導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理學(xué)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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為進(jìn)一步改善我區(qū)高血壓發(fā)病率、死亡率、致殘率高而知曉率、服藥率、有效控制率低的現(xiàn)狀，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)與社區(qū)患者建立固定關(guān)系，對(duì)150例高血壓患者進(jìn)行為期20個(gè)月的合作管理與隨訪觀察，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)分述如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部患者均為社區(qū)及家庭病床患者，男70例，女，80例，年齡36～88歲，平均63.46歲，其中136例正在服用抗高血壓藥?；疾∏闆r見表1～3。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷參考JMC-VI報(bào)告：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg；或既往有高血壓病史，目前血壓雖低于140/90 mm Hg，但正在服用抗高血壓藥。高血壓分期采用《1999WHO/ISH高血壓治療指南》新的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140～159 mm Hg或舒張壓90～99 mm Hg者為Ⅰ期高血壓，收縮壓160～179 mm Hg 或舒張壓100～109 mm Hg者為Ⅱ期高血壓，收縮壓>180 mm Hg或舒張壓>110 mm Hg者為Ⅲ期高血壓。

2 合作管理方法

2.1 基線調(diào)查 首先通過(guò)社區(qū)慢性疾病調(diào)查來(lái)了解患者的健康狀況、血壓水平、血壓認(rèn)知情況、治療情況、遵醫(yī)性及日常生活行為。

2.2 患者自愿與社區(qū)全科醫(yī)生建立固定關(guān)系 醫(yī)生對(duì)患者實(shí)行一對(duì)一的個(gè)體化指導(dǎo)性管理與治療，定期隨訪并記錄在案。對(duì)于血壓較穩(wěn)定的患者，每月隨訪1次，對(duì)于血壓不穩(wěn)定者，每周隨訪1次，并保持電話聯(lián)系，隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和治療。同時(shí)，教會(huì)有條件的患者自測(cè)血壓，以便更好的指導(dǎo)用藥，保持血壓穩(wěn)定。

2.3 非藥物治療與指導(dǎo) 通過(guò)多種形式組織患者學(xué)習(xí)高血壓防治知識(shí)，使患者了解高血壓對(duì)人體所造成的危害，明白高血壓是一種無(wú)法治愈但可以控制的疾病，懂得肥胖、不良生活行為對(duì)血壓和健康的危害。同時(shí)，大力宣傳、倡導(dǎo)健康的生活方式。向每位被管理的高血壓患者發(fā)放《高血壓健康教育與管理》年歷，患者從中可以了解更具體的高血壓防治知識(shí)，并對(duì)照月歷上的生活行為良好標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我監(jiān)督。經(jīng)過(guò)宣傳教育，患者的自我保健意識(shí)提高了，合理膳食的占86%，有氧運(yùn)動(dòng)的占47%，戒煙限酒的占60%，心理平衡的占60%，體質(zhì)量控制在正常范圍的占34%。

2.4 藥物治療與指導(dǎo) 在非藥物治療的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者合理使用降壓藥。根據(jù)患者的年齡、病程、血壓水平、合并癥種類以及器官損害程度進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)和治療。首先采用單一制劑量最小的有效劑量，以獲得最佳的療效，療效不夠時(shí)，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。所用降壓藥種類有：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、復(fù)方制劑。所管理的150例患者中采用單一制劑的有108例，占72%，聯(lián)合用藥的有42例，占28%。

3 合作管理結(jié)果

通過(guò)對(duì)150例高血壓患者進(jìn)行為期20個(gè)月的合作管理，患者的血壓有效控制水平有一定提高，良好率從24%提高到52%，不良率從12%下降到4%，具體情況。

血壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

A=良好：管理后血壓在正常水平[收縮壓

另外，有12例患者由于年齡大、病程長(zhǎng)、合并癥多、且伴有嚴(yán)重的心肺功能不全，在合作管理的第2、6、7、10個(gè)月分別死亡，其中6例死于肺部感染，3例死于心律失常，3例死于心肌梗死，他們的血壓一般維持在收縮壓130～159 mm Hg和(或)舒張壓80～90 mm Hg之間。

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【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；人-機(jī)結(jié)合管理模式；高血壓病。

【中圖分類號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2014）2-0524-01

近年來(lái)高血壓病等慢性疾病發(fā)病率和患病率逐年上升，已經(jīng)成為威脅居民健康的主要疾病，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)很大的負(fù)擔(dān)[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)慢性病的防治中有著非常重要的作用，能夠及時(shí)為他們提供醫(yī)療保健服務(wù)，同時(shí)利用電腦化的管理使得管理人員根據(jù)電腦的提示按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行訪視。為了更好地規(guī)范社區(qū)慢性疾病的綜合防治工作，特對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在大型社區(qū)采用人-機(jī)結(jié)合的管理模式進(jìn)行了為期3年的綜合防治，現(xiàn)將研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料2011年1月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所在大型社區(qū)選取300名高血壓病人為研究對(duì)象，其中男性患者160名，女性患者140名，患者的年齡范圍為36～62歲，患者的平均年齡為（47.50±1.25）歲，對(duì)病人的管理時(shí)段為2011年1月～2014年1月。在2011年底對(duì)300名高血壓病人進(jìn)行摸底調(diào)查，將患者資料輸入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一使用的杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一管理。所選取的患者均取得他們的知情同意，排除患有嚴(yán)重心腦血管疾病患者、惡性腫瘤、活動(dòng)性肝炎、有精神病史和精神病家族史患者以及妊娠期、哺乳期婦女。使兩組患者在年齡、性別等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)選取的120例高血壓病患者實(shí)行分片責(zé)任制，將患者分為若干片，分屬不同的全科醫(yī)生管理。醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、性別、健康狀況等進(jìn)行分類管理，并將高血壓病人的家庭狀況、身體狀態(tài)、生活習(xí)慣等資料詳細(xì)的輸入電腦。醫(yī)生針對(duì)高血壓病人在心理、生理、行為、生活方式等方面存在的不足給予合理的建議，經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通使患者接受所提出的建議。醫(yī)生還要經(jīng)常組織患者參加適宜的娛樂(lè)活動(dòng)，給他們定期進(jìn)行健康講座，讓患者定期參加體檢。醫(yī)生每次將患者的相關(guān)資料輸入電腦，電腦會(huì)得出高血壓病的分級(jí)，同時(shí)提出相應(yīng)的建議。醫(yī)生按照電腦的提示按時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，對(duì)癥用藥，及時(shí)處理問(wèn)題。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：對(duì)患者在防治前和防治后的血壓控制達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行比較，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)：患者血壓穩(wěn)定；基本達(dá)標(biāo)：患者血壓基本穩(wěn)定；不達(dá)標(biāo)：患者血壓波動(dòng)大，其中達(dá)標(biāo)率=達(dá)標(biāo)率+基本達(dá)標(biāo)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用spss17.0軟件分析，用 檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，以p

2 結(jié)果

對(duì)患者在進(jìn)行防止前和防治后的血壓控制達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行比較，患者在防治后的血壓達(dá)標(biāo)率（91.67%）明顯好于患者在防治前的血壓達(dá)標(biāo)率（53.33%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 患者在防治前、后的血壓達(dá)標(biāo)率比較 例（%）

3 討論

高血壓病的防治工作一直是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一，防治工作的有效實(shí)施可以為居民創(chuàng)造一個(gè)健康的環(huán)境，對(duì)高血壓病的防治有著積極的作用[3]。通過(guò)對(duì)社區(qū)高血壓病人進(jìn)行人-機(jī)結(jié)合管理模式，將患者的資料輸入電腦，電腦對(duì)患者自動(dòng)進(jìn)行分級(jí)和制定防治方案，每位病人的病情、診療過(guò)程、高血壓的等級(jí)評(píng)估等多種指標(biāo)都能在電腦中顯示，能夠體現(xiàn)管理的系統(tǒng)性和科學(xué)性，極大程度上提高管理效率[4]。針對(duì)不同的病人采用不同的干預(yù)措施，通過(guò)向病人傳授高血壓病的相關(guān)知識(shí)，讓病人對(duì)自己的疾病有著更好的了解，從而更加注意自己的病情。

造成高血壓疾病的原因有很多，但如果能夠采取積極有效的預(yù)防措施則能有效的控制高血壓的發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員還應(yīng)該多指導(dǎo)高血壓病人的日常生活中的飲食療法，還要多鼓勵(lì)病人進(jìn)行適度的體育鍛煉，從而降低導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素[5]。

綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人-機(jī)結(jié)合管理模式在社區(qū)高血壓病防治中有著重要的作用，能夠增加患者對(duì)疾病的了解，持續(xù)、有效的落實(shí)高血壓病的防治工作，從而降低疾病高發(fā)的情況，值得在臨床中大力推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]張俊清，安莉.高血壓患者的健康教育實(shí)施和體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（30）：176-178.

[2]李儉，侯惠鳳，張璇.鎮(zhèn)村一體化管理在社區(qū)高血壓病防治中的作用[J].華夏醫(yī)學(xué)，2013，26（3）：496-500.

[3]華思敏，鄭軼玲，戴俊明.高血壓、糖尿病患者的社區(qū)管理現(xiàn)狀研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（7）：737-740.

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關(guān)鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀；政府職能

1 政府推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要現(xiàn)實(shí)意義

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國(guó)家城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，與我國(guó)基本國(guó)情相適應(yīng)，能有效減輕醫(yī)療費(fèi)用給政府財(cái)政帶來(lái)的壓力，有利于構(gòu)筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機(jī)制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。因此，政府推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義[1]。

1.1是履行社會(huì)公共服務(wù)職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，這種特殊服務(wù)的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)考察，無(wú)論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應(yīng)當(dāng)重視從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務(wù)職能的必然要求。

1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無(wú)人問(wèn)津。長(zhǎng)此以往，必將導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，造成服務(wù)質(zhì)量的下降、醫(yī)患關(guān)系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費(fèi)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)采用符合成本效益的適宜技術(shù)而不是昂貴技術(shù)，其預(yù)防疾病的成本遠(yuǎn)低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)靠向患者收費(fèi)賺取收入，希望患者越多越好的錯(cuò)誤激勵(lì)機(jī)制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能避免大醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)和重復(fù)購(gòu)置，從而減少政府的重復(fù)投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務(wù)，并可通過(guò)健康教育、預(yù)防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕政府財(cái)政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導(dǎo)和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以使衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[2]。

1.3是政府工作"以人為本"、保證社會(huì)公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學(xué)發(fā)展觀"的指導(dǎo)下，"以人為本"的理念應(yīng)該貫穿于政府工作的方方面面。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展時(shí)期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的瓶頸。同時(shí)，考察我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國(guó)居民健康水平的重大問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的是最廣大人民群眾最基本的健康問(wèn)題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會(huì)的公平公正，同時(shí)也為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與政府職能概述

2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性和分類[4-5]

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性是研究該領(lǐng)域政府職能的前提和基礎(chǔ)。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進(jìn)一步確定政府、集體、市場(chǎng)、個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的相應(yīng)責(zé)任，有利于進(jìn)一步明確政府在其中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職能。從總體來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費(fèi)者雙方信息不對(duì)稱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)權(quán)掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)是基于維護(hù)生命健康權(quán)利的基本消費(fèi)，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問(wèn)題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復(fù)保健等多方面的需求，預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求增多，供給方式日趨多樣化、個(gè)性化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個(gè)社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)時(shí)間和范圍、對(duì)象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的目標(biāo)不是追求利潤(rùn)最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對(duì)稱性可能直接導(dǎo)致"市場(chǎng)失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤(rùn)"的可能，影響了醫(yī)療市場(chǎng)的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預(yù)，強(qiáng)化有計(jì)劃的政策引導(dǎo)和制度保障。

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本分類 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號(hào)"關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預(yù)防控制、計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括一般常見病診療護(hù)理、社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)、家庭醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜的醫(yī)療服務(wù)。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)和私人衛(wèi)生服務(wù)三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務(wù)：具有公共產(chǎn)品特點(diǎn)，受益面大、具有明顯社會(huì)效益和外部效應(yīng)，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，但個(gè)人不愿購(gòu)買和私人機(jī)構(gòu)不愿或難以提供的衛(wèi)生服務(wù)。從經(jīng)營(yíng)的角度看，在自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，作為個(gè)人對(duì)這類公共衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會(huì)獲得理想的利潤(rùn)。同時(shí)，由于消費(fèi)人數(shù)的增加一般不導(dǎo)致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會(huì)角度上考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)會(huì)產(chǎn)生很高的經(jīng)濟(jì)效率；然而，在市場(chǎng)機(jī)制下這種具有高經(jīng)濟(jì)效率和很強(qiáng)公益性的公共服務(wù)是沒(méi)有人愿意主動(dòng)提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中市場(chǎng)完全失靈的領(lǐng)域，自由市場(chǎng)機(jī)制并不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預(yù)防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務(wù)：個(gè)體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務(wù)；受益者主要為個(gè)體，且不具有外部效應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，可由個(gè)人、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術(shù)等，有著價(jià)格彈性小、成本--效益好等特點(diǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，可以逐步納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品進(jìn)行提供；而有的病種，價(jià)格彈性大，沒(méi)有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務(wù)。③準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)：介于公共和私人衛(wèi)生服務(wù)之間，具有明顯社會(huì)效益和一定外部效應(yīng)，但根據(jù)現(xiàn)階段國(guó)家或各地區(qū)的財(cái)力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個(gè)人共同承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。這類服務(wù)如果完全按照市場(chǎng)規(guī)則來(lái)配置資源，必然會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈，不能完全依賴市場(chǎng)機(jī)制，也不宜完全采用市場(chǎng)提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應(yīng)有的正常的服務(wù)，對(duì)公民健康、勞動(dòng)力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對(duì)于家庭、社會(huì)、國(guó)家都是一種損失，嚴(yán)重影響社會(huì)和國(guó)家的穩(wěn)定，因此，對(duì)于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會(huì)效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個(gè)特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務(wù)，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。

2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會(huì)需求，政府在國(guó)家和社會(huì)管理中承擔(dān)的職責(zé)和功能。從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展史來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟(jì)為主逐步擴(kuò)展到以社會(huì)性公共服務(wù)為主[12]。

在國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務(wù)是國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府的主要職責(zé)。在西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，政府的主要職責(zé)在于制定"游戲"規(guī)則，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，提供信息服務(wù)。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險(xiǎn)公司等醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會(huì)的關(guān)系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價(jià)值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務(wù)。

而在我國(guó)，就目前的現(xiàn)狀來(lái)看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中存在市場(chǎng)失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點(diǎn)，從而決定了政府作為社會(huì)公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者和主導(dǎo)者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①政府是建設(shè)者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點(diǎn)，是實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)，是切實(shí)加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略，增進(jìn)健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步階段，政府應(yīng)成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)主體和公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)是由多種要素有機(jī)構(gòu)成的復(fù)雜的運(yùn)行系統(tǒng)，政府是這個(gè)系統(tǒng)高效公平運(yùn)行的組織者和調(diào)控者。為實(shí)現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟(jì)行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)體系和運(yùn)行機(jī)制，為系統(tǒng)運(yùn)行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過(guò)政策、法規(guī)和行政力量對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、監(jiān)督與評(píng)估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職業(yè)技術(shù)支撐與隊(duì)伍建設(shè)等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導(dǎo)向性原則[13]。

3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析

處于研究的需要，對(duì)西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況進(jìn)行了調(diào)查。

3.1資料與方法

3.1.1一般資料 采用非概率隨機(jī)抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營(yíng)、西苑、馬街、?？凇⒈屉u、團(tuán)結(jié)10個(gè)街道辦事處抽取1個(gè)總中心共10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。而在每個(gè)辦事處抽取 30個(gè)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況

3.1.3方法

3.1.3.1 查閱相關(guān)資料 統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年度總結(jié)等。

3.1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。

3.1.3.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和訪談 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置基本情況，資金投入和財(cái)務(wù)收支情況，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細(xì)的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 10個(gè)。

3.1.4分析方法 問(wèn)卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫(kù)。 另外，也對(duì)一些資料直接進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析。

3.2調(diào)查結(jié)果

3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人員數(shù)和運(yùn)營(yíng)情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)176家，民辦醫(yī)院23家，個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)6505張，其中非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位數(shù)5388張，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務(wù)工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護(hù)士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術(shù)人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)77個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27個(gè)，服務(wù)站50個(gè)。公辦38個(gè)，民辦28個(gè)，國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個(gè)，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護(hù)理人員485名（全科護(hù)士67名）。

3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況

3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點(diǎn)在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有近 20%的居民前去就診要耗時(shí) 30 min以上。綜合上述兩項(xiàng)指標(biāo)可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈：即居民從家中步行 15min均可到達(dá)一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建規(guī)模尚未很好形成。

3.2.2.2居民醫(yī)療服務(wù)需求、利用及費(fèi)用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級(jí)及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 同時(shí)，還了解到其實(shí)有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復(fù)治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個(gè)，按比重大小分別是醫(yī)療技術(shù)好、離家近和價(jià)格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，占 27.3%，患者平均每次就診費(fèi)用約為 180 元。

3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià) 在所調(diào)查的人口中，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術(shù)水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔(dān)心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時(shí)會(huì)提供一些不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)偏高。

3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果

3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來(lái)，成立時(shí)間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的時(shí)間為準(zhǔn)，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，均有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營(yíng)資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務(wù)室辦的1間。

3.3.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房只有 6所為當(dāng)?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房的資金來(lái)源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標(biāo)準(zhǔn)，由市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標(biāo)準(zhǔn)，市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2009年開始，中央和省級(jí)財(cái)政增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入，增加到人均15元。到2011年達(dá)到25元，由各級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不同程度的得到政府的財(cái)政補(bǔ)助，其中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了 40余 萬(wàn)元，最少的也有 5萬(wàn)余元。 所調(diào)查的 10 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)作的過(guò)程中， 據(jù)衛(wèi)生局報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財(cái)務(wù)收支情況為盈利。

3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均服務(wù)半徑 3.1 km，最小服務(wù)半徑為 0.6 km，最大服務(wù)半徑為9.7km；平均服務(wù)人口49351人， 最少服務(wù)人口 26722 人， 最多服務(wù)人口為 99871人，服務(wù)人口在 4.00 萬(wàn)～5.00 萬(wàn)的較普遍，有 5 個(gè)，占 50%。

3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目的開展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作以來(lái)，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能開展不理想甚至沒(méi)有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的"雙向轉(zhuǎn)診"機(jī)制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫦蛏限D(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。

3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標(biāo)準(zhǔn)； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)功能的開展。

總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問(wèn)題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構(gòu)分級(jí)負(fù)責(zé)并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術(shù)，負(fù)責(zé)疑難雜癥，社區(qū)負(fù)責(zé)預(yù)防、保健、康復(fù)和基本醫(yī)療，以真正實(shí)現(xiàn)"小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實(shí)是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)也存在硬傷，理想和現(xiàn)實(shí)差距很大。一方面，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解不夠深入，對(duì)社區(qū)醫(yī)院所提供的服務(wù)認(rèn)同度還不夠高，擔(dān)心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無(wú)論大病小病都到大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也做了大量的努力，也得到一些居民的認(rèn)可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件、軟件建設(shè)均存在一定問(wèn)題，居民缺乏對(duì)機(jī)構(gòu)的信任，直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療保健的要求也越來(lái)越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設(shè)施、服務(wù)水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。

在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問(wèn)題與服務(wù)需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應(yīng)的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過(guò)解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的籌資機(jī)制不合理，而政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行成本得不到合理的補(bǔ)償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的改善、基本醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買、人員的培訓(xùn)、職工工資與福利待遇的提高；進(jìn)而又導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量偏低、服務(wù)功能無(wú)法進(jìn)一步拓寬、預(yù)防保健工作難以真正落實(shí)等一系列問(wèn)題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民中的聲譽(yù)，導(dǎo)致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。

以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財(cái)政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需苦練內(nèi)功，增強(qiáng)自身軟實(shí)力，提高服務(wù)質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設(shè)備和過(guò)硬的服務(wù)能力；還需要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，更新觀念，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)；還需要各級(jí)職能部門結(jié)合實(shí)際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來(lái)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)。

4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中政府職能履行現(xiàn)狀分析

4.1宣傳引導(dǎo)機(jī)制的缺失導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重的"信任危機(jī)" 由于長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度一直較低。

在本次調(diào)查當(dāng)中，有近64%的居民在選擇對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最擔(dān)心的選項(xiàng)中都選擇了"技術(shù)水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無(wú)人問(wèn)津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療和后期康復(fù)。很多患者擔(dān)心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔(dān)憂在社區(qū)就診會(huì)延誤病情。一般而言，經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。

4.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核兌現(xiàn)機(jī)制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)中，主要采取的方式是每年對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。但是，在考核過(guò)程中，區(qū)衛(wèi)生局只對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總中心進(jìn)行考核，總中心又對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務(wù)站進(jìn)行交叉考核。這樣一來(lái)，考核標(biāo)準(zhǔn)的把握程度就會(huì)出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會(huì)因考核中的主觀因素過(guò)多而導(dǎo)致政府兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬(wàn)，少的則只有幾萬(wàn)甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了40余萬(wàn)元，最少的卻只有 5萬(wàn)余元甚至幾千元。

4.3西山區(qū)在城、郊兩個(gè)區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)設(shè)置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共77家，其中城區(qū)7個(gè)辦事處共61家，三個(gè)郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務(wù)人口來(lái)看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置多出5個(gè)百分點(diǎn)，即至少多設(shè)置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足5個(gè)百分點(diǎn)，以城區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，即在郊區(qū)至少還需設(shè)置4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；從服務(wù)區(qū)域來(lái)看，出現(xiàn)嚴(yán)重比例失調(diào)。這也是導(dǎo)致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)布局上，未出臺(tái)科學(xué)、合理的規(guī)劃指導(dǎo)意見和相關(guān)政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導(dǎo)有失偏頗，致使社會(huì)資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題而不愿到郊區(qū)投資[16]。

4.4政府對(duì)社區(qū)的管理和監(jiān)督機(jī)制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常提供不必要的服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題。而同時(shí)，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為運(yùn)行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務(wù)來(lái)維持日常開支，導(dǎo)致預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能項(xiàng)目只能開展部分甚至不開展。 但從其財(cái)政收支狀況來(lái) 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來(lái)源于基本醫(yī)療服務(wù)。由此判斷，居民所普遍反映的一些問(wèn)題確實(shí)存在。這與政府對(duì)社區(qū)的管理監(jiān)督機(jī)制不健全有很大關(guān)系。

目前政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實(shí)踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權(quán)力體現(xiàn)方式，把考核指標(biāo)的設(shè)定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒(méi)有真正把綜合評(píng)價(jià)體系的設(shè)置與評(píng)價(jià)作為干預(yù)、引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標(biāo)設(shè)置不盡科學(xué)，容易誤導(dǎo)形式主義。同時(shí)，比較重視強(qiáng)調(diào)政府的投入與支持力度，但對(duì)如何細(xì)化內(nèi)部運(yùn)行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、微觀管理的合理度和科學(xué)性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對(duì)健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標(biāo)考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視表面文章，弱化服務(wù)實(shí)質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時(shí)，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)，導(dǎo)致在城市兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，"小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院"的工作機(jī)制一直未真正形成[17]。

4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)秀人才的激勵(lì)機(jī)制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強(qiáng)全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問(wèn)題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補(bǔ)貼只針對(duì)崗位而不對(duì)人，以致退休后也不能享受應(yīng)有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。

5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中政府職能實(shí)現(xiàn)的途徑

5.1明確政府責(zé)任，強(qiáng)化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責(zé)任，制定規(guī)則和嚴(yán)格監(jiān)管非常重要。

5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布點(diǎn)的原則。重點(diǎn)以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設(shè)置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟(jì)收入等來(lái)綜合考慮。同時(shí)，也不能片面強(qiáng)調(diào)幾分鐘服務(wù)路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對(duì)的靈活性。

5.1.2用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段加強(qiáng)宏觀管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全行業(yè)的有效監(jiān)管。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準(zhǔn)入方面，凡是申請(qǐng)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實(shí)行年檢制度，對(duì)年度評(píng)估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行摘牌和取消醫(yī)保定點(diǎn)單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過(guò)公開招標(biāo)重新建站[18]。

5.1.3理順?lè)?wù)價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，有些項(xiàng)目如家庭護(hù)理、代請(qǐng)會(huì)診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是無(wú)償服務(wù)和有償服務(wù)的結(jié)合，疾病的診治費(fèi)、藥品費(fèi)等為個(gè)人提供的衛(wèi)生服務(wù)，，應(yīng)該實(shí)行非營(yíng)利性的有償服務(wù)，按照服務(wù)成本收費(fèi)；而健康檔案建立費(fèi)用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防等為公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)實(shí)行無(wú)償服務(wù)，但也要按核定成本，通過(guò)政府購(gòu)買的方式得到合理的補(bǔ)償[19]。

5.1.4采取有效措施推進(jìn)"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強(qiáng)調(diào)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施細(xì)則，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)的連續(xù)性；強(qiáng)調(diào)對(duì)"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標(biāo)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人個(gè)人績(jī)效考核掛鉤[20]。

5.2加大宣傳力度，增加居民的認(rèn)同感 對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)外，還提供居民的保健服務(wù)。因此，現(xiàn)階段政府有一項(xiàng)非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來(lái)引導(dǎo)居民的就醫(yī)方向，并且對(duì)我們所做的工作進(jìn)行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的各項(xiàng)便民優(yōu)惠政策，能夠通過(guò)親身體驗(yàn)真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的便捷與實(shí)惠[21]。

5.3加大政府財(cái)政投入，建立健全科學(xué)的補(bǔ)助機(jī)制 就目前情況來(lái)看，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的房屋、設(shè)備、人員進(jìn)行的大力投入并沒(méi)有收到預(yù)期的效果， 居民沒(méi)有得到切實(shí)的實(shí)惠，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對(duì)社區(qū)硬件設(shè)施和人才投入的同時(shí)也重視對(duì)社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化考核時(shí)，提前培訓(xùn)好一批專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)直接利益關(guān)系的考核專家組，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專家組統(tǒng)一對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。避免因考核標(biāo)準(zhǔn)把握不一致及人情關(guān)系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)。

5.4制定有效的激勵(lì)機(jī)制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問(wèn)題，首先應(yīng)該對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，完善全科醫(yī)師、護(hù)士的任職資格制度。同時(shí)，采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的方式激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，并將根據(jù)實(shí)際情況對(duì)在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當(dāng)傾斜。 再者，要加強(qiáng)人員和技術(shù)交流，有計(jì)劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[22]。

6 結(jié)論

大力推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和發(fā)展，是社會(huì)和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責(zé)任。政治責(zé)任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動(dòng)其實(shí)施的職責(zé)，與公共權(quán)力密切相關(guān)。政府對(duì)健康負(fù)有不可推卸的政治責(zé)任，保證每個(gè)公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會(huì)文明成果，是政府義不容辭的責(zé)任。近年來(lái)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平有了很大提高，但貧富差距進(jìn)一步擴(kuò)大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會(huì)階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會(huì)成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)肯定存在差距，政府的政治責(zé)任就是要從政策上主導(dǎo)，建立公平的衛(wèi)生服務(wù)體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實(shí)現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中預(yù)防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點(diǎn)；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮街道、群體、各社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)務(wù)人員、家庭的優(yōu)勢(shì)，依托嚴(yán)密的組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群方面構(gòu)筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機(jī)制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中發(fā)揮不可替代的重要作用。

總的來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要求各級(jí)政府必須進(jìn)一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化綜合一體化服務(wù)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，堅(jiān)持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實(shí)現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)"的目標(biāo)。

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篇4

1能力素質(zhì)模型的內(nèi)涵

能力素質(zhì)模型又稱勝任特征模型，最早是由美國(guó)學(xué)者麥克里蘭（McClelland）提出的，他提出用“勝任特征”來(lái)進(jìn)行人力資源的管理，認(rèn)為決定一個(gè)人能否在工作上取得優(yōu)秀的業(yè)績(jī)，關(guān)鍵在于他是否具有勝任這項(xiàng)工作的個(gè)人條件和行為特征，即“勝任特征”。美國(guó)學(xué)者斯班瑟（Spencer）認(rèn)為勝任特征是優(yōu)秀工作者所具有的個(gè)體特征，包括動(dòng)機(jī)、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價(jià)值觀，某領(lǐng)域知識(shí)、認(rèn)知或行為技能，它是區(qū)分優(yōu)秀績(jī)效和一般績(jī)效的個(gè)人潛在特征[1]。勝任特征概念的提出得到了社會(huì)大眾的認(rèn)可，并在世界范圍內(nèi)得以廣泛推廣，為企業(yè)的工作分析、人員招聘、人員考核、人員培訓(xùn)以及人員激勵(lì)提供了強(qiáng)有力的保證。定向醫(yī)學(xué)生的能力素質(zhì)模型是定向醫(yī)學(xué)生勝任農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求所需要具備的各種能力和素質(zhì)的組合。構(gòu)建定向醫(yī)學(xué)生的能力素質(zhì)模型的實(shí)質(zhì)就是按照農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的要求，結(jié)合定向醫(yī)學(xué)生的實(shí)際，有針對(duì)性地加強(qiáng)對(duì)定向醫(yī)學(xué)生的教育和培訓(xùn)。目的是提高定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的實(shí)效性，進(jìn)一步激發(fā)定向醫(yī)學(xué)生的潛能，引導(dǎo)他們熱愛農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，提升對(duì)定向崗位的身份認(rèn)同，堅(jiān)定其扎根農(nóng)村、服務(wù)廣大農(nóng)民的信念，能較好地運(yùn)用所學(xué)開展農(nóng)村常見病多發(fā)病的預(yù)防保健、診斷治療、康復(fù)及健康管理等。

2定向醫(yī)學(xué)生能力素質(zhì)模型的框架

作者通過(guò)對(duì)溫州地區(qū)的十幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的調(diào)查訪談，深入調(diào)研農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的要求，歸納總結(jié)了農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才所需具備的能力素質(zhì)因子，以期為農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供參考。

2.1專業(yè)素質(zhì)定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備扎實(shí)的全科醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)和臨床技能功底，能在農(nóng)村社區(qū)開展基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)管理，這就要求定向醫(yī)學(xué)生在專業(yè)素質(zhì)方面具有全科醫(yī)療服務(wù)能力、公共衛(wèi)生服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)管理能力。全科醫(yī)療服務(wù)能力包括全科醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)、常見病多發(fā)病的診療技能、隨訪技能、社區(qū)用藥知識(shí)等；公共衛(wèi)生服務(wù)能力包括個(gè)體化的健康教育技能、傳染病的預(yù)防和控制技能、常見病慢性病的康復(fù)知識(shí)、婦女兒童老人等重點(diǎn)人群保健知識(shí)、計(jì)劃生育服務(wù)能力等；醫(yī)療服務(wù)管理能力包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織協(xié)調(diào)能力、醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)、衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)等。

2.2個(gè)性特質(zhì)農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生是一種面向農(nóng)村社區(qū)，以維護(hù)和促進(jìn)農(nóng)村群眾的健康為己任的職業(yè)。因此，作為農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人力資源主要來(lái)源的定向醫(yī)學(xué)生，應(yīng)培養(yǎng)他們具有與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求相適應(yīng)的個(gè)性特質(zhì)。從成就動(dòng)機(jī)上說(shuō)，定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)樹立和堅(jiān)定“致力于促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，為提升農(nóng)民的健康水平而學(xué)習(xí)、工作”的動(dòng)機(jī)；從溝通能力上來(lái)說(shuō)，定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有與農(nóng)村患者溝通并建立良好的醫(yī)患關(guān)系的技巧，具有面向農(nóng)民開展健康知識(shí)宣傳的技巧；從心理調(diào)適能力上來(lái)說(shuō)，要求定向醫(yī)學(xué)生在面對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)尤其是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不發(fā)達(dá)所帶來(lái)的職業(yè)發(fā)展、個(gè)人生活等方面的困惑和壓力時(shí)，善于自我調(diào)節(jié)，不斷激發(fā)工作的積極性和創(chuàng)造性。

2.3態(tài)度和品質(zhì)定向醫(yī)學(xué)生是學(xué)生按照其與生源地政府的相關(guān)協(xié)議，完成學(xué)習(xí)任務(wù)后到農(nóng)村社區(qū)的定向崗位進(jìn)行一定年限的服務(wù)的特殊醫(yī)學(xué)生，因此誠(chéng)信正直是他們必須具備的態(tài)度和品質(zhì)。誠(chéng)信正直意味著要遵紀(jì)守法、信守承諾、實(shí)事求是、正直廉潔。其次，定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有敬業(yè)精神，這一方面意味著他們應(yīng)熱愛農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，愿意為農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)奉獻(xiàn)終身；另一方面，要求他們必須具有較高的職業(yè)道德修養(yǎng)，牢固樹立以患者為中心的理念，在診療、用藥等各個(gè)環(huán)節(jié)中始終能維護(hù)患者的權(quán)益。再次，定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有團(tuán)隊(duì)合作精神，能自覺(jué)主動(dòng)地融入農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，與其他全科醫(yī)生、助理、護(hù)士、行政管理人員等建立良好的溝通、協(xié)調(diào)、合作的關(guān)系。

3培養(yǎng)和提高定向醫(yī)學(xué)生能力素質(zhì)的對(duì)策和建議

3.1建立凸顯全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的課程體系定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)到農(nóng)村基層服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)人才，因此，承擔(dān)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)任務(wù)的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)預(yù)防保健、診斷治療、康復(fù)及健康管理的全方位基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求，遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，優(yōu)化調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和課程設(shè)置，著力提升定向醫(yī)學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)。在課程設(shè)置方面，應(yīng)突出適合農(nóng)村基層社區(qū)的全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，增加社區(qū)保健與康復(fù)、社區(qū)急診與急救、社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)、生殖衛(wèi)生與計(jì)劃生育、常用社區(qū)護(hù)理技術(shù)、農(nóng)村常見疾病防治等專業(yè)課程設(shè)置。在教學(xué)內(nèi)容方面，應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)用性，根據(jù)農(nóng)民存在的主要健康問(wèn)題等刪除一些與農(nóng)村基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不相適應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容，增加農(nóng)村常見病、多發(fā)病等基本診療、防治知識(shí)和技能，提高人才培養(yǎng)的針對(duì)性。

篇5

內(nèi)容摘要 面對(duì)我國(guó)的快速老齡化，必須構(gòu)建包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的老年保障體系。從老人居住方式來(lái)劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)照料兩種方式；社區(qū)作為平臺(tái)和紐帶，可以將家庭和機(jī)構(gòu)有機(jī)地銜接起來(lái)，將居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)照料都轉(zhuǎn)變成社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。這種以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的社會(huì)化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，充分利用社區(qū)外的資源為社區(qū)內(nèi)的居家老人服務(wù)，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路。為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮政府、市場(chǎng)、社會(huì)“三管齊下”的作用，建立健全社區(qū)組織、社會(huì)組織、社會(huì)工作“三社聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制。

關(guān)鍵詞 養(yǎng)老服務(wù) 居家養(yǎng)老 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 社區(qū)居家養(yǎng)老 “互聯(lián)網(wǎng)+” 三社聯(lián)動(dòng)

作 者 童星，南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師。（南京210093）

“2014年度中國(guó)十大學(xué)術(shù)熱點(diǎn)”，其中第八個(gè)就是“老齡化背景下的養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化”，其入選的理由在于，2014年度有數(shù)以千計(jì)的論文、評(píng)論和報(bào)道關(guān)注養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。相關(guān)的研究議題主要有四：一是澄清對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。學(xué)者們主要澄清了“將居家養(yǎng)老等同于家庭養(yǎng)老”、“將社區(qū)養(yǎng)老等同于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老”、“將機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等同于市場(chǎng)化養(yǎng)老”等誤區(qū)。二是考察養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，重點(diǎn)總結(jié)了美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)、瑞典、荷蘭、加拿大等國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)構(gòu)建的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。三是完善養(yǎng)老服務(wù)結(jié)構(gòu)體系，重點(diǎn)探討了三類養(yǎng)老服務(wù)方式的功能定位、互動(dòng)配合、協(xié)同推進(jìn)等內(nèi)容。四是優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系，以傳統(tǒng)“孝道”文化為基礎(chǔ)，著眼于政府、社會(huì)、國(guó)民個(gè)人等主體在養(yǎng)老服務(wù)體系改革與發(fā)展中的責(zé)任分割，具體勾勒了政府財(cái)政、社會(huì)組織、民間資本、家庭與個(gè)人的責(zé)任內(nèi)容、承責(zé)路徑和方式。然而，現(xiàn)有研究在澄清一系列認(rèn)識(shí)誤區(qū)的同時(shí)，仍然把社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老視為三類并列的基本養(yǎng)老服務(wù)方式；在總結(jié)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的時(shí)候側(cè)重于歐美，忽視了與中國(guó)國(guó)情、歷史、文化較為接近的日韓和東南亞各國(guó)；在探討?zhàn)B老服務(wù)體系時(shí)，尚未直面絕大多數(shù)社區(qū)在資源匱乏、人才短缺、所得政策扶持不力等方面的現(xiàn)實(shí)困境，有必要進(jìn)一步深入研究。

問(wèn)題：老齡化，抑或?qū)淆g化準(zhǔn)備不足？

我國(guó)社會(huì)當(dāng)前正在快速老齡化。統(tǒng)計(jì)資料顯示，截至2014年底，我國(guó)60周歲及以上人口達(dá)21242萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.5%；65周歲及以上人口達(dá)13755萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.1%；失能半失能老人達(dá)3750萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?.80/0。預(yù)計(jì)2025年前，高齡老年人口將保持年均100萬(wàn)的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，他們從失能半失能到離世往生，平均時(shí)長(zhǎng)3.3年；到2050年，60周歲及以上人口將達(dá)到4億，幾乎每四人中就有一個(gè)老年人?？梢?，今后一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象將激增，需求會(huì)出現(xiàn)“浪涌”。

自1980年以來(lái)，獨(dú)生子女政策持續(xù)實(shí)施了35年，伴隨著改革開放的深入，人口流動(dòng)也不斷加劇，導(dǎo)致家庭小型化、空巢化，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式難以為繼；原本許多單位提供的具有福利性質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大潮中單位制的解體，基本上不復(fù)存在；專門的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則總量不足，結(jié)構(gòu)失衡，公辦的人滿為患，申請(qǐng)入住者往往排隊(duì)要等數(shù)年，民營(yíng)的則入住率不高，許多床位空置，并由此導(dǎo)致老人護(hù)理占用了大量的公共醫(yī)療資源。老年服務(wù)業(yè)發(fā)展滯后，加上與子女教育相比，公眾對(duì)老年照料問(wèn)題的關(guān)注和認(rèn)知度比較低，又使得許多老人的養(yǎng)老金成為年輕人“啃老”的對(duì)象，嚴(yán)重影響了老人的生活質(zhì)量。

現(xiàn)在討論養(yǎng)老服務(wù)乃至老年保障問(wèn)題時(shí)，似乎給人一種感覺(jué)：?jiǎn)栴}就出在老齡化，而且是快速老齡化、未老先富的老齡化。其實(shí)．老齡化本身并不是社會(huì)問(wèn)題，健康長(zhǎng)壽乃是每一個(gè)人的美好向往，也是國(guó)家公共政策的倫理指向。老齡化社會(huì)有何不好？！對(duì)快速老齡化準(zhǔn)備不足，社會(huì)養(yǎng)老保障跟不上，才是問(wèn)題之真正所在。公共政策不是要阻止老齡化，而是要尋找最佳的老齡化應(yīng)對(duì)之策。應(yīng)對(duì)老齡化之策是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，本文只是重點(diǎn)討論其中的養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化，不涵蓋養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化的全部，側(cè)重討論養(yǎng)老服務(wù)體系優(yōu)化中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即大力發(fā)展社會(huì)化的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。

老年保障：養(yǎng)老保險(xiǎn)，抑或“養(yǎng)老保險(xiǎn)+養(yǎng)老服務(wù)”？

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)社會(huì)保障體系建設(shè)的關(guān)注點(diǎn)一直集中在經(jīng)濟(jì)保障即社會(huì)保險(xiǎn)上，忽視了服務(wù)保障，甚至政府主管社會(huì)保險(xiǎn)的部門就直接以社會(huì)保障部（廳、局）來(lái)命名。相應(yīng)地，在養(yǎng)老保障領(lǐng)域，就表現(xiàn)為養(yǎng)老保險(xiǎn)不斷擴(kuò)大覆蓋范圍（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)持續(xù)擴(kuò)面，農(nóng)村居民新型養(yǎng)老保險(xiǎn)由試點(diǎn)到全覆蓋等）、提高待遇標(biāo)準(zhǔn)（如城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金10年連續(xù)10次、每次上調(diào)10%，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇并軌、將農(nóng)民的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇提高到城市居民的水平等），卻忽視了發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)；相對(duì)于養(yǎng)老金的發(fā)放數(shù)量，投在老年服務(wù)上的財(cái)政支出明顯偏少。

這在由貧窮走向溫飽、由溫飽走向小康的歷史階段，既可以理解，也情有可原。然而，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展和人民生活水平不斷提高，現(xiàn)在政府“不差錢”，許多家庭和老人也“不差錢”，但有錢卻不一定就能購(gòu)買或享受到養(yǎng)老服務(wù)。一方面是養(yǎng)老服務(wù)需求的浪涌式增長(zhǎng)，另一方面是養(yǎng)老服務(wù)供給的相對(duì)滯后乃至萎縮，這就迫切要求我們調(diào)整思路，在完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，大力發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，構(gòu)建“養(yǎng)老保險(xiǎn)+養(yǎng)老服務(wù)”的老年保障體系。

早在2000年，國(guó)務(wù)院辦公廳就轉(zhuǎn)發(fā)了民政部等十部委《關(guān)于加快社會(huì)福利社會(huì)化的意見》，明確提出發(fā)展“多種所有制形式的社會(huì)機(jī)構(gòu)”的目標(biāo)和設(shè)想，制定了社會(huì)力量舉辦社會(huì)機(jī)構(gòu)的優(yōu)惠政策，標(biāo)志著我國(guó)包含養(yǎng)老服務(wù)在內(nèi)的社會(huì)福利事業(yè)發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段。特別是在2013年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》出臺(tái)，要求堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，發(fā)揮社會(huì)力量作用，著力保障特殊困難老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，確保人人享有基本養(yǎng)老服務(wù)的原則；明確規(guī)定了六個(gè)方面的主要任務(wù)，即統(tǒng)籌規(guī)劃發(fā)展城市養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、大力發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、大力加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)、切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)、繁榮養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)市場(chǎng)、積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合。當(dāng)前，我國(guó)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)恰逢經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整、大力發(fā)展現(xiàn)代服務(wù)業(yè)的宏觀背景，其為養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供了極好的機(jī)遇和外部條件，養(yǎng)老服務(wù)本身也成了現(xiàn)代服務(wù)業(yè)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)市場(chǎng)也成了擴(kuò)大內(nèi)需、促經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)新的著力點(diǎn)。也就是說(shuō)，養(yǎng)老服務(wù)既屬于改善民生之舉，又成為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要舉措。

社區(qū)養(yǎng)老：其與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是并列關(guān)系，抑或統(tǒng)攝關(guān)系？

現(xiàn)在許多地方都將居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老視為三個(gè)相互獨(dú)立、平行運(yùn)作的養(yǎng)老服務(wù)模式，以它們各自所占的百分比確定本地養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，如上海市的“9073”（即居家養(yǎng)老占90%、社區(qū)養(yǎng)老占7%、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老占3%，下同）、北京市的“9064”、武漢市的“9055”等，并對(duì)社區(qū)養(yǎng)老提出了一系列量化考核指標(biāo)，如服務(wù)用房面積、康復(fù)場(chǎng)所建成率、服務(wù)設(shè)施開放率、床位數(shù)、從業(yè)人員數(shù)等。這豈不是在助推“社區(qū)辦機(jī)構(gòu)”？！

其實(shí)，將社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式，這也是一種認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。從老人居住方式來(lái)劃分，養(yǎng)老只有居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)照料兩種方式，當(dāng)然機(jī)構(gòu)可以是公立的、私營(yíng)的，也可以是社區(qū)辦的，但它們都屬于機(jī)構(gòu)照料。

純粹的居家養(yǎng)老并不具備社會(huì)性，只是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老，不屬于社會(huì)化養(yǎng)老。社會(huì)化養(yǎng)老也不排斥居家方式，在可以預(yù)見到的相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)，絕大多數(shù)老人還會(huì)以“居家”的形式養(yǎng)老，子女還要承擔(dān)贍養(yǎng)老人的義務(wù)；不僅世界各國(guó)如此，東亞社會(huì)（包括中、日、韓以及東南亞各國(guó)）更是如此，這是由東亞各國(guó)（和地區(qū)）的現(xiàn)實(shí)國(guó)情、歷史傳統(tǒng)和文化習(xí)俗決定的。社會(huì)保障學(xué)界有一種流行的說(shuō)法，“遠(yuǎn)學(xué)德國(guó)，近學(xué)日本”。具體到老年保障，則可以表述為：養(yǎng)老保險(xiǎn)主要學(xué)德國(guó)，養(yǎng)老服務(wù)則主要學(xué)日本。

純粹的機(jī)構(gòu)照料如果不和面廣量大的居家老人相聯(lián)系，不僅發(fā)揮不出白身的示范和引領(lǐng)作用，而且必然陷入或高收費(fèi)、僅滿足少數(shù)高端老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在絕大多數(shù)私營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即如此），或低收費(fèi)、僅能滿足少數(shù)老人甚至是關(guān)系戶老人之養(yǎng)老需求（現(xiàn)在許多公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)即如此）。這樣的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老也不具備社會(huì)性，不能滿足浪涌式增長(zhǎng)著的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求。

社會(huì)化養(yǎng)老超越家庭養(yǎng)老之處在于，在家庭成員老人自養(yǎng)、老伴互養(yǎng)、晚輩贍養(yǎng)的同時(shí)，還有政府主導(dǎo)、社會(huì)參與和全民關(guān)懷。社會(huì)化養(yǎng)老超越機(jī)構(gòu)照料之處則在于，通過(guò)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可以發(fā)揮機(jī)構(gòu)照料專業(yè)化服務(wù)的示范和引領(lǐng)作用。社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的落腳點(diǎn)只能是社區(qū)，即以居家為基礎(chǔ)、以社區(qū)為依托、以上門服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)的社會(huì)化養(yǎng)老模式，可稱之為“社區(qū)居家養(yǎng)老”。社區(qū)作為平臺(tái)和紐帶，可以將家庭和機(jī)構(gòu)有機(jī)地銜接起來(lái)，將居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)照料都轉(zhuǎn)變成社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)。這是一種“不離家的社會(huì)養(yǎng)老”，或者是一種“沒(méi)有圍墻的養(yǎng)老院”。在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)攝下，居家老人不再屬于傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老，而是通過(guò)社區(qū)被納入進(jìn)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系；機(jī)構(gòu)照料也有了新的功能定位，公立養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)著重承擔(dān)失能半失能老人和低收入困難老人的基本養(yǎng)老服務(wù)，私營(yíng)養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)高端老人多樣化的養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)它們都還要通過(guò)社區(qū)，將自身的專業(yè)化養(yǎng)老、護(hù)理、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)輻射到有需要的居家老人。

當(dāng)然，社區(qū)也可以在居家與機(jī)構(gòu)之間獨(dú)立承接一些臨時(shí)性、過(guò)渡性的服務(wù)工作，如“助餐中心”、“日托中心”等。這樣做的目的不是模仿、復(fù)制機(jī)構(gòu)，而是方便居家老人；因此，主管該項(xiàng)工作的民政部門也不應(yīng)簡(jiǎn)單參照對(duì)機(jī)構(gòu)的考評(píng)指標(biāo)和優(yōu)惠政策來(lái)要求、扶持社區(qū)，而應(yīng)探索一套適合于社區(qū)的新的考核指標(biāo)辦法和優(yōu)惠扶持政策。

社區(qū)居家養(yǎng)老：自成體系，抑或“互聯(lián)網(wǎng)+”？

目前的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)普遍存在如下一些缺陷：供求信息不對(duì)稱，社區(qū)服務(wù)內(nèi)容有限，導(dǎo)致老人許多需求得不到及時(shí)有效的滿足，現(xiàn)有的服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容并非社區(qū)老人之真正所需；政府支持力度不夠，資金來(lái)源渠道單一，未能充分發(fā)揮社會(huì)力量的積極性；服務(wù)資源分散，缺乏有效整合，各個(gè)養(yǎng)老服務(wù)主體之間的互動(dòng)、溝通、配合不夠；服務(wù)人員素質(zhì)不高，缺乏專業(yè)技能，以及不怕臟和累、甘愿受委屈的心理準(zhǔn)備等。

這些問(wèn)題產(chǎn)生的根源來(lái)自涉及社區(qū)的體制、機(jī)制、法制不完善，關(guān)鍵在于社區(qū)所能掌握和調(diào)動(dòng)的資源太少。精英云集、資源豐厚的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和國(guó)企不歸任何社區(qū)管轄；并行的三部法律法規(guī)《城市街道辦事處工作條例》、《居民委員會(huì)組織法》、《物業(yè)管理?xiàng)l例》分別出臺(tái)于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期、改革開放初期、社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)確立期，其立法背景、理念、宗旨各不相同；涉及到的街道辦事處、社區(qū)居委會(huì)（工作站）、業(yè)主委員會(huì)、物業(yè)管理公司等主體的職責(zé)既交叉重疊，又矛盾沖突；街道辦事處和社區(qū)工作站所遵循的行政邏輯、社區(qū)居委會(huì)所遵循的自治邏輯、業(yè)主委員會(huì)和物業(yè)管理公司所遵循的市場(chǎng)邏輯常?！按蚣堋保辉趶?qiáng)大的行政和市場(chǎng)邏輯面前，真正代表社區(qū)自治的居委會(huì)手中幾乎沒(méi)有任何資源。在這樣的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)要么體現(xiàn)出追求政績(jī)、做表面文章的行政色彩，要么迎合追逐利潤(rùn)、借養(yǎng)老服務(wù)來(lái)“圈地”要優(yōu)惠的資本的胃口。

當(dāng)然，在相關(guān)體制、機(jī)制、法制以及資源配置方式?jīng)]有作出重大調(diào)整之前，社區(qū)并非完全無(wú)能為力。事實(shí)上，許多社區(qū)也在積極開動(dòng)腦筋，想方設(shè)法引入社區(qū)外資源為社區(qū)內(nèi)老人服務(wù)，如搭建平臺(tái)引入社會(huì)組織開展服務(wù)，與駐區(qū)單位搞好關(guān)系、簽訂互助合作協(xié)議等。其實(shí)，社區(qū)居家養(yǎng)老要超越社區(qū)本身的狹小空間，真正彰顯社會(huì)化的本質(zhì)，就必須走“互聯(lián)網(wǎng)+”的道路，充分利用現(xiàn)成的互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信網(wǎng)?；ヂ?lián)網(wǎng)的本質(zhì)特征就是其開放性、平等性、兼容性，信奉“不求所有，但求所用”；互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)具有創(chuàng)新性、擴(kuò)散性、即時(shí)性，追求“服務(wù)極致，客戶滿意”；物聯(lián)網(wǎng)的加盟，使互聯(lián)網(wǎng)的信息聯(lián)通功能進(jìn)一步擴(kuò)展為信息流和物流的聯(lián)通互融；移動(dòng)通信網(wǎng)則進(jìn)一步推動(dòng)了互聯(lián)網(wǎng)的空間拓展和運(yùn)用普及，密切了互聯(lián)網(wǎng)與人民日常生活的聯(lián)系?？傊叭W(wǎng)合一”大大加強(qiáng)了互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”就是充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的集成和優(yōu)化作用，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的創(chuàng)新成果深度融人經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活中，從而改變傳統(tǒng)的生產(chǎn)生活方式和服務(wù)管理方式?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”，可以促使社會(huì)各方面資源進(jìn)入社區(qū)為居家老人服務(wù)。比如，社區(qū)借助于互聯(lián)網(wǎng)，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)需求與供給信息資料庫(kù)建設(shè)，內(nèi)聯(lián)轄區(qū)內(nèi)各個(gè)老人家庭的實(shí)時(shí)需求，外引駐區(qū)單位資源、機(jī)構(gòu)照料技術(shù)和志愿者服務(wù)，提供豐富多彩、講求實(shí)效的中介服務(wù)；政府從政策扶持、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)管保障等方面鼓勵(lì)社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)，以各種行之有效、機(jī)構(gòu)社區(qū)雙贏的方式進(jìn)入社區(qū)為居家老人服務(wù)，充分發(fā)揮社區(qū)連接家庭和機(jī)構(gòu)的紐帶作用。又如，為了實(shí)現(xiàn)社區(qū)作為政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭多元合作的平臺(tái)功能，可以立足于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通信網(wǎng)，本著服務(wù)管理科學(xué)透明的原則，建立健全社區(qū)管理網(wǎng)；本著供求信息有效銜接的原則，建立健全社會(huì)服務(wù)網(wǎng)；本著多方資源合理配置的原則，建立健全社會(huì)參與網(wǎng)。

實(shí)際上，近年來(lái)各地都已開始了這方面的實(shí)踐探索，空間范圍有的已超越社區(qū)，服務(wù)內(nèi)容也不僅限于養(yǎng)老服務(wù)。早在2006年，北京市東城區(qū)就依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源、居民健康和疾病預(yù)防的綜合管理。該系統(tǒng)承載的大數(shù)據(jù)，涵蓋38個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心約100萬(wàn)人（其中相當(dāng)比例的是老年人）的個(gè)人醫(yī)療檔案和220多萬(wàn)份的電子病歷檔案，以每天新增3000多條記錄的速度更新；正是這些醫(yī)療檔案和電子病歷，為大數(shù)據(jù)挖掘提供了基礎(chǔ)。在慢性病的防治中，東城區(qū)組建團(tuán)隊(duì)把慢性病的患病和發(fā)病情況與人們的日常生活習(xí)慣建立模型，進(jìn)行相關(guān)性分析，挖掘出某些日常生活習(xí)慣如飲食結(jié)構(gòu)、飲酒量、睡眠習(xí)慣等與慢性病之間的關(guān)聯(lián)性，給社區(qū)醫(yī)生的診治提供決策依據(jù)；大數(shù)據(jù)技術(shù)還為季節(jié)性流行病和突發(fā)性傳染病的預(yù)警和應(yīng)急管理提供了有力的支撐。如果再運(yùn)用上最新的高科技產(chǎn)品如“體況智慧腕表”，就可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居家老人之間建立起直接且快捷的聯(lián)系，進(jìn)一步提升老人醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

助推社區(qū)居家養(yǎng)老：三管齊下，三社聯(lián)動(dòng)

為了助推“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”的發(fā)展，須三管齊下，充分發(fā)揮政府、市場(chǎng)、社會(huì)三方面的積極性。

第一，作為政府來(lái)說(shuō)，一是要制定并落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)信息化規(guī)劃。國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃要求“做好居家養(yǎng)老服務(wù)信息平臺(tái)試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍”；國(guó)家社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃也強(qiáng)調(diào)，“加強(qiáng)養(yǎng)老信息化建設(shè)，依托現(xiàn)代技術(shù)手段，為老年人提供高效便捷的服務(wù)，規(guī)范行業(yè)管理，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)水平”。今年是“十二五”收官、“十i五”即將開局之年，需要認(rèn)真總結(jié)前五年、精心謀劃后五年。二是要制定并落實(shí)相關(guān)扶持政策，按照“誰(shuí)投資、誰(shuí)管理、誰(shuí)受益”的原則，鼓勵(lì)和支持不同所有制性質(zhì)的單位和個(gè)人以獨(dú)資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股等方式興建適宜老年人集中居住、生活、學(xué)習(xí)、娛樂(lè)、健身的老年公寓、養(yǎng)老院、敬老院等，并與社區(qū)訂立互助合作協(xié)議，為協(xié)議社區(qū)的老人提供良好的養(yǎng)老服務(wù)，吸引市場(chǎng)力量和社會(huì)力量投入到“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”中來(lái)。三是要制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)制監(jiān)管，以法治來(lái)保障“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)”；并且發(fā)揮“托底”作用，以公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或低保救助等方式，保障困難老人（尤其是失能半失能老人）群體的基本養(yǎng)老服務(wù)需求。

第二，作為市場(chǎng)主體的企業(yè)來(lái)說(shuō)，一是要積極介入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，尋求經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的最佳結(jié)合點(diǎn)。不少介入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的企業(yè)熱衷于辦高檔老年公寓和大型養(yǎng)老城，其實(shí)是把成千上萬(wàn)的老人集中在一起，使其離開家庭、鄰里、社區(qū)，既不符合老人的意愿，也有礙于老人的身心健康?？梢钥紤]連鎖經(jīng)營(yíng)的形式，以老年公寓、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為樞紐，以社區(qū)養(yǎng)老（助餐、日托）中心為節(jié)點(diǎn)，輻射更多的居家老人。二是要積極開發(fā)、運(yùn)用智慧養(yǎng)老系統(tǒng)。建立養(yǎng)老電子服務(wù)平臺(tái)，開發(fā)便攜式養(yǎng)老服務(wù)軟件，完善養(yǎng)老服務(wù)熱線、養(yǎng)老服務(wù)求助系統(tǒng)和救援系統(tǒng)、養(yǎng)老服務(wù)反饋評(píng)估系統(tǒng)。例如，可以對(duì)老人家庭設(shè)施進(jìn)行無(wú)障礙改造；開發(fā)助便、助浴器械以及各種類型機(jī)器人；在家中臺(tái)階或者床邊安裝壓力傳感器，檢測(cè)老人是否摔倒并發(fā)出警報(bào)；用聯(lián)通到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“體況智慧腕表”等對(duì)老人的生命體征進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，幫助老人提早發(fā)現(xiàn)疾病并進(jìn)行治療；通過(guò)安裝煙霧探測(cè)器、可燃?xì)馓綔y(cè)器等，防止老人在家中出現(xiàn)安全事故。

第三，作為社會(huì)來(lái)說(shuō)，要實(shí)施“三社聯(lián)動(dòng)”（即社區(qū)、社會(huì)組織、社會(huì)工作聯(lián)動(dòng)）。其中，社區(qū)是平臺(tái)，社會(huì)組織是載體，社會(huì)工作人才是隊(duì)伍。如前所述，社區(qū)是社會(huì)化養(yǎng)老的平臺(tái)，它要引入社區(qū)外資源來(lái)為社區(qū)內(nèi)居家老人服務(wù)，而資源中的第一要素就是人才，特別是社會(huì)工作人才。社會(huì)工作者既是一類特殊的志愿者，又優(yōu)于一般的志愿者，他們往往都具備某項(xiàng)特殊的專業(yè)技能，以及“助人自助”的理念。社工人才不是一個(gè)個(gè)獨(dú)立的“原子”，往往需要加入某個(gè)社會(huì)組織，特別是社區(qū)福利服務(wù)類社會(huì)組織，通過(guò)社會(huì)組織進(jìn)入社區(qū)、開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。當(dāng)務(wù)之急是，要培養(yǎng)和吸引專門從事養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)社工人才，創(chuàng)新激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)職業(yè)操守培訓(xùn)，提升服務(wù)者的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)水平。俗話說(shuō)“久病床前無(wú)孝子”，這既說(shuō)明養(yǎng)老服務(wù)人力資源的培養(yǎng)任重道遠(yuǎn)，又提示我們要充分發(fā)揮家庭成員贍養(yǎng)照料老人的責(zé)任和義務(wù)，并考慮建立照料者津貼制度，以激勵(lì)家庭成員和社會(huì)人員參與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，發(fā)揮家庭養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老的合力。此外，還要向老人普及網(wǎng)絡(luò)知識(shí)和操作技能，任何能夠得到廣泛運(yùn)用的科技成果一定兼具“技術(shù)高新化”和“操作傻瓜化”，以便讓更多的老年人分享到“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”。

注釋：

①浙江省是一個(gè)例外，他們的“9732”計(jì)劃是指97%的老人居家養(yǎng)老，3%的老人入住機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，至少2%的老人享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，即養(yǎng)老服務(wù)由政府出錢購(gòu)買。筆者比較贊同這一計(jì)劃。

參考文獻(xiàn)：

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[2]楊翠迎．社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的政府行為與責(zé)任，中國(guó)社會(huì)保障30人論壇年會(huì)(2014)論文集，2014．