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時間：2024-01-10 17:50:28

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醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次低，地方主義嚴重

目前我國醫(yī)?；鸫蟛糠忠钥h級統(tǒng)籌為主，在統(tǒng)籌層次低，財政“切塊”的背景下，導致醫(yī)療保險管理本地利益化。醫(yī)療保險是一個比較復雜的業(yè)務險種，近幾年上級醫(yī)療保險政策出臺的比較多，要了解、熟悉和掌握醫(yī)療保險政策需要一定的時間和“消化”過程。

（二）醫(yī)療保險所服務的對象面廣量大，缺乏軟硬件支撐

首先，醫(yī)療保險所服務的人員類型有在職職工、退休職工、離休人員、城鄉(xiāng)居民、還有異地（安置）居住人員、異地轉診就醫(yī)人員等，再加上各地大力推行“全民參?！毙袆樱瑢е箩t(yī)療保險所服務的對象面廣量大。其次，現在面臨公車改革，大部分單位沒有專門的醫(yī)療保險稽查用車和稽查專用的音像設備，各市地沒有統(tǒng)一的醫(yī)保監(jiān)控軟件。導致實地稽查的住院人員的患者信息少，稽查人員缺少稽查專用工具、工作量大，這可能導致監(jiān)管存在少許漏洞。

（三）醫(yī)療保險專業(yè)技術管理人員較少并且繼續(xù)教育培訓學習活動少

醫(yī)療保險經辦機構大部分缺乏醫(yī)學、財會、計算機等專業(yè)技術管理人員，編制人數不少，而實際在崗人員少，并且平時單位組織外出培訓、繼續(xù)教育的機會比較少，干部提拔晉升的機會更少，大部分人員都是依賴于以往的經驗，對新的醫(yī)療管理技術和會計信息化技術掌握的較少，學習的積極性主動性不高。這與醫(yī)療保險經辦機構所管理的范圍和對象的規(guī)模相比比例失衡，導致對醫(yī)療保險的監(jiān)管心有余而力不足。

三、會計信息化背景下完善社會醫(yī)療保險經辦機構內部控制的對策

（一）建立健全內控機制，完善財務管理制度

1、嚴格預算控制，加大預算的約束力度

社會醫(yī)療保險基金預算是基金管理的核心內容，是基金平穩(wěn)運行和醫(yī)保政策目標實現的保證。醫(yī)療保險經辦機構應嚴格按照“量入為出”的原則定“盤子”，提高預算編制的預見性、準確性、完整性和科學性。

社會醫(yī)療保險經辦機構在編制基金收入的預算時應綜合考慮上年度基金預算執(zhí)行情況、預測本年度經濟社會發(fā)展水平以及社會醫(yī)療保險工作計劃等因素，包括社會醫(yī)療保險參保人數、繳費人數、繳費工資基數等。在編制醫(yī)療保險基金支出預算時應綜合考慮本年度享受社會醫(yī)療保險待遇人數變動、經濟社會發(fā)展狀況、社會醫(yī)療保險政策調整及社會醫(yī)療保險待遇標準變動等因素。

2、強化基金控制約束，加大財務管理力度

在信息化條件下，社會醫(yī)療保險經辦機構依法進行醫(yī)?；鹭攧展芾砗秃怂恪栏駡?zhí)行國家的法律、法規(guī)、政策和社會保險基金財務會計制度，建立明確的會計操作規(guī)程，對財務處理的全過程實施監(jiān)督。按照不同險種依法建賬，分賬核算。

3、開發(fā)醫(yī)療保險付費預警監(jiān)管軟件

縣級以上醫(yī)療保險經辦機構應開發(fā)社會醫(yī)療保險基金預警監(jiān)管軟件并達到以下功能目標：在實現處方實時上傳的基礎上，將各醫(yī)療機構次均住院費用、藥占比、自付率等四項指標納入監(jiān)控，還將分解住院、重復診療、頻繁就醫(yī)、超量用藥及一些復合指標納入監(jiān)控考核，實現藥品、檢查、治療項目等明細通過監(jiān)控系統(tǒng)可以即時監(jiān)控到開具處方的每個醫(yī)師。

（二）強化對內部控制工作的監(jiān)督管理，建立健全經辦人員責任追究制度及考評機制

各級社會醫(yī)療保險保險經辦機構應當設立稽核科或配備專職稽核人員，配備稽查專車和稽查專用的音像設備及其他技術手段。加強與審計、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門之間的協(xié)同配合，逐步形成聯合防范和共同打擊的工作機制。

建立健全內控制度考評機制。內控考評工作每年由上一級醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一組織，對上年度進行一次考評；通過考核，進一步完善內部控制制度和經辦管理，發(fā)揮考評機制在服務決策和促進管理的作用。

（三）創(chuàng)新監(jiān)督機制， 嚴把社會醫(yī)療保險基金出口關

探索建立日?；?、重點（專項）稽核和舉報稽核相結合的機制。首先，將社會醫(yī)療保險的定點單位、參保人員和經辦機構工作人員同步納入稽核對象范圍并明確了稽核方式和流程。鼓勵各階層人士積極參與檢舉揭發(fā)，實現對醫(yī)療保險系統(tǒng)中各要素強有力的監(jiān)督監(jiān)管，確保醫(yī)療保險基金的合理使用。其次，建立標準統(tǒng)一的監(jiān)管模式。授予稽查人員各類違規(guī)事件的調查權力，加強對醫(yī)療費用的審核，嚴把基金支出關口，有效控制違規(guī)醫(yī)療費用。最后，實行有重點、有目的的審核和稽核，群眾反映強烈的、社會影響惡劣的、對醫(yī)保各項規(guī)定執(zhí)行不力的以及網上監(jiān)控出現異常的問題都是查處的重點，一旦掌握確鑿證據， 務必從速下達處理決定，凡是社會醫(yī)療保險的定點單位及稽核范圍之內的項目，任何時間都可以查，任何定點單位都沒有豁免權。要重點監(jiān)控CT、MRL等特殊器材、材料的使用種類、數量是否符合規(guī)定，及時調取病歷、約談當事人和問題比較突出的醫(yī)療保險定點單位，建立約談檔案，定期匯總分析，提高醫(yī)療保險管理水平。

（四）加強社會醫(yī)療保險隊伍建設，真正做到內行監(jiān)管內行

目前，基層社會醫(yī)療保險經辦機構大多存在經辦人員力量不足問題。內部控制管理水平的高低，取決于經辦人員的自身素質和業(yè)務能力，加強社會醫(yī)療保險經辦機構人才能力建設，這能確保檢查的準確性，減少爭議，增加對醫(yī)療保險定點單位的震懾力。有條件的經辦機構可以聘請市內甚至外市的臨床醫(yī)學專家，以增加稽查考核的技術力量并避免因地域等因素對稽查效果可能造成的負面影響。在專家引領的同時，經辦機構稽查人員應抓住這一良好的學習機會，積極充電、提升本領 。另外，社會醫(yī)療保險保險經辦機構每年應定期多批次派專業(yè)技術人員到市級或市級以上醫(yī)療保險部門組織的醫(yī)療保險業(yè)務培訓活動，不斷提高稽查人員的業(yè)務素質、創(chuàng)新能力和服務意識。