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[[摘要]目的目的：探討案例式教學(xué)在針灸臨床帶教中的應(yīng)用效果。方法：將在針推康復(fù)病區(qū)輪科的60名學(xué)生隨機分為試驗組和對照組各30名，試驗組采用案例式教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，完成學(xué)習(xí)后采用迷你臨床評價量表（Mini-CEX）和理論考核進(jìn)行評價，分析教學(xué)效果。結(jié)果：在Mini-CEX項目中，試驗組體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)等達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組，且操作評估時間更長，老師反饋時間更短，理論考試成績更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：案例式教學(xué)在針灸科臨床素質(zhì)培養(yǎng)上比傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)越性。

[[關(guān)鍵詞]案例式教學(xué)；針灸科；針灸技能；臨床帶教；迷你臨床評價量表（Mini-CEX）

針灸科是一個對臨床實操技能及臨床思辨能力要求非常高的科室。傳統(tǒng)教學(xué)方法是教師單方面教授知識，雖在此過程或有所互動，但更多的是理論上的探討，學(xué)生對知識只是填鴨式地接受；傳統(tǒng)的評價模式為理論考試，考察的更多是理論知識而非臨床能力，這種教學(xué)及評估模式難以培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。而案例式教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生辨證思維、臨床診治疾病能力上有著突出優(yōu)點，其采用真實病例，讓學(xué)生在特定情景中分析、決策、操作[1-2]。近年來，國外較流行的評估工具為迷你臨床評價量表（Mini-CEX），其具有簡便、可操作性高等特點，對醫(yī)生的臨床素質(zhì)有較全面的評價，是便于應(yīng)用于臨床的優(yōu)秀評價工具[3]。本研究將案例式教學(xué)融入針灸科的帶教過程中，形成知識、能力、素質(zhì)培養(yǎng)并重的教學(xué)路徑，應(yīng)用Mini-CEX與理論考試聯(lián)合，觀察其教學(xué)及評價效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2017年7月~2017年8月至針灸科輪科的2014、2015級針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生60名，均已完成中醫(yī)基礎(chǔ)、專業(yè)方向及臨床醫(yī)學(xué)主干課程（中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)、西醫(yī)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等）的學(xué)習(xí)。將其隨機分為試驗組和對照組各30名，其中試驗組男18例、女12例，平均年齡為22.1±0.5歲，主干課程平均成績?yōu)?1.5±2.3分；對照組男19例、女11例，平均年齡為22.3±0.4歲，主干課程平均成績?yōu)?2.6±2.5分。兩組學(xué)生性別、年齡、主干課程成績等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。1.2方法。試驗組采用案例式教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，學(xué)生輪科1個月。1.2.1試驗組。將學(xué)生均分為3個小組，由臨床帶教老師選擇學(xué)習(xí)病種，隨后每組指定1名組長，擔(dān)負(fù)督促學(xué)生完成課前預(yù)習(xí)的責(zé)任。學(xué)習(xí)前帶教老師先準(zhǔn)備病例，即根據(jù)大綱對某個專題或章節(jié)的要求、教材中重點和難點知識等在針灸科病房選擇典型病例，在上課前2小時向組員下發(fā)病例資料，均為在院患者病例；講課時教師先在課堂上簡略講解重點知識，隨后帶領(lǐng)學(xué)生前往病房查看患者和相關(guān)查體；隨后各小組再以病例為基礎(chǔ)開展討論，組內(nèi)統(tǒng)一意見后選出代表總結(jié)歸納，各組間可以相互補充及質(zhì)疑；帶教老師則適當(dāng)啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生，對醫(yī)患溝通、診療思路等方面進(jìn)行必要補充；最后帶教老師對病例進(jìn)行總結(jié)，解決疑難問題及共性問題，總結(jié)知識點，溫習(xí)疾病的基本概念、臨床特點、診療指南及介紹最新研究趨勢，同時對各組的發(fā)言進(jìn)行點評并提出今后的改進(jìn)要求。1.2.2對照組采取帶教老師單向授課的方式，選擇有一定臨床和教學(xué)經(jīng)驗的教師（高年資主治及副高以上），挑選針推康復(fù)病區(qū)常見病種進(jìn)行講課和臨床帶教，并主持討論，輪科期間每周安排1次本科室常見疾病的理論課；課前無授課內(nèi)容預(yù)習(xí)，課后也無討論環(huán)節(jié)，但仍需接觸典型病例，且課中、課后帶教老師仍需解答學(xué)生的疑問。1.3觀察指標(biāo)。1.3.1Mini-CEX測試結(jié)束教學(xué)后馬上實施，監(jiān)考教師直接觀察學(xué)生的臨床實際操作，主要評測以下7項核心能力：①病史詢問；②體格檢查；③人文關(guān)懷；④臨床判斷；⑤衛(wèi)教咨詢；⑥組織效能；⑦整體表現(xiàn)。為平衡帶教老師評分的標(biāo)準(zhǔn)，確保評分可靠性，以本院針推康復(fù)病區(qū)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過Mini-CEX的帶教醫(yī)師（高年資主治和副高以上職稱醫(yī)師）為評分者，每次評分由1~2位醫(yī)師參加，提前挑選本院針灸科患者，以符合教學(xué)內(nèi)容的較典型患者為宜，并取得患者知情同意。學(xué)生在教師直接觀察下執(zhí)行醫(yī)療行為，包括自我簡介、詢問病史、查體、答疑、健康宣教等一系列內(nèi)容，共歷時15min[3]。評分老師按表1中的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評分，每個項目滿分10分，6分及以上為達(dá)標(biāo)，6分以下為不達(dá)標(biāo)。完成后，教師就學(xué)員的表現(xiàn)及時給予評價，并簡要記錄于評分表上（5~10min），且注意統(tǒng)計評估及反饋時間。1.3.2理論測試Mini-CEX測試完成后立即進(jìn)行，為閉卷考試，題型包括單項選擇題30分、多項選擇題20分、影像讀圖題10分、簡答題20分及病例分析題20分，共計100分，試題內(nèi)容與輪科期間典型案例密切相關(guān)。1.4統(tǒng)計方法。計量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（xˉ±s），兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。兩組百分率比較采用Fisherχ2檢驗；均由SPSS22.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。α=0.05。2結(jié)果在Mini-CEX項目中，試驗組病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)等達(dá)標(biāo)率均高于對照組，其中體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢及組織效能的達(dá)標(biāo)率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組操作評估時間更長，而教師對存在問題的反饋時間縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；理論考試方面，試驗組成績?yōu)?2.2±3.1分，亦顯著高于對照組的75.6±2.7分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1、表2。

2討論

疾病的發(fā)病機制復(fù)雜萬千，而疾病的臨床表現(xiàn)更是千變?nèi)f化、個體差異大，教科書中的典型病例在臨床上更是少見，大多數(shù)患者的癥狀均繁雜錯綜交叉，這使多數(shù)疾病的確診更依賴于客觀檢查，因此科學(xué)的臨床思維方法非常重要[4]。傳統(tǒng)教學(xué)方法中，強調(diào)教師的主體和中心地位，學(xué)生被動接受知識[5]，而針灸科作為一個對實操技能及臨床思辨能力要求非常高的科室，僅以傳統(tǒng)填鴨式教學(xué)的固有模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足針灸科的臨床需求。而與之相對的案例式教學(xué)中，學(xué)生作為探索案例的主導(dǎo)，而教師只起到輔助作用[6]。該學(xué)習(xí)法采用真實病例，在特定的情景中讓學(xué)生分析、決策、實際操作，因此臨床辨證思維及診治疾病能力在教學(xué)中能得到極大提升[7]。相比于得出正確答案，案例式教學(xué)更加注重臨床診治過程，注重臨床思維的發(fā)散。在學(xué)習(xí)過程中學(xué)生與老師、學(xué)生與學(xué)生之間思維的碰撞，課堂教學(xué)變成民主、平等的教與學(xué)雙向互動，有助于臨床綜合素質(zhì)共同全面提高[8]。借鑒相關(guān)經(jīng)驗，本研究在案例式教學(xué)方案后，采用Mini-CEX聯(lián)合理論考試對教學(xué)效果進(jìn)行了細(xì)致評估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組體格檢查、人文關(guān)懷、衛(wèi)教咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)等達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組，且理論考試成績亦顯著較高，在醫(yī)患溝通、病史采集、體格檢查、診斷及診療計劃等各方面掌握得更為全面；試驗組評估時間更長，體現(xiàn)出案例式教學(xué)對患者查體、問診等交流更為詳細(xì)，從教師的反饋時間短也可從側(cè)面說明試驗組測試中出現(xiàn)的錯誤較少。由此可見，案例式教學(xué)法為針灸科的帶教效果帶來了積極作用。培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的、規(guī)范的臨床能力是一個漫長過程[9]，也是輪科帶教的重點，更是教學(xué)意義所在。案例式教學(xué)作為一種開放型的教學(xué)方式[10]，其意義不僅在于知識上讓學(xué)生更好地吸收，更在于培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。因此，進(jìn)一步推廣案例式教學(xué)在針灸科帶教中的應(yīng)用，具有一定價值。

作者:廖穆熙 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院