導(dǎo)語：外科新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：［目的］探討改良式護(hù)理迷你臨床評估量表（Mini‐CEX）在外科新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。［方法］選取我院2016年8月―2018年8月工作1~3年的參加外科規(guī)范化培訓(xùn)的50名新護(hù)士采用Mini‐CEX開展培訓(xùn)與考核，培訓(xùn)3次后比較護(hù)士的考核成績。［結(jié)果］工作第1年、第2年和第3年護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)3次考核成績比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。［結(jié)論］采用Mini‐CEX對新護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)與考核，可增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

關(guān)鍵詞：外科新護(hù)士；改良式護(hù)理迷你臨床評估量表；規(guī)范化培訓(xùn)；滿意度；綜合能力

2016年至今，我院外科病區(qū)新增457床位，共有外科護(hù)士520名，參加規(guī)范化培訓(xùn)的工作3年內(nèi)新護(hù)士175名，占總數(shù)33.6%。大批的新護(hù)士加入我院外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，帶來了新生力量，但同時(shí)影響著我院外科護(hù)理的質(zhì)量與安全。隨著醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大，大批的新護(hù)士涌入護(hù)理團(tuán)隊(duì)，以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展和新技術(shù)的引進(jìn)，外科病人凸顯出手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、病情變化迅速、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，而新護(hù)士存在臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足、護(hù)患溝通能力缺乏、護(hù)理安全意識不強(qiáng)、臨床綜合勝任能力不足等問題，加之現(xiàn)有的護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)缺乏雙向的互動與反饋，培訓(xùn)及評價(jià)模式不能滿足不斷提高的臨床?？菩枨蟮萚1]，因此護(hù)理管理者更加關(guān)注新型、有效培訓(xùn)及評價(jià)模式的探索及研究，以保證外科護(hù)理隊(duì)伍的可持續(xù)性發(fā)展[2]。臨床教學(xué)是護(hù)理教育的重要組成部分，是課堂之外的延伸教學(xué)?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出：加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，逐步加強(qiáng)護(hù)教協(xié)同，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)[3]。因此，探索新穎、有效、可評價(jià)的培訓(xùn)模式是確保外科師資力量以及新護(hù)士發(fā)展這兩支護(hù)理隊(duì)伍可持續(xù)性發(fā)展的重要保障。目前，美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(AmericanBoardofInter‐nalMedicine,ABIM)制定的迷你臨床演練評估量表(Mini‐ClinicalEvaluationExercise,Mini‐CEX)是一套用于評估年輕醫(yī)師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的工具[4]。Horwitz等[5]將Mini‐CEX加以調(diào)整重新設(shè)置，并重新命名為handoff‐CEX，用于護(hù)理人員的臨床能力的培養(yǎng)及評價(jià)；還有學(xué)者將中醫(yī)臨床應(yīng)診中望聞問切、辯證思路及藥理方法引入Mini‐CEX，重新制訂了富有中醫(yī)特色的Mini‐CEX[6]；依靜等[7]運(yùn)用德爾菲法編制了護(hù)理Mini‐CEX，取得了很好的信效度。因此，將Mini‐CEX用于我院外科新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)及評價(jià)中，勢必需要根據(jù)外科臨床工作的內(nèi)容及核心勝任力，對量表的評估內(nèi)容加以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，制訂適合我院外科新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的護(hù)理Mini‐CEX。本研究結(jié)合外科?？谱o(hù)理的特點(diǎn)設(shè)計(jì)改良式護(hù)理Mini‐CEX，探索應(yīng)用于外科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的可行性，從而提升護(hù)士的臨床綜合勝任能力，提高病人的護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全和病人護(hù)理服務(wù)的滿意度。

1制訂改良式護(hù)理Mini‐CEX

1.1運(yùn)用德爾菲法編制改良式護(hù)理。Mini‐CEX在我院選取高級職稱護(hù)士10名，成立專家小組，以美國醫(yī)學(xué)教育家Miller提出的培養(yǎng)和評估臨床能力標(biāo)準(zhǔn)化的金字塔原理為理論依據(jù)[8]，以我院制定的外科規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及外科臨床護(hù)理崗位勝任力為指導(dǎo)思想，參照依靜等[7]運(yùn)用德爾菲法編制了護(hù)理Mini‐CEX及2010年修訂中國版Mini‐CEX.cn，結(jié)合外科臨床工作的實(shí)際情況設(shè)計(jì)并編制第1輪專家咨詢問卷，通過函詢各位專家并針對意見進(jìn)行匯總、整理分析，對各條目進(jìn)行篩選及修訂，形成第2輪專家咨詢問卷再次發(fā)放給專家，兩次問卷調(diào)查間隔時(shí)間為1周。根據(jù)各專家對維度及條目的重要性評分，討論分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對各維度及條目進(jìn)行修改、刪除和增加。對于3年內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)的外科護(hù)士，要求以實(shí)際臨床護(hù)理工作為中心，力求貼近臨床，貼近崗位，注重其可持續(xù)發(fā)展的實(shí)戰(zhàn)能力培養(yǎng)，因此本研究在原維度的基礎(chǔ)上增加維度“臨床操作”以及12項(xiàng)操作條目；將“醫(yī)療面談”改為“護(hù)患溝通”；將“醫(yī)療診斷”改為“護(hù)理診斷”；將“溝通技巧”改為“健康教育”，并增加相應(yīng)的適合外科臨床特點(diǎn)的子條目，細(xì)化整個(gè)量表評分標(biāo)準(zhǔn)，均得到專家的肯定與支持。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.695，總分與各條目之間的相關(guān)系數(shù)為0.545~0.706，說明該量表具有一定的信效度。為了解量表?xiàng)l目及評估參考項(xiàng)目是否表述明確，在正式調(diào)查前，選取普外科、泌尿外科工作第3年新護(hù)士各5名作為考核對象，工作15年以上中級職稱帶教老師各5名作為考核老師進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，收集教師及考核護(hù)士對條目的意見，對不易理解的條目再次修訂，形成預(yù)試量表。1.2改良式護(hù)理。Mini‐CEX具體內(nèi)容及評分細(xì)則量表制定了包括護(hù)患溝通、體格檢查、人文關(guān)懷、護(hù)理診斷、臨床操作、健康教育、組織效果、整體評價(jià)8個(gè)維度、49項(xiàng)條目的考核標(biāo)準(zhǔn)。①護(hù)患溝通：向病人說明采集病史的目的；鼓勵病人自己陳述病史；在適當(dāng)時(shí)候提問并引導(dǎo)病人以獲得所需正確、充分的資料；條理清晰，遵循問診順序；重點(diǎn)突出，完整采集病史；必要時(shí)進(jìn)行簡要記錄；采用病人易懂的詞語，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語；耐心傾聽病人的陳述；對病人的情緒和肢體語言能做出適當(dāng)回應(yīng)。②體格檢查：向病人說明體格檢查的目的和部位；在體檢前后洗手，準(zhǔn)備所需的體檢器械；體格檢查系統(tǒng)全面，不遺漏重要項(xiàng)目；根據(jù)病情按照合理順序進(jìn)行體檢，避免反復(fù)改變病人的體位；手法輕柔，盡量不造成病人不適或痛苦。③人文關(guān)懷：正確稱呼病人并自我介紹（佩戴胸卡），儀表端莊、態(tài)度謙和、語言清晰、尊重病人、具有同情心，獲得病人的信任，注意病人的舒適感，保護(hù)病人的隱私權(quán)，耐心向病人及家屬解釋病情和處置的原因。④護(hù)理診斷：對病史、體格檢查和理化檢查資料的陽性結(jié)果予以評估；做出正確的護(hù)理診斷；應(yīng)用評判性思維制訂正確的護(hù)理方案。⑤臨床操作：靜脈輸液、鋪麻醉床、皮內(nèi)注射、簡易呼吸器的使用、不保留灌腸、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、輸液泵、微量泵、胃腸減壓、造口護(hù)理、更換引流袋。⑥健康教育：向病人解釋清楚所做體格檢查和處置的理由；向病人解釋清楚檢查結(jié)果的臨床意義；根據(jù)病情對病人及家屬做健康教育。⑦組織效果：根據(jù)病情制訂護(hù)理流程；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)開始護(hù)理處置；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理方案。⑧整體評價(jià)：準(zhǔn)確判斷病情輕重的能力；面對緊急情況的處理能力；評判性思維能力；在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成考核整體效率。該量表采用Likert9級評分的方法，對8個(gè)考核維度分別給予1~9分的評分，1~3分為不符合要求，4~6分為達(dá)到要求，7~9分為優(yōu)秀。回饋包括值得嘉許、可再精進(jìn)、共識行動3個(gè)內(nèi)容[9]。1.3實(shí)施方法。1.3.1師資培訓(xùn)。有研究發(fā)現(xiàn)，在細(xì)化量表評分標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行師資培訓(xùn)、多次護(hù)理。Mini‐CEX評估能降低考核教師的主觀判斷的誤差性，提高信效度，可以更加客觀地反映新護(hù)士的臨床綜合勝任能力[10]。參照國內(nèi)外護(hù)理Mini‐CEX教師培訓(xùn)方法及培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)制定培訓(xùn)方案：①選取外科臨床護(hù)理骨干教師55名（?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)10年以上，?？萍耙陨蠈W(xué)歷，取得鼓樓醫(yī)院帶教資格培訓(xùn)證書），由參加護(hù)理Mini‐CEX工作坊培訓(xùn)班并獲得護(hù)理Mini‐CEX師資培訓(xùn)證書的護(hù)理專家對55名護(hù)理骨干教師進(jìn)行分組培訓(xùn)，每組11人，共5組，課程設(shè)定3節(jié)課，每節(jié)課2h；②講解護(hù)理Mini‐CEX背景資料、主要內(nèi)容、發(fā)展現(xiàn)狀以及改良式護(hù)理Mini‐CEX應(yīng)用于新護(hù)士的規(guī)范化培訓(xùn)具體實(shí)施方法及評分細(xì)則；③觀看2段迷你臨床演練評估視頻，該視頻是由護(hù)理專家參考臺灣護(hù)理Mini‐CEX工作坊視頻內(nèi)容進(jìn)行劇本編制，再由另2位外科主任護(hù)師獨(dú)立進(jìn)行修訂，直至意見統(tǒng)一，然后進(jìn)行錄制；內(nèi)容為普外科2種常見疾病的臨床護(hù)理，視頻中每個(gè)維度預(yù)先設(shè)計(jì)考核中不足的表現(xiàn)；④教師觀看完視頻后分組進(jìn)行討論，指出視頻中各項(xiàng)不足之處，然后進(jìn)行評分，相互交流心得；⑤護(hù)理專家對各小組意見進(jìn)行講解與評價(jià)；⑥全體教師觀看第2個(gè)視頻并進(jìn)行獨(dú)自評分，如教師對各條目評分與標(biāo)準(zhǔn)答案相符率達(dá)到85%，則允許其應(yīng)用該量表對新護(hù)士進(jìn)行考核。1.3.2護(hù)士培訓(xùn)。對于參加考核的3年內(nèi)新護(hù)士提前1周進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行改良式護(hù)理Mini‐CEX培訓(xùn)考核模式的介紹，包括考核內(nèi)容、考核方法、評分方法和具體實(shí)施流程，發(fā)放改良式護(hù)理Mini‐CEX供參考等，使新護(hù)士理解改良式護(hù)理Mini‐CEX，便于本研究順利實(shí)施。1.3.3實(shí)施流程。1.3.3.1考核對象及方法。從外科臨床各科中隨機(jī)選50名工作3年內(nèi)規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士（?？萍耙陨蠈W(xué)歷，征得同意后納入本研究），女47名，男3名；年齡21~26（24.7±1.3）歲；工作第1年規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士20名，第2年規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士15名，第3年規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士15名。建立外科臨床護(hù)理Mini‐CEX手冊，護(hù)士每人1本，包括改良式護(hù)理Mini‐CEX8個(gè)維度、49個(gè)條目，每個(gè)條目細(xì)化若干考點(diǎn)。從55名教師中挑選出50名與之相匹配，采用一對一師徒式，自由安排時(shí)間，挑選非急診病人并征得病人同意后，由教師依據(jù)8個(gè)維度、49項(xiàng)條目的評分細(xì)則直接觀察規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士與病人例行的服務(wù)行為。再由教師通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評價(jià)與回饋，記錄在護(hù)理Mini‐CEX手冊中。每次評價(jià)直接觀察5~15min，回饋5~15min，歷時(shí)20~30min，共評量3次，每次間隔4周，完成3次評量后，考核護(hù)士填寫改良式護(hù)理Mini‐CEX考核模式滿意度評價(jià)表。1.3.3.2具體流程。①考核護(hù)士主動與教師約定時(shí)間，在住院病房指定1例非急診病人，選取具有該?？铺厣募膊∵M(jìn)行測評。由規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士在護(hù)理Mini‐CEX手冊中填寫自己及教師的基本情況、測評地點(diǎn)及時(shí)間、病人簡單的病情后交給教師；②教師及規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士向病人解釋本次評量的目的及大致流程，取得配合；③教師在旁觀察考核護(hù)士自行按照護(hù)理Mini‐CEX的要求執(zhí)行一系列臨床護(hù)理工作（15~20min），過程中除非即將發(fā)生危險(xiǎn)，不應(yīng)中斷或干擾，過程中教師可記錄重點(diǎn)問題以免遺忘；④護(hù)士考核完成后，教師親自檢查，避免遺漏或疏失，并向病人致謝，與考核護(hù)士一起離開病人；⑤書寫有關(guān)的簡要文書，交給教師；⑥找尋一處安靜、舒適、私密的場所，依據(jù)量表的8個(gè)維度對考核護(hù)士在此護(hù)理工作中表現(xiàn)逐個(gè)進(jìn)行評價(jià)，突出的方面表示嘉許，對需要提高之處提出改進(jìn)建議，認(rèn)真填寫評量表中的評語；⑦考核護(hù)士根據(jù)教師反饋意見列出改進(jìn)計(jì)劃，帶入下一次評量考核中；⑧教師和考核護(hù)士分別填寫本次評估考核的滿意度，病人填寫護(hù)理服務(wù)滿意度；⑨護(hù)理Mini‐CEX考核中教師是扮演平等提供指導(dǎo)和鼓勵的角色，而非評判者或教育者，因此在反饋中教師應(yīng)站在新護(hù)士的同側(cè)，而非對側(cè)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各組內(nèi)分次考核成績比較采用方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各年資護(hù)士3次考核成績比較（見表1）2.2改良式護(hù)理Mini‐CEX考核模式滿意度評價(jià)（見表2）

3討論

3.1評價(jià)模式反映規(guī)范化培訓(xùn)效果，反饋模式提升規(guī)范化培訓(xùn)成效。對于外科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士，臨床綜合勝任力的測評是評價(jià)規(guī)范化培訓(xùn)是否合格的重要手段，改良式護(hù)理Mini‐CEX作為一種基于臨床工作能力診斷性的評量工具，兼具評量和反饋功能[11]，其有較強(qiáng)的科學(xué)性，適用于外科多種環(huán)境，特別適用于資深帶教老師直觀察新護(hù)士表現(xiàn)，且不影響臨床實(shí)際工作。具體分析本研究結(jié)果顯示，工作第1年、第2年和第3年護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)3次考核之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明第1年護(hù)士第1次使用該量表考核反饋再學(xué)習(xí)后，在第2次考核中就得到了較好的成績，從而體現(xiàn)該量表在外科規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的評量中具有可行性。工作第1年、第2年和第3年護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士第3次考核成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明工作嚴(yán)格按流程，操作較統(tǒng)一，規(guī)范化培訓(xùn)2年后已養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，持續(xù)的規(guī)范化培訓(xùn)效果明顯。不同年資護(hù)士在第1次、第2次考核成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是受工作年資、個(gè)人成長等的影響。3.2注重外科臨床綜合勝任力培養(yǎng)，適應(yīng)現(xiàn)代責(zé)任制整體護(hù)理工作模式。臨床能力金字塔模型的第1層是專業(yè)理論知識，第2層是應(yīng)用能力，第3層是操作技能，第4層是在工作場合中處理實(shí)際問題的能力，Miller明確強(qiáng)調(diào)了第4層的重要性[12]。責(zé)任制整體護(hù)理要求責(zé)任護(hù)士為所負(fù)責(zé)的病人提供基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理服務(wù)[13]。這就給規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的臨床綜合勝任力提出了更高的要求，本研究中96%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為改良式護(hù)理Mini‐CEX可提高外科臨床護(hù)理綜合能力，能夠考驗(yàn)不同情景下的實(shí)際臨床處理能力，深入理解并完善護(hù)理工作。培養(yǎng)出的較強(qiáng)職業(yè)道德素養(yǎng)及溝通能力也是外科臨床綜合能力不可缺少的一個(gè)指標(biāo)[14]，88%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為改良式護(hù)理Mini‐CEX有利于提升人文關(guān)懷素養(yǎng)和溝通能力，體現(xiàn)現(xiàn)代臨床護(hù)理人員職業(yè)素養(yǎng)的重要性，即使新護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作下，也能懂得尊重病人、關(guān)愛病人,從而提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[15]。3.3教與學(xué)相互促進(jìn)，提升臨床師資水平改良式護(hù)理。是一個(gè)兼具評價(jià)及反饋的評量工具，具有全過程形成性評價(jià)的特點(diǎn)。本研究中86%的規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士認(rèn)為改良式護(hù)理Mini‐CEX能體現(xiàn)以考促學(xué)、以考促，教師通過使用護(hù)理Mini‐CEX對考核護(hù)士考核全過程的評量及實(shí)時(shí)反饋，能夠發(fā)現(xiàn)自己臨床教學(xué)或工作中薄弱的環(huán)節(jié)，做到自我監(jiān)督，自我反省，吸取考核護(hù)士工作中的亮點(diǎn)，調(diào)整教學(xué)方案，相互促進(jìn)，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的臨床帶教工作，提升臨床教學(xué)質(zhì)量[16]。3.4本研究存在的局限性。應(yīng)用的病人是未經(jīng)過培訓(xùn)的真實(shí)病人，護(hù)士完成操作的質(zhì)量可因病人而異，考核教師的主觀性也會影響評量的準(zhǔn)確度，但可以增加測評的次數(shù)、持續(xù)組織師資力量的培訓(xùn)，逐一細(xì)化評量標(biāo)準(zhǔn)等措施，可逐漸縮小差異。本研究未對8個(gè)維度逐個(gè)進(jìn)行分析，考慮到樣本含量不大、有偏差，未來可加大樣本含量，采用更高質(zhì)量的研究方法進(jìn)一步對改良式Mini‐CEX在外科規(guī)范化培訓(xùn)評價(jià)中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究。

作者:李如月 傅巧美 黃媛媛 張成芝 王麗 陳莉 單位:南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院