導(dǎo)語：公立醫(yī)院管理論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、其他國家公立醫(yī)院管理體制四種模式和發(fā)展趨勢

1.預(yù)算制（budgetaryorganizations）

預(yù)算制公立醫(yī)院作為政府部門運營的醫(yī)院，其管理者本質(zhì)上是行政人員，政府的行政層級制和行政管理規(guī)則規(guī)范著醫(yī)院的發(fā)展。在員工錄用、人員規(guī)模、工資、服務(wù)的種類、使用的臨床技術(shù)和財會管理辦法等方面，政府對醫(yī)院的絕大部分日常服務(wù)進行決策。政府根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，以直接預(yù)算分配的方式給醫(yī)院提供資金支持，并對醫(yī)院實行收支兩條線管理。預(yù)算制的公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等功能，沒有明確的專門經(jīng)費支持。政府部門通過財政投入和財務(wù)控制手段監(jiān)測醫(yī)院行為和管理績效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫(yī)院仍然保持國家所有，政府將公立醫(yī)院的大部分日常決策權(quán)下放給醫(yī)院管理部門，同時激勵醫(yī)院通過提供服務(wù)來增加收入，并允許醫(yī)院保留收入，從而使醫(yī)院對收入擁有部分剩余索取權(quán)。對醫(yī)院的問責(zé)主要來自行政部門的督導(dǎo)，并通過細(xì)化的財務(wù)績效指標(biāo)進行監(jiān)測。政府與醫(yī)院管理層之間簽訂績效管理合同，明確規(guī)定清晰的、可監(jiān)測的績效管理目標(biāo)與需要承擔(dān)的社會功能責(zé)任。醫(yī)院也可以成立董事會對管理層進行監(jiān)管。自主化的機制主要體現(xiàn)在細(xì)化和明確組織目標(biāo)，為評估醫(yī)院提供標(biāo)準(zhǔn)。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫(yī)院的最終所有權(quán)仍保留在公共部門，醫(yī)院借鑒私人公司的治理結(jié)構(gòu)和效率管理的做法，成為具有法人組織結(jié)構(gòu)的獨立法人實體。法人化公立醫(yī)院應(yīng)是依法設(shè)立的法人實體，并對投入決策具有實質(zhì)性的、完全的控制權(quán)。法人化公立醫(yī)院，其主要特征是硬預(yù)算約束，直接面對市場壓力，并對醫(yī)院的業(yè)績獨立承擔(dān)財務(wù)風(fēng)險。醫(yī)院董事會對醫(yī)院的績效負(fù)完全責(zé)任，并向分管的政府官員負(fù)責(zé)。硬預(yù)算約束、服務(wù)收入的自留比例增加和自留收入的處置權(quán)，對法人化公立醫(yī)院構(gòu)成了重要的市場激勵因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權(quán)。法人化的問責(zé)機制包括所有者問責(zé)（即董事會問責(zé)）、籌資/支付問責(zé)和管制問責(zé)三種。對法人化公立醫(yī)院在強調(diào)經(jīng)濟績效的同時，對其承擔(dān)的社會功能責(zé)任往往通過購買、保險管制、需方籌資以及命令形式來予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)樗饺怂械臓I利性醫(yī)院或非營利性醫(yī)院。醫(yī)院從政府的控制和公共部門的行政等級的規(guī)則中脫離出來。私有化組織的高激勵特征表現(xiàn)在，如果醫(yī)院成為私有化營利性醫(yī)院，則完全進入市場承受風(fēng)險并獲得“利潤”，所有者獲利和監(jiān)督管理層的強烈動機成為強大的激勵因素。為了規(guī)避服務(wù)提供者追求利潤最大化帶來的問題，許多國家探索私有化非營利性醫(yī)院。醫(yī)院成為私有化非營利性醫(yī)院后，政府通過維持非營利性的管制和給予的相應(yīng)補助對其施加間接控制。非營利性醫(yī)院私有化和醫(yī)院法人化相同，兩者均沒有對剩余收益的私人剩余索取權(quán)。

二、中國公立醫(yī)院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經(jīng)過近三十年的改革探索，中國公立醫(yī)院改革也積累了不少經(jīng)驗，初步形成了一些改革模式。

1.擴大醫(yī)院自主權(quán)。

擴大醫(yī)院自主權(quán)與國際上公立醫(yī)院的自主化改革是同一類型改革，即政府給公立醫(yī)院適度下放人事、財務(wù)和事業(yè)發(fā)展的經(jīng)營管理權(quán)，屬于所有權(quán)和經(jīng)營管理權(quán)兩權(quán)分離的改革范圍。

2.公立醫(yī)院法人治理改革。

公立醫(yī)院法人治理改革是在公立醫(yī)院建立董事會（或理事會），通過政府對董事會賦權(quán)，明確董事會作為所有者代表與醫(yī)院管理層之間的權(quán)責(zé)利關(guān)系和問責(zé)的制度安排。由董事會對醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權(quán)。

3.醫(yī)院集團法人化。

醫(yī)院集團法人化是醫(yī)院之間橫向整合資源，或醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)之間縱向整合資源，組建以資產(chǎn)為紐帶的醫(yī)療集團。在集團層面設(shè)立理事會，與所屬醫(yī)院管理層之間明確劃分權(quán)責(zé)的一系列制度化安排。

4.醫(yī)院管理中心。

醫(yī)院管理中心是在一個區(qū)域內(nèi)設(shè)立一個法人實體的公立醫(yī)院管理機構(gòu)，并構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)，由政府相關(guān)部門和社會專業(yè)人士組成董事會（或理事會），對區(qū)域內(nèi)所屬公立醫(yī)院發(fā)展的重大問題行使決策權(quán)，并對醫(yī)管中心進行問責(zé)。醫(yī)管中心對區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院行使舉辦者職能，對公立醫(yī)院管理者進行績效問責(zé)。

5.醫(yī)院管理局。

醫(yī)院管理局是在政府組成部門中增設(shè)行使辦醫(yī)職能的行政部門，將政府的辦醫(yī)職能和監(jiān)管公立醫(yī)院的職能分開。對我國公立醫(yī)院管理體制改革進行分析，可以發(fā)現(xiàn)各種模式的利弊：一是中國多數(shù)公立醫(yī)院都進行擴大經(jīng)營管理自主權(quán)的改革，這一改革使公立醫(yī)院效率不斷提高，促進了醫(yī)院的快速發(fā)展。但其主要問題是由于財務(wù)管理放權(quán)過度，政府對醫(yī)院承擔(dān)公益性責(zé)任的職能缺乏必要的保障。二是實行真正意義上法人治理改革的公立醫(yī)院在目前中國數(shù)量很少，政府通過董事會對醫(yī)院承擔(dān)出資人責(zé)任，并監(jiān)管公立醫(yī)院的運行。這一改革的關(guān)鍵是政府相關(guān)部門要真正對董事會賦權(quán)，否則，只徒有董事會的形式，并沒有真正的法人地位，也不可能真正承擔(dān)起法人責(zé)任，這種問題比較普遍。此外，需要立法保障和規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)改革，而這一改革對政府的公共治理水平要求較高。三是醫(yī)院集團的縱向整合衛(wèi)生資源有利于大醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作。但一個區(qū)域內(nèi)，對于不同層級政府財政支持的公立醫(yī)院，形成以資產(chǎn)為紐帶的集團也很困難。四是醫(yī)院管理中心作為政府授權(quán)的事業(yè)單位法人，履行公立醫(yī)院出資人責(zé)任。如果政府放權(quán)給醫(yī)管中心，由醫(yī)管中心承擔(dān)出資人責(zé)任，則醫(yī)管中心與醫(yī)院之間只能是所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的兩權(quán)分離關(guān)系。如果政府直接放權(quán)給公立醫(yī)院，確立其獨立法人地位，則由公立醫(yī)院董事會承擔(dān)出資人責(zé)任，就不存在政府職能的管辦分開問題，衛(wèi)生部門直接對公立醫(yī)院行使行業(yè)監(jiān)管職能。這兩種做法在我國目前情況下各有利弊。如果由醫(yī)管中心承擔(dān)出資人責(zé)任，比較結(jié)合我國國情，擁有現(xiàn)成的組織資源，易于加強所有者職能，治理一些混亂的情況，但是對公立醫(yī)院收權(quán)比較多，對今后進一步放權(quán)改革，使之增強對居民需求的反應(yīng)性，則可能有障礙。如果由公立醫(yī)院董事會承擔(dān)出資人責(zé)任，與落實公立醫(yī)院獨立法人地位的政策精神相一致，但這對社會的公共治理能力要求比較高，在我國真正落實公共部門的法人治理還需要較長時間的學(xué)習(xí)和實踐活動，甚至需要進行廣泛的基本知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。此外，在一個管理體系內(nèi)，如果同時操作這兩項改革，則易于發(fā)生體制沖突。五是醫(yī)院管理局與前四種形式不同，是政府行政職能的橫向分權(quán)。這樣，政府增加了行政部門，也意味著公立醫(yī)院又多了一個“婆婆”。作為行政部門，在現(xiàn)行體制下難以對其問責(zé)。而且，醫(yī)管局的設(shè)立并沒有實現(xiàn)整合相關(guān)政府部門的權(quán)力，也沒有統(tǒng)一所有者的職能。

作者：李衛(wèi)平單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員