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【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石/超聲檢查；腎結(jié)石/外科學(xué)【Abstract】AIM:Toevaluatethevalueofintraoperativeultrasonographyinnephrolithotomyforthecomplexrenalcalculus.METHODS:Aretrospectiveanalysiswasdonein25consecutivepatientswithcomplexrenalcalculuswhohadacceptednephrolithotomyunderultrasonicguidance.RESULTS:Nephrolithotomywassuccessfulinallcaseswiththemeanoperativetimeof110min.Bloodtransfusionduringtheprocedurewasrequiredin3cases,rangingfrom200to400mL.TheBmodeultrasoundduring2-6monthsaftersurgeryshoweda0.8cmstoneinonly1patient.Intheothers,thecalculuscouldnotbeseeninthepostoperativeexamination.CONCLUSION:Thenephrolithotomyunderultrasonicguidanceforremovingcomplexrenalcalculuswassafe,effectiveandeasytomanipulate.【Keywords】kidneycalculi/ultrasonography;kidneycalculi/surgery【摘要】目的：評(píng)價(jià)術(shù)中超聲在復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)中的價(jià)值.方法：應(yīng)用術(shù)中超聲輔助行腎盂切開取石術(shù)治療25例復(fù)雜性腎結(jié)石患者.結(jié)果：所有病例均取石成功，平均手術(shù)時(shí)間110min，術(shù)中需輸血者3例，輸血量200~400mL，術(shù)后2~6mo復(fù)查B超，僅1例出現(xiàn)直徑0.8cm腎內(nèi)結(jié)石.結(jié)論：術(shù)中超聲輔助行腎盂切開取石術(shù)效果滿意、安全、可靠、易掌握，對(duì)腎功影響小.【關(guān)鍵詞】腎結(jié)石/超聲檢查；腎結(jié)石/外科學(xué)0引言泌尿系結(jié)石是常見疾病之一.鹿角狀及多發(fā)腎結(jié)石的手術(shù)治療比較困難，既要盡可能取凈結(jié)石，又要避免血管的損傷，保存腎組織.術(shù)中超聲（intraoperativeultrasonography,IOUS）是指在手術(shù)中使用專門的術(shù)中探頭幫助實(shí)施各種手術(shù)步驟的方法，我院對(duì)鹿角狀腎結(jié)石及多發(fā)結(jié)石采用術(shù)中超聲輔助取石術(shù)，效果滿意.1對(duì)象和方法1.1對(duì)象200306/200510收治腎結(jié)石患志25(男17，女8)例，年齡25~68(平均43)歲.術(shù)前行CT,B超及IVU檢查，均診斷為鹿角形及多發(fā)腎結(jié)石，其中雙側(cè)結(jié)石5例，單側(cè)20例.腎內(nèi)型腎盂21例，腎外型腎盂4例，結(jié)石最大者8.5cm×7.5cm×5.0cm，充滿腎盞.患者均有不同程度腎積水.其中4例重度腎積水，2例腎功能不全（雙腎結(jié)石），其余23例腎功能均正常.5例雙腎結(jié)石患者中1例同時(shí)行兩側(cè)手術(shù)，另4例先行腎功能較好一側(cè)手術(shù)取石.1.2方法患者取側(cè)臥位，采用11肋間或12肋下切口.切開Gerrota筋膜，游離腎臟下極和背側(cè)，沿輸尿管上段向腎門仔細(xì)分離，鈍性分離腎盂外間隙達(dá)腎竇內(nèi)，以小指尖伸入腎門擴(kuò)開腎竇間隙，進(jìn)一步擴(kuò)張分離腎竇.將腎竇內(nèi)腎盂暴露至取石術(shù)野滿意為止，根據(jù)結(jié)石的大小、形態(tài)及位置選擇腎盂切口.術(shù)中超聲儀采用美國(guó)PhilipsATL5000，使用5MHz或7.5MHz探頭，先將耦合劑涂于探頭，將探頭包在滅菌透明薄膜袋內(nèi)，并使探頭與滅菌薄膜袋緊密相貼.將探頭置于腎臟表面，顯示結(jié)石位置、數(shù)量，并固定于結(jié)石部位（圖1）；從腎盂切口入取石鉗，在IOUS引導(dǎo)下取石.取石結(jié)束后用IOUS再次掃查腎臟以明確結(jié)石是否取凈（圖2）.出血較多者為確保安全可留置腎造漏管，出血少者則無需放置腎造漏管，常規(guī)留置雙J管引流一根即可，用羊腸線間斷縫合腎盂切口，或完全不縫，寧漏勿窄.腎周留置多孔負(fù)壓引流管或膠管后，層次關(guān)閉切口.圖1術(shù)中超聲顯示結(jié)石位置、數(shù)量，并固定于結(jié)石部位圖2術(shù)中取石結(jié)束后用超聲再次掃查腎臟以明確結(jié)石是否取凈2結(jié)果在IOUS引導(dǎo)下25例患者均在常溫、不阻斷腎蒂血運(yùn)情況下取石成功，手術(shù)時(shí)間85~160(平均110)min.術(shù)中需輸血者3例，輸血量200~400mL，均無腎動(dòng)、靜脈損傷.25例均于術(shù)后肉眼血尿3~5d后消失，腎周引流管一般于術(shù)后2~3d拔除.留置雙J管于術(shù)后3mo經(jīng)膀胱鏡拔除.本組均未出現(xiàn)術(shù)后近期并發(fā)癥，其中2例腎功能不全（雙腎結(jié)石）中1例血清肌酐術(shù)后1wk恢復(fù)至正常范圍，另1例也明顯降低.所有病例均于術(shù)后2~6mo復(fù)查B超，23例復(fù)查患者中除1例出現(xiàn)直徑0.8cm腎內(nèi)結(jié)石，其他均未發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)腎內(nèi)結(jié)石.3討論IOUS在20世紀(jì)80年代初首先被證明可用于膽道和胰腺手術(shù)［1-5］.盡管無創(chuàng)性的影像學(xué)技術(shù)，如體外經(jīng)皮超聲、CT及MRI已廣泛用于疾病的診斷，但精密的超聲附件使IOUS更為有效和方便.IOUS能對(duì)腎臟結(jié)石準(zhǔn)確定位診斷，在取石過程中隨時(shí)可判斷結(jié)石是否取凈，或殘石分布情況，正確指導(dǎo)選擇手術(shù)方式.主要特點(diǎn)有：①探頭直接置于腎臟表面，其優(yōu)點(diǎn)為無盲區(qū)、死角，可排除周圍臟器干擾，所得圖像將比術(shù)前常規(guī)B超、CT清晰，結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠.②可直接具體顯示出結(jié)石的位置、數(shù)量，其優(yōu)點(diǎn)為定性定位準(zhǔn)確、快速、方便.③在IOUS引導(dǎo)下取石，其優(yōu)點(diǎn)為與以往靠感覺取石有明顯優(yōu)越性，取石更為準(zhǔn)確、干凈，大大降低殘余結(jié)石率，取石后IOUS能及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留.腎結(jié)石的治療方法較多，復(fù)雜性腎結(jié)石多指鹿角狀、鑄狀、多發(fā)性結(jié)石及直徑>3cm的腎結(jié)石［1］.處理相對(duì)較為困難，開放手術(shù)仍然是其主要的治療方法［2-3］，傳統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石特別是巨大鹿角狀結(jié)石多采用腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開或腎實(shí)質(zhì)切開方法［6］.但取石較為盲目，尋找結(jié)石困難，往往需要多次探查以發(fā)現(xiàn)腎盞內(nèi)是否存在或有殘留結(jié)石，手術(shù)難度較大且時(shí)間較長(zhǎng)，不可避免地過多損傷腎實(shí)質(zhì)，增加了術(shù)中出血，術(shù)后繼發(fā)出血和感染以及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).強(qiáng)行取石還有可能損傷腎竇內(nèi)血管而導(dǎo)致難以控制的大出血，并且出現(xiàn)20%~34%的殘石率，甚至需再次手術(shù)［4,7-9］.主要原因之一是以往術(shù)中缺乏準(zhǔn)確、快速、方便的檢查方法來確認(rèn)結(jié)石是否取凈，從而失去首次術(shù)中確認(rèn)結(jié)石和取凈結(jié)石的良機(jī).在本組病例中，多發(fā)結(jié)石及盞內(nèi)結(jié)石，在IOUS引導(dǎo)下可以較容易的從腎竇內(nèi)腎盂切口分次取出.巨大鹿角狀結(jié)石往往也自然分成數(shù)塊，分布于腎盂及各腎盞中，即使是大塊連體結(jié)石可設(shè)法將分枝的細(xì)頸部折斷后分段取出.對(duì)于結(jié)石堅(jiān)固的可考慮應(yīng)用鈥激光及氣壓彈道碎石分部取出，本組病例中未出現(xiàn)需借助此方法取石者.術(shù)中超聲定位準(zhǔn)確率為100%，結(jié)石均一次取凈.1例患者術(shù)后6mo復(fù)查B超時(shí)發(fā)現(xiàn)一枚直徑0.8cm結(jié)石，可能為殘留結(jié)石或再生結(jié)石，其余患者均未發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)腎臟殘石.我們總結(jié)本組的經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)雜性腎結(jié)石以腎盂切開取石術(shù)為基本術(shù)式.腎竇內(nèi)腎盂“V”或“Y”型切開能取出大多數(shù)鹿角狀結(jié)石，是治療中小鹿角狀結(jié)石的較好途徑.對(duì)于多發(fā)結(jié)石特別是各腎盞內(nèi)結(jié)石效果滿意.過于巨大或鑲嵌較緊的結(jié)石，如用暴力拔取，可能損傷腎盂、腎盞.此種情況下，可應(yīng)用咬骨鉗或直角鉗將結(jié)石夾斷，分次取出.術(shù)中也結(jié)合使用鈥激光、彈道碎石等技術(shù)，直視下將結(jié)石擊碎，取出碎石.對(duì)于獨(dú)腎（一側(cè)腎無功能的病例），術(shù)中應(yīng)全力保腎，盡可能減少腎損傷.無氣壓彈道或鈥激光碎石條件的，巨大的或形狀極不規(guī)則的結(jié)石勉強(qiáng)經(jīng)此途徑取出，可能會(huì)損傷腎竇內(nèi)血管而導(dǎo)致大出血，此時(shí)可在IOUS引導(dǎo)下于皮質(zhì)相對(duì)較薄處作小切口，借助于鉗碎后分次取出.IOUS使復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)中快速、準(zhǔn)確成為可能，外科醫(yī)生也能夠很快學(xué)會(huì)并運(yùn)用這種有力的工具，明顯降低了手術(shù)的盲目性及損傷性，提高了復(fù)雜性腎結(jié)石取石的成功率.【參考文獻(xiàn)】［1］SigelB,CoelhoJV,NyhusLM,parisonofcholangiographyandultrasonographyintheoperativescreeningofthecommonbileduct［J］.WorldJSurg,1982,6:440-444.［2］SigelB,CoelhoJC,NyhusLM,etal.Detect[1][2]ionofpancreatictumorsbyul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