導語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】指紋識別；條碼處理；貴重藥品；毒麻藥品；EAS系統(tǒng)

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0309-02

國家在藥品管理法中明確了藥品管理的相關(guān)辦法，但在實際管理中卻不能盡如人意，貴重藥品的和毒麻累藥品流失造成了社會的不穩(wěn)定因素之一，如何改善醫(yī)院藥房對貴重藥品及毒麻藥品的管理并提高藥品管理水平，廣大醫(yī)務科技人員在完善藥品管理、領用、貯存、核對有效期的相應措施的同時還存在著一定的弊端，貴重藥品的流失不僅造成經(jīng)濟上的損失，更造成了藥房內(nèi)庫存的混亂，而導致藥物應用率出現(xiàn)錯誤，毒麻累藥品的流失更給社會秩序帶來紊亂。在現(xiàn)有藥房管理的探討中更多的是提高管理水平、提高人員素質(zhì)的論述，在方法和技術(shù)上沒有更新，導致實際管理的滯后，在資金投入方面，在醫(yī)療檢查設備上院方肯投入，在藥房管理卻很少投入資金來完善藥品的管理，特別是有些醫(yī)務人員通過便利條件和藥房管理存在的漏洞向吸食、注射的人提供國家規(guī)定管制的能夠使人形成癮癖的品、造成犯罪的，不僅給醫(yī)院造成損失，更給社會帶來安全隱患。有些工作人員和患者家屬明知某種藥品屬于品或而違反國家有關(guān)規(guī)定，將該藥品提供給吸食、注射者的行為。

根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，對這種行為，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金。對情節(jié)嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑，并處罰金?！跋蜃咚健⒌姆缸锓肿踊蛘咭阅怖麨槟康?，向吸食、注射的人提供國家規(guī)定管制的能夠使人成癮癖的品、的”是指行為人明知某藥品屬于國家管制的品、而向走私、販賣的人提供該藥品的行為和以獲取金錢財物為目的，向吸毒者提供該藥品的行為。這種行為與販毒行為的主觀故意和危害后果完全一樣。

因此，本文針對現(xiàn)有藥房在貴重及管理存在的漏洞設計出以指紋條碼識別報警系統(tǒng)在醫(yī)院貴重藥品管理中的實際應用來杜絕相關(guān)藥品的流失，避免造成社會吸食及販毒人員獲取成癮藥品的來源具有實際意義。

指紋條碼識別報警系統(tǒng)在醫(yī)院貴重藥品管理中的應用的系統(tǒng)制作及流程：

選用EAS的工作原理：

（1）在醫(yī)院藥房設立貴重及毒麻藥品專區(qū)并設置檢測器，檢測器包括發(fā)射器和接收器，當發(fā)射器以特定的頻率發(fā)出信號，由接收器接收這一信號，進而產(chǎn)生一個監(jiān)測的區(qū)域。當未經(jīng)過專人處理的EAS標簽通過檢測區(qū)域時，就會觸發(fā)聲頻報警。

（2）專人管理系統(tǒng)：貴重及毒、麻醉累藥品的專人管理實施指紋識別用以開啟條碼識別儀器，出入庫藥品須經(jīng)信息錄入將藥品信息錄入到報警系統(tǒng)。

（3）通過該系統(tǒng)院方可隨時掌握藥品使用狀態(tài)，達到科學系統(tǒng)的藥房管理。

流程：藥品入庫信息錄入EAS系統(tǒng) 指紋識別 開啟條碼識別器 藥品掃描 出庫付藥

特點：

（1）本系統(tǒng)旨在沒有經(jīng)過信息掃描的藥品在通過EAS標簽通過檢測區(qū)域時，就會觸發(fā)聲頻報警。

（2）指紋識別開啟條碼識別器是指經(jīng)院方指定的人員將本人指紋信息錄入到指紋識別器，確保條碼識別器的正確啟動來完成藥品信息的處理。

指紋條碼識別報警系統(tǒng)在醫(yī)院貴重藥品、毒麻藥品管理中的應用可有效的對現(xiàn)有貴重藥品和毒麻醉類藥品的流失予以控制，杜絕在管理中出現(xiàn)的人情方、便利方而出現(xiàn)的走藥問題，對社會上的隱君子和販毒分子可得到一定的抑制，對社會和廣大醫(yī)患人員在使用貴重藥品和毒麻醉累藥品應有正確的理解，從而達到科學管理，科學使用的目的。

參考文獻：

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[4]王黎芳.淺談我院住院藥房貴重藥品的管理.《中國現(xiàn)代藥物應用》.2012年8期

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藥店醫(yī)保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關(guān)標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結(jié)醫(yī)保工作，分析參?；颊叩尼t(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參?；颊叩耐对V。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參?；颊呔歪t(yī)購藥;設立醫(yī)?；颊邟焯?、結(jié)算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關(guān)資料。嚴格執(zhí)行有關(guān)部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、技術(shù)準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關(guān)口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權(quán)，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權(quán)、醫(yī)保處方權(quán)、麻醉處方權(quán)、輸血處方權(quán)。為加強手術(shù)安全風險控制，認真組織了手術(shù)資格準入考核考試，對參加手術(shù)人員進行了理論考試和手術(shù)觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前，精于術(shù)中，嚴于術(shù)后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結(jié)算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關(guān)自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術(shù)專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結(jié)算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結(jié)算。

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關(guān)鍵詞：醫(yī)保管理；醫(yī)院質(zhì)量與安全管理；管理成效

隨著醫(yī)保管理在新時期占據(jù)了較大的份額，醫(yī)保工作的質(zhì)量和效率關(guān)乎著醫(yī)院的發(fā)展前景。因此，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系具有重要的意義。

1 傳統(tǒng)醫(yī)保管理中存在的缺陷

在傳統(tǒng)的醫(yī)保模式的實行中，是按照人次進行醫(yī)保付費以及特殊病種付費。這種付費方式不利于醫(yī)療費用的增長，同時不利于醫(yī)保制度的合理實行。人次付費的方式難以有效的控制醫(yī)療成本，將醫(yī)療風險全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)療組織，一旦醫(yī)保付費超過一定程度，就會導致醫(yī)療組織無法承擔，因而會出現(xiàn)拒付的現(xiàn)象，不利于患者的臨床治療，并且會影響醫(yī)療組織的聲譽，從而使患者不再相信醫(yī)保失業(yè)[1]。

人次付費的醫(yī)保模式管理難度較大，并且政策保護性較強。由于管理制度的不嚴格，致使在醫(yī)保付費中存在冒名住院和作假等現(xiàn)象，十分不利于醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展[2]。

2 醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的對策

2.1成立醫(yī)保管理組織 將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，除了按照醫(yī)院的要求設定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、病案管理委員會和護理管理質(zhì)量委員會等組織之外，還需要建立農(nóng)合質(zhì)量管理委員會，其主要保證農(nóng)合醫(yī)保的管理質(zhì)量。具體工作包括對農(nóng)合醫(yī)保的計劃、考核和改進等。成立農(nóng)合醫(yī)保委員會可以將醫(yī)保體系建設成為全面的質(zhì)量管理網(wǎng)格。

2.2建設管理隊伍 在醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展中，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，需要建設完善的管理隊伍[3]。要建立完善的管理機制，隨著醫(yī)保人員的不斷增加，醫(yī)保的工作難度和工作量也隨之增加，因此，在醫(yī)保事業(yè)的管理中，加強管理隊伍建設，并且逐漸調(diào)整人力資源配備，努力提升管理隊伍的素質(zhì)具有重要的意義，不但可以提升醫(yī)保管理的效率，還可以加強對醫(yī)保流程的審核，進而可以確保醫(yī)療事業(yè)的順利發(fā)展。

2.3建立完善的管理制度 將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，需要建立完善的管理制度和管理流程。傳統(tǒng)的傳力制度已經(jīng)難以滿足新時期的醫(yī)保管理需要。因此，醫(yī)院需要建立完善的工作制度、管理制度和醫(yī)保支付制度等。只有完善了醫(yī)療保險制度，才可以保證醫(yī)保失業(yè)的順利進行，繼而可以保證百姓參保的積極性。另外，醫(yī)院要加強對流程的管理，以便方便縮減百姓的參保流程[4]。

2.4制定完善的評價標準 在醫(yī)保體系的執(zhí)行中，傳統(tǒng)的評價標準是以醫(yī)院的收益為準，醫(yī)院需要建立完善的評價標準，要對醫(yī)院科室的醫(yī)保組織、醫(yī)保管理質(zhì)量和醫(yī)保服務質(zhì)量進行綜合性的評價，只有完善醫(yī)療評價標準，才可以更好的對實行過程中的缺陷進行改進，繼而可以更好的完善醫(yī)保管理制度。

2.5將管理與績效掛鉤 在新時期醫(yī)保管理的實行中，將醫(yī)保納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，可以將其和醫(yī)院的績效進行掛鉤，傳統(tǒng)的醫(yī)保與醫(yī)院的收益是分開進行的，難以促進醫(yī)院工作人員的積極性，不利于醫(yī)保工作的順利開展[5]。將其與績效考核利益掛鉤，可以提升工作人員的積極性，繼而可以使工作人員積極的拓展業(yè)務，并且會嚴格按照執(zhí)行標準進行工作。進而可以為醫(yī)院樹立良好的品牌形象，促進患者積極的進行參保。

3 醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理成效

3.1限制醫(yī)療費用的增長 隨著我國醫(yī)療費用的增長得到較大程度的限制。人均增長費用相比于以前有較大程度的減少，由此可見，醫(yī)保管理的改革，在一定程度上限制了醫(yī)療費用的增長，是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要表現(xiàn)，因此，在新時期將醫(yī)保納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系具有重要的意義[6]。

3.2拒付金額逐年下降 根據(jù)衛(wèi)生部最新調(diào)查顯示，將醫(yī)保納入醫(yī)院的質(zhì)量與安全管理體系，可以逐漸的減少醫(yī)院的拒付金額。根據(jù)資料顯示，相比于去年，我國醫(yī)療保險的拒付金額下降0.3%。由此可見，醫(yī)保事業(yè)的改革，在一定程度上保證了醫(yī)保事業(yè)的順利開展，同時可以保證患者的正常就診[7-8]。

3.3自費的比例逐漸下降 在新時期的醫(yī)保中，將醫(yī)保管理納入質(zhì)量與安全管理體系，可以增加患者的保證額度?；颊咴诮邮苤委煏r，可以逐步減少自費的指出，從而可以為患者的康復提供強有力的保證[9]。

4 結(jié)語

在傳統(tǒng)醫(yī)保的實行中，按照人次付費的方式難以保證拒付的概率，同時難以提升醫(yī)保管理效率[10-11]。針對這種現(xiàn)象，將醫(yī)保管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系，可以最大程度的限制醫(yī)療費用的增長，同時可以逐漸降低拒付金額和自費比例。對于新時期的醫(yī)保事業(yè)發(fā)展而言，具有重要的意義。

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一、扎實推進五項改革

一是推進醫(yī)療保險管理體制改革。按照“統(tǒng)一管理、分類核算、全市統(tǒng)籌”的基本思路，進一步整合和理順基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，力爭全市實現(xiàn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)一結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，最大限度方便群眾，提高工作效率，降低運行成本，提高基金使用效益。二是推進醫(yī)療保險付費方式改革。在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及新農(nóng)合全面推行醫(yī)保付費方式改革。按照“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)雙方共管，風險共擔”的原則，住院醫(yī)療費用結(jié)算采用"次均定額預付、部分單病種付費、差額后付、指標考核、稽核管理"的結(jié)算辦法，次均定額預付后，經(jīng)年底指標考核計算后，根據(jù)統(tǒng)籌基金支付能力支付差額部分。三是推進普通門診統(tǒng)籌改革。完善門診就醫(yī)補償政策，減輕參保人員普通門診醫(yī)療費用負擔，降低住院率，城鎮(zhèn)職工普通門診統(tǒng)籌起付線為1200元，1200元到3000元部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準支付。城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌與新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌接軌，不設起付線，每人年封頂線400元。四是推進醫(yī)保周轉(zhuǎn)金撥付制度改革。市、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)以各定點醫(yī)療機構(gòu)上年度撥付住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預撥一個季度的資金為周轉(zhuǎn)金，緩解定點醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力。五是推進醫(yī)保舉報獎勵制度改革。市、縣兩級財政部門設立舉報獎勵資金，鼓勵單位和個人對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店和參保人員的醫(yī)療保險違規(guī)行為進行舉報，經(jīng)查實后予以獎勵。

二、嚴格強化五項管理

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險;病案質(zhì)量;對策

病案是醫(yī)務工作者為病人診療護理過程進行全面記錄的重要醫(yī)療檔案。對醫(yī)療保險來說，病案不僅具有原始憑證作用，也是醫(yī)療保險公司對參保人是否承保，理賠的主要依據(jù)。因此病案在醫(yī)療保險市場主體之間起著越來越重要的作用。為加強病案管理，適應新形勢發(fā)展的需求，本文談幾點存在的問題及對策。

1、病案中存在的問題

1.1.有些病案首頁記錄病人的姓名、與投保人實際情況不符，如姓名中出現(xiàn)“立”與“力”、“小 ”與“曉”不分，甚至將患者的姓名寫錯，如“章虹”寫成“張紅”。身份證號碼是病案資料最可靠的標識，他可以準確地識別某一病人，而大部分醫(yī)師填寫身份證未帶或亂編身份證號。性別寫錯、婚姻狀況寫錯、職業(yè)籠統(tǒng)填寫為“工人，干部”，工作單位及戶口地址填寫不詳細，城鎮(zhèn)無具體門牌號，農(nóng)村無村組，甚至將戶口地址填寫為x x x派出所。聯(lián)系人與患者關(guān)系不問清楚，寫個“親屬”了事，致使保險機構(gòu)對投保人住院治療的真實性產(chǎn)生懷疑。

1.2.某些投保人為了騙取保費，或者由于投保前未履行如實告知義務，有意向醫(yī)生隱瞞病史，或?qū)θ朐喊Y狀作虛假陳述，致使病案無法如實地起到應有證明作用。還有一些投保人員家屬假冒投保人姓名住院，因醫(yī)院很難做到每一位住院病人與身份證核對，故保險機構(gòu)無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，導致利益受損。

1.3.醫(yī)師未按規(guī)范填寫病案首頁，診斷名稱填寫不規(guī)范，不符合ICD-10的要求，填寫太籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”。診斷主次顛倒、選擇不當;確診日期寫成出院日期;損傷、中毒的外部原因填寫過于簡單，如“車禍、外傷、中毒”等。因此影響到主要情況的選擇。醫(yī)療保險機構(gòu)是按病種與病案首頁的主要診斷支付費用的，主要情況的選擇錯誤會導致統(tǒng)計數(shù)據(jù)失實，醫(yī)院要支付病人實際費用與醫(yī)療保險機構(gòu)定額支付費用的差額，造成醫(yī)院的損失。主要情況的選擇又直接關(guān)系到單病種費用，而各醫(yī)保醫(yī)院同一病種費用比較，又是醫(yī)?；颊哌x擇醫(yī)院的重要因素之一。主要診斷的選擇錯誤也可導致醫(yī)療糾紛。

1.4.病案記錄不夠詳細或有誤，病人的現(xiàn)病史、既往史的描述，對保險理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史是醫(yī)生對病人主訴的進一步闡述，醫(yī)生記錄不詳細或有誤;醫(yī)囑用藥是否合理、有無理賠和定額給付疾病以外的檢查治療;醫(yī)囑以外的檢查、護理、治療等費用，保險機構(gòu)拒絕賠付醫(yī)療費用，由科內(nèi)、院內(nèi)承擔;不是醫(yī)保保險項目錄用藥，未經(jīng)病人同意，而給醫(yī)保病人使用的，病程記錄中無記錄等因素的存在;則造成醫(yī)患之間、保險公司和醫(yī)院之間不必要的糾紛。

1.5.出院病案不按時歸檔或歸檔出現(xiàn)差錯，出院病案有時由于病人不及時結(jié)賬，或有的醫(yī)生由于某些原因不及時完成，個別檢查報告單延遲報告等，影響病案的及時歸檔。病案經(jīng)常被醫(yī)務人員因各種原因借出使用，不按時歸還;有時由于病案管理人員工作繁忙或責任心不強，個別病案歸檔出現(xiàn)錯誤，這些因素都直接影響醫(yī)保病人、保險公司和醫(yī)保中心對病案的使用。

2管理措施

2.1推行患者住院實名制，做為一項規(guī)定患者在辦理入院手續(xù)時主動出示有效身份證明，住院處人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息作詳細核對，并錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，臨床醫(yī)師接診后，認真核對病人的基本信息，以避免“張冠李戴”的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2加強住院處人員對基本信息錄入重要性的教育工作，詳細錄入每一項內(nèi)容，清楚每一項內(nèi)容對醫(yī)保病人、醫(yī)保機構(gòu)的重要性認識，將醫(yī)?？ń坏讲^(qū)醫(yī)護人員核對驗證后，在進行治療，防止冒名頂替事件的發(fā)生。由于急診入院的醫(yī)保病人證件不全，為不影響治療，應由經(jīng)治醫(yī)生在病人住院期間，將病案首頁中遺漏部分補充完整。

2.3.加強培訓，舉辦病案首頁填寫的知識講座，因為部分醫(yī)生對于如何填寫病案首頁不清楚，對國際疾病分類不夠了解。我院將加強學習國際疾病分類ICD-10的知識，與時俱進，經(jīng)常參加培訓班學習。遇到疑問的診斷時，認真查看病情記錄，多與臨床醫(yī)生溝通。病案錄入人員對錄入的病案進行核查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時糾錯補漏。強化職責、明確責任，各級醫(yī)師對疾病診斷的書寫都負有責任。加強對各級醫(yī)師進行病案首頁填寫意義重要性的教育工作，加強質(zhì)量意識，加強醫(yī)生對病人、醫(yī)院和醫(yī)保單位的責任感，強化疾病診斷名稱對醫(yī)保工作重要性的認識，提高專業(yè)技術(shù)水平，要求每一位醫(yī)務人員必須掌握好病案規(guī)范化和病案質(zhì)量管理的有關(guān)內(nèi)容，詳細采集病史，做到及時、準確，制定自控、互控、院控三級管理制度，不但是對自己負責，同時也是對病人、醫(yī)院、保險機構(gòu)負責、做到醫(yī)務人員對所做的每項工作都有詳細記錄，增加保險機構(gòu)對醫(yī)院的信任度。

2.4.病程記錄是指住院后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。包括記錄患者的病情變化，診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等重要事項.規(guī)范用藥是醫(yī)保審核的重點，而病程記錄中詳細記錄了用藥的重要依據(jù)，也是醫(yī)保支付藥品費用的依據(jù)之一。這就要求我們醫(yī)生要認認真真、詳詳細細記錄病程中的病情變化，用藥的依據(jù)，用藥的途徑，用藥的劑量，用藥的適應癥。明確記錄醫(yī)囑執(zhí)行、停止的時間。尤其注意貴重藥品和貴重耗材使用應及時記錄在醫(yī)囑單上，由于病情需要，但又不符合醫(yī)保報銷規(guī)定，在征得患者或家屬同意情況下使用自費的項目，需逐條簽訂文字協(xié)議，保留在病案中備查，同時也作為醫(yī)保費支付的重要依據(jù)。加強醫(yī)保管理，醫(yī)保管理人員既要了解臨床流程、醫(yī)學基礎、熟悉醫(yī)保法規(guī)制度，又要善于溝通。在費用申報前，醫(yī)保辦公室進行費用審核把關(guān)。對預審清單中有疑問的可查閱病歷，在病程記錄中需要相應的描述、醫(yī)囑單需有準確的記錄，做到有理可依，有據(jù)可查。如發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時溝通，做到查漏補缺。結(jié)合醫(yī)院信息化發(fā)展建設，將醫(yī)保規(guī)定和限制條件直接整合醫(yī)生工作站，當醫(yī)生操作時，計算機直接提示相應的復雜多變的醫(yī)保政策。如超劑量、超療程、超范圍用藥等提示，當違規(guī)操作時，系統(tǒng)進行強制鎖定，做到及時避免違規(guī)行為發(fā)生，將“事后懲罰”提前到事前控制“做到以預防為主，減少糾紛。

2.5完善監(jiān)管管理制度并嚴加落實，對出院病案歸檔工作中存在的問題及時采取有效的整改措施。醫(yī)務科和質(zhì)控部門制定符合本院實際情況的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確歸定。對超期歸檔的病歷與各科醫(yī)療質(zhì)量管理掛鉤，與獎懲掛鉤。建立完善的病歷監(jiān)控機制成立了病案三級質(zhì)控小組，一是各臨床科成立了以科主任、護士長為領導的病案質(zhì)控小組。做好出院病案出科前的把關(guān)、盡量把問題控制在科內(nèi)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。提高臨床醫(yī)生病歷書寫的技能，《病歷書寫基本規(guī)范》是醫(yī)務人員書寫病歷的準則。醫(yī)務人員病歷書寫應客觀，準確及時，完整規(guī)范。病案室與臨床醫(yī)師經(jīng)常溝通，對于不及時歸檔的病案，或借閱不及時歸還的病歷，負責通知科主任或主管醫(yī)生或借閱醫(yī)師歸還。對于特殊病案和少數(shù)未簽字的病案，及時通知科室到病案室補簽。及時與科室主任協(xié)調(diào)溝通，督促科室積極改進。病案管理人員必須要有較高的責任感，在工作中要處處從法律責任的高度來強化自己的責任意識，時刻保持清醒頭腦和踏踏實實的工作態(tài)度，確保每一份病案完整、準確、可靠，嚴防丟失或損壞與弄虛作假，以高尚的職業(yè)道德和強烈的事業(yè)心責任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保證醫(yī)療和病案的安全。

參考文獻：

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篇6

關(guān)鍵詞 門診費用 總額預付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點。現(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預付的特點、結(jié)算和風險分擔方法

門診醫(yī)保總額預付特點及結(jié)算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構(gòu)服務量標準及醫(yī)院服務能力等確定各醫(yī)療機構(gòu)總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇?。

風險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社?；鸩挥璺謸?。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內(nèi)，社?；饝Ц冻鲱~70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內(nèi)，超出預算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社?；鹨Ц冻鲱~30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)?；颊撸t(yī)療服務數(shù)量和服務質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院螅錁I(yè)務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務的應用，在某種程度上限制了學科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應用。

加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務人員和患者了解學習。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫(yī)務人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務，還要減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成，因此應從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)?？茖γ吭律蟼鞯尼t(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。

加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科技術(shù)優(yōu)勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應把醫(yī)療服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應醫(yī)療保險政策的要求。

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篇7

與此同時，為醫(yī)療服務和醫(yī)療消費付費的醫(yī)保制度，在現(xiàn)階段是以“低水平、廣覆蓋”為前提的基本醫(yī)療保險，醫(yī)?；疬\行以“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”為原則，醫(yī)保基金是極其有限的。醫(yī)?；鹪谑褂煤椭Ц哆^程中，現(xiàn)行管理制度付費方式在很大程度上存在著機制滯后性，主要表現(xiàn)在對醫(yī)療服務和醫(yī)療消費行為的監(jiān)管不力和監(jiān)管效果不佳。一方面是看病難、看病貴的社會現(xiàn)象存在，一方面是醫(yī)?；鹩绕涫墙y(tǒng)籌基金支出的持續(xù)快速增長。

一、醫(yī)保基金支出增長的構(gòu)成與流向分析

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶組成。個人賬戶金額按個人收入劃入，主要用于支付門診醫(yī)療費；統(tǒng)籌基金由參保單位繳納，主要用于住院醫(yī)療費和其它統(tǒng)籌基金范圍的支付。制度設計的目的是按照保險大數(shù)法則，提倡個人賬戶積累，小額醫(yī)療費由個人賬戶支付，大病大額醫(yī)療費由統(tǒng)籌基金支付。隨著制度運行，個人賬戶按收入而非按醫(yī)療需求劃入，當個人賬戶不足時，統(tǒng)籌基金成為醫(yī)療消費的主要目標。

二、目前醫(yī)?；鹬С霰O(jiān)管難點

我國現(xiàn)行的醫(yī)?；鸨O(jiān)管主要目的是對醫(yī)療費用合理性的監(jiān)督，即由醫(yī)保管理機構(gòu)代表參保人員通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務協(xié)議購買醫(yī)療服務，同時對醫(yī)療供方定點醫(yī)療機構(gòu)的服務和醫(yī)療需方參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)督審核。但這種監(jiān)管存在滯后性。醫(yī)保監(jiān)管部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督主要是通過對就診結(jié)束患者的病史進行審核，對醫(yī)療機構(gòu)提供的不符合規(guī)定的醫(yī)療服務進行拒付或懲罰性措施。醫(yī)保對已發(fā)生的不合理檢查、用藥拒付醫(yī)療費用只是事后行為，而且只是對部分被查到的不合理現(xiàn)象扣款，難以做到控制醫(yī)療費用和醫(yī)?；鹬С鲈鲩L的目的。

現(xiàn)階段，醫(yī)?；鸨O(jiān)管體制不健全，監(jiān)督不到位，給基金安全帶來隱患主要表現(xiàn)：一是監(jiān)督法規(guī)不健全；二是監(jiān)管政策滯后；三是對醫(yī)療服務的監(jiān)管缺乏技術(shù)標準；四是醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，進一步實現(xiàn)全民醫(yī)保目標，提高保障層次和水平，基金支出規(guī)?？焖僭黾于厔菹拢t(yī)療保險監(jiān)督管理顯然與之不相適應，迫切要求對此加以研究和探索。

三、完善預警監(jiān)控機制、加強基金支出各環(huán)節(jié)監(jiān)管

1、建立醫(yī)保基金預算管理制度

按照現(xiàn)行政策，在一個參保年度內(nèi)，一個統(tǒng)籌地區(qū)繳費人數(shù)一定，繳費基數(shù)一定，繳費比例一定，則一年的基金收入就一定。而一個統(tǒng)籌地區(qū)人均醫(yī)療費用增長、人均基金支出增長與地方經(jīng)濟增長、人均工資性收入增長、人均基金收入增長應保持同比增長。

在編制基金預算的基礎上，按照當年各項基金預算收入對當年醫(yī)保各項基金支出額度進行切塊預算管理，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療實行總額預算。

2、建立醫(yī)療基金運行指標，提高對醫(yī)保基金監(jiān)管能力。

基金預警分析不只是事后分析，應做到實時預警，分析指標應該細化。建立醫(yī)保基金監(jiān)控統(tǒng)計指標體系，充分反映出醫(yī)療費用構(gòu)成及其相互關(guān)系，具備費用分析功能，對醫(yī)保基金支出的構(gòu)成和流向做出及時全面的統(tǒng)計分析、判斷處理。

醫(yī)療保險監(jiān)控指標主要有：參保人員的人均住院費、平均住院日、住院率、住院患者在不同級別醫(yī)院的分布情況、定點醫(yī)院平均住院費及構(gòu)成、住院費用構(gòu)成指標：住院各費用段人次和費用；各級醫(yī)院住院個人負擔比重；當期平均日住院費用；住院費用增長率；重復住院率；門診轉(zhuǎn)住院率等監(jiān)控指標。

3、完善醫(yī)療保險管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議制度

作為醫(yī)療消費的供方，定點醫(yī)院在醫(yī)療保險體系中具有重要作用：為醫(yī)療保險提供合格的醫(yī)療服務產(chǎn)品；保證醫(yī)療保險的質(zhì)量；調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗。定點醫(yī)院的行為對整個醫(yī)療保險系統(tǒng)具有舉足輕重的影響。從實施效果看，目前協(xié)議更多強調(diào)對定點醫(yī)院“面”的宏觀管理。為建立的醫(yī)保服務管理長效機制，應將醫(yī)保服務管理延伸拓展到對醫(yī)生服務行為“點”的管理，不斷強化落實醫(yī)師的責任，真正把醫(yī)保服務管理管實、管好，達到看好病、不浪費的目的。通過協(xié)議醫(yī)師的申請登記、政策考試、協(xié)議簽訂、項目審核、費用確認、積分制考核、誠信檔案建立、信任醫(yī)師評選等一整套制度，提高醫(yī)療保險服務協(xié)議的管理效率和管理層次。

4、創(chuàng)新醫(yī)療保險基金付費方式

隨著醫(yī)保監(jiān)管部門的不斷探索，醫(yī)保付費方式也從過去單一的按比例核銷付費發(fā)展到現(xiàn)在單病種付費、總額控制付費、超額分擔付費等多種付費方式。但是由于疾病的多樣性、患者的個體差異以及醫(yī)學的不斷發(fā)展，任何一種單一的付費方式都不能解決某些特殊情況（或者是醫(yī)生所說的“特殊性”），這就需要醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，在保障參?；颊呃娴那疤嵯虏粩鄤?chuàng)新付費方式，如組合式付費、按科別付費等綜合付費方式。

5、完善醫(yī)保監(jiān)管方式、加強對醫(yī)療費用形成過程中關(guān)健環(huán)節(jié)的監(jiān)控

加強醫(yī)療費用產(chǎn)生過程的三個關(guān)健環(huán)節(jié)即事前監(jiān)控、事中檢查、事后審核，對不合理的醫(yī)療消費和醫(yī)療行為提前做出預警，最大程度縮短對醫(yī)療費用支出的反應時間和距離，扭轉(zhuǎn)后付制結(jié)算的弊端。

事前監(jiān)控是對參保人員住院身份按照《醫(yī)療保險病種目錄》標準，通過醫(yī)療住院費用日清單的傳送，對參保人員的入院病情診斷，費用日清單進行檢查，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可對參保人員住院費用情況、科室等信息了如指掌，及時監(jiān)控醫(yī)院收費行為，同時日清單不作為最后結(jié)算的依據(jù)，對基本醫(yī)療保險不予支付的住院情形提前作出預警監(jiān)控。

事中檢查是審核醫(yī)療費用發(fā)生的合理與否的重點。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員可將在院參保人員基本信息如數(shù)碼影像、指紋信息和歷史費用信息下載至便攜設備上，有針對性地進行實地檢查。如對住院參保人員的人、證相符情況檢查，防止冒名住院；對住院參保人員治療時間在位情況檢查，防止掛名住院；對住院參保人員用藥情況，治療手段和方法的檢查。

事后審核可分為住院費用初審和最終審核。住院費用初審就是醫(yī)保監(jiān)管人員根據(jù)系統(tǒng)提供的出院參保病人的費用明細、病案首頁和相關(guān)資料,對參保人員住院醫(yī)療費用進行分析,必要時調(diào)閱完整病歷,找出不符合醫(yī)保管理規(guī)定的醫(yī)療費用項目,標明扣除原因和扣除金額。

6、探索引入第三方協(xié)作監(jiān)管機制

當前我國醫(yī)療保險由于統(tǒng)籌層次和統(tǒng)籌地區(qū)間的政策、管理差異等原因，醫(yī)保管理機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按照簽訂的醫(yī)療服務協(xié)議明確相互之間的責、權(quán)、利，一定程度存在著相互博弈的關(guān)系。

篇8

1 醫(yī)院藥房管理存在的問題

1.1管理不到位 醫(yī)院及藥房雖然建立了一系列的工作制度，但一些藥劑人員沒有遵守，比如遲到、早退、脫崗等。對于近效期藥品沒有做到先進先出，沒有及時檢查近效期藥品，造成藥品資源浪費。麻精藥品沒有及時做賬，空安瓿沒有回收。雖各個藥師設置了不同的權(quán)限，但都用負責人的賬號，誰都可以進行藥品的出入庫，藥品庫存混亂

1.2藥學專業(yè)人員知識匱乏 醫(yī)院對藥師重視程度不夠，很少有機會外出學習交流，下臨床的機會少，藥師的專業(yè)知識得不到及時的更新和提高。藥房人員少，藥師的大部分時間和精力都用于大量的配方、發(fā)藥、領藥等日常事務上。對于患者提出的問題不能給出專業(yè)的解釋或滿意的回答，這樣患者及家屬對藥劑人員的專業(yè)水平產(chǎn)生質(zhì)疑，更談不上為臨床和患者服務。

1.3醫(yī)院重視不夠 醫(yī)院歷來重醫(yī)輕藥，特別在醫(yī)改的方針下，取消藥品零加成，藥房沒有任何盈利的情況下，醫(yī)院就更不重視藥房。醫(yī)院對醫(yī)療設備投入大量的資金，而醫(yī)院藥房、藥庫的基礎設施建設卻嚴重滯后，藥房條件差，防鼠設施不完善，藥品質(zhì)量不能保證。藥房值班室條件簡陋，值班費低。藥師的工作積極性不高。

1.4醫(yī)院信息化系統(tǒng)不夠完善 患者看完病，必須到藥房窗口排隊刷卡取藥。藥房就要專人刷卡，這樣病人等待的時間較長。HIS不夠完善， 有時院內(nèi)醫(yī)務人員對藥房一些藥品的購進信息、效期藥品信息及新特藥信息均不甚了解，不便于臨床用藥，也不利于藥品周轉(zhuǎn)。而患者要想了解藥房某種藥品有無，也要通過在藥房窗口詢問獲取。無形使藥師工作量增大。

2醫(yī)院藥房改進措施

2.1無規(guī)矩不成方圓，藥房要建立健全各項管理制度并保證其正常有效實施。定員、定崗，把責任落實到個人，使藥房管理制度規(guī)范化、標準化、具體化，并嚴格執(zhí)行管理制度，提高藥品質(zhì)量和服務質(zhì)量。此外，藥房也要制定本部門相應的獎罰制度，根據(jù)藥房人員的執(zhí)行情況及量化考評指標，使藥房中的每一項工作都能落實到人，充分調(diào)動他們的工作積極性。

2.2提高藥房人員素質(zhì)，吸納新人，必須加強藥學人員在職繼續(xù)教育培訓，鼓勵白學為主，脫產(chǎn)學習為輔，對不同層次的人員提出不同的要求。比如，可以選派藥房人員到國內(nèi)外著名藥品生產(chǎn)企業(yè)進行培訓，或到大醫(yī)院進修，同時通過參加學術(shù)交流等活動，了解國內(nèi)外醫(yī)藥學的最新信息和發(fā)展動態(tài)，吸收更多的知識最后，定期組織業(yè)務學習，提高藥房人員的整體

水平，使藥師發(fā)揮出更大的作用。

2.3提出藥師參與臨床用藥，提高臨床用藥的安全性、有效性、合理性。臨床藥療新課題的不斷出現(xiàn)和人們對藥品使用安全性的需要，為醫(yī)院藥師的職能轉(zhuǎn)化提供了新的機遇，作為醫(yī)院藥學的重要組成部分，臨床藥學的核心就是研究和指導合理用藥，藥師的工作不應局限于藥房本身，而要深入臨床，讓藥師走出藥房開展藥療監(jiān)護工作。通過這種做法，改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗選藥、用藥的不良習慣，減少藥物副作用的發(fā)生，提高了醫(yī)師的合理用藥意識和素質(zhì)。使藥師的工作得以重視。醫(yī)院投入資金，購進自助刷卡取藥機，患者可自行拿著醫(yī)?？ɑ蚓驮\卡刷卡，病人的就診信息可以查詢，一目了然。不僅減輕了藥房的工作量，也是病人等待時間縮短，大大增加患者就醫(yī)的滿意度。

2.4 網(wǎng)絡管理系統(tǒng)是現(xiàn)代科技的產(chǎn)物，是醫(yī)療機構(gòu)不可缺少的部分，藥房可以積極利用網(wǎng)絡資源，對藥房的各種信息進行管理，及時對全院的醫(yī)務人員以及病患提供最新的藥品信息，以此減少醫(yī)護人員以及病患在藥品使用中的錯誤做法，實現(xiàn)醫(yī)學資源的共享，同時提高各個崗位的工作效率。醫(yī)院藥學信息現(xiàn)代化將直接提高臨床藥師服務的效率，還能節(jié)省患者及家屬的很多時間。

篇9

1.資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般情況

調(diào)查對象的醫(yī)院是錦州市一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的大型綜合醫(yī)院。

1.1.2研究對象

選取該院2011年1月1日至3月31日參加醫(yī)療保險的患者的出院病案共6489份進行1500份隨機抽樣調(diào)查，并結(jié)合該醫(yī)院醫(yī)保住院病人電子病案醫(yī)療費用支付明細單和醫(yī)院相關(guān)病案管理制度規(guī)定等進行分析。

1.2方法

利用文獻法和抽樣調(diào)查法對上述6489份參加醫(yī)療保險的患者的出院病案進行1500份的調(diào)查分析，并結(jié)合相關(guān)材料分析該醫(yī)院醫(yī)療保險病案存在問題及解決的對策。具體抽樣過程如下：醫(yī)院有內(nèi)科17個、外科15個，共32個科室。按月份分別從32個科室出院的醫(yī)保患者病案中每科每月隨機抽取15份病案，3個月共1440份，再從每個月的醫(yī)保病案中不分科室再隨機抽取20份，3個月共60份，最終抽取1500份病案。

2.結(jié)果

2.1基本情況分析

共抽查病案1500份（全部為醫(yī)保病案），其中合格病案1278份（占85.2%），不符合醫(yī)療保險基金管理中心對基本醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用等要求的不合格病案222份（占14.8%）（見表1）。

2.2不合格醫(yī)保病案存在的問題分析

在不合格的222份醫(yī)保病案中主要存在以下五方面的問題：（見表2）

2.2.1首頁信息漏填或不完備。有129份病案存在首頁信息漏填或不完備現(xiàn)象，占58.11% 。如病案首頁的家庭住址、工作單位、藥物過敏史等一些能夠確認病人身份，避免各種詐保行為的真實性信息漏填或家庭住址就寫錦州市，沒有具體的地址。

2.2.2字跡潦草、不規(guī)范，無法辨認。有12份字跡潦草，不規(guī)范，無法辨認的不合格病案，占5.41% 。如一些醫(yī)師把患者姓名、年齡連筆書寫，導致病人基本信息的失真，“X涌X”寫成“X誦X”、“51”寫成“57”，姓名是投保病人身份標識；年齡是理賠數(shù)值的多少的根據(jù)，沒有確切的病案信息醫(yī)保機構(gòu)不能給予理賠。

2.2.3 未簽署知情同意書。有43份病案未簽署知情同意書，占19.4% 。醫(yī)院向投保人提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務（自費藥品、自費診療項目、自費材料、特殊服務等）需投保人員承擔費用時，應征求投保人或家屬同意并簽字，否則會導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟損失[1]。如（附錄）中，醫(yī)保病人孫××在住院治療時，使用了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中類別為乙類或丙類藥品，丙類藥物屬自費藥物類，全部由個人自負藥品費，如果沒有患者及家屬簽字，病人或醫(yī)保機構(gòu)就可以拒付費用，這樣會直接造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失。

2.2.4“搭便車”現(xiàn)象。有25份病案存在“搭便車”現(xiàn)象，占11.3% 。投保人員家屬在投保人住院期間借用其各義開藥、做檢查、甚至住院治療，而病案內(nèi)容不能真實反映，保險機構(gòu)無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，導致醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院的利益受損。

2.2.5 過渡醫(yī)療問題。有13份病案存在過渡醫(yī)療問題，占5.9% 。由于少部分參保病人思想觀念仍未從公費醫(yī)療制度轉(zhuǎn)變到醫(yī)保政策上來，一旦住院便要求醫(yī)生進行所謂“全面”卻與疾病無關(guān)的檢查或特殊治療。如一個肺炎參保病人本來病情無礙非糾纏醫(yī)師或找熟人托情要求做CT檢查，一些責任心不強的醫(yī)生便會無視法規(guī)，這些不必要的檢查費用被醫(yī)保中心一旦查明便不會予以支付，而且還會損害醫(yī)院的利益和信譽。

3.對策及建議

3.1認真落實患者住院實名制

患者在辦理入院手續(xù)時，應主動出示有效身份證明，住院處人員對患者姓名、住址、身份證號等基本信息作詳細記載并錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)共享，醫(yī)院各臨床、醫(yī)技部門在給患者檢查治療時，應將患者情況與微機系統(tǒng)中病人基本信息認真核對，以避免張冠李戴的現(xiàn)象發(fā)生，杜絕少數(shù)不法人員弄虛作假騙取保金，造成保險機構(gòu)的損失[2]。

3.2 規(guī)范職業(yè)行為，增強法律意識

醫(yī)護人員應充分認識到提高病案書寫質(zhì)量的重要性，在醫(yī)療活動中規(guī)范職業(yè)行為，嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程，實事求是的對患者住院治療的每一個環(huán)節(jié)在病案中予以反映。病案管理部門應嚴格遵守病案管理規(guī)定，加強對病案資料的保護，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案，防止任何人對入院記錄、病程記錄、檢查報告等重要內(nèi)容做出有可能導致病案信息失真的篡改。

3.3加強全員對醫(yī)保政策法規(guī)的學習，提高認識

醫(yī)保制度的改革關(guān)系到廣大參保職工的切身利益，醫(yī)院是醫(yī)改工作中各種矛盾的交匯點，為做好這項工作，必須更新觀念，對全員進行醫(yī)保政策法規(guī)，包括醫(yī)保用藥目錄、服務目錄等的培訓考核，使廣大醫(yī)務工作者對醫(yī)保制度改革的重要性、必要性及實際操作有更深一層的認識。醫(yī)務人員對參保人進行診療的同時也是宣傳、講解醫(yī)保有關(guān)政策的過程，以融洽醫(yī)患關(guān)系，減少或避免涉保糾紛。

3.4 相關(guān)部門應加強溝通與協(xié)作，使信息充分共享

醫(yī)院必須重視醫(yī)保部門的監(jiān)督，同時加強自身監(jiān)督力量，建立一支專(兼)審核隊伍，進一步做好醫(yī)院內(nèi)部的審核工作，監(jiān)督醫(yī)院對醫(yī)保政策法規(guī)的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)和糾正違反醫(yī)保制度的行為，重點監(jiān)督檢查內(nèi)容為:參保人的定點醫(yī)院確認，保險資格認定，以及醫(yī)療費用報銷范圍的審核，特別是在費用審核時重點應注意醫(yī)生檢查及用藥是否存在不合理的醫(yī)療行為，是否有報銷目錄外用藥及診療項目。醫(yī)院要高度重視醫(yī)療保險部門反饋的檢查結(jié)果，對確實存在的質(zhì)量問題，須及時加以改正[3]。

3.5加強病案的規(guī)范管理，加大病案質(zhì)量檢查力度

狠抓病案內(nèi)涵質(zhì)量，確保病案資料的完整性、及時性和準確性，嚴格落實病歷三級質(zhì)控管理，層層把關(guān)科主任對病案的重視程度直接影響到科室的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量，每份病歷出科前都必需要住院醫(yī)師自查、質(zhì)控員把關(guān)、科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保不合格病歷不出科。相關(guān)主管部門定期到各臨床科室抽查運行病歷的各項內(nèi)容書寫是否及時規(guī)范，同時對出院、歸檔病歷按一定比例定期抽查，進行質(zhì)量分析。醫(yī)?？坪筒“甘覍w檔病歷進行終末質(zhì)控，質(zhì)控率為 100 %，保證終末質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通報相關(guān)人員限期到病案室整改[4]。

3.6加強醫(yī)師的職業(yè)道德教育，增強責任感

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定醫(yī)生應當具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，必須以科學態(tài)度、規(guī)范的操作程序施行治療計劃，合理合法的為患者服務，以取得醫(yī)院、患者、醫(yī)保機構(gòu)的信任，特別是投?；颊叩闹С諿5]。因此，醫(yī)師必須加強職業(yè)道德教育，增強責任感，不斷提高業(yè)務水平，規(guī)范醫(yī)療服務行為，樹立良好的職業(yè)形象。

篇10

1.1身份識別制度

在JCI評審標準中突出強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，保證患者安全的理念貫穿于其中，尤其重視對患者身份管理：①要求使用兩種確認患者身份的方法，不包括使用患者的房號和床號；②在給藥、輸血或血制品前要確認患者身份；③在抽血和采集其它臨床檢驗標本前要確認患者身份；④在進行治療和操作前要確認患者身份；⑤醫(yī)院有制度或程序確保在所有情況下或不同地點對患者身份確認的方式是相同的。

1.1.1所有新入院患者在辦理住院手續(xù)后，佩戴住院號（ID）條形碼的腕部識別帶前由住院部工作人員與家屬共同核對患兒身份，同時核對家長身份（告知以后就診時需帶齊身份證、戶口薄、醫(yī)?？?，掛號前鼓勵家長出示以上證件）。

1.1.2在查房、測量生命體征等，如果未即刻（錄入）寫入病歷，記錄在筆記、便條上的患者信息，不能只寫床號，必須有住院號、姓名。

1.1.3患者入院后，所有操作、檢查前均采用PDA核對患者身份臨床工作中住院患者會因各種原因發(fā)生床號的改變、同一個病區(qū)也存在收住相同姓名患者的現(xiàn)象。因此，使用具有唯一性及能被簡單識別的患者身份管理模式是保證患者安全的首要條件。醫(yī)護人員可以在醫(yī)院任何區(qū)域隨時使用手持移動終端進行信息管理，即使患者在非治療區(qū)域發(fā)生突然的意識喪失，醫(yī)護人員仍能通過PDA掃描病人的腕部識別帶，快速識別患者身份，并獲得患者綜合信息，使患者在第一時間接受正確的救治。

1.1.3.1PDA應該儲存患者的圖像。如果沒有此功能，在使用PDA識別患者的身份時，同時應該采用開放式提問、查對腕帶姓名和住院號兩種方式識別。

1.1.3.2患者的各類化驗標本盒、試管、病理切片、所需用的藥品、血袋、奶瓶及其他臨床檢驗、檢查標本上的患者身份識別碼必須與患者的兩項識別碼信息一致。

1.1.3.3在患者進人手術(shù)室前，病區(qū)護士與手術(shù)室護士使用PDA掃描患者手腕識別帶上的條形碼，核對手術(shù)患者的身份，使手術(shù)患者的身份管理更科學和安全。

1.2促進醫(yī)務人員之間的有效交流

JCI要求加強醫(yī)護人員之間的有效溝通，減少因為由誤解口頭或電話溝通的醫(yī)囑、檢驗和檢查結(jié)果而引起的醫(yī)療錯誤：①接受者要記錄下完整的口頭或電話醫(yī)囑或檢驗結(jié)果；②接受者要復讀所記錄的完整的口頭或電話醫(yī)囑或檢驗結(jié)果；③下達上述醫(yī)囑或報告檢查結(jié)果的人員要確認醫(yī)囑或檢驗結(jié)果；有制度或程序確保在口頭或電話醫(yī)囑下達時，能進行準確交流。

1.2.1有效溝通應當及時、準確、完整，并易于被對方明白。最容易出錯的溝通是口頭或通過電話給患者下醫(yī)囑和報關(guān)鍵檢驗結(jié)果報告時。

1.2.2醫(yī)院規(guī)定只有在搶救、手術(shù)中深度鎮(zhèn)靜治療等緊急情況由醫(yī)師或麻醉師開具口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑。

1.2.3電話溝通時：呼出者告知自己科室、姓名和工號，詢問并記錄對方科室、姓名及工號并予以確認；內(nèi)容登記在“電話通話記錄本”上；接聽者必須按照記錄的內(nèi)容回讀一遍，呼出者確認是否正確無誤。

1.2.4在搶救時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑要清晰準確（包括藥物名稱、劑量、用法），護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑前，要復述一遍，醫(yī)師要確認無誤并回答“正確”后，護士方可執(zhí)行。

1.3跌倒墜床預防

對所有住院患者進行跌倒墜床風險評估，對患兒及陪護家長進行跌落預防措施的宣教和記錄，床頭懸掛“跌落、墜床高風險標識”；根據(jù)跌落高風險患者的風險因子變化，及時進行再評估。高風險患者（評分≥3分）每周進行再評估和預防措施宣教記錄二次；跌落風險評估為1分或2分時，如跌落風險因子無改變，每周再評估一次。發(fā)生跌倒墜床后，應及時進行不良事件討論，采取糾正措施防止再發(fā)生。

2做好JCI標準下病區(qū)藥物管理

2.1備用藥品的管理

2.1.1對病區(qū)備用藥品，采取“基數(shù)管理”，向藥劑科申請儲備數(shù)量，每班進行交接，使用后要進行用途登記，并及時補充。

2.1.2病房需建立重點藥物觀察，第一次使用重點藥物后5min、15min、30min有生命體征的監(jiān)測及藥物反應觀察記錄，如無不良反應，以后每班監(jiān)測一次生命體征并及時記錄。

2.2急救藥品的管理

對其實行上鎖封存管理，搶救車內(nèi)實行各項物品做到“四定”（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修）、“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。建立口頭醫(yī)囑登記本和搶救藥物使用登記本。搶救患者時，護士要保留用過的空安瓿，并及時記錄在搶救用藥記錄本中，具體內(nèi)容為：患者姓名、住院號、醫(yī)師的姓名和工號、下達口頭醫(yī)囑的時間和口頭醫(yī)囑及各項緊急處置的內(nèi)容、執(zhí)行時間。

2.3高危藥品的管理

JCI提出的高?；蚋呔舅幤肥侵改切┐嬖诔鲥e風險的藥物，這些錯誤能夠?qū)е旅黠@的不良后果。本院確定的特殊高危藥品包括胰島素、高濃度電解質(zhì)、細胞毒藥物、品、第一類五類。JCI咨詢專家劉繼蘭曾說過經(jīng)常被引用的用藥安全問題之一是“因疏忽而誤用濃縮電解質(zhì)溶液”；減少或消除這種錯誤最有效的方法是制定高警示用藥的管理流程，并將濃縮電解質(zhì)溶液從病房移至藥房。為了保證用藥安全，本院除手術(shù)室、NICU、PICU、急診室、感染科、CCU等因臨床救治需要，可單獨存放外，其他病區(qū)均不能存放。高危藥品應存放在專門的抽屜或藥柜內(nèi)，以“白底紅字”警示牌提醒，對特殊高危藥品必須上鎖管理，實行嚴格的數(shù)量和存放管理，做到專人管理賬物及鑰匙，每日賬物相符。

3依照JCI標準，實施有效的預防控制感染措施

3.1成立科室感染控制小組，進行院感知識的培訓

制定了預防院感的規(guī)章制度與操作流程，如：無菌物品管理制度，洗手制度，血源性病原體的職業(yè)暴露制度，醫(yī)院感染暴發(fā)流行預警機制，食物感染性疾病報告流程等。確保醫(yī)療器械的清潔和消毒，制定地面管理制度和清潔衛(wèi)生工作制度；制定冰箱管理制度，布類管理制度等。

3.2正確處理醫(yī)療廢物

嚴格按要求分類，固定地點存放，滿3/4即用扎帶封口。廢物存放處應上鎖，避免患者接觸，按醫(yī)院時間交接廢物，防止醫(yī)療廢物外流，在運送廢物時，由專人專車按固定路線運送到指定地點，統(tǒng)一處理。運送過程需封閉，桶加蓋并扣緊，人與污物電梯分開。

3.3強化洗手的重要性

做好新員工崗前培訓、在職培訓與醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓工作。培訓知識不斷更新。改善消毒、衛(wèi)生設施：所有病房外走廊、治療車上均放手消毒液，洗手池旁張貼“七步洗手法”的圖片，培養(yǎng)家長及患兒洗手意識，并舉行知識搶答賽。定期督促檢查，持續(xù)改進目標：每月抽查醫(yī)護人員（含醫(yī)師、護士、工人及其他人員）的洗手依從性，針對問題，提出改進措施，使洗手依從率達50%以上。

4小結(jié)