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本課題的研究的目的是對(duì)替牙早期和替牙晚期兩組骨性安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患兒聯(lián)合應(yīng)用上頜前方牽引和快速擴(kuò)弓進(jìn)行矯治，重新建立正常咬合關(guān)系，恢復(fù)良好的咀嚼功能。通過(guò)比較兩組治療前、后的頭顱定位側(cè)位片，分析上下頜骨、牙弓和軟組織的變化情況，評(píng)價(jià)治療的效果，比較兩組之間是否存在著差異。

1材料和方法

1.1研究對(duì)象

病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)：

①所有病例均來(lái)自山東大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院（口腔醫(yī)院）和山東省青州市人民醫(yī)院就診患兒，以前均未進(jìn)行過(guò)任何正畸治療。每例患兒均有完整的病例記錄，包括病史、臨床檢查、治療前左手腕骨片、治療前后的頭顱側(cè)位定位片、全口曲面斷層片、記錄模型等。

②ANB<0°，前牙反牙合，且下頜在最大后退位時(shí)，前牙不能達(dá)到對(duì)刃關(guān)系乳、恒尖牙均成Ⅲ類關(guān)系，恒磨牙為近中關(guān)系。

③左手腕骨片提示患兒處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰前期至生長(zhǎng)發(fā)育高峰期。

22個(gè)病例中男9例，女13例，平均8.6歲。根據(jù)年齡分為兩組：A組替牙早期（6～8歲）男4女7例共11例，平均年齡7.2歲。B組替牙晚期（9～12歲）男5例女6例共11例，平均年齡10.5歲。

1.2上頜前方牽引矯治器的設(shè)計(jì)與臨床應(yīng)用

(1)材料:美國(guó)3M公司生產(chǎn)的螺旋擴(kuò)大器和彈力牽引圈，杭州奧索公司生產(chǎn)的前方牽引器。

(2)矯治器的設(shè)計(jì)與制作:在上頜第一恒磨牙或第二乳磨牙上放置箭頭卡或單臂卡，上頜雙尖牙之間放置鄰間鉤加強(qiáng)固位，用1.0mm不銹鋼絲彎制牽引鉤放置于上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中，螺旋擴(kuò)大器置于腭中縫正中，前后向位置與第二雙尖牙或第二乳磨牙基本平齊，用自凝塑料將上述部件與螺旋擴(kuò)大器連接起來(lái)，牙合面加平面式牙合墊，向后包繞上頜結(jié)節(jié)，頰側(cè)包繞至后牙頰面1/3處。

(3)臨床應(yīng)用:將矯治器在口內(nèi)試戴、調(diào)磨合適后，清潔后牙頰、舌面，酸蝕、沖洗、吹干，用釉質(zhì)粘合劑將其粘固在牙齒上。首先進(jìn)行上頜快速擴(kuò)弓，對(duì)有寬度不調(diào)、后牙反牙合者，每天擴(kuò)弓2次，每次180°，直至反牙合解除、上后牙舌尖與下后牙頰尖接觸為止；對(duì)無(wú)寬度不調(diào)者，亦給與快速擴(kuò)弓，目的在于松解上頜骨縫，每天擴(kuò)弓1次，每次180°，一般使用7～10天。擴(kuò)弓前后拍攝上頜咬合片，觀察腭中縫擴(kuò)大情況，然后行上頜前方牽引，由位于上頜側(cè)切牙遠(yuǎn)中的牽引鉤牽出，用3M公司生產(chǎn)的橡皮圈（3/8″3.5oz）進(jìn)行牽引,每側(cè)白天用3根橡皮圈，晚上用2根，方向向前、下與牙合平面約成30～35°，牽引力每側(cè)400-500g，每天戴用時(shí)間不少于14小時(shí)。復(fù)診時(shí)檢查調(diào)整前方牽引器，并視反覆牙合解除程度調(diào)整牙合墊。當(dāng)前牙覆蓋達(dá)到2-3mm時(shí)，停止?fàn)恳?，戴用保持器或進(jìn)行二期固定矯治。

1.3研究方法:治療組患兒在前牽引治療前、治療后分別拍攝頭顱定位側(cè)位片，所有X線片均由同一操作人員、同一部專業(yè)頭顱定位X光機(jī)(西門(mén)子公司產(chǎn)OP-IOE型)拍攝，參數(shù)為90kV，12mA，球管至膠片的距離為150cm，頭部正中矢狀平面至膠片的距離為15cm，圖像放大率為11.1%，未予校正。所有頭顱定位側(cè)位片由同一位醫(yī)師以細(xì)尖5H鉛筆在硫酸紙上描圖、定點(diǎn)、測(cè)量，兩周后重復(fù)測(cè)量一次，兩次測(cè)量值無(wú)顯著性差異。并對(duì)治療前后15項(xiàng)相關(guān)的軟硬組織項(xiàng)目進(jìn)行了測(cè)量及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在此基礎(chǔ)上對(duì)兩組不同年齡兒童治療前后所測(cè)量項(xiàng)目的差值進(jìn)行比較分析，以此評(píng)價(jià)矯治效果，從而選擇出最佳矯治時(shí)機(jī)。

1.4統(tǒng)計(jì)分析:本文測(cè)量結(jié)果以Spss10.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行方差分析和t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

22例患兒經(jīng)過(guò)6～10個(gè)月治療，平均8.6個(gè)月，有效的刺激了上頜骨在橫向和矢狀方向的生長(zhǎng)，使軟組織側(cè)貌明顯改善由“凹”變直，上下唇位置關(guān)系改善。獲得較豐滿的上唇和面中部形態(tài)，且患兒能恢復(fù)正常的咀嚼和咬合關(guān)系。前牙覆蓋覆牙合正常，磨牙呈中性關(guān)系。

治療前后頭顱側(cè)位定位片重疊測(cè)量后顯示，22例患兒的A點(diǎn)明顯前移，SNA角平均增大2.86°，ANB增大3.27°,上頜長(zhǎng)度（ptm-ANS）平均增加或前移2.12mm，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm，這些都具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。SNB平均減少1.45°，下切牙的舌傾，雖測(cè)量值及臨床上都有改變，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。上切牙唇傾，上頜磨牙平均伸長(zhǎng)1.25mm，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩個(gè)年齡組的比較：上頜的移動(dòng)、上切牙的移動(dòng)、下頜的移動(dòng)、上下頜磨牙的移動(dòng)，兩者均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)。下切牙的舌傾有明顯差異(P<0.01)，替牙晚期組更明顯。在替牙晚期組(1.73mm)較替牙早期組（0.82mm）有明顯的上頜磨牙伸長(zhǎng)（P<0.05),下面高替牙晚期組（4.12mm）較替牙早期（2.40mm）組有顯著增高(P<0.01)?？梢?jiàn)替牙晚期組牙齒的變化明顯多于替牙早期組。本研究中認(rèn)為對(duì)于高面角的患兒適宜8歲前矯治，年齡較大者矯治不利于其高角面型。

3討論

骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合在臨床上比較常見(jiàn)，是口腔正畸醫(yī)生面對(duì)的最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。據(jù)國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者調(diào)查，人群中III類錯(cuò)牙合的發(fā)生率可達(dá)5-14%[1]。過(guò)去認(rèn)為安氏III類錯(cuò)牙合的最主要原因?yàn)橄骂M前突，是一種無(wú)法選擇的、矯治困難的骨性不調(diào)[2,3]，于是對(duì)骨性III類錯(cuò)牙合患者只能觀察，對(duì)他們的唯一治療方法就是等到牙頜面生長(zhǎng)發(fā)育停止后進(jìn)行正畸與正頜外科聯(lián)合治療，這種治療迫使患者要忍受多年由于面形缺陷所造成的生理和心理上的痛苦。而近年來(lái)的研究表明，下頜前突并不是III類錯(cuò)牙合的主要原因，65～67％的骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者上頜后縮，下頜正?；蜉p微前突。臨床上，這類病人表現(xiàn)為凹陷型側(cè)貌，鼻上頜區(qū)后縮，面下1/3前突，下唇通常比上唇更前突，上牙弓通常比下牙弓狹窄，覆蓋與覆牙合可減小至反覆蓋、反覆牙合。很多安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合患者下頜骨看起來(lái)過(guò)大是因?yàn)樯项M骨發(fā)育不足，由于上頜骨垂直向、水平向均生長(zhǎng)不足，使下頜骨趨于向前旋轉(zhuǎn)，從而使其看上去更加前突。

對(duì)骨性III類錯(cuò)牙合所選擇的治療計(jì)劃不僅應(yīng)該考慮III類錯(cuò)牙合的類型，還應(yīng)該考慮治療的時(shí)機(jī)。對(duì)于生長(zhǎng)期患者，通過(guò)改變下頜生長(zhǎng)方向用于治療下頜骨過(guò)度生長(zhǎng)，上頜前方牽引則通過(guò)加速上頜骨生長(zhǎng)而用于治療上頜骨后縮;對(duì)于成人患者的治療，正畸掩飾治療能解決中度骨性不調(diào)，而嚴(yán)重骨性不調(diào)則應(yīng)該考慮正頜外科治療。

與前牽引治療相關(guān)的一個(gè)重要因素是最佳治療時(shí)機(jī)的選擇。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為矯治的最佳年齡為替牙早期，10歲前矯治效果最佳[4,5]，可以充分利用頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育。

對(duì)于上頜前方牽引矯治安氏III類錯(cuò)牙合的時(shí)間選擇，Hickbam[6]指出最佳矯治時(shí)機(jī)應(yīng)開(kāi)始于8歲以前；Saadia[7]建議一旦診斷明確、患者配合，則治療越早越好，較小年齡在較短時(shí)間內(nèi)能取得更快、更顯著的效果。Cozzani[8]報(bào)道當(dāng)患者4歲時(shí)接受治療，上頜生長(zhǎng)方向與前牽引力方向一致，這可以加強(qiáng)治療效果的穩(wěn)定性。

因此，國(guó)內(nèi)外有關(guān)上頜前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓治療安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合的病例多集中在乳牙期及替牙早期較小年齡組患者，而對(duì)于替牙晚期及恒牙早期較大年齡組骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合患者，前方牽引能否改善上頜后縮狀況，能否真正刺激上頜骨生長(zhǎng)，矯治后其軟硬組織變化是否穩(wěn)定、有無(wú)復(fù)發(fā)，目前該方面的研究報(bào)道較少。然而在臨床上，很多上頜骨后縮的骨性III類錯(cuò)牙合患者都是在他們青春生長(zhǎng)進(jìn)發(fā)期之后來(lái)就診的，于是上頜快速擴(kuò)弓和前方牽引就成為非手術(shù)治療方法中的最佳選擇。

在大部分關(guān)于上頜前方牽引治療效果的研究中，與治療組做比較的對(duì)照組多為正常牙合和正常上下頜骨關(guān)系[9]。安氏Ⅲ類錯(cuò)牙合兒童的牙槽骨和上下頜骨的骨骼生長(zhǎng)趨勢(shì)可能與正常牙合兒童不同。

本研究證實(shí)應(yīng)用面具式前方牽引聯(lián)合快速擴(kuò)弓治療上頜發(fā)育不足，SNA,ANB,NA-PA等反映上頜位置指標(biāo)的變化具有顯著性差異，說(shuō)明在基本排除上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育因素情況下，治療結(jié)果是有明顯效果的。所有患兒治療后均達(dá)到了中性的磨牙關(guān)系及尖牙Ⅰ類牙合關(guān)系。治療結(jié)果主要?dú)w功于上頜骨的前移和伴下面高增加的下頜突度的減少。

本組SNA平均增大2.86°,同時(shí)上頜長(zhǎng)度增加了2.12mm，這說(shuō)明聯(lián)合牽引能刺激上頜發(fā)育，下面高（ANS-Me）平均增加2.86mm這說(shuō)明下頜向后下旋轉(zhuǎn)，造成頦點(diǎn)的向后下移動(dòng)，原因可能與上頜骨向前向下旋轉(zhuǎn)及頦部承擔(dān)壓力和快速擴(kuò)弓引起上頜磨牙伸長(zhǎng)、傾斜有關(guān)。

本組采取的矯治順序也是先進(jìn)行擴(kuò)弓再行牽引，盡可能的防止腭平面的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，防止開(kāi)牙合的發(fā)生，同時(shí)也是盡可能的減少牙齒的移動(dòng)，而產(chǎn)生更多的骨改變。另外，快速腭開(kāi)展常常會(huì)改善氣道通氣，還有助于改善口呼吸，有利于一些兒童不良習(xí)慣的改正。

為了避免腭平面逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，牽引力的方向也應(yīng)注意，應(yīng)斜向前下方30～40°，使力作用線盡量通過(guò)鼻上頜復(fù)合體中心，使鼻上頜復(fù)合體的中心發(fā)生向前下方的整體移動(dòng)，防止開(kāi)牙合的發(fā)生。由于臨床應(yīng)用時(shí)受下唇位置和矯治器固位的影響，前牽引力方向很難達(dá)到如此向下的角度，牽引力向前的分力會(huì)使頜骨產(chǎn)生繞其抗力中心轉(zhuǎn)動(dòng)的副作用，從而造成矯治后的腭平面逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。為盡量避免這種副作用，口內(nèi)牽引點(diǎn)盡量靠前，本研究中牽引點(diǎn)在尖牙的近中。同時(shí)在固位良好的情況下，牽引力方向應(yīng)從牙合平面向下25°或更多[10]。本研究中牽引力為400～450g/側(cè)，方向?yàn)閺难篮掀矫嫦蛳?0～35°，矯治結(jié)果較為滿意，臨床上未見(jiàn)開(kāi)牙合的發(fā)生。

對(duì)于上頜發(fā)育不足的兒童，上頜前牙唇傾度正?；蛏鄡A，短面型或平均面型患兒，上頜通常伴有橫向發(fā)育不良表現(xiàn)為后牙對(duì)牙合或反牙合，上頜快速擴(kuò)弓能迅速解除橫向不調(diào)，縮短矯治時(shí)間，但快速擴(kuò)弓能使磨牙伸長(zhǎng)，并有頰傾可能，因此對(duì)高角病例或長(zhǎng)面型，患兒慎用。本研究中發(fā)現(xiàn)8歲之前使用擴(kuò)弓聯(lián)合前牽引可獲得較為理想的前移上頜骨的效果，對(duì)年齡較大些的兒童，同樣的治療方法將產(chǎn)生較多的牙齒移動(dòng)，而與年齡較小的患兒比較骨骼變化相對(duì)較小。故對(duì)于高角或長(zhǎng)面型患兒應(yīng)盡早矯治，在取得良好矯治結(jié)果的基礎(chǔ)上，盡量少的或避免對(duì)患兒的面型產(chǎn)生不利影響。

對(duì)上頜發(fā)育不足，而下頜正?；蛎嫦氯种粸檩^長(zhǎng)的特殊病例，因面弓下端對(duì)下頜的壓迫，對(duì)治療是不利的，這種病例可將下頜的頦部支托，轉(zhuǎn)移到其它部位，如雙側(cè)眶下的顴骨區(qū)，這將有待于今后進(jìn)一步研究。

總之，對(duì)前方牽引和快速擴(kuò)弓的近遠(yuǎn)期療效目前仍存在不同的觀點(diǎn)，如何更好地改進(jìn)矯治裝置設(shè)計(jì)，有效控制影響牽引效果的各種因素，使療效更加穩(wěn)定，仍是正畸醫(yī)師面臨的重要課題。關(guān)于此種治療方法的長(zhǎng)期穩(wěn)定性和復(fù)發(fā)情況，尚有待于進(jìn)一步研究。

4結(jié)論

本研究顯示：應(yīng)用上頜平面牙合墊式矯正器加前方牽引裝置后，SNA角增大，A點(diǎn)前移，ANB角增大，SNB角減少。表明應(yīng)用前方牽引矯正器可以通過(guò)對(duì)上頜骨、前部頜骨的前方矯形力牽引刺激上頜骨發(fā)育，以頦部及額部作為支抗，交互作用抑制下頜骨的生長(zhǎng)，且牙齒在矯治過(guò)程中發(fā)生相應(yīng)改變，患者軟組織側(cè)貌得到改善。早期應(yīng)用前方牽引矯治器可誘導(dǎo)上頜骨發(fā)育，抑制下頜骨過(guò)度生長(zhǎng)，使上下頜骨發(fā)育趨于協(xié)調(diào)生長(zhǎng)，咬合關(guān)系重新建立，由原來(lái)的Ⅲ類關(guān)系變?yōu)棰耦愱P(guān)系，改善或阻斷Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形向更嚴(yán)重的方向發(fā)展。

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