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【關(guān)鍵詞】中醫(yī)醫(yī)案；規(guī)范化

近20年來,無論是學術(shù)界還是國家均投入了大量人力、物力與時間,對中醫(yī)學規(guī)范化、標準化、科學化進行了專門研究,其中規(guī)范化是實現(xiàn)中醫(yī)學現(xiàn)代化和國際化的關(guān)鍵。中醫(yī)學的產(chǎn)生和發(fā)展主要來源于大量的臨床實踐及對其經(jīng)驗的總結(jié)[1],而中醫(yī)醫(yī)案則為中醫(yī)理論提供了第一手寶貴的臨床資料,它是中醫(yī)學的重要組成部分。在科研思維的指導下去研究、建立規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案對中醫(yī)學的發(fā)展具有重要而深遠的意義。

1中醫(yī)醫(yī)案的價值及現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在的問題

中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)生對患者診斷、治療、療效、預后等中醫(yī)臨證資料的如實記錄,它體現(xiàn)了中醫(yī)理、法、方、藥的綜合應用,記載了醫(yī)家辨證論治、遣方用藥和治療疾病的經(jīng)驗,同時也反映了醫(yī)家的學術(shù)思想和他的創(chuàng)新超越之處。歷代醫(yī)案所記錄的真實確切的臨床療效也正是中醫(yī)學具有無限生命力的關(guān)鍵之所在,它不僅是中醫(yī)理論的有力驗證,也是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃。

中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)理論和實踐的載體,不僅對中醫(yī)學術(shù)的發(fā)展發(fā)揮了不可估量的作用,而且為中醫(yī)的現(xiàn)代研究提供了極其寶貴的信息資料,是中醫(yī)臨床工作者進行經(jīng)驗交流、學術(shù)探討的重要途徑。對于挖掘中醫(yī)寶庫、研究醫(yī)家學術(shù)思想、提高臨床療效、升華新的理論具有重要意義。章太炎先生曾給予中醫(yī)醫(yī)案很高的評價：“中醫(yī)之成績,醫(yī)案最著”。在現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展、并大力倡導中西醫(yī)結(jié)合研究的今天,現(xiàn)代中醫(yī)學正處于轉(zhuǎn)型時期,其名詞術(shù)語、藥物計量單位、治療范疇乃至臨床規(guī)范、思維方式都與古代有所差異,中醫(yī)醫(yī)案亦隨之發(fā)生了顯著變化。如醫(yī)案的書寫由古代的實錄式、追憶式演變?yōu)椴v式醫(yī)案,運用了現(xiàn)代醫(yī)學病名、吸收理化檢查資料以及療效客觀化等,使醫(yī)案全面清晰、貼近現(xiàn)實、更為實用。但中醫(yī)醫(yī)案強調(diào)個案的個性之異,每一個案乃是一個證,即所謂的“辨證論治”。

“辨證論治”是中醫(yī)的特色和生命,這一觀點給予臨床中醫(yī)師極大的臨床發(fā)揮空間,然而過大的發(fā)揮空間是不能規(guī)范的空間,也是沒有確切依據(jù)的空間。因此,現(xiàn)代醫(yī)案存在以下問題：①中醫(yī)的病名、證名、證候名稱比較混亂,缺乏嚴格統(tǒng)一的標準。由于其外延、內(nèi)涵等概念比較模糊,故與西醫(yī)病名做對照時,存在著實際操作上的困難；②中醫(yī)收集病史資料的基本方法——“望、聞、問、切”四診,主觀因素占有一定的比例,尤其是中醫(yī)診法中兩大特色的舌診和脈診,從而影響了辨證的準確性；③選方用藥等也有一定的出入。中醫(yī)方劑的組成根據(jù)藥物作用分成君、臣、佐、使,對藥物用量比例也有嚴格的規(guī)定。盡管組成的藥物相同,但用量比例不同,其主治功效也就大相徑庭,名稱也不同。在現(xiàn)代醫(yī)案中,對方劑的命名、藥品名稱、用藥劑量、比例以及藥物計量單位的應用多不規(guī)范、不統(tǒng)一,變化多端。

此外,現(xiàn)代的中醫(yī)醫(yī)案多注重記錄和整理各醫(yī)家個案證治經(jīng)驗,忽略了中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化建設(shè),醫(yī)案書寫格式、內(nèi)容、診治標準、研究管理等方面出現(xiàn)了混亂和不統(tǒng)一的狀態(tài)。過于注重個性,則不利于共性的把握,這也是導致現(xiàn)代醫(yī)案概括結(jié)論可重復性甚小的主要原因。因此,中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的研究是現(xiàn)代中醫(yī)文獻研究的熱點,科學規(guī)范的書寫、收集整理、利用醫(yī)案是今后中醫(yī)師和醫(yī)案工作者的首要任務。

2中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的意義

美國哲學家?guī)於髡J為：“規(guī)范就是一個公認的模型或模式?！逼浜x包括下列意思：首先是指基本假定、理論和定律以及把理論和定律應用到各種情況中的標準方法,必要的儀器和技術(shù)；其次是科學共同體共同遵守的某些成規(guī)、條例,持有相同的對科學成就評價的約定(價值觀)；最后是這種規(guī)范必須得到共同體的擁護與認可,它是共同體的信念、價值和方法的集合,決定了這一共同體研究什么和怎樣研究[2]。

從對現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在問題的分析中可以看出,從事中醫(yī)學研究和臨床醫(yī)生,對于醫(yī)案所包括的中醫(yī)基本理論,如證候的命名、概念和方劑的組成原則與變化規(guī)律,以及中藥學的基本知識等,無統(tǒng)一的認識,甚至基本觀點也不統(tǒng)一,幾乎是有一個醫(yī)者就有一種理論,相互間缺少共同認可的成規(guī)、條例、信念、方法和價值觀,使現(xiàn)代醫(yī)案呈現(xiàn)散射、無序、混沌狀態(tài)的反復重疊,很難有突破性的進展,即使取得了成果,也很難得到學術(shù)界的認同與推廣?？梢?中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化是中醫(yī)學發(fā)展的需要,是中醫(yī)學現(xiàn)代化、國際化的需要。規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案更能客觀地記錄醫(yī)家用藥證治經(jīng)驗、學術(shù)思想；規(guī)范化的整理研究醫(yī)案,可以更加科學系統(tǒng)的從個性中尋求共性,由偶然到必然、特殊到一般,有據(jù)可依地把實踐經(jīng)驗上升為理論再應用到實踐,使中醫(yī)學進一步完善、發(fā)展。

3中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的設(shè)想

3.1樹立并提高規(guī)范意識

實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化,首先要充分認識和理解規(guī)范在中醫(yī)醫(yī)案研究工作中的重要性及其對學科發(fā)展的作用。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化能更充分地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的嚴謹性、科學性,也能實現(xiàn)“經(jīng)驗醫(yī)學”逐步向“實驗醫(yī)學”的過渡,并能嚴肅科研與臨床工作的作風和紀律。其次,不斷地提高規(guī)范意識。有了規(guī)范意識,大家在科研、臨床中都能心照不宣地遵守公認的模型或模式,采用公認的方法,依據(jù)共同的條例將有限的人力、物力和財力集中起來實現(xiàn)共同目標的突破。

3.2順應時展,完善規(guī)范標準

3.2.1中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化

中醫(yī)術(shù)語有它的獨特性,進入21世紀,中醫(yī)現(xiàn)代化和國際化成為中醫(yī)發(fā)展歷史上的重要進程之一。而這個過程不僅需要多學科的參與,需要現(xiàn)代科技手段的投入,還需要概念清晰、規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)術(shù)語。在醫(yī)案規(guī)范化的過程中中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化也成為關(guān)鍵性問題之一。中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化包括：①疾病命名、證候分型的相對規(guī)范化。以高等中醫(yī)藥院校全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學》、《中藥學》、《中醫(yī)內(nèi)科學》等為藍本,采用經(jīng)全國名詞委員會中醫(yī)藥名詞審定委員會審定的《中醫(yī)藥學名詞》進行規(guī)范。盡可能使中醫(yī)病名、證候分型相對穩(wěn)定化、標準化、規(guī)范化,并盡量與現(xiàn)代醫(yī)學相同或相近的疾病作以參照。②藥名和藥量的規(guī)范化。醫(yī)案中的藥名應該使用藥典上的法定藥名,以避免用藥不清或混淆用藥。對于有使用區(qū)域限制的地方用藥,應對其主要功效進行特殊標注。另外,由于古今度量衡的標準不一致,且折算方法又比較復雜,有必要把醫(yī)案的藥量進行統(tǒng)一處理,按現(xiàn)有的計量習慣一一標出,這樣便于掌握和應用。

3.2.2醫(yī)案格式的規(guī)范化

醫(yī)案書寫格式的規(guī)范化是提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量的重要一步。具體可包括以下內(nèi)容：①書寫格式。當代醫(yī)案應包括固定部分和正文部分。固定部分有：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診時間。正文部分有：病史、病證(包括西醫(yī)陽性體征和各種檢查報告)、病機、診斷(中西醫(yī)兩種診斷)立法、組方用藥、治療經(jīng)過,結(jié)果及按語。②書寫要求。現(xiàn)代醫(yī)案的基本要求應具有科學性、實用性和先進性。醫(yī)案描述客觀真實、資料可靠、記錄完整詳細,從選題、正文至按語,自始至終遵守邏輯學規(guī)則。同時在理論上、方法上要有實際應用價值,對于臨床、教學有指導意義。要重點突出,立題新穎,與同類醫(yī)案相比,采用的方法、技術(shù)、效果都具有優(yōu)越性。按語務求對客觀事實作出學術(shù)上的評價,并從理論上進一步闡發(fā)、論述,對于獨特理論、經(jīng)驗應予明確提出,給予重點闡述。自我評價要恰如其分,不可過高。

3.2.3醫(yī)案研究方法的規(guī)范化

醫(yī)案是承載醫(yī)理的寶貴資源,中醫(yī)理論要繼承和發(fā)展,研究醫(yī)案是一切實可行的道路。隨著科學技術(shù)的發(fā)展,統(tǒng)計、計算機等技術(shù)都不斷被引入,客觀分析方法中的頻數(shù)統(tǒng)計、相關(guān)關(guān)系等分析,從定量分析得出定性的結(jié)論更科學,更有說服力。計算機技術(shù)中文本挖掘方法的發(fā)展與利用,更深層次地挖掘隱藏在大量醫(yī)案后面的規(guī)律。面對這些醫(yī)案中海量數(shù)據(jù)的時候,要合理利用這些數(shù)據(jù),利用各種先進的技術(shù)深度挖掘其中的知識內(nèi)涵,為中醫(yī)理論發(fā)展開辟新的道路。國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)課題,由山東中醫(yī)藥大學研發(fā)的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立和統(tǒng)計方法[3],以VisualFoxPro6.0為開發(fā)平臺,編制中文操作界面及相關(guān)數(shù)據(jù)庫,用國際通用的SAS6.12統(tǒng)計軟件的非條件Logistic多元逐步回歸法進行統(tǒng)計,已經(jīng)取得初步成效。

3.2.4醫(yī)案管理的規(guī)范化

醫(yī)案管理包括管理標準、管理手段和管理過程的規(guī)范化：①實施ISO9000質(zhì)量標準對醫(yī)案管理工作的標準和過程進行規(guī)范化。ISO9000標準是國際標準組織在總結(jié)世界發(fā)達國家先進質(zhì)量管理和質(zhì)量保證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制并的一套實用而有效的管理標準,實施ISO9000質(zhì)量管理體系是科學管理發(fā)展的必然趨勢。②運用現(xiàn)代信息技術(shù)對醫(yī)案進行規(guī)范化管理?，F(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)案的規(guī)范化管理帶來了曙光。現(xiàn)代信息技術(shù)能夠大大加強醫(yī)案的管理力度,提高醫(yī)案管理的現(xiàn)代化水平,提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量管理的標準化、規(guī)范化。同時也可大大增強醫(yī)案的信息性、實用性、科學性,而且還會給查詢資料、科研、教學等方面提供準確可靠的依據(jù)。對醫(yī)案的規(guī)范化管理,具體的做法可按流程分為收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔、供應等基本環(huán)節(jié),把多個組織結(jié)構(gòu)的工作流程進行組合,并進行編制計算機醫(yī)案管理系統(tǒng)和實現(xiàn)網(wǎng)絡醫(yī)案管理。③建立監(jiān)督檢查機制。醫(yī)案的規(guī)范化工作還包括建立完善的監(jiān)督檢查機制?？稍O(shè)全國性的“中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化領(lǐng)導監(jiān)督小組”,具體負責中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化工作的協(xié)調(diào)、檢查、督促、評審等工作。

3.3建立和健全規(guī)范機制

各種規(guī)范化過程的最終目標是逐步建立一套完善的規(guī)范化管理工作流程,按工作流程進行任務分解,從而建立和健全規(guī)范機制。這種規(guī)范機制建成的基本要素包括組織結(jié)構(gòu)要合理、健全,人員要廣泛,運作要到位、有序、實效。這種機制建設(shè)可分為管理和制定兩類。管理系統(tǒng)包括規(guī)范化工作的領(lǐng)導、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、檢查、督促、評審等,負責制定、規(guī)劃、論證、完善本專業(yè)的規(guī)范內(nèi)容。管理和制定是機制組成的不可分割的統(tǒng)一體,兩者要相互配合、互相協(xié)調(diào),形成程序化、規(guī)范化,確保規(guī)范的制定和實施。

4結(jié)語

中醫(yī)的發(fā)展需要規(guī)范,規(guī)范又能促進其發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)案在規(guī)范化建設(shè)過程中,要始終堅持以科學性、先進性、多元性、實用性和嚴肅性為基本原則,要符合中醫(yī)學的理論,緊密結(jié)合臨床,尊重中醫(yī)學的自身發(fā)展規(guī)律。同時還要汲取西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合,尤其是一些邊緣學科能夠為規(guī)范所用的一些成果,使規(guī)范真正成為中醫(yī)學發(fā)展的一種途徑。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化建設(shè)是一個不斷完善、深化和更新的過程,這個過程將會進一步促進中醫(yī)學的完善和發(fā)展,促進其與國際接軌,實現(xiàn)中醫(yī)學的科學化、現(xiàn)代化。

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[3]張啟明,王永炎,張志斌,等.中醫(yī)歷代醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立與統(tǒng)計方法[J].山東中醫(yī)藥大學學報,2005,29(4)：298－299.