導語：如何才能寫好一篇精神病患者指導意見，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

為達到這種目的，精神衛(wèi)生的法律規(guī)范和制度完善，是前提和保障。而在此領域相對成熟的國家，能給我們提供參考和借鑒。

“在醫(yī)院里的67天，精神和肉體上的痛苦難以言表。為什么今天我一定要到會場?是為了以后的人不能再有我這樣的痛苦，今天有我，明天有他，無限制地這么下去?！?/p>

“中國精神衛(wèi)生立法問題法律與倫理”研討會上，精神病強制收治受害人周銘德，略顯激動地敘述著他曾經(jīng)的遭遇。

2011年6月20日上午，長期關(guān)注精神病強制收治問題的深圳衡平機構(gòu)，聯(lián)合中國醫(yī)學科學院、中華全國律師協(xié)會憲法與人權(quán)專業(yè)委員會等，就《精神衛(wèi)生法(草案)》進行討論。

會上，精神病強制收治受害者的敘述，讓與會專家和媒體慨嘆不已，周銘德便是其中一位。2009年，來自上海的周銘德到北京上訪時，被當?shù)嘏蓙淼娜藛T用棍棒打昏后帶回上海，送往上海精神衛(wèi)生中心，被強制注射鎮(zhèn)定劑，收治兩個月。這段時間，成為周銘德人生中最為痛苦的非人般經(jīng)歷。

出院后的周銘德并未“脫離苦?！保谄D難地維權(quán)同時，為避免“很有可能第二次又被送進去”，他必須和妻子離婚，但“法院至今不判我，我沒法提出離婚，法院不受理，因為我是‘精神病’”。

周銘德的經(jīng)歷并非鮮見，近年來中國精神疾病患者數(shù)量不斷增加，“被精神病”等亂收治的社會問題更是日趨嚴重，如鄒宜均、徐武等人皆有此遭遇。這些都直接指向了中國精神衛(wèi)生領域。

在這樣的大背景下，歷經(jīng)26年，從1985年開始起草，到2011年6月1 1日國務院法制辦公布并征求意見的《精神衛(wèi)生法(草案)》，更加備受關(guān)注。專項領域立法，能否解決中國現(xiàn)存的種種精神衛(wèi)生問題?能否遏制“被精神病”的怪象?衛(wèi)生部醫(yī)學倫理專家委員會委員邱仁宗教授在“中國精神衛(wèi)生立法問題法律與倫理”研討會上表示：草案能否從根本上保護精神障礙者的權(quán)利并杜絕收治過程中的權(quán)力濫用值得思考。

精神衛(wèi)生領域的法律保障，必須在遵循國際規(guī)范借鑒良益經(jīng)驗上不斷改進?！毒裥l(wèi)生法(草案)》的公布，在形式上固然是一個“進步”，法律形式來規(guī)范精神疾病的救治與管理，是一個“共識”。那么，這樣的共識之途，中國正怎樣走著，他國又是怎樣走過的?

國際規(guī)范：底限性尊重

中國因長期制度保障上的缺失和社會倫理痼疾，精神病人一直處于被邊緣化和被歧視的狀態(tài)。

去年10月10日，是第19個“世界精神衛(wèi)生日”。一直致力于推動中國精神衛(wèi)生領域立法，關(guān)注精神病患者權(quán)益的非盈利機構(gòu)――深圳衡平機構(gòu)，了《精神病收治制度法律分析報告》，在詳實的案例支持和客觀理性的分析中，反映出中國在精神衛(wèi)生領域的制度建設上，與國際標準存在著很大距離。

這也是相關(guān)專家對《精神衛(wèi)生法(草案)》的重要關(guān)注點之一。

1991年12月17日，聯(lián)合國大會通過了第46／119號決議，即《保護精神病患者和改善精神保健的原則》(以下簡稱《原則》)。該《原則》從25個方面對精神病患者、精神病院、精神保健、精神保健工作者、相關(guān)獨立主管和司法機構(gòu)等做出了明確規(guī)定。

在適用范圍上，開宗明義地寫道，“本套原則的適用不得因殘疾、種族、膚色、性別、語言、宗教、政治或其他見解、國籍、民族或社會出身、法律或社會地位、年齡、財產(chǎn)或出身而有任何歧視。”

《原則》首先對精神病患者享有的自由和基本權(quán)利做出了規(guī)定，“所有精神病患者或作為精神病患者治療的人均應受到人道的待遇，其人身固有的尊嚴應受到尊重”。

這是將精神病患者作為一個“人”來對待的底限要求。但中國因長期制度保障上的缺失和社會倫理痼疾，精神病人一直處于被邊緣化和被歧視的狀態(tài)。在某種程度上講，精神病患者往往被視作“瘋子”，而非“病人”。

另一方面，法律保障和救助制度的缺失，也很大程度地導致了我國精神病患者被非人對待的現(xiàn)狀。這樣的例子很多，衡平機構(gòu)的《精神病收治制度法律分析報告》就記載了諸如江蘇宿遷一男子遭車禍患精神病，妻子無奈將其鎖進鐵籠六年；江蘇興化一精神病兒家中施暴傷人，四親人不堪忍受將其殺害；重慶一男子照顧精神病妻子40年，為結(jié)束妻子痛苦將其殺死等悲劇。

在以精神病患者為第一考量的權(quán)益規(guī)范中，《原則》中第11條“同意治療”的規(guī)定尤其值得注意，“未經(jīng)患者知情同意，不得對其施行任何治療”。此處的“知情同意”，指的是《原則》通過針對精神病患者的“所診斷評價”、“建議治療的目的、方法、可能期限和預期好處”等幾方面情況，“在無威脅或不當引誘情況下自由取得的同意”。同時還明文補充了一點：“患者在給予同意的過程中可要求由其本人選擇的一個或多個人在場?！?/p>

“同意治療”已成國際性原則，在中國具體的精神衛(wèi)生領域和立法進程中，有著很多值得商榷之處，比如患者親屬的“善意推定”，患者權(quán)益的司法介入等方面。這在本刊此期關(guān)于《精神衛(wèi)生法(草案)》的解讀報道中將有詳盡論述。

眾所周知，精神疾病如何界定、預防、治療和康復，至今仍是一個難題。所以，處于精神衛(wèi)生工作中的重要一方――精神病學研究及精神病治療從業(yè)者的職業(yè)操守和倫理架構(gòu)，直接關(guān)系到精神病患者的切身權(quán)益。

早在1977年，第六屆世界精神病大會上通過的《夏威夷宣言》(以下簡稱《宣言》)，對精神病學研究者和精神科醫(yī)生的職業(yè)規(guī)范，做出了嚴格規(guī)定。如《宣言》第五條規(guī)定，“不能對病人進行違反其本人意愿的治療，除非病人因病重不能表達自己的意愿，或?qū)ε匀藰?gòu)成嚴重威脅。在此情況下，可以也應該施行強迫治療，但必須考慮病人的切身利益，且在一段適當?shù)臅r間后，再取得其同意；只要可能，就應取得病人或親屬的同意”；第六條：“在執(zhí)行強迫治療和隔離期間，應由獨立或中立的法律團體，允許病人通過人向該團體提出申訴，不受醫(yī)院工作人員或其他任何病人的困擾?！?/p>

此《宣言》在1983年被重新修訂，要求從事精神病學研究的人不斷檢討自己的倫理標準。在此《宣言》的基礎上，1996年8月召開的世界精神病學大會又通過了《關(guān)于精神病學職業(yè)倫理標準的馬德里宣言》(以下簡稱《馬德里宣言》)。

從《夏威夷宣言》到《馬德里宣言》，對精神病學從業(yè)者的不斷修正和嚴格要求，目的所在，就是如宣言中所說，保證精神科醫(yī)師制定的治療性干預，“對患者自由的限制程度應是最低的”；“倡導為精神病患者提供公平和同等的治療，倡導為整個人類的社會公義和公正”。

美國經(jīng)驗：多方性推動

在美國要對一個精神病人進行強制性治療，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，必須要向?qū)彶槲瘑T會遞交各種相關(guān)文件，經(jīng)過審查委員會批準，方可施行。

在人類歷史上，由于認知上的局限，精神疾病患者一直被迷信地認為是惡魔附身、靈魂懲戒，對待患者如同對待野獸，經(jīng)常把他們展出，供人參觀，并收取小額費用。故而，在精神衛(wèi)生領域，如何治療一直是個空白。當時諸多“治療”手段實際上就是酷刑和巫術(shù)，精神病患者被鎖人監(jiān)獄甚至被活活燒死的事情也常有發(fā)生。

后來法國醫(yī)生皮內(nèi)爾開創(chuàng)了“道德療法”，以人道主義態(tài)度來對待精神疾病患者，他否認“魔鬼附體說”，認為精神疾病是由情緒障礙所致，遺傳和“個體敏感”也是發(fā)病因素。同時隨著人類在疾病認知上的不斷深入，這種情況開始慢慢有所改善。精神疾病問題的控制和精神衛(wèi)生制度的完善，放之世界，都極不易。在這個問題上，美國的“瘋?cè)嗽骸薄帮w越”之路，具有典型意義和價值參考。

1960年，當選美國總統(tǒng)的肯尼迪，開始著手從政府層面進行突破性改革，從而填補了精神衛(wèi)生領域的制度空缺。1961年，在精神疾病及健康委員會(JCMH)法案中，政府授權(quán)國家精神健康研究院(NIMH)主導全國精神疾病的防治工作，全面實行精神病治療的社區(qū)化探索。

1963年，肯尼迪政府決定，將醫(yī)院中的慢性精神病患轉(zhuǎn)移至社區(qū)，希望其能夠接受以社區(qū)為基礎的照顧，并由聯(lián)邦政府撥款，推動社區(qū)心理衛(wèi)生中心法案。該法案別強調(diào)：精神分裂病患在六個月內(nèi)可被治療，應將機構(gòu)中所收留的病患放回社區(qū)之中。

從肯尼迪政府的舉措和法規(guī)中，我們可以看到，美國在精神衛(wèi)生領域的舉措，契合了此后的國際性規(guī)范――《關(guān)于精神病學職業(yè)倫理標準的馬德里宣言》，走在了世界前列。而且這種精神病診療的社區(qū)化精神，一直延續(xù)至今。

雖然如此，但因精神病群體的特殊性、邊緣性，及長期缺乏社會關(guān)注，即使在政府層面有改革和完善意識，但初期精神病人的權(quán)益保障、精神衛(wèi)生的制度規(guī)范，仍面臨著很大困境。

1973年，斯坦福大學的研究者羅森漢做了一個著名實驗。他招募了8位身心健康的志愿者，假扮精神病人前往精神病院進行診斷。結(jié)果他們先后在5個州的12家精神病院都順利住院，其中7位被診斷為精神分裂癥，平均住院19天。

羅森漢將這個研究結(jié)果以《當正常人在不正常的地方》為題，發(fā)表在美國權(quán)威學術(shù)期刊《科學》上，引起心理學界和精神病學界的轟動和強烈關(guān)注。并由此引發(fā)對精神病人鑒定、以及以此手段對他人實施打擊報復的可能性的大討論。

曾在普利策手下工作的美國著名女記者內(nèi)莉?布萊(Nellie Bly)，經(jīng)過不斷“練習”，裝成瘋子，采用“暗訪”的形式，“潛伏”進布萊克韋島瘋?cè)嗽?。十天后，《紐約世界報》刊發(fā)了《在瘋?cè)嗽鸿F欄的背后》的報道，向公眾展示了瘋?cè)嗽横t(yī)生的冷酷無情、護士的心狠手辣、令人作嘔的食物、骯臟不堪的居住條件，像地獄般的精神病院。此文一出，轟動一時，美國政府隨即對瘋?cè)嗽赫归_調(diào)查，并撥款用以改善精神病院的條件。

學術(shù)研究和媒體曝光，引發(fā)了美國全社會對政府的質(zhì)疑和聲討，從而加速推動了美國對精神衛(wèi)生制度的完善，和對精神疾病患者的權(quán)益保護進程。

此后，美國在精神衛(wèi)生領域不斷完善制度法規(guī)和指導思想。代表性的表現(xiàn)是他們對精神病研究者和精神病醫(yī)師的要求格外嚴格，對精神病人進行強制性治療也形成了一套嚴格的法律法規(guī)，并有相應的機構(gòu)進行監(jiān)管。

在美國要對一個精神病人進行強制性治療，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，必須要向?qū)彶槲瘑T會遞交治療機構(gòu)資料、診斷證明、病人意見書(無論同意或者拒絕)、保護人(監(jiān)護人、家屬)意見書，經(jīng)過審查委員會批準，方可施行。

此外，還有“預先指令”政策規(guī)定：在患者尚具有決定能力時(如在疾病間歇期或尚未表現(xiàn)嚴重癡呆時)便讓其作出預先指令，以便當患者喪失決定能力時，能夠按照其所希望的方式進行治療。

凡此種種，都能為中國精神衛(wèi)生立法和制度建設提供有益的借鑒。特別是針對此次《精神衛(wèi)生法(草案)》里關(guān)于精神患者的非自愿性治療、精神患者家屬權(quán)力等的規(guī)定。(詳見P34頁)

中國現(xiàn)實：爭議性進程

“與全球迄今上百部擁有相同名字的法律不同，中國的精神衛(wèi)生法注定將以一種最奇特的方式面世?！倍S雪濤則認為這是“普世價值與現(xiàn)實的妥協(xié)”。

《精神衛(wèi)生法(草案)》出臺前，我國在精神衛(wèi)生領域的法律規(guī)范和制度建設，是通過何種方式表現(xiàn)出來的?縱觀此前與精神衛(wèi)生相關(guān)的政策和規(guī)范，可以反映出現(xiàn)實存在的問題，更能對《精神衛(wèi)生法(草案)》本身提供參考。

記者通過深圳衡平機構(gòu)提供的相關(guān)法律資料，看到《中華人民共和國民法通則》第13條、第14條、第18條和第19條中，對精神病患者的行為辨認能力及利害關(guān)系人等有所涉及規(guī)定。

在《民法通則》第13條中，規(guī)定了“不能辨別自己行為的精神病人是無民事行為能力的人，由他的法定人民事活動”，但“不能辨別自己行為”的標準并未有界定；第18條對精神病患者的監(jiān)護人的職責、義務進行了規(guī)定，第19條則相應規(guī)定了精神病人的“利害關(guān)系人”的權(quán)利：“可以向人民法院申請宣告精神病人為無民事行為能力或者限制民事行為能力人?！?/p>

關(guān)于這一點，《精神衛(wèi)生法(草案)》第24條規(guī)定，“除個人自行到醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者的監(jiān)護人、近親親屬可以將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷?！?/p>

對此，相關(guān)專家有質(zhì)疑之聲，即對精神病患者的監(jiān)護人界定是否過于模糊，而賦予監(jiān)護人對精神病患者的權(quán)利行使，是否又過大?該點同樣會在本刊此期的《精神衛(wèi)生法(草案)》解讀中有所論述。這里需要提及的是，長期致力于推動精神衛(wèi)生立法的公益律師黃雪濤告訴記者，鑒于《精神衛(wèi)生法(草案)》中與《民法通則》相關(guān)聯(lián)的規(guī)定，一旦最終確立，應該相應地也對《民法通則》做出調(diào)整和修改。

同樣的，這也涉及到《中華人民共和國民事訴訟法》的原有規(guī)定。《最高人民法院關(guān)于適用(中華人民共和國民事訴訟法)若干問題的意見》第193條條規(guī)定，“在訴訟中，當事人的利害關(guān)系人提出該當事人患有精神病，要求宣告該當事人無民事行為能力或限制民事行為能力的，應由利害關(guān)系人向人民法院提出申請，由受訴人民法院按照特別程序立案審理，原訴訟中止?！?/p>

由此可見，《精神衛(wèi)生法(草案)》的意見征集，及意見征集后的分析完善，并非是一部法律的單獨考量，而是要將其置于整個法律體系中綜合考量，這方面如何進行統(tǒng)一和修訂，也是值得我們關(guān)注的重點。

若說前所提及的相關(guān)法律法規(guī)，是在涉及精神衛(wèi)生領域的法律觀察，那么2004年8月，由衛(wèi)生部、教育部、公安部、民政部、司法部、財政部、中國殘聯(lián)的《關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，則是專門針對精神衛(wèi)生領域的規(guī)范指導。

《指導意見》指出，“精神衛(wèi)生已成為重大的公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題”。并力圖加強“分工協(xié)作”，如在第三條“組織領導”這一條目下，有“沒有安康醫(yī)院的省、自治區(qū)、直轄市要盡快建立”的意見；在第五條“加強精神疾病的治療與康復工作”條目下，有“尚未建立精神衛(wèi)生機構(gòu)的省、自治區(qū)、直轄市要盡快建立”意見等。

衛(wèi)生部2009年11月、2010年10月8日修訂的《衛(wèi)生部重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，以及衛(wèi)生部2001年11月30日并實施的《衛(wèi)生部關(guān)于加強對精神病院管理的通知》等，前者對重性精神病患者的管理做出了詳細規(guī)定，后者對精神患者的治療機構(gòu)做出了具體指導。

觀察國際準則，借鑒他國經(jīng)驗，梳理本國規(guī)范，其目的唯有一個――讓已在形式上取得階段性進步的《精神衛(wèi)生法(草案)》，最終能夠落于眾所期待的實質(zhì)性進步。

篇2

1實施背景

我中心前身是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近年隨著醫(yī)改的不斷深入，2010年8月變身為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，本中心強化制度化，規(guī)范化的服務，中心的公信力不斷提升，居民的滿意度及信任度也隨之提升。全科團隊下社區(qū)進家庭工作的有序開展，社區(qū)衛(wèi)生服務居民知曉率的增高，門診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過規(guī)范化全科醫(yī)生培訓，每個團隊都配備2～3名全科醫(yī)生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭醫(yī)生團隊以來，首先明確各家庭醫(yī)生服務人群和重點人群，其次積極評估工作中可能遇到的難點，尋找到解決問題的切入點，各村明確1名健康信息聯(lián)絡員，依托村聯(lián)絡員和服務站鄉(xiāng)村醫(yī)生，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，尋求社會支持，把社區(qū)中熱心人士納入到宣傳隊伍中來。每月對社區(qū)居民和慢病患者開展健康教育講座，通過口口相傳，由他們幫助宣傳服務內(nèi)容和健康管理的重要性。工作中規(guī)范服務行為，優(yōu)化服務理念，提高服務質(zhì)量，適時改變服務模式。

2.1團隊的組成 我鎮(zhèn)總?cè)丝?8748人，中心全體職工81人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員76人。組建了9個家庭醫(yī)生團隊，為每一村都配備一個服務團隊。團隊以全科醫(yī)生為核心，全科團隊為支撐，鄉(xiāng)村醫(yī)生為依托，家庭醫(yī)生團隊由全科醫(yī)生2名，公衛(wèi)醫(yī)生1名，護理人員2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生2名組建成。

2.2進社區(qū)工作的評估 團隊成員兼顧著中心的醫(yī)療工作，下基層時間的不確定性，社區(qū)居民組成比較復雜，文化層次不同，工作和生活習慣不同，人員素質(zhì)不同，對團隊工作需求不同，對健康認識不同，是團隊工作的難題和困惑，但是我們堅信隨著生活水平的不斷改善，居民對自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠付出，團隊工作將不再是難題。

2.3廣泛宣傳 針對社區(qū)團隊工作的特殊性，利用健康信息聯(lián)絡員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把社區(qū)中熱心人士納入宣傳隊伍來，積極爭取鎮(zhèn)政府，村委的大力支持，在社區(qū)設置宣傳海報，公示家庭醫(yī)生團隊工作人員人員的姓名、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，再通過挨家上門簽訂家庭醫(yī)生服務協(xié)議，讓每個居民知曉自己的家庭健康醫(yī)生。召集村民和慢性患者開展健康講座，形成一個強大的宣傳平臺，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫(yī)生能方便有效地為居民提供所需的服務，同時讓居民能信任和接受家庭醫(yī)生的服務，家庭責任醫(yī)生和社區(qū)居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團隊工作的開展打下堅實的基礎。

2.4明確服務人群 羊尖鎮(zhèn)共12112戶居民，總?cè)丝?8748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責任醫(yī)生分管160多戶居民，明確了各責任醫(yī)生服務片區(qū)，落實服務內(nèi)容與責任，首先是把社區(qū)的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點管理對象，優(yōu)先覆蓋、重點管理、全部簽約、優(yōu)質(zhì)服務，最終實現(xiàn)全面覆蓋，為廣大居民建立個人健康檔案盒家庭健康檔案。

2.5規(guī)范服務內(nèi)容 按照2011版國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，為居民提供健康服務，家庭責任醫(yī)生在開展上門服務時，以重點人群優(yōu)先，服務協(xié)議遵循自愿簽約的原則，定期為重點人群進行免費管理，對>65歲老年人每年進行一次免費健康體檢，對高血壓、糖尿患者進行隨訪管理，指導服藥和生活行為方式的干預，免費測量血糖4次/年。家庭醫(yī)生和所服務的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。家庭責任醫(yī)生在開展上門服務時，掛家庭醫(yī)生服務卡，拎家庭醫(yī)生團服務包，使用文明用語，提倡微笑服務，耐心服務，細心解答同時注意保護居民隱私。為居民提供服務并及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務內(nèi)容和服務方式不斷改進和提高，最終贏得社區(qū)居民的認可和贊同。

2.6優(yōu)化服務方式 每團隊每周下社區(qū)服務半天，由于白天居民多數(shù)不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時間段，在各自服務區(qū)挨家挨戶服務，為居民建立健康檔案，測量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導，健康問題的解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹蔭下都是我們的工作場所，團隊工作得到順利開展。

2.7辛酸與困惑 對于我們團隊的家庭醫(yī)生來說，白天在服務中心忙碌著基本醫(yī)療工作，傍晚，踏著夕陽走進鄉(xiāng)村，開始為居民提供各類健康服務：從常規(guī)體檢（測量血壓、心率、脈搏），到詢問生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計劃，實施健康指導，提供普通疾病的診療咨詢和藥物使用指導，及時聯(lián)系各種醫(yī)療服務；為老弱病殘、行動不便的居民提供上門訪視、上門醫(yī)療。當遇到有的居民不在家，他們還會2次、3次…直到服務到為止。每一次下鄉(xiāng)都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監(jiān)測了…都了如指掌，因為他們心中時刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉(zhuǎn)變，服務意識的增強，他們卻把健康服務工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會到了家庭健康醫(yī)生給他們帶來的"幸福"，態(tài)度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動接受服務。

3取得的成效

3.1通過宣傳和兩年來的上門服務，社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務和家庭責任醫(yī)生的知曉率大大提升，團隊工作亦慢慢走上正軌，居民對家庭醫(yī)生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區(qū)居民中的公信力。

3.2通過不斷優(yōu)化服務方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對家庭責任醫(yī)生的滿意度進一步提升。

3.3團隊工作得到有效落實，到目前為止，我鎮(zhèn)共簽約10295戶，簽約率85%。建檔人口44215人，建檔率75%，>65歲老年人建檔7043人，建檔率95%，高血壓管理4698例，糖尿病管理1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401人均得到有效管理。

篇3

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務 國家基本公共衛(wèi)生項目

社區(qū)衛(wèi)生服務在我國需要探索和完善，社區(qū)衛(wèi)生服務的興起是醫(yī)療保健事業(yè)發(fā)展的必然。目前，在城市優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源都集中到了大醫(yī)院，那里具備了先進的設備和優(yōu)秀的醫(yī)學人才。昂貴的醫(yī)藥費用使病人不堪重負，導致居民“看病難，看病貴”現(xiàn)象時有發(fā)生。其實，并非所有的疾病都要到醫(yī)院才能夠解決，而真正需要接受現(xiàn)代化醫(yī)療治療也只是小部分人群。健康需要從個人做起，從家庭做起，從社區(qū)做起。醫(yī)療保健的中心回歸社區(qū)是維護和促進健康行動的體現(xiàn)。是醫(yī)學發(fā)展的必然規(guī)律。

1、社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展需要政府的支持

社區(qū)衛(wèi)生服務是個什么機構(gòu)，有什么職能。在許多百姓心中還很陌生。要百姓早日接受社區(qū)衛(wèi)生服務中的公共衛(wèi)生項目。需要政府做后盾，需要相關(guān)衛(wèi)生制度和政策保障。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務要和醫(yī)療保健制度改革結(jié)合起來。擴大醫(yī)療保障的覆蓋率。

2、完善社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容

社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容按照2011年國家公共衛(wèi)生服務規(guī)范增加到11個項目，而因為地區(qū)差異，我國很多地區(qū)未能全面執(zhí)行開展，開展的項目中有待完善的內(nèi)容很多。

2.1、社區(qū)衛(wèi)生服務健康檔案的管理，健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生的核心內(nèi)容。是社區(qū)衛(wèi)生信息工作的重要方面。為了保證社區(qū)能連續(xù)性的獲得有關(guān)個人和家庭的信息，社區(qū)衛(wèi)生服務中心必須首先入戶調(diào)查建立居民健康檔案，實行計算機化管理， 記錄每次治療過程中的情況。便于對居民進行連續(xù)性的服務。目前普遍存在的問題是：居民建檔后并不到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)接受服務，檔案不能更新，造成“死檔”現(xiàn)象嚴重，怎么讓“死檔”變成活檔，這是有待解決的大課題。

2.2、健康教育：社區(qū)健康教育是通過信息傳播和行為干預，幫助居民掌握健康知識，樹立正確的健康觀念，現(xiàn)在開展健康教育講座時社區(qū)居民的參與指數(shù)低，健康教育宣傳單不能及時發(fā)放到居民手中，如何避免是社區(qū)醫(yī)生值得關(guān)注的問題。

2.3、預防接種：現(xiàn)代預防醫(yī)學認為，疫苗接種是防止人類遭受傳染或感染性疾病的最好方式。加大居民的認知非常重要，預防接種存在建卡率及建卡合格率低，需要加強計劃免疫宣傳， 讓居民認識疾病，了解疫苗。兒童的計劃免疫工作開展的很好，而重點人群的預防接種工作還需要我們大力宣傳。全民意識有待提高。

2.4、0-6歲兒童健康管理：需要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)兒?？漆t(yī)生的素質(zhì)，擴大診療項目，“早發(fā)現(xiàn)、早治療”兒保科醫(yī)生任務重大。按時、高質(zhì)量地完成轄區(qū)幼兒園兒童體檢，對篩查兒童疾病很重要，社區(qū)醫(yī)生不能因為工作任務多應付了事。

2.5、孕產(chǎn)婦健康管理：孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是圍繞分娩前后涵蓋孕前、孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后各時期，為孕產(chǎn)婦和胎嬰兒提供醫(yī)療和保健服務，孕產(chǎn)婦健康教育，新生兒、孕產(chǎn)婦家庭訪視是目前孕產(chǎn)婦健康管理的薄弱環(huán)節(jié)。

2.6、老年人健康管理：基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務設施陳舊，更新醫(yī)療設備，提高醫(yī)護人員的水平，增加體檢項目，提供優(yōu)質(zhì)服務，會吸引更多的老人接受服務。

2.7、慢性病管理：慢性病防治是一種綜合性、連續(xù)性的服務，目前納入規(guī)范的慢性病有高血壓、糖尿病。普及城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險，強制慢病管理到社區(qū)衛(wèi)生服務中心是好舉措，部分地區(qū)已經(jīng)開展的很好。存在問題：2.7.1發(fā)現(xiàn)病人困難，主要是在社區(qū)調(diào)查和門診發(fā)現(xiàn)病人，社區(qū)調(diào)查中很多居民不愿透露自己患病情況。2.7.2隨訪工作開展困難，影響隨訪質(zhì)量的一個重要的因素既病人失約，不能完成規(guī)范化管理。2.7.3慢病醫(yī)保補助病種有限。2.7.4高血壓患者的分級管理困難，達不到管理。

2.8、重性精神疾病患者管理：目前我們地區(qū)納入國家“686”管理，686項目的主要任務是登記、評估重性精神疾病患者，定期隨訪有危險傾向患者，并為貧困患者提供免費藥物治療、免費應急處置等。開展與精神病患者家屬的溝通很重要 。

2.9、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理： 傳染病宣傳是我們目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作重點，開展手足口病知識、麻疹知識、結(jié)核病知識宣傳，感到宣傳力量有限，普及率，知曉率不到位。

2.10、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管：2011年新增加的項目，協(xié)助疾控中心監(jiān)督所進行協(xié)管 因為是協(xié)管，不具備行政執(zhí)法權(quán)利，還是缺乏力度。

3、全科團隊建設是社區(qū)衛(wèi)生服務的基礎

社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展依賴于高素質(zhì)的全科醫(yī)生團隊，注重社區(qū)衛(wèi)生的人才培養(yǎng)，資源的引進至關(guān)重要。按照《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生的指導意見》到2020年，我國力爭讓每個家庭都有自己的家庭醫(yī)生。這個目標讓人期待，但讓我們看到目前的現(xiàn)狀是全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足。全科醫(yī)生的素質(zhì)和水平有待加強。他們中的大部分人是從基層衛(wèi)生機構(gòu)走出來的，經(jīng)過全科培訓后上崗。距離大醫(yī)院醫(yī)生的水平還有差距，導致居民對他們的信任度不夠。因為待遇低，真正有水平有特長的醫(yī)生不愿意留在社區(qū)。國家投入到全科醫(yī)生的經(jīng)費很多，實施合理的培訓方案十分重要，因人而異、因材施教、發(fā)揮每個人的特長。不做規(guī)模培訓、重復性培訓。注重細節(jié)，做到少而精，讓經(jīng)過培訓的全科醫(yī)生有自己的特長。發(fā)揮亮點，在居民中樹立品牌，不要讓居民感到他們什么都懂又什么都不精，社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)會提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量。而高的服務質(zhì)量是將病人留在社區(qū)的首要條件之一。

4、社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡化建設

社區(qū)衛(wèi)生服務的功能完善需要健全的是社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

4.1、醫(yī)療市場競爭的無序性嚴重，衛(wèi)生資源的配置不合理，某些地區(qū)醫(yī)療資源飽和現(xiàn)象嚴重，制約著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，需要加強醫(yī)療市場的規(guī)范性。

4.2、加強與社區(qū)各部門的合作，社區(qū)衛(wèi)生服的工作必須由社區(qū)做依托得到各部門的支持。

4.3、加強社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院的聯(lián)系。開展雙向轉(zhuǎn)診。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務的關(guān)鍵。危重病人和疑難病人轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，康復病人再轉(zhuǎn)回到社區(qū)。

篇4

《強制醫(yī)療所條例(送審稿)》的說明

一、制定《強制醫(yī)療所條例》的必要性

近年來，由于多種因素影響，精神疾病發(fā)病率高，一些精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的情況下肇事肇禍時有發(fā)生，對公共安全造成危害，社會反應強烈，成為嚴重的公共衛(wèi)生和社會安全問題。但是，與之相應的管控措施尚不規(guī)范，相關(guān)法律制度亟須完善。

(一)精神病人肇事肇禍成為影響社會治安的安全隱患。近年來，精神病人肇事肇禍主要呈現(xiàn)出以下特點：一是以殺人傷害居多，手段殘忍，死傷嚴重，傷及無辜。二是以爆炸、縱火手段危害公共安全。三是重復發(fā)生。精神病人肇事肇禍問題，已經(jīng)影響到社會治安、人民群眾生活秩序。

(二)強制醫(yī)療相關(guān)法律規(guī)定不完善。按照《刑法》規(guī)定，精神病人在不能辨認或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確認的，不負刑事責任，但是應當責令他的家屬或者監(jiān)護人嚴加看管并送醫(yī)療;在必要時，由政府強制醫(yī)療。對于應當由政府強制醫(yī)療的精神病人，由于相關(guān)法律制度不完善，直接影響了《刑法》執(zhí)行效果?！缎淌略V訟法》未修改前，按照《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步加強精神衛(wèi)生工作指導意見的通知》要求，對肇事肇禍精神病人的收治工作，由公安機關(guān)管理的安康醫(yī)院承擔(20xx年，安康醫(yī)院名稱改為“強制醫(yī)療所”)。但由于缺乏直接的法律依據(jù)，強制醫(yī)療所的運轉(zhuǎn)與發(fā)展受到限制，職能作用難以充分發(fā)揮。修改后的《刑事訴訟法》增加了強制醫(yī)療程序，規(guī)定強制醫(yī)療由法院決定，但對強制醫(yī)療執(zhí)行及強制醫(yī)療機構(gòu)的設置等問題仍未作出相應規(guī)定，同時，強制醫(yī)療所在醫(yī)療、診斷評估、解除強制醫(yī)療、保障被強制醫(yī)療人員合法權(quán)益等方面亟須行政法規(guī)規(guī)范。

(三)強制醫(yī)療所的設置直接關(guān)系著強制醫(yī)療措施的適用。修改后的《刑事訴訟法》實施以來，各地強制醫(yī)療執(zhí)行工作不規(guī)范，適用強制醫(yī)療措施標準不統(tǒng)一。在未設置公安機關(guān)管理的強制醫(yī)療所的地方，較設置了公安機關(guān)管理的強制醫(yī)療所的地方啟動強制醫(yī)療程序的比例偏低。在未設置強制醫(yī)療所的地方，上述精神病人部分被送至精神病院住院治療;部分被交由家屬送精神病院治療;部分被家屬領回家自行監(jiān)管;還有部分人員被釋放后，重新流散到社會。即使一些地方指定醫(yī)療機構(gòu)收治被強制醫(yī)療人員，但由于執(zhí)行場所分散，執(zhí)法主體不明確，安全管理、評估出所、執(zhí)法監(jiān)督、后續(xù)管控工作機制難以建立等原因，社會效果和法律效果也不明顯。

綜上，維護社會治安和公共安全、保障被強制醫(yī)療人員合法權(quán)益需要強制醫(yī)療措施，強制醫(yī)療所相關(guān)問題需要得到法律規(guī)范，因此，有必要制定《強制醫(yī)療所條例》。

二、起草過程

20xx年《精神衛(wèi)生法》、修改后的《刑事訴訟法》出臺，公安部著手準備強制醫(yī)療立法工作，20xx年將《強制醫(yī)療所條例》納入本部年度立法計劃，擬出草稿，兩次征求中央綜治辦、國家衛(wèi)生計生委、民政部、最高人民法院、最高人民檢察院等相關(guān)部門意見。，《強制醫(yī)療所條例》被納入國務院立法計劃，公安部再次進行了論證和修改，形成了《送審稿》。

三、主要問題說明

(一)關(guān)于強制醫(yī)療所的設置?？紤]到強制醫(yī)療機構(gòu)有迫切的現(xiàn)實需要，同時為節(jié)省資源減少重復建設，《送審稿》規(guī)定了強制醫(yī)療所的設置原則，提出省、自治區(qū)、直轄市設置強制醫(yī)療所(第七條第一款)。同時，兼顧到一些人口眾多、居住密集、精神疾病高發(fā)、強制醫(yī)療需求較大的地市，《送審稿》規(guī)定了市、州、盟設置強制醫(yī)療所的審批程序(第七條第二款)。

(二)關(guān)于醫(yī)療工作模式。強制醫(yī)療所是執(zhí)行刑事法律規(guī)定的強制措施的場所，其機構(gòu)性質(zhì)應當是執(zhí)法機關(guān)，不是單純的醫(yī)療機構(gòu)，但醫(yī)療是實現(xiàn)這項強制措施的必要手段，是強制醫(yī)療所的重點工作。為切實保證醫(yī)療質(zhì)量和水平，強制醫(yī)療所醫(yī)療工作擬與看守所等其他公安監(jiān)所一樣推行專業(yè)化的醫(yī)療工作模式，由醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療，衛(wèi)生計生部門負責醫(yī)療業(yè)務的管理?！端蛯徃濉芬?guī)定了強制醫(yī)療所設置醫(yī)療機構(gòu)(第十條)，規(guī)定了對被強制醫(yī)療人員的診療活動應當符合國家有關(guān)規(guī)定，對被強制醫(yī)療人員的醫(yī)療與其他精神病患者相同(第二十八條)。

(三)關(guān)于強制醫(yī)療的解除。關(guān)于強制醫(yī)療解除條件，《刑事訴訟法》規(guī)定為“已不具有人身危險性、不需要繼續(xù)強制醫(yī)療”，為此，《送審稿》結(jié)合各地多年實踐工作，對“已不具有人身危險性、不需要繼續(xù)強制醫(yī)療”規(guī)定了因精神疾病病情穩(wěn)定和因軀體原因的兩種情形。討論中，有意見提出為了防止被強制醫(yī)療人員出所后病情反復、再次發(fā)生肇事肇禍行為，在解除強制醫(yī)療時還應當參考監(jiān)護人履責能力、社區(qū)管控等情況。但考慮到《強制醫(yī)療所條例》應當與《刑事訴訟法》規(guī)定保持一致，而且在實踐工作中，人民法院在審查解除強制醫(yī)療時可以將監(jiān)護人履責能力、所在社區(qū)管控等情況納入綜合考量，因此，《送審稿》沒有作出相應規(guī)定。

(四)關(guān)于臨時請假回家制度。調(diào)查反映，住院時間越長的精神病人，其社會功能越差，其監(jiān)護人及其他近親屬的接納程度越低，出院愈發(fā)困難。為此，考慮到精神疾病大多能夠通過藥物控制和改善癥狀，經(jīng)過半年時間的治療，病情得到緩解后，最終需要回到社會，重新建立家庭關(guān)系、社會關(guān)系，恢復其社會功能，《送審稿》建立了臨時請假回家制度，可以為那些病情得到較大緩解、監(jiān)護人愿意承擔監(jiān)護責任的精神病人更好地回歸社會作準備(第二十五條)。

(五)關(guān)于患傳染病、嚴重軀體疾病被強制醫(yī)療人員所外就醫(yī)。強制醫(yī)療所雖然設置醫(yī)療機構(gòu)，但其主要診療范圍是精神疾病的治療，同時可以治療和處置日常軀體疾病，難以具備治療傳染病、嚴重軀體疾病的條件，為保障被強制醫(yī)療人員的生命、健康權(quán)，《送審稿》設立了所外就醫(yī)制度(第三十三條)。

(六)關(guān)于收治被采取臨時保護性約束措施的精神病人?！缎淌略V訟法》第二百八十五條第三款規(guī)定，對實施暴力行為的精神病人，在法院決定強制醫(yī)療前，公安機關(guān)可以采取臨時的保護性約束措施。但是，因執(zhí)行場所不明確，實踐中難以執(zhí)行。為了貫徹執(zhí)行好法律規(guī)定，有效解決上述問題，《送審稿》規(guī)定了臨時的保護性約束措施可以在強制醫(yī)療所執(zhí)行，但是應當與被強制醫(yī)療人員分類收治，在附則中作出了相應規(guī)定(第四十五條)。

下面是《強制醫(yī)療所條例(送審稿)》的全文：

《強制醫(yī)療所條例(送審稿)》

第一章 總 則

第一條 為了規(guī)范強制醫(yī)療所工作，保障被強制醫(yī)療人員的合法權(quán)益，維護社會秩序和社會治安，根據(jù)《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》有關(guān)規(guī)定，制定本條例。

第二條 強制醫(yī)療所是強制醫(yī)療決定的執(zhí)行場所。

被人民法院依照《刑法》和《刑事訴訟法》決定強制醫(yī)療的人員，在強制醫(yī)療所執(zhí)行。

第三條 強制醫(yī)療所應當依法對被強制醫(yī)療人員進行相應的治療、康復、看護和監(jiān)管。

第四條 強制醫(yī)療所應當依法保障被強制醫(yī)療人員合法權(quán)益，不得侮辱、體罰、虐待被強制醫(yī)療人員，或者指使、縱容他人侮辱、體罰、虐待被強制醫(yī)療人員。

第五條 國務院公安部門主管全國強制醫(yī)療所的管理工作。

設區(qū)的市級以上地方人民政府公安機關(guān)主管本行政區(qū)域強制醫(yī)療所的管理工作。衛(wèi)生計生部門負責強制醫(yī)療所的醫(yī)療業(yè)務指導和管理。民政部門負責對符合救助條件的被解除強制醫(yī)療的人員按照國家有關(guān)規(guī)定予以供養(yǎng)、救助。

第六條 強制醫(yī)療所執(zhí)行強制醫(yī)療的活動依法接受人民檢察院的法律監(jiān)督。

第二章 建設與保障

第七條 強制醫(yī)療所由省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)本行政區(qū)域強制醫(yī)療實際需要、國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃設置。

設區(qū)的市、州、盟人民政府需要設置強制醫(yī)療所的，應當報所屬省、自治區(qū)人民政府批準。

第八條 強制醫(yī)療所應當根據(jù)工作需要設置功能區(qū)域，配備相應的裝備設施，符合對被強制醫(yī)療人員進行安全看護和臨床治療、康復的要求。

強制醫(yī)療所建設標準，由國務院住房城鄉(xiāng)建設部門、發(fā)展改革部門、衛(wèi)生計生部門會同公安部門制定。

第九條 強制醫(yī)療所應當按照國家有關(guān)規(guī)定配備相應的管理、衛(wèi)生技術(shù)等人員。

強制醫(yī)療所的執(zhí)法管理人員按照人民警察的編制配置和管理。

第十條 強制醫(yī)療所應當設有相應的醫(yī)療機構(gòu)，其標準由國務院衛(wèi)生計生部門會同公安部門制訂。

強制醫(yī)療所醫(yī)療機構(gòu)應當按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及國家有關(guān)規(guī)定進行設置審批和執(zhí)業(yè)登記，按照核準登記的診療科目開展診療活動。

第十一條 強制醫(yī)療所經(jīng)費開支單立賬戶，其修繕、工作人員費用、被強制醫(yī)療人員治療、生活等所需經(jīng)費開支，納入本級政府財政保障。

強制醫(yī)療所新建、擴建和遷建應當列入基本建設項目。

第三章 收 治

第十二條 強制醫(yī)療所憑人民法院的強制醫(yī)療決定書、強制醫(yī)療執(zhí)行通知書收治被強制醫(yī)療人員。

第十三條 強制醫(yī)療所應當在被強制醫(yī)療人員入所五日內(nèi)向其監(jiān)護人、近親屬發(fā)出收治通知書。

第十四條 強制醫(yī)療所應當及時告知被強制醫(yī)療人員及其監(jiān)護人、近親屬依法享有的權(quán)利和應當遵守的規(guī)定。

第十五條 被強制醫(yī)療人員入所前，強制醫(yī)療所應當對其人身和攜帶物品進行檢查。

發(fā)現(xiàn)被強制醫(yī)療人員身體有外傷的，強制醫(yī)療所應當要求送交的公安機關(guān)作出書面說明。

被強制醫(yī)療人員的非生活必需品移交其監(jiān)護人、近親屬保管，沒有監(jiān)護人、近親屬或者難以移交的，由強制醫(yī)療所登記后統(tǒng)一保管。檢查中發(fā)現(xiàn)的違禁品和其他與案件有關(guān)的物品由送交的公安機關(guān)依法處理。

第十六條 對女性被強制醫(yī)療人員的人身檢查，應當由女性工作人員進行。

第十七條 強制醫(yī)療所發(fā)現(xiàn)被強制醫(yī)療人員不符合被強制醫(yī)療條件的，應當向作出強制醫(yī)療決定的人民法院提出。

第四章 管 理

第十八條 強制醫(yī)療所應當建立值班巡視制度和突發(fā)事件應急處置機制。

強制醫(yī)療所應當安裝監(jiān)控錄像設備，對被強制醫(yī)療人員進行安全監(jiān)控。

第十九條 強制醫(yī)療所應當根據(jù)被強制醫(yī)療人員的性別、軀體疾病、治療康復等情況，對被強制醫(yī)療人員實行分別管理和分區(qū)醫(yī)療。

對女性被強制醫(yī)療人員的直接管理，應當由女性工作人員進行。

第二十條 強制醫(yī)療所應當建立被強制醫(yī)療人員管理、治療康復檔案，對其身份和治療康復信息予以保密，但是，有關(guān)機關(guān)依法履行職責需要查閱的除外。

第二十一條 強制醫(yī)療所應當按照規(guī)定的標準為被強制醫(yī)療人員提供飲食，尊重少數(shù)民族被強制醫(yī)療人員的飲食習慣。

第二十二條 強制醫(yī)療所應當保障被強制醫(yī)療人員的通信自由和通信秘密。對送給或者寄給被強制醫(yī)療人員的物品、郵件，強制醫(yī)療所應當進行檢查，防止夾帶危險品。

第二十三條 經(jīng)被強制醫(yī)療人員或者其監(jiān)護人、近親屬同意，其親友和所在單位或者就讀學校、所在社區(qū)的工作人員，可以探訪被強制醫(yī)療人員。

探訪人員應當持有效身份證件，按照規(guī)定的時間在強制醫(yī)療所會見室探訪被強制醫(yī)療人員。

第二十四條 被強制醫(yī)療人員或者其監(jiān)護人、近親屬委托的律師要求會見被強制醫(yī)療人員的，應當持律師執(zhí)業(yè)證書、律師事務所證明和委托書或者法律援助公函。

第二十五條 被強制醫(yī)療半年以上、經(jīng)診斷病情明顯緩解，本人申請臨時請假回家，其監(jiān)護人、近親屬書面擔保能夠履行看護、治療、安全、按期送回責任的，強制醫(yī)療所可以批準其臨時請假回家，并出具準假證明，同時向作出強制醫(yī)療決定的人民法院備案。

臨時請假回家期限一次不得超過十天，離所、回所時間計算在內(nèi)。連續(xù)兩次臨時請假回家間隔至少三個月。

第二十六條 被強制醫(yī)療人員提出舉報、控告，或者對被強制醫(yī)療決定不服申請復議的，強制醫(yī)療所應當在二十四小時內(nèi)將有關(guān)材料轉(zhuǎn)送相關(guān)部門，不得檢查或者扣押。

第二十七條 被強制醫(yī)療人員在被強制醫(yī)療期間死亡的，強制醫(yī)療所應當立即報告主管公安機關(guān)，通知其監(jiān)護人、近親屬，同時通知作出強制醫(yī)療決定的人民法院和同級人民檢察院。

強制醫(yī)療所主管公安機關(guān)應當對死亡原因作出鑒定。監(jiān)護人、近親屬對死亡原因鑒定有異議的，可以向人民檢察院提出。

第五章 醫(yī)療與康復

第二十八條 強制醫(yī)療所開展診療活動，應當遵守法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范。

禁止對被強制醫(yī)療人員實施以治療精神障礙為目的的外科手術(shù)。

第二十九條 強制醫(yī)療所應當按照國家有關(guān)規(guī)定管理和使用藥品。

第三十條 強制醫(yī)療所應當組織被強制醫(yī)療人員參加康復活動，促進其病情緩解，幫助其恢復身體機能和社會功能。

強制醫(yī)療所不得強迫被強制醫(yī)療人員從事生產(chǎn)勞動。

第三十一條 對被強制醫(yī)療人員實施或者將要實施傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序行為的，強制醫(yī)療所可以采取約束、隔離等保護性醫(yī)療措施。

對被采取保護性醫(yī)療措施的人員應當密切觀察，可能發(fā)生危險行為的情形消除后，強制醫(yī)療所應當立即解除保護性醫(yī)療措施。

實施保護性醫(yī)療措施應當遵循醫(yī)學診斷標準和治療規(guī)范，禁止用以懲罰被強制醫(yī)療人員。

第三十二條 強制醫(yī)療所應當建立傳染病防控制度。

被強制醫(yī)療人員患有傳染病時，強制醫(yī)療所應當按照國家有關(guān)規(guī)定進行報告，并進行規(guī)范治療。

第三十三條 被強制醫(yī)療人員患傳染病、嚴重軀體疾病，強制醫(yī)療所不具備治療條件，需要轉(zhuǎn)送其他醫(yī)療機構(gòu)治療的，強制醫(yī)療所應當在發(fā)現(xiàn)后立即提出所外就醫(yī)意見，報主管公安機關(guān)審批。經(jīng)批準后，強制醫(yī)療所應當立即將被強制醫(yī)療人員轉(zhuǎn)至具備條件的醫(yī)療機構(gòu)治療，并在二十四小時內(nèi)通知監(jiān)護人、近親屬，同時通知作出強制醫(yī)療決定的人民法院和同級人民檢察院。

所外就醫(yī)期間的監(jiān)護，由被強制醫(yī)療人員的監(jiān)護人、近親屬承擔。被強制醫(yī)療人員沒有監(jiān)護人、近親屬，或者監(jiān)護人、近親屬不履行監(jiān)護職責的，強制醫(yī)療所應當對其進行看護。

第六章 評估與解除

第三十四條 強制醫(yī)療所定期對被強制醫(yī)療人員進行診斷評估。

自強制醫(yī)療執(zhí)行期滿一年之日起三十日內(nèi)應當進行首次診斷評估。首次診斷評估后，一般每隔半年進行診斷評估。

第三十五條 診斷評估應當由三名以上精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師組成的評估組實施。

評估組應當對被強制醫(yī)療人員的精神病性癥狀緩解程度、認知和控制能力恢復、社會適應能力等進行精神檢查，對其人身危險性進行評估，并出具診斷評估報告。

第三十六條 經(jīng)診斷評估，評估組認為被強制醫(yī)療人員病情未緩解、需繼續(xù)治療的，強制醫(yī)療所應當將診斷評估意見告知其本人及其監(jiān)護人、近親屬。

第三十七條 經(jīng)診斷評估，具有下列情形之一的，強制醫(yī)療所應當提出解除強制醫(yī)療的意見，報作出強制醫(yī)療決定的人民法院批準，同時抄送同級人民檢察院。

(一)被強制醫(yī)療人員病情穩(wěn)定、已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的;

(二)被強制醫(yī)療人員因嚴重軀體疾病、傷殘或者年老體弱致使日常生活中起床、用餐、行走、如廁等不能自理，已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的。

第三十八條 強制醫(yī)療所提出解除強制醫(yī)療意見時，該被強制醫(yī)療人員沒有監(jiān)護人、近親屬，或者其監(jiān)護人、近親屬不明確的，應當提請作出強制醫(yī)療決定的人民法院依法確定監(jiān)護人。

第三十九條 被強制醫(yī)療人員或者其監(jiān)護人、近親屬向作出強制醫(yī)療決定的人民法院申請解除強制醫(yī)療的，強制醫(yī)療所應當向人民法院提供被強制醫(yī)療人員近期的診斷評估報告。

被強制醫(yī)療人員及其監(jiān)護人、近親屬對強制醫(yī)療所作出的診斷評估報告有異議的，可以向人民法院提出重新診斷評估的申請。

人民法院要求強制醫(yī)療所重新診斷評估的，強制醫(yī)療所應當在十五日內(nèi)進行診斷評估，并出具診斷評估報告。

第四十條 強制醫(yī)療所收到人民法院解除強制醫(yī)療決定書后，應當立即解除強制醫(yī)療。

第四十一條 強制醫(yī)療所解除強制醫(yī)療時，應當返還代為保管的財物。

第四十二條 對被解除強制醫(yī)療的人員，其監(jiān)護人、近親屬應當按照人民法院通知的時間到強制醫(yī)療所接回被強制醫(yī)療人員。

第七章 附 則

第四十三條 對所外就醫(yī)或者被解除強制醫(yī)療的人員，強制醫(yī)療所應當通知其監(jiān)護人、近親屬的戶籍地或者居住地社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和公安派出所。

第四十四條 強制醫(yī)療所的工作人員有下列行為之一的，依照有關(guān)規(guī)定予以處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

(一)侮辱、虐待、體罰被強制醫(yī)療人員的;

(二)收受、索要財物的;

(三)擅自使用、損毀、處理沒收或者代為保管的財物的;

(四)在診斷評估工作中弄虛作假的;

(五)私放被強制醫(yī)療人員的;

(六)其他濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守、不履行法定職責的行為。

第四十五條 被公安機關(guān)依法采取臨時的保護性約束措施的精神病人，可以在強制醫(yī)療所執(zhí)行。執(zhí)行中應當與本條例第二條規(guī)定的被強制醫(yī)療人員分別收治，具體管理辦法由國務院公安部門參照本條例規(guī)定。

篇5

一、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本現(xiàn)狀

（一）阿克蘇市衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員情況

截止2011年，阿克蘇市社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有222個工作人員，醫(yī)生48個，占總工作人員的21.6%。護士65個，占總工作人員的29.3%。全科醫(yī)生74個，占總工作人員的33.3%。全科護士31個，占總工作人員的14%。預防醫(yī)生4個，占總工作人員的1.8%。從醫(yī)護人員的學歷水平指標來看，該市的醫(yī)生本科學歷占47.9%，大專學歷占47.9%，中專占到4.2%；相比而言，護士的學歷以?？萍耙韵滤綖橹?，占到89.2%，本科學歷人數(shù)占到10.8%。

（二）阿克蘇衛(wèi)生服務中心的基礎設施情況

阿克蘇市五個社區(qū)衛(wèi)生服務中心平均有1000平方米的醫(yī)療用房。這些社區(qū)衛(wèi)生服務中心都有一些基本的血糖儀、血壓計、聽診器、電冰箱、疫苗標牌、冷藏包、身長（高）和體重測查設備等診療設備和預防保健設備。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開展的主要工作

阿克蘇市社區(qū)衛(wèi)生服務中心在按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范的要求，對35歲以上人群實行門診測量血壓，并重點為兒童、老年人、慢性病人等人群建立健康檔案。按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的目標是2011年城市建檔率達到50%。目前阿克蘇市全城區(qū)共建立健康檔案人數(shù)183705人，建檔率70.37%。電子建檔案160194份，建檔率61.37%。5個社區(qū)服務中心除了基本的建檔工作，還完成了以下工作內(nèi)容：對高血壓、糖尿病進行隨訪，確保每年隨訪4次，指導患者正確就醫(yī)，向居民宣傳健康教育及衛(wèi)生防疫知識，開展健康知識講座，提高了居民的自我保健能力；為適齡兒童接種國家免疫規(guī)劃疫苗，達到了4.4萬余人次；為0～36月嬰兒建立兒童保健手冊；為轄區(qū)的孕婦開展至少5次孕期保健服務和兩次產(chǎn)后訪視；對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理并進行免費常規(guī)項目體檢；對轄區(qū)的重型精神病患者進行登記管理，每月一次對他們進行隨訪康復指導。

二、存在的問題

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員學歷不高，綜合素質(zhì)偏低

根據(jù)《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》，原則上社區(qū)衛(wèi)生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師。每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心在醫(yī)師總編制內(nèi)配備一定比例的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。全科醫(yī)師與護士的比例，目前按1:1的標準配備。阿克蘇市全科醫(yī)生和護士的比例約為1:1.3。與國家標準相比，阿克蘇市的醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)基本合理；現(xiàn)階段我國醫(yī)護人員基本學歷平均水平為本科及以上學歷，但從阿克蘇市醫(yī)護人員學歷指標可以看出，該市衛(wèi)生人才隊伍的整體素質(zhì)偏低，以?？萍耙韵聦W歷為主，與國家現(xiàn)階段醫(yī)護人員的學歷為本科及以上水平還存在很大的差距；此外，阿克蘇市的醫(yī)護人員缺乏定期的技能培訓和職業(yè)道德再教育，存在醫(yī)護人員普遍技能水平偏低的問題。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎設施不足

阿克蘇社區(qū)衛(wèi)生服務中心所需要的基本設備嚴重不足。目前這些服務中心僅有極少的診療設備和預防保健設備，而衛(wèi)生部、國家中醫(yī)局《關(guān)于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心站基本標準的通知》中規(guī)定的輔助檢查設備的配置嚴重缺乏，如該市五個社區(qū)均沒有急救車等，最終造成該市五個社區(qū)醫(yī)療服務功能單一，難以組織有效的疾病監(jiān)測和健康促進活動，甚至容易出現(xiàn)誤診，使小病變大病，危及患者生命的情況。這也給大醫(yī)院的資源配置帶來嚴重壓力，并導致大醫(yī)院的資源配置效率下降。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理體制不完善

阿克蘇市的各社區(qū)衛(wèi)生服務中心正在逐步按照國家社區(qū)衛(wèi)生服務信息化、標準化等要求提供醫(yī)療服務，但其在衛(wèi)生服務管理方面中仍存在著一定程度的偏離。存在的主要問題包括：（1）辦公設施落后，醫(yī)療信息的錄入和保存只能采用簡單的手工記錄，信息化程度很低。（2）醫(yī)院對分科室管理意識不強，五個社區(qū)中心均沒有設置基本的科室，對相關(guān)人力資源的配置安排也未做到崗位需求和其實際醫(yī)療技能相匹配。（3）基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心的績效考核制度不健全，工作人員缺乏工作積極性。同時領導者沒有及時監(jiān)督、檢查下屬的工作，造成整體工作效率低下的現(xiàn)狀。（4）工作人員的相關(guān)職業(yè)技能培訓不足，衛(wèi)生服務意識有待于進一步提高。

三、對策

（一）加強人才隊伍建設

人才建設是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的核心。要加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的需求，提高各族群眾的健康水平，就必須加強衛(wèi)生人才隊伍建設。（1）要加強對全科醫(yī)師、護士和管理人員的培訓和再教育，提高其業(yè)務素質(zhì)和技能水平，使其符合崗位要求。（2）積極發(fā)展學科帶頭人的作用，廣泛吸引高素質(zhì)人才走進基層，服務社區(qū)。（3）充分吸納應屆畢業(yè)生，及時補充新鮮血液，活躍人才隊伍，保證人才梯度向上發(fā)展。（4）建立幫扶帶教機制?，讓優(yōu)秀的人才指導基層醫(yī)療工作，提高社區(qū)整體醫(yī)療水平。

（二）增加資金和設備投入

資金是衛(wèi)生建設的重要基礎，國家應當通過以下幾個方面來增加對阿克蘇市的社區(qū)衛(wèi)生資金投入。（1）引入市場化機制，政府通過優(yōu)惠政策，吸引當?shù)仄髽I(yè)和個人資助社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件設施的建設。（2）國家和政府應加大對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的資金支持，擴大對醫(yī)療服務費用的劃撥比例。同時，應組建第三方機構(gòu)對診療設備和檢查設備進行定期維修和保養(yǎng)。（3）健全社區(qū)衛(wèi)生建設補助制度，各級政府要為社區(qū)公共衛(wèi)生服務提供專項資金，采取政府購買社區(qū)衛(wèi)生服務的方式，適當給予補貼，并隨著政府財力增長逐步提高補助標準。

（三）完善創(chuàng)新管理體制

針對各社區(qū)的不同需求，實行特色的服務模式和管理方案。（1）優(yōu)化衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部管理機制，采取科室分塊化的管理，加強工作人員的崗前培訓和在崗培訓，采用短期學習和集中脫產(chǎn)學習相結(jié)合的方式，全面學習專業(yè)業(yè)務知識，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層工作人員的綜合素質(zhì)。（2）建立內(nèi)部競爭機制，深化改革激勵制度，形成優(yōu)勝劣汰，能者上、庸者下，獎勤罰懶的內(nèi)部運行機制，極大地提高工作效率。（3）適時研發(fā)和建立社區(qū)衛(wèi)生信息化管理系統(tǒng)。開發(fā)一套醫(yī)療、健康教育、慢病與康復、保健、預防與計劃免疫、計劃生育六位一體功能的服務軟件，實現(xiàn)診療業(yè)務數(shù)據(jù)和健康檔案的數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)一次錄入多次使用。真正解決社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）信息的安全性、穩(wěn)定性、易使用性。

【參考文獻】

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篇6

一、政府購買社會工作服務合同的法律屬性分析

探究政府購買社會工作服務合同的法律屬性，其實質(zhì)是確認這種行為屬于民事行為還是行政行為，在民法或行政法中屬于哪種具體行為，以及它在相應的法律制度中具有什么樣的法律特征。為此，我們必須追本溯源，回到政府購買社會工作服務這一行為本身，從行為表征、法律定性和法律特征這三方面去尋找答案。

( 一) 政府購買社會工作服務的行為表征

在民發(fā)[2012]196 號文件中，明確規(guī)定了政府購買社會工作服務的主體、對象、程序與政府義務。購買社會工作服務的主體( 以下簡稱購買主體) 是各級人民政府，而各級民政部門對社會工作服務進行統(tǒng)籌規(guī)劃、組織實施和績效評估，各級財政部門具體負責計劃審核、經(jīng)費安排與監(jiān)督管理。政府購買社會工作服務的對象( 以下簡稱購買對象) 主要為取得相應從業(yè)資格的社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會，以及具備相應能力和條件的企事業(yè)單位。政府購買社會工作服務的程序，必須符合《中華人民共和國政府采購法》以及相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章要求，通過公開招標、邀請招標、競爭性談判和單一來源方式組織采購等方式進行，同時以書面合同將購買服務的范圍、數(shù)量、質(zhì)量要求以及服務期限、資金支付方式、違約責任等確定下來。而政府的義務不僅應履行合同，還應對購買對象開展服務進行指導和監(jiān)督管理。購買主體對專業(yè)服務過程、任務完成和資金使用情況等進行指導、督促和檢查，購買對象嚴格履行合同義務，按時完成服務項目任務，保證服務數(shù)量、質(zhì)量和效果; 購買對象還可以采取第三方評估方式進行綜合考評。由前述內(nèi)容可知，政府購買社會工作服務是通過合同方式來約定購買主體和購買對象之間的權(quán)利義務，也就是說，政府通過合同管理來實現(xiàn)社會管理的目的。

( 二) 政府購買社會工作服務合同的法律定性

盡管政府購買社會工作服務合同具有政府通過合同管理實現(xiàn)社會管理的的行為表征，但政府的購買行為往往存在著民事行為和行政行為的區(qū)分，政府購買社會工作服務合同是行政法上的行政合同還是民法上的私法合同呢? 首先，我們應清楚弄清這個問題的意義。德國行政法學專家哈特穆特毛雷爾( HartmutMaurer) 曾說: 行政機關(guān)( 作為具有權(quán)利能力的行政主體的代表者) 參與的合同是行政合同還是私法合同。明確這個問題具有重要意義，它決定著: 應當適用哪種合同法，采取何種責任規(guī)則，存在何種執(zhí)行方式，以及發(fā)生爭議時可以訴諸何種法律途徑。[1]349此外，我們應明確界定政府購買社會工作服務合同屬于行政合同還是私法合同的判定標準。我國臺灣行政法學學者陳新民先生歸納總結(jié)了界分行政合同與私法合同的標準。他認為在學說上存在三種方式: 一是利用合同訂立所依據(jù)的法律做標準，如果行政機關(guān)采取私法方式與公民締約，屬于私法合同; 如果依據(jù)行政法規(guī)的規(guī)定來締約且不是產(chǎn)生私法的關(guān)系，便是行政合同。二是以行政合同的內(nèi)容為標準，如果合同內(nèi)容是私法民事關(guān)系，如買賣、租賃，自然屬于私法合同; 如果合同內(nèi)容屬于公法關(guān)系的產(chǎn)生、變動或消滅時，便是行政合同。三是以合同的目的為標準，在法律依據(jù)或合同內(nèi)容無法界定合同屬于行政合同還是私法合同時，此時必須就合同的目的來加以判斷。[2]180

我們認為，弄清政府購買社會工作服務合同的性質(zhì)，確定屬于行政合同還是私法合同的意義在于有利于解決法律適用問題。而界分政府購買社會工作服務合同的標準，不能就臺灣行政法學學者陳新民先生的三條標準單獨適用，應結(jié)合法律依據(jù)、合同內(nèi)容和目的等因素綜合考慮。從法律依據(jù)看，民發(fā)[2012]196 號文件規(guī)定，購買主體與購買對象之間就購買社會工作服務的合同主要是依據(jù)《中華人民共和國政府采購法》締結(jié)、變更、中止或終止，而《中華人民共和國合同法》則是根據(jù)特別法優(yōu)于一般法的原則，在《中華人民共和國政府采購法》就有關(guān)問題沒有相應規(guī)定的情況下予以適用。從合同內(nèi)容看，民發(fā)[2012]196 號文件規(guī)定，政府作為合同的當事人享有指導購買對象實施合同的權(quán)力，享有對專業(yè)服務內(nèi)容、資金使用等過程進行督促檢查的權(quán)力，享有引入第三方評估的權(quán)力( 購買主體享有的這些權(quán)力，無論在服務合同中約定與否，由其職權(quán)所決定自然享有) 。從合同目的看，民發(fā)[2012]196 號文件規(guī)定，政府購買社會工作服務的目的在于滿足城市流動人口、農(nóng)村留守人員、困難群體、特殊人群和受災群眾的個性化、多樣化的需求，服務的接受者既不是作為購買主體的政府，也不是作為購買對象的社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會和企事業(yè)單位，而是具有特殊需求的人群。張越先生在《英國行政法》一書中講契約政府時，曾寫道: 以前由應當受司法審查監(jiān)督的某一部門或者其他公共機構(gòu)提供的服務，現(xiàn)在卻由基于某項合同的一個私法主體具體提供，而該服務通常的接受者( recipient) 卻往往不是合同的締約方。[3]403它山之石可以攻玉，由此，我們可以看到在新公共管理的發(fā)源地英國，是將行政合同作為政府管理手段來運用的。而德國在《聯(lián)邦行政程序法》第54 至61 條對行政合同專門做了規(guī)定，其中第54 條第1 款規(guī)定，行政合同是指設立、變更和終止公法上的法律關(guān)系的合同。我國臺灣地區(qū)《行政程序法》第三章第135 至149 條專門規(guī)定了行政契約的相關(guān)內(nèi)容，同時，臺灣的學者也認為，行政契約是行政程序法及其他公法相關(guān)規(guī)定所規(guī)制的行為，因此，行政契約是公法性質(zhì)的行為。[4]126 因此，從上述的三個標準的分析，借鑒其他國家和地區(qū)的經(jīng)驗，我們認為，在我國，政府購買社會工作服務的行為是行政行為，購買主體與購買對象之間所簽訂的合同屬于行政合同的范疇。

( 三) 政府購買社會工作服務合同的法律特征

政府以合同形式購買社會工作服務的行為是行政合同，這種行政行為與行政處罰、行政許可等行政機關(guān)具有單方面決定權(quán)的行政行為比較，具有怎樣的法律特征呢? 我們認為，合意性、雙務性和非權(quán)力性是政府購買社會工作服務合同的主要法律特征。所謂合意性，是指購買主體以合同形式購買社會工作服務必須和購買對象在法律許可與自由裁量權(quán)范圍內(nèi)達成一致意見，民法或合同法等私法中當事人的合意原則是合同的成立要件，并且這種合意是具體性的規(guī)定，僅針對合同的簽訂者，規(guī)定相關(guān)權(quán)利義務的產(chǎn)生、變更或消滅。所謂雙務性，是指購買主體以合同形式購買社會工作服務必須和購買對象各負對待給付義務，作為購買主體的政府應當按照合同約定支付服務費用，而作為購買對象的社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會和企事業(yè)單位則應向合同主體之外且在合同中約定的具有特殊需求的人群提供服務。所謂非權(quán)力性，是指購買社會工作服務的政府及其職能部門，盡管是行政主體，但在合同締結(jié)時必須遵守私法領域的平等和自愿原則以構(gòu)建當事人之間的權(quán)利義務關(guān)系，在合同履行過程中主要采取非權(quán)力性的行政手段保障合同義務的實現(xiàn)，其中最為重要的手段是行政指導。

二、政府購買社會工作服務合同的法律適用問題

在弄清政府購買社會工作服務合同的法律屬性之后，有關(guān)法律適用的問題是不可回避的問題。在我國，法律的適用即通常所說的執(zhí)法，是指被授予專門職權(quán)的國家機關(guān)及其工作人員，按照法定的程序，實現(xiàn)法律對特定的社會關(guān)系的調(diào)整活動，其法律適用的主體就是司法機關(guān)和某些行政機關(guān)。本文秉持這種觀點，在弄清政府購買社會工作服務合同如何適用《合同法》的基礎上，從政府的角度探討政府購買社會工作服務合同在合同締結(jié)、履行、變更、中止或終止等環(huán)節(jié)中的法律適用問題。

( 一) 《合同法》是直接適用還是參照適用

政府購買社會工作服務合同的締結(jié)、履行、變更、中止或終止等，由合同具有行政行為的法律屬性所決定，理所當然應該適用《中華人民共和國政府采購法》，但是，當《政府采購法》對有關(guān)問題沒有做出相應規(guī)定的情形下，依據(jù)《政府采購法》第43 條第一款規(guī)定: 政府采購合同適用合同法。在這里，我們必須要弄清政府購買社會工作服務這類行政合同對《合同法》是直接適用還是參照適用呢? 從《合同法》第2 條的規(guī)定看，《合同法》中的合同是平等主體的自然人、法人、其他組織之間設立、變更、終止民事權(quán)利義務關(guān)系的協(xié)議，合同的直接受益人是合同的當事人，當事人締結(jié)合同的目的主要在于實現(xiàn)各自的經(jīng)濟利益，而政府購買社會工作的服務合同是堅持利他主義原則的，其直接受益人是接受服務的具有特殊需求人群，間接受益人是政府。從二者的差異看，政府購買社會工作服務這類行政合同對《合同法》是直接適用存在著問題，但是，近年來，我國行政管理領域出現(xiàn)了行政私法化趨勢，諸如運用民法中的代位權(quán)制度解決因三角債所造成的拖欠稅款問題，這些直接運用民事法律的規(guī)范處理行政案件的做法也出現(xiàn)在《政府采購法》中。因此，《政府采購法》第43 條第一款有關(guān)適用《合同法》的規(guī)定，體現(xiàn)的是政府購買社會工作服務合同在《政府采購法》沒有特別規(guī)定的情形下直接適用《合同法》相關(guān)規(guī)定的法律精神。

( 二) 合同締結(jié)的法律適用問題

政府購買社會工作服務合同的締結(jié)是行政機關(guān)在遵守依法行政原則的前提下運用有關(guān)法律規(guī)范在購買主體和購買對象之間確定權(quán)利義務關(guān)系的行為。根據(jù)現(xiàn)行法律制度，購買主體應按照我國的《政府采購法》確定的采購方式、采購程序確定購買對象，而服務合同當事人資格和效力則應依《民法通則》和《合同法》確定，服務合同內(nèi)容依《合同法》和民發(fā)[2012]196 號文件的有關(guān)精神確定，服務合同的形式依我國《政府采購法》應為書面形式。但是，合同締結(jié)的意思自治問題在我國《政府采購法》中卻沒有提及，這為政府在確定合同內(nèi)容和解決合同糾紛方面埋下了隱患?；谖覈睹穹ㄍ▌t》第4、6、7 條的規(guī)定，行為人只要不違反法律、社會公共利益及國家政策，就可以自由地締結(jié)任何合同。這種意思自治原則，卻因行政合同是行政行為的種類之一，受到依法行政原則的拘束，行政法并不承認公法自治原則，因此，政府購買社會工作的服務合同無法仿效私法的意思自治原則實行合同內(nèi)容的意思自治，而必須受到如下限制: 第一、權(quán)限限制。合同內(nèi)容必須屬于購買主體的管轄事務、管轄地域之內(nèi)和依法應采取的手段，否則，越權(quán)無效，特別是應遵守法律優(yōu)先和法律保留原則。第二、程序限制。為確保政府購買社會工作服務遵循公開透明、公平競爭和公正原則，購買主體必須按照我國《政府采購法》規(guī)定的程序選擇購買對象。第三、目的限制。政府購買社會工作的服務合同，不得由購買主體任意決定合同內(nèi)容，必須實現(xiàn)滿足城市流動人口、農(nóng)村留守人員、困難群體、特殊人群和受災群眾的個性化、多樣化需求之目的。

( 三) 合同履行中的法律適用問題

政府購買社會工作服務合同的履行，應適用我國《政府采購法》、《民法通則》和《合同法》?！墩少彿ā返? 條中的誠實信用原則，也是《民法通則》和《合同法》規(guī)定的合同履行原則，既適用于合同締結(jié)也適用于合同履行。在具體的合同履行中，該原則體現(xiàn)為購買主體和購買對象之間的按約定履行、通知、協(xié)助和保密等義務?！墩少彿ā返?8 條明確了購買對象依法將服務內(nèi)容分包的仍應對分包項目承擔責任，第50 條明確了合同履行過程中出現(xiàn)繼續(xù)履行將損害國家利益和社會公共利益的可以履行中止。上述內(nèi)容是《政府采購法》對合同履行的具體規(guī)定。而《政府采購法》第43 條規(guī)定政府采購合同適用合同法，這是否意味著凡是《政府采購法》未明確規(guī)定的均應按照《民法通則》和《合同法》規(guī)定來執(zhí)行? 如是，則有如下三個問題需要解決: 本人履行的問題; 合同履行抗辯權(quán)的問題; 購買主體對合同履行的指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)問題。

本人履行問題。這里的本人履行包括作為購買對象的社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會和企事業(yè)單位不得轉(zhuǎn)包和擅自分包，也包括服務項目的負責人和提供技術(shù)服務的主要人員不得更換。要求購買對象本人履行合同義務，在行政合同制度比較健全的法國就是如此。在法國，一切行政合同，不論締結(jié)的方式如何，包括由招標締結(jié)的合同在內(nèi)，都重視對方當事人的個人因素。當事人必須本人履行義務，沒有得到行政主體的同意，不能由他人代為履行[5]195。我國《政府采購法》和《合同法》均禁止轉(zhuǎn)包服務項目，而明確規(guī)定購買對象就服務項目有依法分包的權(quán)利，同時有義務對分包項目承擔責任。對服務項目如何分包《政府采購法》沒有明確，則應參照《合同法》第253、254 條的規(guī)定。購買對象將服務項目的主要工作分包給第三人完成的，應當取得購買主體的同意并就第三人提供的服務向購買主體負責;購買對象將服務項目的輔助工作分包給第三人完成的，不須取得購買主體的同意，但須就第三人提供的服務向購買主體負責。關(guān)于服務項目的負責人和提供技術(shù)服務的主要人員不得更換的問題，應參照《合同法》第253 條之規(guī)定約束，同時堅守誠實信用原則之精神，以確保服務質(zhì)量。

合同履行抗辯權(quán)的問題。從民事合同理論看，合同履行抗辯權(quán)，是指在雙務合同履行中，當事人一方在符合法定條件時享有的，對抗另一方履行請求權(quán)的權(quán)利。包括同時履行抗辯權(quán)、先履行抗辯權(quán)和不安抗辯權(quán)三種。單務合同不存在抗辯權(quán)。這些抗辯權(quán)是一時的抗辯權(quán)、延緩性的抗辯權(quán)，其行使只是在一定期限內(nèi)中止履行合同，并不消滅合同的效力。當抗辯的事由消除后，債務人應當履行合同[6]115。關(guān)于抗辯權(quán)的行使，話分兩頭來說，如購買主體違反合同義務，未盡撥款或協(xié)助義務等，購買對象能否行使抗辯權(quán)呢? 因政府購買社會工作的服務合同屬于行政合同，合同履行的直接受益人是合同當事人之外的有特殊需求的人群，該人群關(guān)系多數(shù)人的利益，牽涉面廣，一旦購買對象行使抗辯權(quán)，將會在社會公眾中造成不良影響，因此，購買主體不得行使同時履行抗辯權(quán)。在這方面，法國的做法值得我們借鑒，行政機關(guān)違反合同時，對方當事人不能主張私法合同上的同時履行抗辯權(quán)，必須繼續(xù)履行合同[5]197。我們認為，從公平和服從社會公益的角度看，服務的提供主體在提供服務后有權(quán)要求購買主體承擔給付義務。而先履行抗辯權(quán)和不安抗辯權(quán)，我們認為合同當事人均可以行使，以保障合同當事人的利益。購買主體對合同履行的指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)問題。在法國，行政機關(guān)對合同的履行不僅有監(jiān)督和控制力，而且對具體的執(zhí)行措施有指揮權(quán). . 即使合同中沒有規(guī)定，最高行政法院認為行政機關(guān)仍然具有這種權(quán)力。因_行Y_鷞為行政合同的履行必須符合公共利益，行政機關(guān)是公共利益的判斷者，哪種履行方式最符合公共利益由行政機關(guān)決定

196 號文件是購買主體行使對合同履行的指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)的政策依據(jù)。在民發(fā)[2012]196 號文件中對購買主體的監(jiān)督管理權(quán)已有明確規(guī)定，但購買主體怎樣行使指導權(quán)卻語焉不詳; 此外，在民發(fā)[2012]196號文件中對服務合同的內(nèi)容做了明確規(guī)定，主要包括購買服務的范圍、數(shù)量、質(zhì)量要求以及服務期限、資金支付方式、違約責任等內(nèi)容，但沒有涉及到購買主體在合同履行中的指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)。因此，我們有必要探討購買主體怎樣行使指導權(quán)以及指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)是否作為合同條款出現(xiàn)在合同中。

第一，關(guān)于購買主體怎樣行使指導權(quán)的問題。我國大陸沒有象德國、日本和臺灣地區(qū)制定專門的《行政程序法》，也沒有建立專門的行政合同制度，有關(guān)行政指導的具體內(nèi)容，僅以我國臺灣地區(qū)《行政程序法》第六章第165、166、167 條之規(guī)定作為借鑒的依據(jù)。臺灣地區(qū)《行政程序法》第165 條規(guī)定，行政指導是行政機關(guān)在其職權(quán)或所掌事務范圍內(nèi)，為實現(xiàn)一定之行政目的，以輔導、協(xié)助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，促請?zhí)囟ㄈ藶橐欢ㄗ鳛榛虿蛔鳛橹袨?。同時，第166 條規(guī)定行政機關(guān)不得濫用行政指導權(quán)，必須符合法規(guī)之目的和取得相對人同意; 第167 條規(guī)定行政指導須采取明示的方法。因此，政府購買社會工作的服務合同履行中的行政指導，是指購買主體依其職權(quán)，對購買對象運用輔導、協(xié)助、勸告、建議或其他不具法律上強制力之方法，獲得購買對象的同意或協(xié)助，促使購買對象采取或不采取某種行為，以實現(xiàn)滿足特定人群個性化和多樣化需求的行為。

第二，關(guān)于指導權(quán)和監(jiān)督管理權(quán)是否作為合同的內(nèi)容出現(xiàn)在合同中的問題。我們認為，政府購買社會工作服務合同的目的在于實現(xiàn)某種公共利益，滿足具有特殊需求人群的個性化和多樣化需求，在公共利益所需要的范圍內(nèi)，行政機關(guān)對于合同履行必須具有自身不可放棄、轉(zhuǎn)讓或委托他人辦理的職權(quán)，這些職權(quán)來源于法律和政策的賦予，即使在合同中未作為條款予以明確規(guī)定，行政機關(guān)得依職權(quán)行使。

( 四) 合同變更、中止或終止的法律適用問題

政府購買社會工作服務合同的變更、中止或終止的法律適用問題，依我國《政府采購法》第50 條第1 款規(guī)定，政府采購合同的雙方當事人不得擅自變更、中止或者終止合同。第2 款規(guī)定，政府采購合同繼續(xù)履行將損害國家利益和社會公共利益的，雙方當事人應當變更、中止或者終止合同。有過錯的一方應當承擔賠償責任，雙方都有過錯的，各自承擔相應的責任。從上述規(guī)定看，政府購買社會工作服務合同的變更、中止或終止僅限于繼續(xù)履行將損害國家利益和社會公共利益這兩種情形。將合同的變更、中止或終止限定在法定情形中，一方面防止合同當事人擅自變更、中止或終止合同，以維護行政合同的確定力、拘束力和執(zhí)行力，另一方面也有利于保護合同中受益人的利益。行政合同制度比較完善的法國和我國的臺灣地區(qū)均有這方面的規(guī)定。在法國: 行政機關(guān)單方面變更合同標的權(quán)力只能在公共利益需要的限度內(nèi)行使，不能變更和公共利益無關(guān)的條款。行政合同締結(jié)以后或在履行過程中，由于社會情況變更，原來的合同不再符合公共利益的需要時，行政機關(guān)隨時可以解除合同，這也是私法合同所不能具有的權(quán)力。[5]196在我國臺灣地區(qū)，《行政程序法》第146 條第1 款規(guī)定，行政契約當事人之一方為人民者，行政機關(guān)為防止或除去對公益之重大危害，得于必要范圍內(nèi)調(diào)整契約內(nèi)容或終止契約。但政府購買社會工作服務合同的當事人在遭遇不可抗力和情勢變更的情況下，應該如何處理呢?關(guān)于合同當事人遭遇不可抗力的法律適用問題?！逗贤ā返?4 條規(guī)定: 合同當事人一方因不可抗力致使不能實現(xiàn)合同目的可以解除合同。該規(guī)定是否適用于政府購買社會工作服務合同的解除呢?從《政府采購法》第43 條第1 款政府采購合同適用合同法的規(guī)定看，答案是肯定的。關(guān)鍵是在實務中怎樣操作。在法國，當事人基于不可抗力解除合同必須符合三個條件: ( 1) 構(gòu)成不可抗力的事件和當事人的行為絕對無關(guān); ( 2) 事件的發(fā)生不可預見; ( 3) 合同的履行根本不可能，而不是遇到困難。在不可抗力的情況下，當事人可以請求行政法院宣告解除合同義務。[5]195 在我國，處理私法合同當事人遭遇不可抗力也是有條件限制的，要求遭受不可抗力的當事人在無法實現(xiàn)合同目的時，為防止損失的擴大必須立即通知對方當事人，并在取得有關(guān)機關(guān)的證明后解除合同。這些限制性條件同樣也適用于政府購買社會工作服務合同。

關(guān)于合同當事人遭遇情勢變更時法律適用的問題。最高人民法院《合同法解釋( 二) 》第26 條規(guī)定: 合同成立以后客觀情況發(fā)生了當事人在訂立合同時無法預見的、非不可抗力造成的不屬于商業(yè)風險的重大變化，繼續(xù)履行合同對于一方當事人明顯不公平或者不能實現(xiàn)合同目的，當事人請求人民法院變更或者解除合同的，人民法院應當根據(jù)公平原則，并結(jié)合案件的實際情況確定是否變更或者解除。在我國，無論是《民法通則》《合同法》，還是《政府采購法》，均未規(guī)定情勢變更原則，而是最高人民法院以司法解釋的形式出現(xiàn)的，該司法解釋能否在處理政府購買社會工作服務合同糾紛中適用呢? 從理論上講，購買主體和購買對象均可以適用的，但在合同履行過程中需要購買主體認可情勢變更原則并加以適用。