導(dǎo)語：如何才能寫好一篇藥店醫(yī)?；鸨O(jiān)管，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

福建廈門是全國較早實現(xiàn)全民醫(yī)保的城市，在醫(yī)?；菁霸絹碓蕉嗳罕姷耐瑫r，也對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管帶來了壓力。醫(yī)保騙保手法已從早期的以藥品換物品，發(fā)展到醫(yī)院藥店勾結(jié)、門診假冒住院“空刷”醫(yī)保卡等多種手法，并呈現(xiàn)作案組織化、利益鏈條化苗頭。

騙保手法花樣百出

據(jù)了解，近年來，騙取醫(yī)保基金的手法不斷翻新，不少藥店經(jīng)營者同時開設(shè)門診部或與某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙取醫(yī)?；?。廈門市查處的萬善堂藥店就是一個典型案例。據(jù)了解，該藥店負(fù)責(zé)人李某每隔兩三天就將萬善堂藥店收取的醫(yī)保卡送到德豐堂門診部刷卡后拿回，店里則備有生活用品、保健滋補(bǔ)品供醫(yī)保參保人用于“套刷”。該店要求營業(yè)員發(fā)展“客源”盜刷醫(yī)?？ㄒ酝瓿砷T診部“外刷”的營業(yè)額，并從中抽取一定的比例分紅。后續(xù)調(diào)查了解到，萬善堂藥店和德豐堂門診部的老板是同一人。

廈門市查處的集美東南醫(yī)院涉嫌合同詐騙案，則創(chuàng)下了全市騙取醫(yī)?；鸬淖罡呒o(jì)錄，目前已查明該院騙取醫(yī)保基金496.6萬元人民幣，涉及的參保人員達(dá)數(shù)千人。2009年1月至2011年4月間，集美東南醫(yī)院出資人、實際控制人蘇某和該院院長張某組織人員大肆宣揚(yáng)“看病不花錢”、免收患者自付段費用等，以此手段招攬參保人員到該院看病，采用“小病大治”的方式，由醫(yī)院醫(yī)生給參保人員辦理“假住院”騙取醫(yī)?；?。

一些不法分子甚至在沒有發(fā)生醫(yī)療服務(wù)行為的情況下“空刷”社保卡。廈門市有關(guān)人士透露，現(xiàn)在詐騙醫(yī)?；鹨褟囊酝乃⒎轻t(yī)保藥、刷保健品、生活用品等“套刷”階段，向偽造醫(yī)療服務(wù)項目“空刷”醫(yī)保卡發(fā)展。但苦于參與作案的參保人不配合，執(zhí)法人員很難查實。

“不拿白不拿”思想助長騙保歪風(fēng)

廈門秋生律師事務(wù)所律師楊毅表示，醫(yī)保基金的監(jiān)管是個世界性難題，我國也不例外。在國內(nèi)目前最突出的問題是個別群眾思想認(rèn)識不到位，對騙取醫(yī)?；鹦袨榈奈：π院蛧?yán)重性認(rèn)識不足。

記者采訪了解到，不少人將醫(yī)?；鹨暈椤罢＠保词箾]買藥看病也要想方設(shè)法將錢弄出來，存在“不拿白不拿”的思想，對騙保行為的嚴(yán)重后果認(rèn)識不足。一些醫(yī)保工作人員表示，隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)保基金的監(jiān)管面臨著新的挑戰(zhàn)。一個突出的問題是，相對于在職職工，其他參保人群沒有個人賬戶，這些人看病買藥有個自付比例，而報銷部分全部從統(tǒng)籌基金的“大鍋”中支出。一些參保群眾自覺或不自覺配合醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，參與騙取、套取醫(yī)保基金。

違法成本低打擊難

目前我國針對社保資金監(jiān)管的法律主要是《中華人民共和國社會保險法》，該法規(guī)定，對于騙取社?；鸬摹柏?zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！睆B門市近年來查處的醫(yī)保騙保案件，也多以罰款來處理。而對涉及騙保案件的普通參保人，更只能罰款了事。

目前我國刑法中“保險詐騙罪”針對的是商業(yè)保險，個人進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在1萬元以上的屬于“數(shù)額較大”，單位進(jìn)行保險詐騙數(shù)額在五萬元以上屬于“數(shù)額較大”，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處1萬元以上10萬元以下罰金。廈門市人力資源和社會保障局一位工作人員說，目前國家法律對醫(yī)?；鸬谋Ｗo(hù)力度，竟還趕不上對商業(yè)保險金的保護(hù)力度。

廈門市社保中心相關(guān)人士介紹，目前醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理部門之間是合同協(xié)議管理關(guān)系，因此騙取醫(yī)?；鹨捕嘁院贤p騙罪來追究。在廈門市集美東南醫(yī)院案件中，騙取醫(yī)?；疬_(dá)496萬元之巨，涉及數(shù)千參保人，可謂數(shù)額巨大、情節(jié)惡劣，但最終也是依涉嫌合同詐騙來追究法律責(zé)任，處罰尺度也相較保險詐騙罪輕微。

篇2

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險；基金監(jiān)管；信息系統(tǒng)

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）24-0078-01

1.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的迫切性

隨著醫(yī)改的逐步深化，醫(yī)療服務(wù)水平明顯提高，煙臺市目前已經(jīng)實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，隨著醫(yī)保全覆蓋的基本實現(xiàn)，醫(yī)?；鸸芾硪?guī)?？涨皵U(kuò)大，醫(yī)療服務(wù)管理面臨的挑戰(zhàn)越來越大。頻繁就醫(yī)、過度診療、超量用藥的現(xiàn)象普遍存在，冒名就醫(yī)、掛床住院、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)行為屢有發(fā)生。所有的這些狀況已經(jīng)影響了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展，這對醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的更高的要求。

1.1 醫(yī)保事業(yè)快速發(fā)展對完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求

隨著醫(yī)療保險政策改革，“人人享有”的全民醫(yī)保目標(biāo)已經(jīng)基本實現(xiàn)，以煙臺市福山區(qū)為例，基本醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)三個突出特點，一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴(kuò)大。2013年底，煙臺市福山區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到近16萬人，參保率達(dá)到90%以上，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保；基金總收支規(guī)模近年來每年凈增2000萬元以上，2013年已達(dá)到22491萬元。二是門診業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大。隨著門診大病和慢性病業(yè)務(wù)開展，據(jù)統(tǒng)計，福山區(qū)醫(yī)療保險門診業(yè)務(wù)規(guī)模涵蓋了門診統(tǒng)籌病種5000余名患者的動態(tài)信息管理、全區(qū)參保職工醫(yī)療卡使用信息等等。由于醫(yī)保門診業(yè)務(wù)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大，導(dǎo)致了醫(yī)保基金門診醫(yī)療費用支出風(fēng)險加大，因此，新形勢下定點機(jī)構(gòu)門診醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)管顯得尤為重要。三是醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點增多，且分布廣泛。福山區(qū)轄區(qū)內(nèi)目前有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)12家，定點零售藥店85家，每年就診數(shù)萬人次，2013年醫(yī)保基金支出總額達(dá)7000多萬元，而福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專職從事醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的工作人員僅有4人。面對如此繁重的監(jiān)管任務(wù)和捉襟見肘的監(jiān)督力量，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提升監(jiān)管能力是當(dāng)前一項緊迫的任務(wù)。

1.2 潛在風(fēng)險對完善醫(yī)保基金監(jiān)管的要求

1.2.1 住院違規(guī)醫(yī)療行為

煙臺市雖已經(jīng)開展門診統(tǒng)籌，但是，僅有16種大病，21種慢性病，大部分病種門診看病需個人自費，因此醫(yī)院就以減輕個人負(fù)擔(dān)、全面進(jìn)行身體檢查、治病與療養(yǎng)相結(jié)合等條件為誘餌，誘導(dǎo)參保人員住院治療。部分醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)利益，在診療過程中，存在夸大病人病情，增加檢查內(nèi)容，疊加使用藥物，濫用抗生素等情況，醫(yī)院失去合理控費、節(jié)約基金的激勵，導(dǎo)致過度醫(yī)療。

1.2.2 門診違規(guī)醫(yī)療行為

如何規(guī)范定點零售藥店行為一直是亟待解決的問題，出售生活用品、虛開處方套取基金、串換藥品竊取基金的行為一直存在，違規(guī)形式多樣。例如，我們通過“網(wǎng)上民聲”一位職工的咨詢了解到，個別定點零售藥店受利益驅(qū)動，提供兌換醫(yī)?？▊€人賬戶金的違規(guī)操作，按兌換金額收取一定比例的手續(xù)費，并主動教唆個別人違規(guī)操作，造成了醫(yī)?；鸫罅苛魇?，也犧牲了參保人員的長期利益。

我們應(yīng)該清醒地看到，醫(yī)保稽核是減少和防范欺詐行為的利器之一，但醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象不會因為有了醫(yī)?；硕?，因此醫(yī)保管理部門與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈在所難免，而有些時候定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者相互庇護(hù)，給監(jiān)管增添了難度，因此，加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核管理，避免醫(yī)療費用不合理增長，是當(dāng)前亟待解決的問題。

1.3 人工監(jiān)管的局限性對完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管的要求

疾病的診斷治療專業(yè)性強(qiáng)，復(fù)雜程度高，違規(guī)行為相對隱蔽，有時很難有效界定和處理。同時，現(xiàn)場監(jiān)管存在著一定的局限性和風(fēng)險性，過度介入容易引起參保人員和醫(yī)務(wù)人員的排斥，即使采取“人盯人”的策略，也無法真正實現(xiàn)全天候、全過程的監(jiān)控。因此，將“人防”的危懾優(yōu)勢與“技防”的“實時動態(tài)”優(yōu)勢結(jié)合起來，形成優(yōu)勢互補(bǔ)的醫(yī)療保險稽核監(jiān)控系統(tǒng)，已成為提升監(jiān)控及時性和可靠性的必然選擇。

2.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的途徑

2.1 明確監(jiān)管法定權(quán)責(zé)

根據(jù)社會保險法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等，針對上述問題研究了新辦法，明確醫(yī)保監(jiān)督檢查的執(zhí)法依據(jù)、職能分工、處罰標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，完善定點機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議、制定費用結(jié)算協(xié)議、住院協(xié)議，使定點機(jī)構(gòu)服務(wù)工作有規(guī)可依、監(jiān)管稽查有章可究、獎勵懲罰有據(jù)可依。通過不斷規(guī)范和完善各項政策和措施，在政策體系上防范定點機(jī)構(gòu)不規(guī)范行為的發(fā)生。政策完善的同時，作為醫(yī)保管理部門應(yīng)將醫(yī)保政策的培訓(xùn)和宣傳放在重要的位置，以達(dá)到定點機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和參保人員的自律管理。一是針對定點機(jī)構(gòu)的宣傳，要求經(jīng)辦人員必須熟練掌握好有關(guān)政策，努力為醫(yī)?；颊咛峁┵|(zhì)量高效、費用低廉的醫(yī)療服務(wù)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；二是加強(qiáng)對參保人員的宣傳，廣而告之，這種宣傳效應(yīng)比單純查處幾個案例的益處大的多，通過使參保人員知曉醫(yī)保政策，了解自己的權(quán)利，通過輿論的力量促進(jìn)醫(yī)療與就醫(yī)行為由違規(guī)頻發(fā)向守規(guī)成習(xí)轉(zhuǎn)變。

2.2 深化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、環(huán)節(jié)多，監(jiān)管的工作量大、責(zé)任重，而在新形勢下，為了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、快捷、高效地對醫(yī)保門診基金進(jìn)行監(jiān)管，單靠人工監(jiān)管難以為繼，利用高科技含量的計算機(jī)信息技術(shù)打造“升級版”稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢在必然。近年來，福山區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷創(chuàng)新，從起初探索使用計算機(jī)瀏覽尋找違規(guī)問題到開發(fā)簡單程序?qū)`規(guī)項目進(jìn)行篩查，再發(fā)展到對參保人員異常就診行為的網(wǎng)上監(jiān)控和初步建立違規(guī)預(yù)警監(jiān)控指標(biāo)體系，經(jīng)歷了醫(yī)保信息化監(jiān)管從無到有、從有到優(yōu)的發(fā)展過程。煙臺市福山區(qū)結(jié)合煙臺市醫(yī)保大病門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實際情況，借鑒了國內(nèi)外醫(yī)保管理的先進(jìn)經(jīng)驗，開發(fā)了由電子處方管理、中心統(tǒng)計分析、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存管理系統(tǒng)三部分組成的監(jiān)管模式，該系統(tǒng)的建成，實現(xiàn)業(yè)務(wù)處理計算機(jī)化，用科技手段來提高醫(yī)保的管理水平和決策的科學(xué)性，提高醫(yī)保經(jīng)辦部門辦事效率，方便患者就醫(yī)購藥。該系統(tǒng)將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等相關(guān)部門建立網(wǎng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，通過數(shù)據(jù)庫對基本醫(yī)療保險門診費用支出進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控和分析預(yù)測，對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估，實現(xiàn)事前、事中監(jiān)督，支持醫(yī)?；痖L期安全運(yùn)行。這些有益的探索為提升醫(yī)保監(jiān)管水平提供了可借鑒的實踐經(jīng)驗，今后仍然需要大力倡導(dǎo)。

2.3 擴(kuò)充力量，加強(qiáng)監(jiān)管隊伍建設(shè)

醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是當(dāng)前的一個突出矛盾，擴(kuò)充監(jiān)管力量已成為加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的當(dāng)務(wù)之急，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，也意味著基金運(yùn)行的風(fēng)險點增加和監(jiān)管任務(wù)的加重，更需要足夠的監(jiān)管力量?？紤]到醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)的特點，通過總結(jié)幾年來對定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)管經(jīng)驗和教訓(xùn)，我們認(rèn)識到首先應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)?；殛犖榈慕ㄔO(shè)，建立一支專業(yè)監(jiān)管稽查隊伍，人員由具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員以及具有掌握各種法律知識的執(zhí)法人員構(gòu)成，這部分人員既要具備較高的專業(yè)水平，查準(zhǔn)查實，又要善于交流和溝通，及時宣傳政策，化解矛盾，另外應(yīng)發(fā)動社會對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，醫(yī)?；鹗敲恳晃粎⒈Ｈ藛T的“救命錢”，每一位參保人員都有責(zé)任對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督，因此，我們醫(yī)保管理部門應(yīng)該鼓勵社會各界對定點單位的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督。

綜上所述， 在醫(yī)保經(jīng)辦工作中要提高對醫(yī)保基金的監(jiān)管認(rèn)識，增強(qiáng)監(jiān)管的責(zé)任感和使命感，不斷完善、充實醫(yī)保監(jiān)管制度，確保醫(yī)保監(jiān)管工作到位，確保醫(yī)?；鸾】?、安全運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)

[1] 宋京燕，景璽.以信息化手段開辟醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控之路[J].中國醫(yī)療保險，2012，48（9）：23-25.

篇3

一、工作目標(biāo)

聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經(jīng)營生活用品和購藥服務(wù)為主要檢查內(nèi)容，加大醫(yī)療保障反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達(dá)到宣傳法規(guī)、強(qiáng)化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對象及內(nèi)容

檢查對象為全縣醫(yī)保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經(jīng)營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金的行為。

三、工作時間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進(jìn)行全面拉網(wǎng)式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規(guī)行式出售生活用品、套取現(xiàn)金等行為，確保規(guī)范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對于現(xiàn)場查實的違規(guī)行為，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對查實的違規(guī)行為，視情節(jié)輕重，給予約談、限期整改、暫停醫(yī)保結(jié)算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)律監(jiān)察委處理。

3、總結(jié)報告階段(2019年4月中下旬)

對集中檢查情況和處理結(jié)果進(jìn)行匯總和分析，對照政策規(guī)定和定點協(xié)議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經(jīng)營現(xiàn)狀，研究改進(jìn)下一步監(jiān)管工作。對查出的違法違規(guī)實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規(guī)行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發(fā)現(xiàn)的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護(hù)短，嚴(yán)格依法辦事、按規(guī)定程序處理。

2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調(diào)工作責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴(yán)格按照規(guī)定參與檢查，分組密切配合，嚴(yán)格依法辦事。

3、在開展整治行動中，要嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，依法行政，嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，嚴(yán)禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動結(jié)束后，要全面總結(jié)，對發(fā)現(xiàn)的問題要認(rèn)真剖析，分析原因，找準(zhǔn)癥結(jié)，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚(yáng)州市有關(guān)政策規(guī)定，切實履行“寶應(yīng)縣基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議”，建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴(yán)格履職盡責(zé)，確保提供合法、合規(guī)、合理的醫(yī)保服務(wù)。

二、堅決杜絕虛構(gòu)服務(wù)、經(jīng)營生活用品、盜刷醫(yī)?？ǖ扔袚p基金安全的違法違規(guī)行為，營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，切實加強(qiáng)防范和打擊欺詐騙保行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即上報醫(yī)保部門，若本單位內(nèi)部發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，一律嚴(yán)肅處理，絕不姑息。

如經(jīng)查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定、并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

篇4

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險基金 保值增值 監(jiān)管力度 預(yù)算管理 基礎(chǔ)管理

一、引言

隨著我國醫(yī)療保險參加人數(shù)的增加，我國醫(yī)療保險基金的規(guī)模也逐漸擴(kuò)大。醫(yī)療保險基金的管理作為我國基本醫(yī)療保障體系正常運(yùn)轉(zhuǎn)的核心內(nèi)容，對于完善我國公民基本醫(yī)療、促進(jìn)社會穩(wěn)定發(fā)展有著相當(dāng)重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫(yī)療保險基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預(yù)算管理以及一些基礎(chǔ)管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負(fù)債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強(qiáng)，在執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關(guān)規(guī)定：社?；饘嵭惺罩蓷l線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社?；鹭攧?wù)制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社?；鸪祟A(yù)留相當(dāng)于兩個月的周轉(zhuǎn)金外，應(yīng)全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉(zhuǎn)存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅(qū)使，通過各種不正當(dāng)?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟(jì)效益。相關(guān)單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強(qiáng)有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運(yùn)作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預(yù)算管理有待進(jìn)一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預(yù)算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預(yù)算管理缺乏明確、詳細(xì)的管理細(xì)則，使得預(yù)算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預(yù)算編制往往缺乏一定的政策性和預(yù)見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預(yù)算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關(guān)規(guī)定，延緩收入或支出的確認(rèn)等。由于不重視醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的考核與激勵機(jī)制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎(chǔ)性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎(chǔ)性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運(yùn)作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關(guān)方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴(yán)格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務(wù)，導(dǎo)致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風(fēng)險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運(yùn)作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)在解讀國家相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進(jìn)行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關(guān)理論來看，多元化的投資組合可以達(dá)到“既定收益水平下承擔(dān)風(fēng)險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風(fēng)險低收益（國債、銀行存款等）以及高風(fēng)險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟(jì)分析方式來計算出各種投資之間的比例。結(jié)合單位的具體運(yùn)轉(zhuǎn)需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機(jī)收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進(jìn)行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強(qiáng)對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟(jì)處罰上。此外，還要加強(qiáng)日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構(gòu)建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進(jìn)行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進(jìn)行了嚴(yán)厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應(yīng)費用，并將結(jié)果在醫(yī)療單位之間進(jìn)行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴(yán)格構(gòu)建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴(yán)格行政審批、合理進(jìn)行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設(shè)置風(fēng)險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當(dāng)完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構(gòu)建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細(xì)化的開展醫(yī)療保險基金預(yù)算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預(yù)算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運(yùn)營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及的部門較多、程序復(fù)雜，管理部門應(yīng)當(dāng)將預(yù)算管理的具體執(zhí)行程序進(jìn)行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細(xì)化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預(yù)算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設(shè)置預(yù)算編制、監(jiān)督和控制預(yù)算執(zhí)行、制定預(yù)算考核與激勵機(jī)制，并進(jìn)行事后的預(yù)算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細(xì)化工作開展的前提是要有科學(xué)、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細(xì)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標(biāo)作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會發(fā)展、參保結(jié)構(gòu)以及微觀預(yù)算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預(yù)算管理后期精細(xì)化工作開展奠定科學(xué)的基礎(chǔ)。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術(shù)更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓(xùn)工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預(yù)算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設(shè)等配套管理制度進(jìn)行相應(yīng)的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進(jìn)行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學(xué)者進(jìn)行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構(gòu)建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應(yīng)當(dāng)秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務(wù)的理念進(jìn)行嚴(yán)格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進(jìn)行整理和公示，將服務(wù)反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結(jié)論

醫(yī)療保險基金的管理不僅關(guān)系著我國醫(yī)療保障體系改革的進(jìn)程，更關(guān)系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險基金管理單位應(yīng)當(dāng)重視管理過程中的問題，在做好基礎(chǔ)性管理工作的基礎(chǔ)上，通過合理組合投資渠道、加強(qiáng)基金監(jiān)管以及完善預(yù)算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設(shè)。

【參考文獻(xiàn)】

篇5

記者19日從“第三屆海峽兩岸綠色通道緊急救援暨兩岸旅游安全高峰論壇”上獲悉，針對目前大陸居民赴臺灣旅游各類安全事故較快增長的情況，大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險項目已啟動。

大陸居民個人赴臺游自2011年6月啟動后一直發(fā)展迅速。今年1至7月，大陸居民赴臺旅游達(dá)187.9萬人次，同比增長45%，占臺灣入境旅游總數(shù)的36%，其中個人游61.5萬人次，同比增長147%。

大陸居民赴臺旅游意外、突發(fā)疾病醫(yī)療保險項目由大陸首家保險經(jīng)紀(jì)公司――江泰公司設(shè)計研發(fā)，采用與旅行社責(zé)任保險統(tǒng)保示范項目配套銜接的方式，主要承保因意外傷害或突發(fā)疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用，以及隨之產(chǎn)生的緊急救援服務(wù)和意外傷害金、傷殘保險金等。

該保險項目依托“海峽兩岸緊急醫(yī)療救援服務(wù)平臺”，在臺灣設(shè)立旅游保險服務(wù)中心，為游客及旅行社提供24小時援助熱線、緊急救援、案件處理、理財準(zhǔn)備金管理、定責(zé)定損、健康檔案等一系列保障配套服務(wù)。

參加論壇的一些業(yè)內(nèi)人士稱，這一項目可以讓赴臺大陸居民獲得滿足自身的專屬風(fēng)險保障，其配套機(jī)制及服務(wù)將大幅降低由于大陸游客旅游期間遭受意外傷害事故或突發(fā)疾病而引發(fā)的醫(yī)療糾紛、責(zé)任糾紛等，提高游客自身的抗風(fēng)險能力。

（稿件來源：《福建日報》）

福州市將開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險血友病患者

優(yōu)惠待遇試點工作

據(jù)了解，符合規(guī)定的血友病患者可在試點醫(yī)院門診接受特定重組人凝血因子Ⅷ注射治療，年度內(nèi)在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)償90%、試點醫(yī)院減免10%。參保人員其他治療需求產(chǎn)生的醫(yī)療費用以及在非試點醫(yī)院接受重組人凝血因子Ⅷ注射治療醫(yī)療費用，仍享受原城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種待遇不變。首批確定省協(xié)和醫(yī)院為試點醫(yī)院，享受優(yōu)惠待遇的患者在試點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，可在試點醫(yī)院刷卡結(jié)算。

基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)“寬進(jìn)嚴(yán)管”

近日，從莆田市人社局獲悉，該局采取多項舉措，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)（即定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店，簡稱“兩定點”）的管理。

該局實行“寬進(jìn)嚴(yán)管”措施，適度放開定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，把符合福建省城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，列入基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)。同時，做到準(zhǔn)入門檻無差異，民營與公立醫(yī)院醫(yī)保定點服務(wù)資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)相同。在申報上，規(guī)范公開辦理程序，實行縣（區(qū)）受理初審、莆田市局復(fù)核審批、邀請黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督員全程監(jiān)督，對行政審批全方位實行公開公示。在退出上，建立“能進(jìn)能出”機(jī)制，若“兩定點”出現(xiàn)套刷卡、出售假藥、劣藥和禁售藥品等8種違規(guī)行為，將被取消其定點資格，5年內(nèi)不再確認(rèn)定點資格。

該局推行“記分量化”監(jiān)管辦法，對定點零售藥店實施違規(guī)記分管理，采取“十二分”計分制，累積記分周期為一個自然年度。定點零售藥店在一個自然年度內(nèi)，違規(guī)扣分累計超過7分以上的，按規(guī)定扣除違規(guī)金額、暫停醫(yī)保服務(wù)、取消醫(yī)保定點等相應(yīng)處罰；每年各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都與“兩定點”重新簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，根據(jù)管理中出現(xiàn)的新問題不斷修訂協(xié)議內(nèi)容。明確要求定點藥店在醒目位置擺放醫(yī)保監(jiān)督舉報牌，規(guī)定定點藥店不得經(jīng)營食品（無國家“保健食品”標(biāo)志）、生活用品、化妝品等非藥品類物品。

該局開通公開舉報渠道，明察暗訪、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、聘請黨風(fēng)政風(fēng)監(jiān)督員、縣區(qū)間交叉等方式進(jìn)行檢查，整合社會監(jiān)督力量參與監(jiān)督，優(yōu)化醫(yī)保稽核軟件及基金預(yù)警軟件，加大對“兩定點”網(wǎng)上稽核力度。

據(jù)了解，目前全市已審批“兩定點”176家，其中定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)97家，定點藥店79家，基本實現(xiàn)“全覆蓋”。自去年以來，共查處違規(guī)“兩定點”22家，其中取消定點醫(yī)院3家，取消定點藥店1家，暫停定點藥店18家。

（周凌瀚）

2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記及續(xù)保繳費工作已經(jīng)啟動，繳費期限截至12月15日

據(jù)悉，2015年度福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記及續(xù)保繳費工作已經(jīng)啟動，繳費期限截至12月15日。

篇6

為進(jìn)一步加強(qiáng)我縣醫(yī)療保險定點零售店管理，規(guī)范醫(yī)療保險基金的合理、安全、有效使用，保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。按照市醫(yī)保處《關(guān)于在全市醫(yī)療保險定點零售藥店中開展“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活動的通知》精神，結(jié)合我縣實際，通過精心組織，明確責(zé)任，層層落實等措施。創(chuàng)建活動取得了較好的效果。現(xiàn)就創(chuàng)建工作情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保創(chuàng)建活動順利開展。為了保證創(chuàng)建活動有序開展并取得實效，首先成立了創(chuàng)建活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了工作職責(zé)，制定了工作措施。確立由醫(yī)療管理股具體組織實施，分管副局長負(fù)責(zé)抓落實的工作格局，從組織上加強(qiáng)對創(chuàng)建活動的領(lǐng)導(dǎo)，各成員相互配合，各負(fù)其責(zé)，充分發(fā)揮其職能作用，真正形成齊抓共管的創(chuàng)建工作局面。

二、加大宣傳動員力度，形成濃厚的輿論氛圍。全縣共認(rèn)定定點零售藥店16家。主要分布在縣城區(qū)域范圍內(nèi)和部分人口較集中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，為了保證“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活能夠如期順利開展，使之做到家喻戶曉，深入人心，且產(chǎn)生較好的社會效應(yīng)，首先我局及時將市處《關(guān)于在全市醫(yī)療保險定點零售藥店中開展“保障民生，和諧醫(yī)保”創(chuàng)建活動的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給了各定點零售藥店。要求他們認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，充分了解到這次創(chuàng)建活動的重要意義和工作要求，端正態(tài)度，提高認(rèn)識。二是在六月二十日我局組織召開了全縣定點零售藥店負(fù)責(zé)參加的創(chuàng)建活動動員大會，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識，按照市創(chuàng)建活動工作要求，進(jìn)行了具體的安排和部署，同時在會上充分肯定了我縣定點零售藥店在醫(yī)保服務(wù)工作中的積極作用，誠懇指出了我縣定點零售藥店目前的現(xiàn)狀，以及在醫(yī)保服務(wù)工作中存在的問題，并且針對存在的問題，著重強(qiáng)調(diào)這次創(chuàng)建活動中重點整治的范圍和內(nèi)容，確保創(chuàng)建工作有的放矢，扎實整治，務(wù)求實效。

三、認(rèn)真開展自查自糾，以實際行動推進(jìn)創(chuàng)建工作。針對我縣部分定點零售藥店不能嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定，在提供醫(yī)療保險服務(wù)過程中，存在以藥易物，變相出售日常生活用品，食品等與藥品無關(guān)的物品以及人卡不符，冒名用卡，滯卡消費，串換藥品等不良現(xiàn)象。要求各定點零售藥店必須認(rèn)真對照創(chuàng)建工作方案，進(jìn)行自查自糾。一是在自查過程中，針對自身存在的問題，對員工進(jìn)行宣傳、教育和培訓(xùn)，讓全體員工充分認(rèn)識到這次創(chuàng)建活動的重要性，以及在醫(yī)保服務(wù)工作中必須具備的職業(yè)道德素質(zhì)，充分了解和掌握醫(yī)療保險相關(guān)政策規(guī)定以及應(yīng)該履行的職責(zé)和承擔(dān)的責(zé)任，確保在今后的醫(yī)保服務(wù)工作中，為廣大參保人員樹立良好的形象，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時，各定點零售藥店必須按照創(chuàng)建工作要求，向社會公開作出醫(yī)保服務(wù)承諾，以此營造創(chuàng)建和諧醫(yī)保氛圍。二是各定點零售藥店面對自查過程中發(fā)生的問題，進(jìn)行深刻的反思和扎實整改，在規(guī)定的期限以內(nèi)清場下架各類不符合醫(yī)保規(guī)定的日常生活用品、食品、化妝品等物品，退還所有滯壓在店的醫(yī)?？ǎ⑶易龊脜⒈Ｈ藛T的解釋、說服工作，以免產(chǎn)生不必要的影響。從而，以實際行動促進(jìn)創(chuàng)建活動的順利實施。在此期間各定點零售藥店上報自查整改材料16份。

篇7

一、擴(kuò)面情況分析

擴(kuò)面工作進(jìn)展較快，參保人數(shù)由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農(nóng)民工380人、靈活就業(yè)人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：

(一)醫(yī)療保險被納入再就業(yè)的社會保險補(bǔ)貼;

(二)各級各部門對農(nóng)民工參保問題的重視;

(三)靈活就業(yè)人員的保險意識增強(qiáng);

(四)加大了擴(kuò)面宣傳力度;

(五)勞動監(jiān)察執(zhí)法勞動力度的加大;

(六)經(jīng)辦能力和服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。

二、參保結(jié)構(gòu)分析

2008年實際參保人員中，在職職工(含靈活就業(yè)人員)為12787人，退休人數(shù)為3438人，分別占參?？?cè)藬?shù)的78.8%和21.2%，在職、退休之比為3.7：1。與2007年同期相比參保人數(shù)增加1065人，其中在職職工增加了1046人、退休人員增加19人。

從中看出：參保人員比去年遞增快，對基金抗風(fēng)險能力增強(qiáng)的同時，給管理工作也大大增加工作量和難度;退休人員的增加對基金的風(fēng)險也隨之加大。

三、參保統(tǒng)籌單位性質(zhì)分析

2008年全縣參保人數(shù)為16225人，其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位10420人、企業(yè)5370人、其他靈活就業(yè)人員435人，比2007年參?？?cè)藬?shù)14591人新增1274人，其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)、靈活就業(yè)人員分別新增471、588、215人，分別占參保人數(shù)的64%、33%、3%。

從中看出：國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位仍然是參保主體，企業(yè)和靈活就業(yè)人員的參保擴(kuò)面空間仍然很大。

四、年齡結(jié)構(gòu)分析

全縣共有參保人數(shù)16225人，其中60歲以上的3428人(其中國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位1558人、企業(yè)1870人)、45歲至60歲1200人、45歲以下11955人，所占比例分別為19%、7%、74%。

從中看出：國家機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員財政不繳費，但劃入個人賬戶基金平均都在1250元以上、達(dá)200萬元。企業(yè)退休人員雖然有1101人作了一次性清算，但劃入個人賬戶基金平均都在650元、達(dá)80萬元，其一次性清算的醫(yī)保費最多夠劃7年。并且隨著退休待遇和醫(yī)療需求逐年遞增，而加大了基金的風(fēng)險承受力。

五、基金收支情況分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本醫(yī)療保險基金應(yīng)收2871.6萬元、實收3107萬元(其中當(dāng)年收入2871.6萬元、利息收入91萬元、上級補(bǔ)助39.67萬元收回欠費104.73萬元)。總收入比2007年的2805萬元增了302萬元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、擴(kuò)面取得成效;

3、上級對破產(chǎn)企業(yè)實行一次性補(bǔ)助;

4、基金存款實現(xiàn)了保值增值;

5、靈活就業(yè)人員參保明顯增多。

(二)支出方面

基金支出壓力與上年同期相比大大增加，2008年醫(yī)療保險基金支出2671.4萬元，比2007年的1818萬元，增加了853.4萬元。其主要原因：

1、重病、癌癥患者明顯增加，其中住院費超過43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、醫(yī)療消費水平普遍提高、定點醫(yī)院藥價居高不下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象仍很嚴(yán)重，次均住院費4850元，比上年明顯增長;

3、享受特殊慢性病門診待遇患者比上年增加了92人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費比上年增加了20萬元。

(三)基金收支積累方面

2008年全縣基本醫(yī)療保險基金收入3107萬元，比上年收入2805萬元增收了302萬元，增長10.7%，劃入統(tǒng)籌基金的收入為53%比上年減少1%，個人賬戶的比例為47%、比上年增加1%。2008年基金總支出2671.4萬元、其中統(tǒng)籌金支出1286萬元，比上年的974.5萬元增了32%，個人帳戶支出1385.4萬元、比上年的843.5萬元增了64%。2008年收支相抵，當(dāng)期共結(jié)余436萬元，其中統(tǒng)籌金收入1659萬元、支出1286萬元、結(jié)余373萬元;個人賬戶收入1448萬元、支出1385.4萬元、結(jié)余63萬元。截止2008年12月31日，資產(chǎn)滾存結(jié)余3478萬元，其中統(tǒng)籌金結(jié)余1786萬元、個人賬戶基金1692萬元。從中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91萬元、上級補(bǔ)助39.67萬元、回收欠費104.7萬元;繳費收入66.63萬元，只增了0.02%，基本為零。

2、支出增幅較大，個人賬戶增幅正好是統(tǒng)籌金增幅的2倍，主要原因：一是對“兩定”機(jī)構(gòu)的稽核力度不夠;二是參保人的醫(yī)療保健意識及消費水平顯著提高;三是“兩定”機(jī)構(gòu)，特別是零售藥店會以促銷手段刺激個人賬戶消費。

六、特殊慢性病管理情況分析

特殊慢性病患者人數(shù)迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，統(tǒng)籌金支付特殊慢性病門診費74.72萬元比上年增加了20萬元。特殊病以癌癥(80人)為主，慢性病患者以糖尿病為主(205人)、其次是二級以上心功能不全(63人)、其它39人，。從中看出：

1、特殊慢性病患者人數(shù)逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二級以上心功能不全患者呈年輕化和廣泛性方向發(fā)展;

3、自然減少的特慢人員，除了年均5人左右死亡和肺結(jié)核患者治愈外，其他都要享受長達(dá)10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施利用及費用情況分析

全縣共有“兩定”機(jī)構(gòu)34家，其中定點零售藥店10個、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)24個(10個門診)，平均每個定點藥店承擔(dān)1622.5人參保人員的藥品供應(yīng)、每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)676人的住院醫(yī)療服務(wù)。從中看出：

1、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量明顯飽和，超過了曲勞社發(fā)[2005]23號文件規(guī)定的藥店與參保人的布局比例1：2000和醫(yī)院與參保人的比例1：1000要求。

2、“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量多，固然給參保人帶來就醫(yī)方便，但給醫(yī)保管理和防范基金風(fēng)險增加了很大難度。

八、離休人員醫(yī)療費統(tǒng)籌收支情況

今年參加離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌122人，其中縣級財政供養(yǎng)102人、駐縣單位20人，醫(yī)療保險基金收入167.8萬元，其中縣財政撥付130.8萬元，企業(yè)繳納37萬元，利息收入0.2萬元，支付離休人員醫(yī)療保險費用186.3萬元，其中醫(yī)療費用支出157.3萬元，健康獎為29萬元(上年)，收支結(jié)余-18.3萬元，加上上年結(jié)余基金73.6萬元，離休人員醫(yī)療保險基金結(jié)余55.3萬元。但是，本年還欠縣醫(yī)院、中醫(yī)院等醫(yī)療單位近百萬元。

欠費的主要原因：一是隨著離休人員年紀(jì)的逐年增大與醫(yī)療費用支出成正比;二是縣級財政困難，未按人均2萬元規(guī)定預(yù)算劃撥;三是人均2萬元的統(tǒng)籌費本來就難以保證122人的正常需求，加上未足額預(yù)算劃撥，更是造成前非得必然

九、革命傷殘軍人醫(yī)療統(tǒng)籌收支情況

今年傷殘軍人26人，由民政移交到醫(yī)保中心，收入22萬元，其中財政撥入20萬元，企業(yè)繳納2萬元，支出20.3萬元，基金結(jié)余1.6萬元。但是還有10萬元左右要轉(zhuǎn)2009年財政預(yù)算才能支付。

十、附加商業(yè)保險(大病保險)收支情況

今年大病保險收入65萬元(其中利息收入0.4萬元)，支付保險公司88.9萬元，上年結(jié)余30.8萬元，今年累計結(jié)余7萬元。從中看出：

1、參保單位本年欠費23.9萬元，將在2009年度中繳清;

2、本年保險公司將賠回醫(yī)療費92萬元，賠付比例103%，均超過往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工傷保險基金收支情況

今年工傷保險財政撥付6萬元，經(jīng)與財政協(xié)商將工傷保險費調(diào)10萬元到生育保險費，支出7.3萬元，上年基金結(jié)余22.6萬元，減去調(diào)出的10萬元，基金結(jié)余11.3萬元。

十二、生育保險基金收支情況

今年生育保險基金財政撥付3.9萬元，利息收入0.1萬元，支付生育保險基金19.4萬元。上年結(jié)余基金5.4萬元，加上調(diào)進(jìn)的10萬元，基金結(jié)余0.1萬元。

十三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保保險收支情況

今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收入229萬元，其中個人繳費42.8萬元，中央財政補(bǔ)助16萬元，省級財政補(bǔ)助106萬元，市級財政補(bǔ)助12.1萬元，縣財政補(bǔ)助40.2萬元，基金支出41.1萬元，基金結(jié)余188.3萬元。

十四、行政事業(yè)單位與企業(yè)單位繳費及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002萬元當(dāng)期收入中，行政事業(yè)單位參保人10420人(其中在職8970人，退休1450人)，占總參保人的64%，完成繳費1591萬元(財政繳了1297萬、個人繳了294萬)，占總收入的53%、人均繳費1526元;企業(yè)和靈活就業(yè)人員參保人5805人，占總參保人的36%，完成繳費1320萬元，占總收入的47%、人均繳費2274元。從人均繳費上看，行政事業(yè)單位的人均繳費只有企業(yè)和靈活就有人員人均繳費的67%，還不及全縣人均繳費1794元，其主要因素有：

1、財政未將退休人員的單位繳費部分列入財政預(yù)算;

2、財政在計提繳費基數(shù)確定中只按工資內(nèi)容的前8項總和為基數(shù)計提;

3、企業(yè)單位全部按退休人員退休金總額的10%計繳或一次性清算。

(二)行政事業(yè)單位的繳費及個人帳戶分析

1、退休人員按退休金的6%計入:

年總額(229萬元×12月)×6%﹦165萬元

2、在職人員個人帳戶計入:

年總額(1360萬元×12月)×2.2%(平均計入比率)=359萬元

3、在行政事業(yè)單位所繳的1591萬元中,除在職人員個人繳納的2%外,財政實際只繳納了1297萬元,其中劃入個人帳戶524萬元,實際可用于住院報銷和特慢待遇的統(tǒng)籌金就只剩下774萬元

(三)統(tǒng)籌基金支出分析

本年住院總?cè)舜?950人，比2007年的4400人增了550人。全年統(tǒng)籌基金總收入1659萬元(企業(yè)885萬元、行政事業(yè)單位774萬元)，支出1286萬元,其中企業(yè)參保人住院支出570.3萬元、行政事業(yè)參保人住院支出715.7萬元。從統(tǒng)籌金收支分析中可以看出:全年的統(tǒng)籌金支出1286萬元，其中行政事業(yè)單位支出715.7萬元、企業(yè)支出570.3萬元?？梢?，行政事業(yè)單位的實際繳費基本以滿足實際支出，只結(jié)余58.7萬元，而企業(yè)卻結(jié)余314.7萬元。

十五、經(jīng)驗及對策

(一)醫(yī)保中心在業(yè)務(wù)運(yùn)作中必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保住院報銷政策;

(二)專人專車加大對定點醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，是有效減少和杜絕了假住院、虛開發(fā)票、虛做明細(xì)清單、小病大醫(yī)等違規(guī)行為的必須手段;專項經(jīng)費養(yǎng)“線人”和聘用編外監(jiān)管人員是加強(qiáng)“兩定”管理的重要措施。

(三)規(guī)范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病門診為主，客觀上減少了住院統(tǒng)籌金支出;

(四)積極宣傳和引導(dǎo)參保人“小病進(jìn)藥店，大病再住院”、科學(xué)使用個人賬戶基金，對緩解統(tǒng)籌金壓力大有好處;

(五)企業(yè)單位能按時足額繳費，并且所有企業(yè)全部按退休人員退休金總額的10%繳納了退休人員醫(yī)保費，其中2002年以來的企業(yè)改制和退休人員移交社會化管理中，一次性繳納了退休人員醫(yī)療保險費511萬元，而財政預(yù)算繳費的行政事業(yè)單位，未按退休人員退休金總額的10%預(yù)算繳納退休人員醫(yī)療保險費;

(六)如果把企業(yè)和財政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位分開運(yùn)行，財政供養(yǎng)的縣鄉(xiāng)行政事業(yè)單位的醫(yī)療保險基金早就無法運(yùn)行了，只能靠占用企業(yè)繳費的調(diào)節(jié)，才能保證正常運(yùn)行，如果政府財政再不按規(guī)定調(diào)整醫(yī)療保險繳費支出預(yù)算，兩年內(nèi)，所積累的老本必然用盡，整個醫(yī)療保險基金將無法運(yùn)行;

(七)財政應(yīng)足額預(yù)算離休人員和殘疾軍人的醫(yī)療保障金按時足額預(yù)算劃撥;

篇8

我縣醫(yī)療、工傷、生育三大保險工作的總體要求是：以黨的十七屆三中全會精神為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)和改善民生大局，認(rèn)真貫徹落實省、市勞動保障工作會議精神，全力推進(jìn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，完善工傷、生育保險政策。通過穩(wěn)健運(yùn)行、完善制度、強(qiáng)化創(chuàng)新、夯實基礎(chǔ)、嚴(yán)格監(jiān)管，狠抓各項工作措施落實，確保完成省、市政府下達(dá)的各項目標(biāo)任務(wù)，為構(gòu)建和諧社會再創(chuàng)新業(yè)績。至年底，全縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到26100人，力爭達(dá)到28710人；全縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到118700人，力爭達(dá)到130570人，使覆蓋率維持在100％的水平；工傷保險參保人數(shù)達(dá)到12800人，力爭達(dá)到14080人；同時穩(wěn)妥推進(jìn)生育保險的進(jìn)一步擴(kuò)面工作。

一、完善制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍

進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋面。把擴(kuò)面和基金征繳放到首位，以國有農(nóng)林水企事業(yè)單位在職退休人員、靈活就業(yè)人員及在校大學(xué)生為重點，通過政策宣傳引導(dǎo)，簡化辦事程序，提供各種方便參保舉措等，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，促進(jìn)各個醫(yī)療保險制度平臺參保人數(shù)的協(xié)調(diào)增長，全面落實和完成省、市政府下達(dá)的醫(yī)保擴(kuò)面和基金征繳任務(wù)。

二、強(qiáng)化管理，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策體系。

堅持從實際出發(fā)，加強(qiáng)調(diào)查研究。根據(jù)醫(yī)保制度運(yùn)行的實際、參保人員的醫(yī)療需求等情況，不斷修改完善醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法，使醫(yī)療保險費用結(jié)算和支付辦法更加適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)開展的需求。

圍繞醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌等重大政策、熱點難點問題，從保障民生的大局出發(fā)，統(tǒng)籌兼顧，突出重點，大力開展調(diào)研探索工作。特別要研究制定市內(nèi)縣外居住人員異地就醫(yī)結(jié)算的方式和方法，逐步實現(xiàn)與市內(nèi)縣外各定點醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)方式結(jié)算，協(xié)調(diào)解決市內(nèi)縣外居住人員醫(yī)療費用結(jié)算問題。

三、夯實基礎(chǔ)，促進(jìn)管理服務(wù)上新臺階

提升醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。啟動實施市級統(tǒng)籌醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)及實時結(jié)算的升級改造，加快建立醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄、醫(yī)用材料目錄的信息化管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)住院明細(xì)的按日傳送和醫(yī)保費用結(jié)算的集中處理，進(jìn)一步提高費用審核、結(jié)算工作的效率和醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化水平，提高醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支撐能力。

加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。適應(yīng)新形勢和新任務(wù)的需要，不斷充實醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員力量，進(jìn)一步優(yōu)化科室職能和崗位設(shè)置，探索建立與醫(yī)保經(jīng)辦工作任務(wù)相適應(yīng)的人員和經(jīng)費保障機(jī)制。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全體工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十七屆三中全會精神和科學(xué)發(fā)展觀重要思想，深刻領(lǐng)會和把握其思想內(nèi)涵和精神實質(zhì)，不斷提高工作人員的思想政治素質(zhì)。積極創(chuàng)造條件，加強(qiáng)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)精神、職業(yè)風(fēng)范的培育，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的綜合素質(zhì)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的執(zhí)行力。繼續(xù)拓展基層勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)職能，整合資源，延伸網(wǎng)絡(luò)，提高效能，逐步實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會﹙街道﹚一體化的醫(yī)保管理服務(wù)格局。

四、嚴(yán)格監(jiān)管，不斷提高醫(yī)保管理水平

一是要加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)。針對內(nèi)控制度專項檢查發(fā)現(xiàn)的問題，逐一進(jìn)行整改和落實，重點抓好“兩個完善”和“一項治理”，即完善管理規(guī)章制度和經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，開展醫(yī)?；饘ｍ椫卫砉ぷ?。通過完善基金征繳、支付、管理等各個環(huán)節(jié)的制度和機(jī)制，形成層層把關(guān)，項項審核，人人監(jiān)督的良好氛圍，提高基金的管理水平和使用效率。

篇9

開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險管理中心在勞動人事局的直接領(lǐng)導(dǎo)下，始終站在營造和諧的醫(yī)療保險體系、構(gòu)建和諧開發(fā)區(qū)這一高度，來健全開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系，為開發(fā)區(qū)百姓減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將改革發(fā)展成果惠及更多的百姓。自2001年成立以來，緊圍繞開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的中心工作，按照“以人為本、健康有序、強(qiáng)化管理、提高服務(wù)、健全機(jī)制、統(tǒng)籌兼顧、突出重點”的工作思路，合理利用衛(wèi)生資源，不斷提高醫(yī)療保險管理水平和醫(yī)療保險基金使用效率，提高參保人員的醫(yī)療待遇，確保我區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)健康有序平穩(wěn)運(yùn)行。

領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和大力支持，是醫(yī)療保險事業(yè)得以順暢發(fā)展的保證。營口開發(fā)區(qū)是國家級開發(fā)區(qū)，也是一個新興的城區(qū)，外資企業(yè)較多，企業(yè)辦醫(yī)比較多，各類企業(yè)管理方式、職工收入差別比較大，開發(fā)區(qū)黨工委、管委會充分考慮開發(fā)區(qū)的實際，為確保醫(yī)療保險事業(yè)的全面啟動，經(jīng)過調(diào)查研究，制定了《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，作為開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策的一條主線，并在改革的過程中不斷充實完善，幾年來共進(jìn)行政策完善10多次，基本建立了比較完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險政策體系。在這一政策體系指導(dǎo)下，初步形成了以基本醫(yī)療保險制度為主體，以企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險為輔助的多層次醫(yī)療保險體系的基本框架。開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，得到了開發(fā)區(qū)黨工委、管委會的高度重視，自組建以來，在財力緊張的情況下，不斷加大對醫(yī)療保險事業(yè)的投入，為醫(yī)療保險中心建立了服務(wù)大廳，方便醫(yī)?；颊哌M(jìn)行政策咨詢和相關(guān)事宜的辦理；區(qū)財政還拿出資金，幫助醫(yī)療保險中心建立微機(jī)管理系統(tǒng)，為醫(yī)療保險事業(yè)提供方便快捷的辦公環(huán)境。

完善政策法規(guī)，確保醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)運(yùn)行。為了使我區(qū)的醫(yī)療保險事業(yè)有法可依，在出臺《營口開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險試行辦法》的同時，有針對性的就醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)療保險具體業(yè)務(wù)制定了相應(yīng)的規(guī)定。由區(qū)勞動人事局先后出臺了《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險違規(guī)行為有獎舉報及處理暫行辦法》、《醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員守則》、《關(guān)于規(guī)范我區(qū)基本醫(yī)療保險慢性病門診管理的通知》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》、《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》，等等，這些政策、法規(guī)的出臺，確保了醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，切實規(guī)范了醫(yī)療保險管理工作，提高了我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平。

采取各種措施，不斷擴(kuò)大參保面，確?；鸬姆€(wěn)定。自成立以來，他們通過建立用人單位與職工個人共繳費用的機(jī)制，全面啟動城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，截止到10月末，全區(qū)共有參保單位370家，征收參?；?059萬元，確保了基本醫(yī)療保險基金的來源；還采取有效措施，扎實開展擴(kuò)面征繳工作，在黨工委、管委會的高度重視和區(qū)勞動人事局的直接參與下，對我區(qū)靈活就業(yè)人員和全區(qū)國有困難破產(chǎn)關(guān)閉企業(yè)摸清底數(shù)，搞好測算，通過發(fā)放宣傳就醫(yī)購藥指南手冊、廣場宣傳日、媒體宣傳醫(yī)保政策、制作醫(yī)療保險信息等形式，積極吸納有繳費能力但尚未參保的企業(yè)和國有困難企業(yè)退休人員參保，修改并出臺了城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見——《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)失業(yè)人員、個體工商戶、自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》和《營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險補(bǔ)充規(guī)定的通知》，兩個文件的出臺，推動靈活就業(yè)人員參保；還下發(fā)限期參保通知單，采取政府拿一部分，企業(yè)和醫(yī)保人員各承擔(dān)一部分的原則，在各主管部門的通力配合下，將國有企業(yè)買斷工齡前的3931名退休人員在今年10月1日前全部納入?yún)⒈７秶?，使這部分人員充分享受醫(yī)療保險的待遇，從而滿足了不同層次人員參保的需求，也使?fàn)I口開發(fā)區(qū)成為營口地區(qū)第一家完成此項任務(wù)的地區(qū)。截止到10月末，今年新增參保人員7900多人，比上年增加4．9％。還吸納農(nóng)民工參保，通過調(diào)查摸底、加大宣傳等措施，使我區(qū)農(nóng)民工參保人員顯著增加，全區(qū)農(nóng)民工參保人數(shù)達(dá)4800人，征繳基金120萬元。

強(qiáng)化業(yè)務(wù)監(jiān)管，確保城鎮(zhèn)職工基本的就醫(yī)需求。健全了醫(yī)療保險管理和服務(wù)，通過設(shè)立“定點

醫(yī)院”和“定點藥店”，患者可以自己選擇醫(yī)院、藥店、醫(yī)生進(jìn)行治病，大大方便了職工就醫(yī)和購藥，患者擁有了更多的就醫(yī)選擇權(quán)和政策知情權(quán)。為了加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，保證醫(yī)療保險基金安全合理使用，確?；鸾】盗夹赃\(yùn)作，區(qū)醫(yī)療保險管理中心召開了開發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險“定點醫(yī)院”和“定點藥店”的管理工作會議，60家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店的法人、分管院長、醫(yī)?？瓶崎L參加了會議，出臺了醫(yī)務(wù)人員工作守則，強(qiáng)化了醫(yī)、保、患三方互動良性合作關(guān)系，并與“雙定”單位簽訂了協(xié)議，進(jìn)一步明確了醫(yī)療保險政策的嚴(yán)肅性，強(qiáng)化了對“雙定”管理的約束性、規(guī)范性，嚴(yán)格執(zhí)行定點單位準(zhǔn)入退出機(jī)制；同時，規(guī)范了各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點零售藥店的醫(yī)療行為，有利地促進(jìn)醫(yī)保工作的健康有序發(fā)展。還組織開展了由全區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院長及醫(yī)保相關(guān)人員參加的關(guān)于基本醫(yī)療保險知識、政策法規(guī)等學(xué)習(xí)和考試，通過學(xué)習(xí)考試，規(guī)范了定點醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，使他們更好地掌握醫(yī)保各項政策，提高了醫(yī)療保險管理能力，保證基金的安全運(yùn)行，堵塞基金流失。為了防止醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇В岣哚t(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，他們與中華財產(chǎn)保險公司合作，實施商業(yè)保險，以保證高額醫(yī)療保險患者能夠及時救治，增大了參保人員大額醫(yī)療費的抗風(fēng)險能力，得到了參保單位和個人的贊許。同時，還下發(fā)了《關(guān)于對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用“優(yōu)惠政策”誘導(dǎo)參保職工住院進(jìn)行專項整頓的通知》，責(zé)令各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即廢止各項“優(yōu)惠政策”，醫(yī)保中心還采取定期、不定期、暗訪、新聞曝光等措施，對有令不行、有禁不止、有章不循的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)肅查處，甚至追究其法律責(zé)任。針對醫(yī)療專業(yè)人員少，工作量大和難度增加的實際，他們還成立醫(yī)療管理審核專家組，對“雙定”業(yè)務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范化監(jiān)督檢查管理，加大監(jiān)管檢查力度，保證基金的合理使用，查收不合理費用50多萬元，杜絕了跑、冒、滴、漏。

今年，他們還根據(jù)收支情況制定相應(yīng)政策，堅持以收定支原則，在原有起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，先后兩次對起步標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，體現(xiàn)分擔(dān)機(jī)制，并對醫(yī)療材料進(jìn)行分類，改變原來按原材料、產(chǎn)地定支付比例的辦法為按價格定支付比例，使醫(yī)療保險政策隨市場進(jìn)行調(diào)整，減少不合理行為，保證支付基金略有節(jié)余，從而保證基金平穩(wěn)運(yùn)行。截止到10月末，今年全區(qū)基金收入3059萬元，基金支出2193萬元，從成立到現(xiàn)在累計結(jié)余5067萬元。重新規(guī)劃了慢性病門診管理、特殊病門診，提高了參保人員醫(yī)療待遇，減輕了基本醫(yī)療保險人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

篇10

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，參保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險待遇水平逐漸提高，全民醫(yī)保逐步實現(xiàn)。醫(yī)療保險工作矛盾多，難度大，收上來的錢怎么用，支的是否合理，老百姓的救命錢能否管得好，是醫(yī)療保險管理工作的重心，也是貫穿整個管理工作的一條主線。在實際工作中，要全面提高醫(yī)療保險監(jiān)管服務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行“兩定單位”協(xié)議化管理，建立一個科學(xué)化、制度化、操作性強(qiáng)的醫(yī)療監(jiān)管體系，保障醫(yī)?；鸢踩行н\(yùn)行，從而緩解參保人員“看病難”和“看病貴”的問題。

關(guān)鍵詞：制度建設(shè)、協(xié)議管理、透明工程、監(jiān)督管理

中圖分類號：C93文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A

為確保醫(yī)療保險基金科學(xué)、有效、安全合理運(yùn)行，要切實加強(qiáng)監(jiān)督管理體系建設(shè)。

一、要強(qiáng)化協(xié)議管理，為醫(yī)療監(jiān)管工作提供制度保障。

為做好定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理工作，要制定并完善《定點醫(yī)院（藥店）醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》，把“三個目錄”實行項目標(biāo)準(zhǔn)化管理，具體量化到“兩定單位”的協(xié)議中去，量化到各個醫(yī)療服務(wù)項目上，量化到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費用額上，量化到實施醫(yī)療服務(wù)行為人的獎懲、考核和結(jié)算項目上。通過簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。建立“以病人為中心”，醫(yī)、患保三方互相制約、互相監(jiān)督的管理機(jī)制，為醫(yī)療監(jiān)管工作的順利開展，提供制度保障。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)“服務(wù)協(xié)議”進(jìn)行年終考核，對醫(yī)院不規(guī)范用藥和檢查、虛抬藥價，多收費等情況實行拒付，并根據(jù)情況在相關(guān)新聞媒體上對違規(guī)行為進(jìn)行曝光。定點醫(yī)院不合理用藥，檢查受到了限制，醫(yī)療費用不合理支出現(xiàn)象將得到有效的遏制，促使醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。把有限的醫(yī)?；鹫嬲ㄔ诘度猩?，切實維護(hù)廣大參保城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的合法權(quán)益。

二、要保證醫(yī)保政策透明度，推行管理“透明工程”。

實踐證明，只有提高醫(yī)保政策透明度，讓參保人員獲得充分的知情權(quán)利，才能使醫(yī)保工作真正做到取信于民，才能使醫(yī)療保險監(jiān)管工作得到醫(yī)院、參保患者的支持和擁護(hù)。主要是推行“三二一”管理和“透明工程”：

所謂“三”是指實行國家七部委下發(fā)的三個目錄：即《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》，在醫(yī)療上進(jìn)行規(guī)范管理。

所謂“二”是“兩定”單位協(xié)議管理。即與定點醫(yī)院、藥店，簽定協(xié)議，量化到各個醫(yī)療服務(wù)項目上，量化到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費用額度上，量化到實施醫(yī)療服務(wù)行為人的獎懲、考核上。實行專業(yè)監(jiān)督，輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督相結(jié)合，對藥品價格，藥品目錄等通過各醫(yī)院電子屏幕公布。在監(jiān)督層次上，實行業(yè)務(wù)主管科室監(jiān)督和內(nèi)部稽核審計科室的再監(jiān)督相結(jié)合，在監(jiān)督工作的組織管理上社會保障部門與各涉及部門共同監(jiān)督相結(jié)合。

所謂“一”是指一個結(jié)算方式。在結(jié)算工作上，通過完善協(xié)議管理，改革結(jié)算辦法。在結(jié)算方式上采取項目付費與人均住院水平相結(jié)合的結(jié)算方式，調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費用的積極性，減輕統(tǒng)籌金面臨的壓力。

“透明工程”就是讓參保職工明明白白自己的醫(yī)療消費，在定點醫(yī)院參?；颊呙咳沼嗅t(yī)療消費清單。

三、要狠抓日常監(jiān)管，防止基金滴冒跑漏。

（一）嚴(yán)把住院關(guān)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把監(jiān)督關(guān)口前移，制定嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)管工作流程，要求所有定點醫(yī)院必須抽調(diào)專人成立醫(yī)保科。由醫(yī)院醫(yī)保科對住院患者人、卡是否相符，嚴(yán)控參?；颊呙懊斕?，杜絕騙保行為發(fā)生，把住住院關(guān)。同時，要建立社會義務(wù)監(jiān)督管理員制度，讓社會監(jiān)督積極參與，聘請政府、人大、政協(xié)、紀(jì)檢、財政、新聞媒體等相關(guān)部門的工作人員做為醫(yī)療保險基金義務(wù)監(jiān)督員，通過暗訪形式發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金違規(guī)、違紀(jì)現(xiàn)象，保證醫(yī)?；鸬膰?yán)肅性。

（二）科學(xué)施治，杜絕醫(yī)療浪費。由于財政補(bǔ)償機(jī)制不足，市場經(jīng)濟(jì)實行以來，醫(yī)院已成為一個企業(yè)，贏利為第一要務(wù)，市場經(jīng)濟(jì)的驅(qū)動力量促使醫(yī)師開貴重藥物、濫檢查、采用昂貴的治療手段。許多規(guī)范和質(zhì)量控制成為一種擺設(shè)。醫(yī)院科室經(jīng)濟(jì)承包，二級法人制，美其名曰實行目標(biāo)管理，實際上是將科室收入與獎金掛鉤。如此一來，醫(yī)務(wù)人員便逐利施治，不合理用藥層出不窮；隨意檢查，濫做檢查現(xiàn)象十分普遍；任意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，分解住院防不勝防。不但使醫(yī)?；鹄速M嚴(yán)重，而且增加了參保病人的個人負(fù)擔(dān)。

在實際工作中，要從控制醫(yī)療費用不合理支出入手，科學(xué)規(guī)范協(xié)議，聘請醫(yī)療專家對患者病歷進(jìn)行審核，對治療過程中出現(xiàn)的“大方”、“人情方”和搭車開藥等現(xiàn)象常抓不懈。要求定點醫(yī)院必須保證做到“四個一致”，即實際用藥與病情相一致；因病施治合理用藥，病歷記載與實際用藥情況相一致；醫(yī)院信息系統(tǒng)記載與病歷記載和醫(yī)保信息系統(tǒng)相一致，醫(yī)療收費與物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)相一致。還要通過技術(shù)手段，使醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，杜絕醫(yī)院篡改醫(yī)療信息的現(xiàn)象發(fā)生。

（三）抽調(diào)精兵，加強(qiáng)外轉(zhuǎn)患者監(jiān)督管理。由于外轉(zhuǎn)院患者具有病情重，費用大，核對難的特點，要定期組織抽調(diào)專人負(fù)責(zé)外轉(zhuǎn)院患者的審核?；颊咿D(zhuǎn)院時，必須由本人或家屬提供患者的身份證復(fù)印件。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每一名外轉(zhuǎn)院患者資料都要進(jìn)行核對。派人到省外定點醫(yī)院調(diào)查病歷、收據(jù)，走訪參?；颊?，對于某些大額工傷醫(yī)療費還采取用人單位公示等辦法，對查出的假收據(jù)，按規(guī)定予以拒付，對于那些拒不改正的，要采取司法手段追究責(zé)任，嚴(yán)格控制騙保行為發(fā)生，確?；鸢踩€(wěn)定運(yùn)行。

四、要協(xié)調(diào)和處理好醫(yī)、保、患三者關(guān)系。

在醫(yī)療監(jiān)管工作中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常面對的就是定點單位和參?；颊撸@就構(gòu)成了在新的醫(yī)療保險制度下的醫(yī)療市場的三大環(huán)節(jié)：定點醫(yī)院、醫(yī)保局、參保患者。這三方的利益和義務(wù)在醫(yī)療保險運(yùn)行中不可避免地要有所碰撞，定點醫(yī)院要求經(jīng)濟(jì)效益，患者醫(yī)療費支出越大越好，醫(yī)保局希望對癥治療、合理用藥避免浪費支出，醫(yī)?；颊咭笥煤盟?，治好病。這就給第一時間接觸二者，并代表醫(yī)保局的醫(yī)療監(jiān)管工作帶來了新課題――必須調(diào)整好、處理好三者的關(guān)系。這樣才能使醫(yī)療保險工作順暢運(yùn)行。首先是通過定期，不定期的宣傳及座談的形式讓二者去了解并理解醫(yī)療保險政策，讓定點醫(yī)院在內(nèi)部管理上適應(yīng)這一新制度，醫(yī)院只有通過提高服務(wù)質(zhì)量才能吸引更多的病人，才能獲得醫(yī)療保險的更多償付。其次是深入到定點醫(yī)院，幫助理順參?；颊呔歪t(yī)、用藥檢查等細(xì)節(jié)的醫(yī)保程序問題。使醫(yī)、保、患三方的利益關(guān)系相對有效地結(jié)合起來，形成關(guān)系制衡、相互影響、相互制約的共同體。

五、要加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理，建立考核管理機(jī)制。

醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師（簡稱醫(yī)保醫(yī)師）作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的主體，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的好與壞，醫(yī)保醫(yī)師將起到至關(guān)重要的作用。個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生還存在開大處方、超劑量配藥或搭車開藥，無適應(yīng)癥用藥及檢查，掛床治療、過度治療、濫用抗生素、降低服務(wù)質(zhì)量等一系列違規(guī)現(xiàn)象，使醫(yī)療費用過快上漲，從而造成醫(yī)?；鹄速M，增加了參保人員的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。