要解決的重要問題[32-35]。

啟示：目前，國內(nèi)外一直缺乏有效而一致的PBL評價方法，故需根據(jù)國情摸索出適合國內(nèi)的評價體系[36]。如，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)建立了教師對學(xué)生的3方面評價內(nèi)容，包括期末筆試占60%，PBL討論占20%，平時成績（包括小測、考勤、課堂提問等）占20%。PBL不特別重視學(xué)生判斷疾病診斷結(jié)果的正確與否，主要突出在討論中邏輯思維的過程是否嚴(yán)謹(jǐn)合理，注重的是分析問題和解決問題的能力[37-38]。

篇9

【中圖分類號】R592 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2013）12-0554-01

老年型癡呆即阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種發(fā)于老年原因不明的慢性進(jìn)行性腦變性疾病，發(fā)病或急或緩，其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性、全面性、不可逆性的記憶和認(rèn)知功能減退，行為異常和社交障礙。病理改變特點(diǎn)主要為腦神經(jīng)細(xì)胞外出現(xiàn)β-淀粉樣蛋白（β-amyloidprotein，Aβ）聚集形成的老年斑和腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)tau蛋白異常聚集形成的神經(jīng)元纖維結(jié)（NFTs）。伴隨著人口老齡化的現(xiàn)狀，AD的發(fā)病率逐步升高，AD的治療也日益受到人們的重視，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療AD上也有著自己的特色。

1中醫(yī)病因病機(jī)

我國古代中醫(yī)學(xué)并未直接提出過“老年性癡呆”這一病名，但“癡呆”一詞卻最早可見于東漢時期，在《華佗神醫(yī)秘傳?華佗治癡呆神方》中稱之為“癡呆”。此后直到明代，張景岳在《景岳全書?雜證謨》中再次提出“癡呆”的病名，并且對癡呆的病因病機(jī)、證候特點(diǎn)、治療預(yù)后等各方面均做了較為詳細(xì)的論述。從此，“癡呆”作為病名正式進(jìn)入了中醫(yī)藥發(fā)展的歷史。王清任指“腦為元神之府，靈機(jī)記憶在腦不在心”，首次將本病歸于腦功能的障礙。又云“年高無記性者，髓海漸空”。 腎主藏精，生髓，髓匯聚而形成腦，腦為元神之府，故腦和神明有賴于髓之榮養(yǎng)，腎精不足，無以充髓實腦，則健忘恍惚；互濟(jì)精神互根的統(tǒng)體?！夺t(yī)方集解補(bǔ)養(yǎng)之劑》指出：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！薄侗孀C錄?呆病門》中載：“人有老年而健忘者，近事多不記憶，雖人述其前事。猶若茫然，此真健忘之極也，人以為心血之涸，誰知腎水之竭乎。”又云：“人之聰明，非生于心腎，而生于心腎之交也。夫心腎交而智慧生，心腎離而智慧失”，說明心腎不交也是癡呆的常見病因之一；《臨證指南醫(yī)案?癲癇》中指出：“由積憂積郁，病在心脾胞絡(luò)，三陰而不宜，故氣郁則迷，神志為之混淆?！贝丝梢钥闯隼夏臧V呆的形成主要與五臟六腑氣血陰陽之盛衰營養(yǎng)精微不能上聚于腦有著密切的關(guān)系；張錫純認(rèn)為老年人精氣虛衰，氣血不足，以致陽化風(fēng)動，氣血上逆，挾痰挾瘀，直沖犯腦，蒙蔽清竅，元神失聰，而靈機(jī)記憶皆失，說明痰與神關(guān)系密切[1]。

2.1中藥治療臨床進(jìn)展

王康峰等人[2]在臨床上使用抵當(dāng)湯加減 （桃仁12g，大黃9g，水蛭6g，虻蟲6g，黨參12g，黃芪24g，茯苓18g，當(dāng)歸12g，炙甘草6g） 治療老年性癡呆，與多奈哌齊相對照，采用抵當(dāng)湯加減治療 AD 總有效率達(dá)80.0%，明顯優(yōu)于多奶哌齊治療組（P

篇10

[關(guān)鍵詞]基因芯片；核酸探針序列；雜交

1基因芯片概述

隨著人類基因組計劃(HumanGenomeProject)即全部核苷酸測序的即將完成

，人類基因組研究的重心逐漸進(jìn)入后基因組時代（PostgenomeEra）向基因的功

能及基因的多樣性傾斜［1，2］。通過對個體在不同生長發(fā)育階段或不同生理狀態(tài)

下大量基因表達(dá)的平行分析，研究相應(yīng)基因在生物體內(nèi)的功能，闡明不同層次多基

因協(xié)同作用的機(jī)理，進(jìn)而在人類重大疾病如癌癥、心血管疾病的發(fā)病機(jī)理、診斷治

療、藥物開發(fā)等方面的研究發(fā)揮巨大的作用。它將大大推動人類結(jié)構(gòu)基因組及功能

基因組的各項基因組研究計劃。

基因芯片的工作原理與經(jīng)典的核酸分子雜交方法（southern、northern）是

一致的，都是應(yīng)用已知核酸序列作為探針與互補(bǔ)的靶核苷酸序列雜交，通過隨后的

信號檢測進(jìn)行定性與定量分析，基因芯片在一微小的基片（硅片、玻片、塑料片等

）表面集成了大量的分子識別探針，能夠在同一時間內(nèi)平行分析大量的基因，進(jìn)行

大信息量的篩選與檢測分析［3，4］?；蛐酒饕夹g(shù)流程包括：芯片的設(shè)計與

制備；靶基因的標(biāo)記；芯片雜交與雜交信號檢測。

基因芯片的設(shè)計實際上是指芯片上核酸探針序列的選擇以及排布，設(shè)計方法取

決于其應(yīng)用目的，目前的應(yīng)用范圍主要包括基因表達(dá)和轉(zhuǎn)錄圖譜分析及靶序列中單

堿基多態(tài)位點(diǎn)（singlenucleotidepolymorphism，SNP）或突變點(diǎn)的檢測，表達(dá)

型芯片的目的是在雜交實驗中對多個不同狀態(tài)樣品(不同組織或不同發(fā)育階段、不

同藥物刺激)中數(shù)千基因的表達(dá)差異進(jìn)行定量檢測，探針序列一般來自于已知基因

的cDNA或EST庫，設(shè)計時序列的特異性應(yīng)放在首要位置，以保證與待測目的基因的

特異結(jié)合，對于同一目的基因可設(shè)計多個序列不相重復(fù)的探針，使最終的數(shù)據(jù)更為

可靠?；騿螇A基多態(tài)檢測的芯片一般采用等長移位設(shè)計法［5］，即按靶序列從

頭到尾依次取一定長度的互補(bǔ)的核苷酸序列形成一探針組合，這組探針是與靶序列

完全匹配的野生型探針，然后對于每一野生型探針，將其中間位置的某一堿基分別

用其它三種堿基替換，形成三種不同的單堿基變化的核苷酸探針，這種設(shè)計可以對

某一段核酸序列所有可能的SNPs位點(diǎn)進(jìn)行掃描。

芯片制備方法主要包括兩種類型：(1)點(diǎn)樣法：首先是探針庫的制備,根據(jù)基

因芯片的分析目標(biāo)從相關(guān)的基因數(shù)據(jù)庫中選取特異的序列進(jìn)行PCR擴(kuò)增或直接人工

合成寡核苷酸序列［6］，然后通過計算機(jī)控制的三坐標(biāo)工作平臺用特殊的針頭和

微噴頭分別把不同的探針溶液逐點(diǎn)分配在玻璃、尼龍以及其它固相基片表面的不同

位點(diǎn)上，通過物理和化學(xué)的方法使之固定，該方法各技術(shù)環(huán)節(jié)均較成熟，且靈活性

大，適合于研究單位根據(jù)需要自行制備點(diǎn)陣規(guī)模適中的基因芯片。(2)原位合成法

［7～10］：該法是在玻璃等硬質(zhì)表面上直接合成寡核苷酸探針陣列，目前應(yīng)用的

主要有光去保護(hù)并行合成法，壓電打印合成法等，其關(guān)鍵是高空間分辨率的模板定

位技術(shù)和高合成產(chǎn)率的DNA化學(xué)合成技術(shù)，適合制作大規(guī)模DNA探針芯片，實現(xiàn)高密

度芯片的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)?；a(chǎn)。

待分析樣品的制備是基因芯片實驗流程的一個重要環(huán)節(jié),靶基因在與芯片探針

結(jié)合雜交之前必需進(jìn)行分離、擴(kuò)增及標(biāo)記。標(biāo)記方法根據(jù)樣品來源、芯片類型和研

究目的的不同而有所差異。通常是在待測樣品的PCR擴(kuò)增、逆轉(zhuǎn)錄或體外轉(zhuǎn)錄過程

中實現(xiàn)對靶基因的標(biāo)記。對于檢測細(xì)胞內(nèi)mRNA表達(dá)水平的芯片，一般需要從細(xì)胞和

組織中提取RNA，進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄，并加入偶聯(lián)有標(biāo)記物的dNTP，從而完成對靶基因的

標(biāo)記過程［11］，對于陣列密度較小的芯片可以用同位素，所需儀器均為實驗室常

規(guī)使用設(shè)備，易于開展相關(guān)工作，但是在信號檢測時，一些雜交信號強(qiáng)的點(diǎn)陣容易

產(chǎn)生光暈，干擾周圍信號的分析。高密度芯片的分析一般采用熒光素標(biāo)記靶基因，

通過適當(dāng)內(nèi)參的設(shè)置及對熒光信號強(qiáng)度的標(biāo)化可對細(xì)胞內(nèi)mRNA的表達(dá)進(jìn)行定量檢測

。近年來運(yùn)用的多色熒光標(biāo)記技術(shù)可更直觀地比較不同來源樣品的基因表達(dá)差異，

即把不同來源的靶基因用不同激發(fā)波長的熒光素標(biāo)記，并使它們同時與基因芯片雜

交，通過比較芯片上不同波長熒光的分布圖獲得不同樣品間差異表達(dá)基因的圖譜［

12，13］，常用的雙色熒光試劑有Cy3-dNTP和Cy5-dNTP。對多態(tài)性和突變檢測型

基因芯片采用多色熒光技術(shù)可以大大提高芯片的準(zhǔn)確性和檢測范圍，例如用不同的

熒光素分別標(biāo)記靶序列及單堿基失配的參考序列，使它們同時與芯片雜交，通過不

同熒光強(qiáng)弱的比較得出靶序列中堿基失配的信息［14］。

基因芯片與靶基因的雜交過程與一般的分子雜交過程基本相同，雜交反應(yīng)的條

件要根據(jù)探針的長度、GC堿基含量及芯片的類型來優(yōu)化，如用于基因表達(dá)檢測，雜

交的嚴(yán)格性較低，而用于突變檢測的芯片的雜交溫度高，雜交時間短，條件相對嚴(yán)

格。如果是用同位素標(biāo)記靶基因，其后的信號檢測即是放射自顯影，若用熒光標(biāo)記

，則需要一套熒光掃描及分析系統(tǒng)，對相應(yīng)探針陣列上的熒光強(qiáng)度進(jìn)行分析比較，

從而得到待測樣品的相應(yīng)信息。由于基因芯片獲取的信息量大，對于基因芯片雜交

數(shù)據(jù)的分析、處理、查詢、比較等需要一個標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)格式，目前，一個大型的基

因芯片的數(shù)據(jù)庫正在構(gòu)建中，將各實驗室獲得的基因芯片的結(jié)果集中起來，以利于

數(shù)據(jù)的交流及結(jié)果的評估與分析。

2基因芯片的應(yīng)用

基因表達(dá)圖譜的繪制是目前基因芯片應(yīng)用最廣泛的領(lǐng)域，也是人類基因組工程

的重要組成部分，它提供了從整體上分析細(xì)胞表達(dá)狀況的信息，而且為了解與某些

特殊生命現(xiàn)象相關(guān)的基因表達(dá)提供了有力的工具，對于基因調(diào)控以及基因相互作用

機(jī)理的探討有重要作用［15～19］。人類基因組編碼大約100000個不同的基因，因

此，具有監(jiān)測大量mRNA的實驗工具很重要?；蛐酒夹g(shù)可清楚地直接快速地檢測

出以1∶300000水平出現(xiàn)的mRNA，且易于同時監(jiān)測成千上萬的基因［16］。目前，

已能夠在1.6cm2面積上合成和閱讀含400000個探針的陣列，可監(jiān)測10000個基因的

表達(dá)狀況。斯坦福大學(xué)的Brown用制備的酵母cDNA芯片，獲得酵母在不同細(xì)胞周期

狀態(tài)以及在熱休克冷休克處理后其2473個基因的表達(dá)圖譜［19］，較直觀地反應(yīng)了

不同條件和狀態(tài)下基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控水平，從而為尋找基因調(diào)控的機(jī)理提供了一條有效

的途徑。

定量監(jiān)測大量基因表達(dá)水平在闡述基因功能、探索疾病原因及機(jī)理、發(fā)現(xiàn)可能

的診斷及治療的靶基因等方面具有重要價值的。Derisi等選用來自惡性腫瘤細(xì)胞系

UACC903中的1161個cDNA克隆制成芯片，通過比較正常和腫瘤細(xì)胞的表達(dá)差異，發(fā)

現(xiàn)在惡性腫瘤細(xì)胞中P21基因處于失活或關(guān)閉狀態(tài)，但在逆轉(zhuǎn)的細(xì)胞系中呈高表達(dá)

［17］。Golub等應(yīng)用cDNA芯片檢測基因表達(dá)的差異進(jìn)行癌癥的分類，成功地區(qū)分

出急性髓細(xì)胞性白血?。ˋML）和急性淋巴細(xì)胞性白血病（ALL），預(yù)期這種方法還

能診斷出新的白血病種類［20］。在炎癥性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)和炎癥性腸病

(IBD)的基因表達(dá)研究中，可檢測出炎癥疾病誘導(dǎo)的基因如TNF-α、IL或粒細(xì)胞集

落刺激因子，同時發(fā)現(xiàn)一些以前未發(fā)現(xiàn)的基因如HME基因和黑色素瘤生長刺激因子

［11，21］。目前，大量涌現(xiàn)的人類ESTs給cDNA微陣列提供了豐富的序列資源，數(shù)

據(jù)庫中ESTs代表了人類基因，因此ESTs微陣列可在缺乏其它序列信息的條件下用于

基因發(fā)現(xiàn)和基因表達(dá)檢測，從而加快人類基因組功能分析的進(jìn)程。

基因芯片的另一重要應(yīng)用是基因多態(tài)位點(diǎn)及基因突變的檢測，現(xiàn)有大量實例說

明，基因組多樣性的研究對闡明不同人群和個體在疾病的易感性和抵抗性方面表現(xiàn)

出的差異具有重要意義，一旦對基因組的編碼序列進(jìn)行系統(tǒng)篩查，就有可能找出與

疾病易感性有關(guān)的大量基因變異［2］。基因芯片技術(shù)可大規(guī)模地檢測和分析DNA的

變異及多態(tài)性。Wang等應(yīng)用高密度基因芯片對2.3Mb人類基因的SNP進(jìn)行篩查，確

定了3241個SNPs位點(diǎn)，顯示出大規(guī)模鑒定人類基因型的可能［22］。Lipshutz等人

采用含18,495個寡核苷酸探針的微陣列，對HIV-1基因組反轉(zhuǎn)錄酶基因(rt)及蛋白

酶基因(pro)的高度多態(tài)性進(jìn)行了篩選，這些變異將導(dǎo)致病毒對多種抗病毒藥物包

括AZT、ddI、ddC等表現(xiàn)出抗性，因此rt與pro的變異與多態(tài)性的檢測具有重要的臨

床意義［23］。隨著大量疾病相關(guān)基因的發(fā)現(xiàn)，變異與多態(tài)性分析將在疾病的診斷

與治療方面體現(xiàn)出越來越重要的價值。Affymetrix公司已將P53基因的全長序列和

已知突變的序列制成探針集成在芯片上，可對與P53基因突變相關(guān)的癌癥進(jìn)行早期

診斷。Hacia等采用含96600個20聚寡核苷酸高密度陣列對遺傳性乳腺和卵巢癌BRC

A1基因3.45kb的第11個外顯子進(jìn)行雜合變異篩選［12］，結(jié)果準(zhǔn)確診斷出15個已知

變異的患者樣品中的14個，而在20個對照樣品中未發(fā)現(xiàn)1例假陽性，表明DNA芯片技

術(shù)在某些疾病相關(guān)基因可能的雜合變異的檢測方面所具有的靈敏度與特異性是令人

滿意的。

芯片技術(shù)中雜交測序技術(shù)（sequencingbyhybridization,SBH）是一種新的

高效快速測序方法，也是基因芯片的另一重要應(yīng)用［24］，其原理與芯片檢測多態(tài)

位點(diǎn)相類似，即通過與一組已知序列的核酸探針雜交進(jìn)行序列測定，用熒光標(biāo)記的

待測序列與基因芯片上對應(yīng)位置的核酸探針產(chǎn)生互補(bǔ)配對時，通過確定熒光強(qiáng)度最

強(qiáng)的探針位置，獲得一組序列互補(bǔ)的探針序列，據(jù)此可重組出靶核酸的序列。用含

65536個8聚寡核苷酸的微陣列，采用SBH技術(shù)，可測定200bp長DNA序列，采用6710

8864個13聚寡核苷酸的微陣列，可對數(shù)千個堿基長的DNA測序。

3結(jié)束語

基因芯片技術(shù)的出現(xiàn)不過短短幾年時間，其發(fā)展勢頭十分迅猛，在生命科學(xué)的

各個領(lǐng)域得到廣泛地應(yīng)用，但其存在的缺陷也是相當(dāng)明顯的。首先是成本的問題，

由于芯片制作的工藝復(fù)雜，信號檢測也需專門的儀器設(shè)備，一般實驗室難以承擔(dān)其

高昂的費(fèi)用，其次在芯片實驗技術(shù)上還有多個環(huán)節(jié)尚待提高，如在探針合成方面，

如何進(jìn)一步提高合成效率及芯片的集成程度是研究的焦點(diǎn)。而樣品制備的簡單化與

標(biāo)準(zhǔn)化則芯片應(yīng)用進(jìn)一步普及的前提。雖然芯片技術(shù)還存在這樣或那樣的問題，但

其在基因表達(dá)譜分析、基因診斷、藥物篩選及序列分析等諸多領(lǐng)域已呈現(xiàn)出廣闊的

應(yīng)用前景，隨著研究的不斷深入和技術(shù)的更加完善基因芯片一定會在生命科學(xué)研究

領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用。

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