導(dǎo)語：PBL教學(xué)方法在臨床藥師培訓(xùn)的應(yīng)用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要目的：探討設(shè)置系統(tǒng)的引導(dǎo)抗感染治療思維的問題并以設(shè)定的系統(tǒng)問題為基礎(chǔ)的pbl教學(xué)法在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：研究對(duì)象為2016年－2020年在兩家國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地培訓(xùn)的16名抗感染專業(yè)培訓(xùn)學(xué)員，按照同期隨機(jī)對(duì)照法分為兩組，即PBL教學(xué)組（n＝8）和傳統(tǒng)教學(xué)組（n＝8），在完成臨床科室輪轉(zhuǎn)后，分別對(duì)兩組學(xué)員的綜合理論知識(shí)、病例分析、會(huì)診能力、溝通能力進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：PBL教學(xué)組綜合理論基礎(chǔ)知識(shí)分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（93．6±4．3vs85．0±5．1，P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；病例分析分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（93．2±2．6vs85．7±3．2，P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；會(huì)診能力分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（92．7±5．2vs75．8±2．1，P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組溝通能力分分別為92．5±1．3和91．7±1．2（P＞0．05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在抗感染臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)中，設(shè)置引導(dǎo)抗感染治療思維的問題，并以已設(shè)定的系統(tǒng)問題的PBL教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法，接受PBL教學(xué)法的培訓(xùn)學(xué)員更能自信、精準(zhǔn)、高效地診治臨床感染病例，值得在抗感染臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)中進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：抗感染臨床藥學(xué)思維；PBL教學(xué)方法；臨床藥師培訓(xùn)

目前新醫(yī)改要求醫(yī)院藥學(xué)的工作重心從以往的“以保障藥物供應(yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙耘R床合理用藥為中心”［1］，這就要求臨床藥師為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)。早在2002年1月原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，就規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步建立臨床藥師制。新醫(yī)改形勢及國家相關(guān)規(guī)定均要求臨床藥師培養(yǎng)工作需在全國范圍內(nèi)開展，各大國家臨床藥師培訓(xùn)基地需培養(yǎng)出能夠滿足當(dāng)代藥學(xué)服務(wù)需求的新型人才，能為醫(yī)務(wù)人員、患者、老百姓提供全方位的合理用藥藥學(xué)服務(wù)［2］。但我國臨床藥學(xué)起步晚，帶教模式還未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、統(tǒng)一化［3］。接受臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員雖然是在各醫(yī)院有一定工作經(jīng)驗(yàn)的藥師，其專業(yè)為臨床藥學(xué)、藥學(xué)，但大都缺乏臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床思維和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［4⁃5］，教學(xué)難度大。傳統(tǒng)教學(xué)法是以帶教老師授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，學(xué)員只是被動(dòng)接受，容易導(dǎo)致只會(huì)死記硬背，欠缺主動(dòng)思考、學(xué)習(xí)，很難解決臨床上病情變化萬千的病例［6］?！耙詥栴}為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem⁃basedlearning，PBL）是目前國際上流行的教學(xué)模式［7⁃8］，其以問題為基礎(chǔ)，結(jié)合基礎(chǔ)教學(xué)和臨床實(shí)踐，能充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性，啟發(fā)學(xué)員形成并掌握自主學(xué)習(xí)和解決臨床問題的能力，已在多個(gè)學(xué)科的教學(xué)中被廣泛應(yīng)用，且已取得明顯的教學(xué)效果［9⁃11］。目前雖有培訓(xùn)基地的帶教老師采用PBL教學(xué)方法，但問題的設(shè)定欠缺系統(tǒng)性，無法達(dá)到理想的教學(xué)效果。尤其抗感染專業(yè)涉及疾病種類多，感染部位多、病情變化大，病原體種類繁多及檢測困難，臨床治療難度高，有不少經(jīng)過1年培訓(xùn)的抗感臨床藥師雖能較好掌握如社區(qū)獲得性肺炎（CAP）常見致病菌、可選用的抗菌藥物等，但回到原醫(yī)院后面對(duì)臨床感染病例卻根本無從下手。傳統(tǒng)教學(xué)法及普通的PBL教學(xué)法難以培養(yǎng)出能處理臨床感染病例的抗感染臨床藥師。針對(duì)目前抗感染臨床藥學(xué)帶教中存在的主要問題，結(jié)合兩家國家衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)基地的實(shí)際帶教經(jīng)驗(yàn)，筆者設(shè)置系統(tǒng)的引導(dǎo)抗感染治療思維的問題，并以已設(shè)定的系統(tǒng)問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)法的教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中的效果進(jìn)行了對(duì)照研究和分析，探索在抗感染臨床藥師培訓(xùn)中引入結(jié)合抗感染臨床藥學(xué)思維的PBL教學(xué)模式的可行性，以期分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提高抗感染專業(yè)臨床藥師的培養(yǎng)質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1．1研究對(duì)象

選擇2016年⁃2020年在某兩家國家衛(wèi)計(jì)委臨床藥師培訓(xùn)基地進(jìn)行培訓(xùn)的16名抗感染臨床藥師培訓(xùn)學(xué)員。這些學(xué)員來自二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，均具有臨床藥學(xué)或藥學(xué)本科及以上學(xué)歷，既往有從事醫(yī)院藥學(xué)2年以上的工作經(jīng)歷，隨機(jī)分成兩組：PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組各8名。兩組學(xué)員在年齡、性別、學(xué)歷、臨床藥學(xué)工作年限均無差異，具有可比性。

1．2方法

PBL教學(xué)組、傳統(tǒng)教學(xué)組進(jìn)行了藥房、微生物科輪轉(zhuǎn)，開始進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)，在每個(gè)輪轉(zhuǎn)臨床科室均有固定的帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生帶教。帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生針對(duì)專業(yè)培訓(xùn)大綱中要求的相關(guān)疾病，向?qū)W員講解疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、治療原則和抗感染治療方法。PBL組學(xué)員先熟記已設(shè)定的引導(dǎo)建立抗感染治療思維的問題（表1），由帶教臨床藥師在臨床科室日常查房中選取典型病例，學(xué)員先匯報(bào)病例，再按照引導(dǎo)思維的問題（表1）順序逐一進(jìn)行分析。傳統(tǒng)教學(xué)組是以帶教老師授課、學(xué)員聽課為主的“填鴨式”教學(xué)。

1．3教學(xué)評(píng)價(jià)

采用綜合理論知識(shí)閉卷考試和帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生主觀打分的方式對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行綜合評(píng)估。綜合理論知識(shí)閉卷考試是在輪轉(zhuǎn)完所有臨床科室后進(jìn)行，根據(jù)教學(xué)大綱要求，統(tǒng)一命題、集中考試，總分100分。病例分析、會(huì)診能力、溝通能力是在完成臨床科室輪轉(zhuǎn)后，由所有抗感染專業(yè)的帶教臨床藥師、帶教臨床醫(yī)生根據(jù)學(xué)員日常的病例討論、會(huì)診情況、與患者及醫(yī)護(hù)人員的溝通能力進(jìn)行打分，采用老師們打分的平均數(shù)，每項(xiàng)考核總分均為100分。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，綜合理論知識(shí)、案例分析、會(huì)診能力、溝通能力成績用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（􀭰x±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1綜合理論知識(shí)

綜合理論知識(shí)閉卷考試PBL教學(xué)組成績是93．25±1．67分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是83．63±2．45分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t＝11．131，P＜0．001）。

2．2病例分析

病例分析PBL教學(xué)組成績是92．75±1．49分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是84．38±2．13分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t＝7．842，P＜0．001）。

2．3會(huì)診能力病例討論

PBL教學(xué)組成績是92．5±1．60分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是73．75±2．60分，PBL教學(xué)組的考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組（t＝19．943，P＜0．001）。

2．4溝通能力病例討論

PBL教學(xué)組成績是92．38±1．41分，傳統(tǒng)教學(xué)組成績是92．13±1．55分，PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組無明顯差（t＝0．333，P＞0．05）。結(jié)果見表2。

3典型結(jié)合PBL教學(xué)病例

2019年10月，風(fēng)濕免疫科請會(huì)診，患者男性，61歲，診斷為“腦血管淋巴瘤；急性腎功能不全；心功能不全；腹腔積液”，科室請會(huì)診指導(dǎo)抗感染方案。帶教老師指導(dǎo)學(xué)員先自行了解患者基本病情，匯報(bào)病歷，隨后進(jìn)行問題引導(dǎo)：①患者是否存在感染？可能感染部位？N％90．5％、體溫升高、咳黃膿痰、胸片提示肺部感染可能、呼吸道病原體核酸13項(xiàng)：肺炎克雷伯菌核酸陽性（肺部感染）；尿頻尿急、尿常規(guī)WBC72／ul，、白膿細(xì)胞2＋、尿培養(yǎng)：耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP、泌尿系感染）；PCT16．8ng／ml↑、血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌（可能為污染菌，但PCT＞2ng／ml提示血流感染可能性大）；無腦膜刺激征排除腦膜炎；無高危因素及新增心臟雜音等排除心內(nèi)膜炎；無皮膚感染癥狀；肝腎B超正常排除此兩部位感染。②發(fā)病場所？可能的病原體？患者之前因急性腎功能不全收入ICU進(jìn)行CRRT治療，感染多重耐藥菌可能性大，因此痰、尿培養(yǎng)CRKP極大可能為致病菌。③感染嚴(yán)重程度？患者肺部、泌尿系存在感染，血流感染可能性大，但目前生命體征尚平穩(wěn)，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療，無需全覆蓋。④可選用的抗感染方案？患者已住院1個(gè)多月，需進(jìn)行G試驗(yàn)檢測排查真菌感染，重新抽血進(jìn)行血培養(yǎng)檢測，同時(shí)主要針對(duì)CRKP進(jìn)行抗感染治療，目前針對(duì)CRKP可選用的抗菌藥物為替加環(huán)素＋氨基糖苷類／高劑量碳?xì)涿瓜酌顾兀嗾尘?；多粘菌素＋高劑量碳?xì)涿瓜酌顾?；磷霉素＋氨基糖苷類；頭孢他啶阿維巴坦＋阿莫西林克拉維酸。其中磷霉素鈉對(duì)尿路感染有優(yōu)勢，但血藥濃度低患者心功、腎功不全，低血鉀，增加給藥風(fēng)險(xiǎn)；氨基糖苷類、多粘菌素有腎毒性，患者為急性腎功能不全患者；19年10月頭孢他啶阿維巴坦在國內(nèi)醫(yī)院還沒有供應(yīng)，僅在香港出售，不可獲取；替加環(huán)素在血液感染中需與其他藥聯(lián)合使用，在尿液中濃度低，但患者目前處于腎功能恢復(fù)期，每日尿量高達(dá)3000mL以上，可沖走尿路大量細(xì)菌；綜上，可先嘗試給予替加環(huán)素＋亞胺培南西司他丁，及時(shí)評(píng)估療效，效果不佳時(shí)將替加環(huán)素更改為多粘菌素，密切監(jiān)測腎功能，必要時(shí)重新進(jìn)行CRRT治療。⑤48h、72h抗感染療效評(píng)估？患者PCT降至0．25ng／mL，體溫下降，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)、尿道口無分泌物，抗感染有效，繼續(xù)密切監(jiān)測臨床癥狀及相關(guān)感染指標(biāo)。⑥抗感染療程？患者肺部、泌尿系均為多重耐藥菌感染，抗感染療程應(yīng)為14天或以上。帶教臨床藥師與臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中使用PBL法教學(xué)方法，以病例為基礎(chǔ)，圍繞提取的問題指導(dǎo)學(xué)員通過查閱權(quán)威文獻(xiàn)資料解決問題。引導(dǎo)學(xué)員開啟抗感染思維、自主學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，同時(shí)促進(jìn)了師生交流，適用于抗感染臨床藥師學(xué)員綜合素質(zhì)高標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4討論

本研究旨在探索設(shè)定能系統(tǒng)引導(dǎo)抗感染治療思維的問題，并以已設(shè)定的系統(tǒng)問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)方法在抗感染臨床藥師培養(yǎng)中的引入的可能性。結(jié)果顯示：PBL教學(xué)組在綜合理論知識(shí)、病例分析、會(huì)診能力均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，在臨床實(shí)踐中PBL教學(xué)組更能自信、精準(zhǔn)、高效地為醫(yī)生提供抗感染方案建議，診治感染病例。而傳統(tǒng)教學(xué)組面對(duì)會(huì)診病例容易顯得缺乏自信、無從下手，更容易固定在參考既往類似病歷的用藥方案，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生用藥習(xí)慣，無法精確地分析病例，自主建議臨床醫(yī)生選擇適宜藥物。因?yàn)榕R床醫(yī)生要求會(huì)診的病例往往并非典型、簡單、輕癥的感染病例，多是疑似感染、臨床醫(yī)生無法判斷感染灶、已使用多種抗菌藥物仍控制不佳的疑難重癥感染，需要臨床藥師自主判斷是否感染、感染灶、如何制定抗感染方案等，這僅僅靠熟記診療指南、藥理知識(shí)、參考既往在臨床中碰到的病例等缺乏自主有條理進(jìn)行分析能力是無法處理的。而PBL教學(xué)組學(xué)員在日常培訓(xùn)中已形成了不管碰到任何感染病例，均按照已設(shè)定的系統(tǒng)的引導(dǎo)抗感染診療思維的問題順序，在一個(gè)個(gè)問題引導(dǎo)下去分析患者的感染病情，首先判斷是否真的存在感染，感染部位在哪里，再根據(jù)發(fā)病場所等因素初步可能致病菌，是否為耐藥菌，病情嚴(yán)重程度，對(duì)患者感染病情有了初步判斷后，再參照指南以及既往臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)選用適宜的抗菌藥物，如何判斷療效，如何換用抗菌藥物等，做到有條理、不遺漏、有效地分析病情及制定評(píng)估抗感染方案。該研究表明引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)法相比于傳統(tǒng)教學(xué)方法，能夠取得更好的教學(xué)效果。在兩組學(xué)員比較中，溝通能力沒有差異。原因可能如下：引導(dǎo)學(xué)員建立抗感染臨床藥學(xué)思維的思考問題設(shè)置中缺乏與患者溝通的問題，如問診、抗菌藥物用藥指導(dǎo)等，在今后的教學(xué)中，可增加設(shè)置此類思考問題?？垢腥九R床藥師培訓(xùn)學(xué)員需要在短短1年的培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，融入到臨床中，建立抗感染診療思維，具備在今后的工作中獨(dú)立解決臨床上感染診療問題的能力，這對(duì)抗感染臨床藥師的培訓(xùn)工作提出很高的要求［12］。引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)方法有利于幫助學(xué)員建立抗感染治療思維，引導(dǎo)學(xué)員在臨床實(shí)踐時(shí)主動(dòng)思考、掌握相關(guān)指南、檢索文獻(xiàn)，在面對(duì)危重癥疑難病例時(shí)清晰分析判斷病情、高效精準(zhǔn)制定抗感染治療方案。本文所述的抗感染臨床藥學(xué)思維適用于所有感染性疾病的診療，引導(dǎo)抗感染治療思維的PBL教學(xué)方法可促進(jìn)優(yōu)質(zhì)的具有獨(dú)立解決臨床問題的抗感染臨床藥師的培養(yǎng)，值得進(jìn)一步推廣。

作者：楊妍 黃惠萍 吳朝暉 吉家興 張聰 梅清華 曾泗宇 單位：廣東省第二人民醫(yī)院藥學(xué)部 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部