導語：醫(yī)療責任觸發(fā)機制的完善綜述一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

責任觸發(fā)是指保險責任在時間上的確定，醫(yī)療責任保險的責任觸發(fā)機制是指一類保險條款的設計，它定義了保險人在何種時間情況下可以為被保險人（醫(yī)方）提供醫(yī)療責任風險保障，該機制對保險人的風險承擔以及被保險人的保險保障會產(chǎn)生很大的影響。我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)行的責任觸發(fā)機制不利于醫(yī)方，制約了其投保的積極性。進一步完善醫(yī)療責任保險的責任觸發(fā)機制，以更好地保護醫(yī)方的合法索賠權益，從而推動醫(yī)療責任保險在我國健康發(fā)展已勢在必行。

一、醫(yī)療責任保險的兩種責任觸發(fā)機制

（一）期內(nèi)發(fā)生制

期內(nèi)發(fā)生制（OccurrenceCoverage）是保險人對保險期限內(nèi)發(fā)生的保險責任事故負責，而不考慮何時索賠以及索賠時是否投保，又叫“以事故發(fā)生為基礎”（圖1）。醫(yī)療風險潛伏期長，不限定索賠提出的時間，有利于被保險人，卻給保險人留下了一個向后延伸的索賠長尾。保險人在某保單下的賠償責任在很長時間內(nèi)都難以確定，損失和未決賠款預測困難，故而無法準確厘定費率，索賠拖得太久還會給醫(yī)療損害事故原因的認定、責任的劃分以及糾紛的處理增加難度，而且因為通貨膨脹、法律變革等因素，賠款金額會大大超過事故發(fā)生當時的水平，不利于保險經(jīng)營的穩(wěn)定。為了控制風險，往往明確一個后延日期，保險人僅對保險期限內(nèi)發(fā)生的保險責任事故導致的、并在該保險期限內(nèi)或后延日期內(nèi)提出的索賠負賠償責任。

（二）期內(nèi)索賠制

期內(nèi)索賠制(Claim-madeCoverage)是保險人對保險期限內(nèi)受害人向被保險人提出的有效索賠負責，而不考慮導致該索賠的事故何時發(fā)生以及發(fā)生時是否投保，又叫“以索賠提出為基礎”（圖2）。保險人在某保單下的賠償責任隨著保單的期滿而結束，過了保險期限提出的索賠，保險人不予賠償。保險人擺脫了索賠長尾，有利于其迅速了解全部索賠情況，進而準確厘定費率并根據(jù)實際情況的變化如通貨膨脹、法律變革等而快速調(diào)整，但對被保險人的風險轉移不利。不限定事故發(fā)生的時間，期內(nèi)索賠制實際上存在一個向前延伸的事故長尾，本保險期限內(nèi)保險公司還是要為被保險人投保前很多年發(fā)生的醫(yī)療損害事故承擔賠償責任，事故隔得太久同樣不利于糾紛的處理。為了排除太久以前的積案，通常規(guī)定一個追溯期，保險人僅對保險期限內(nèi)或追溯期內(nèi)發(fā)生的保險責任事故導致的、并在保險期限內(nèi)提出的索賠負賠償責任。

可見，兩種責任觸發(fā)機制各有特點，非連續(xù)投保時二者的差異性表現(xiàn)得最為突出。從國外的情況看，早期的醫(yī)療責任保險一直采用無后延截止日的期內(nèi)發(fā)生制，長尾巴賠償責任和通貨膨脹導致了20世紀70年代中期美國第一次醫(yī)療責任保險危機的爆發(fā)，一些保險公司為了控制未來賠償風險，開始轉用期內(nèi)索賠制。目前，許多國家醫(yī)療責任保險業(yè)務的經(jīng)營中，期內(nèi)發(fā)生制保單與期內(nèi)索賠制保單是共同存在的，前者占少數(shù)，后者要占多數(shù)。我國保險人應當根據(jù)各種醫(yī)療業(yè)務的特點和被保險人的需要并從有利于保險人穩(wěn)定經(jīng)營的角度去合理選用和科學設計醫(yī)療責任保險的責任觸發(fā)機制。

二、我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)行的責任觸發(fā)機制及其缺陷

（一）我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)行的責任觸發(fā)機制

醫(yī)療責任保險的索賠涉及兩個層次：一是受害患者向醫(yī)方索賠；二是醫(yī)方向保險人索賠。第一層次索賠的時效《民法通則》有明確規(guī)定：訴訟時效分為普通訴訟時效、特殊訴訟時效和最長訴訟時效，患者以違約為訴因要求醫(yī)方承擔違約責任時適用二年的普通訴訟時效期間，患者以侵權為訴因要求醫(yī)方承擔侵權責任時適用一年的特殊訴訟時效期間，從知道或者應當知道權利被侵害之日起計算，但是從權利被侵害之日起超過二十年的，人民法院不予保護。第二層次索賠是建立在第一層次索賠的基礎之上的，即受害患者對醫(yī)方索賠依法成立時，在何種時間狀況下保險人需要替醫(yī)方承擔賠償責任，還要看《保險法》和保險合同的規(guī)定。我國醫(yī)療責任保險現(xiàn)行的責任觸發(fā)機制是期內(nèi)索賠制，責任觸發(fā)必須滿足三個條件：

一是導致索賠的醫(yī)療行為必須發(fā)生在保險期限內(nèi)或追溯期內(nèi)。追溯期是保險人和被保險人事先約定并在保單中載明的，在保單起保日之前并與保險期限相連續(xù)的一段時期。被保險人在追溯期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療損害事故依法應承擔經(jīng)濟賠償責任的，保險人也負保險責任，但這種醫(yī)療損害如果是在追溯期之前發(fā)生的，保險人不負責賠償。

二是患方在保險期限內(nèi)向被保險人首次提出索賠。患方必須在保險期限內(nèi)提出索賠且該索賠是患方的首次索賠，對于起保日之前患方已經(jīng)向醫(yī)方提出索賠的，保險人不予負責。首次索賠可以界定前后不同保險人以及同一保險人前后不同保單的保險賠償責任，對于防范醫(yī)方多頭索賠、轉嫁已經(jīng)發(fā)生的損失和選擇較大責任限額保單索賠等的道德風險十分重要。

三是醫(yī)方自知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起二年內(nèi)向保險人提出索賠?！侗ｋU法》第二十六條規(guī)定，人壽保險以外的其他保險的被保險人或者收益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日計算。另外，各保險公司一般都規(guī)定醫(yī)方在得知發(fā)生事故、獲悉可能引起訴訟或接到相關法律訴訟通知時，應立即告知保險人，具體的時間要求由保單規(guī)定，逾期保險人也有權拒賠。

（二）我國醫(yī)療責任保險責任觸發(fā)機制的缺陷

1.追溯期設置不合理

一是追溯期太短。我國現(xiàn)行的醫(yī)療責任保險產(chǎn)品一般規(guī)定首次投保、中斷投保后重新投保業(yè)務的追溯期為零年，以排除被保險人已知索賠后的投保業(yè)務。在同一家保險公司連續(xù)投保的情況下可以設定追溯期，一般只有1年。醫(yī)療風險潛伏期長，醫(yī)療損害往往在發(fā)生幾年、十幾年甚至幾十年后才能被發(fā)現(xiàn)，而醫(yī)方最長可能要為20年前發(fā)生的醫(yī)療損害承擔賠償責任，追溯期太短而無法觸發(fā)保險責任，造成醫(yī)方連續(xù)投保，對患方依法賠償后卻不能從保險公司處得到補償，顯然對醫(yī)方不公平，從而挫傷其投保的積極性。

二是更換保險公司繼續(xù)投保的追溯期設置不合理。更換保險公司后繼續(xù)投保業(yè)務的追溯期為零年，這一規(guī)定對責任觸發(fā)的影響可舉例說明。假定某醫(yī)生于2006年度在A保險公司首次投保了醫(yī)療責任保險，2007年度在A保險公司續(xù)保了該保險，續(xù)保保單的追溯日為2006年1月1日，2008年改為在B保險公司投保，根據(jù)更換保險公司投保追溯期為零年的規(guī)定，保單追溯日約定為2008年1月1日，假定醫(yī)療過錯時點是在2007年的某日，但受害患者和醫(yī)生當時均未發(fā)覺，繼而在2008年的某日受害患者由于此醫(yī)療過錯而提出索賠。索賠時點超出了A保險公司的保險期限，未能觸發(fā)保險責任，A保險公司不承擔賠償責任。而B保險公司也不承擔賠償責任，因為醫(yī)療過錯發(fā)生在其保單追溯日之前，同樣無法觸發(fā)保險責任。該醫(yī)生連續(xù)投保了3年，卻出現(xiàn)了發(fā)生醫(yī)療風險而無處可索賠的狀況。

2.期內(nèi)索賠制存在缺陷

期內(nèi)索賠制保單終止后便無法觸發(fā)保險責任，那么一旦中斷投保，如中途退?；蛘弑ｋU期滿后不再續(xù)保等，以前發(fā)生的醫(yī)療過錯就無法導致今后的索賠，只能由醫(yī)方自己承擔，要不然就是繼續(xù)投保下去，因此，是否繼續(xù)投保面臨兩難。另外，對于即將退休或者準備終止診療業(yè)務的醫(yī)生而言，期內(nèi)索賠制也會令他們頭疼不已，一方面，自己將不具備投保資格，另一方面，醫(yī)療風險并不會因為自己的退休或者終止診療業(yè)務而完全分散，今后仍會面臨執(zhí)業(yè)期間醫(yī)療過錯的索賠，只好由自己來承擔。

三、完善我國醫(yī)療責任保險責任觸發(fā)機制的建議

（一）完善追溯期條款

一是適當延長追溯期?？山梃b美國的做法，美國的一些保險公司提供追溯日比保單生效日早5年或無限追溯期的保單，為被保險人以前的醫(yī)療過錯行為提供充分保障。保險人發(fā)行這類保單也是基于收益因素的考慮，即可以收取較高保費，表1就是一類在美國較為典型的費率規(guī)定，隨著追溯年數(shù)增加，費率系數(shù)隨之提高。從防范道德風險的角度看，我國首次投保、中斷投保后的重新投保業(yè)務的追溯期是否應該延長還值得商榷。但連續(xù)投保時的追溯期應根據(jù)具體醫(yī)療行為的特點和醫(yī)方的需要適當延長，至于保險人可能面臨的事故長尾，保險人可以通過適度提高保費的方式加以彌補。從保險公司穩(wěn)健經(jīng)營的角度看，追溯期也不宜過長，一般控制在5年內(nèi)為好。

二是新保險人提供與前保險人有相同追溯日的保單。目前，我國還沒有專門的醫(yī)療責任保險承保機構，而是由商業(yè)保險公司承保，醫(yī)療機構可綜合各保險公司的實力、服務、價格和產(chǎn)品優(yōu)勢選擇最為有利的保險人，而且這種選擇是經(jīng)常進行的。更換保險公司投保的追溯期為零年，這給醫(yī)方轉換保險公司增加了困難?！侗ｋU法》第一百一十四條規(guī)定保險公司應當公平、合理擬訂保險條款，不得損害投保人、被保險人和受益人的合法權益。因此，新保險人提供與前保險人有相同追溯日的保單，比如前面例子中B保險公司保單的追溯日要是約定為2006年1月1日，那么醫(yī)方替換保險公司就不存在保障缺口了，也有利于促進保險公司之間的競爭，從而提供更好的產(chǎn)品和服務。

（二）選用期內(nèi)發(fā)生制保單

期內(nèi)發(fā)生制可以彌補期內(nèi)索賠制的缺陷，期內(nèi)發(fā)生制保單與期內(nèi)索賠制保單在美國市場上是共同存在的，二者還可以相互轉換，被保險人可根據(jù)自己的需要進行選擇。在以下幾種情況下我國的醫(yī)療責任保險可以選用期內(nèi)發(fā)生制保單：一是醫(yī)療損害的發(fā)生與發(fā)現(xiàn)同步，不存在長尾巴問題；二是醫(yī)療損害的發(fā)生與發(fā)現(xiàn)雖不同步，但被保險人連續(xù)投保的情況下，如強制性醫(yī)療責任保險；三是被保險人即將退休或終止診療業(yè)務；四是被保險人下一年不再準備投保。前面兩種情況下，采用期內(nèi)發(fā)生制還是期內(nèi)索賠制，對保險雙方的影響差別不大，故采用期內(nèi)索賠制，也可以采用期內(nèi)發(fā)生制。后面兩種情況下，對于被保險人而言，期內(nèi)發(fā)生制具有非常明顯的優(yōu)勢，因為該機制下即使停止投保也能觸發(fā)保險責任，為醫(yī)方繼續(xù)分散醫(yī)療風險，而保險公司會面臨不再收取保費而繼續(xù)支付賠款的情況，根據(jù)國外的經(jīng)驗，保險公司可以通過合理設置后延日期和適當提高保費的方式來控制風險。

（三）訂立報告期條款

報告期條款是保險人允許被保險人在保單到期或撤銷后的報告期內(nèi)仍然可以報告針對自己的索賠，只要導致索賠的醫(yī)療行為發(fā)生在原保單保險期限內(nèi)或追溯期內(nèi)，保險人就負責賠償。采用期內(nèi)索賠制的保單，因保險人的注銷以及被保險人在保單期滿后不再續(xù)?；蛑型就吮６K止的，被保險人可申請與保險人訂立報告期條款，延長被保險人索賠的期限。

關于報告期條款的應用有幾點要加以說明：一是對于報告期內(nèi)發(fā)生醫(yī)療過錯導致的索賠，保險人不予賠償。二是醫(yī)方可根據(jù)自己的需要選擇報告期的期限，一般3~5年。三是訂立報告期條款并不增加累計賠償限額，保險期限內(nèi)和報告期內(nèi)，醫(yī)方多次索賠的累計賠償金額不得超過保單列明的累計賠償限額。四是報告期條款延長了保險人的賠付期限和擴大了保險人的賠付責任，故訂立報告期條款需要附加一定的保費，其多少主要取決于報告期的長短。五是在訂立報告期條款的時間上，一般規(guī)定醫(yī)方必須在保單終止前提出申請，也可以規(guī)定一個寬限期，通常10~30天，最長不能超過60天。

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