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一、中國醫(yī)療保障制度發(fā)展的兩個階段

我國醫(yī)療保障制度發(fā)展大體分為兩個階段。1953年至上世紀90年代初的公費醫(yī)療階段，主要包括公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大組成部分。彼時形成的醫(yī)療保障水平較高，人們對醫(yī)療服務需求也很大。醫(yī)療服務價格彈性則較低，即人們收入對醫(yī)療服務價格敏感性差，社會總醫(yī)療費用增幅巨大。如圖1顯示，在公費醫(yī)療條件下，人們對醫(yī)療服務價格彈性越低，需求曲線D1越陡峭，醫(yī)療服務價格為P10。其中政府支付價格為P1-P10，個人支付價格僅P10。E1點是公費醫(yī)療時的醫(yī)療保健市場均衡點，E0點是政府不參與時的醫(yī)療保健市場均衡點。

從圖形可以看出，公費條件下人們支付的價格降低，得到的醫(yī)療服務量卻大大提高了。需要說明，盡管當時農(nóng)村醫(yī)療保障水平比城鎮(zhèn)要低，但農(nóng)民在自愿基礎上建立了相應的互助合作醫(yī)療體系，基本滿足需求。

上世紀90年代至今，是我國醫(yī)療保障制度發(fā)展的第二個階段，屬于醫(yī)療保障體制改革階段。我國城鎮(zhèn)企業(yè)職工由公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度過渡到現(xiàn)在的社會統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的社會基本醫(yī)療保險制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度在80年代末逐漸消失。我國醫(yī)療市場又在尋找新的適度的均衡點E2。由于醫(yī)療保障制度改變，國家對個人醫(yī)療費用補貼相對減少，“免費醫(yī)療”逐漸變?yōu)閭€人承擔大部分醫(yī)療費用形式。由于個人支出增加，人們對醫(yī)療服務價格彈性增強，即消費者對醫(yī)療服務價格敏感性增加，需求曲線D1逐漸平緩趨近于D0。當這個新型醫(yī)療保障市場再次平衡時，形成新的供求平衡價格P2。均衡點E2在E0與E1之間移動，當達到平衡點時，從宏觀反映，醫(yī)療費用總支出減少，避免醫(yī)療資源浪費；從消費者個人角度而言，個人承擔費用P2比公費醫(yī)療時期的醫(yī)療價格P1增長，而得到的醫(yī)療服務量卻減少。現(xiàn)在這個新的均衡點E2還沒有完全形成，我們可以通過調(diào)整政策，控制醫(yī)療保障水平，影響均衡點E2的位置。

二、上世紀90年代至21世紀初的中國醫(yī)療保障與衛(wèi)生費用支出結構變化

醫(yī)療保障水平即醫(yī)療衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，應與一國經(jīng)濟水平相適宜。本文運用中國1990年至2002年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算廣義醫(yī)療保障水平結果如表1。

資料顯示：我國1990年至2002年衛(wèi)生費用真實值增長5倍左右，廣義醫(yī)療保障水平增長1.4個百分點。這與我國近15年來GDP總量增長相適應。表1反映我國醫(yī)療保障水平變化呈“U”型。1990年至1992年基本徘徊在4%左右，1993年至1994年呈下降趨勢，1995年后開始回升，2002年衛(wèi)生總費用占GDP的5.42%。盡管相對于改革初期，衛(wèi)生費用投入和醫(yī)療保障水平都有一定提高，但與國際相比，我國廣義醫(yī)療保障水平仍處于國際社會最低標準5.00%。從彈性方面考察，我國衛(wèi)生總費用年增長率呈先上升后下降態(tài)勢，衛(wèi)生總費用增速與GDP增速呈現(xiàn)交替增長過程。根據(jù)世界各國衛(wèi)生發(fā)展實際情況看，衛(wèi)生服務彈性系數(shù)在1.20左右比較適宜。而我國由于相對較低的醫(yī)療保障水平，至少應當保持在經(jīng)驗值1.20以上，達到1.50應適當控制。當廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點位后，衛(wèi)生費用增長應與GDP增速相當。隨著經(jīng)濟發(fā)展，衛(wèi)生費用支出還應不斷增大。廣義醫(yī)療保障水平的發(fā)展速度略快于經(jīng)濟發(fā)展速度時，應隨著經(jīng)濟發(fā)展而及時調(diào)整。我國人口基數(shù)大，將使醫(yī)療保障水平達到適度范圍和人人享有衛(wèi)生保健的目標尚有很大距離，必須要增加衛(wèi)生投入；另一方面，衛(wèi)生支出增速也應有所控制，避免其擠占投資等其他經(jīng)濟建設費用，影響經(jīng)濟增長。

調(diào)查顯示：從醫(yī)療保障制度改革開始至今，人們普遍感覺醫(yī)療保障水平在下降，享受醫(yī)療服務成本增加，對醫(yī)療保障制度改革的滿意度普遍不高。我們認為，造成這一現(xiàn)象的原因之一是衛(wèi)生總費用支出結構變化。

衛(wèi)生總費用由政府預算衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、居民個人衛(wèi)生支出三部分構成。我國近13年來衛(wèi)生總費用籌資結構變化趨勢，整體呈現(xiàn)“兩降一升”局面。政府和社會衛(wèi)生支出占比呈明顯下降趨勢，個人衛(wèi)生支出顯著上升。政府支出從1990年的25%下降到2002年的15.21%。社會衛(wèi)生支出即行政事業(yè)單位、企業(yè)、鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟、衛(wèi)生部門預算外基本建設支付的衛(wèi)生費用，占比從1990年的38%下降到2002年的26.45%。相反，個人衛(wèi)生支出占比卻從1990年的38%上升到2000年的60.60%，增幅已超過20個百分點，遠遠大于前兩者下降幅度。同其他國家相比，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低，很大程度上，老百姓看病費用是由個人來承擔的。所以盡管衛(wèi)生總費用增加了，增加的是個人支出部分，人們感到享受醫(yī)療服務的經(jīng)濟負擔比原來加重。三者的運動變化如圖2顯示。

三、醫(yī)療保障水平國際比較

一般來說，健康水平隨著醫(yī)療衛(wèi)生費用投入增加而提高。但是醫(yī)療保障水平不僅取決于醫(yī)療衛(wèi)生投入量，同時還取決于衛(wèi)生資源有效利用程度，并最終表現(xiàn)為健康水平提高。所以，各國健康水平，并非確切與醫(yī)療衛(wèi)生投入量呈同步提升關系。人們享受醫(yī)療衛(wèi)生資源總是受一定制度安排約束。相同的醫(yī)療衛(wèi)生投入，不同制度安排，醫(yī)療衛(wèi)生資源使用效果也不同。健康水平提高與其具體政策導向的衛(wèi)生資源使用效率相關。為此進行實證分析。本文采用系統(tǒng)聚類方法，對世界40個國家健康狀況和廣義醫(yī)療保障水平進行比較。

健康水平即健康存量。本文采用人均期望壽命、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率作為判斷健康水平指標。這三個健康指標不存在明顯共線性，且不存在極端數(shù)值，分類測量距離采用歐氏平方距離即可。對數(shù)據(jù)較完整的40個國家進行針對健康狀況的分層聚類，結果如表2所示

實證表明，醫(yī)療衛(wèi)生資源投入和該國人民健康狀況并非成正相關的規(guī)律。醫(yī)療保障水平較高的國家由于資源配置及其他的原因，未能達到相應的健康水平。而醫(yī)療保障水平較低的國家，通過制度安排科學高效，也可以使本國居民健康水平大幅提高，達到甚至超過醫(yī)療費用投入較高國家的人民健康水平。為證明這一點，本文采取4組數(shù)據(jù)作為評判醫(yī)療衛(wèi)生資源投入的指標。它們分別是：每萬人衛(wèi)生工作人數(shù)；醫(yī)療支出占CDP比重即廣義醫(yī)療保障水平；政府衛(wèi)生支出占政府總支出比重；以美元計值的人均衛(wèi)生支出。同樣采取以上健康水平統(tǒng)計分析方法，標準化四組數(shù)據(jù)后，以歐氏平方距離計算各個國家特征數(shù)據(jù)的相似程度，系統(tǒng)聚類結果如表3所示。

通過表2和表3中各個國家衛(wèi)生支出和取得的健康水平狀況比較，充分證明了在醫(yī)療衛(wèi)生領域，并非投入越多健康效果越好。大部分國家健康水平與總體醫(yī)療投入相協(xié)調(diào)。但幾個代表性國家的聚類結果值得注意。從代表國家的分析中，可以得到有益的經(jīng)驗。

搜集到的數(shù)據(jù)和聚類結果顯示，中國以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果，就平均預期壽命、嬰幼兒和孕產(chǎn)婦死亡率這三大健康指標而言，相對于衛(wèi)生資源投入總量，中國整體健康水平成效卓著。通過對中國和其他21個發(fā)達國家的醫(yī)療保障水平與預期壽命比較(如圖3)充分說明這一點。

雖然可以認為我國廣義醫(yī)療保障水平是與我國整體國民生產(chǎn)總值和經(jīng)濟發(fā)展狀況相適應的，但是也應看到，首先，由于我國人口眾多，人均衛(wèi)生支出還遠遠不能達到世界平均水平；其次，政府對于衛(wèi)生事業(yè)投入低于世界平均水平，且用于基礎設施建設經(jīng)費比例很高，這使得在基本醫(yī)療費用承擔方面，居民自行承擔醫(yī)療費用比例過高，政府、社會、企業(yè)承擔比例相對較少。

通過上述實證研究得出以下結論：

第一，本文利用實際數(shù)據(jù)和社會保障水平分析方法得出我國廣義醫(yī)療保障水平為5.7%，衛(wèi)生總量投入相對較低，廣義醫(yī)療保障水平適度空間為5%-7%。

第二，近年來衛(wèi)生費用增長過快，衛(wèi)生費用增速應與GDP增速協(xié)調(diào)，適宜彈性系數(shù)為1.5%。根據(jù)歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算，1993年和1994年衛(wèi)生服務彈性系數(shù)分別為0.72和0.61。自1996年起到2002年，彈性系數(shù)明顯增大，一直高達1.50至2.00之間。彈性系數(shù)并非越大越好，相對于我國較低保障水平來說，至少應當保持在經(jīng)驗值1.20以上，達到1.50時應適當控制。當廣義醫(yī)療保障水平擺脫5%的低點后，衛(wèi)生費用增長應與GDP增速相一致。

第三，衛(wèi)生費用支出結構有待調(diào)整。2002年，政府預算衛(wèi)生支出只占衛(wèi)生總費用的15.21%，個人衛(wèi)生支出比例近60%。我們認為應增大政府衛(wèi)生預算投入，減輕人民醫(yī)療費用負擔。

第四，建國以來，中國以低于世界平均水平的醫(yī)療衛(wèi)生投入，取得了高于世界平均水平的健康成果。顯示我國醫(yī)療制度安排具有內(nèi)在效率。與此同時，由于二元城鄉(xiāng)醫(yī)療制度公平性較差，消除城鄉(xiāng)差距將是下一步醫(yī)療保障體制改革的方向。

四、提升醫(yī)療保障水平的幾點見解

1.明確基本醫(yī)療保障范圍

明確基本醫(yī)療保障范圍并且統(tǒng)一標準，擴大醫(yī)療保障覆蓋面，符合大數(shù)法則原理，能夠縮小醫(yī)療保障不同對象群體間的差距。明確診治范圍、用藥范圍與醫(yī)療相關的服務和費用額度。政府針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供藥品和診治手段的基本醫(yī)療服務包，應編制基本健康需要的藥品和診療項目目錄，統(tǒng)一組織、統(tǒng)一采購，以滿足全體公民的基本健康需要。

2006年新的改革框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務三個層次。在基本醫(yī)療方面，政府按照基本健康的藥品和診療項目目錄，統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價格提供給所有疾病患者?；踞t(yī)療服務以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔經(jīng)濟責任。為了降低個人和家庭的風險，政府可采取稅收減免等優(yōu)惠政策鼓勵發(fā)展自愿的商業(yè)醫(yī)療保險。

2.逐步實現(xiàn)覆蓋全民一體化醫(yī)療保障體制

未來改革中，必須考慮建立一個覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療保障體制，確保所有公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求得到制度化保障。我們認為，我國建立的一體化醫(yī)療保障體制，可以采用政府向供方付費，直接向公民提供醫(yī)療服務的方式。在一體化制度的進程中，縮小我國衛(wèi)生籌資與分配公平性差的現(xiàn)象，逐步增強制度的公平效益。

需要指出，一體化不等于制度單一化和保障結果均等化。在一體化體制下，仍可以采取多種政策組合方式，不同政策追求不同保障目標。具體政策設計依據(jù)服務性質(zhì)，而不是依據(jù)城鄉(xiāng)戶籍、身份等因素。2005年，嘉興市已經(jīng)確立醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化發(fā)展綱要。嘉興市的目標是，將合作醫(yī)療作為過渡手段，到2010年農(nóng)村與城市醫(yī)療保險制度正式并軌，讓農(nóng)村人享受到與城里人一樣的醫(yī)療保障，實現(xiàn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。2005年11月，天津濱海新區(qū)也開始進行城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障試點。

3.政府加強醫(yī)療保障投入

同其他國家相比，我國政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面支出水平很低。另外，在社會保障分項支出中，養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、社會救濟、社會福利、社會優(yōu)撫等支出擠占了社會醫(yī)療保險支出，使得基本醫(yī)療保障水平很低。因此，政府應明確自身角色定位。在政策制定上，應結合醫(yī)療保障對穩(wěn)定社會、保證勞動力效率、減少疾病災害損失、提高公眾生活質(zhì)量預期而拉動消費等方面的積極作用通盤考量，在資金投入上加大力度，政府承擔對公民的醫(yī)療保障責任，相對減少個人醫(yī)療支出比例。

世界衛(wèi)生組織對亞洲各國醫(yī)療保障監(jiān)測、評價后認為：到2007年，中國政府在衛(wèi)生方面投入應占GDP的3%，個人比例應控制在50%以下，到2010年全民健康保險覆蓋率應達到50%以上。

4.增加政府投入，建立平價醫(yī)院

平價醫(yī)院的特殊性在于政府對其財政責任，其實質(zhì)是以政府全額撥款來換取醫(yī)院降低服務費用和藥品價格，通過政府加大投入力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，理順醫(yī)療服務價格，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。改變目前公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制和通過提供醫(yī)療服務“自我創(chuàng)收”的利益驅動，達到降低患者醫(yī)藥費用負擔、而不降低醫(yī)療服務水平的目的。通過政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務供方的直接付費，避免惡性競爭、信息不對稱和過度醫(yī)療服務等單純追求利潤最大化帶來的弊端。

建立平價醫(yī)院是一個契機，一方面有利于穩(wěn)定醫(yī)療秩序，另一方面政府可以借此重新理清醫(yī)療改革的思路。但是，平價醫(yī)院并不是靈丹妙藥，實行平價醫(yī)院計劃也面臨風險。比如，全部財政撥款有“大鍋飯”之嫌，再現(xiàn)計劃經(jīng)濟時出現(xiàn)的問題，使政府財力不堪重負；有限的衛(wèi)生資源面臨再分配等。面對這些問題，在平價醫(yī)院試點推進時要注意以下幾點：第一，平價醫(yī)院不是舍大就小，而是要在公立醫(yī)院的基礎上改制。這樣可以避免牽扯更多的人力流動和財力損失。第二，政府以平價醫(yī)院為渠道，增加對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入。第三，積極探索新的基本醫(yī)療保障模式，選擇適合國情或地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況的付費方式，摒棄單一的“按服務項目收費”模式，積極試點“預付費”制度，逐步降低個人負擔比例，甚至向特殊人群或特定疾病提供免費醫(yī)療服務包。

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