導(dǎo)語(yǔ)：血管外科護(hù)理電子病歷研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探討電子病歷質(zhì)量控制對(duì)減少血管外科電子病歷不良事件的應(yīng)用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，分為實(shí)施前組(61份)和實(shí)施后組(73份)，比較實(shí)施前后不良事件發(fā)生率和護(hù)理缺陷發(fā)生率，并比較電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施前后環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費(fèi)時(shí)間和病案質(zhì)量評(píng)分情況。結(jié)果電子病歷質(zhì)控實(shí)施前后分別發(fā)生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質(zhì)控實(shí)施后護(hù)理缺陷記錄發(fā)生率(9.59%)明顯低于實(shí)施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhì)控實(shí)施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費(fèi)時(shí)間明顯少于實(shí)施前，病案質(zhì)量評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結(jié)論對(duì)血管外科實(shí)施電子病歷質(zhì)量控制有助于減少不良事件，減少護(hù)理缺陷，有全面、高效、及時(shí)、互動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，提高了護(hù)理電子病歷質(zhì)量，值得進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞:電子病歷；質(zhì)量控制；血管外科；護(hù)理工作；應(yīng)用價(jià)值

1隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐

漸取代了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，具有書(shū)寫(xiě)快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點(diǎn)，護(hù)理電子病歷可減輕護(hù)士工作強(qiáng)度，規(guī)范護(hù)士行為，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平[1-2]。護(hù)理電子病歷是患者入院后護(hù)士護(hù)理患者的全部活動(dòng)過(guò)程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號(hào)、表格等資料，護(hù)理電子病歷的使用減少了護(hù)理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁(yè)面不整潔、重抄現(xiàn)象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現(xiàn)象，但在運(yùn)行后發(fā)現(xiàn)護(hù)理電子病歷在給臨床工作帶來(lái)便利的同時(shí)，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進(jìn)行質(zhì)量控制是提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，同時(shí)也是護(hù)理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎(chǔ)性疾病較多，且術(shù)后對(duì)患者創(chuàng)傷較大，增加了護(hù)理工作的難度，也對(duì)護(hù)理電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質(zhì)量控制在血管外科護(hù)理工作中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料來(lái)源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施時(shí)間(2018年3月1日)為節(jié)點(diǎn)，分為實(shí)施前組(61份)和實(shí)施后組(73份)，本科室書(shū)寫(xiě)病歷護(hù)士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱(chēng)：主管護(hù)師3例，護(hù)師6例，護(hù)士21例；學(xué)歷：大專(zhuān)14名，本科16名。病案資料情況：實(shí)施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對(duì)照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年齡、性別、病情手術(shù)方法、等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實(shí)施前組采用常規(guī)流程書(shū)寫(xiě)、核對(duì)電子病歷，每月由護(hù)理部進(jìn)行運(yùn)行病歷抽查，病案室進(jìn)行終末病案抽查，對(duì)電子病歷出現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)進(jìn)行糾正。實(shí)施后組建立個(gè)人-科室-醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制體系，具體措施如下：(1)個(gè)人控制。對(duì)血管外科全體護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發(fā)生，在將電子病歷歸檔時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)后進(jìn)行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內(nèi)部控制。成立血管外科質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)豐富的3名主管護(hù)師組成，每周應(yīng)至少檢查兩次，對(duì)醫(yī)囑處理記錄、病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行詳細(xì)檢查監(jiān)督，應(yīng)密切關(guān)注血管外科患者病情，并根據(jù)相應(yīng)動(dòng)脈血管和靜脈血管疾病進(jìn)行核查，密切關(guān)注患者臨床指標(biāo)，科室內(nèi)部采用一班對(duì)一班、夜班對(duì)日間的對(duì)接方式，且質(zhì)控小組應(yīng)重點(diǎn)對(duì)病重、病危、病情復(fù)雜大手術(shù)患者病案進(jìn)行特殊監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)控組控制。由醫(yī)院成立專(zhuān)門(mén)質(zhì)控小組，通過(guò)信息管理系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行實(shí)施監(jiān)督并抽查，由于血管外科性質(zhì)特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，后遺癥較多，故確保每個(gè)星期抽查病案份數(shù)在五份以上，其中應(yīng)至少包含兩份危重病例，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)科室進(jìn)行反饋，并定期開(kāi)展護(hù)理電子病歷講評(píng)制度，對(duì)優(yōu)秀和缺陷病案進(jìn)行對(duì)比展開(kāi)討論，找出其中的差距，不斷提高和改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。(1)護(hù)理記錄缺陷，包括記錄不及時(shí)、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復(fù)制粘貼。(2)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費(fèi)時(shí)間和病案質(zhì)量評(píng)分。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。使用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。反饋耗費(fèi)時(shí)間和病案質(zhì)量評(píng)分為計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。不良事件和護(hù)理缺陷發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1缺陷發(fā)生率比較。電子病歷質(zhì)控實(shí)施前后分別發(fā)生護(hù)理缺陷28份和7份。電子病歷質(zhì)控實(shí)施后護(hù)理缺陷發(fā)生率(9.59%)明顯低于實(shí)施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)，見(jiàn)表1。2.2環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋耗費(fèi)時(shí)間及病案質(zhì)量比較。質(zhì)控實(shí)施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費(fèi)時(shí)間(2.18±0.31)明顯少于實(shí)施前(4.92±0.58)，病案質(zhì)量評(píng)分(97.06±4.69)明顯高于實(shí)施前(87.62±3.17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。見(jiàn)表2。

3討論

3.1血管外科護(hù)理病案特點(diǎn)。護(hù)理電子病歷是醫(yī)療信息化時(shí)代的要求，也是臨床電子病歷重要組成部分，是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，具有規(guī)范、省時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高護(hù)理病案質(zhì)量，保證護(hù)理工作順利進(jìn)行[6-7]。目前我國(guó)心血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，我科許多患者均需通過(guò)體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行治療，加上患者年齡偏大，病情嚴(yán)重，且對(duì)于血管外科患者而言，術(shù)前焦慮也是常見(jiàn)情緒，主要是因?yàn)閷?duì)疾病本身?yè)?dān)憂所致，其多數(shù)手術(shù)如射頻閉合術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)較大，許多患者在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU，極易引起諸多并發(fā)癥，故在手術(shù)壓力同時(shí)，對(duì)臨床護(hù)理要求也較高，護(hù)理病案準(zhǔn)確性、真實(shí)性、客觀性和規(guī)范性顯得非常重要，通過(guò)電子病歷質(zhì)量控制，提高護(hù)理病案質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院綜合質(zhì)量長(zhǎng)久發(fā)展具有積極意義[8-10]。3.2護(hù)理電子病歷存在問(wèn)題。電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施前，主要缺陷和不足有：(1)未建立相應(yīng)質(zhì)控•16•制度。對(duì)于護(hù)理電子病歷，沒(méi)有建立針對(duì)性的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，且由于醫(yī)護(hù)人員配合不夠密切或重視程度不夠，對(duì)電子病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)程度不高，上下級(jí)質(zhì)量監(jiān)督不到位[11]。(2)存在漏項(xiàng)、空項(xiàng)、填寫(xiě)不規(guī)范等錯(cuò)誤，也出現(xiàn)病程記錄不合格，護(hù)理工作人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病案書(shū)寫(xiě)，使病案喪失了臨床、教學(xué)、科研的價(jià)值[4]。護(hù)理缺陷主要來(lái)自于以下幾個(gè)方面：(1)護(hù)理記錄單。其中有護(hù)士在病案輸入過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)別字，記錄不及時(shí)，可能是由于科室電腦數(shù)量較少，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致輸入時(shí)間沖突而導(dǎo)致的記錄不及時(shí)。還可能存在內(nèi)容重復(fù)現(xiàn)象，此現(xiàn)象是由于電腦便利功能，復(fù)制粘貼過(guò)程中可能造成內(nèi)容重復(fù)，與醫(yī)師病案記錄內(nèi)容不一致[12]。由于血管外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故應(yīng)對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行詳細(xì)記錄校對(duì)，保障病案完整性[13]。(2)體溫單。主要是漏填情況，如尿量記錄，藥物過(guò)敏等情況。還可能出現(xiàn)患者出入院、轉(zhuǎn)科時(shí)間填寫(xiě)失誤或不規(guī)范現(xiàn)象，導(dǎo)致數(shù)值與實(shí)際情況不符無(wú)法對(duì)應(yīng)[14]。(3)醫(yī)囑單。主要缺陷來(lái)自于漏項(xiàng)、內(nèi)容未確認(rèn)等現(xiàn)象，可能由于手術(shù)緊急或時(shí)間倉(cāng)促，存在缺護(hù)士簽名或輸入內(nèi)容后未確認(rèn)等情況[15]。(4)存在責(zé)權(quán)不明現(xiàn)象。由于電子病歷系統(tǒng)上線之初，所有護(hù)士的初始密碼都是相同的，賬戶(hù)可能會(huì)被他人冒用，間接造成電子簽名者與書(shū)寫(xiě)者不一致，或因事離開(kāi)電腦未及時(shí)推出電子病歷系統(tǒng)，導(dǎo)致他人有機(jī)會(huì)進(jìn)行違規(guī)操作，從而導(dǎo)致權(quán)責(zé)不明現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)告知護(hù)理工作人員在領(lǐng)到自己的系統(tǒng)工號(hào)后，將初始密碼修改[16-17]。要求護(hù)理人員對(duì)自己的帳號(hào)妥善保管，并且按照等級(jí)制度對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行授權(quán)，只有有上一級(jí)權(quán)限的人，才可以修改電子病歷記錄[18]。對(duì)于血管外科患者，治療后往往需要長(zhǎng)期臥床靜養(yǎng)，患者病情容易實(shí)時(shí)變化，且受到手術(shù)情況、年齡等諸多因素的影響，護(hù)理工作人員應(yīng)及時(shí)將患者信息記錄，且應(yīng)每周總結(jié)護(hù)理缺陷發(fā)生原因，在今后工作中加以避免[19]。3.3級(jí)質(zhì)控的應(yīng)用。隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，各科室均開(kāi)展信息系統(tǒng)，從而可能導(dǎo)致患者信息不一致，醫(yī)院多項(xiàng)電子系統(tǒng)導(dǎo)致患者信息不一致，例如HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)為兩套獨(dú)立系統(tǒng)，之間存在對(duì)接問(wèn)題，故科室應(yīng)該與信息管理科室做好信息對(duì)接，配合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)之間的無(wú)縫對(duì)接[20]。此外，醫(yī)院信息中心應(yīng)將科室人員設(shè)置等級(jí)權(quán)限，應(yīng)只有上一級(jí)權(quán)限才有查閱和修改操作。電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施后，其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費(fèi)時(shí)間(2.18±0.31)明顯少于實(shí)施前(4.92±0.58)，節(jié)省病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間。血管外科的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等多種治療方式，且有的患者往往采用多種治療結(jié)合方式，對(duì)電子病歷錄入和校對(duì)工作提出了更高的要求，由于護(hù)理電子病歷采用模板錄入方式，可通過(guò)事先統(tǒng)一制作的護(hù)理病案模板，規(guī)定書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、項(xiàng)目、觀察重點(diǎn)等，且對(duì)于患者出入液量可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)計(jì)，有效解決了手工統(tǒng)計(jì)耗時(shí)、少算、復(fù)算等情況。如錄入過(guò)程中出現(xiàn)非正常值范圍，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒，有效防止了數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。且檢索方面，只需要輸入患者病案號(hào)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)調(diào)出其以往住院病案，節(jié)省了去病案室查資料的時(shí)間[21]。(2)減少護(hù)士工作時(shí)間。有研究表明，隨著社會(huì)老齡化加劇，血管外科疾病呈不斷上升趨勢(shì)，患者逐漸增多，在當(dāng)前患者人數(shù)激增和護(hù)士人力不足情況下，電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施可減少護(hù)士工作時(shí)間，使護(hù)士有更多時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使患者更能感受到護(hù)理人員的人文關(guān)懷，拉近了護(hù)患關(guān)系，使患者接受更好的健康教育和護(hù)理服務(wù)[22]。(3)病案質(zhì)量評(píng)分(97.06±4.69)明顯高于實(shí)施前(87.62±3.17)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。護(hù)士在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可以方便快捷對(duì)病案內(nèi)容進(jìn)行修改和完善，通過(guò)質(zhì)控實(shí)施可使記錄更規(guī)范，電子病歷質(zhì)控實(shí)施后護(hù)理缺陷發(fā)生率(9.59%)明顯低于實(shí)施前(45.90%)，使患者在入院和出院時(shí)方便對(duì)病案查看和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可及時(shí)反饋，使臨床及時(shí)糾正，大大提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。通過(guò)電子病歷質(zhì)量控制實(shí)施，可找到當(dāng)前護(hù)理工作中存在的問(wèn)題和引發(fā)問(wèn)題的原因，并通過(guò)規(guī)范化護(hù)士對(duì)病案的管理行為，全面提升護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、法律意識(shí)和整體素質(zhì)，通過(guò)護(hù)理病案中的客觀記錄，提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和保護(hù)自我意識(shí)。開(kāi)展相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)，提高護(hù)士法律意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，樹(shù)立護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)護(hù)理病案加強(qiáng)實(shí)時(shí)質(zhì)控，可提高護(hù)士工作效率，促進(jìn)病案質(zhì)量提升。血管外科為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，可能是由于其手術(shù)具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，這就對(duì)護(hù)理電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性提出了更高的要求，故應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，使護(hù)士意識(shí)到一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄不一致現(xiàn)象則會(huì)使醫(yī)院處于非常不利的地位，應(yīng)由環(huán)節(jié)控制代替終末控制，建立個(gè)人、科室、醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量控制體系，確保護(hù)理電子病歷準(zhǔn)確性、真實(shí)性、完整性和規(guī)范性。此外，通過(guò)對(duì)電子病歷實(shí)施質(zhì)控管理，可全面提升科室病案質(zhì)控管理工作效率，使病案質(zhì)量得到提高，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通，使護(hù)士明白正確記錄病案資料的重要性，通過(guò)檢查和處理工作，護(hù)士還應(yīng)對(duì)電子病歷質(zhì)量控制中存在的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行總結(jié)歸納，進(jìn)而不斷提高和改進(jìn)護(hù)理電子病歷質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

作者:范麗穎 王磊 潘易飛 高春城 單位:1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六二醫(yī)院心內(nèi)科