導語：腎病教學查房循證護理運用思索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

循證護理是在計劃護理過程中，審慎、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最佳的研究證據(jù)，并根據(jù)護理人員個人的技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望與實際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護理方案。臨床工作中，醫(yī)護人員往往缺少相應(yīng)的知識和基本的技能，特別是查閱文獻和評價文獻的能力，成為循證醫(yī)學實踐的主要障礙。為了培養(yǎng)年輕護士綜合運用護理知識、查閱和評價文獻的能力，預防醫(yī)療安全隱患，提高衛(wèi)生保健的有效性和質(zhì)量，我們結(jié)合臨床具體病例，將循證護理應(yīng)用到預防造影劑腎病的臨床教學中。

1方法

1．1教學對象心內(nèi)科全體護理人員。

1．2教學計劃及內(nèi)容成立循證護理小組，下設(shè)循證理論培訓小組和文獻查閱、評價小組，全科護理人員共同參與循證護理實踐和推廣。循證護理理論和實踐步驟的培訓，采取結(jié)合具體病例，運用護理查房的形式進行。

2具體實施

2．1臨床病例選取病例為：男性患者，57歲，入院診斷：冠心病、急性左心衰、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(極高危)；護理查體：體溫36．3℃、脈搏76次／min、呼吸18次／min、血壓180／110mmHg、體重82kg；術(shù)前實驗室檢查：尿素氮6．0mmol／L、肌酐92~mol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++；準備擇日行冠狀動脈介入治療。

2．2確定循證問題造影劑腎病(CIN)是指在注射造影劑后48h內(nèi)血清肌酐的絕對值升高44tzmol／L或相對值升高25以上的急性腎功能損害【3]，已成為當前醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎衰竭的第3位常見原因H]。針對該患者，需要循證的問題是：如何預防冠狀動脈介入治療術(shù)后造影劑腎病。

2．3查閱、評價文獻用檢索詞“冠狀動脈介入治療、造影劑腎病、預防”，通過網(wǎng)絡(luò)、計算機數(shù)據(jù)庫及對各種護理期刊進行查詢，對近5年文獻檢索結(jié)果是：中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻8篇；中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻14篇；萬方數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻39篇，經(jīng)過評價，檢索的此類文獻研究證據(jù)分級屬于Ⅲ、Ⅳ、V級。在研究證據(jù)分級屬于工級的《心血管疾病防治指南和共識2009》一書中檢索到：(1)發(fā)生CIN的高危因素有：腎小球濾過率小于60ml／(min•1．731TI)，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病、脫水、充血性心力衰竭、年齡大于7O歲、合并使用腎毒性藥物、72h內(nèi)重復使用造影劑、應(yīng)用造影劑劑量大于100ml；(2)與靜脈內(nèi)應(yīng)用造影劑相比較，動脈內(nèi)應(yīng)用造影劑發(fā)生CIN的危險性更高；(3)具有CIN高危風險的患者，建議選擇應(yīng)用等滲或低滲造影劑；(4)水化治療可以降低CIN的發(fā)生。水化方法有采用生理鹽水、0．45鹽水、碳酸氫鈉三種，研究證據(jù)表明生理鹽水組CIN的發(fā)生率明顯低于0．45鹽水組；碳酸氫鈉組CIN的發(fā)生率明顯下降。根據(jù)中文文獻檢索的結(jié)果，在英文文獻中用檢索詞“coronaryintervention，contrastnephropa—thy，prevention，hydration”在MEDLINE／PubMed資料庫檢索到79篇文獻，其中與冠狀動脈介入治療CIN預防有關(guān)的文獻：系統(tǒng)評價1篇，隨機對照試驗5篇，所有文獻研究證據(jù)的分級屬于I、Ⅱ級。檢索到如下證據(jù)：(1)發(fā)生CIN的高危因素包括：原有腎功能不全，尤其是繼發(fā)于糖尿病腎病、充血性心力衰竭、有效循環(huán)血量減少、大劑量應(yīng)用造影劑、心內(nèi)注射、合并使用。腎毒性藥物，如ACEI。水化方法：0．45鹽水靜脈注射，速度1ml／(kg．h)，于造影前12h開始并持續(xù)至術(shù)后12hL5；(2)現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在預防CIN中，碳酸氫鈉比普通水化更具有優(yōu)越性[6；比起水化合物并使用乙酰半胱氨酸，單獨水化既簡單又有效[7；增加碳酸氫鈉或乙酰半胱氨酸并沒有更多獲益[8；(3)過去1O年，CIN在高危人群中的發(fā)病率沒有明顯變化。除了水化，對于更好預防CIN，還沒有達成共識_g]。

2．4應(yīng)用證據(jù)循證護理小組將檢索到的研究證據(jù)與床位主管醫(yī)生共同討論，根據(jù)臨床經(jīng)驗，結(jié)合這位病人存在心功能不全、2型糖尿病、糖尿病腎病、高血壓3級(極高危)、尿素氮6．0mmol／L、肌酐92umol／L、葡萄糖8．9mmol／L、尿蛋白+++、需行冠狀動脈介入治療的情況，決定在介入術(shù)中為該患者使用等滲造影劑威視派克，手術(shù)前后用生理鹽水靜脈滴注，術(shù)后配合口服補液進行水化治療，以預防CIN的發(fā)生。具體措施是：檢查前6h根據(jù)醫(yī)囑予生理鹽水500ml靜滴，速度1rnl／(h．kg)；術(shù)后生理鹽水靜滴，持續(xù)至術(shù)后12h；術(shù)后協(xié)助口服補液：方法是術(shù)后前3h內(nèi)每小時飲水400～500ml，之后正常飲水，24h總量不少于2000ml；觀察每小時尿量，同時監(jiān)測術(shù)后24h及48h的腎功能情況。

2．5評價效果通過一系列護理，該患者愉快地接受了水化治療，依從性好，水化治療效果滿意?；颊咝g(shù)后1h尿量650ml，2h尿量500ml，3h尿量500ml，水化治療后4h總尿量2000ml，24h總尿量為3650ml?；颊叩哪I功能術(shù)后24h肌酐為110umol／L(肌酐絕對值升高18~mol／L，相對值升高19，腎小球濾過率65ml／min•1．73m2)、48h為肌酐98umol／L(肌酐絕對值升高6tLmol／L，相對值升高6，腎小球濾過率75ml／min•1．73m2)。綜合評價，該患者未發(fā)生造影劑腎病。

3討論

循證護理是循證實踐影響下產(chǎn)生的一種指導臨床護理的觀念和工作方法[】。循證護理的開展，護士能積極主動地投入學習，通過各種途徑主動查閱文獻資料，收集臨床證據(jù)，獲取新理論、新知識、新技術(shù)。．循證護理的開展提高了護士評判性思維、信息利用能力、統(tǒng)計分析能力、系統(tǒng)評價能力、科研能力和計算機應(yīng)用能力。在循證過程中，查找有待改進和提高的環(huán)節(jié)，尋找循證支持的最新、最佳解決方案，使護士逐漸形成以證據(jù)為基礎(chǔ)的護理行為模式。