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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；醫(yī)院；服務質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫(yī)院是深圳市醫(yī)療保險定點單位的公立醫(yī)院，屬于二級甲等醫(yī)院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務工醫(yī)療保險、少兒醫(yī)療保險、生育醫(yī)療保險、工傷醫(yī)療保險和異地醫(yī)療保險的醫(yī)療服務。如何有效地開展醫(yī)保服務質(zhì)量控制，不斷提升醫(yī)保服務質(zhì)量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫(yī)療保險管理工作的組織機構(gòu)

1.1醫(yī)院成立了以院領導為組長的醫(yī)療保險服務工作領導小組，負責全院醫(yī)療保險服務工作的組織管理和協(xié)調(diào)指揮。

1.2成立醫(yī)?？漆t(yī)?？剖且患壜毮芄芾砜剖遥侨横t(yī)療保險服務業(yè)務的綜合管理部門，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)保會計、熟悉醫(yī)療業(yè)務的物價管理員、具有臨床醫(yī)療工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗的醫(yī)務人員組成。是一支懂醫(yī)學、懂經(jīng)濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫(yī)保管理員兼職醫(yī)保管理員的主要職責是向科室其他醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策的宣傳和培訓，處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題，監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫(yī)保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫(yī)療保險管理制度和質(zhì)量控制標準

2.1建立醫(yī)保管理的各項規(guī)章制度結(jié)合我院工作實際，制定了醫(yī)保科工作制度、醫(yī)保科工作人員職責、醫(yī)保網(wǎng)絡工作制度、住院病人醫(yī)保管理制度、住院結(jié)算處醫(yī)保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫(yī)及轉(zhuǎn)診流程等相關(guān)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫(yī)保服務質(zhì)量控制標準，實行服務質(zhì)量標準化、精細化管理。根據(jù)《醫(yī)療服務整體管理與質(zhì)量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫(yī)療保險管理辦法和醫(yī)保服務協(xié)議、制定醫(yī)保服務綜合目標管理項目、質(zhì)量控制標準及獎懲辦法。做到醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫(yī)保政策，嚴格執(zhí)行各類醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定

醫(yī)保知識的學習是提供優(yōu)質(zhì)服務的基礎性工作和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫(yī)療保險的有關(guān)政策，規(guī)定和要求。熟練掌握醫(yī)保藥品目錄、診療項目和各類醫(yī)保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫(yī)保知識競賽、網(wǎng)絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫(yī)生不能授予醫(yī)保處方權(quán)。對新進員工進行崗前培訓，醫(yī)保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續(xù)改進

加強服務質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，按照循證醫(yī)學原則，以《深圳市疾病診療指南》規(guī)范臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為，既可以保證醫(yī)療安全，醫(yī)療效果，又能避免過度醫(yī)療，節(jié)省醫(yī)療費用。按照綜合目標管理的要求，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保服務質(zhì)量控制標準，每個月由醫(yī)?？茽款^，組織相關(guān)的職能部門對各科室進行檢查，檢查結(jié)果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫(yī)生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和醫(yī)保科的有關(guān)專家根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，對違規(guī)者給予經(jīng)濟處罰。

5設立醫(yī)保服務咨詢窗口

醫(yī)保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫(yī)院工作人員提供醫(yī)保政策、規(guī)定及相關(guān)醫(yī)保業(yè)務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人的費用審核報銷。三是大型醫(yī)療設備檢查的審批和異地醫(yī)療保險的辦理。四是受理醫(yī)保服務投訴，糾正醫(yī)保違規(guī)行為，協(xié)調(diào)有關(guān)糾紛。醫(yī)保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫(yī)保政策，有豐富的臨床工作經(jīng)驗和行政管理經(jīng)驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫(yī)保政策，做好醫(yī)保政策的解釋工作，把醫(yī)保政策貫徹落實到每一位醫(yī)護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發(fā)，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨嚕步ê椭C的醫(yī)患關(guān)系。

6加強信息反饋，不斷完善醫(yī)保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區(qū)健康服務中心對就醫(yī)的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關(guān)問題，提供后續(xù)服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關(guān)科室，進行有效溝通和協(xié)調(diào)。

6.2建立醫(yī)療保險服務聯(lián)系制度由醫(yī)?？茽款^，采用多種形式與參保人代表、企業(yè)管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫(yī)療服務需要。

6.3每個月的醫(yī)保服務質(zhì)量檢查結(jié)果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫(yī)保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫(yī)保網(wǎng)絡

醫(yī)院信息科設醫(yī)保專管員，按照醫(yī)保要求及時對計算機軟件管理系統(tǒng)進行升級、更新、維護，實時進行網(wǎng)絡監(jiān)控審核，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與上級網(wǎng)絡管理部門溝通，確保醫(yī)保網(wǎng)絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫(yī)保收費管理，控制醫(yī)保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫(yī)保科深入到臨床科室，隨時監(jiān)控醫(yī)保患者收費情況，監(jiān)督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫(yī)療質(zhì)量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫(yī)用耗材的使用。醫(yī)?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫(yī)保費用情況，認真解析醫(yī)保費用，控制費用增長，尋找不合理構(gòu)成原因。因過度醫(yī)療超標的費用由科室和責任人員依據(jù)綜合目標管理的質(zhì)量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫(yī)院的醫(yī)療服務更加規(guī)范，醫(yī)保服務質(zhì)量有了明顯提高，受到了社保局和醫(yī)保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關(guān)鍵，醫(yī)?？坪侠淼娜藛T結(jié)構(gòu)是基礎，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、實施有效的綜合目標管理和質(zhì)量控制是不斷提高醫(yī)保服務質(zhì)量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫(yī)療服務整體管理與質(zhì)量控制[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；支付方式；內(nèi)控措施

醫(yī)療保險支付制度是醫(yī)?；鸸芾淼闹匾Ｕ?，我國現(xiàn)行社保覆蓋率已達到95％，醫(yī)療保障體系制度化建設日益完善。醫(yī)療保險支付制度改革不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的具體要求，也是新一輪醫(yī)療保障制度改革的重心，醫(yī)療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展［1］。目前，醫(yī)療改革已進入深水區(qū)，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動，共同推進新一輪醫(yī)療改革正在進行；醫(yī)療機構(gòu)的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫(yī)療、大處方”問題依然存在；基層衛(wèi)生服務對疾病預防控制體系建設亟待發(fā)展，醫(yī)療保險支付方式的改革促進了 新醫(yī)改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發(fā)展。多元化、復合式的醫(yī)保支付方式，有利于提高醫(yī)保基金的使用效率，有效控制醫(yī)療費用的快速增長，從而規(guī)范診療服務行為。醫(yī)院應重視醫(yī)療保險基金支付方式的改革，根據(jù)醫(yī)保制度的改革，有效落實醫(yī)保政策，主動適應醫(yī)療保險制度改革，從而提升醫(yī)院的醫(yī)保管理能力。

1醫(yī)療保險費用支付的類別

根據(jù)醫(yī)保政策實施的醫(yī)保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫(yī)保支付方式，管理的側(cè)重點亦不同，常用醫(yī)保支付方式分類見表1所示。不同醫(yī)保支付方式，相應的醫(yī)保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫(yī)保支付模式融合以上多種醫(yī)保支付方式的優(yōu)點，不同的醫(yī)保類別，政策所發(fā)揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫(yī)保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調(diào)控醫(yī)療服務提供方的行為，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率、質(zhì)量、可及性［3］，促進醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)范醫(yī)療服務行為的同時控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2醫(yī)保支付制度對醫(yī)院管理的影響

2．1醫(yī)保支付方式影響醫(yī)務人員的醫(yī)療行為醫(yī)院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發(fā)癥、治療措施以及治療效果等，醫(yī)保病人的增多，多種醫(yī)保費用支付方式的應用，促使醫(yī)院在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫(yī)保目錄使用、住院總費用的控制、醫(yī)保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫(yī)保病員收治違規(guī)、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫(yī)院內(nèi)部將醫(yī)保考核納入績效考核范疇，提升醫(yī)生對醫(yī)保病員收治的規(guī)范性，通過優(yōu)化服務提升病員滿意度。不同的醫(yī)保結(jié)算方式，醫(yī)院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無診斷升級，夸大病情等現(xiàn)象的發(fā)生；按人頭付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無降低服務標準，服務效率低下等現(xiàn)象發(fā)生；按服務單元付費項目，醫(yī)院需關(guān)注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現(xiàn)象的發(fā)生［4］。

2．2醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的質(zhì)量管理臨床開展醫(yī)療業(yè)務活動，醫(yī)務人員需掌握一定的醫(yī)保政策，對不同類別醫(yī)保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規(guī)范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術(shù)治療術(shù)前有無可行性論證分析，手術(shù)治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結(jié)算醫(yī)院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結(jié)算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規(guī)范使用藥品、材料以及治療方案。醫(yī)院根據(jù)管理的要求對科室實行績效考核，將醫(yī)保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現(xiàn)由于醫(yī)保超支而推諉、拒收醫(yī)保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫(yī)保支付方式影響醫(yī)院的營運效率醫(yī)院床位緊張、醫(yī)保藥品的新增、醫(yī)保服務項目價格調(diào)整，導致醫(yī)院醫(yī)保費用超支現(xiàn)象屢見不鮮，醫(yī)院的醫(yī)保費用超支根據(jù)與醫(yī)保管理機構(gòu)的協(xié)議合同主要由醫(yī)院方承擔，醫(yī)保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫(yī)院的經(jīng)營結(jié)余，影響著醫(yī)院的發(fā)展積累。醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫(yī)院對醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭热找嫔仙⑨t(yī)院醫(yī)保的資金回籠問題歷年來是醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)保管理的重點，醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務收入的現(xiàn)金流量流入低于醫(yī)院需支付營運成本的現(xiàn)金流量，應收醫(yī)療款在醫(yī)院流動資產(chǎn)的占比逐年上升，醫(yī)院的經(jīng)營負擔日益加重，醫(yī)院每年在制定年初發(fā)展規(guī)劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫(yī)保資金回籠及時性的問題，醫(yī)保超支成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫(yī)保支付方式在醫(yī)院管理的執(zhí)行力醫(yī)院醫(yī)保的管理重在政策執(zhí)行，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫(yī)保病員的權(quán)益，在保障醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的基礎上，加強醫(yī)保費用的控制工作。積極推行醫(yī)保病員分級診療制度，合理規(guī)范使用醫(yī)保基金，逐步實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的診治模式，配合醫(yī)保管理機構(gòu)做好醫(yī)療數(shù)據(jù)上報工作，通過醫(yī)保網(wǎng)絡監(jiān)控平臺建設規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務行為。醫(yī)院應充分調(diào)動調(diào)動醫(yī)務人員的工作積極性，引導醫(yī)務人員通過醫(yī)療服務能力提高以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展提升醫(yī)療服務內(nèi)涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫(yī)院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規(guī)范按病種付費的住院天數(shù)、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫(yī)療費用［5］。

3．2加強醫(yī)院醫(yī)保管理，提高資金管理效率公立醫(yī)院的發(fā)展需要醫(yī)?；鸬闹С?，醫(yī)院通過重視醫(yī)保基金的財務管理，建立醫(yī)保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫(yī)院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保信息查詢、醫(yī)保統(tǒng)計分析的軟件開發(fā)，完善醫(yī)院信息平臺的建設，完善醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)保內(nèi)控措施［6］。醫(yī)院需加強醫(yī)保營運資金的財務管理，重點關(guān)注病員欠費、醫(yī)保欠費的管理工作，由于醫(yī)保欠費不僅虛增醫(yī)院的當期收支結(jié)余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫(yī)院的營運風險。醫(yī)院根據(jù)自身醫(yī)保業(yè)務發(fā)展情況，重視醫(yī)保業(yè)務預算管理工作，合理測算醫(yī)院發(fā)展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規(guī)范審核、嚴格把關(guān)。

3．3合理預算醫(yī)保費用，重視醫(yī)保風險管控根據(jù)醫(yī)?；稹翱偭靠刂啤⒍~結(jié)算、節(jié)約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫(yī)院對照醫(yī)保管理機構(gòu)不同類別的醫(yī)保支付政策，制定醫(yī)院醫(yī)保預算管理辦法，重視醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫(yī)保預算的控制以及評價分析，對醫(yī)保長期未回款項目以及醫(yī)保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費現(xiàn)象，提高醫(yī)院對醫(yī)保費用超支的風險管理能力，合理控制醫(yī)保費用超支現(xiàn)象［7］。按照風險分擔原則，醫(yī)保管理機構(gòu)不斷完善對醫(yī)保超支的風險管理政策的制定，根據(jù)風險管理制度分析醫(yī)保超支現(xiàn)象對醫(yī)保基金的使用效率以及負面影響，結(jié)合風險分析結(jié)果選擇合理風險應對策略，與醫(yī)院形成共同控制醫(yī)保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫(yī)保基金管理制度。

參考文獻：

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篇3

關(guān)鍵詞 門診費用 總額預付制 醫(yī)保管理

醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫(yī)保基金的使用成為醫(yī)保管理的重點?，F(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。

門診費用的構(gòu)成

門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成。

門診醫(yī)保總額預付的特點、結(jié)算和風險分擔方法

門診醫(yī)保總額預付特點及結(jié)算形式：社?；鹣刃袎|付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構(gòu)服務量標準及醫(yī)院服務能力等確定各醫(yī)療機構(gòu)總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>

風險分擔方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規(guī)定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內(nèi)，社保基金應支付超出額70%，醫(yī)院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內(nèi)，超出預算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)

醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標不能超出，而面對醫(yī)保患者，醫(yī)療服務數(shù)量和服務質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復雜的外部壓力。

醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院螅錁I(yè)務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務的應用，在某種程度上限制了學科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)保基金的合理應用。

加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務人員和患者了解學習。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓，讓醫(yī)生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫(yī)務人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務，還要減輕患者的經(jīng)濟負擔，降低醫(yī)?；鸬氖褂谩?/p>

嚴格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成，因此應從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。

統(tǒng)計總額預付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。

加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學科技術(shù)優(yōu)勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應把醫(yī)療服務過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應醫(yī)療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22（12）:49.

2 姜關(guān)亮,柴萍,趙江.醫(yī)療保險基金支付方式對醫(yī)院管理的影響.中國醫(yī)院管理,2008,15（1）:163.

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；結(jié)算標準；內(nèi)控管理

一、基本醫(yī)療保險結(jié)算標準化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫(yī)療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針來實施。標準化結(jié)算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展水平、住院率、醫(yī)療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。

（二）結(jié)算內(nèi)容規(guī)范化以國家、山東省規(guī)定的“三大目錄”為結(jié)算內(nèi)容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現(xiàn)的新型醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)用耗材將結(jié)合臨床應用成果和基金運行情況，經(jīng)過充分調(diào)研和測算來適時調(diào)整。

（三）內(nèi)控管理制度化醫(yī)保結(jié)算工作面對的群體是醫(yī)院和患者家庭。為防止結(jié)算工作上出現(xiàn)人情牌、關(guān)系牌的出現(xiàn)，內(nèi)控管理制度在結(jié)算工作中發(fā)揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫(yī)療稽查、單據(jù)確認等環(huán)節(jié)需要各個科室協(xié)同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結(jié)算現(xiàn)象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫(yī)療保險結(jié)算工作制度

（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業(yè)務咨詢到醫(yī)保結(jié)算材料接收，從科室內(nèi)醫(yī)保材料審核到科室間合格醫(yī)保材料呈送轉(zhuǎn)接、不合格醫(yī)保材料退還等環(huán)節(jié)都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經(jīng)辦誰負責”的工作態(tài)度和服務思維，養(yǎng)成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫(yī)保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業(yè)，不應一人離崗而耽誤整個結(jié)算流程，降低醫(yī)保結(jié)算效率，延誤參保人醫(yī)保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業(yè)務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發(fā)生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。

（二）科室間相互協(xié)同與制約制度。醫(yī)療保險報銷工作雖然關(guān)系到參保人就醫(yī)的切身利益，但醫(yī)保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規(guī)行為。為防止違法違規(guī)行為發(fā)生，市社保中心的結(jié)算工作在醫(yī)管科、結(jié)算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫(yī)管科把控初審關(guān)。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫(yī)及基本病情等情況，解讀相關(guān)如外出就醫(yī)手續(xù)辦理程序、報銷比例等醫(yī)保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結(jié)算科做好審核報銷關(guān)。承接醫(yī)管科醫(yī)保結(jié)算卷宗，查閱參保人就醫(yī)信息，對參保人提供的病歷、發(fā)票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規(guī)醫(yī)療費用錄入金保結(jié)算系統(tǒng)。如醫(yī)保結(jié)算材料不合格，將退還醫(yī)管科。第三步，結(jié)算單據(jù)由醫(yī)管科復審，稽核科核查。醫(yī)管科及稽核科對結(jié)算單據(jù)中各項內(nèi)容如就醫(yī)類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據(jù)可以審閱卷宗。結(jié)算單據(jù)經(jīng)兩科核無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫(yī)保支付額撥付參保人社?？ā?/p>

（三）醫(yī)保結(jié)算報銷限時政策。醫(yī)保基金服務對象是參保的就醫(yī)患者。市社保中心在依規(guī)、公平、效率的原則下，制定了結(jié)算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫(yī)院結(jié)算限時：要求各個定點醫(yī)療機構(gòu)在5-7個工作日內(nèi)將全部有關(guān)結(jié)算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫(yī)療機構(gòu)溝通并剔除有關(guān)違規(guī)費用問題，結(jié)算相關(guān)合規(guī)費用；20個工作日內(nèi)即可將醫(yī)院墊付金額支付完成，避免了醫(yī)院因墊付醫(yī)療金額多大，影響醫(yī)院正常運行，也有利于醫(yī)院與醫(yī)保部分的合作。2、與個人結(jié)算限時：個人結(jié)算材料的產(chǎn)生是由于參保人在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地安置、外出復診等非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)，需攜帶相關(guān)材料回本地經(jīng)辦機構(gòu)報銷其醫(yī)療費用。參保患者外出就醫(yī)的醫(yī)療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結(jié)算材料在醫(yī)管科每5個工作日就審核一批次，在結(jié)算科要在3-5各工作日內(nèi)結(jié)算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫(yī)保卡中。

（四）報銷回執(zhí)制度。充分發(fā)揮社?？ǖ你y行卡功能，并與相關(guān)銀行協(xié)調(diào)溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社保卡中，并通過銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫(yī)保相關(guān)科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結(jié)算標準化和內(nèi)控管理后的效果

（一）參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度增加。參保人及定點醫(yī)療機構(gòu)能及時了解到自己的醫(yī)保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內(nèi)給予參保人和定點醫(yī)療機構(gòu)及時撥付醫(yī)保支付費用。參保人能夠?qū)ψ约旱尼t(yī)療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠?qū)ψ约合乱淮蔚脑\療提供有意義的參考。

（二）結(jié)算工作權(quán)責清晰、流程順暢、效率公平。結(jié)算工作經(jīng)多科室把關(guān)，各個環(huán)節(jié)均有相關(guān)任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結(jié)算工作不拖沓、審核材料有依據(jù)、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫(yī)保結(jié)算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫(yī)療保險結(jié)算工作的推進。

參考文獻：

篇5

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 財務管理

目前，我國衛(wèi)生事業(yè)改革不斷深入，企事業(yè)單位職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，農(nóng)村新合療制度等相繼推出，基本醫(yī)療參保地區(qū)、參保人群不斷擴大，在確保人民群眾得到基本醫(yī)療保障的同時，也給醫(yī)院發(fā)展帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)，給醫(yī)院財務管理提出了新的要求，醫(yī)院財務管理的主要職能是計劃、決策和控制，醫(yī)院的正常經(jīng)營和前瞻決策都要以財務核算為依據(jù)，都必須有準確的會計數(shù)據(jù)，嚴密的財務分析，在經(jīng)營決策的實施過程中更離不開財務部門合理的財務控制，最終，還要用財務分析指標來評估經(jīng)營成果，因此醫(yī)院財務管理水平是保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的重要條件。本文從以下以下幾個方面闡述了醫(yī)院財務管理應重點抓好的幾個問題。

一、 加強醫(yī)院基礎財務管理

醫(yī)院基礎財務管理是指醫(yī)院在日常經(jīng)濟活動中采用基本方法、管理原理、管理制度進行的財務管理，包括會計機構(gòu)和人員管理、預算管理、會計核算管理、庫存物資管理、固定資產(chǎn)管理、會計監(jiān)督、內(nèi)部會計管理制度等。

（一）、提高財會人員綜合素質(zhì)

醫(yī)院財務工作專業(yè)性較強，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發(fā)展形勢，需要高素質(zhì)的財務人才，要鼓勵財務人員努力做好業(yè)務的同時，通過多種形式加強進修，加強會計職業(yè)道德教育，開展繼續(xù)教育學習，使得財務人員的知識水平能跟上醫(yī)院發(fā)展步伐，提高醫(yī)院財務管理水平。

（二）、加強醫(yī)院核算的軟件、硬件投入，提高醫(yī)院會計電算化水平

隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院的管理決策對財務信息的要求量越來越大，對財務工作的準確度、及時性要求越來越高，醫(yī)院應全面開展會計電算化工作，才能滿足醫(yī)院財務管理的要求，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（三）、加強醫(yī)院預算管理

醫(yī)院應建立預算管理領導小組，負責預算的編制、調(diào)整和考評等工作，改變現(xiàn)如今由財務部門牽頭負責的預算編制形式。院長作為第一責任人對醫(yī)院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，醫(yī)院應當根據(jù)總體發(fā)展規(guī)劃和目標，確立總的業(yè)務收入及收入結(jié)構(gòu)，不搞赤字預算，確定支出時，既要根據(jù)前三年的實際支出情況，也要考慮物價上漲、業(yè)務量增加等因素，確定醫(yī)院整體收支預算，對收支指標合理分析，層層落實到科室，醫(yī)院還要做好預算的執(zhí)行評價與激勵。

（四）、完善醫(yī)院會計內(nèi)部控制制度

加強醫(yī)院財務管理，就必須建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度，醫(yī)院應依法設置會計機構(gòu)、配備會計人員，建立會計崗位責任制，按照會計法和醫(yī)院會計制度的要求進行會計核算，編制會計報告，同時財務管理不能將眼光局限于財務活動，而應貫穿醫(yī)院經(jīng)營管理全過程，在確定醫(yī)院財務發(fā)展戰(zhàn)略、分析評估風險和作出決策等環(huán)節(jié)，應扮演好關(guān)鍵助手和管理角色，醫(yī)院財務負責人應參與醫(yī)院相應決策工作，并關(guān)注經(jīng)營管理的更廣范疇。

（五）、加強醫(yī)院資產(chǎn)管理，防止國有資產(chǎn)流失

加強資產(chǎn)管理，確保資產(chǎn)保值、增值，醫(yī)院資產(chǎn)包括固定資產(chǎn)、流動資產(chǎn)、無形資產(chǎn)，主要有：醫(yī)療設備、藥品、庫存物資、債權(quán)和貨幣資金。在管理中實行專業(yè)管理與群眾管理相結(jié)合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強對閑置不用的材料和設備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運用起來是醫(yī)院資產(chǎn)管理容易忽視的問題，每個年度，財務部門和物資部門、設備管理部門應共同調(diào)查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續(xù)，按國有資產(chǎn)管理辦法的規(guī)定，辦理報廢手續(xù)或者變賣為貨幣資產(chǎn)，加速醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，使閑置的物資和設備給醫(yī)院帶來效益。

二、 加強成本核算，建立目標成本責任中心

目前，醫(yī)院實行差額補助，經(jīng)費不足，又要降低醫(yī)療收費水平，醫(yī)院要保證正常的經(jīng)營發(fā)展，就必須加強成本核算。加強成本核算可以推行目標成本核算制度，完善目標成本管理，目標成本管理是指醫(yī)院在一定時間內(nèi)（通常為一年），為實現(xiàn)目標規(guī)定的經(jīng)濟效益而確定的成本，可以分為醫(yī)療服務目標總成本和單位成本。目標成本管理是指根據(jù)醫(yī)院總的規(guī)劃和發(fā)展目標，對醫(yī)院經(jīng)營成本進行事先預測，制定出目標成本，事中對目標成本執(zhí)行情況進行監(jiān)督、控制，并做一些適當調(diào)整，事后進行考核、分析，以達到用最小的成本實現(xiàn)最大的經(jīng)濟效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費用指標分解落實到各核算單位即目標成本責任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標進行事后的成本分析評價，并依據(jù)目標成本的完成情況進行獎金的考核分配，做到獎懲分明，充分調(diào)動全院職工參與管理的積極性。

三、 加強資金運營管理

    醫(yī)院應加強資金的運營的過程管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)內(nèi)部各部門的資金需求，切實做好資金在醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)的綜合平衡，全面提升資金運營效率，保證資金的合理占用和良性循環(huán)，并定期召開資金調(diào)度會或資金安全檢查，嚴格規(guī)范資金的收支條件、程序和審批權(quán)限，辦理資金業(yè)務時要符合不相容職務相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業(yè)務的全過程，醫(yī)院還應開展資金運營分析，掌握醫(yī)院資金運營的效率和效果，為持續(xù)的優(yōu)化調(diào)整奠定基礎。

四、 加強對醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的管理

新醫(yī)改形勢下，各類醫(yī)療保險參保病人越來越廣泛，醫(yī)務人員違反醫(yī)保管理制度，如超規(guī)定、超范圍，超計量用藥等還存在，由此產(chǎn)生的費用被醫(yī)保部門拒付后只能由醫(yī)院承擔，導致每年有相當一部分醫(yī)保病人的醫(yī)藥費不能收回，影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益，醫(yī)院財務部門聯(lián)合醫(yī)保部門完善各項規(guī)章制度，定期或不定期檢查醫(yī)保費用，對超規(guī)定、超范圍，超計量用藥情況進行公布，并將醫(yī)?？劭钆c科室經(jīng)濟利益掛鉤，促使醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)保的各項規(guī)定，合理檢查、合理用藥，減少醫(yī)保拒付金額，同時醫(yī)院應與社保機構(gòu)密切配合，加快醫(yī)保計算機網(wǎng)絡的硬件建設與軟件開發(fā)，提升網(wǎng)絡運行質(zhì)量，加快醫(yī)保病人醫(yī)藥費用的結(jié)算。

總之，新醫(yī)改形勢下，醫(yī)院財務管理是醫(yī)院自身建設和發(fā)展的需要，醫(yī)院財務管理活動只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫(yī)療服務成本，實現(xiàn)醫(yī)院資金運動的良性循環(huán) ，使醫(yī)院的發(fā)展更快，取得更好的社會效益。

參考文獻：

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【關(guān)鍵詞】應收醫(yī)療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個方面增加節(jié)支、加強管理，筆者從事經(jīng)濟核算多年，就如何加強醫(yī)院收費管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費分為醫(yī)療應收醫(yī)療款和合理提取無法收回的壞賬準備金。

1、 加強應收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務收入的70%左右，應收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說應收醫(yī)療款占業(yè)務收入的24%左右。就這一會計科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強應收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實際情況，對應收醫(yī)療款進行分類分級核算

由于各醫(yī)院的實際情況不同，應根據(jù)實際情況進行分類分級。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級甲等醫(yī)院，其業(yè)務量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實行了醫(yī)療保險制度，因而在應收醫(yī)療款中應設置應收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費用、應收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費超過業(yè)務收入的5%，同時，為了檢查各交警中隊資金的收回情況，在設置科目中時，應設置應收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊；對于老百姓發(fā)生的欠費，設置應收醫(yī)療款—群眾欠費；另設置應收醫(yī)療款—其他欠費，核算不能歸納以上科目的欠費。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強管理

3.1應收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費用、應收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費用的管理 首先，與泰州市社會保險處簽訂協(xié)議，就雙方的權(quán)利和義務做出書面說明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎。在此基礎上，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關(guān)的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫(yī)療保險人員發(fā)生的醫(yī)藥費，嚴格按照《江蘇省醫(yī)療保險藥品目錄》，以及相關(guān)規(guī)定與泰州市社會保險管理處結(jié)算費用；若發(fā)生醫(yī)務人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時記錄在冊，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會保險管理處進行的工作檢查時，主要負責人及相關(guān)科室的負責人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正改進，使醫(yī)院自身的信譽達到最高效果。每月終了，及時將病人分戶賬、費用清單、票據(jù)、報表報送泰州市社會保險管理處，由專人負責收回這部分應收醫(yī)療款。

3.2 應收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊的管理 首先，與交警大隊就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，各交警中隊簽發(fā)的擔保書為：病人出院時費用一次性結(jié)算。這種情況下，在病人出院時，由各交警中隊簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結(jié)清費用或由各中隊電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險的，各中隊根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費情況，及時下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護士長密切配合催款，病人家屬就會主動再次催要。到病人出院時，我院派專人帶限額擔保書到交警中隊結(jié)清款項。在實際操作中，也會遇到不守信用的交警中隊，在這種情況下，在想方設法收回所欠款項的同時，終止使用該交警中隊的費用但保書，以維護醫(yī)院的經(jīng)濟利益。

3.3 應收醫(yī)療款—群眾欠費的管理 首先，病人入院時，根據(jù)病種預交款。入院后，住院處每日進行費用跟蹤，對需要再次交款的，及時下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護士長密切配合催款。對不能及時交款的，開小處方由病人家屬單獨交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準備預交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔保書，經(jīng)總值班批準后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預交款收據(jù)取回證件。對未在規(guī)定時間內(nèi)交預交款的，住院處及時與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應措施。

4提取壞賬準備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實性及根據(jù)謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆欠。

篇7

一、我國醫(yī)保的難點

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業(yè)醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻?！皟山彼哪赆t(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多醫(yī)院為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴重，這樣不僅導致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴重下降，同時也造成了醫(yī)?；鸬膰乐爻АＳ捎卺t(yī)?；鸬膰乐爻Вt(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)發(fā)展到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內(nèi)的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費（特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因分析

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導致：一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當病人正在用社會統(tǒng)籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結(jié)果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業(yè)務收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團）作為定點就診醫(yī)院，當醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算。第二、定醫(yī)保費用標準。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔。第三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達到一定規(guī)模，達不到一定規(guī)模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當?shù)禺敃r的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正?，F(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參?；颊呦蜥t(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機制（即“413”醫(yī)保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責任按人頭包干給醫(yī)院，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業(yè)和財政的負擔，提高醫(yī)保水平提供條件。

第二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發(fā)展。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

第三、因企業(yè)、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無?。t(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)?；鸬牧魇б廊皇且宦肪G燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫(yī)療機構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家社會醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）付費，當就醫(yī)者為非正當醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)?；?，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強管理，嚴格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫(yī)療服務質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)?；穑粩嘣鰪娮约旱膶嵙?，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機構(gòu)取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機構(gòu)必須一方面要嚴格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用低、質(zhì)量好，愿來定點的人就會越來越多，經(jīng)濟收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當競爭實力的醫(yī)院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團在當?shù)氐呐沙鰴C構(gòu)，有的成為社區(qū)服務機構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和農(nóng)村，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機構(gòu)和人員進行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強對醫(yī)務人員和管理人員的業(yè)務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權(quán)所有

隨著醫(yī)院集團的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫(yī)院集團一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進價和實際質(zhì)量實實在在定價。

第三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮?。辉偌由弦蛸M用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫(yī)院領導包括醫(yī)院的所有員工都不會答應。

只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

篇8

【關(guān)鍵詞】精細化管理；醫(yī)保；管理

目前，提升醫(yī)保質(zhì)量進行醫(yī)保管理與精細化管理具有極大的重要性，與此同時，需規(guī)范服務行為，進行良好的標準化建設，并不斷加快醫(yī)保信息化與信譽化的進程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保管理中精細化管理的應用程度應不斷提高檔案管理水平。需建立嚴密的內(nèi)控管理制度，評估風險，完善業(yè)務流程與管理制度，需進行多項工作的具體安排，使各部門分工明確，規(guī)范業(yè)務檔案管理的流程，可成立一支專業(yè)且具有先進思維的優(yōu)秀檔案管理隊伍，整理檔案，實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理的規(guī)范化、信息化與專業(yè)化，以此確保精細化管理的檔案的完整性、保密性。定點醫(yī)療機構(gòu)在進行醫(yī)保管理的精細化管理過程中需不斷進行深化醫(yī)療發(fā)展的進程、推進醫(yī)療保險的管理的進度，由于我國是發(fā)展中國家，經(jīng)濟較發(fā)達國家而言仍需不斷發(fā)展，而由此就決定了在醫(yī)保管理的推進過程中，對定點醫(yī)療機構(gòu)而言有較大影響。因此，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應如何進一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務，以進一步探討醫(yī)院經(jīng)濟會在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。此外，應督促醫(yī)生等嚴格遵守職業(yè)道德操守，杜絕不正當?shù)尼t(yī)療程序。從提高自身服務做起，以此提升醫(yī)院的綜合管理能力，如另醫(yī)生護士自身做起，提高自身品質(zhì)道德與服務質(zhì)量、不斷加強自身專業(yè)技術(shù)，有愛心并認真地對待患者，從而建立優(yōu)質(zhì)的醫(yī)患關(guān)系，取得群眾信賴與依靠。定點醫(yī)療機構(gòu)需充分利用我國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展多項醫(yī)保管理的政策。在定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保進程管理中需注重對醫(yī)生社會公益道德的培養(yǎng)，精細化管理推進進程中，這是重要的一個因素。而醫(yī)院的經(jīng)濟等管理方面，這不僅只包括醫(yī)院自身的管理問題，此外還包括全社會的效益、群眾與患者的利益。不可否認，注重社會公益道德、更大程度的維護社會效益的醫(yī)院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發(fā)展。政府方面，需對醫(yī)院的醫(yī)療管理等不斷更新規(guī)章制度。醫(yī)院自身調(diào)整好內(nèi)部價格并適時注重效益問題，此外，承醫(yī)保的定點醫(yī)療機構(gòu)需虛心接受社會監(jiān)督，注重醫(yī)道德關(guān)系，注重社會公益，杜絕不正當?shù)尼t(yī)療行為。此外，需加強信息系統(tǒng)的監(jiān)督，即加大定點醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)問題需及時解決。為群眾提供便利的服務，如在銀行交費、在醫(yī)院藥店即可報銷醫(yī)藥費等，拓寬服務范圍，進行健康體檢、健康教育，完善服務一體化到電話、網(wǎng)絡，實行多項服務。

二、加強監(jiān)督，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為

加強監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)是提高醫(yī)保質(zhì)量的重要內(nèi)容。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)監(jiān)督，復核定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用，有問題需立刻實地嚴查。發(fā)現(xiàn)問題，需對違規(guī)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行處罰。如需進一步推動我國醫(yī)療發(fā)展進程，我國醫(yī)療發(fā)展也正面臨著全面且深刻的政策與規(guī)章制度等方面的管理，我國醫(yī)療的發(fā)展擁有全新的發(fā)展時期，而醫(yī)保管理制度化的醫(yī)療化的發(fā)展與普及進程應是全社會尤其是定點醫(yī)療機構(gòu)都需承擔的責任。醫(yī)院需以此樹立公認的行業(yè)口碑與信譽度，維護醫(yī)院良好形象。其實施會為我國的醫(yī)療發(fā)展奠定良好的基礎，醫(yī)院在進行管理進程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關(guān)系，對進一步提省我國醫(yī)療化水平有愈加積極的利益。對醫(yī)療發(fā)展的推動過程中所出現(xiàn)的一些內(nèi)容醫(yī)院需進行進一步地分析與總結(jié)，從而得出醫(yī)療水平的提高對提升現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展進程的促進作用。與此同時，擅于取長補短，學習其他定點醫(yī)療機構(gòu)在精細化管理方面的優(yōu)勢之處，完善自身不足，從而實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)管理模式的改革與完善，醫(yī)院在醫(yī)保管理帶來的變革下應如何進一步調(diào)整自身的經(jīng)營管理模式，以提升醫(yī)院自身的服務能力，以進一步探討醫(yī)院醫(yī)保問題會在此新形勢下如何繼續(xù)良好發(fā)展。醫(yī)院對于管理的進程實施也在逐漸受到影響。如其在不斷調(diào)整發(fā)展目標，變革相關(guān)醫(yī)療體制，調(diào)整醫(yī)院的管理及監(jiān)管運行監(jiān)督體系，需進一步進行完善，注重管理理念的培養(yǎng)，以使醫(yī)療機構(gòu)管理能依據(jù)這些管理信息內(nèi)容對相關(guān)經(jīng)濟活動進行進一步規(guī)劃與決策。機構(gòu)加大研究力度，以達到優(yōu)質(zhì)服務的結(jié)果。還應充分注重人員與資源分配的問題。應進行深刻分析，否則難于發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細化管理在醫(yī)保管理中的比重。嚴密考察定崗醫(yī)師的動態(tài)管理，主要針對其服務與責任各方面內(nèi)容，進行參保者患者身份核查與保密制度的規(guī)范，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范化管理，使醫(yī)院的醫(yī)保管理由原來的的粗放式轉(zhuǎn)向精細化規(guī)范管理。

總之，提高精細化管理在醫(yī)保進程中的比重，不僅可提高醫(yī)保管理的質(zhì)量，而且可促進醫(yī)保管理活動的良好展開，運用成熟的付款等多方式，強化醫(yī)保中定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與服務行為和醫(yī)保費用收取的的監(jiān)督，由此為群眾提供良好的服務，且調(diào)動定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理的積極性。

參考文獻：

篇9

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；新農(nóng)合作制度；并軌

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-00-01

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度分設，很容易造成在管理上的分離，資源方面也會產(chǎn)生分散狀態(tài)，在很多醫(yī)保制度方面也存在著差異性，例如醫(yī)療費用報銷的起付線與封頂線、報銷比例、流程以及個人繳費和財政補貼等。這樣做一方面不僅使管理方面資金成本提高，管理效率下降，給城鄉(xiāng)居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)模式，嚴重阻礙了建立和諧社會的進度。為了早日建立和諧社會，促進社會的公正公平，提高醫(yī)療保險的工作效率，方便城鎮(zhèn)居民參保，就必須要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度并軌實施[1]。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的必要性

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的分設，使我國的社會結(jié)構(gòu)被城鄉(xiāng)二元固化。只有不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度范圍內(nèi)的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民才可以參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而新農(nóng)合作制度的參保范圍只是農(nóng)民，這樣的范圍劃定讓居民們的參保的保障制度必須和自身戶籍相對應才能參保，加重了城鄉(xiāng)戶籍的差異觀念，對目前我國推行二元戶籍管制向居民同意戶籍登記管制過渡的戶籍管理制度產(chǎn)生了嚴重阻力。

2.人力資源和社會保障部門管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合，由于兩者的管理部門不同，兩者在設定醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥目錄和計算機網(wǎng)絡資源時就只遵循各自的意愿，無法統(tǒng)一一致，更無法做到資源信息共享，增加了制度建設成本，造成了資源浪費。另外，兩種醫(yī)保在管理制度和信息資源方面無法統(tǒng)一，信息資源不能共享，使兩者存在競爭的可能，損害了參保對象的實際利益。

3.當前我國的新農(nóng)合繳費標準是每個人每年上繳30元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是每人每年20-100元不等，上繳費用的標準不同，二者的補償上也存在著差異。新農(nóng)合相比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度來說上繳的費用少，補償待遇高，而且更加方便快捷。這些差異性造成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度參保人群的抵觸心理，使社會矛盾產(chǎn)生了新的問題[2]。

二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌的可行性

1.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都是為了醫(yī)療保險制度，為了保證人民的醫(yī)療水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是政府親自辦理的一項社會醫(yī)療保險制度，采取參保人員自愿原則。新農(nóng)合也是一項醫(yī)療保險制度，在名稱上雖然沒有加“保險”一詞，但其實質(zhì)也是由政府承擔保費并對基金負責的一項醫(yī)療保險制度，是目前我國醫(yī)療衛(wèi)生方面比較標準的一種保險項目。

2.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在項目制度上存在許多相似的地方，例如二者都是全憑參保人自愿，無強制性，對參保人員的看病花費和住院開銷進行大量報銷補助，補助的對象都是健康的在職工作人員。

3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助政策基本相同。國家規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準為每人每年200元。如今城鄉(xiāng)界限主線淡化也為二者的合并提供了契機。城鄉(xiāng)界限不再像以前一樣明顯，戶籍制度方面的放松和革新為一些從事非農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的農(nóng)民擁有城鎮(zhèn)戶口提供了條件，城鄉(xiāng)人口的流動迫切要求城鄉(xiāng)醫(yī)保實行一體化改革。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合作制度并軌實施不但減少醫(yī)療保險制度的投入資金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同時使醫(yī)療保險制度和國家法規(guī)政策有效結(jié)合，解決了新的社會矛盾，促進了社會的公平，加快了和諧社會的建立。綜合并軌實施產(chǎn)生的積極意義來看，城鎮(zhèn)居民與新農(nóng)合作制度的并軌是社會發(fā)展的必然要求。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合作制度并軌的措施包括以下幾個方面：

1.統(tǒng)一管理部門

為了確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在管理上的統(tǒng)一，就必須要建立一個獨立的也是唯一的管理部門來管理這項醫(yī)療保險項目。從政府方面出發(fā)，人力資源和社會保障部門擁有豐富的信息和成熟的網(wǎng)絡管理平臺，可以更好的統(tǒng)計信息、反應需求和制定政策，因此將人力資源和社會保障部門作為唯一的管理部門比較合適。這樣的設定，在一定程度上可以幫助社會醫(yī)療保障政策的和諧統(tǒng)一，也為今后的制度統(tǒng)一打下了堅實的基礎。

2.統(tǒng)一經(jīng)辦機構(gòu)

在經(jīng)辦機構(gòu)上，要把現(xiàn)有的城鎮(zhèn)醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)相合并，將二者的社會保障基金放在一起，由統(tǒng)一的人力資源和社會保障部門管理。兩項醫(yī)療保險項目的經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)調(diào)統(tǒng)一在一起，不但可以節(jié)約社會資源，降低運行的成本，減輕國家負擔，同時還可以方便群眾參保，方便醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督管理，提高了工作效率。同時賦予了衛(wèi)生部門的監(jiān)督職能，保障了參保群眾的利益。

3.統(tǒng)一待遇支付

在待遇支付上，要取消現(xiàn)行的住院醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、門診醫(yī)療的統(tǒng)籌基金支付比例、特殊病種的范圍、重大疾病第二次補助的醫(yī)療待遇、納入保障范圍的醫(yī)療康復項目等方面的種種差別，統(tǒng)一支付項目與標準，促進公共服務均等化。

4.統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)

首先要改造信息管理系統(tǒng)，讓現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合計算機信息管理系統(tǒng)有效結(jié)合在一起，使之為新制度服務，需要注意的是，不能取消原有新農(nóng)合計算機信息管理系統(tǒng)，要使之處于連通狀態(tài)，方便衛(wèi)生部門對新的社會醫(yī)保制度管理監(jiān)督。其次要建立一個完整健全的信息技術(shù)平臺，該技術(shù)設施可以使新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌實施后高速有效運轉(zhuǎn)，為新的社會醫(yī)保制度貢獻力量。最后要建立統(tǒng)一劃歸的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，將醫(yī)療保險的各級管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)進行網(wǎng)路聯(lián)通，方便外出務工人員等城鄉(xiāng)流動人口按規(guī)定在當?shù)蒯t(yī)院直接報銷。

結(jié)束語

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌是社會發(fā)展的必然需要，不僅降低了保障體系的運行成本，節(jié)約了人力資源，同時也給人民群眾提供了方便，減少了不必要的社會矛盾。

參考文獻：

篇10

1病案與醫(yī)療保險的關(guān)系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細內(nèi)容。因此,在醫(yī)療保險活動中病案對核查醫(yī)保人員的醫(yī)療信息至關(guān)重要。同時對醫(yī)療保險行業(yè)來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險費用標準提供可靠依據(jù),有利于醫(yī)療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內(nèi)容是否真實、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)療保險工作順利進行的保障,也有效促進病案質(zhì)量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關(guān)系。

2病案質(zhì)量管理工作對醫(yī)療保險的影響

2.1直接影響到病種結(jié)算分類的準確

醫(yī)療保險按病種實行“動態(tài)均值定額結(jié)算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫(yī)療保險費用標準的依據(jù),疾病分類工作非常重要,要嚴格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統(tǒng)一標準。因此,病案管理不嚴、質(zhì)量不高,往往給醫(yī)療保險病種結(jié)算帶來不良的后果。

2.2有利于醫(yī)療保險費用核實

醫(yī)保人員在報銷醫(yī)療費用時如果是按病種結(jié)算,那么醫(yī)療保險機構(gòu)在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫(yī)保人員的醫(yī)療費用核算,特別是各種病種醫(yī)療費用隨著時間和物價指數(shù)的變化而變化,醫(yī)療保險機構(gòu)的費用標準也要在一定時期內(nèi)進行調(diào)整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質(zhì)量管理工作,利用病案中記錄的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)參數(shù)對醫(yī)保病人醫(yī)療費用進行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進行核實,從而提高效率又能保障了醫(yī)保人員的利益。

3提高病案質(zhì)量管理工作的具體措施

3.1嚴把病案質(zhì)量關(guān)

3.1.1保證紙質(zhì)病案規(guī)范化

病案書寫質(zhì)量的好壞是醫(yī)療保險行業(yè)的重要保障。病案是參保人員發(fā)生意外或疾病后,記錄著醫(yī)保病人從入院到出院的所有信息。保險機構(gòu)通過病案調(diào)查了解病人致殘及發(fā)病情況、病情嚴重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫(yī)療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數(shù)額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關(guān),認真核對醫(yī)保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫(yī)保號不能空白或偽造。對醫(yī)師所寫的各項記錄、檢查、醫(yī)囑進行核查,看記錄是否真實、完整、準確、規(guī)范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質(zhì)量問題,以高要求高標準提高病案書寫質(zhì)量,對檢查過程中出現(xiàn)的問題,要及時更正補充,確保紙質(zhì)病案的真實有效[2]。

3.1.2嚴格落實質(zhì)控管理

為了適應醫(yī)療保險制度發(fā)展,醫(yī)院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質(zhì)量,實行科學合理的管理,重點強化各項質(zhì)控制度和要求的落實,才能真正使其發(fā)揮作用。病案質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平和現(xiàn)代化管理水平,在病案質(zhì)控管理工作中,落實三級責任制是提高病案質(zhì)量的關(guān)鍵,也是提供病案窗口服務和減少醫(yī)療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師的簽字認可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質(zhì)檢的合格。其次,醫(yī)院職能管理部門是保證病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);醫(yī)務處、醫(yī)院質(zhì)量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進行例行檢查,特別是醫(yī)保病案要進行定期或不定期檢查,加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,確保醫(yī)保管理相關(guān)制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進行專項檢查,將病案質(zhì)量監(jiān)控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質(zhì)病案的供應到電子病案的遠程共享都必須確保病案質(zhì)量控制在醫(yī)療保險中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經(jīng)過收集、整理、編碼、統(tǒng)計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環(huán)節(jié)操作,特別是病案管理人員及病案質(zhì)控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質(zhì)量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發(fā)現(xiàn)的;有的是在整理過程中發(fā)現(xiàn)的;有的是在歸檔后被抽查發(fā)現(xiàn)的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質(zhì)量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環(huán)節(jié)檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進的辦法,為醫(yī)療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務提供了質(zhì)量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質(zhì)量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發(fā)展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經(jīng)濟的發(fā)展,醫(yī)保制度的不斷完善和發(fā)展,檢查結(jié)果直接關(guān)系到醫(yī)保機構(gòu)支付給醫(yī)院的醫(yī)保病人費用,關(guān)系到醫(yī)院的直接經(jīng)濟利益[3]。病案質(zhì)量管理與醫(yī)保工作將更加密切,在紙質(zhì)病案管理的基礎上,將病案內(nèi)容轉(zhuǎn)化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區(qū)域性的病案信息資源庫,對具有醫(yī)保信息的病人數(shù)據(jù)加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區(qū)醫(yī)保機構(gòu)查詢,如各種術(shù)前住院日、醫(yī)保費用的比例和構(gòu)成,自付費用的構(gòu)成等,為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準備工作。強化電子病案質(zhì)量管理,適應醫(yī)保制度改革對醫(yī)院尤其重要。

3.2.2實現(xiàn)醫(yī)保電子病案的遠程共享

遠程醫(yī)療是目前各大醫(yī)院紛紛開展的全新醫(yī)療服務,也是未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。隨之而來的是由遠程醫(yī)療產(chǎn)生的電子病案,特別是醫(yī)保病人的遠程醫(yī)療病案,必須認真仔細地做好收集、整理與相應證明手續(xù),確保遠程醫(yī)療資料的準確性、客觀性和科學性,如遠程手術(shù)指導視頻、醫(yī)療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠程電子病案進行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內(nèi),對以后資料的查詢、醫(yī)療保險取證以及處理醫(yī)療糾紛尤為重要。醫(yī)保電子病案的遠程共享對實現(xiàn)病人遠程查詢提供了便利,也為醫(yī)療遠程診治開拓了新的病案管理領域。

3.3建立病案質(zhì)量管理制度

病案管理人員要嚴格按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》,制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并嚴格執(zhí)行。對病案書寫資料的準確性、真實性和科學性進行審核,加強病案質(zhì)量的檢查。同時嚴格遵循病人出院后24小時內(nèi)回收病歷,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫(yī)師代簽與冒名簽字等違規(guī)行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結(jié)合的方法,定期與臨時檢查相結(jié)合,嚴格執(zhí)行病案質(zhì)量管理制度,對病案書寫質(zhì)量進行考評打分,考核科室病案質(zhì)量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質(zhì)量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫(yī)療保險中具有的經(jīng)濟價值和切實的證據(jù)作用。

3.4完善病案借閱制度