導(dǎo)語：如何才能寫好一篇意料之外，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

然后，好友葉子定居在榆次，榆次距離太原之間的距離，并不是特別的遠(yuǎn)，確切的說，坐公交就可以到達(dá)的距離。所以說，兩個(gè)人見面的事，真的是太正常不過了。再加上葉子的老公屬于那種比較聽話型的，對(duì)于自家媳婦的好朋友，也是可以做到很好的照顧的。

倒是我，居住在小縣城里面，距離榆次不近，距離太原也比較遠(yuǎn)，距離北京就更遠(yuǎn)了。再加上很多時(shí)候自己第一反應(yīng)就是，某人一直對(duì)自己的這些社交活動(dòng)不怎么上心。某人要是不同意自己去的話，自己一個(gè)人帶著孩子，又怎么可能去跟她們見面呢？

所以，當(dāng)葉子和親同時(shí)提出，我其實(shí)周五也可以上去聚一聚的時(shí)候，我的第一反應(yīng)是比較猶豫的。而猶豫的很多原因，就是因?yàn)楹ε履橙说牟恢С帧?/p>

昨天晚上的時(shí)候，某人回到家已經(jīng)不早了，自己也就沒有提這件事。今天早上的時(shí)候，自己突然想起來，和某人提出這件事的時(shí)候，某人竟然毫不猶豫的答應(yīng)了。

說實(shí)話，自己當(dāng)時(shí)真的是有點(diǎn)不敢相信自己的耳朵?？赡茏约赫娴氖且孕∪酥亩染又沽?。就這么多年來，我自己一直感覺他對(duì)我的這種社交是不怎么上心的。

突然之間被答應(yīng)說可以的時(shí)候，自己真的是有點(diǎn)受寵若驚，然后自己也就有點(diǎn)期待接下來的見面！

篇2

【片段】

操作活動(dòng)：下表粗線框中兩個(gè)數(shù)的和是3。在表中移動(dòng)這個(gè)框，可以使每次框出的兩個(gè)數(shù)的和各不相同。

[1＼&2＼&3＼&4＼&5＼&6＼&7＼&8＼&9＼&10＼&]

（1）一共可以得到多少個(gè)不同的和？

（2）如果每次框出3個(gè)數(shù)，一共可以得到多少個(gè)不同的和？

（3）每次框4個(gè)數(shù)呢？框5個(gè)數(shù)呢？

思考：框了（ ）個(gè)數(shù)？平移了（ ）次？（ ）個(gè)不同的和？

學(xué)生操作后匯報(bào)，教師整理板書：

[每次框幾個(gè)數(shù)＼&平移的次數(shù)＼&得到幾個(gè)不同的和＼&2＼&8＼&9＼&3＼&7＼&8＼&4＼&6＼&7＼&5＼&5＼&6＼&]

師：和的個(gè)數(shù)與什么有關(guān)系？生：和的個(gè)數(shù)與平移次數(shù)有關(guān)，都比平移次數(shù)多1。

正如預(yù)設(shè)的一樣，學(xué)生找到了和的個(gè)數(shù)比平移次數(shù)多1，接下去該繼續(xù)沿這個(gè)思路探究下去。這時(shí)又有一位學(xué)生很急切地舉手。

生：老師，可以不用知道平移次數(shù)，一看就知道和的個(gè)數(shù)。

當(dāng)真如此嗎？其他學(xué)生用驚奇的眼光看著他，我鼓勵(lì)他繼續(xù)往下說。

生：每次框出2個(gè)數(shù)，兩個(gè)數(shù)就是一組，1和2這組是1開頭，一直到9和10這組是9開頭，只有10不能開頭成一組。10個(gè)數(shù)去掉最后一個(gè)數(shù)，就有9個(gè)不同的和。

我不禁為這種想法暗暗叫好。一些學(xué)生聽完若有所悟，紛紛舉手。

師：那框出3個(gè)數(shù)呢？

生1：要是框出3個(gè)數(shù)，3個(gè)數(shù)一組，1、2和3這組是1開頭，到最后9、10兩個(gè)數(shù)不能開頭成組，就有8個(gè)不同的和。

生2：以此類推，框4個(gè)數(shù)就剩下最后3個(gè)數(shù)不成組，得到7個(gè)不同的和，框5個(gè)數(shù)就剩下最后4個(gè)數(shù)不成組，得到6個(gè)不同的和……

在學(xué)生的精彩發(fā)言中，整理板書：

[每次框幾個(gè)數(shù)＼&余下的數(shù)＼&得到幾個(gè)不同的和＼&2＼&1＼&9＼&3＼&2＼&8＼&4＼&3＼&7＼&5＼&4＼&6＼&]

【課后思考】

1.“簡(jiǎn)約而不簡(jiǎn)單”的規(guī)律

教材中對(duì)這節(jié)找規(guī)律的要求是通過平移發(fā)現(xiàn)每次框出的數(shù)、平移次數(shù)與不同和的個(gè)數(shù)之間的關(guān)系，根據(jù)平移次數(shù)來推算不同和的個(gè)數(shù)。即n個(gè)數(shù)中每次連續(xù)框出a個(gè)數(shù)，則要平移n-a次，得到n-a+1個(gè)不同的和。而學(xué)生發(fā)現(xiàn)的是n個(gè)數(shù)中，每次框出a個(gè)數(shù)看做一組，最后將有a-1個(gè)數(shù)不能開頭成組，就得到n-（a-1）個(gè)不同的和。和課本上所教的規(guī)律比較，學(xué)生找到的這種規(guī)律更加簡(jiǎn)潔方便。在思考時(shí)可以省略推算平移次數(shù)的過程，在總數(shù)確定時(shí)，只需關(guān)注末尾幾個(gè)數(shù)不能開頭成組。形象直觀，一目了然，符合學(xué)生的思維特點(diǎn)，容易被學(xué)生所接受。學(xué)生在探索這種規(guī)律的過程中，能有意識(shí)地把每次框出的數(shù)看成一個(gè)整體，把問題轉(zhuǎn)化成末尾有幾個(gè)數(shù)不能開頭成組，再求出有多少個(gè)不同的和，體現(xiàn)了學(xué)生思維的深刻性和靈活性，這樣找出的規(guī)律確實(shí)“簡(jiǎn)約而不簡(jiǎn)單”。

2.尊重學(xué)生的學(xué)習(xí)感受，充分利用生成性資源

如果按照原有預(yù)設(shè)，這節(jié)課也可以引導(dǎo)學(xué)生一步步探究下去。但那位學(xué)生的發(fā)言恰似一顆小石子投入平靜的湖面，激蕩起學(xué)生思維的漣漪，讓課堂煥發(fā)出生機(jī)，充滿活力。作為課堂的主人，每一個(gè)學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的過程中都有著各自獨(dú)有的感受和體會(huì)。教師只有尊重每一位學(xué)生的學(xué)習(xí)感受，才能讓有不同的生活經(jīng)驗(yàn)、不同的思維水平的學(xué)生迸發(fā)出思維的火花，充分利用課堂及時(shí)的生成性資源，演繹出精彩的課堂。

篇3

那是一個(gè)星期日，我獨(dú)自坐車去姥姥家，一開始，車上的人并不多，只有寥寥幾個(gè)，但隨著路程的增加，人也越來越多。

這個(gè)時(shí)候，上來了一位年過七旬、滿頭白發(fā)，顫顫巍巍的老奶奶，她手里提著一大包的東西，她企圖找一個(gè)座位坐下，可座位都被坐滿了，老奶奶只好在人群中隨著車的顛簸而晃晃悠悠。

我不經(jīng)意間看到這位老奶奶的狀況，想把座位讓給她做?？烧?dāng)我要起身時(shí)，一個(gè)我變成了兩個(gè)我。正立的我說：“快讓吧，你不是一直說向?qū)W雷鋒做好事嗎？別猶豫了……”“不能讓，為什莫其他人不讓，而你要讓，就算你要學(xué)雷鋒做好事也不差這一時(shí)。”正立的我話還沒說完就被反立的我打斷了。

正當(dāng)我還在糾結(jié)到底應(yīng)不應(yīng)該讓的時(shí)候，一位身穿軍裝的叔叔“彈”走了我的糾結(jié)。

只見他慢慢悠悠的走了過去，對(duì)老奶奶說了一句：“大娘，您過去做著吧。”說著把老奶奶扶到了座位上。老奶奶嘴里一個(gè)勁說謝謝謝謝……

全車的人都向這位不知名的人投去了敬佩的目光。我也不禁細(xì)細(xì)打量他，一米八的個(gè)子，一張黝黑的臉上嵌著兩只炯炯有神的大眼睛，一副眼鏡架在了鼻梁上……??！他他他……只有一只腿，是一個(gè)殘疾人！

我的臉，刷的一下變成了一個(gè)紅蘋果。

一個(gè)殘疾人，連走路都不一定走穩(wěn)的殘疾人，竟然在公交車上，把自己的座位，讓給了一個(gè)素不相識(shí)的老奶奶。

篇4

2、喜出望外，遇上出乎意料的、不在預(yù)測(cè)中的好事而感到特別高興；

3、喜從天降，喜事從天上掉下來。比喻突然遇到意想不到的喜事；

4、驚喜交加，兩種事物同時(shí)出現(xiàn)，又驚又喜；

篇5

關(guān)鍵詞：預(yù)設(shè) 生成 策略

中圖分類號(hào)：G633.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1672-1578（2017）07-0095-02

1 預(yù)設(shè)與生成的關(guān)系

精彩的課堂各有千秋，然而又有一個(gè)共同的特點(diǎn)，那就是課堂的精彩都發(fā)生在“情理之中，意料之外”。情理之中，體現(xiàn)了精心合理的預(yù)設(shè)；意料之外，彰顯了精彩動(dòng)態(tài)的生成。在教學(xué)中，預(yù)設(shè)與生成是辨證的對(duì)立統(tǒng)一體，是相輔相成的關(guān)系。教學(xué)預(yù)設(shè)是指課前對(duì)教學(xué)任務(wù)的設(shè)計(jì)或計(jì)劃以及對(duì)課堂中各種因素的預(yù)測(cè)，是一個(gè)靜態(tài)的過程。生成，它既不是預(yù)先設(shè)計(jì)好進(jìn)而在教學(xué)活動(dòng)中機(jī)械執(zhí)行，也不是學(xué)生無目的、隨意、自發(fā)的活動(dòng)，而是指在具體的課堂教學(xué)中產(chǎn)生的一個(gè)動(dòng)態(tài)的由師生共同構(gòu)建教學(xué)活動(dòng)的過程。預(yù)設(shè)體現(xiàn)了教學(xué)的計(jì)劃性和封閉性，生成體現(xiàn)了教學(xué)的動(dòng)態(tài)性和開放性。這兩者好比課堂教學(xué)的兩翼，缺一不可。

2 兩個(gè)教學(xué)案例引發(fā)的思考

案例1：這是一堂主題為“Internet”的高一的公開課，課前，老師給同學(xué)放了一首王菲唱的《旋木》。上課了，老師問同學(xué)：“Do you know who sings this song？”同學(xué)回答參差不齊，于是，她請(qǐng)了一位同學(xué)單獨(dú)回答，誰知同學(xué)沒回答出來。她又請(qǐng)了一位同學(xué)，同學(xué)答出了王菲的名字。老師松了一口氣，又繼續(xù)問：“What happened to her recently？”同學(xué)說：“Her daughter was ill.”顯然這不是老師想要的答案，于是她又請(qǐng)了另一位同學(xué)回答，這位同學(xué)答道：“She had a bad relationship with her husband.”這個(gè)回答有點(diǎn)接近老師想要的答案了，于是老師說：“Yes，she and her husband Li Yapeng got divorced.”她又繼續(xù)提問：“How did you get the news？”這位同學(xué)答道：“On TV.”于是，老師只好自己說：“I got the news from the microblog on the Internet.”畝引入到了“Internet”這個(gè)話題。

案例2：在講授高二英語（外研版教材必修5）“Module 2 A Job Worth Doing”中的閱讀課文時(shí)，針對(duì)主人公Timoteo 主動(dòng)擔(dān)任人體交通標(biāo)志，在危險(xiǎn)而陡峭的轉(zhuǎn)彎處指揮交通，為大家服務(wù)的事件，老師提了一個(gè)問題：“What kind of person do you think Timoteo is？”然后請(qǐng)很多同學(xué)逐一回答。同學(xué)們都很配合，答出了great，kind，warm-hearted，unselfish...等一系列符合老師心中答案的詞語，因此都受到了老師的高度評(píng)價(jià)。這時(shí)候，一個(gè)學(xué)生站起來說：“ I think he is not clever.”老師愣了一下，問道：“Why？” 學(xué)生說：“I think he can use a mirror，because it is not safe for him to direct the traffic by himself.”這顯然是老師沒有想過的答案，只聽這位老師說：“Maybe you are right.It is a good suggestion.Thank you.”輕描淡寫的一句話帶過，然后就進(jìn)入到教案上的下一個(gè)環(huán)節(jié)――采訪。

這兩個(gè)教學(xué)案例真實(shí)地體現(xiàn)了英語教學(xué)中課前的預(yù)設(shè)與課堂的生成情況。案例1 中，教師對(duì)課前的預(yù)設(shè)沒有作出周密的策劃，只從自己的主觀出發(fā)，預(yù)設(shè)時(shí)沒有考慮到學(xué)生是否了解這個(gè)新聞的客觀實(shí)際，結(jié)果繞了一大圈，都沒有從學(xué)生那里得到自己想要的答案，最后迫于無奈，只有自己說出了答案，引入到話題。案例2中，也就是課堂生成時(shí)，同時(shí)出現(xiàn)了教師預(yù)設(shè)的和非預(yù)設(shè)的答案。教師對(duì)預(yù)設(shè)的答案給予了高度評(píng)價(jià)，而對(duì)于非預(yù)設(shè)的答案卻輕描淡寫地帶過。其實(shí)，這不是教學(xué)中的個(gè)別現(xiàn)象?，F(xiàn)實(shí)教學(xué)中，仍有為數(shù)不少的教師只注重預(yù)設(shè)和預(yù)設(shè)生成的資源，潛意識(shí)里排斥非預(yù)設(shè)性的生成，或?qū)W(xué)生的疑惑置之不理，或?qū)W(xué)生的錯(cuò)誤恐懼有加，或?qū)W(xué)生的創(chuàng)新漠然處之…從而丟失了課堂的許多亮點(diǎn)，浪費(fèi)了寶貴的動(dòng)態(tài)生成資源。那么，在教學(xué)中，我們應(yīng)該怎樣合理處理預(yù)設(shè)與生成的關(guān)系，從而彰顯英語課堂的生命活力呢？

3 合理預(yù)設(shè)與精彩生成的策略

3.1 以生為本，精心預(yù)設(shè)，為生成啟航

教學(xué)預(yù)設(shè)是走向動(dòng)態(tài)生成的起點(diǎn)。課程專家吳永軍教授說：“在現(xiàn)實(shí)教學(xué)中，如果拋棄了‘預(yù)設(shè)’，而一味地追求生成，這就偏離了生成性本質(zhì)，也難以取得好的教學(xué)效果”。依據(jù)新課程“為了每一位學(xué)生的發(fā)展”的核心理念，要求教師教學(xué)預(yù)設(shè)的基礎(chǔ)既要源于教材，更要源于學(xué)生個(gè)體。為達(dá)到英語課堂的有效生成，在預(yù)設(shè)時(shí)，教師要全面、深層次地分析教材，仔細(xì)揣摩編者意圖，充分了解學(xué)生，認(rèn)真考慮以下問題：（1）學(xué)生已有的知識(shí)儲(chǔ)備和已了解的背景信息；（2）學(xué)生是否已初步了解了新知識(shí)的內(nèi)容，根據(jù)他們的現(xiàn)狀創(chuàng)設(shè)問題和任務(wù)，看看哪些問題和任務(wù)更適合他們的現(xiàn)有知識(shí)水平，并將這些問題存儲(chǔ)在自己的彈性預(yù)設(shè)空間內(nèi)；（3）哪些新知識(shí)學(xué)生需要點(diǎn)撥和引導(dǎo)。從而才能根據(jù)學(xué)生和自身的實(shí)際出發(fā)，選取與整合教學(xué)內(nèi)容，預(yù)設(shè)有效的課堂教學(xué)活動(dòng)。如果案例1中的教師作了充分預(yù)設(shè)，考慮到學(xué)生可能不知道“王菲和李亞鵬離婚”這條新聞以及學(xué)生可能是從其他途徑而不是從互聯(lián)網(wǎng)上知道這條新聞的情況，就不會(huì)設(shè)計(jì)這些無效的問題而出現(xiàn)這種尷尬局面了。

3.2 不拘預(yù)設(shè)，捕捉鮮活瞬間，為生成導(dǎo)航

由于受傳統(tǒng)教學(xué)的影響，我們教師在預(yù)設(shè)時(shí)往往喜歡環(huán)環(huán)相扣。其實(shí)，那就是按圖索驥、按部就班地實(shí)施教學(xué)，教師無法真正顧及學(xué)生的學(xué)習(xí)實(shí)際，而只是根據(jù)自己的主觀設(shè)計(jì)完成一種教的任務(wù)而已。這樣的課堂何來動(dòng)態(tài)生成呢？比如案例2中，大多數(shù)學(xué)生回答出來教師預(yù)設(shè)的答案，但也出現(xiàn)了教師非預(yù)設(shè)的答案，這本是課堂中的一種動(dòng)態(tài)生成，而我們的教師卻沒有慧眼識(shí)珠，及時(shí)捕捉，只刻板地忠實(shí)于教案，輕描淡寫地一語帶過而匆匆進(jìn)入自己設(shè)計(jì)好的采訪環(huán)節(jié)。其實(shí)，其他教師在上同一課時(shí)也遇到了類似的超出預(yù)設(shè)的回答，但有一位教師卻抓住了這偶

然的動(dòng)態(tài)生成，她順著學(xué)生的回答再次向其他同學(xué)提問：“你們覺得他的這個(gè)建議好嗎？大家還有什么好的建議嗎？”學(xué)生馬上各抒己見，紛紛表達(dá)了自己的觀點(diǎn)，課堂互動(dòng)非常積極。然后，這位教師又說：“謝謝大家想了這么多好的辦法來幫助Timoteo，以后他不用再冒著生命危險(xiǎn)去指揮交通了。但是我們依然很感謝他，從他身上我們又學(xué)到了什么呢？”學(xué)生依然很積極地回答，說出了一系列的答案，諸如雷鋒精神，志愿者精神，甚至有人說出了在幫助別人的同時(shí)還要開動(dòng)腦筋等答案。最后，教師水到渠成地總結(jié)點(diǎn)題―――我們要堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)新時(shí)代的雷鋒精神。結(jié)束時(shí)，聽課的老師都對(duì)這位教師的應(yīng)變能力贊不絕口，紛紛表揚(yáng)她的課堂真實(shí)自然而又充實(shí)。沒錯(cuò)，這就是動(dòng)態(tài)生成――一種無法預(yù)約的精彩。

3.3 師生平等，靈活應(yīng)變，為精彩護(hù)航

當(dāng)然，要想實(shí)現(xiàn)這無法預(yù)約的精彩，首先，教師還要懂得創(chuàng)設(shè)一個(gè)師生平等對(duì)話、和諧融洽的教學(xué)環(huán)境，鼓勵(lì)學(xué)生大膽爭(zhēng)論、質(zhì)疑、互相交流，正確引導(dǎo)，在彼此思維的碰撞中就會(huì)生成智慧的火花。其次，教師要彈性預(yù)設(shè)情景，結(jié)合教學(xué)對(duì)象和教學(xué)過程的實(shí)際情況，靈活性地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，為動(dòng)態(tài)生成留足空間，捕捉鮮活瞬間，有時(shí)候，可能根據(jù)課堂實(shí)際需要放棄預(yù)設(shè)，以促進(jìn)動(dòng)態(tài)生成。當(dāng)然，要做到有能力慧眼識(shí)珠，抓住動(dòng)態(tài)生成瞬間，還要求教師要在實(shí)踐的基礎(chǔ)上多積累、多反思，提高教學(xué)智慧和教學(xué)水平，為動(dòng)態(tài)生成練好內(nèi)功。

4 結(jié)語

新課程改革的基本理念是“以人為本”。課堂教學(xué)是新課程改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是師生共同經(jīng)歷成長的生命歷程。而預(yù)設(shè)與生成體現(xiàn)了師生對(duì)課堂的共同參與和構(gòu)建，好比課堂教學(xué)的兩翼，缺一不可。讓我們?cè)凇邦A(yù)設(shè)”中體現(xiàn)教師的匠心，在“生成”中展現(xiàn)師生智慧的火花，創(chuàng)設(shè)出更有生命活力的英語課堂。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉瀾.讓課堂煥發(fā)出生命的活力[J].教育研究，2003年第9期.

篇6

只不過當(dāng)我們也置身于那樣的環(huán)境當(dāng)中，就會(huì)理解他們的所作所為了。但是這樣的環(huán)境對(duì)于我們而言，卻總是有著完全不一樣的見解。

每個(gè)人都會(huì)為了自己的目標(biāo)而變得失去初心。

即便是迷失方向，也是在情理之中的。

那些模糊的夢(mèng)瀟予你從來都不會(huì)知道的功效，更何況我們從一開始就知道她和你的關(guān)系根本就非比尋常，即便是有一天他真的有什么誤會(huì)，不愿意理你的話，我相信時(shí)間長了之后肯定也會(huì)有所阻礙。

篇7

關(guān)鍵詞：數(shù)學(xué)課堂　學(xué)生主體　不同聲音

在進(jìn)行七年級(jí)數(shù)學(xué)(上)第一章《走進(jìn)數(shù)學(xué)世界》的教學(xué)中，我在黑板上出了這樣一道題讓學(xué)生練習(xí)，本以為可以好好訓(xùn)練一下學(xué)生思維的邏輯性和條理性，結(jié)果卻出乎意外，此情景至今讓我難以忘懷。

題目是這樣的：某商店有A種練習(xí)本出售，每本零售價(jià)為0.6元，一打（12本）售價(jià)為6元，買十打以上的，每打還可以按5.4元付款。①七年級(jí)（1）班共57人，每人需要1本A種練習(xí)本，則該班集體去買時(shí)，最少需付多少元？②七年級(jí)共227人，每人需要1本A種練習(xí)本，則該年級(jí)集體去買時(shí)，最少需付多少元？

學(xué)生們興致勃勃，積極舉手要求到黑板上板演。我點(diǎn)了甲同學(xué)上黑板板演，過程如下：

解：57÷12＝4…………9

4×6＋9×0.6＝24＋5.4＝29.4（元）

答：七年級(jí)（1）班集體去買時(shí)最少需付29.4元。

我隨即表揚(yáng)了這位同學(xué)思路清晰，理解能力強(qiáng)，小學(xué)的基礎(chǔ)打得非常扎實(shí)。

接下來做第二小題，舉起的手更多了。這次我點(diǎn)了思維稍慢的乙同學(xué)，其他同學(xué)顯得有點(diǎn)失望。乙同學(xué)稍作思考也寫出了他的過程。

解：227÷12＝18…………11

18×5.4＋11×0.6＝97.2＋6.6＝103.8（元）

答：七年級(jí)全體去買時(shí)最少需付103.8元。

師：同學(xué)們，××同學(xué)做對(duì)了嗎？

生：對(duì)！

這時(shí)班里的“淘氣大王”大聲叫起來了：不對(duì)！

同學(xué)們紛紛投以嗤笑，有的甚至笑得有點(diǎn)前仰后合了。淘氣大王的臉霎地一下子就紅了。

這時(shí)，班里的“智多星”發(fā)言了：“可能……有點(diǎn)問題?！闭媸且皇て鹎永?，一下子在班里引起了一陣騷動(dòng)。

我示意大家安靜，并對(duì)自己默默地說千萬別先擺明自己的觀點(diǎn)而扼殺了學(xué)生的興趣和積極性，于是我就讓淘氣大王說說他的道理。

他是這樣敘述他的意思的：19×5.4＝102.6元，102.6小于103.8元，花的錢少，買的練習(xí)本還多1本，這不是挺劃算的嗎？馬上就有同學(xué)反駁：“題目里要求每人需要一本練習(xí)本，而現(xiàn)在不是有一個(gè)人有2本練習(xí)本了嗎？”“這又有什么關(guān)系呢！我可以把這本練習(xí)本再賣給別人。”“誰買你的呢？！”“那我就送給別人，或是就送給老師，總可以了吧？”說到這里全班同學(xué)都笑了，我也忍不住笑了。這時(shí)已經(jīng)有一些同學(xué)改變了先前的看法，對(duì)他投去了贊許的目光。由此，我產(chǎn)生了好多的感觸。

一、我們的課堂需要激發(fā)這種“聲音”

學(xué)生的學(xué)習(xí)方式一般有接受和發(fā)現(xiàn)兩種。在接受學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)內(nèi)容是以定論的形式直接呈現(xiàn)出來的，學(xué)生是知識(shí)的接受者；在發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中，學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題形式間接呈現(xiàn)出來的，學(xué)生是知識(shí)的發(fā)現(xiàn)者。兩種學(xué)習(xí)方式都有其存在的價(jià)值，彼此也是相輔相成的關(guān)系。但是傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方式過分突出和強(qiáng)調(diào)接受和掌握，冷落和忽視了發(fā)現(xiàn)和探究，從而在實(shí)踐中導(dǎo)致了對(duì)學(xué)生認(rèn)識(shí)過程的極端處理，使學(xué)生學(xué)習(xí)書本知識(shí)變成僅僅是直接接受書本知識(shí)（死記硬背書本知識(shí)即為典型），學(xué)生學(xué)習(xí)成了純粹被動(dòng)地接受、記憶的過程。這種學(xué)習(xí)窒息了人的思維和智力，摧殘著人的學(xué)習(xí)興趣和熱情，它不僅不能促進(jìn)學(xué)生發(fā)展，反而成為學(xué)生發(fā)展的阻力。

有效的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)是建立在學(xué)生的數(shù)學(xué)現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)之上的。所謂數(shù)學(xué)現(xiàn)實(shí)，即指學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)新知所具備的生活經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)。本節(jié)設(shè)置了一個(gè)學(xué)生最熟悉的買本子問題，前后兩個(gè)小題看似聯(lián)系緊密，其實(shí)不然，里面深藏著玄機(jī)。這樣的教學(xué)情境對(duì)學(xué)生而言具有較強(qiáng)的情感吸引力，容易激發(fā)他們的好奇心與求知欲，進(jìn)而促使其思維處于異?；钴S的狀態(tài)。進(jìn)而提高問題探究的有效性，增強(qiáng)他們參與探究活動(dòng)的激情，能促使其積極主動(dòng)地參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

二、我們的課堂需要鼓勵(lì)這種“聲音”

以前，老師在課堂上的地位是非常有權(quán)威的。學(xué)生是聆聽者，是教師的配合者，是教師教學(xué)思路的體現(xiàn)者和實(shí)踐者。教師怎樣講學(xué)生就怎樣聽，學(xué)生稍有背離老師的思路和想法，老師就想方設(shè)法拉過來，根本談不上創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而新課程標(biāo)準(zhǔn)下教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的參與者、合作者與引導(dǎo)者，教師的角色發(fā)生了明顯的改變，由居高臨下的權(quán)威者轉(zhuǎn)變?yōu)椤捌降取钡呐笥选ＬK霍姆林斯基說：“學(xué)校里的學(xué)習(xí)，是師生每時(shí)每刻都在進(jìn)行的心靈接觸?！边@句話實(shí)在地道出了教學(xué)的真諦。師生間只有建立了民主、和諧、平等的關(guān)系，教師的教與學(xué)生的學(xué)才能達(dá)到統(tǒng)一，教育才能發(fā)揮作用。因此，教師應(yīng)該努力以自己對(duì)學(xué)生的良好情感引發(fā)學(xué)生積極情感的共鳴，形成情感交融的氛圍，真正把學(xué)生當(dāng)成自己的朋友。

三、需要正確指導(dǎo)學(xué)生發(fā)表不同的“聲音”

懷疑精神是一種極可貴的極有價(jià)值的思維素質(zhì)。美國物理學(xué)家、諾貝爾獎(jiǎng)獲得者溫伯格曾說：“不要安于書本上給你的答案，而要嘗試發(fā)現(xiàn)什么與書本上不同的東西，這種素質(zhì)可能比智力更重要?！睖夭裾f的這句話，實(shí)際上是鼓勵(lì)學(xué)生質(zhì)疑，有疑就有問，有疑就敢問，勇于懷疑。在教學(xué)中，教師應(yīng)盡量引導(dǎo)學(xué)生用發(fā)散的眼光，立體地、多方位地審視教學(xué)內(nèi)容，鼓勵(lì)學(xué)生表達(dá)自己的獨(dú)到見解，培養(yǎng)學(xué)生標(biāo)新立異的精神。我們不能對(duì)學(xué)生提出的問題不加分析地進(jìn)行簡(jiǎn)單否認(rèn)，而是提倡教師和學(xué)生都必須在認(rèn)真思考的基礎(chǔ)上，對(duì)知識(shí)進(jìn)行合乎邏輯、富有創(chuàng)新的表達(dá)。我們要培養(yǎng)學(xué)生不迷信書本、不迷信教師的“反叛”精神，同時(shí)在提出異議時(shí)能清楚明確地表達(dá)自己的觀點(diǎn)和方法。課堂上，我們一定要耐心地讓學(xué)生把話說完，哪怕有不一樣的觀點(diǎn)。只有不一樣的“聲音”，才會(huì)給我們帶來不一樣的收獲。

總之，教學(xué)的終極目標(biāo)并不是簡(jiǎn)單地教會(huì)學(xué)生如何解幾個(gè)題目，而是讓我們的學(xué)生在自然社會(huì)中能夠進(jìn)行數(shù)學(xué)的思考。因此，我們的教學(xué)應(yīng)貼近生活、貼近學(xué)生實(shí)際，課堂也應(yīng)該是由不同聲音匯成的交響曲，如是，我們的課堂才會(huì)成為師生的精神家園。

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3.葉瀾 等 編著《教師角色與教師發(fā)展新探》.教育科學(xué)出版社，2001版。

篇8

浙江麗水是畬族的主要集居地之一，畬醫(yī)對(duì)診治痧癥有悠久的歷史，對(duì)痧癥有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。畬醫(yī)民間特色外治療法對(duì)痧癥常有手到病除、立竿見影之效，具有簡(jiǎn)、便、易、廉等特點(diǎn)，可促進(jìn)日常保健，也為部分病人贏得搶救時(shí)機(jī)，是無器質(zhì)性疾病院前急救的輔助措施之一。

1 刮痧療法

用食指，或用竹木制品的頭梳、邊緣光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷湯匙、苧麻、銅錢等隨手可拿的工具，蘸茶油或清水在人體體表部位進(jìn)行反復(fù)刮動(dòng)、摩擦。刮痧療法可使臟腑功能調(diào)達(dá)，周身氣血流暢，經(jīng)絡(luò)疏通，使臟腑穢濁之氣通達(dá)于外，從而達(dá)到治療的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，刮痧療法能促使局部組織高度充血、血液循環(huán)增強(qiáng)、新陳代謝旺盛、毒素加速排出，有利于機(jī)體康復(fù)等作用。尤其在不能及時(shí)服藥或不能進(jìn)行其他治療時(shí)，更能發(fā)揮它的治療效用。

1.1 適應(yīng)癥：體質(zhì)屬熱證和實(shí)證者效果尤佳，適用于功能性問題如局部酸痛無力、中暑、感冒、發(fā)熱、咳嗽、風(fēng)熱喉痛、嘔吐、腹瀉、頭昏腦脹等。而器質(zhì)性疾病，如心臟病、肝病、高血壓、腎臟病、中風(fēng)、傳染性疾病等效果有限，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送就近醫(yī)院治療。

1.2 物品準(zhǔn)備：選用竹制或木制頭梳、邊緣光滑的嫩竹板、小瓷碗、瓷湯匙、苧麻、頭發(fā)、銅錢等；酒盅或瓷碗一只，盛少許茶油、或清水、白酒、食醋、茶水等作劑。

常用的刮痧部位：胸部取第二、三、四肋間從胸骨向外側(cè)刮，注意避開；背部從第七頸椎起，沿著督脈由上而下至第五腰椎，然后從第一胸椎旁開沿肋間向外側(cè)斜刮；頭部刮眉心和太陽穴；頸部刮項(xiàng)部兩側(cè)；四肢刮肘的屈側(cè)面及臂彎處和膝彎處等。

1.3 操作方法：囑患者仰臥、俯伏、仰坐、俯臥、側(cè)臥等選取合適的，暴露刮痧部位，用熱毛巾蘸肥皂將準(zhǔn)備刮痧的部位擦洗干凈。試刮幾下，見皮膚出現(xiàn)青紫而患者并不痛苦，為本療法適應(yīng)癥，如見患者皮膚發(fā)紅，患者叫痛則停止，不適此療法。

用右手持操作工具如頭梳(用梳的背面)、銅錢等，蘸少量清水或植物油，在選取的體表部位，輕輕地向下順刮或由內(nèi)向外反復(fù)刮動(dòng)，逐漸加重，刮時(shí)要同一方向刮，切忌上下連續(xù)刮動(dòng)，用力要均勻，以患者能忍受為度，過重易使皮膚損傷，過輕達(dá)不到治療目的。采用腕力，一般刮10－20次，刮幾下后再涂抹劑，以出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)斑塊為度。

刮痧一般要求先從頭頸項(xiàng)部開始，再刮背、胸及四肢部位，時(shí)間約10－20分鐘。刮痧結(jié)束，矚患者休息數(shù)分鐘，再在刮過的部位刮動(dòng)十幾下，然后擦干劑囑患者適當(dāng)休息。

1.4 注意事項(xiàng)：刮痧工具的選擇以不損傷皮膚為原則。刮痧時(shí)，保持室內(nèi)空氣新鮮，天氣涼時(shí)要注意避免感受風(fēng)寒，以免加重病情。刮痧過程中嚴(yán)密觀察病情變化，如見患者出汗不止或其他危急癥狀，應(yīng)立即中止刮痧，并及時(shí)采取措施，以防發(fā)生意外。

2 搓痧療法

搓法是利用茶葉或新鮮藥草等在患者背部或腹部，自上而下，反復(fù)搓揉，使搓揉部位發(fā)紅或呈紫色的治療方法。本療法是通過在患者皮膚上的反復(fù)搓揉，使血管舒張、充盈直至充血，起到散熱驅(qū)邪功效；本療法在畬族民間還被用于治療腰扭傷、傷筋、腰腿痛等，療效明顯，有待于臨床進(jìn)一步研究與開發(fā)。

2.1 適應(yīng)癥：對(duì)中暑、感冒等有獨(dú)特療效，對(duì)頭痛、咳嗽、哮喘、腹瀉等也有一定效果。

2.2 物品準(zhǔn)備：取新鮮紫蘇葉2兩，橘葉7片，鮮蔥2株，生姜3片，亂頭發(fā)1撮，放在小缽內(nèi)，滴上7滴植物油，加蓋后置鍋上蒸15分鐘備用。也可用泡好的茶葉備用。

2.3 操作方法：囑患者俯臥治療床上，上身，施術(shù)者趁熱取出缽內(nèi)藥物，在患者背部自上而下反復(fù)搓揉，用力要均勻適度，過重會(huì)損傷皮膚，過輕達(dá)不到治療目的，直搓至患者背部發(fā)出紅紫色為止，此為“痧斑”。

2.4 注意事項(xiàng)：施術(shù)者在取出缽內(nèi)藥物時(shí)要掌握藥物的溫度，避免燙傷皮膚。局部皮膚破損、炎癥或易過敏者忌用本療法。

篇9

背景：慢性胰腺炎會(huì)引起患者的頑固性疼痛和內(nèi)外分泌功能受損，內(nèi)科治療一般是無效的，而手術(shù)方式也眾說紛紜，本文對(duì)慢性胰腺炎的手術(shù)治療方式做一綜述。

【中圖分類號(hào)】

R576 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）07-0035-01

慢性胰腺炎從病因上有酒精性胰腺炎、熱帶性胰腺炎、遺傳性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、各種原因?qū)е碌墓Ｗ栊砸认傺?、甚至特發(fā)性胰腺炎，是一類以胰腺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導(dǎo)致的胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石或鈣化等不可逆性的改變?yōu)樘卣鞯难仔约膊?，慢性胰腺炎臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病[1]。因此，手術(shù)治療的目的主要是：（1）解除胰腺導(dǎo)管管內(nèi)高壓，改善內(nèi)外分泌功能；（2）緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

1 手術(shù)的基本原則

慢性胰腺炎的主要手術(shù)指針是：癥狀明顯、胰腺實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重，主要包括多發(fā)結(jié)石、坎頓結(jié)石或合并多處胰管狹窄內(nèi)鏡治療不適合患者；胰頭腫大壓迫周圍組織，引起膽道、十二指腸梗阻者；繼發(fā)區(qū)域性門脈高壓者；無法排除惡變者。手術(shù)的根本目的是：祛除病變（結(jié)石）、胰管減壓、引流胰液、保留胰腺內(nèi)外分泌功能，減輕疼痛及治療已經(jīng)惡變或可能惡變的疾病。手術(shù)方式的選擇因綜合考慮解剖因素和發(fā)生惡變以及手術(shù)本身所致的風(fēng)險(xiǎn)。解剖因素包括胰管的直徑、胰管梗阻和結(jié)石的部位和是否存在炎性包塊；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)主要包括：胰漏、患者全身狀態(tài)較差難以耐受大手術(shù)、切除胰腺造成內(nèi)外分泌功能受損。因此，引流術(shù)和切除術(shù)是外科治療的兩種基本術(shù)式。對(duì)主胰管的結(jié)石并伴有主胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎通常采用胰管縱行切開取石、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)即引流術(shù)，而對(duì)于伴有胰腺炎性包塊或結(jié)石存在于分支胰管而難以取出者，則常常采用胰腺部分切除、胰腸吻合術(shù)達(dá)到取出結(jié)石、解除導(dǎo)管梗阻的目的，即切除術(shù)。

2 目前臨床上常用的術(shù)式有

2.1 胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

胰管高壓是慢性胰腺炎發(fā)生頑固性、反復(fù)遷延不愈性腹痛的主要原因之一[2]。對(duì)胰腺主胰管近側(cè)炎性狹窄或結(jié)石伴胰管擴(kuò)張的慢性胰腺炎患者，基本的手術(shù)治療方式是采用胰管縱行切開減壓、胰腸吻合術(shù)式[3，4]。主胰管切開的長度取決于管內(nèi)狹窄和結(jié)石部位。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是操作較為簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。多數(shù)以主胰管病變和結(jié)石為主的慢性胰腺炎患者可以通過這一術(shù)式取出結(jié)石、糾正主胰管的狹窄和緩解疼痛。但如果有多發(fā)性狹窄的主胰管的直徑擴(kuò)張不夠?qū)挻?，就難以確定主胰管的位置，哪怕是借助術(shù)中超聲和細(xì)針穿刺也難以定位主胰管。而且哪怕是找到主胰管，完成了胰腸吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生引流不暢，甚至發(fā)生吻合口閉合[5]。

2.2 胰腺鉤突切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開減壓、胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：

部分患者不僅存在胰腺體尾部主胰管的狹窄和結(jié)石，同時(shí)伴有胰頭結(jié)石。由于主胰管在胰頭部的走向有較大的變化，有向下后方的角度與膽總管匯合，胰頭部的主胰管前面的胰腺組織比較肥厚，這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)增加了在胰頭部行胰管切開取石的難度。臨床常見胰頭結(jié)石不僅存在于主胰管，而且常伴有分支胰管也存在多個(gè)結(jié)石的情況，故只是通過切開主胰管往往不能取盡結(jié)石。如果胰頭的結(jié)石主要位于鉤突，可以通過切除鉤突的辦法去除分支胰管的結(jié)石，或通過切除鉤突找到與之相通的主、副胰管，并取出結(jié)石[6] 。但如果胰頭結(jié)石多、分布廣或胰頭部炎性增生明顯并形成包塊，通過上述方法則難以取盡結(jié)石和完全緩解癥狀。

2.3 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)：

Beger于1980年報(bào)道了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)[7]，切除范圍局限在胰頭部而保留了胰體、尾部，能較長時(shí)間的緩解疼痛，術(shù)后疼痛緩解率達(dá)80%～85%[8]。胰腺內(nèi)、外分泌功能不足及病程遷延的潛在危險(xiǎn)也降至最低[9]。此外，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后患者繼發(fā)糖尿病的概率僅為8% ～21%，而且部分患者術(shù)后糖代謝能夠得到不同程度的改善[8]。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)中操作的關(guān)鍵步驟是鑒別和保留胃十二指腸動(dòng)脈的后支，它是十二指腸、胰腺壁內(nèi)段膽總管、胰十二指腸凹的供應(yīng)血管。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)在肝門和腸系膜上靜脈前將胰頸部斷開后，僅切除沿十二指腸內(nèi)側(cè)面的少部分胰腺組織，以解除膽總管內(nèi)壓力，如果有必要需要在胰腺周圍行膽總管一胰腺造口術(shù)或在空腸腔內(nèi)行膽總管.空腸造口術(shù)與胰體、尾部進(jìn)行胰腺空腸吻合術(shù)。重建包括遠(yuǎn)端胰腺.空腸端端吻合術(shù)和十二指腸內(nèi)側(cè)面殘余胰腺組織一空腸端側(cè)吻合術(shù)。如果是胰體、尾內(nèi)的主胰管阻塞則需縱向切開胰管行胰空腸吻合術(shù)以保證胰液引流通暢。在實(shí)施保留十二指腸的胰頭切除術(shù)的過程中，Beger給約50%的患者施行了膽總管減壓術(shù)，10% ～15% 的患者行胰管縱向切開的胰空腸吻合術(shù) 。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后的并發(fā)癥包括因胃十二指腸動(dòng)脈后支灌注不足造成的十二指腸缺血、胰空腸吻合術(shù)后吻合口瘺、胃排空延遲、腸梗阻和類似Whipple術(shù)后出現(xiàn)的腹腔并發(fā)癥等。Buchler[10]等對(duì)40例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)或保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明兩種手術(shù)后年復(fù)發(fā)率（15% ～20%）及平均住院天數(shù)（13～14d）差異不顯著。而Aspelund等[11]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰十二指腸切除術(shù)（PD）和保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和25%，但是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率比保留十二指腸的胰頭切除術(shù)低。近來有文獻(xiàn)報(bào)道一種簡(jiǎn)化的Beger 手術(shù)[12，13]：直接挖除胰頭核心部分，不離斷胰腺，在證實(shí)近端胰管無結(jié)石和狹窄后，用空腸腸袢覆蓋胰頭創(chuàng)緣行Roux -Y 吻合，其臨床療效與Beger 手術(shù)相同，而創(chuàng)傷更小。該術(shù)式適用于胰頭部的結(jié)石所致的慢性炎癥，對(duì)于胰體尾部結(jié)石且胰管多發(fā)狹窄慢性胰腺炎不適用。

2.4 保留十二指腸的胰頭切除術(shù)聯(lián)合胰管縱行切開術(shù)：

如果胰頭結(jié)石、胰頭炎性改變同時(shí)伴有胰腺體尾部主胰管狹窄和結(jié)石，可以在切除胰頭的同時(shí)切開胰腺體尾部的主胰管，糾正胰腺體尾部主胰管的狹窄和取石，即Frey術(shù)式（胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)）[14]。一組前瞻性的平均隨訪3.5年隨機(jī)對(duì)照的研究比較了保留十二指腸的胰頭切除術(shù)和胰腸側(cè)側(cè)吻合+保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，結(jié)果顯示這兩個(gè)術(shù)式都是安全和有效的，其中80% 的患者術(shù)后疼痛得到緩解，內(nèi)外分泌功能并未因手術(shù)原因而明顯受損[15]。近期的一組長達(dá)9年隨訪的隨機(jī)對(duì)照也得出類似的結(jié)論[16]。

2.5 胰十二指腸切除術(shù)：

胰十二指腸切除術(shù)對(duì)于治療慢性胰腺炎臨床效果與保留十二指腸的胰頭切除術(shù)是一致的[17，18]，但是胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)患者術(shù)后的損害也嚴(yán)重得多。而這一術(shù)式在當(dāng)今逐漸被保留十二指腸的胰頭切除術(shù)所取代。但如果高度懷疑胰頭包塊為惡性、或慢性胰腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生的胰頭癌獲得病理組織學(xué)證實(shí)，應(yīng)采取胰十二指腸切除術(shù)。

2.6 全胰切除術(shù)：

全胰廣泛分布的結(jié)石并伴有頑固性疼痛的病例常常不能通過胰腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)式或局部切除等局部手術(shù)達(dá)到去除結(jié)石、解除胰管梗阻和完全緩解疼痛的目的，即使實(shí)施胰腸側(cè)側(cè)吻合和局部解除后，仍然有較多的結(jié)石殘留和殘胰的廣泛性炎性增生，臨床癥狀也難以改善。在有胰島移植條件的醫(yī)院，可以考慮實(shí)施全胰切除術(shù)和自身胰島移植，但即使行自身胰島移植，術(shù)后由于胰島功能的持續(xù)性損害，多數(shù)患者仍然需要胰島素治療[19]。

綜上所述，慢性胰腺炎的手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體病理改變來選擇手術(shù)術(shù)式，盡可能取凈胰管結(jié)石、徹底解除胰管狹窄和梗阻是緩解疼痛和延緩胰腺內(nèi)、外分泌功能毀損進(jìn)程的重要手術(shù)治療基礎(chǔ)。只有這樣的手術(shù)治療才能達(dá)到較好的臨床療效。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 納洛酮;急性腦血管意外;療效;觀察

[中圖分類號(hào)] R743.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(a)-097-02

急性腦血管意外是常見的發(fā)病率、病死率、致殘率很高的腦血管病,其中腦出血常由于血腫的占位效應(yīng)造成腦組織直接受損以及血腫周圍腦組織水腫引起繼發(fā)性腦損傷。腦血管意外還可造成人體神經(jīng)功能缺損,影響生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可危及生命。我院在對(duì)腦血管意外患者的治療中應(yīng)用納洛酮,收到較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2008年1月我院收治的急性腦血管意外患者86例,其中,男50例,女36例;年齡42～75歲,平均58歲。腦出血38例,腦梗死48例。隨機(jī)分為納洛酮治療組(治療組)和常規(guī)治療組(對(duì)照組)各43例,兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采用保守治療。對(duì)照組給予溶栓、抗凝、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)介質(zhì)代謝及并發(fā)癥治療。所用藥品為北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸納洛酮注射液(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20055758),規(guī)格為1 ml∶0.4 mg。治療組在顱腦損傷后12 h以內(nèi),以常規(guī)治療為基礎(chǔ),再給予納洛酮12～16 mg,靜脈滴注,24 h維持,連續(xù)3 d后劑量改為4.8 mg,連續(xù)7 d,10 d為1個(gè)療程。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效:意識(shí)障礙由昏迷轉(zhuǎn)為清醒, 智能障礙明顯好轉(zhuǎn);有效:意識(shí)由深昏迷轉(zhuǎn)為中度昏迷或由中度昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷, 智能障礙好轉(zhuǎn);無效:昏迷程度無減輕或加重直至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組的總有效率比較,有非常顯著性差異(P

表1 兩組療效比較(例)

與對(duì)照組比較,χ2=11.94,*P

3 討論

納洛酮(Naloxone)于1960年合成,1963年開始用于臨床,是一種阿片受體拮抗藥,本身無內(nèi)在活性。但能競(jìng)爭(zhēng)性拮抗各類阿片受體,對(duì)μ受體有很強(qiáng)的親和力。納洛酮生效迅速,拮抗作用強(qiáng)。納洛酮同時(shí)逆轉(zhuǎn)阿片激動(dòng)劑所有作用,包括鎮(zhèn)痛。另外其還具有與拮抗阿片受體不相關(guān)的回蘇作用,可迅速逆轉(zhuǎn)阿片鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制,可引起高度興奮,使心血管功能亢進(jìn)。本品尚有抗休克作用,與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽,能競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷阿片樣物質(zhì)和內(nèi)源性阿片肽介導(dǎo)的各種效應(yīng)。內(nèi)源性阿片肽的主要生理作用為:①鎮(zhèn)痛作用。針刺麻醉效應(yīng)與內(nèi)源性阿片肽升高有關(guān)。②抑制呼吸。內(nèi)源性阿片肽通過降低腦干神經(jīng)細(xì)胞對(duì)二氧化碳的敏感性而抑制呼吸。新生兒及早產(chǎn)兒周期性呼吸、呼吸暫停及低血壓等則與血漿及腦脊液中內(nèi)啡肽水平增高有關(guān)。③降低血壓、減慢心率。④能促進(jìn)垂體釋放生長激素、促甲狀腺素等;抑制促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和垂體后葉素的釋放;可升高血糖。⑤促進(jìn)缺血性腦水腫的形成和發(fā)展。

在顱腦損傷中,機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),下丘腦釋放因子,促使腺垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和β-內(nèi)啡肽(β-EP),從而引起心腦等重要臟器功能障礙。同時(shí)加重腦組織水腫區(qū)半暗帶的大腦神經(jīng)元突觸傳遞障礙。納洛酮為阿片受體拮抗劑,透過血腦屏障快,其親和力大于阿片肽,使用納洛酮后一方面反饋抑制了下丘腦垂體分泌內(nèi)源性阿片肽,另一方面由于納洛酮對(duì)特異性阿片肽受體的有效拮抗而加速了外周血漿β-EP的分解,并與腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合,使β-EP失活。另外還具有抗凝、降低血黏度作用,能增加腦缺血區(qū)血流量。抑制花生四烯酸(AA)的代謝,調(diào)節(jié)前列腺素和血栓素平衡,改善微循環(huán),減輕腦水腫,促進(jìn)損傷神經(jīng)功能恢復(fù),從而逆轉(zhuǎn)顱腦損傷引起的神經(jīng)功能障礙。腦出血時(shí)應(yīng)用納洛酮治療能有效改善患者臨床癥狀。另外,納洛酮還可用于治療麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒,解除呼吸抑制及其他中樞抑制癥狀。

綜上所述,經(jīng)臨床實(shí)踐證明,納洛酮可應(yīng)用于急性腦血管意外的治療,較早應(yīng)用納洛酮治療腦梗死也是減輕病殘程度、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵所在。但應(yīng)注意其禁忌證,如高血壓及心功能不全者禁用,做到合理應(yīng)用。

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