導語：如何才能寫好一篇醫(yī)保結算清單管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】醫(yī)保;自助收費;準確性;信息化

自2009年我國啟動新醫(yī)改以來，就提出了“三醫(yī)聯(lián)動”，協(xié)調(diào)推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥一體化配套改革。其中醫(yī)保統(tǒng)一協(xié)調(diào)三者關系，起著相當關鍵的角色，對醫(yī)院過度性醫(yī)療、違規(guī)性收費，以及個人、團伙的騙保行為起著約束、整治作用，尤其是2021年5月1日起施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》［1］，表明了國家對機構和個人違章，以及欺騙、詐騙等騙保行為零容忍的立場。目前絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)保業(yè)務運行在計算機信息化系統(tǒng)上，如何使用信息化技術來保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性、符合醫(yī)保基金使用規(guī)則，應該成為醫(yī)療機構和醫(yī)保部門共同關注的事項。醫(yī)院人均住院費用一般遠大于人均門診人次的費用，住院醫(yī)保收入也一般都多于門診醫(yī)保收入，所以國家、省、市各級醫(yī)療保障部門以住院控費為抓手，近年來密集推出各種政策措施［2］。適逢國家同時在推智慧醫(yī)院建設標準，把信息化技術和平臺用于“自助醫(yī)?！?，可以為醫(yī)保自助收費的準確性提供系統(tǒng)性支持，防止過度醫(yī)療，減少人工操作和失誤，規(guī)避醫(yī)保政策風險，本文就有關的實踐做以下總結和探討。

1對象與方法

某院是深圳地區(qū)一家三級甲等婦幼專科醫(yī)院，日門診量在5000～7000人次，實際開放床位836張，病床使用率80.8%。醫(yī)?？朴?人，負責全院醫(yī)保物價管理及醫(yī)保窗口咨詢工作。2017年12月由醫(yī)保科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務、信息、病案、財務、質(zhì)控等職能部門成立醫(yī)保聯(lián)合協(xié)調(diào)工作組，在臨床科室設立醫(yī)保信息專員［3］，較早地把握住了醫(yī)保支付改革方向，提前就疾病診斷相關分組(Diagnosisrelatedgroup，DRG)、病種分值付費的原理和方法進行了全院性的繼續(xù)教育培訓，并參與了深圳版的病案首頁格式設計。為此該院成為深圳市C－DRG醫(yī)保收付費改革［4］9家試點醫(yī)院之一，2021年2月起，又率先對接深圳市DIP醫(yī)保病種分值付費。按照醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組的部署，某院醫(yī)保科申請到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”經(jīng)費，信息中心負責具體實施，從患者自助和院方自查兩個維度完善了收費準確性控制機制，對醫(yī)院住院原有流程和信息系統(tǒng)進行優(yōu)化、改造。

1．1落實“智慧服務”標準，把自助收費從門診擴展到住院醫(yī)保

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就在省市專家的指導下，深入學習了醫(yī)保法規(guī)條文和DRG、病種分值付費等文件通知，按照信息化項目管理的標準進行需求分析，對照最新的醫(yī)保政策來制定數(shù)據(jù)質(zhì)量控制規(guī)則，梳理醫(yī)?；颊呓?jīng)門診醫(yī)生收治入院到出院結算整個流程，更新藥品目錄、醫(yī)療服務設施診療項目、醫(yī)用耗材目錄醫(yī)保三大目錄，驗證相關的手麻、檢驗、醫(yī)生工作站等多個子系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致性，力圖把計算機軟硬件跟網(wǎng)絡優(yōu)勢整合起來，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的合規(guī)性、準確性，通過患者自助服務模式來彌補臨床醫(yī)護人員、登記收費人員、醫(yī)保物價人員的人力不足。某院是2015年大規(guī)模在門診候診大廳架設自助機，先是給門診自費患者提供掛號、收費、打印門診病歷等服務，后擴展到深圳市醫(yī)?；颊?，的確大大減輕了高峰期排隊壓力，也減少了窗口收費人員?！白≡横t(yī)保智能化監(jiān)管專項”正值國家衛(wèi)生健康委智慧醫(yī)院建設標準之《醫(yī)院智慧服務分級評估標準體系》［5］正式頒布，其中“2級:醫(yī)院內(nèi)部的智慧服務”包括在線支付、床旁結算，以及“醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^自助機完成結算”等，“5級:基于醫(yī)院的智慧醫(yī)療健康服務基本建立……醫(yī)保類線上支付等”。為此納入“智慧服務”所有涉及醫(yī)保的標準，將門診自助機的實施經(jīng)驗擴展到住院醫(yī)保登記和收費結算，開發(fā)了醫(yī)保物價及住院清單查詢系統(tǒng)、預交金自助繳費系統(tǒng)［6］、自助出院結算及醫(yī)保支付系統(tǒng)，用安裝在病區(qū)的自助機代替相當一部分院方工作人員的服務，緩解了患者集中辦理出院結算的壓力。另外，優(yōu)化住院部床旁結算流程，以線上支付替代以前的便民服務措施(收費員推結算小車到病房辦理出院結算)?；颊呖梢杂米约旱氖謾C下載醫(yī)院自助出院結算APP，瀏覽治療項目清單和醫(yī)保報銷比例，審核無誤后即可支付住院費用，無紙化的住院費用電子票據(jù)也就“開出”保存在手機里。當然患者還是可以到病區(qū)自助機自行打印蓋有醫(yī)院印章的紙質(zhì)發(fā)票。若對收費項目和金額有疑問，患者可以隨時質(zhì)詢APP的“在線真人客服”，即使是晚上，該院在開通“機器人客服”之外也安排有1名值班人員。

1．2對接“數(shù)字醫(yī)?！辟Y源，實時更新醫(yī)保和物價規(guī)則，提前預警

“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”于2021年2月啟用DRG/DIP整合平臺和醫(yī)保物價精細化管理系統(tǒng)，向醫(yī)保開放住院電子病歷數(shù)據(jù)接口，系統(tǒng)設計時強調(diào)雙向數(shù)據(jù)交換。并于2021年5月7日順利地通過了廣東省定點醫(yī)療機構醫(yī)保平臺的“API嵌入式接口”的驗收，即按照醫(yī)保2021年最新的規(guī)則要求和統(tǒng)計口徑實時向省市醫(yī)保部門上傳醫(yī)保結算清單。在臨床醫(yī)生工作站的同一操作界面集成“醫(yī)保物價規(guī)則庫”，該庫技術上實現(xiàn)“數(shù)字醫(yī)保”和“網(wǎng)上醫(yī)院”對接，跟蹤醫(yī)保和物價規(guī)則變動并實時更新。“病種分值庫(DIP)”和“C－DRG指標庫”也放在這一平臺，醫(yī)?？凭唧w負責基礎字典和三大醫(yī)保目錄維護，下放藥品審核權限給臨床科室醫(yī)保信息專員，把國際疾病分類ICD－10、手術與操作分類ICD－9－CM－3的編碼及維護權限給病案編碼人員。臨床醫(yī)生在撰寫首次病程記錄時，系統(tǒng)就會顯示彈窗信息“某某病種的分值、平均治療費用、平均住院時間”，治療期間醫(yī)生開的醫(yī)囑若涉及超標或違規(guī)的項目，系統(tǒng)自動觸發(fā)預警。醫(yī)生也可以通過集成的“醫(yī)保審核”按鍵，在患者出院前進行批量自查，若對于自查結果或醫(yī)保規(guī)則有疑問，醫(yī)生可以跟科里的醫(yī)保信息專員和醫(yī)?？迫藛T討論。醫(yī)?？迫藛T有專門的管理模塊，每天集中審核待出院患者的結算項目，也可預先干預“特殊患者”、“特殊醫(yī)生”的診療過程，規(guī)避數(shù)據(jù)上傳“醫(yī)保拒付”的風險。

1．3緊抓“數(shù)據(jù)質(zhì)量”管理，確保醫(yī)保準確性進入PD-CA良性循環(huán)

應該承認應用新技術肯定會帶來的風險，自助收費增加了患者選擇的靈活性，減少了醫(yī)院的人力投入，但是也增大了出錯概率。為控制醫(yī)保差錯風險，醫(yī)保聯(lián)合工作組以數(shù)據(jù)質(zhì)量為抓手，以醫(yī)保拒付率來評價醫(yī)保自助收費準確性，把“全面質(zhì)量管理(Totalqualitymanage-ment，TQM)”［7］的理念貫徹到“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”中。首先計劃(Plan)階段是建章立制，覆蓋宣講培訓、登記入院、病程監(jiān)控、結算出院、醫(yī)保總結整個流程，確保計劃有效落實。醫(yī)保自助收費數(shù)據(jù)的準確性，是基于醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)中心(Clinicaldatarepository，CDR)［8］基礎上的閉環(huán)式數(shù)據(jù)治理。根據(jù)醫(yī)保拒付和院方自查的歷史數(shù)據(jù)錯誤，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組把《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標》和醫(yī)保結算清單統(tǒng)計口徑等標準和要求，逐步整合到新來醫(yī)生入職培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、臨床科室教學例會、疑難編碼討論等制度中去。實施(Do)階段的重點放在登記入院環(huán)節(jié)?；颊呒捌浼覍僭谵k理入院登記時的依從性一般都比較高，就本次醫(yī)保入院患者信息匹配出臨床數(shù)據(jù)中心的歷史病歷，推行“患者信息完善制度”，要求患者補齊和修正用于醫(yī)保和診療的個人信息，在患者自助登記的APP里面溫馨提示可能的填寫錯誤，如現(xiàn)住址、醫(yī)療付費方式、健康卡號(醫(yī)保卡)、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒入院體質(zhì)量等，在院方窗口還可以顯示以往住院費用、自付金額、醫(yī)保違規(guī)記錄等。這個環(huán)節(jié)主要是從醫(yī)院端的機制來保障數(shù)據(jù)的準確性。在住院治療環(huán)節(jié)，患者手機的APP自動接收每日清單，有關自費藥品或耗材使用的知情同意書也可以用手機簽署;醫(yī)生工作站和醫(yī)保科的電腦，會自動提醒所開的醫(yī)囑是否符合臨床路徑、是否接近醫(yī)保物價規(guī)則的警戒限，也就是臨床輔助診斷決策支持系統(tǒng)(Clinicaldeci-sionsupportsystem，CDSS)［9］嵌入了前面提及的省醫(yī)保結算平臺接口，以及某院的“醫(yī)保規(guī)則物價庫”。這個環(huán)節(jié)的運行機制重點在于要保證患者自覺地行使自己的權利，主動核對和溝通院方診療行為，從患者端來保障數(shù)據(jù)的準確性。在結算出院環(huán)節(jié)，“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”開發(fā)了供醫(yī)保物價人員、臨床科室醫(yī)保信息專員使用的出院預結算程序。針對早晨醫(yī)?；颊叱鲈杭?、審核時間久、排隊時間長問題，醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組推行“醫(yī)保預審明日出院制度”，強化醫(yī)生出院醫(yī)囑的計劃性下達，即依托信息技術在醫(yī)生工作站和醫(yī)保審核系統(tǒng)增設患者明日出院信息窗口，待明日出院醫(yī)囑下達后，患者電子病歷資料及費用清單實時傳輸至醫(yī)保審核系統(tǒng)，為醫(yī)保審核預留足夠時間。醫(yī)保物價人員可仔細核對費用明細，保證收費記錄與病案醫(yī)囑一致，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不準可及時處理。結算完成通知將實時發(fā)送至患者及其家屬的手機，由患者再次審核費用后決定是否在床旁結算，還是去病區(qū)自助機處理。檢查(Check)階段，醫(yī)院端通過醫(yī)保拒付率、醫(yī)生“違規(guī)率”和申訴率，患者端通過滿意度、投訴次數(shù)來衡量實施效果，由醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組每季度進行一次全面自查，而醫(yī)?？泼吭率占t(yī)生對病案首頁的填寫質(zhì)量、病案編碼人員的編碼質(zhì)量等情況。評價及執(zhí)行(Action)階段，由醫(yī)?？拼磲t(yī)院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組做季度醫(yī)保情況分析報告。根據(jù)從醫(yī)保局反饋回來的數(shù)據(jù)“加強醫(yī)保事后分析”［10］，就拒付的費用金額、醫(yī)保違規(guī)種類、醫(yī)保違規(guī)病種順位、違規(guī)科室和醫(yī)生等進行多維度分析，結合DRG醫(yī)院排名、主要診斷選擇正確性、編碼質(zhì)量、績效評價等，找出改進措施，確立新的目標，基于CDR構建可視化醫(yī)保監(jiān)控指標儀表盤，并進入下一輪的數(shù)據(jù)質(zhì)量管理循環(huán)。

2結果

2．1醫(yī)保拒付情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項之前的2018年，某院的醫(yī)保出院人數(shù)是22774人，醫(yī)保拒付病歷888份，拒付金額是16806.58元，拒付率是3.90%，而正式上線“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”后，醫(yī)保出院人數(shù)是29114人，醫(yī)保拒付病歷121份，拒付金額是2290.09元，拒付率是0.42%。在α=0．05的水平，2=813.9019，P＜0.05，醫(yī)保拒付率在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后的差異，有統(tǒng)計學意義，見表1。也可以這樣認為，立項后醫(yī)保費用的拒付率比立項前是實實在在地下降了，醫(yī)保數(shù)據(jù)控制的準確性要好于立項前。

2.2患者滿意度情況

在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項調(diào)研時期，某院醫(yī)保聯(lián)調(diào)工作組就醫(yī)保患者的滿意度進行了1個月300份的隨機抽樣調(diào)查，專項正式上線后，再次調(diào)查了300位醫(yī)?；颊?，有效回收274份問卷。在α=0．05的水平，2=3.8653，P＜0.05，醫(yī)?；颊邼M意度在“住院醫(yī)保智能化監(jiān)管專項”立項前后的差異，有統(tǒng)計學意義(見表2)。當然滿意度包含很多因素在內(nèi)，但患者懷疑費用出錯，數(shù)據(jù)不準，肯定不能算作滿意的。

3討論