導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)院醫(yī)保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

居民醫(yī)保管理中心：

根據(jù)市社保中心對我單位衛(wèi)生室居民醫(yī)療報銷的檢查，貴處經(jīng)現(xiàn)場檢查及入戶調(diào)查，給我單位衛(wèi)生室提出的寶貴意見及現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)的許多不足之處，我單位針對貴處提出的問題積極配合作如下整改：

1 加強對衛(wèi)生室的監(jiān)督管理，搞好衛(wèi)生室工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好門診病人登記工作，做到診斷與用藥相符合，加強衛(wèi)生室藥品來源管理。

2 嚴(yán)格按照協(xié)議要求收取一般診療費，杜絕分解收費多收亂收現(xiàn)象。

3 認(rèn)真核實就診患者身份，杜絕冒名就醫(yī)取藥現(xiàn)象，及時報銷，并在患者簽字確認(rèn)的前提下及時將結(jié)算單交給患者。

4加強對衛(wèi)生室藥品使用合理性及收費管理。

5 加強有中醫(yī)理療收費項目的村衛(wèi)生室的管理，確保收費報銷合理合規(guī)。

6 加大村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷監(jiān)督檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)并制止違規(guī)行為，堅決杜絕套取居民醫(yī)?；鹦袨榘l(fā)生，確保居民醫(yī)?；鸷侠砗戏ㄒ酪?guī)使用。

7 規(guī)范收費系統(tǒng)與報銷系統(tǒng)中村衛(wèi)生室名稱，做到相互一致。

8 對于查處的xx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xxx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xxx社區(qū)衛(wèi)生室予以暫停報銷，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)一村衛(wèi)生室(1)，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)一村衛(wèi)生室(2)，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，xx社區(qū)西城陽衛(wèi)生室，收回收款公章及報銷發(fā)票停業(yè)整頓，以上六衛(wèi)生室視其整改后表現(xiàn)情況再行報銷執(zhí)業(yè)。

鑒于本事件的發(fā)生給貴處的領(lǐng)導(dǎo)帶來的不便，在此表示深深的歉意，同時也望分感謝各位領(lǐng)導(dǎo)為我單位的發(fā)展提出了如此寶貴的意見，也希望在今后的日子里給予我們更多的支持與指導(dǎo)，謝謝。

篇2

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)保管理；語言藝術(shù)

隨著生活水平逐步提高，人們對健康醫(yī)療的要求也逐漸增高，如何讓自己的健康醫(yī)療有所保障，一直是人們關(guān)注的焦點。為了確保人民群眾享受基本醫(yī)療體制，我國實行了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》制度。通過讓群眾享受醫(yī)療保險制度以降低人民群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其對參保人員的生育、外傷、疾病等產(chǎn)生的費用予以報銷。此費用由個人、工作單位、國家三者一起承擔(dān)。專門設(shè)立醫(yī)保報銷單位予以實施監(jiān)管報銷。

隨著醫(yī)療保險制度的開展和實施，相應(yīng)的矛盾也隨之出現(xiàn)，這就要求醫(yī)院醫(yī)保管理工作者不僅要熟練掌握醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)保政策，還要懂得管理和計算機方面知識，并且要具有很強的費用意識，更要有較強的語言表達能力和良好的語言藝術(shù)修養(yǎng)。古人云：“良言一句三冬暖，惡語半句六月寒”，可見語言之重要。醫(yī)保管理離不開語言，其技巧與藝術(shù)體現(xiàn)在說與寫中，蘊涵于溝通和協(xié)調(diào)之內(nèi)，語言藝術(shù)運用得如何，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作的成效起著舉足輕重的作用。

1對全院員工的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)

目的：讓員工掌握醫(yī)保政策，重視醫(yī)療保險，讓醫(yī)生對醫(yī)保政策從了解到掌握再到熟練應(yīng)用。

1.1壓力類語言掌握醫(yī)保政策是醫(yī)生上崗條件，不懂醫(yī)保政策，無法為醫(yī)保患者服好務(wù)，熟練掌握醫(yī)保政策是避免醫(yī)患、醫(yī)保矛盾發(fā)生的根本條件。

1.1理解類語言病人需求心理逐漸提升，維權(quán)理念逐步增強，老百姓看病難看病貴的矛盾都集中在醫(yī)院，《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定：出現(xiàn)醫(yī)療問題都傾向于弱勢群體――患者。紛繁復(fù)雜的醫(yī)保政策給醫(yī)保工作人員帶來了一定的工作壓力，協(xié)調(diào)好“醫(yī)”、“?！薄ⅰ盎肌钡年P(guān)系存在一定難度。

1.3解釋類語言醫(yī)生的職責(zé)是為患者治病，醫(yī)生要理解患者的想法、滿足患者需求，研究如何把患者的病治好；醫(yī)生在診療病人的過程中，要清楚醫(yī)療費用的使用和支出情況，并向病人耐心做好解釋。

1.4忠告類語言醫(yī)生如果因為不掌握醫(yī)保政策而出現(xiàn)問題，后果要由醫(yī)生來承擔(dān)。這就要求醫(yī)保工作人員要熟練掌握醫(yī)保政策和醫(yī)保精神。

1.5技巧類語言對患者要仔細傾聽他們的意見，要耐心予以解釋，要學(xué)會對患者講病和說病。接診時對病人完善檢查，更不要急于安排入院，讓患者做好心理準(zhǔn)備。

2對患者咨詢和投訴的解答和解釋

2.1患者詢問“急診費用如何報銷？”等，如果你工作正忙著，可以禮貌回答：“請您先看宣傳欄，如果哪里不明白我再給您解釋”；如果你有時間，就要熱情接待，認(rèn)真解釋，語言要誠實可信，態(tài)度要友善。

2.2患者詢問“醫(yī)保住院自己要花多少錢？”等，可以籠統(tǒng)解釋，留有余地，不給自己的工作增加麻煩；如果患者拿出單據(jù)，那就要仔細地按照項目講解明白。

2.3個別患者誤解醫(yī)保政策而質(zhì)問“急診費用為啥不給報銷？憑啥不給往外地轉(zhuǎn)診治療？”。遇到這樣問題的患者，工作人員要態(tài)度和藹，語言謙卑，語氣柔和，語調(diào)要低，語速要慢。①對理性較強的患者，只要把政策解釋清楚，對方都可以滿意。②對經(jīng)濟條件差、醫(yī)療花費高的患者，要有同情心認(rèn)真解釋醫(yī)保政策。③對于不理解、蠻不講理的人要耐心、細心地給予理解和安慰，醫(yī)保政策解釋準(zhǔn)確，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，拿出文件與患者一起查閱，必要時予以復(fù)印。

2.4對待患者的抱怨不滿和投訴的談話①傾聽并且做好登記，以便總結(jié)經(jīng)驗，更好地完善醫(yī)保管理制度。②換位思考：站在對方的角度講話，讓患者有親切感，拉近彼此間的距離。③調(diào)查處理：很多矛盾經(jīng)過調(diào)查才得出真實結(jié)果，避免矛盾的升級。④給說法：對無理投訴或誤解要解釋清楚，爭取做到讓患者滿意；對醫(yī)院確實存在問題要予以糾正并表示歉意，承攬過錯，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報。⑤禁忌：抵觸和生冷語言，通過語言的藝術(shù)化解矛盾，避免矛盾升級。

3院內(nèi)科室間溝通協(xié)調(diào)

3.1職責(zé)不清的工作，要用謙虛和請教的語言讓對方對工作任務(wù)理解認(rèn)同。確實存在溝通困難可以通過主管領(lǐng)導(dǎo)出面，困難問題可以迎刃而解。

3.2職責(zé)明確是其他科室范圍內(nèi)的工作，可以協(xié)助對方，并在適當(dāng)場合、領(lǐng)導(dǎo)面前肯定兄弟科室的工作成績。

4與上級醫(yī)保管理機構(gòu)的語言藝術(shù)和技巧

4.1爭取政策合理調(diào)整。用理論依據(jù)和事實依據(jù)說話。

4.2爭取政策性補償。拿出政策超支報告，用數(shù)據(jù)說話。

篇3

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)保管理；體系建設(shè)

中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫(yī)療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關(guān)乎國計民生的大事。目前，我國公立醫(yī)院改革正向縱深發(fā)展，內(nèi)部運行機制逐漸優(yōu)化，隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險的覆蓋面越來越大，醫(yī)保管理與控制的難度正逐年加深，醫(yī)院如何適應(yīng)形勢發(fā)展要求，妥善處理好參保患者、醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)這三方面的關(guān)系，是關(guān)乎醫(yī)院生存和可持續(xù)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。現(xiàn)在我國很多醫(yī)院在醫(yī)保管理體系這一領(lǐng)域還存在諸多問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療保險制度的順利執(zhí)行，也阻礙了醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

一、目前我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系存在的問題

1.很多醫(yī)院缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險信息管理制度

在如今這個知識經(jīng)濟和信息科技高度發(fā)展的社會，無論是什么行業(yè)，管理都離不開信息化，這不僅是順應(yīng)時展的需要，更是提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫(yī)院在沿用傳統(tǒng)的管理模式，缺乏一整套科學(xué)合理的醫(yī)療保險信息管理制度，管理混亂，醫(yī)保機構(gòu)和患者抱怨多。

2.醫(yī)保管理信息錄入不完全

自從國家倡導(dǎo)全民醫(yī)保以來，參保人數(shù)越來越多，醫(yī)保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫(yī)保、商保不明確，造成了患者入院醫(yī)保信息錄入不全，不僅影響了科室醫(yī)療指標(biāo)的準(zhǔn)確性，同時也影響了病人的醫(yī)保報銷，甚至埋下了醫(yī)療糾紛的隱患。

3.治療期間醫(yī)保政策沒有貫徹到底

針對每一個醫(yī)保病人，醫(yī)生應(yīng)該知曉與其相關(guān)的醫(yī)保政策，不熟悉的也應(yīng)該及時和醫(yī)保辦聯(lián)系、咨詢，醫(yī)保辦也應(yīng)該派相關(guān)工作人員到各科室抽查貫徹醫(yī)保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫(yī)保政策的好處。

4.醫(yī)保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療等各種不同的醫(yī)保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經(jīng)濟發(fā)展水平的不一，又造成了不同地區(qū)的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫(yī)保的結(jié)算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫(yī)院醫(yī)療保險管理體系的解決措施

淮北市人民醫(yī)院是淮北市唯一一家市級綜合性醫(yī)院，醫(yī)院先后被授予國家三級甲等醫(yī)院、愛嬰醫(yī)院、淮海經(jīng)濟區(qū)十佳醫(yī)院、誠信醫(yī)院和文明單位。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中，主動適應(yīng)醫(yī)療保險改革大局，轉(zhuǎn)變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫(yī)保管理體系，實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提

隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入，醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下，醫(yī)院面臨的既是機遇，也是挑戰(zhàn)，本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議，使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認(rèn)識，轉(zhuǎn)變了觀念，增強了自覺做好醫(yī)保工作的意識，為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提。

醫(yī)院的醫(yī)保管理工作人員既是醫(yī)保政策的執(zhí)行者，又是醫(yī)保政策的宣傳推介者。首先要把現(xiàn)行各種醫(yī)保政策、規(guī)定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫(yī)保政策，更要認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會其內(nèi)涵，并結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫(yī)院的決策層也要主動掌握醫(yī)保基本政策、規(guī)定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導(dǎo)和判斷。

2.健全機構(gòu)是做好醫(yī)保工作的客觀保障

健全的機構(gòu)是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點，為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面，從以下三方面入手健全機構(gòu)。一是建立領(lǐng)導(dǎo)體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)組織實施的醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組；二是強化醫(yī)?？苾?nèi)部建設(shè)，抽調(diào)精兵強將成立了醫(yī)?？疲沿敃?、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)保科中，使醫(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì)；三是把機構(gòu)建設(shè)延伸到科室、病區(qū)，規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作，使全院上下形成由院領(lǐng)導(dǎo)到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標(biāo)，提升醫(yī)保管理水平

通過制定《醫(yī)保病人管理辦法細則》，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，要求醫(yī)務(wù)人員在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫(yī)療準(zhǔn)則。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的指標(biāo)管理要求，制定醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理指標(biāo)，從而加快病床周轉(zhuǎn)、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫(yī)保工作專題查房，加大監(jiān)督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫(yī)保工作真正納入醫(yī)院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎(chǔ)

對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析，醫(yī)保科每月對醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)保患者費用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學(xué)地量化分析，找出提高或降低的原因，結(jié)合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題，由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報，院領(lǐng)導(dǎo)在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作動態(tài)情況后，對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。

規(guī)范出院結(jié)算這一環(huán)節(jié)的服務(wù)行為，針對不同的醫(yī)保種類，實行專人負(fù)責(zé)，以免出現(xiàn)政策混淆，補償錯誤的現(xiàn)象，本著以廣大參保患者的利益為中心的宗旨，審核人員嚴(yán)格把關(guān)，結(jié)算人員友情操作，認(rèn)真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫(yī)院正以新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為動力，以深化醫(yī)院內(nèi)部運行機制改革、加強內(nèi)涵建設(shè)、持續(xù)質(zhì)量改進為重點，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象，更新觀念，創(chuàng)新思路，以改革創(chuàng)新的姿態(tài)與時俱進，為淮北市的經(jīng)濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。

參考文獻：

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；管理 ；對策；體系建設(shè)；醫(yī)院

隨著醫(yī)療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫(yī)院，醫(yī)保管理工作成為各個醫(yī)院共同面臨的難題。醫(yī)保管理就是對在院患者的病況及住院，手術(shù)等花銷進行記錄和管理，并根據(jù)國家政策規(guī)定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫(yī)院作為醫(yī)療保險實施的關(guān)鍵，必須保證醫(yī)保管理工作的公平，規(guī)范，系統(tǒng)，真實地實施，建立完善的醫(yī)保管理體系。然而，目前，我國的很多醫(yī)院的醫(yī)保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫(yī)院及醫(yī)療機構(gòu)共同努力，完善醫(yī)保管理制度，健全醫(yī)保管理體系，才能確保醫(yī)療保險政策落到實處。

1 我國醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀及原因

1.1醫(yī)保信息記錄不清晰現(xiàn)如今，我國醫(yī)療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫(yī)療保險的內(nèi)容也日益豐富起來，一般可分為農(nóng)村合作醫(yī)療，商業(yè)醫(yī)療等多種醫(yī)保險種，患者不同的醫(yī)保險種可以重復(fù)使用，這樣一來就會給醫(yī)保管理和記錄帶來難度。很多醫(yī)院的醫(yī)保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術(shù)報銷問題，會因為信息的不完全而導(dǎo)致患者在報銷限額上出現(xiàn)疑問，使醫(yī)保管理工作很難進行。這一問題的出現(xiàn)主要是醫(yī)務(wù)人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范等因素導(dǎo)致的。

1.2 患者就醫(yī)期間醫(yī)保貫徹不徹底，醫(yī)保管理機構(gòu)不健全醫(yī)保管理機構(gòu)的完善對于醫(yī)保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫(yī)院忽視了這一點，造成了醫(yī)保管理機構(gòu)零散不系統(tǒng)，沒有完善的管理制度和規(guī)定。使醫(yī)保管理工作不能清晰而規(guī)范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫(yī)院的醫(yī)保管理人員工作不到位，不能和醫(yī)生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區(qū)，醫(yī)保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區(qū)域性醫(yī)院無法實行醫(yī)保政策，不能保證患者的合法權(quán)益。這一問題主要因為醫(yī)保管理及相關(guān)政策執(zhí)行機構(gòu)工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫(yī)保管理機制，造成部分地區(qū)醫(yī)保政策的缺失。

1.3醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對入院及收費標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管不到位由于醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)的監(jiān)管不到位，導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫(yī)生為了保證本醫(yī)院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫(yī)療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫(yī)保證明和合同或者轉(zhuǎn)借他人的醫(yī)保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發(fā)生在實施大手術(shù)的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫(yī)療費用，鉆醫(yī)保規(guī)定的空子，導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬膿p失。上述各現(xiàn)象都是因為醫(yī)院及醫(yī)保管理機構(gòu)對于入院和費用的收取沒有統(tǒng)一而清晰的標(biāo)準(zhǔn)，沒有健全的醫(yī)保管理體系，導(dǎo)致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫(yī)保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作還不是很到位，醫(yī)保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫(yī)保監(jiān)管制度要想建立一個適合醫(yī)保政策發(fā)展的管理體系，監(jiān)管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規(guī)定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關(guān)制度，更加正式化。還會醫(yī)保管理工作人員和醫(yī)務(wù)人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫(yī)保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫(yī)保管理工作質(zhì)量低下，政策實施不到位等問題，以及醫(yī)院內(nèi)部的收費入院等標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一。

2.2建立完善機構(gòu)，提高執(zhí)行能力當(dāng)有一個執(zhí)行能力較強的醫(yī)保管理機構(gòu)時，這樣才能給使醫(yī)保管理體系更加的完善。當(dāng)一個機構(gòu)有良好的執(zhí)行能力時，就能夠使醫(yī)保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構(gòu)，就能夠使醫(yī)保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴(yán)格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴(yán)格按照制度的要求保證工作效率，提高機構(gòu)的執(zhí)行能力。各個醫(yī)院需要對醫(yī)療機構(gòu)進行完善和管理，制定相關(guān)制度，制約醫(yī)務(wù)人員的不合理行為，確保醫(yī)保限額可以按照規(guī)定進行發(fā)送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫(yī)保管理制度發(fā)揮巨大作用。因此，加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)尤為重要。一方面，要重視醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保知識的理解和掌握。在為患者醫(yī)治的過程中，要求醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注患者的參保險種及相關(guān)費用花銷，方便幫助患者講解醫(yī)保的相關(guān)政策和規(guī)定，避免一系列的誤解和不必要的醫(yī)患糾紛。另一方面要培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術(shù)，亂住院等增加醫(yī)療開銷的行為。

2.4提高醫(yī)保管理的科學(xué)性加強醫(yī)保管理的科學(xué)性也是建立醫(yī)保管理體系的必要條件。醫(yī)院需要建立完整的機構(gòu)和完善的制度。在此基礎(chǔ)上，重視管理方式的科學(xué)性，利用先進的管理系統(tǒng)對每位患者的醫(yī)保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫(yī)保患者的花銷，病況等進行實時監(jiān)控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學(xué)的檢查制度，實時對醫(yī)保工作的落實狀況進行檢測和監(jiān)管，形成一個科學(xué)的醫(yī)保管理體系。例如，為1例做手術(shù)的患者進行醫(yī)保限額報銷程序時，首先根據(jù)先進的監(jiān)管和記錄設(shè)備查找數(shù)據(jù)，其次，檢測患者醫(yī)保相關(guān)材料的真實性，并根據(jù)具體的規(guī)定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經(jīng)過這一系列的科學(xué)程序，醫(yī)保管理工作的質(zhì)量和效率就會達到要求，有利于完善的醫(yī)保管理體系的建 立。

2.5 加強醫(yī)保的宣傳醫(yī)保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫(yī)保的性質(zhì)，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫(yī)保報銷額度上就會出現(xiàn)疑問。因此為了醫(yī)保管理工作的順利進行，以及醫(yī)保管理體系的建立，就要加強醫(yī)療保險的宣傳工作，普及醫(yī)保政策的相關(guān)知識，讓老百姓了解醫(yī)保的作用及規(guī)定，為醫(yī)保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫(yī)保管理體系對于醫(yī)療保險政策的切實落實來說，發(fā)揮著巨大作用。在醫(yī)保管理體系的建設(shè)中，就需要在醫(yī)院不斷加強，運用科學(xué)的方法進行醫(yī)院的醫(yī)保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫(yī)務(wù)工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫(yī)保管理機構(gòu)得到完善。只有把醫(yī)療保障管理體系建設(shè)起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫(yī)院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

參考文獻：

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篇5

關(guān)鍵詞 醫(yī)院醫(yī)保管理 大數(shù)據(jù)分析

就目前市場來看，我們身處于一個不斷發(fā)展不斷進步的時代，相比改革發(fā)展前后，整個國內(nèi)社會朝著生活水平整體有所提高的方向發(fā)展，而國家的眾多政策也更加關(guān)注國民的各方面關(guān)懷，比如國家提高了對整體醫(yī)療水平的要求與投入，為特殊職業(yè)的醫(yī)療保證提供特別關(guān)懷，以及增加百姓醫(yī)療方面的報銷比例，力求向?qū)崿F(xiàn)人人能夠看得起病的水平發(fā)展。這就使得每年國家在醫(yī)保費用的花費上不斷增加，這使得相關(guān)部門必須采取一定的措施來調(diào)整整體管理發(fā)生，把不合理的費用增長扼殺在搖籃里。因而根據(jù)實際的數(shù)據(jù)分析問題出現(xiàn)的關(guān)鍵，并以此為切入點進行有效改善成為了不可忽視的問題。

為了跟隨時展，整個社會發(fā)展已經(jīng)進入了國際化，多元化，數(shù)字化的模式，我國的醫(yī)療建設(shè)水平也一直緊跟時代的步伐。目前相關(guān)醫(yī)院的信息整體構(gòu)架相對完整，在幾十年的積累中，積攢了數(shù)量和真實性均著實可觀的大數(shù)據(jù)內(nèi)容，而目前的科技發(fā)展使得這些大數(shù)據(jù)得以被整體分析，以得出更加完善的結(jié)論體系，直接影響醫(yī)院醫(yī)保的管理工作。

一、大數(shù)據(jù)定義

我們想要對一件事情所帶來的影響進行研究，就要從最基本的方向出發(fā)。既然要研究大數(shù)據(jù)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用，我們就應(yīng)該簡單了解下大數(shù)據(jù)的概念，根據(jù)前人的發(fā)展以及對目前整體市場的結(jié)合，我們認(rèn)為，大數(shù)據(jù)是有別于傳統(tǒng)海量數(shù)據(jù)的，能用相關(guān)方法及設(shè)備進行整合分析，抽樣操作的資料內(nèi)容。其具有涵蓋內(nèi)容多，數(shù)據(jù)基數(shù)大，及時性強等特點。這些特點使得大數(shù)據(jù)能夠在整體管理過程中提供有效的數(shù)據(jù)支持，是我們得以對面對的情況進行更好的分析與改動。

二、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的優(yōu)勢

根據(jù)既有的研究以及我們對課題的進一步調(diào)查與討論可以看出，在醫(yī)保辦不斷努力改善管理體制的同時，依舊存在很大的弊端，比如醫(yī)保局審核標(biāo)準(zhǔn)的多樣，使后續(xù)工作難以進行。而相應(yīng)的審核人員又不能做到素質(zhì)，經(jīng)驗程度的整體統(tǒng)一，這也使得最終審核管理結(jié)果有所區(qū)別。最為嚴(yán)重的問題就是“及時性”不夠，大量的相關(guān)信息堆積在一起，使得整理信息內(nèi)容都產(chǎn)生了滯后性，不能做到及時的反饋與處理。對待以上的這些弊端，醫(yī)院醫(yī)保管理中的大數(shù)據(jù)分析就起到了極大的改善作用，我們將整體醫(yī)院醫(yī)保管理的方向轉(zhuǎn)向?qū)Υ髷?shù)據(jù)分析的正確應(yīng)用與結(jié)合，是未來發(fā)展的主流前景。

將大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中，是實現(xiàn)醫(yī)保管理精確化，科學(xué)化，可持續(xù)化的有效途徑，將大數(shù)據(jù)分析的過程與成果應(yīng)用到醫(yī)院醫(yī)保的管理中?？梢允沟梦覀儗⒄麄€管理體系推向了智能輔助審核和及時化監(jiān)控的發(fā)展方向上，將提升醫(yī)保綜合管理水平為目標(biāo)，規(guī)范整個醫(yī)療保險行業(yè)，及時發(fā)現(xiàn)問題，不斷完善。

三、大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的具體細節(jié)

（一）關(guān)鍵技術(shù)及數(shù)據(jù)處理

整體要求對整個醫(yī)院醫(yī)保管理環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的各色數(shù)據(jù)實現(xiàn)及時儲存與處理，使之能夠在相應(yīng)的時間內(nèi)進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分類，匯總，等相關(guān)操作。

同時滿足數(shù)據(jù)倉庫具有相對獨立性，能夠有效保證與其他醫(yī)院業(yè)務(wù)間不發(fā)生相互干擾。尤其值得強調(diào)的是，在實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析的過程里，要保證對歷史數(shù)據(jù)處理的合理性，這一點作為大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的特點，使得更加有效地將相應(yīng)信息數(shù)據(jù)化、價值化。

（二）系統(tǒng)功能和流程設(shè)計

談及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保中的應(yīng)用，就應(yīng)提及大數(shù)據(jù)指導(dǎo)下的管理系統(tǒng)及相應(yīng)流程。根據(jù)一定的數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院醫(yī)?？劭畹妮^大部分比例并非來自于正當(dāng)合理的途徑，而是因為各個部門的實際工作人員沒有打破傳統(tǒng)的觀念，不能及時跟上時代，了解相應(yīng)的醫(yī)保政策，因為在整個系統(tǒng)構(gòu)建管理中，我們應(yīng)當(dāng)使臨床工作者真正的理解當(dāng)今的國家醫(yī)保政策，根據(jù)具體實際情況而做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)與調(diào)度。

這不僅要求相關(guān)部門根據(jù)已有數(shù)據(jù)的分析，在每個經(jīng)營周期的初始時間對整體管理進行控制，然后再根據(jù)各個部門和科室，將相應(yīng)的指標(biāo)進行細化。再者，在對相關(guān)在崗人員進行一定的課程培訓(xùn)等，具體針對性指導(dǎo)交流的同時，也要求在臨床醫(yī)生為患者開立各項內(nèi)容時，醫(yī)保知識相關(guān)的數(shù)據(jù)銜接內(nèi)容可以及時對不合理或者不按照要求進行的步驟予以指出，并合理修改。

（三）應(yīng)用效果分析

在我們使用大數(shù)據(jù)分析進行應(yīng)用管理的同時，我們所構(gòu)建起來的管理系統(tǒng)是相對多維化的。比如在醫(yī)生做出一定的診斷處理時，整個管理系統(tǒng)可以自動并智能的進行相應(yīng)的核對，校準(zhǔn)，對正確的數(shù)據(jù)進行確認(rèn)，并對有問題的部分及時作出反應(yīng)與調(diào)整。

最終可以實現(xiàn)對大數(shù)據(jù)的分析，而不斷找到問題的根本，從最終的費用數(shù)據(jù)，追究到相應(yīng)的部門，到相關(guān)的操作人員，再到相應(yīng)的患者自身，從而確保整體醫(yī)保管理中不會出現(xiàn)不合理的現(xiàn)象。反過來，以最終的結(jié)論為切入點，可以進一步采取措施對醫(yī)院醫(yī)保的管理進行相應(yīng)的改進與完善。

依靠大數(shù)據(jù)分析的支持，得以使整個醫(yī)院醫(yī)保管理過程更加科學(xué)化，系統(tǒng)化，改變了傳統(tǒng)的理念與方法，也就消除了原始模式存在的弊端與漏洞，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加合理有效。

四、對大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的成果

對于整個醫(yī)院醫(yī)保管理工作來講，大數(shù)據(jù)分析的出現(xiàn)使提高整個管理效率的極大福利。首先，依靠大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用中的智能輔助過程，可以保證每一個不合理的信息內(nèi)容被不斷抽提出來，將不合要求，不合規(guī)矩的部分完整的篩查取出，避免了漏洞盤查的失誤所導(dǎo)致的不必要損失，使整個醫(yī)院醫(yī)保管理更加細致化，準(zhǔn)確化。再者，從傳統(tǒng)人力管理的方式轉(zhuǎn)變到智能審核管理的過程，可以使現(xiàn)有資源更加的價值化，使我們能夠在有限的資源中挖掘出更多信息含量的內(nèi)容，以增加整體管理及審核的效率，保證了信息的時效性，減輕醫(yī)院經(jīng)濟環(huán)節(jié)不必要的壓力。同時，整齊平等的標(biāo)準(zhǔn)讓更多管理工作得以順利展開，使得臨床醫(yī)生可以不再擁有過多顧忌，而一心將工作放在治療患者的方向上。

最后，大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用所帶來的良好回饋，刺激了各個部門與科室間的相互交流以及自我監(jiān)督，促進整體醫(yī)療服務(wù)水平的提升，對現(xiàn)有弊端的改正起到積極推動作用。

五、結(jié)語

通過對醫(yī)院醫(yī)保管理中大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用，可以看出，我國現(xiàn)在的醫(yī)保費用管理著實需要一定的基本保障與支持，而大數(shù)據(jù)分析技術(shù)就可以幫助整個管理系統(tǒng)構(gòu)建相對完整的框架，使得醫(yī)院在醫(yī)保管理的方向上實現(xiàn)效率提升，并且可以及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題，做出相應(yīng)對策準(zhǔn)備。

（作者單位為四川大學(xué)華西第四醫(yī)院）

參考文獻

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保;精細化管理

隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)?；颊哒紦?jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費占醫(yī)療機構(gòu)收入的比例也逐步提高。醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系，因此新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來機遇，同時也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。

隨著法制社會的健全，患者的維權(quán)觀念和消費意識增強，他們不僅可以自主的選擇醫(yī)院，還對醫(yī)保、醫(yī)院的政策、費用享有知情權(quán)，詢問權(quán)。同時醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，做好精細化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。

一、實施醫(yī)院醫(yī)保精細化管理的必要性

1、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求

在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)院進行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟處罰力度，因此，醫(yī)院必須進行精細化管理，解讀醫(yī)保政策，加強內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，使其符合醫(yī)療保險要求。

2、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施

近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。

3、醫(yī)院醫(yī)保精細化管理為醫(yī)院持續(xù)化發(fā)展提供重要保障

在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經(jīng)濟效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展，因此醫(yī)保精細化管理是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

二、實施醫(yī)院精細化管理的具體措施

1、完善醫(yī)院醫(yī)保構(gòu)架，對醫(yī)院醫(yī)保工作進行監(jiān)督管理

醫(yī)院成立專門的醫(yī)保部門，對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進行管理、監(jiān)督。及時了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實的醫(yī)保管理體系。

2、提供精細化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者

樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)?；颊摺Ｌ峁└鞣N便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對出院醫(yī)保患者進行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，營造良好的服務(wù)氛圍。

3、細化制度規(guī)范，加強內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量

建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入目標(biāo)管理考核中，促進醫(yī)護人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

4、對外加強宣傳，對內(nèi)重點考核培訓(xùn)

醫(yī)院有義務(wù)對患者宣傳醫(yī)保政策以及醫(yī)院醫(yī)保制度，要設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄，定期制作、發(fā)放印有醫(yī)保制度、醫(yī)院醫(yī)保制度的宣傳資料。以電話、網(wǎng)絡(luò)、專人等多形式為患者對醫(yī)保政策進行解讀。根據(jù)醫(yī)保要求和特點，對醫(yī)院各科室進行醫(yī)保培訓(xùn)，邀請專家來醫(yī)院進行醫(yī)保知識講座，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，提升實際工作能力，定期對科室進行考核，加強獎懲措施，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。

5、加快信息化建設(shè)，為醫(yī)保精細化管理提高基礎(chǔ)保障

充分提升信息化水平，加強網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，配置電腦查詢系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約系統(tǒng)、自助繳費系統(tǒng)，方便患者，節(jié)約患者等候時間，也增強了醫(yī)療消費的透明度。利用現(xiàn)代化科技，每月對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析，對醫(yī)療費用、參保患者比例等數(shù)據(jù)進行全過程的監(jiān)控，控制不合理費用的增長，確保醫(yī)保資金的合理配置。

6、做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費項目價格，掌握醫(yī)保藥品以及自費藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進行對照。執(zhí)行自費項目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費用的發(fā)生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結(jié)算材料，做到真實、完整、準(zhǔn)確。

隨著醫(yī)保制度的不斷完善、日益擴大，對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有著更高更細的要求，醫(yī)院醫(yī)保工作應(yīng)該向著精細化，制度化不斷加強、完善。讓醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)配合起來，以醫(yī)院的整體發(fā)展，和綜合效益為核心，重視醫(yī)保，學(xué)習(xí)醫(yī)保，構(gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，真正的獲取醫(yī)、患、保3方的共贏。（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)部收費結(jié)算管理科）

通訊作者：羅嘉

參考文獻：

[1] 李秀娟，王世英，連斌，恭劍飛.醫(yī)院醫(yī)療保險管理

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【文獻標(biāo)識碼】B

【文章編號】1672－4208(2010)16－0007－01

隨著社會保險制度的不斷完善和發(fā)展，越來越多的參加醫(yī)療保險和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員(以下簡稱參保參合人員)來院就醫(yī)，這就要求醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，積極宣傳醫(yī)保規(guī)定，努力為參保人員提供合理檢查、治療及用藥，減少違規(guī)處罰。堅持以病人為中心，努力構(gòu)建讓參保參合人員滿意、讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)放心的和諧、誠信醫(yī)院，促進醫(yī)院醫(yī)保工作健康發(fā)展。

1　針對醫(yī)保工作中存在的問題，實行責(zé)任制追究

我院是泰安地區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，年門診量70余萬人次，年出院病人4.3萬余人，醫(yī)保出院病人占32％。收入占44.2％，醫(yī)保人員的身份分為市直職工、泰山區(qū)職工、岱岳區(qū)職工、城鎮(zhèn)居民、肥城職工、肥城居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等人員，對于龐大的參保人員就醫(yī)，臨床繁忙的醫(yī)護人員在病歷書寫、醫(yī)囑、用藥等方面存在很多違規(guī)現(xiàn)象，受到醫(yī)保經(jīng)辦單位處罰。對于醫(yī)保違規(guī)處罰，我院全部落實到科室責(zé)任人，保證了醫(yī)保管理工作的順利進行。同時，對違規(guī)行為進行全員通報，對其他科室也敲響警鐘。

2　增強改革創(chuàng)新意識，為參保參合人員提供方便

設(shè)立醫(yī)保結(jié)算服務(wù)大廳，提供一站式服務(wù)，減少中間環(huán)節(jié)，方便患者登記結(jié)算。我院把醫(yī)保咨詢、門診導(dǎo)診、門診慢性大病結(jié)算處、醫(yī)保住院手續(xù)登記處、醫(yī)保出院結(jié)算、異地住院登記、新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記處集中在一起，實現(xiàn)資源共享，提高服務(wù)水平和服務(wù)能力。設(shè)立醫(yī)保管理員，由科主任推薦科室秘書或護士長為醫(yī)保管理員，協(xié)助科主任具體做好本科室醫(yī)保管理工作。主要是政策的宣傳、病歷存在問題的反饋等，減少違規(guī)問題的發(fā)生，盡量避免對科室的經(jīng)濟處罰。

3　加強醫(yī)保政策宣傳，提高工作效能

在醫(yī)院網(wǎng)站、醫(yī)保服務(wù)中心、科室的每個病房宣傳醫(yī)保政策和就醫(yī)流程，讓醫(yī)?；颊叱浞至私庾约合碛械臋?quán)利和應(yīng)遵守的規(guī)定，更好的配合醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)保規(guī)定合理使用醫(yī)保資金。為了讓門診定責(zé)醫(yī)師及時了解醫(yī)保政策，加強醫(yī)保管理意識，堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，印制了門診慢性病藥品、診療目錄，規(guī)范了門診定責(zé)醫(yī)師診療行為，極大地方便了病人。同時，對醫(yī)保管理工作中需注意的問題，以書面形式下發(fā)到每個臨床科室，讓所有定責(zé)醫(yī)師都學(xué)習(xí)。

4　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保制度，對參保參合人員一視同仁

篇8

醫(yī)院醫(yī)療保險工作面臨的難點

（一）參?；颊邔︶t(yī)療保險政策知曉率普遍較低，甚至理解有誤對哪些是醫(yī)保藥品、醫(yī)保治療項目以及就醫(yī)報銷流程、報銷比例等缺乏了解，一旦在就醫(yī)或報銷環(huán)節(jié)中發(fā)生異議，未盡告知義務(wù)的責(zé)任以及對醫(yī)保政策的不滿和怨憤就全部轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，這已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個突出問題。

（二）醫(yī)療保險政策不健全由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的不健全，應(yīng)該享受醫(yī)保待遇的患者不能按時享受，造成患者對醫(yī)療機構(gòu)的不理解；或者因信息錯誤，造成患者頻繁往返于社保與醫(yī)院之間，加劇了醫(yī)患之間的矛盾，同時也加重了臨床醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院醫(yī)保管理的負(fù)擔(dān)。另外，由于醫(yī)療保險管理機構(gòu)對某些特殊患者沒有非常明確的政策規(guī)定和操作細則，讓醫(yī)院的醫(yī)保部門無所適從，還經(jīng)常遭到患者的責(zé)難或醫(yī)保管理機構(gòu)的處罰。

（三）醫(yī)療糾紛風(fēng)險與費用超標(biāo)風(fēng)險共存到三級甲等醫(yī)院就診的患者，大多數(shù)是危、急、重癥患者，如果不能得到及時有效的救治，很容易引起醫(yī)療糾紛。從保證患者的醫(yī)療安全和杜絕醫(yī)療糾紛等方面考慮，就可能造成醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍。如果將醫(yī)療費用控制在醫(yī)保范圍，臨床醫(yī)師就可能選擇保守、廉價、療效差的治療手段，這就使醫(yī)院處于患者無限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，給醫(yī)院質(zhì)量管理及成本管理帶來巨大的壓力。

完善醫(yī)院醫(yī)保工作的對策

（一）轉(zhuǎn)變觀念醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇，同時也帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費的場所，又是直接控制醫(yī)療費用的載體，還是直接與參保人員溝通、交流、落實醫(yī)療保險政策的場所。醫(yī)院應(yīng)努力做到在不同的機制、規(guī)則下，創(chuàng)造好的經(jīng)營理念和價值，取得更大的社會效益，建立誠信醫(yī)院體系，架起黨和政府與人民群眾溝通的橋梁。

（二）抓好醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，新的醫(yī)保政策規(guī)定不斷出臺，而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)，這就需要做好醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)工作，使每名醫(yī)務(wù)人員都能透徹理解、熟練掌握醫(yī)保政策并嚴(yán)格執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)具備良好的職業(yè)素質(zhì)，耐心細致地向患者做解釋工作，化解矛盾，解決問題，平息糾紛。認(rèn)真接待有關(guān)醫(yī)療保險問題的投訴、咨詢，分析原因，及時協(xié)調(diào)解決，樹立醫(yī)院良好形象和品牌。隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險知識不斷了解掌握，就可以做到明明白白消費。比如病人非常關(guān)注住院費用中的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴。定點醫(yī)院必須具備誠信意識，維護醫(yī)療保險病人的知情權(quán)、健康權(quán)，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應(yīng)加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

篇9

1.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理現(xiàn)狀

目前醫(yī)院住院醫(yī)療費用的結(jié)算實行“總額控制、按月結(jié)付、節(jié)余留成、超支負(fù)擔(dān)”的總額預(yù)付制，每年根據(jù)醫(yī)療保險基金收支情況，醫(yī)院門診、住院工作量和均次住院費用以及床位開放和使用等情況，核定醫(yī)院參保人員住院醫(yī)療費用控制總額和最高控制限額。

基于這一總額預(yù)付制，醫(yī)院也相應(yīng)地實行臨床科室醫(yī)?？傤~管理制度。從實踐看，在現(xiàn)有對醫(yī)院實行總額預(yù)付制的結(jié)算方式的條件下，醫(yī)院對臨床科室進行醫(yī)保費用總額管理較為可行。首先，其管理成本較低，對當(dāng)年每月醫(yī)保支出可進行預(yù)測，在數(shù)值測算上實現(xiàn)醫(yī)療保險費“收支平衡”。 [2] 其次，能約束醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療行為,促使醫(yī)院各臨床科室主動采取措施控制過度用藥和過度檢查，降低成本，在醫(yī)保費用控制上效果比較明顯。第三，由于總額測算是以數(shù)個體現(xiàn)醫(yī)院運營效率的關(guān)鍵指標(biāo)為參考值，可引導(dǎo)臨床科室在管理中注重核心效益指標(biāo)，實現(xiàn)良性運轉(zhuǎn)。

2.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理中存在的問題

雖然，總額預(yù)付制已成為醫(yī)療保險結(jié)算模式的發(fā)展趨勢，但還應(yīng)該看到對臨床科室實行醫(yī)?？傤~管理制度的局限性。

2.1缺乏服務(wù)效率激勵機制

由于醫(yī)保費用總額固定，臨床科室的收益并非隨著醫(yī)療服務(wù)工作量的增長而增加，而這顯失公平。甚至于因醫(yī)保超支被扣減績效后不僅沒有收入，還要承擔(dān)成本。而且總額管理的關(guān)鍵是醫(yī)保預(yù)算額度的確定，但合理核定臨床科室醫(yī)?？傤~有一定的難度。如果對臨床科室確定的總額預(yù)算偏低，會影響到醫(yī)務(wù)人員的積極性，并誘發(fā)一些不規(guī)范行為，增加道德風(fēng)險。

2.2不能杜絕醫(yī)保費用超支

盡管醫(yī)?？傤~管理制度的初衷是有計劃地安排醫(yī)保資金，防范醫(yī)保費用“收支不平衡”，避免醫(yī)院實際醫(yī)保費用超過對醫(yī)院核定的參保醫(yī)療費用控制總額。但事實上，醫(yī)院對臨床科室設(shè)定的醫(yī)保總額并非不可逾越。因為各種原因，比如病人數(shù)量的增加、高新技術(shù)的應(yīng)用、突發(fā)事件的影響，或者是科室管理不力等，仍然有部分臨床科室不能將實際發(fā)生的醫(yī)保費用控制在預(yù)定總額內(nèi)，導(dǎo)致全院醫(yī)保費用超支。

2.3影響高新技術(shù)應(yīng)用發(fā)展

通常新技術(shù)、新項目的引進，伴隨著新設(shè)備、新材料的應(yīng)用，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時，醫(yī)療服務(wù)的成本也在上升。而醫(yī)?？傤~管理基于均次住院費用測算，并且限定了臨床科室可用總額，使醫(yī)務(wù)人員在高新技術(shù)的應(yīng)用上有所顧慮，一定程度上影響到新技術(shù)的推廣，致使某些患者可能享受不到新技術(shù)帶來的益處。

3.醫(yī)院醫(yī)療保險費用管理應(yīng)考慮有所改變

在醫(yī)保費用主管機構(gòu)對醫(yī)院實行“總額預(yù)付制”的情況下，醫(yī)院仍需對臨床科室的醫(yī)保費用進行總額管理。但在管理模式上可有所改變：

3.1嘗試引入診斷相關(guān)組分類法（DRGs）

在對臨床科室的醫(yī)保費用管理中，可以總額預(yù)算方式為基礎(chǔ)，適當(dāng)運用建立在病例組合基礎(chǔ)上的資金分配模型，引入診斷相關(guān)組分類法（DRGs）的理念與方法，作為核算和考核臨床科室對醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí)行情況的輔助手段,即疾病診斷相關(guān)組分類――總額結(jié)算方式。在目前我院已實施單病種臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，這種醫(yī)保費用管理的新方式值得嘗試。而且我國學(xué)者自20世紀(jì)90年代起,逐步開始探討建立適合我國國情的診斷相關(guān)組合和成本核算等方面研究,為實施按病種支付方式奠定了一定的基礎(chǔ)。

雖然澳大利亞使用的診斷相關(guān)組分類法DRGs體系包含了665個DRGs，并且運用這一模式有效地對醫(yī)院進行了資金分配。但在改變醫(yī)保費用管理的初期，可選擇一些有代表性的病種進行DRG試點，等條件成熟后再逐步推廣。我們可參照國際疾病分類法，將一些試點臨床科室的住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度以及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，每個DRG被賦予一個能反映平均治療成本的權(quán)重。通過臨床路徑測算出單病種每個組各個分類級別的醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，作為向臨床科室某組某級疾病診療全過程核算醫(yī)保費用的依據(jù)。

3.2實施醫(yī)保費用過程管理

對臨床科室醫(yī)保費用進行有效控制，是醫(yī)院醫(yī)保管理的目的，更體現(xiàn)了過程管理的結(jié)果。特別是經(jīng)濟管理部門，對臨床科室的醫(yī)保運行情況要做到“日監(jiān)控、周檢查、月評估、季分析、年總結(jié)”，及時予以指導(dǎo)和監(jiān)管。醫(yī)保過程管理可以實現(xiàn)管理的實時性和有效性，在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時發(fā)現(xiàn)存在的問題，及時予以調(diào)整，使得過程環(huán)節(jié)有效銜接、管理體系上下連動。過程管理對醫(yī)院醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對當(dāng)前醫(yī)保費用使用情況的監(jiān)控，推進實現(xiàn)總額控制的目標(biāo)。

4.醫(yī)療保險費用管理改變對醫(yī)院工作的促進

4.1引入DRGs促使臨床科室加強內(nèi)部資源管理

基于醫(yī)院現(xiàn)狀，結(jié)合國際上通行的有效控制費用方法，實施疾病診斷相關(guān)組分類――總額結(jié)算方式，在給予定額資金的基礎(chǔ)上，較為合理地補償了臨床科室的醫(yī)療資源消耗。可以鼓勵臨床科室通過增加工作量、縮短平均住院日等提高運行效率，合理利用醫(yī)療資源。這就促使臨床科室自覺進行內(nèi)部管理，按照臨床路徑確定診療流程，控制費用，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。

4.2合理補償促使醫(yī)療服務(wù)模式變化

不管是應(yīng)用高新技術(shù)進行疑難雜癥的治療，還是為更多患者提供醫(yī)療服務(wù)，都能依據(jù)DRGs得到相應(yīng)的醫(yī)保費用補償。臨床科室不再局限于醫(yī)保費用總額，醫(yī)務(wù)人員更專注于技術(shù)進步和業(yè)務(wù)發(fā)展。同時，因為對臨床科室支付方式的改變，病床周轉(zhuǎn)率、設(shè)備使用率都將上升，患者就診將更為便利。

篇10

關(guān)鍵詞：總額預(yù)付制；醫(yī)保往來資金；管理

一、總額預(yù)付制度概述

總額預(yù)付制度是醫(yī)改過程中出現(xiàn)的新鮮事物，它是指醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)依照以收定支為基準(zhǔn)，通過某一特定區(qū)域內(nèi)的參保人數(shù)、每年平均接診的總?cè)舜螖?shù)、每次平均的接診費用等情況來決定每個醫(yī)院當(dāng)年醫(yī)保基金的預(yù)算總額，醫(yī)療機構(gòu)需在此確定的預(yù)算總額范圍內(nèi)保質(zhì)保量地完成應(yīng)提供的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。在總額預(yù)付制度下，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商，按上期醫(yī)療機構(gòu)的支出總額為參照，扣除醫(yī)療機構(gòu)的非合理化支出，以年為單位預(yù)支各個醫(yī)療機構(gòu)一定的款項?？傤~預(yù)付制度自試行至今，已在多地收到了顯著的成效。據(jù)有關(guān)資料顯示，總額預(yù)付制度能有效控制醫(yī)療費用過快增長的問題，強化了醫(yī)院控制成本的意識，提高了醫(yī)院各項醫(yī)療資源的合理配置，從而在創(chuàng)造和諧醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮了關(guān)鍵的作用。然而，總額預(yù)付制度的實施也帶來了一些新的問題，其中對醫(yī)院與醫(yī)保有關(guān)的往來資金的管理就有了更全面的要求，而這也是目前亟待解決的問題。因此，本文在總額預(yù)付制度逐步推行的大環(huán)境下，針對總額預(yù)付制度的實行對醫(yī)院醫(yī)保往來資金管理造成的相關(guān)影響，詳細地從機構(gòu)成立、對賬機制、科目設(shè)置、預(yù)警機制以及反饋機制這五個方面提出了相應(yīng)的措施，以期為我國的醫(yī)改提供可供參考的建議性措施。

二、總額預(yù)付制度對醫(yī)院往來資金管理的影響

（一）醫(yī)院往來資金管理的必要性更強

在總額預(yù)付制度試行以前，醫(yī)院主要對與醫(yī)保相關(guān)的往來資金信息進行核對，這是醫(yī)院進行往來資金管理的主要目的。醫(yī)院對醫(yī)保往來資金的各種信息進行核對，以期能夠及時且準(zhǔn)確地收回應(yīng)收款項，減少資金的占用時間以及占用量，加快醫(yī)院資金的周轉(zhuǎn)。而總額預(yù)付制度的實行，對醫(yī)院提出了更新且更為全面的要求，這就使得醫(yī)院對于往來資金管理的必要性更強了。這是由于總額預(yù)付制是一種實行“總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的支付方式，從中我們可以看出，這種支付方式對醫(yī)院的服務(wù)量有嚴(yán)格的控制，醫(yī)院一旦采用了這種付費方式，就必須在總額范圍內(nèi)精打細算，以求應(yīng)收款項在總額預(yù)算內(nèi)，否則大于總額預(yù)算的數(shù)目則需由醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)一起承擔(dān)。在現(xiàn)實中，應(yīng)收款項超出總額預(yù)算的情況較為普遍，導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因有兩個：一是由于總額預(yù)算制度是以各個醫(yī)療機構(gòu)上期已發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)額為基礎(chǔ)，扣除非合理的支出后，按年度撥付給醫(yī)療機構(gòu)的費用數(shù)額。這樣就較容易發(fā)生醫(yī)療機構(gòu)的實際醫(yī)療費用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額不一致的現(xiàn)象，尤其是實際發(fā)生費用總額超過醫(yī)保預(yù)算總額的情況更為常見；二是醫(yī)療事件的發(fā)生具有不確定性，這就加劇了醫(yī)療機構(gòu)的真實醫(yī)療費用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額不一致現(xiàn)象的發(fā)生。所以，醫(yī)院對與醫(yī)保相關(guān)的往來資金的管理在原目的下，又增添了對預(yù)付的醫(yī)?？傤~使用情形的監(jiān)管目的。特別是伴隨“醫(yī)保全覆蓋”的推行，與醫(yī)保相關(guān)的往來資金的數(shù)量更大，各醫(yī)療機構(gòu)更需注重對其的監(jiān)管，以保證醫(yī)改政策能夠得到正確的執(zhí)行，同時更好地發(fā)揮其有利的作用。

（二）醫(yī)院往來資金的管理內(nèi)容更多

在總額預(yù)付制度試行以前，各醫(yī)療機構(gòu)對往來資金的管理內(nèi)容大致涵蓋各往來款項的核對、詢證、對各種應(yīng)收款項賬齡的分析、收回款項的核銷、拒付登記以及月末記賬等幾個方面。而隨著總額預(yù)付制度的實行，使得醫(yī)院對于與醫(yī)保有關(guān)的各往來資金管理的內(nèi)容更多了。這是由于在該制度下，醫(yī)療機構(gòu)要重視預(yù)付款項的收支狀況，在各月末、各季度末以及年末都要對該收支狀況進行詳細的分析，以保證醫(yī)療機構(gòu)在收入一定的情況下控制成本，使各項醫(yī)療資源的效用最大化。此外還應(yīng)注意的是，醫(yī)院在對往來資金進行管理時須在類別上進行精細化管理，以完善醫(yī)院會計的核算內(nèi)容及方法。

（三）醫(yī)院往來資金的管理更復(fù)雜

由于我國的醫(yī)保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會計科目，也沒有相應(yīng)的賬戶進行核算，這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是各地使用的會計科目、賬戶以及出具的會計報表并不一致，醫(yī)院在管理與醫(yī)保相關(guān)的往來資金時沒有一致的參照標(biāo)準(zhǔn)，各個醫(yī)療機構(gòu)之間也不具有可比性，需在實踐中摸索出適合自己的管理體系。

三、總額預(yù)付制度下對醫(yī)院往來資金管理的幾點對策

（一）成立獨立的醫(yī)保管理機構(gòu)

目前，很多醫(yī)院沒有成立獨立的醫(yī)保管理機構(gòu)，也沒有專門的醫(yī)保會計部門，而是由其他部門的人員來兼任，這樣無法滿足新醫(yī)改政策的要求。因此，醫(yī)院應(yīng)成立獨立的用來管理醫(yī)保各項事務(wù)的機構(gòu)，并設(shè)置專門的醫(yī)保會計部門，由專職人員負(fù)責(zé)往來款項的核對、詢證、應(yīng)收款項賬齡的分析、收回款項的核銷、拒付登記以及月末記賬等工作內(nèi)容，盡量滿足新醫(yī)改政策的需要，使新醫(yī)改政策得以發(fā)揮積極的作用。

（二）設(shè)置定期對賬機制

在每月月末，醫(yī)院都應(yīng)對醫(yī)保往來資金的賬戶進行核對，對于已經(jīng)收到的應(yīng)收款項及時核銷，對于被拒付的款項要準(zhǔn)確的核實，對于被追回或是補支的款項及時登記。另外，醫(yī)院的財務(wù)部門應(yīng)定期與住院部、醫(yī)保機構(gòu)進行溝通，如果有長期沒有收回的款項，應(yīng)及時與醫(yī)保機構(gòu)說明情況，申請補支該款項，盡量減少醫(yī)院不必要的損失。在每年年末，醫(yī)院同樣要與醫(yī)保機構(gòu)核對賬簿，以確定該年內(nèi)預(yù)付總額的使用狀況，并根據(jù)該年的相關(guān)情況合理地確定下年的預(yù)付總額數(shù)，力求保證醫(yī)院的實際醫(yī)療費用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額盡量一致，減少實際醫(yī)療費用超支的現(xiàn)象發(fā)生。

（三）設(shè)置合理的會計科目

由于我國的醫(yī)保制度是采用先試行再推廣的建立模式，因而沒有制度性的會計科目，需在實踐中摸索出適合自己的管理體系。與此同時，總額預(yù)付制度的試行對會計核算的類別有了更高的要求，會計的核算須更精細、更有層次，因而，醫(yī)院要依照自身的實際情況設(shè)置合理的會計科目。其中，會計科目的設(shè)置應(yīng)簡化醫(yī)院的日常核算工作，如醫(yī)院可按醫(yī)保機構(gòu)所在地進行明細核算，或按照醫(yī)保類型設(shè)置會計科目進行明細核算。

（四）建立醫(yī)保往來資金的預(yù)警機制

總額預(yù)付制度的推行使得醫(yī)院對醫(yī)保相關(guān)的各項往來資金的管理有了新的變化，即實時地對預(yù)付款總額的收支狀況監(jiān)控與分析，力求在對醫(yī)保往來資金的管理中起到一定的提示作用。首先，醫(yī)院要依據(jù)對真實狀況的分析尋找能夠定額使用的合理區(qū)間，也就是說，在這一區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院某年剩余的款項可以補上下年度預(yù)算總額減少時因超支導(dǎo)致的懲罰性支出；同樣，在這一區(qū)間內(nèi)，醫(yī)院某年超支的款項數(shù)能夠小于下年度預(yù)算總額增加時因有款項剩余而獲得的獎勵性收入。在醫(yī)院找到了這一合理區(qū)間后，便能發(fā)揮對往來資金管理的預(yù)警作用了。即在預(yù)付總額款項的實際使用數(shù)量靠近或是超出這一區(qū)間時，預(yù)警機制便可以進行提示，這樣可以保障醫(yī)療資源的合理配置，也能夠保證與醫(yī)保相關(guān)的往來款項的精細化管理，使醫(yī)院自身的財務(wù)風(fēng)險得以降低。

（五）建立全面的反饋機制

建立全面的反饋機制，首先，應(yīng)強化醫(yī)院財務(wù)部門與醫(yī)保部門之間的溝通，現(xiàn)如今很多公立醫(yī)院的財務(wù)部門與醫(yī)保部門是分開的，若兩個部門之間沒有對醫(yī)保往來資金進行及時對賬，則很有可能導(dǎo)致財務(wù)信息失真的現(xiàn)象發(fā)生。因此，這兩個部門之間首先要進行及時的溝通與反饋，確保醫(yī)院與醫(yī)保相關(guān)的往來資金都能及時而又準(zhǔn)確的核對。其次，還應(yīng)加強醫(yī)院醫(yī)保部門與相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通。例如：醫(yī)院醫(yī)保部門針對出現(xiàn)的沒有明細科目的回款要及時與相關(guān)醫(yī)保機構(gòu)進行溝通，以確保該回款的完整性與準(zhǔn)確性；如果有長期沒有收回的款項，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)及時與醫(yī)保機構(gòu)說明情況，申請補支該款項，盡量減少醫(yī)院不必要的損失。更為重要的是，在每年年末，醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)與醫(yī)保機構(gòu)及時核對有關(guān)賬簿，以確定該年度預(yù)付總額的使用狀況，并根據(jù)該年的相關(guān)情況合理地確定下年的預(yù)付總額數(shù)，力求保證醫(yī)院的實際醫(yī)療費用數(shù)額與醫(yī)保預(yù)算總額一致，盡量減少實際醫(yī)療費用超支的現(xiàn)象發(fā)生。

參考文獻：

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