導(dǎo)語：醫(yī)保管理信息化建設(shè)思路與探索一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：當(dāng)前我國各個(gè)省市都進(jìn)入到國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中，并且也實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行,系統(tǒng)覆蓋了所有參與醫(yī)保的人員。在這種情況下，基于國家標(biāo)準(zhǔn)，不管是省內(nèi)，還是跨省，醫(yī)療費(fèi)用都能直接支付，大大方便了廣大患者就醫(yī)。國家明確提出要擴(kuò)充聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療范疇，把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)融合到異地就醫(yī)結(jié)算中；通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息整合，全面實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保審核和監(jiān)管。而達(dá)成上述目標(biāo)并不是一蹴而就的，由于各醫(yī)保機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)格式、業(yè)務(wù)流程均不一致，導(dǎo)致不同管理機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)接相當(dāng)有難度。本文嘗試解決異地就醫(yī)結(jié)算過程中出現(xiàn)的一些典型問題，展望醫(yī)保信息化建設(shè)的后續(xù)發(fā)展，進(jìn)而探討醫(yī)保管理信息化建設(shè)的幾點(diǎn)思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地結(jié)算；信息化建設(shè)

一、我國醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的歷史沿革

隨著金保工程的逐步實(shí)施，人社部建立了社保信息系統(tǒng)核心平臺(tái)，先后了《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。面對(duì)各自為政的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)格局，人社部提出三步走的思路：首先是實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌；其次是解決省內(nèi)異地就醫(yī)問題；此外是解決跨省異地就醫(yī)問題。因此，對(duì)于建立醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算工作其實(shí)是對(duì)應(yīng)三個(gè)工作：市內(nèi)縣級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)接；省內(nèi)市級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)接；省間數(shù)據(jù)對(duì)接。其中，市內(nèi)縣級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)接是基礎(chǔ)，省內(nèi)市級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)接是核心，省間數(shù)據(jù)對(duì)接是最終目的。

二、常見的信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)流程與實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保結(jié)算信息系統(tǒng)中重要的環(huán)節(jié)

一個(gè)信息系統(tǒng)是有典型的生命周期的，一般在軟件設(shè)計(jì)領(lǐng)域?qū)⑵浞譃橐韵聨讉€(gè)階段。（1）可行性研究。顧名思義，面對(duì)所提出的問題是否可行的答案。該問題是整個(gè)信息系統(tǒng)最為關(guān)鍵、最為重要也是最容易被人所忽視的階段。前文提到雖然我國由于歷史問題，各地方醫(yī)保信息系統(tǒng)處于各自為政的狀態(tài)。但是，由于各地方信息系統(tǒng)相對(duì)數(shù)據(jù)較少，系統(tǒng)復(fù)雜性先對(duì)較小，且按國家工信部的相關(guān)規(guī)定相關(guān)信息系統(tǒng)必須留有后續(xù)升級(jí)的空間。因此建成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)是可靠的。在建成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的市級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)后，標(biāo)準(zhǔn)的省級(jí)、國家級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)將指日可待。（2）需求分析。這一階段首先要完成的任務(wù)是準(zhǔn)確地回答“目標(biāo)系統(tǒng)必須做什么”這一問題。但是，在此過程中，也包含了其他任務(wù)，也就是通過應(yīng)用正式文檔，實(shí)現(xiàn)對(duì)目標(biāo)系統(tǒng)需求信息記錄。通常情況下，正式文檔也被稱之為規(guī)格說明，需求分析則是系統(tǒng)分析和軟件設(shè)計(jì)的平臺(tái)。一方面，需求分析可以把系統(tǒng)規(guī)格要求當(dāng)作分析活動(dòng)的切入點(diǎn)，同時(shí)也可以站在軟件視角實(shí)現(xiàn)整合分析。另一方面，需求規(guī)格說明也是軟件設(shè)計(jì)的基本要素，準(zhǔn)確的分析活動(dòng)，可以減少失誤現(xiàn)象出現(xiàn)，提升軟件生產(chǎn)效率，減少設(shè)計(jì)成本。（3）概要設(shè)計(jì)。這一階段的基本任務(wù)是解決“怎樣實(shí)現(xiàn)目標(biāo)系統(tǒng)”這一問題。首先，要設(shè)計(jì)出能夠?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)系統(tǒng)的幾種可行的方案。概要設(shè)計(jì)還有另一項(xiàng)主要任務(wù)，就是要設(shè)計(jì)出程序的體系結(jié)構(gòu)，確定程序系統(tǒng)該由哪些模塊組成以及各個(gè)模塊之間的關(guān)系。因此，在這一階段不僅僅是把各個(gè)醫(yī)保點(diǎn)的職能、權(quán)責(zé)、權(quán)限等多方面予以理順，還要在制度上予以明確，不能出現(xiàn)職責(zé)不清、模塊指向模糊等情況。在該階段，對(duì)于各個(gè)行業(yè)的信息化系統(tǒng)建設(shè)來講，頂層路徑設(shè)計(jì)是信息化建設(shè)的第一步，也是最核心的內(nèi)容。回到醫(yī)保信息化系統(tǒng)的建設(shè)，在該階段，應(yīng)當(dāng)明確以下節(jié)點(diǎn)。一是規(guī)范業(yè)務(wù)流程。具體標(biāo)準(zhǔn)不同地方可有不同，但主要業(yè)務(wù)流程必須要確定并統(tǒng)一，且在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)，業(yè)務(wù)流程只宜優(yōu)化，不宜大改。所以，當(dāng)下的主要任務(wù)是統(tǒng)一、規(guī)范業(yè)務(wù)流程。尤其是各地城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和經(jīng)辦管理都一一規(guī)范登記。二是明確信息內(nèi)容。信息是繁多復(fù)雜的，如何提煉這些信息，明確信息屬性，之間關(guān)系都應(yīng)當(dāng)在此階段盡快確定。三是醫(yī)保信息與業(yè)務(wù)信息相關(guān)聯(lián)。在此階段，設(shè)計(jì)人員應(yīng)當(dāng)多走訪，實(shí)地參與業(yè)務(wù)當(dāng)中去，了解第一線的需求，并應(yīng)予以實(shí)現(xiàn)。四是應(yīng)預(yù)留新技術(shù)接口。像大數(shù)據(jù)、人工智能、數(shù)據(jù)挖掘這些新興IT技術(shù)應(yīng)當(dāng)積極采用。即使受技術(shù)或者資金限制，也應(yīng)當(dāng)預(yù)留相關(guān)接口，以便后續(xù)升級(jí)。（4）詳細(xì)設(shè)計(jì)階段。詳細(xì)設(shè)計(jì)階段的任務(wù)就是把解法具體化，也就是回答“應(yīng)該怎樣具體地實(shí)現(xiàn)這個(gè)系統(tǒng)”這個(gè)關(guān)鍵問題。這一階段的任務(wù)是設(shè)計(jì)出程序的詳細(xì)規(guī)格說明。在此階段，我們前文提出的國家統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)就顯得特別重要。系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)采用什么格式，數(shù)據(jù)端口如何設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)間通信的標(biāo)準(zhǔn)是什么等等這些問題都必須予以明確。類似的《社會(huì)保險(xiǎn)藥品分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》和《社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》這些標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)的制定不僅僅需要醫(yī)保部門重視，還需要工信部、衛(wèi)計(jì)委以及全社會(huì)的關(guān)注和參與。（5）實(shí)現(xiàn)。這個(gè)階段的關(guān)鍵任務(wù)是寫出正確的容易理解、容易維護(hù)的醫(yī)保信息系統(tǒng)程序模塊。（6）測(cè)試。這個(gè)階段的關(guān)鍵任務(wù)是通過各種類型的測(cè)試(及相應(yīng)的調(diào)試)使軟件達(dá)到預(yù)定的要求。（7）維護(hù)。維護(hù)階段的關(guān)鍵任務(wù)是通過各種必要的維護(hù)活動(dòng)使系統(tǒng)持久地滿足用戶的需要。

三、實(shí)現(xiàn)異地結(jié)算在信息系統(tǒng)層面上的困境與難點(diǎn)

（1）早期各自獨(dú)立建設(shè)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)格式不一致，數(shù)據(jù)交互較為困難。雖然可通過技術(shù)手段達(dá)成一致，但其實(shí)花費(fèi)代價(jià)很大，所耗的人力物力頗大。（2）數(shù)據(jù)量巨大。毋庸置疑，要想實(shí)現(xiàn)全國性醫(yī)?；ヂ?lián)，其所需要的數(shù)據(jù)查詢、數(shù)據(jù)修改、數(shù)據(jù)刪除這些指令是需要很大的數(shù)據(jù)運(yùn)算才能做到的。一般來說數(shù)據(jù)軟件運(yùn)算成本低，但速度慢。而硬件運(yùn)算速度快，但成本高（即時(shí)間復(fù)雜度和空間復(fù)雜度究竟偏向于誰）。因此，如何在硬件與軟件取舍是值得深思的。（3）制度層面。國家要建立和管理格局相匹配的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，以覆蓋全國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。但是早期各自為政時(shí)代那種管理顯然是不適合新型醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的要求的。因此是獨(dú)立建設(shè)還是基于金保工程建設(shè)信息系統(tǒng)？是國家統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)系統(tǒng)還是地方在大框架下有自主決策權(quán)？中央與地方數(shù)據(jù)交互到何種程度？是否需要與金保工程建立基礎(chǔ)信息以及參保人信息對(duì)接和共享平臺(tái)？醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)院HIS系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店信息系統(tǒng)如何無縫對(duì)接？醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和藥品銷售的監(jiān)管該到什么程度等？以上這些都是下一步在建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)時(shí)需要研究和討論的問題。（4）數(shù)據(jù)安全性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國是世界上遭受信息攻擊次數(shù)最多的國家。醫(yī)保數(shù)據(jù)不同于其他數(shù)據(jù)，它是涉及重大民生的國家性工程。在后續(xù)醫(yī)保系統(tǒng)升級(jí)過程中，醫(yī)保信息系統(tǒng)難免會(huì)與社會(huì)上其他系統(tǒng)接入。一旦某個(gè)節(jié)點(diǎn)被攻陷，帶來的數(shù)據(jù)泄露、篡改、刪除將是難以接受的代價(jià)。如何加強(qiáng)數(shù)據(jù)端口安全，也是必須值得重視的問題。（5）醫(yī)保監(jiān)管將變得越發(fā)復(fù)雜。將來國家級(jí)醫(yī)保異地結(jié)算系統(tǒng)建成，其監(jiān)管難度也勢(shì)必隨之增加。如何引入大數(shù)據(jù)、人工智能來提高監(jiān)管水平是之前從未遇到的，也是將來值得深入研究的課題。長遠(yuǎn)來看，人工智能、大數(shù)據(jù)這些新興技術(shù)勢(shì)必融入國家新型醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)。如何預(yù)留端口，業(yè)務(wù)流程如何再優(yōu)化顯然需要提前謀劃。四、思路與建議（1）前文反復(fù)提到國家應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是市級(jí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)標(biāo)準(zhǔn)，這需要不僅僅醫(yī)保和技術(shù)人員的注意。更應(yīng)當(dāng)需要工信部、發(fā)改委，乃至全社會(huì)的積極參與。這類標(biāo)準(zhǔn)的建立有助于下一步為類似的案例做推廣。切勿閉門造車，應(yīng)當(dāng)未雨綢繆，應(yīng)提前對(duì)未來可能的升級(jí)留下接口。（2）人始終是占據(jù)信息系統(tǒng)中主導(dǎo)地位，信息系統(tǒng)只是輔助工具，因此，人應(yīng)當(dāng)在信息系統(tǒng)升級(jí)中充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，人才最重要。信息技術(shù)人員和醫(yī)保從業(yè)人員不應(yīng)當(dāng)彼此分離。兩者其實(shí)是互輔互成，相互扶持的。如何培養(yǎng)醫(yī)療信息高端技術(shù)人員，如何留住這些高端人才應(yīng)當(dāng)值得我們注意。（3）不應(yīng)著眼于眼前，更應(yīng)加大投入。前期系統(tǒng)做得不好，后期很可能推倒重來，甚至加大投入。（4）職能明確，職責(zé)制度化。一個(gè)優(yōu)秀的信息系統(tǒng)必須是流程指向清晰、職責(zé)明確的。因此，要想最終實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)信息系統(tǒng)，必須將各節(jié)點(diǎn)間以及節(jié)點(diǎn)間的關(guān)系理順，對(duì)應(yīng)的現(xiàn)實(shí)崗位中需要彼此職責(zé)明確、業(yè)務(wù)清晰、流程順暢等。（5）好的信息系統(tǒng)離不開優(yōu)秀的服務(wù)器支持。好馬配好鞍，前文提及孕育中的全國性醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)在執(zhí)行異地結(jié)算的過程中是需要海量的運(yùn)算的。因此，需要在硬件層面上提前為將來的升級(jí)做好準(zhǔn)備。（6）加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全，做好硬件隔離防護(hù)的同時(shí)需要做好軟件防護(hù)。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與互聯(lián)網(wǎng)接入是趨勢(shì)，以往單純地靠硬件隔離將越來越行不通。因此需要提前做好相關(guān)準(zhǔn)備，設(shè)置相關(guān)技術(shù)人員、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理、及時(shí)堵住安全漏洞、注意抗類似Dos攻擊和SQL注入攻擊等黑客攻擊等等。醫(yī)保管理是個(gè)巨大而浩瀚的工程，其涉及的不僅僅是醫(yī)療行業(yè)自身，還包括戶籍改革與居住證制度改革、政府職能部門權(quán)責(zé)改革、社會(huì)參與等多方因素。本文僅著眼于信息化建設(shè)并未涉及這些諸多事項(xiàng)。正如筆者所言，這其實(shí)需要全社會(huì)的積極參與，積極建言獻(xiàn)策。

參考文獻(xiàn)

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作者:曾粵 單位:南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院