導(dǎo)語：如何才能寫好一篇大病保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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我們高度贊同這一切實舉措，因為大病保險及時、準(zhǔn)確把握住了新醫(yī)改進(jìn)程中現(xiàn)階段最突出的階段性矛盾，其影響將是積極的。

研究結(jié)果顯示，我國享受醫(yī)療保險的老人平均總醫(yī)療支出為64689元，無醫(yī)療保險的老人平均總醫(yī)療支出為42198元，兩者相差22491元，預(yù)期壽命相差5年。對比國外美國2000—2006年間人均總醫(yī)療支出增加12894美元，人口預(yù)期壽命僅從77歲增加到78歲。由此可見，醫(yī)衛(wèi)的投入將有利于提高我國國民健康水平，從國際比較來看，其邊際產(chǎn)出極為顯著。

在我國人均醫(yī)療支出總體偏低的表層現(xiàn)象背后，實則還隱藏著醫(yī)療保障嚴(yán)重失衡的結(jié)構(gòu)性矛盾。其中僅以城、鄉(xiāng)二元分立來看，根據(jù)全國衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1998—2008年間農(nóng)村地區(qū)65歲以上人口患慢性病率增長47.5%，約為城鎮(zhèn)地區(qū)6倍多，而且更令人不安的是，伴隨同期國民經(jīng)濟(jì)高速增長且人口老齡化日益加速，我國農(nóng)村居民兩周未就診率竟然反而有所上升。因此，哪怕僅就公平維度而言，全面推行大病保險的迫切性顯見無疑。

此外，國內(nèi)消費不足很重要的原因即在于城鄉(xiāng)居民預(yù)防性動機(jī)增強(qiáng)并最終導(dǎo)致儲蓄傾向上升，全面推行大病保險將有利于直接拉升消費水平，從長遠(yuǎn)來看，更是關(guān)乎轉(zhuǎn)型發(fā)展的重要抓手。

當(dāng)然，如同其他一切重大改革一樣，推行大病保險需要排除的隱憂不可謂少，其中最主要的有兩項：其一，大病保險資金來源若以基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余為基礎(chǔ)，其可持續(xù)性至少令人不甚放心，因為按照中國越來越顯著的老齡化趨勢預(yù)測，在醫(yī)療服務(wù)價格不變的情況下，僅人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)就將以每年1.54%的速度遞增。

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2、客觀地講，大病醫(yī)療保險并不屬于基本醫(yī)療保險的范疇，在名義上屬于個人參保的商業(yè)保險范疇。由于長期以來基本醫(yī)保只能應(yīng)對基本門診診費需要，因此"因大病返貧"問題始終是大多數(shù)消費者的心里隱患。

3、大病醫(yī)保秉持著商業(yè)化的運(yùn)作，但這并不意味著大病醫(yī)保只有市場屬性，恰恰相反，大病醫(yī)保在中國具有非常明顯的政府救濟(jì)屬性。而之所以對大病醫(yī)療保險采取商業(yè)化模式的運(yùn)作，只是為了提高資金的使用效率，這并不會影響保險本身的公益屬性。

4、就此而言，大病醫(yī)療保險繳稅合規(guī)但不合情。如果消費者從更高層次來對行政部門有所期待的話，這樣的解釋的確違背了大病醫(yī)療保險的初衷，因為讓政府救濟(jì)行為也納稅顯然不符合一般稅法的基本原則。

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【關(guān)鍵詞】大病保險 運(yùn)行

近年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但由于我國的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低，人民群眾對大病醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)還非常沉重。

城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要，經(jīng)過幾年的發(fā)展我國基本醫(yī)療保險制度已基本實現(xiàn)全民覆蓋，但是其保障水平依然很低，居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象依然很嚴(yán)重。

一、我國大病保險的運(yùn)行狀況

（一）保險公司大病保險的運(yùn)行狀況

從經(jīng)營狀況分析，大病保險的現(xiàn)狀甚是堪憂。僅以中國人壽保險為例，2013年，該公司大病保險業(yè)務(wù)首年保費收入25.14億，利潤總額虧損2.47億元。而且，中國人壽是眾多開展大病保險業(yè)務(wù)的保險公司中，唯一一個公布大病保險業(yè)務(wù)的險企。

（二）大病保險的統(tǒng)籌層次

我國大病保險得資金來源從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?。如果城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；若果結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統(tǒng)籌安排。因此我國大病保險資金的來源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度。大病保險設(shè)計之初是由國務(wù)院醫(yī)改辦預(yù)測，平均每人從基本醫(yī)療保險中拿出40元就可是保障大病，但是我國大病保險好多省份卻沒有實現(xiàn)國家醫(yī)改辦規(guī)定的目標(biāo)。我國大病保險的統(tǒng)籌層次不盡相同，吉林省、甘肅省、青海省、山東省四省的大病保險是省內(nèi)各市的大病保險基金可以自由的流動，河北省等其他的省份大病保險的保險資金只能在市內(nèi)各區(qū)縣內(nèi)流動。

（三）大病保險的保險責(zé)任與保險條款

我開展大病保險的保險公司保險責(zé)任各不相同，有的重大疾病保險可保的疾病有三十種，有的可保的重大疾病有四十幾種，例如中國人壽承保40中重大疾病，中國平安承保30種重大疾病，太平洋承保58種常見的重大疾病保障和身故保障，泰康承保20種大病和十種輕癥。保險人不能夠選擇可保的疾病。但是，有些人不需要投保如此多的重大疾病。

相同險種的不同保險公司對重大疾病條款的解釋各不相同，沒有一個固定的標(biāo)準(zhǔn)。例如被保險人因為“腎功能衰竭而引起心臟衰竭”而死，保險公司對死亡原因的界定會直接影響理賠的結(jié)果，而這方面的沒有標(biāo)準(zhǔn)化得規(guī)定。

二、我國大病保險運(yùn)行存在的問題

（一）運(yùn)營大病項目的保險公司少且多數(shù)虧損

保監(jiān)會規(guī)定具有經(jīng)營大病保險的保險機(jī)構(gòu)必須具有在我國內(nèi)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)滿5年以上的保險公司，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍。但是現(xiàn)在我國的保險公司大多只有保險專業(yè)人員很少有懂醫(yī)療知識的專業(yè)人員，因此使得許多經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)大經(jīng)驗豐富的保險公司被限制開展大病保險。我國大病保險雖然有很多的保險機(jī)構(gòu)參與招標(biāo)，但是符合經(jīng)辦大病保險資質(zhì)的保險公司相對較少。大病保險雖然2015年在我國全面鋪開，但是多數(shù)開展大病保險的保險公司基本是虧損的。

（二）大病保險統(tǒng)籌層次低

大病保險是在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保的基礎(chǔ)上開展的，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。雖然個別省得統(tǒng)籌層次比較高，例如吉林省、甘肅省、青海省、山東省實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌而在全國范圍內(nèi)還沒有實現(xiàn)跨省的統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次低制約大病保險基金的利用效能，各地醫(yī)療保險基金不能相互調(diào)劑余缺，不利于利用保險大數(shù)法則來分散風(fēng)險，使大病保險抵抗風(fēng)險的能力削弱了。

（三）保險責(zé)任不清晰

我國開展大病保險的保險公司承保的疾病太多，有些疾病投保人不需要購買，但是又無法進(jìn)行選擇。重大疾病保險涉及有關(guān)醫(yī)學(xué)的專業(yè)知識，而我國各家重大疾病保險條款的專業(yè)名詞缺乏標(biāo)準(zhǔn)解釋，各大重大疾病保險中的疾病解釋各不相同。這樣可保的疾病如此之多勢必會造成保險人承保的保險責(zé)任的增加，同時也會造成投保人保費的增加。此外，我國重大疾病保險可保的重大疾病涉及一些專業(yè)的保險知識和一些專業(yè)的醫(yī)療知識，投保重大疾病保險的投保人非專業(yè)的人士，很難理解保險合同中可保風(fēng)險的種類，很容易造成投保人購買保險時的困惑。

三、我國大病保險運(yùn)行對策分析

（一）減少業(yè)務(wù)開辦限制，允許有實力的市場主體參與

我國對大病保險的一系列規(guī)定限制了一大批具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實力的保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)。我國大病保險的監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)對保險公司應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)姆潘上拗?，對一些實力?qiáng)大且經(jīng)驗的保險公司允許其在缺少具有醫(yī)療專業(yè)隊伍的情況下開展大病保險業(yè)務(wù)，但是要規(guī)定一個時間讓保險公司配備好具有醫(yī)療知識的專職隊伍。因為大病保險的開展需要具有醫(yī)療專業(yè)知識的人員，但是也不能因為缺少懂醫(yī)療知識專業(yè)的專業(yè)人員而限制具有很強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實力和經(jīng)驗的保險公司開展大病保險。

（二）科學(xué)規(guī)劃大病保險的統(tǒng)籌層次

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)保的統(tǒng)籌層次都是在省內(nèi)市級統(tǒng)籌的，還沒有實現(xiàn)省內(nèi)跨市統(tǒng)籌，更沒有實現(xiàn)大病保險的跨省的全國統(tǒng)籌，這是造成大病保險統(tǒng)籌層次低的一個關(guān)鍵因素。只有實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)省內(nèi)跨市結(jié)算，最終實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的跨省統(tǒng)籌，大病醫(yī)療保險才會實現(xiàn)省內(nèi)跨市，進(jìn)而提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，最終實現(xiàn)跨省的全國統(tǒng)籌結(jié)算，實現(xiàn)醫(yī)療保險保險基金省外全國實現(xiàn)互通余缺，實現(xiàn)醫(yī)療保險基金的高效利用。

（三）進(jìn)一步明晰大病保險合同條款

保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)可以將我國經(jīng)常發(fā)生的重大疾病列為法定條款，保險人必須在保險合同中列明。同時規(guī)定投保人可以在保險公司列明的保險疾病條款中根據(jù)自己的需要選擇增加幾種重大疾病。這樣既可以保證被保險人的利益同時又可以滿足不同層次收入的人群對大病保險的各種需求。

針對大病保險涉及許多醫(yī)療知識，重大疾病保險條款的嚴(yán)謹(jǐn)和復(fù)雜使保險人困惑。保險監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)應(yīng)將大病保險中的疾病定義標(biāo)準(zhǔn)化和通俗化，可以在標(biāo)準(zhǔn)定義的基礎(chǔ)上多一些專業(yè)名詞的釋義和說明，進(jìn)一步減少保險銷售人員誤導(dǎo)銷售行為的發(fā)生，使客戶對重大疾病保險有一個正確的理解。

參考文獻(xiàn)

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[2]丁少群.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究[D].西南財經(jīng)大學(xué)，2006.

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以黨的十八屆五中全會精神為指導(dǎo)，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。

二、總體目標(biāo)

2016年開始，在全縣范圍內(nèi)組織實施城鎮(zhèn)居民大病保險，使參保居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

三、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民大病保險資金按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

（二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬袆潛埽鳛榇蟛”ｋU資金，參保居民個人不另行繳費。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險報銷政策后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的住院和門診慢性病費用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的，納入大病保險保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線標(biāo)準(zhǔn)。以2015年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)為1萬元。

2、支付標(biāo)準(zhǔn)。居民大病保險支付比例為50%；年度內(nèi)最高支付限額7萬元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病保障比例、起付線標(biāo)準(zhǔn)。

五、支付方式

（一）資金支付。縣醫(yī)療保險管理局每年將大病保險資金的80%劃轉(zhuǎn)到承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結(jié)算。

（二）報銷方式。單次合規(guī)費用超過起付線的部分由承辦商業(yè)保險公司即時結(jié)算，確保居民方便、及時享受大病保險待遇；單次費用未超過起付線標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)累計合規(guī)費用超過起付線的部分，實行年末一次性結(jié)算。

六、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式?？h人社部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策?？h政府招標(biāo)辦通過招標(biāo)形式選定1家承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。保險公司承擔(dān)大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在縣經(jīng)營健康保險專業(yè)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場信譽(yù)；具備網(wǎng)上服務(wù)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

七、監(jiān)督管理

（一）基金管理?？h人社部門通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求切實履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平?？h財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買城鎮(zhèn)居民大病保險服務(wù)明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理?？h審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。

（二）合同管理。縣人社部門要與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運(yùn)行，切實保障參保人實際受益水平，在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人利益的情況，以年度為服務(wù)單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理?？h醫(yī)療保險管理局要加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民大病保險相關(guān)信息管理，維護(hù)參保人員信息安全，要與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險工作而獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對違法違約的行為及時處理。

（四）業(yè)務(wù)管理?？h醫(yī)療保險管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的銜接措施，要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和商業(yè)保險管理資源，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

八、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進(jìn)。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開，并及時總結(jié)經(jīng)驗，在實踐中不斷完善政策。

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關(guān)鍵詞：大病保險；瓶頸；對策

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）07-0091-03

一、城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）國家醫(yī)改政策日臻完善

2012年8月31日，國家出臺了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，這是繼《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》后的一項具體醫(yī)保舉措。大病保險是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險形式，是國家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保的補(bǔ)充醫(yī)療保險。大病保險作為中國基本醫(yī)療保險的延伸與補(bǔ)充，是減輕中國大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度安排。它以非營利性、高保險額度、百姓零負(fù)擔(dān)的特點構(gòu)建起中國醫(yī)療保險事業(yè)的“雕梁畫棟”，是澤被百姓的民心工程。

（二）公司經(jīng)營模式日漸成熟

目前，開辦大病保險的這一業(yè)務(wù)的保險公司不一而足，人保財險、人保健康、平安養(yǎng)老、中華聯(lián)合財險等諸家公司都在探索自己的運(yùn)營模式。如人保財險廣東分公司早在2003年就開始進(jìn)行補(bǔ)充醫(yī)療保險試點，試點范圍覆蓋清遠(yuǎn)、佛山、順德、陽江、韶關(guān)、潮州、揭陽、云浮、汕尾、汕頭9個網(wǎng)點，形成了各具特色的“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠(yuǎn)模式”、“湛江模式”。而人保健康江蘇分公司在“太倉模式”上的成功更是取得了業(yè)內(nèi)有口皆碑的贊譽(yù)，它以科學(xué)的管理手段實現(xiàn)了“大病再保險”的“收支平衡、保本微利”，實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險與大病保險的有機(jī)對接。這些可圈可點的成功模式，為大病保險由理想變?yōu)楝F(xiàn)實提供了借鑒和推廣的依據(jù)。

（三）居民實際需求日益強(qiáng)烈

首先，居民基本醫(yī)療保險的參與度直接決定了大病保險的參與度。大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，中國當(dāng)前基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占人口總數(shù)的95%以上，基本上實現(xiàn)了全覆蓋，大病保險的資金來源是從基本醫(yī)療保險基金中劃分出的一定比例額度，這是為推廣大病保險提供了得天獨厚的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和群眾基礎(chǔ)。其次，大病重病多發(fā)易發(fā)人群的數(shù)量日益增多。特別是隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人住院次數(shù)和接受大病服務(wù)的次數(shù)增多，需求變大。此外，城鄉(xiāng)失業(yè)人群、特殊疾病發(fā)病群體發(fā)病率、貧困地區(qū)大病發(fā)病率、農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)大病發(fā)病率也較高，一病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，統(tǒng)籌做好大病保險工作，是實現(xiàn)“小病有所醫(yī)，大病醫(yī)得起”的迫切需要。

二、城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展的瓶頸制約檢視

（一）對大病保險產(chǎn)品的屬性認(rèn)識模糊

大病保險是公共產(chǎn)品，它雖然具備一般商品的盈利屬性，但更多具備的是“讓利于民”的非營利屬性，這就對企業(yè)的綜合管理水平提出了更為苛刻的經(jīng)營要求。企業(yè)在這個不可分割的盈利與非營利價值區(qū)間里，只能在為社會服務(wù)前提下實現(xiàn)利益最大化，而不能本末倒置、背道而馳，否則就事與愿違了。所以大病保險的產(chǎn)品對于企業(yè)來說，它是一塊“雞肋”，而不是一塊“雞胸”，不是要以此“發(fā)大財”，而是要以此“做公益”，保險公司也可以借此提升經(jīng)營水平，提高社會聲譽(yù)。

（二）醫(yī)療費用風(fēng)險控制不得力

一是醫(yī)藥合作制度積重難返。大病醫(yī)療往往需要使用更高端的醫(yī)療設(shè)備，投入更先進(jìn)的治療藥物，配備醫(yī)術(shù)更精湛的醫(yī)務(wù)人員，花費更高昂的醫(yī)療費用。長期以來，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院享有處方權(quán)、藥品銷售權(quán)、醫(yī)藥費解釋權(quán)，醫(yī)院為了獲取高額利潤，不得不將醫(yī)療費用的很大部分轉(zhuǎn)嫁到藥品價格上，從而導(dǎo)致了藥品價格的虛高不下。而醫(yī)療和醫(yī)生的收入直接與藥品的收入掛鉤，這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的弊端，這主要表現(xiàn)在不必要醫(yī)療服務(wù)大行其道、任意追加醫(yī)療費用、過分延長住院時間、昂貴保健誘導(dǎo)等。而醫(yī)療服務(wù)方的這種過渡供給使得醫(yī)療費用居高不下，而這些費用在醫(yī)療過程的終端又轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。

二是醫(yī)病合謀現(xiàn)象積久成弊。醫(yī)病合謀，就是醫(yī)院與病人之間在各自自身利益的驅(qū)使下，共同利用保險機(jī)構(gòu)對信息不知情的優(yōu)勢地位進(jìn)行不道德的“逆向選擇交易”。一些被保險人為了從保險公司索取最大限額的賠付，動用人情在醫(yī)院開具虛假證明，出現(xiàn)“無病小醫(yī)、小病大醫(yī)、大病重醫(yī)”、“一人醫(yī)保、全家吃藥”的現(xiàn)象；一些被保險人與醫(yī)院合作提高消費費用、奢侈醫(yī)療消費、保健醫(yī)療消費、虛假事故或虛報損失常有發(fā)生。保險公司作為醫(yī)后賠付人，無法掌握治療過程的詳細(xì)情況，對醫(yī)療費用的控制力較弱，難以規(guī)避醫(yī)療費用支出的風(fēng)險。

三是醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位。醫(yī)療事件從開始到結(jié)束，是一個動態(tài)發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過程，而長久以來，醫(yī)療服務(wù)與保險服務(wù)是一個相對獨立的過程，保險公司游離于就醫(yī)事件的整個核心過程，這就在產(chǎn)生了費用監(jiān)控的“盲區(qū)”。保險公司缺乏介入醫(yī)療費用監(jiān)控的行為預(yù)見，在風(fēng)險源頭上就居于了被動地位，往往是在醫(yī)療事件發(fā)生后做出醫(yī)療賠付，也就是投保人“先自付，后報銷”，而這就給“道德?lián)p害”行為以可乘之機(jī)，投保人利用這個機(jī)會鉆營取巧，經(jīng)營風(fēng)險不言而喻。事實上，在投保人經(jīng)診斷確認(rèn)需要醫(yī)療服務(wù)時，保險服務(wù)就應(yīng)該及時跟進(jìn)，主動參與到檢驗補(bǔ)償、確診補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償和住院后醫(yī)療補(bǔ)償?shù)倪^程之中。這樣既可以提高投保人的滿意度，又能盡量避免“道德?lián)p害”的行為，減少保險失信帶來的損失。

（三）服務(wù)管理水平提供不到位

一是服務(wù)流程不暢通。作為大病保險，它是政府部門與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的合作，最主要的就是有效實現(xiàn)商業(yè)運(yùn)作與社會服務(wù)系統(tǒng)對接，這既是重點，又是難點。大病保險雖然建立在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)之上，但不能照搬基本醫(yī)療保險的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。大病保險的實質(zhì)是“醫(yī)療再保險”，它的商業(yè)性更明顯，靈活性更大、賠付額更多、專業(yè)性更強(qiáng)、審核程序更復(fù)雜，這就特別需要創(chuàng)新產(chǎn)品的服務(wù)流程。目前，大病保險的的服務(wù)流程雖然取得了重大改善，但在籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇補(bǔ)償?shù)目茖W(xué)性、獲得補(bǔ)償?shù)谋憷?、醫(yī)保商保合作的穩(wěn)定性、承辦機(jī)構(gòu)責(zé)任與全方位醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督責(zé)任之間的協(xié)調(diào)性等方面，還有足夠大的探索空間。一些保險公司不能滿足社保部門關(guān)于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便的要求，缺乏從社保補(bǔ)充保費的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式服務(wù)”。

二是管理模式不統(tǒng)一。中國大病保險尚處于初步探索階段，由于各地社保及分公司在設(shè)備和管理形式上不同，加之各個保險公司在所有制方式、地緣因素、所在地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，導(dǎo)致了在此過程中出現(xiàn)了各色各樣的運(yùn)營模式，諸如“佛山醫(yī)管辦管理模式”、“清遠(yuǎn)模式”、“湛江模式”、“江陰模式”、“廈門模式”、“上海模式”等。個中差異性體現(xiàn)在公司與公司之間運(yùn)營模式的不同、同一公司內(nèi)部各子公司之間的不同，這就造成了經(jīng)營過程的各自為“營”，無法形成統(tǒng)一的管理模式，從而制約了大病醫(yī)保這一新項目在更大范圍內(nèi)的宣傳與推廣。

（四）專業(yè)化人才隊伍有缺口

人才資源是第一資源，特別是大病保險更需要高層次的醫(yī)學(xué)專門人才和綜合管理人才。

一是懂醫(yī)學(xué)、會設(shè)計的專門人才。由于大病保險的專業(yè)性較強(qiáng)，離不開醫(yī)學(xué)人才的充足儲備和選用，對從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)本領(lǐng)有更過硬的要求，他們要在產(chǎn)品創(chuàng)意、流程設(shè)計、費用核查上作出精細(xì)化計算，也要在專業(yè)培訓(xùn)、風(fēng)險評估上一展所長。目前，醫(yī)學(xué)專業(yè)化人才隊伍的匱乏是大病保險的“短板”。

二是有頭腦、會經(jīng)營的綜合管理人才。大病醫(yī)療保險普遍奉行非營利性的“保本微利”原則，必須考慮“邊際成本”問題，而要想在大病保險領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)收支基本平衡實屬不易，不少保險公司在參與大病保險過程中由于管理人才的匱乏，導(dǎo)致出現(xiàn)連年虧損的現(xiàn)象。綜合管理人才需要在財務(wù)核算、業(yè)務(wù)分析、信息統(tǒng)計等方面提供支持，避免由于管理方法的問題為保險機(jī)構(gòu)帶來不必要損失。如現(xiàn)行的一些公司在醫(yī)保服務(wù)中大都通過向公估機(jī)構(gòu)支付第三方公估費用來實現(xiàn)順利運(yùn)營，而缺乏公司自主組建的管理人才隊伍，在大病保險利潤水平較低的情況下，保險公司還要提供高昂的公估費用，這無疑是雪上加霜。如果保險機(jī)構(gòu)可以在內(nèi)部自主組建一支業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、綜合素質(zhì)好的公估團(tuán)隊，不僅可以節(jié)約成本、還可以提高工作效率。

（五）招標(biāo)投標(biāo)操作過程不夠透明

中國大病保險采取的政策是由政府來制定市場規(guī)則、組織購買、協(xié)調(diào)管理，而委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢進(jìn)行市場運(yùn)營。政府在委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病保險的過程中，除了市場準(zhǔn)入和退出的政策制定、稅收優(yōu)惠、保險公司的經(jīng)營水平權(quán)量之外，招標(biāo)和退標(biāo)工作顯得尤為重要。大病保險的價格是在對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的，市場價格可以高于價值，也可以低于價值，若價格過低，保險公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性。若價格過高，企業(yè)利潤就會橫溢，公共財政和百姓福利勢必減少，保險公司也會放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動力。在大病保險招標(biāo)中，政府并沒有合理劃定價格浮動限閾，就導(dǎo)致這種針對公共產(chǎn)品的銷售供給在進(jìn)行市場化運(yùn)作的過程中出現(xiàn)壓價抬價投標(biāo)的惡性競爭。一些效益不好、經(jīng)營管理不科學(xué)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為了從中分得“一杯羹”，在供給中極易采取價格為主的爭奪戰(zhàn)，惡性的價格競爭使產(chǎn)品交易費率與真實費率嚴(yán)重背離，這種大病保險的“搭便車”現(xiàn)象，就是休謨提出的“公共悲劇”。

三、大病保險可持續(xù)發(fā)展的對策

（一）規(guī)范行業(yè)監(jiān)管機(jī)制

一是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范口徑，實現(xiàn)公平競標(biāo)。要制定科學(xué)有序的籌資政策，健全招標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招標(biāo)程序，依法進(jìn)行招標(biāo)。大病醫(yī)療保險需要綜合實力強(qiáng)、經(jīng)營網(wǎng)點多、開辦經(jīng)驗豐富的大型保險公司來經(jīng)營，招標(biāo)時要適當(dāng)提高準(zhǔn)入門檻，同時適度降低保險價格的評分權(quán)重，提高保險公司的綜合實力、資質(zhì)經(jīng)驗、服務(wù)方案等方面的權(quán)重；要建立價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，把合作期限適當(dāng)延長到三至五年，以增加大病醫(yī)療保險經(jīng)營的穩(wěn)定性和服務(wù)的持續(xù)性。

二是建立政府牽頭、多方聯(lián)動協(xié)作監(jiān)管機(jī)制。要盡快建立由人力資源社會保障部門牽頭的、政府其他相關(guān)部門、保險機(jī)構(gòu)參加的多方聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機(jī)制，共同加強(qiáng)監(jiān)督管理，切實維護(hù)基金安全。如成立多級“大病醫(yī)療保險監(jiān)督管理檢查小組”，特別是建立全國、省區(qū)、市縣大病醫(yī)療保險監(jiān)督管理檢查小組，著力對大病醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療規(guī)范、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的基金使用情況、商業(yè)保險公司參與管理和服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)意見，保障保險基金安全持續(xù)運(yùn)行。通過監(jiān)管，對于考核不合格的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，責(zé)令限期整改或進(jìn)行退標(biāo)賠償，以規(guī)范大病保險市場退出機(jī)制。

（二）建立風(fēng)險聯(lián)動機(jī)制

一是風(fēng)險控制前移機(jī)制。是指從保險公司將參與醫(yī)療事件的關(guān)口前移，改變其存在監(jiān)控盲區(qū)被動局面。要把被保險人就醫(yī)時的“先付后審”轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘徍蟾丁?，即承保者預(yù)先估算賠付額，按比例支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在認(rèn)同后以預(yù)先約定的固定費用負(fù)責(zé)病人的全部醫(yī)療保健，這就使得保險公司在醫(yī)療行為之前作出了風(fēng)險規(guī)避，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這樣的機(jī)制下勢必考慮自身的經(jīng)營管理，減少醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。這既是監(jiān)控機(jī)制，又是利益互補(bǔ)機(jī)制，使雙方形成一個唇齒相依的“利益共同體”。

二是多方聯(lián)合辦公機(jī)制。政府要積極推進(jìn)醫(yī)藥管理體制改革，醫(yī)療體制改革是一個全球性難題，突出的表現(xiàn)在醫(yī)藥關(guān)系的處理上，它是最難啃的一塊“硬骨頭”，解決好這一問題是化解大病風(fēng)險的關(guān)鍵；保險公司要聯(lián)合醫(yī)保局相關(guān)人員對各等級定點醫(yī)院開展醫(yī)院巡查及醫(yī)療行為監(jiān)控工作，秉承“保必須、防奢侈”的理念，建立駐院代表的日常巡查制度、評估專家審核制度，對于特需服務(wù)費、《藥典》外藥品、器官移植、新型昂貴的特殊檢查等可不予報銷，避免由于過度用藥、奢侈治療帶來的損失。

（三）以人才培養(yǎng)機(jī)制提升大病保險管理服務(wù)水平

一是技術(shù)型人才的培養(yǎng)。技術(shù)型人才主要指熟知醫(yī)療流程、疾病種類、醫(yī)療成本、醫(yī)藥價格，能夠根據(jù)不同病情作出準(zhǔn)確分析，精算醫(yī)療費用，預(yù)知賠付額度；同時能夠在險種開發(fā)、流程設(shè)計、專業(yè)培訓(xùn)、客戶服務(wù)方面滿足市場需要。如人保財險廣東佛山分公司與佛山市社保局共同組建了一支由150名醫(yī)學(xué)專家組成的“醫(yī)療專家?guī)臁?，通過醫(yī)療專家?guī)鞂Χc醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人住院病歷進(jìn)行抽查評審，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂檢查、濫用藥、過度治療等情況，并出具書面鑒評報告，這對全面提升醫(yī)療保險的保障水平、服務(wù)水平和監(jiān)管水平起到了重要作用。

二是管理型人才的培養(yǎng)。管理型人才主要是針對補(bǔ)充醫(yī)療保險的管理體制，能夠科學(xué)探索出更為簡便、快捷、有效的銷售、核保、理賠和評估方式，提高工作效益，能夠在最短時間內(nèi)做出讓投保者滿意的“一站式服務(wù)”；降低人才引進(jìn)和聘用成本，尋求更為合理的經(jīng)辦途徑；重點探索大病保險途徑，以典型模式為藍(lán)本進(jìn)行全面改進(jìn)，從而在全國或較大區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)廣泛推廣。

（四）加強(qiáng)對被保險人的道德習(xí)慣和非道德習(xí)慣的宣傳引導(dǎo)

被保險人自參與基本醫(yī)療保險那一刻起，他就自動參與了大病醫(yī)療保險。被保險人的道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在投保人的誠信意識淡薄，常會出現(xiàn)隱瞞病情而帶病投保、動用人情套取保險金、謊報虛報病情、過渡進(jìn)行無必要的保健醫(yī)療或整容醫(yī)療、故意不履行告知義務(wù)等。而被保險人的非道德習(xí)慣主要體現(xiàn)在個人無意識的生活方式和行為習(xí)慣上，一些不良的生活習(xí)慣、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良的有害嗜好往往會對被保險人的身體健康造成危害，這就為大病發(fā)病埋下了禍根，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生率提高，客觀上增加了醫(yī)療服務(wù)的需求。保險公司要針對這種情況開展豐富多樣的宣傳引導(dǎo)，對于因為被保險人的道德習(xí)慣造成的欺詐保險事件，保險公司應(yīng)加強(qiáng)宣傳，事先聲明告知投保人保險方有拒絕或減少賠付的權(quán)利。對于由于非道德行為習(xí)慣造成的客觀保險事件，保險公司應(yīng)主動引導(dǎo)，多對他們進(jìn)行自我保健教育，如承保前的預(yù)防教育宣傳、承保中的公益廣告宣傳，以增加投保人的保健常識和健康知識，減少就醫(yī)事件發(fā)生的概率。如太倉模式就是秉承“健康保險+健康管理”的先進(jìn)理念和實行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”三位一體的風(fēng)險管理技術(shù)涵蓋醫(yī)療費用的發(fā)生全過程，進(jìn)一步提升了醫(yī)?；鸬陌踩?。

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關(guān)鍵詞：大病保險；“合署辦工”；功能探析

中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）21-0112-02

中國大病保險采取政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營模式，這是中國醫(yī)改制度創(chuàng)新，其目標(biāo)是將醫(yī)療費用控制和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，抑制過度醫(yī)療，提高群眾健康水平。為實現(xiàn)這個目標(biāo)，大病保險實踐中出現(xiàn)“合署辦工”制度。本文對“合署辦工”制度功能作一探討分析。

一、中國大病保險“合署辦工”基本做法

中國大病保險“合署辦工”是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在相關(guān)政府部門內(nèi)設(shè)立聯(lián)合辦公室，派遣聯(lián)合辦公人員，依靠政府從事大病保險業(yè)務(wù)運(yùn)作。日常工作主要有：醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)保經(jīng)辦、參保病人的關(guān)系維護(hù)；住院病歷、門診急診、兩特病、藥店刷卡的病歷審核；異地報銷、手工結(jié)算、特殊補(bǔ)助異地零星費用審核；現(xiàn)場核查、不定期巡查、醫(yī)療稽核實地審查；參與政策制定；醫(yī)保輔助工作；區(qū)縣醫(yī)保審核人員審核知識培訓(xùn)工作。崗位包括醫(yī)療審核崗、醫(yī)療監(jiān)督崗和綜合支持崗，醫(yī)療審核崗職能為：核對參保人身份、診療、費用等信息；根據(jù)醫(yī)保目錄以及其他相關(guān)規(guī)定（臨床診療常規(guī)）進(jìn)行審核，剔出不合理的醫(yī)療費用；定期到定點醫(yī)院抽取病案進(jìn)行核查（稽核），提出扣款意見；將醫(yī)療審核和扣款意見反饋定點醫(yī)院；根據(jù)定點醫(yī)院對反饋意見綜合分析，確定出最終扣款，生成結(jié)算數(shù)據(jù)。醫(yī)療巡查崗職能為：醫(yī)療費用發(fā)生預(yù)警；醫(yī)院巡查工作安排、監(jiān)督和結(jié)果匯總反饋；駐院代表（醫(yī)保專員）招聘、培訓(xùn)、考核以及日常管理工作；協(xié)助醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳；協(xié)助參保人員辦理入出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)（異地就診），告知醫(yī)保結(jié)算報銷政策和辦理手續(xù)；協(xié)助參保人員索取、提交有關(guān)醫(yī)保申請材料，并進(jìn)行初審；負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查和參保人員住院情況核實與隨訪；參保人檔案管理。綜合支持崗職能為：業(yè)務(wù)檔案歸檔、保管工作；電話咨詢及問題整理反饋；醫(yī)保大廳窗口服務(wù)；收集社會保險政策法規(guī)文件和業(yè)務(wù)實務(wù)問題，建立完善政策法規(guī)資料庫和知識庫；零星手工報銷申請登記、材料收取、移交；數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；核心系統(tǒng)理賠案件受理和結(jié)案后給付確認(rèn)；定點醫(yī)院結(jié)算與對賬管理。

政府醫(yī)療保險中心負(fù)責(zé)向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通報基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策規(guī)定；負(fù)責(zé)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員和審核人員進(jìn)行醫(yī)保政策、計算機(jī)信息系統(tǒng)操作等業(yè)務(wù)方面的直接指導(dǎo)和培訓(xùn)；按照合同約定向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保；協(xié)助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對大病醫(yī)療費用進(jìn)行數(shù)據(jù)采集；通過信息系統(tǒng)協(xié)助其采集理賠案件明細(xì)清單、就診醫(yī)院的醫(yī)療費用結(jié)算清單，授權(quán)可巡查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，同時協(xié)助完成調(diào)查工作；督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)建立內(nèi)部考評制度；通過對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的誠信、服務(wù)、管理水平進(jìn)行日常及年終考評，并根據(jù)考評結(jié)果，確定下一個年度商業(yè)保險公司承保資格。

商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)承辦投保工作（醫(yī)保中心按被保險人繳納的保費向商業(yè)保險公司進(jìn)行投保）；負(fù)責(zé)承辦理賠工作（在一個保險年度內(nèi)，被保險人在醫(yī)保中心認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店累計發(fā)生的超過本年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，并符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費）；對在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院的參保病人的住院病歷、門診醫(yī)療費用進(jìn)行抽審；對確認(rèn)的不合理醫(yī)療收費提出處罰意見；完成醫(yī)保中心交給的現(xiàn)場核查、醫(yī)療保險事件調(diào)查等工作；建立保險公司間的共保內(nèi)部考評制度，每季度進(jìn)行日?？荚u，年底進(jìn)行年終考核；針對審核人員擬定管理制度及考核辦法，對相關(guān)工作進(jìn)行管理和量化考核。

二、中國大病保險“合署辦工”功能分析

從“合署辦工”做法中我們看到，“合署辦工”主要涉及四方當(dāng)事人：一是醫(yī)療服務(wù)的提供者，如醫(yī)院、醫(yī)生和護(hù)士；二是要求并消費醫(yī)療服務(wù)的個人；三是政府醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，他們提供保險以支付未預(yù)期的個人醫(yī)療成本。醫(yī)療服務(wù)的提供者天生具有技術(shù)的壟斷地位，一般比消費者更多了解所需的服務(wù)，醫(yī)生推薦某種檢查或治療程序，絕大多數(shù)消費者并沒有資格去質(zhì)疑醫(yī)生的決定，而且許多消費者不愿意（或者認(rèn)為這樣做成本太高）征詢醫(yī)生的第二次意見。結(jié)果，醫(yī)療服務(wù)提供者對其服務(wù)需求具有重要影響，在極端情況下，提供者會創(chuàng)造對其服務(wù)的需求。而醫(yī)療服務(wù)的消費者由于人的本性，會產(chǎn)生兩方面道德風(fēng)險：一是由于個人繳納的大病醫(yī)療保險費與個人期望索賠成本沒有很大關(guān)系，在個人生病之前，他們可能以一種更為危險的方式生活；二是人們犯小病時，會不計成本接受醫(yī)療專家等服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)過度利用。在目前中國醫(yī)保支付制度下，醫(yī)療服務(wù)的提供和保險的提供是分開的，這種分離使患者在不需要特別關(guān)注成本的情況下，傾向要求過多醫(yī)療服務(wù)，或者愿意接受提供者提供的過度醫(yī)療，加大了消費者的道德風(fēng)險。由于提供者的收入會隨所提供服務(wù)的增加而增加，既然提供者大部分成本由保險人而非病人自己負(fù)擔(dān)，提供者就有動機(jī)提供任何服務(wù)，包括額外服務(wù)、不必要的服務(wù)，以減少出現(xiàn)誤診訴訟可能性。當(dāng)絕大部分成本最終由保險人承擔(dān)時，被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者就都缺乏動機(jī)來經(jīng)濟(jì)地利用費用高昂的醫(yī)療服務(wù)。隨著服務(wù)數(shù)量不斷增加，病人邊際收益減少，而提供成本逐漸提高，當(dāng)邊際成本超過邊際收益時，過度醫(yī)療就出現(xiàn)了。

在現(xiàn)實中，人們愿意到專家那里就診，愿意在醫(yī)院停留過長時間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也愿意過度投資醫(yī)療檢查設(shè)備和其他醫(yī)療技術(shù)，這樣的好處是人們活得更踏實，壞處是醫(yī)療資源浪費，醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)虧損。如何減少過度醫(yī)療，減少資源浪費，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這是世界醫(yī)療保險的難題。在理想的情況下，保險機(jī)構(gòu)在合同中將會載明，醫(yī)療服務(wù)成本超過期望收益的醫(yī)療服務(wù)將得不到保險費補(bǔ)償，但這個醫(yī)療服務(wù)最佳數(shù)量是無法預(yù)測的。“合署辦公”在一定程度上解決了這個問題。通過“合署辦公”機(jī)制，商業(yè)保險公司及時得到第一手的理賠資料，防止可能出現(xiàn)的過度賠付。有利于發(fā)揮商業(yè)保險公司風(fēng)險管控專業(yè)優(yōu)勢，尤其在對醫(yī)院的審核力度上，通過商業(yè)保險公司專業(yè)審核人員對住院、門診病歷的抽審，現(xiàn)場核查、專項審核，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)管，防止醫(yī)療費用虛高，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收費合理化。

三、中國大病保險“合署辦工”制度實施建議

“合署辦工”將保險費用與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以最少醫(yī)療成本達(dá)到最高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對中國大病保險可持續(xù)發(fā)展起到積極作用。我們應(yīng)圍繞“合署辦工”功能，完善機(jī)制，有效促進(jìn)中國大病保險可持續(xù)發(fā)展。

（一）不斷提高醫(yī)保局和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)之間的合作水平

醫(yī)保局是大病保險政策制定者、管理者，是大病保險經(jīng)營委托人，具有政策、信息等優(yōu)勢。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)通過“合署辦工”機(jī)制，在醫(yī)保局指導(dǎo)下開展大病保險業(yè)務(wù)，兩者在業(yè)已形成的一整套行之有效的管理監(jiān)控制度基礎(chǔ)上，還要不斷提高合作水平。政府部門根據(jù)需要，可以委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)監(jiān)督和調(diào)節(jié)權(quán)利。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依據(jù)政府委托權(quán)、調(diào)節(jié)權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，對評價好的醫(yī)院進(jìn)行獎勵，對評價差的醫(yī)院進(jìn)行罰款。監(jiān)管方式由事后監(jiān)管逐步向事前管理控制邁進(jìn)，向合理檢查、合理治療、合理用藥相結(jié)合的綜合管理邁進(jìn)。醫(yī)保局應(yīng)科學(xué)確定大病保險的價格，使大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金能達(dá)到以收定支、收支平衡或略有微利，使商業(yè)保險公司有持續(xù)經(jīng)營的能力，為共同推動大病保險事業(yè)做出貢獻(xiàn)。

（二）不斷提升商業(yè)保險機(jī)構(gòu)“合署辦工”專業(yè)化服務(wù)能力

大病保險是一種服務(wù)，只有保證了服務(wù)的質(zhì)量，才物有所值。政府部門要規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，不斷提升其專業(yè)化服務(wù)能力。首先，建立大病保險管理信息平臺。大病保險是公共產(chǎn)品，一方面和基本醫(yī)療保險相連接，另一方面和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)相連接。有些信息政府不能提供給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，但沒有疾病發(fā)生率等信息，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不能對大病保險精細(xì)化經(jīng)營，因此，政府應(yīng)將兩方面結(jié)合起來，建立信息管理平臺，糾正信息偏差，加強(qiáng)實時監(jiān)控，規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險人行為，使市場成為有效市場；其次，保監(jiān)會應(yīng)對承保大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實行動態(tài)監(jiān)控，對服務(wù)質(zhì)量、隊伍建設(shè)方面作出要求，建立大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機(jī)制。對經(jīng)營大病保險商業(yè)保險機(jī)構(gòu)給予減免保險監(jiān)管費等政策的支持，對惡性競爭等行為進(jìn)行處罰。再次，要建立部門聯(lián)動機(jī)制，建立以參保人滿意度為核心、同行評議為補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)行為評價體系，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)考核辦法，加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，不斷提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

（三）有效促進(jìn)醫(yī)保局、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人之間結(jié)合

在中國目前醫(yī)療體制中，醫(yī)保局、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一般只關(guān)心為承保服務(wù)收取多少費用，而對提供服務(wù)質(zhì)量不甚關(guān)心。醫(yī)療服務(wù)提供者最關(guān)心的是提供最好的服務(wù)，而對所提供服務(wù)成本考慮很少。投保人所希望的是用最少的保費來獲得最高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，而不去考慮所投保險在此項服務(wù)開支多少。這些想法相互沖突，若四者沒有協(xié)作機(jī)制，不將籌資和醫(yī)療服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，不將費用控制和服務(wù)質(zhì)量提高結(jié)合起來，大病保險將不能達(dá)到其應(yīng)有功能，與制度設(shè)計初衷不符。通過“合署辦工”平臺，在利益面前各有退讓，四方利益有機(jī)統(tǒng)一，將形成一個廉價、高效、高質(zhì)量的醫(yī)療管理體系。因此，要建立醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，各種服務(wù)通過預(yù)先選定的醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)來提供；要實行包干制支付方式，按照預(yù)定的、按月預(yù)付的保險金提供所需要服務(wù)；要建立監(jiān)督機(jī)制，對所接受的醫(yī)療和醫(yī)療成本進(jìn)行監(jiān)督，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實地審核，對門診搶救費用進(jìn)行實地核查。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合 大病保險 分析

一、資料與方法

（一）一般資料

本次調(diào)查活動圍繞“鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）大病保險”，以鶴慶縣2013-2014年新農(nóng)合大病保險實際補(bǔ)償情況和入戶走訪問卷調(diào)查相結(jié)合，所有問卷調(diào)查由新農(nóng)合管理人員深入到村民家中進(jìn)行入戶走訪調(diào)查，并對有關(guān)的新農(nóng)合大病保險問題予以解釋，確保問卷調(diào)查的有效性。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收200份，回收率為100%，有效問卷為200份，有效率為100%。

（二）研究方法

本次調(diào)查方法主要有：統(tǒng)計分析法、問卷調(diào)查法。

二、鶴慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險實施狀況分析

（一）基本情況

2013年鶴慶縣新農(nóng)合住院25992人次，其中大病住院1087人次，大病患者住院醫(yī)療費用27972886.23元，大病住院人次占總住院的4.18%；2014年鶴慶縣新農(nóng)合住院26404人次，其中大病住院1637人次，大病住院人次占總住院6.2%。問卷顯示：關(guān)于性別，男性占45.5%，女性占54.5%；關(guān)于年齡，30歲以下占11.5%，30-40歲占18.5%，41-50歲占10%，51-60歲占37.5%，60歲以上占22.5%；關(guān)于對新農(nóng)合大病保險了解，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%；對新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償政策，很滿意占36%，基本滿意占60.5%，不滿意占3.5%。以上反映出大病保險受益人次逐年增加，對大病住院患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，絕大部分農(nóng)村居民對新農(nóng)合了解，對新農(nóng)合補(bǔ)償政策滿意。

（二）新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療大病保險

為進(jìn)一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，拓展和延伸新農(nóng)合保障，提高參合群眾大病保障水平，健全多層次醫(yī)療保障體系，國家出臺的《大病保險指導(dǎo)意見》所指的大病沒有簡單地按照病種區(qū)分大病，而是大額費用的概念，是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、因病返貧。

1、新農(nóng)合大病保險資金籌資方法

新農(nóng)合大病保險實行州級統(tǒng)籌、分級管理。2013-20014年新農(nóng)合大病保險按年人均籌資20元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中全額劃撥至州級新農(nóng)合大病保險資金專戶。

2、新農(nóng)合大病保障范圍

新農(nóng)合大病保險的保障范圍與新農(nóng)合相銜接。即住院費用經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，單次個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以上，大病保險才能補(bǔ)償。新農(nóng)合大病保險支付條件是建立在新農(nóng)合補(bǔ)償基礎(chǔ)上，新農(nóng)合補(bǔ)償停止補(bǔ)償時，新農(nóng)合大病保險基金也同時停止支付。

3、新農(nóng)合大病補(bǔ)償比例

單次住院經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，個人自付合規(guī)醫(yī)療費用5000元（含）以下部分，不予補(bǔ)償；5000元-1萬元（含）部分，補(bǔ)償比例50%；1萬元-3萬元（含）部分，補(bǔ)償比例60%；3萬元-5萬元（含），補(bǔ)償比例70%；5萬元以上補(bǔ)償比例80%。

（三）新農(nóng)合大病保險實施情況分析

1、對新農(nóng)合大病保險了解情況

對新農(nóng)合大病保險的了解情況，很了解占13.5%，一般了解占59.5%，大體了解占22.5%，完全不了解占4.5%，由此可見，對新農(nóng)合大病仍有少數(shù)人對此不了解，因此相關(guān)部門要加強(qiáng)對新度農(nóng)合大病保險的管理和宣傳，提高村民對醫(yī)療保險制度的認(rèn)識。對此次問卷調(diào)查200份，走訪對像都參加了新農(nóng)合大病保險?？傮w上看，新農(nóng)合大病保險覆蓋人數(shù)較多，覆蓋面較廣，部分村民通過大病住院得到新農(nóng)合大病保險的保障，在一定程度上減輕了醫(yī)療費用高的經(jīng)濟(jì)壓力，得到大病保險的實惠。

2、對新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償政策

對新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償政策，36%很滿意，60.5%基本滿意，3.5%不滿意。大部分對新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償政策滿意，大病保險的資金沒有讓參合人員單獨交費，按年人均籌資20元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金統(tǒng)一劃撥至州級新農(nóng)合大病保險資金中，實行州級統(tǒng)籌，州、縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行即時結(jié)報，對大病住院患者，得到新農(nóng)合報銷后，又報銷大病保險，減輕了大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得到了實惠。對于個別人員不滿意，因新農(nóng)合大病保險的報銷時，大病住院費用經(jīng)新農(nóng)合補(bǔ)償后，單次個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超過5000元以上才能得到大病補(bǔ)償。所以，在新農(nóng)合大病保險在現(xiàn)有籌資、管理制度下，設(shè)定一定的起付線，是為確保合理使用大病保險資金，以后隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病補(bǔ)償比例，降低大病保險的起付線，讓大病患者得到更實惠。

三、結(jié)束語

通過新農(nóng)合大病保險實施，有效地減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了農(nóng)民因病致貧、因病返貧的風(fēng)險，是一項切實有效的惠民政策，對農(nóng)村醫(yī)療制度改革有一定的促進(jìn)作用。在以后的工作中管理部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合大病保險的宣傳，逐步提高保障水平，同時要加強(qiáng)資金管理，做到專戶儲存，?？顚Ｓ茫訌?qiáng)對新農(nóng)合大病保險資金管理和使用的專項審計，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正，實行大病補(bǔ)償公示制度，探索切實可行的長效監(jiān)督管理機(jī)制，保證農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，確保新農(nóng)合大病保險資金發(fā)揮最大效益，讓大病患者得到更實惠。

參考文獻(xiàn)：

篇8

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民 大病保險 醫(yī)療費用 基金風(fēng)險 建議

一、基本情況介紹

2009年揚(yáng)中市醫(yī)療保險通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將原先推行的農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民保險進(jìn)行無縫對接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，合并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。目前揚(yáng)中市人口達(dá)28萬，17萬人參加城鎮(zhèn)居民基本保險，全市60%的人享受城鎮(zhèn)居民基本保險待遇。

從這幾年實踐過程來看，城鎮(zhèn)居民基本保險多次進(jìn)行醫(yī)保政策的調(diào)整，采取“提高門診報銷比例、降低住院起付線、擴(kuò)大慢性病門診范圍、提高年最高封頂線”等措施不斷提高醫(yī)保待遇，滿足了參保者的基本醫(yī)療需求。但同時也暴露了一些問題，特別是醫(yī)療費用隨著物價的上漲呈不斷增加趨勢，參保者患病時發(fā)生的醫(yī)療費用在享受正常保險待遇后個人仍然需要支付高昂醫(yī)療費用，增加了整個家庭的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致了這部分人不愿意繼續(xù)就醫(yī)。從2010-2013年城鎮(zhèn)居民基本保險全年醫(yī)療費用個人支付段來看，超5萬元以上的人數(shù)分別為83人、141人、142人、213人。雖然我市每年年底會根據(jù)全年城鎮(zhèn)居民基本保險基金結(jié)余情況給與超5萬元以上的人群以一定金額的醫(yī)療補(bǔ)助，但年最高補(bǔ)助金額僅有1萬元，對于他們來說只能是杯水車薪，并不能真正減輕大病參保者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從近期國家政府出臺的大病保險指導(dǎo)意見中可以看出，該矛盾已經(jīng)具有普遍性，原有的城鎮(zhèn)居民基本保險政策改革勢在必行。今年在這種大背景下，我市結(jié)合自身情況，開始著手推行城鎮(zhèn)居民大病保險政策。

二、我市城鎮(zhèn)居民大病保險制度的特點

試點初期，我市為了積極穩(wěn)妥的推行這項制度，事前做了大量的準(zhǔn)備工作。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，帶領(lǐng)相關(guān)科室人員采用“集體參與、反復(fù)討論、數(shù)據(jù)測算、異地借鑒”等途徑開展一系列工作，于2014年上半年出臺了該險種政策的相關(guān)內(nèi)容。

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

每人每年30元，居民個人暫不繳費。今后，逐步探索財政補(bǔ)助與居民個人合理分擔(dān)的籌資機(jī)制，實行動態(tài)調(diào)整。

（二）保障范圍

本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民為居民大病保險的實施對象。主要保障參保者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民醫(yī)保、醫(yī)療救助、住院醫(yī)療保險補(bǔ)償后，當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)超過規(guī)定起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費用。

（三）補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)揚(yáng)中市近幾年大額費用發(fā)生情況與大病保險籌資金額，大病保險支付起付線標(biāo)準(zhǔn)暫定為20000元。具體報銷比例為：0-5萬元以內(nèi)的部分大病保險支付50%，5-10萬元以內(nèi)的部分大病保險支付60%，10-20萬元以內(nèi)的部分大病保險支付70%，納入大病保險報銷范圍的合規(guī)醫(yī)療費用年度最高封頂線為20萬。

（四）經(jīng)辦方式

根據(jù)國家和省文件要求，大病保險采取向商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式實施。我市已于7月份通過鎮(zhèn)江市招標(biāo)辦統(tǒng)一招標(biāo)，確定由中國人壽保險公司鎮(zhèn)江分公司中標(biāo)，由其經(jīng)辦居民大病保險業(yè)務(wù)。

結(jié)合2012與2013年城鎮(zhèn)居民基本保險醫(yī)療費用結(jié)算的原始數(shù)據(jù)，如果采用以上報銷方案，2012與2013年大病保險基金分別應(yīng)支付226萬元、255萬元，具有可操作性。（見表一）

年度起付標(biāo)準(zhǔn)支付段基金支出預(yù)測

大病保險享受人數(shù)（人） 大病保險報銷基數(shù)（萬元） 報銷比例基金支出（萬元）

2012 20000元/人 0-5萬元 355 342 50% 171

5-10萬元 11 71 60% 37

10萬元以上 2 30 70% 18

合計 368 443226

2013 20000元/人 0-5萬元 424 407 50% 204

5-10萬元 11 66 60% 34

10萬元以上 2 29 70% 17

合計 437 502255

從2014年1-12月份城鎮(zhèn)居民基本保險結(jié)算數(shù)據(jù)來看，全市共有373人享受該政策，大病保險基金支付284萬元，單人最高支付12.5萬元。報銷比例提高36%，實際補(bǔ)償率達(dá)66%。大病保險在減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面開始發(fā)揮成效。

三、大病保險運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題：

因為城鎮(zhèn)居民大病保險具有籌資標(biāo)準(zhǔn)低、報銷比例相對較高、基金赤支風(fēng)險較大等一系列特點，運(yùn)行過程中將面臨著多方面的問題，所以對我市居民大病保險的風(fēng)險進(jìn)行嚴(yán)格的防范和控制，對大病保險制度能否穩(wěn)定運(yùn)行起著至關(guān)重要的作用。

由于醫(yī)療信息的不透明，一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追逐利益，利用自身的優(yōu)勢，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不合理的醫(yī)療消費。

由于居民大病保險是對居民符合條件的可結(jié)算住院費用中個人承擔(dān)部分進(jìn)行再次補(bǔ)償，一些患者利用醫(yī)院管理的漏洞，通過不正當(dāng)?shù)年P(guān)系把原本不屬于大病保險補(bǔ)償?shù)母哳~醫(yī)療費用納入大病保險補(bǔ)償范圍，套取大病保險基金。

由于大病保險是采用再保險的形式，與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作運(yùn)行。大病保險基金相對較少，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為了防止利潤過低或虧損，往往在實際運(yùn)作中，制定各種門檻來降低參保人員的待遇。

在醫(yī)療費用第三方付費的情況下，如缺乏有效監(jiān)管，醫(yī)患合謀套取大病保險基金，從而實現(xiàn)各自利益最大化，成為影響居民大病保險基金正常運(yùn)行的一種道德風(fēng)險。

四、實施居民大病保險制度的政策和建議

我市居民大病醫(yī)療保險剛剛起步，對大病保險的認(rèn)識還處在摸索探究階段，本人只能根據(jù)實際工作中遇到的情況提一些淺薄的建議：

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)方面

國家六部委下發(fā)的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》規(guī)定：“各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，醫(yī)療保險籌資能力，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保障水平以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)”?；I資標(biāo)準(zhǔn)不外乎采取固定金額和掛鉤居民基本醫(yī)療保險籌資比例兩種方式。固定金額簡單易行，目前我市大病保險每人繳納30元就是這種模式，這種固定金額的籌資方式形式比較單一，對居民大病保險基金支付會產(chǎn)生一定壓力。而掛鉤居民基本醫(yī)療保險籌資方式比較靈活，它的支付總額會隨著居民基本保險每年醫(yī)療待遇的調(diào)整而有所變化，這種籌資方式一方面能將大病保險與基本醫(yī)療保險進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，另一方面能及時動態(tài)的反映醫(yī)療費用的上漲與居民醫(yī)療待遇的變化。我個人認(rèn)為探索此種籌資方式對緩解大病基金壓力會有一定的幫助。

（二）探索起付線的制定模式和標(biāo)準(zhǔn)

目前我市城鎮(zhèn)居民大病保險政策實現(xiàn)單一繳費，單一報銷比例，這種制度體現(xiàn)社會的公平性，同是它也存在一葉障目的弊端。如果一戶多人患大病，按單筆算往往享受不到大病保險待遇。在某種程度上，盡量減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用的支出，也是考核大病保險制度運(yùn)行績效的重要依據(jù)。當(dāng)家庭成員的單一醫(yī)療支出費用較低，而整個家庭的醫(yī)療支出總費用較高時，這部分家庭中的中低收入家庭尤其是貧困家庭難以承擔(dān)大額醫(yī)療費用而放棄享受醫(yī)療服務(wù)，而根據(jù)我市現(xiàn)行的大病保險政策就不能享受大病保險待遇。所以，在以后的實際操作中，可以根據(jù)大病保險基金的實際情況，逐步探索大病起付線的制定標(biāo)準(zhǔn)，盡可能細(xì)化起付線，可以對中低收入人員和一些低收入的家庭進(jìn)行政策上傾斜，讓他們在合理的范圍內(nèi)享受大病保險的待遇，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療費用的發(fā)生，讓他們實實在在體會到這類政策的利民、惠民特點。

（三）多渠道創(chuàng)新大病保險籌資方式

為了實行大病保險的可持續(xù)發(fā)展，我們應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實際情況為社會化大病保險基金探索出多渠道籌資方式。政府、社會以及個人都必須對大病保險做出自身應(yīng)有的貢獻(xiàn)。政府不僅可以提供預(yù)算性財政支出，這些支出必須是長效的、穩(wěn)定的，而且也可以以大病保險為目的征收特種稅等方式創(chuàng)新大病保險基金的籌資形式。目前我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險累計結(jié)余較多，城鎮(zhèn)職工連同家庭成員可以按照以家庭為單位集體參加大病補(bǔ)充保險，同時可以考慮讓他們把基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余部分拿來補(bǔ)充城鄉(xiāng)大病保險，這樣不僅能有效防范大病保險籌資的風(fēng)險 ，也能促進(jìn)我市醫(yī)保的一體化建設(shè)。

（四）加強(qiáng)管控大病醫(yī)療費用

大病保險制度的建立有助于滿足患者合理的醫(yī)療需求，一定程度上可以解決他們因病致貧的問題。可是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保、患者三者之間不對稱的信息從而引發(fā)醫(yī)療資源浪費，進(jìn)而可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費用的非理性增長。由此可見，建立和完善大病保險制度必須對醫(yī)療費用進(jìn)行科學(xué)合理的管控。

首先，大病由于具有致病機(jī)理復(fù)雜、就診時間相對較長的特點，而且在診療技術(shù)和項目上存在更多的未知性，因此，我市醫(yī)保中心可以在有限的醫(yī)療資源和大病保險基金情況下，利用和商保合作的關(guān)系，進(jìn)一步加強(qiáng)審核管理。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)一些新型藥品、診療項目和醫(yī)療器械耗材往往在大病醫(yī)療費用中占有較高的比重，所以以后的工作重點就是要對大病診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)管，必須規(guī)范他們的大病診療過程，有效防范醫(yī)療風(fēng)險，控制不合理的醫(yī)療費用支出。繼續(xù)堅持和完善已形成的審核、稽查、現(xiàn)場檢查等一系列行之有效的管理監(jiān)控制度，同時由事后才監(jiān)督逐步過渡到事前管理，也就是對合理檢查、合理治療、合理用藥等進(jìn)行綜合管理，形成一整套的綜合管控體系。

其次，全國各地也對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革 ，從而發(fā)現(xiàn)此類改革也是對醫(yī)療費用的增長進(jìn)行控制的有效途徑和關(guān)鍵舉措。目前我市正逐步向總額預(yù)付、按人頭付費和按病種支付方式轉(zhuǎn)變，但由于大病往往具有病程長，費用相對高等顯著特點，如果實行后付制的支付方式將會很難控制其費用。所以在未來建設(shè)大病保險，就必須對醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理的改革，應(yīng)逐步從粗放的單一控費向集約性控費邁進(jìn)，在此基礎(chǔ)上確?；颊叩那猩砝?。

最后，應(yīng)該對年終大病保險補(bǔ)償人員進(jìn)行綜合分析，分析他們的病史、年齡、就診機(jī)構(gòu)等一系列因素，我們雖然要確保大病保險人員應(yīng)有權(quán)益，但也要防止大病保險基金被不合法的套取，為確保大病保險基金的安全，建議對大病保險設(shè)立分級診療制度，不同的補(bǔ)償比例應(yīng)根據(jù)不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實施，在級別越高醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，獲得的補(bǔ)償比例就越低，從而實現(xiàn)參保人員在診療后期隨著疾病癥狀的減輕，逐步轉(zhuǎn)診到下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

（五）實行階梯式繳費

我市醫(yī)保行業(yè)在1998年推行的住院醫(yī)療保險，可以好說是大病保險的雛形。2011年由于制度的整合，取消該險種增加新參保人員。但一部分城鎮(zhèn)居民參保者還是希望自己多繳費，從而享受更高的醫(yī)療待遇。今后我市可以在大病保險運(yùn)行成熟后，實現(xiàn)階梯式繳費模式，讓參保者有更多的選擇。

（六）加大政策宣傳力度

由于信息的不對稱型，一些城鎮(zhèn)居民參保者在年度發(fā)生的醫(yī)療費用達(dá)到限額時，往往不知道將超限額的醫(yī)療費用到醫(yī)保中心結(jié)算，導(dǎo)致自身利益的損失，因此我們必須加大政策的宣傳力度，保障每位參保者利益的最大化。同時需加快信息化手段實現(xiàn)各地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高大病保險的運(yùn)行效率。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱銘來于新亮宋占軍我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用預(yù)測與保險基金能力評估保險研究 2013年5期

篇9

2013年我省農(nóng)民大病返貧將大幅減少。近日省政府決定開展新農(nóng)合大病醫(yī)療保險工作。自2013年1月1日起大病保險資金將在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上對納入保險范圍的大病參?；颊咴俅谓o予保障實際支付比例將不低于50%個人最高年補(bǔ)償額達(dá)20萬元。首批20種大病被納入大病保險范圍。

保險范圍：兒童白血病心肌梗塞等納入

近日，根據(jù)國家發(fā)改委等部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，省政府正式印發(fā)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險工作的意見（試行）》決定在全省開展新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保險工作。

“意見”規(guī)定在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷基礎(chǔ)上大病保險主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下對新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。其中高額醫(yī)療費用以上一年度全省農(nóng)村居民人均純收入作為判定標(biāo)準(zhǔn)。2013年我省先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)民生產(chǎn)生活且療效確切、費用易于控制的20類重大疾病納入大病保險保障范圍，包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等。

賠償額度：支付比例不低于50%最高達(dá)20萬元

“意見”規(guī)定新農(nóng)合大病保險的對象為參合居民。新生兒出生當(dāng)年隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇，同時享受大病保險待遇自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。

對于補(bǔ)償比例問題“意見”要求要按照醫(yī)療費用高低分段制定支付比例原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不得低于50%。同時隨著大病保險籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險補(bǔ)償比例最大限度地降低個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

2013年1月1日起大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費用給予補(bǔ)償個人最高年補(bǔ)償限額為20萬元。此外，在新農(nóng)合報銷、大病保險補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上民政部門還將對貧困患者給予一定救助。

資金來源：從新農(nóng)合結(jié)余中支出資金

“意見”規(guī)定資金原則上從新農(nóng)合基金結(jié)余或年度新增政府補(bǔ)助中支出。2013年我省購買大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元。每年年初資金將由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從新農(nóng)合基金支出戶中直接列支一定比例或額度作為新農(nóng)合大病保險資金用于購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險。

為保障承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的能力，“意見”要求以政府購買商業(yè)醫(yī)療保險形式通過公開招標(biāo)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合大病保險業(yè)務(wù)。

篇10

一、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平和大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測算確定?；I資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實行動態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補(bǔ)償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時間

大病保險保障時間按照自然年度進(jìn)行，每一年度的保障起止時間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后還需個人負(fù)擔(dān)的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號）規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運(yùn)行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負(fù)醫(yī)療費用，進(jìn)行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運(yùn)行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實際情況設(shè)定。今后，起付線和報銷比例可根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予補(bǔ)償大病保險醫(yī)療費用。

（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制

各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費用審核獎勵等費用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實際工作情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機(jī)構(gòu);盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買保險

2015年第三批實施城鄉(xiāng)居民大病保險地區(qū)的招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級政府招標(biāo)平臺進(jìn)行采購。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦、保險監(jiān)管等部門依法進(jìn)行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)或 1個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營資格管理

商業(yè)保險分支機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險合同管理

各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機(jī)構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補(bǔ)償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。