日本石川縣金澤市有一位55歲的家庭主婦，名字叫上原美鈴，三年前丈夫患腦梗塞在一次偶然事故中倒下了。其后，整天為后遺癥而苦惱不堪。她頭腦中一直考慮如何救治丈夫。后來她發(fā)現(xiàn)是松葉飲料治好了不可救藥的丈夫。“殺死丈夫，然后我也自殺”頭天晚上上原美鈴下了這樣的決心，第二天看了電視中介紹松葉可治大病的報(bào)導(dǎo)。她抱著最后一線希望，決定對(duì)已瀕臨絕境的丈夫試一試。于是，她到商店購買了攪汁器和電動(dòng)榨汁機(jī)，松葉從家里附近就可以采集到。開始自己動(dòng)手制作松葉飲料。但是這樣喝非?？酀?，于是又往里面加入了檸檬和蜂蜜等，松葉汁的濃度用水來適當(dāng)調(diào)節(jié)。試做了幾十次，終于調(diào)出了能夠令人滿意的味道。那種滋味恰似青蘋果汁的味道。于是她就用它代替茶水給丈夫飲用。發(fā)現(xiàn)它能醫(yī)治丈夫的癡呆，且他暴躁的脾氣也大為減輕，顯現(xiàn)出恢復(fù)好轉(zhuǎn)的樣子。松葉飲料對(duì)醫(yī)治癌癥、禿頭、白發(fā)也有效。松葉對(duì)延年益壽能起到良好的功效，古代有“仙人食松”的說法。它的確是長壽之源。古代又有“松壽萬年”的說法?！渡褶r(nóng)本草》中說，松葉有三大藥效。那就是強(qiáng)健心臟、降低高血壓和強(qiáng)精。因?yàn)槿绻呐K的跳動(dòng)正常、順暢就不必?fù)?dān)心高血壓了。所以它應(yīng)該能夠醫(yī)治許多人為之煩惱不已的老年性疾病。由于松葉有抗氧化的作用，所以它能夠抑制人體內(nèi)有害的活性氧的產(chǎn)生，對(duì)預(yù)防癌癥也有效。而且還對(duì)醫(yī)治胃潰瘍、糖尿病、哮喘、便秘、宿醉、脫發(fā)和白發(fā)有很大的療效。如果每日最少能喝二杯的話，那對(duì)醫(yī)治疾病和保健身體是很有成效的。下面介紹一下松葉飲料的簡單制作方法。1、準(zhǔn)備松葉10克。10克的松葉也就大約為人的一只手所能握住的量。松葉無論是紅松還是黑松皆可。但是請(qǐng)避免選擇枯萎變色的葉子，盡量選擇新鮮的松葉。之后再準(zhǔn)備四分之一個(gè)檸檬(一定要?jiǎng)兤ず笤偈褂?，以及150-200毫升水就可以了。2、因?yàn)樗扇~有可能被意外污染，所以一定要用洗滌劑加以清洗，再用流水加以沖洗。將水洗后的松葉搗爛，加入檸檬和水。冬天天氣寒冷可以使用微熱的水，效果不會(huì)有什么改變。3、盡量使用細(xì)眼的茶過濾網(wǎng)或油過濾網(wǎng)將其過濾。過濾后就可以飲用了，喜食甜食的人再加入一杯蜂蜜。但是，有糖尿病需要控制糖分?jǐn)z入的人則要禁忌。松葉飲料一定要在制好后二個(gè)小時(shí)之內(nèi)飲用，否則長時(shí)間加以保存會(huì)降低療效。

第一章總則

第一條為進(jìn)一步解決在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療中的困難，使在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療難的問題得到真正解決，根據(jù)國務(wù)院《軍人撫恤優(yōu)待條例》和省、市有關(guān)文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本辦法。

第二條實(shí)施在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象大病救助，應(yīng)堅(jiān)持“政府牽頭，社會(huì)支持，自救為主，救助為輔”的原則。

第二章救助對(duì)象和范圍

第三條救助對(duì)象為生活特別困難，無自救能力，且除優(yōu)撫定期撫恤補(bǔ)助外無其它資助渠道和資金來源，同時(shí)未享受大余縣醫(yī)療保險(xiǎn)的下列優(yōu)撫對(duì)象：（1）在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人；

（2）“三屬”定期撫恤人員；（3）紅軍失散人員和蘇區(qū)老干部；（4）七級(jí)以下在鄉(xiāng)革命殘疾軍人；（5）帶病回鄉(xiāng)退伍軍人。

我國大病保險(xiǎn)與重疾險(xiǎn)的發(fā)展及現(xiàn)狀

截至2018年年底，我國大病保險(xiǎn)已覆蓋城鄉(xiāng)居民達(dá)11.29億人，實(shí)際報(bào)銷比在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上平均提升10%至15%左右。2019年更是提出要將醫(yī)療保險(xiǎn)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的一半用于大病保險(xiǎn)，統(tǒng)一并降低大病保險(xiǎn)起付線，報(bào)銷比例爭取由上年的50%提高到60%。大病保險(xiǎn)從開始試點(diǎn)至今總體呈現(xiàn)穩(wěn)步發(fā)展趨勢，并取得了較為明顯的成果，不僅有效緩解了城鄉(xiāng)居民重大疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還在精準(zhǔn)扶貧落實(shí)工作中發(fā)揮著重要作用。但是，由于建立時(shí)間較短，我國大病保險(xiǎn)制度仍不夠完善，還存在諸如運(yùn)營公司數(shù)量少且虧損居多、大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低及保險(xiǎn)責(zé)任分配不夠清晰的問題，導(dǎo)致許多地區(qū)沒有能夠及時(shí)實(shí)現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的改革目標(biāo)。我國大部分地區(qū)采取市級(jí)統(tǒng)籌的方式，雖然基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)，但是能夠在小范圍統(tǒng)一的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并穩(wěn)步推進(jìn)，適時(shí)實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。而率先實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，則可實(shí)現(xiàn)政策統(tǒng)一實(shí)施、保險(xiǎn)對(duì)象來源擴(kuò)大、區(qū)域性疾病分散、抗風(fēng)險(xiǎn)能力提高和全省政策公平，具有較強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。其中，吉林、西藏、青海以及甘肅四省份采取省級(jí)統(tǒng)籌，是因?yàn)檩爡^(qū)內(nèi)人口密度較低且城鄉(xiāng)差異相對(duì)較小，便于實(shí)現(xiàn)大范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)劃。截至2018年年底，我國重疾險(xiǎn)產(chǎn)品種類已經(jīng)有115種，主流熱銷重疾險(xiǎn)產(chǎn)品也達(dá)到70種以上，而且不少產(chǎn)品中保險(xiǎn)責(zé)任包括的病種數(shù)量能夠達(dá)到100種甚至更多。其保費(fèi)收入在健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入的3796.4億元中占比達(dá)到56.8%，并且保費(fèi)收入同比增長9.4%。從產(chǎn)品種類來看，重疾險(xiǎn)一直在不斷創(chuàng)新發(fā)展，以適應(yīng)市場的需要。從保費(fèi)收入水平來看，重疾險(xiǎn)在健康險(xiǎn)中居主導(dǎo)地位。從保費(fèi)收入增長水平來看，重疾險(xiǎn)目前處于快速發(fā)展階段。從2018年統(tǒng)計(jì)的居我國醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入前五的產(chǎn)品中重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入占比情況來看（見圖1），也能夠說明我國重疾險(xiǎn)發(fā)展至今狀況良好且勢頭強(qiáng)勁。但是隨著快速發(fā)展，重疾險(xiǎn)也在實(shí)踐過程中顯現(xiàn)出例如監(jiān)管力度不足、消費(fèi)者對(duì)產(chǎn)品存在認(rèn)知誤區(qū)、市場信息不對(duì)稱以及與大病保險(xiǎn)產(chǎn)品的替代效應(yīng)等問題。

我國試行商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀

從整體狀況來看，自政策提出以來，我國各地區(qū)試點(diǎn)工作不斷取得顯著成效。根據(jù)最新報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，截至2020年前三季度，我國大病保險(xiǎn)覆蓋10億多城鄉(xiāng)居民，大病保險(xiǎn)參保患者實(shí)際報(bào)銷比例平均提高14個(gè)百分點(diǎn)。其中，以河南、四川、廣東以及福建四省為首，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)全面落實(shí)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)運(yùn)行，并在商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式上取得了創(chuàng)新突破。例如“新鄉(xiāng)、洛陽模式”“江陽模式”“湛江模式”以及“廈門模式”，都是在試點(diǎn)過程中各省市探索出的，合作機(jī)制相對(duì)健全、運(yùn)行狀況相對(duì)良好的典型合作模式。但是在各地區(qū)具體實(shí)施過程中，執(zhí)行狀況與政策目標(biāo)仍存在一定差距。首先，從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)主體來看。在商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)管理的政策下，應(yīng)由政府和保險(xiǎn)公司共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)。但在具體實(shí)施過程中，運(yùn)行規(guī)則完全由政府制定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在整個(gè)過程中僅充當(dāng)了“出納”角色，基本沒有實(shí)質(zhì)上參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營管理。并且，部分地區(qū)還存在各部門間權(quán)責(zé)劃分不清的問題，使得保險(xiǎn)公司在合作中長期處于被動(dòng)地位。其次，從政策目標(biāo)來看。大病保險(xiǎn)制度作為重大疾病醫(yī)療保障體系的重要部分，其成立目的主要是為了緩解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，減少“因病致貧”現(xiàn)象。但是在具體實(shí)施過程中，由于受益群體廣泛且報(bào)銷額度普遍偏低，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)定位不清，呈現(xiàn)出成為一項(xiàng)社會(huì)福利的趨勢。最后，從政策措施來看。大病保險(xiǎn)籌資方式主要為基金劃轉(zhuǎn)，籌資途徑以及報(bào)銷范圍都過于依賴基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅缺乏獨(dú)立性，還會(huì)使保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)調(diào)整空間不足。典型模式我國商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)制度管理，在經(jīng)過探索與發(fā)展后，逐漸形成國家負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)大病保險(xiǎn)公平性與均等化，商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)其效率性和差異性的分工機(jī)制。并在許多地區(qū)形成了符合民情、合作機(jī)制完善且運(yùn)行良好的典型模式。主要總結(jié)為模式、合同模式和聯(lián)辦模式三種，其各自代表為“杭州模式”“廈門模式”和“太倉模式”，具體介紹如下。三種典型模式的特點(diǎn)對(duì)比見表1，模式運(yùn)行機(jī)制見圖2。模式模式是指商業(yè)保險(xiǎn)公司受政府委托，利用其網(wǎng)點(diǎn)資源分布廣泛、重疾險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)積累豐富以及精算技術(shù)水平高等專業(yè)優(yōu)勢，設(shè)立專戶代為管理大病保險(xiǎn)基金并提供一系列經(jīng)辦服務(wù)的模式。這種模式下二者合作方式較為簡單，保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)保險(xiǎn)基金盈虧及投資盈虧等風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，只需通過收取費(fèi)用提供管理運(yùn)行技術(shù)與服務(wù)即可。該模式的優(yōu)勢是能夠彌補(bǔ)大病保險(xiǎn)運(yùn)行技術(shù)不足的短板，并且可以在最大程度上保障大病保險(xiǎn)公益性以及政府主導(dǎo)地位。該模式的劣勢是保險(xiǎn)公司不承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，二者合作深度有限，不僅會(huì)加大政府財(cái)政壓力，而且還缺乏對(duì)保險(xiǎn)公司的有效激勵(lì)。模式的代表為浙江省“杭州模式”。這一模式成立了專門的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，將大病保險(xiǎn)交其統(tǒng)一管理。商業(yè)保險(xiǎn)公司可以通過競標(biāo)方式獲得資格，通過提供相關(guān)技術(shù)與服務(wù)收取費(fèi)用，遵循管理服務(wù)中心規(guī)則并受其嚴(yán)格監(jiān)管。合同模式合同模式是指政府通過與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立合同，將大病保險(xiǎn)基金委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)經(jīng)營管理，承保公司自主經(jīng)營且自負(fù)盈虧。這一模式可以理解為，政府作為投保人，用籌集到的大病保險(xiǎn)資金為被保險(xiǎn)人統(tǒng)一投保團(tuán)體重疾險(xiǎn)，并與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司按合同約定向被保險(xiǎn)人提供風(fēng)險(xiǎn)保障。該模式的優(yōu)勢是能夠充分利用商業(yè)保險(xiǎn)公司的專業(yè)性提高經(jīng)營管理效率，且對(duì)保險(xiǎn)公司激勵(lì)作用較強(qiáng)。該模式的劣勢是存在保險(xiǎn)公司盈利性與大病保險(xiǎn)公益性之間的矛盾，以及對(duì)保險(xiǎn)公司監(jiān)管力度較弱。合同模式的代表為“廈門模式”。在這一模式中，商業(yè)保險(xiǎn)公司同樣可以通過競標(biāo)方式獲得承保資格，但是政府除了按照合同約定支付保費(fèi)和制定相關(guān)約束政策外，并不對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的具體管理進(jìn)行直接干預(yù)。聯(lián)辦模式聯(lián)辦模式是指政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合辦公，保險(xiǎn)公司政府管理大病保險(xiǎn)基金并收取適當(dāng)管理費(fèi)用，基金盈虧二者按比例分?jǐn)?，是模式與合同模式的綜合。該模式的優(yōu)勢是政府與保險(xiǎn)公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)與盈利，能夠在一定程度上緩解政府財(cái)政壓力并激勵(lì)保險(xiǎn)公司，增強(qiáng)合作穩(wěn)定性。該模式的劣勢是保險(xiǎn)公司盈利性與大病保險(xiǎn)公益性之間的矛盾依然存在且容易出現(xiàn)二者權(quán)責(zé)界限不明的問題。聯(lián)辦模式的代表為江蘇省“太倉模式”。在這一模式中，政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司通過訂立合同明確雙方權(quán)責(zé)范圍，確定聯(lián)辦機(jī)制并規(guī)定分?jǐn)偙壤?，保險(xiǎn)公司按政府委托管理范圍收取適當(dāng)管理費(fèi)用。

不同類型地區(qū)合作模式選擇

運(yùn)用系統(tǒng)聚類的方法，對(duì)我國31個(gè)省（區(qū)、市）按重大疾病保障水平進(jìn)行類型劃分。以我國2002年至2018年31?。▍^(qū)、市）人均重大疾病保障額度（LIN）作為分類指標(biāo)，運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析中Ward聚類的方法，采用SPSS22.0軟件，以Euclidean距離作為測量間距進(jìn)行歸類。具體分類結(jié)果見表2。綜合上述分析，針對(duì)不同類型地區(qū)表現(xiàn)出的差異，結(jié)合上文中對(duì)現(xiàn)行大病保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)典型合作模式的總結(jié)，我國重大疾病保障高、中、低水平三類地區(qū)，可分別選取合同模式、模式與聯(lián)辦模式三種合作模式。在實(shí)際參考過程中，各地區(qū)可以根據(jù)各自不同發(fā)展情況進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，具體分析如下。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

堅(jiān)持以“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，把維護(hù)全市人民群眾健康權(quán)益放在首位，在新農(nóng)合待遇的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及新農(nóng)合基金承受能力相適應(yīng)、覆蓋全市農(nóng)村的大病保險(xiǎn)制度。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量；促進(jìn)新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制，切實(shí)減輕農(nóng)村居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決群眾因病致貧、因病返貧問題，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

二、資金籌集

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)、農(nóng)村居民大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償比及農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)保障水平進(jìn)行測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年我市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每人15元。今后，可根據(jù)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)和省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)政策調(diào)整，逐步提高農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金籌集標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。從新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金；新農(nóng)合基金有結(jié)余的縣（區(qū)），利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的縣（區(qū)），在提高年度籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌安排大病保險(xiǎn)資金，逐步完善新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。資金實(shí)行按季度撥付，在每季度第一個(gè)月月底前劃撥到位。

（三）統(tǒng)籌層次。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)政策統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一組織實(shí)施。

摘要：隨著大病保險(xiǎn)政策的不斷推行，大病保險(xiǎn)覆蓋的范圍日益擴(kuò)大。文章從大病保險(xiǎn)政策出臺(tái)以來，各地政府實(shí)施方案的效果入手，從經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可行性、制度可行性、技術(shù)可行性四個(gè)方面分析了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算是否具有可行性,在整體性治理理論指導(dǎo)下，研究大病保險(xiǎn)政策是否符合居民的需要，如何才能更好的實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算。

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；整體性治理；異地結(jié)算；可行性

在中國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年8月，國務(wù)院六部委共同《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施方案。2015年8月，國務(wù)院辦公廳又了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，提出了要穩(wěn)定資金來源、提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大覆蓋范圍，并鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

一、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的經(jīng)濟(jì)可行性

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險(xiǎn)更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)636138.7億元、人均國內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)46629元、衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312.4億元，其中2001~2014年衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011~2014年我國衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重也不斷增加，為大病保險(xiǎn)的異地結(jié)算提供了更穩(wěn)定的資金來源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達(dá)9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險(xiǎn)收入3204138元、保險(xiǎn)賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展成為杭州實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的基礎(chǔ)和保障。

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2003]13號(hào)）的精神，給予農(nóng)村困難群眾必要的大病醫(yī)療救助，經(jīng)縣政府研究決定，就建立健全我縣農(nóng)村困難群眾大病醫(yī)療救助制度，特制定本暫行辦法。

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想為指針，認(rèn)真貫徹黨的十六大精神，以給予農(nóng)村困難群眾必要的大病醫(yī)療救助為目的，以規(guī)范管理、完善措施、建章立制為重點(diǎn)，堅(jiān)持低標(biāo)準(zhǔn)起步，努力搭建農(nóng)村困難群眾大病醫(yī)療救助平臺(tái)，為促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)穩(wěn)定服務(wù)。

二、基本原則

農(nóng)村醫(yī)療救助制度是政府撥款和社會(huì)各界自愿捐助等多渠道籌資，對(duì)患大病的農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭實(shí)行醫(yī)療救助的制度。堅(jiān)持公開、公平、公正的原則，合理確定對(duì)象，科學(xué)劃分標(biāo)準(zhǔn)，突出救助重點(diǎn)，采取政府救助與社會(huì)互助相結(jié)合，切實(shí)保障農(nóng)村困難群眾的大病醫(yī)療救助。

三、救助對(duì)象及標(biāo)準(zhǔn)

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。”對(duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)?，一方面，允許農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱?，《國?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村協(xié)作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）準(zhǔn)則，減輕參合農(nóng)民大額醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)負(fù)，提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保證程度，有用緩解農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問題，依據(jù)《市新型農(nóng)村協(xié)作醫(yī)療大病統(tǒng)籌賠償指導(dǎo)意見》，結(jié)合我縣實(shí)踐，擬定以下方案。

一、賠償對(duì)象范圍

我縣2012年度參合農(nóng)民，住院總費(fèi)用累計(jì)達(dá)6萬元以上的，依據(jù)本方案給予大病統(tǒng)籌賠償。

二、資金起原

大病統(tǒng)籌賠償基金按昔時(shí)新農(nóng)合籌資規(guī)范的3%,重新農(nóng)合基金中列支。

三、賠償前提及核算公式

1我國大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式

目前我國實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)并不是單一的制度，而是新農(nóng)合大病醫(yī)療保障、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)以及商業(yè)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。新農(nóng)合大病醫(yī)療保障是在新農(nóng)合制度框架內(nèi)，衛(wèi)生部、民政部和財(cái)政部等有關(guān)部門針對(duì)特定重特大疾病，通過實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷水平等措施，為參合者建立的醫(yī)療保障機(jī)制。2010年首先啟動(dòng)了提高農(nóng)村兒童先天性心臟病和急性白血病的醫(yī)療保障試點(diǎn)工作，2011年以省為單位全面實(shí)行農(nóng)村兒童兩病保障，并在全國范圍內(nèi)推廣終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核6類重大疾病醫(yī)療保障工作。2012年又將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂12類疾病納入重大疾病保障試點(diǎn)范圍。2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保監(jiān)會(huì)聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))，則是城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的起點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是針對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保(合)者發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用等情況，利用部分新農(nóng)合基金、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑蛏虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，在參(保)合群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。［2］商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，完全依靠單位和個(gè)人意愿自愿參加的一種保險(xiǎn)。商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)通常依照個(gè)人患病的風(fēng)險(xiǎn)情況繳納保費(fèi)，遇重大疾病時(shí)可以從保險(xiǎn)公司獲得一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。目前商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中已經(jīng)普遍開展了商業(yè)大病醫(yī)療保險(xiǎn)。此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中也有相應(yīng)的補(bǔ)充保險(xiǎn)形式。國務(wù)院在1998年《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號(hào))中指出，為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

2大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性

針對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性，目前有兩種觀點(diǎn):一是認(rèn)為大病醫(yī)療保險(xiǎn)是一種在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之上的補(bǔ)充保險(xiǎn)。［3］補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是泛指對(duì)某一主體醫(yī)療保險(xiǎn)的各種補(bǔ)充形式。［4］對(duì)城鄉(xiāng)居民而言，無論參與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合等社會(huì)保險(xiǎn)，都可視為其主體保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)之上自愿參與的其他補(bǔ)償形式，都可被納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。它既可以是非營利性的醫(yī)療保險(xiǎn)組織形式，如社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)(行業(yè))互助醫(yī)療保險(xiǎn);也可以是營利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是滿足城鎮(zhèn)職工對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)需求的重要籌資機(jī)制，而且也是提高醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與控制道德?lián)p害的平衡機(jī)制。主體醫(yī)療保險(xiǎn)著重于關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)的效率。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該體現(xiàn)自愿性與選擇性原則，更多地依賴于市場機(jī)制，通過需方選擇與市場競爭，達(dá)到其最有效率地提高衛(wèi)生服務(wù)可及性的目標(biāo)。因此，城鎮(zhèn)職工的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)大病保險(xiǎn)更符合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，近年來實(shí)行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸。［5］在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)，從性質(zhì)來看，由政府部門制定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。從建立基礎(chǔ)看，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，而不是參保者自愿投保，以合同契約形式形成保險(xiǎn)基金。從參保對(duì)象看，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人都必須辦理大病保險(xiǎn)，而不是參保者自愿投保并愿意履行合同條款即可。從資金來源看，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金大部分來自國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而不同于一般補(bǔ)充保險(xiǎn)的個(gè)人或單位。從上述特點(diǎn)看，在新農(nóng)合制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度下開展的大病保險(xiǎn)應(yīng)屬于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分。

3不同模式大病保險(xiǎn)的政策要點(diǎn)

不同類型大病保險(xiǎn)在實(shí)施主體、對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及具體操作等方面均不相同(表1)。具體表現(xiàn)在:一是保障的主體范圍不同。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，而新農(nóng)合大病保障僅限于參合的農(nóng)村居民，商業(yè)大病保險(xiǎn)針對(duì)是自愿選擇該險(xiǎn)種的參保人;二是對(duì)大病的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，新農(nóng)合大病保障是以病種作為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度出發(fā)，選擇患病率高、費(fèi)用高的疾病，通過實(shí)行按病種付費(fèi)和提高報(bào)銷比例的方式實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)均以發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ);三是報(bào)銷的具體比例和實(shí)施時(shí)機(jī)不同。新農(nóng)合大病保障先判斷患者病癥是否符合大病條件，如符合直接進(jìn)入新農(nóng)合大病保障政策，按照定額或限額支付，報(bào)銷比例不低于70%，剩余部分患者自付;城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)需要參保人先按照所參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的各項(xiàng)政策進(jìn)行補(bǔ)償，超過補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的部分，再由大病保險(xiǎn)按照不低于50%的比例給予補(bǔ)償。不同大病保險(xiǎn)間的聯(lián)系主要表現(xiàn)在不同制度的銜接上。如在已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)，優(yōu)先將20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍，對(duì)自付部分超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的部分，再按照政策規(guī)定給予不低于50%的補(bǔ)償，有效實(shí)現(xiàn)對(duì)大病風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

以黨的十八屆五中全會(huì)精神為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、總體目標(biāo)

2016年開始，在全縣范圍內(nèi)組織實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，使參保居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。