導(dǎo)語(yǔ)：中醫(yī)門(mén)診隨診藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐分析一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

筆者從事中藥臨床藥學(xué)相關(guān)工作5余年，在此期間有幸跟隨多名中醫(yī)師門(mén)診隨診，并在中醫(yī)門(mén)診隨診中開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐得到了醫(yī)師、患者的認(rèn)可?，F(xiàn)舉例說(shuō)明，以期為中藥師開(kāi)展類(lèi)似藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐工作提供參考。

1對(duì)患者用藥指導(dǎo)

1.1用藥方法指導(dǎo)?；純耗校?個(gè)月，因“面頰、頸部、腹股溝出現(xiàn)紅斑、丘疹逐漸加重5天”，于2019年10月18日就診。采集四診信息：患兒面頰、頸部、腹股溝出現(xiàn)成片紅斑、丘疹，伴滲出、瘙癢，患兒易哭鬧，納差，大小便無(wú)殊，舌紅苔薄，手指紋深紅。醫(yī)師診斷為：濕疹，濕熱證。處方：苦參10g，黃柏6g，馬齒莧15g，茵陳10g，地膚子10g，蛇床子6g，生甘草10g，7劑，水煎外洗，每天2次。5天后頸部及腹股溝皮疹好轉(zhuǎn)明顯，而面頰部效果不佳。中藥師經(jīng)醫(yī)師同意后，告之患兒母親在患兒熟睡時(shí)采用濕敷法治療面部濕疹。中藥師分析：醫(yī)師診斷與用藥無(wú)誤，且患兒頸部、腹股溝皮疹用藥后明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明用藥有效；面頰效果不佳，可能是該部位不如另兩個(gè)部位便于用藥清洗，用藥劑量不足、藥物作用時(shí)間過(guò)短是導(dǎo)致效果不佳的主要因素，故建議采用濕敷法?；純耗赣H采納建議，2天后復(fù)診，面部濕疹明顯好轉(zhuǎn)。1.2飲食禁忌的指導(dǎo)?；颊吣?，34歲，因“反復(fù)面、背部起丘疹10余年，加重1月余”于2019年9月6日來(lái)診。10年來(lái)患者面、背部反復(fù)起米粒至黃豆大小紅色丘疹，曾間斷服用異維A酸軟膠囊等藥物治療，效果不佳；既往體檢高尿酸血癥。采集四診信息：患者面方腹圓，皮膚油膩，面、背部可見(jiàn)米粒至黃豆大小丘疹，部分新發(fā)丘疹有膿頭、壓痛，有陳舊痘印，表皮凹凸不平；口苦，易怒，手心多汗，大便黏滯難解，小便偏黃，納眠可；舌胖質(zhì)紅苔黃膩，左右脈弦有力。醫(yī)師診斷：痤瘡，肝膽濕熱證。處方：茵陳10g，石菖蒲10g，白茅根30g，射干10g，滑石15g（包煎），豆蔻6g（后下），黃芩10g，廣藿香10g，薄荷6g（后下），連翹15g，白芷10g，皂角刺15g，瓜蔞子15g，赤芍15g，浙貝母10g，天花粉15g，乳香6g，沒(méi)藥6g，生甘草5g，7劑，水煎服，每天2次。患者對(duì)飲食禁忌存在疑問(wèn)，因醫(yī)師忙于為下一例患者診治，讓中藥師解疑。中藥師分析：患者痤瘡、高尿酸血癥、便秘等病癥，應(yīng)忌煙酒、低尿酸食物、辛辣食物；從中醫(yī)角度考慮，運(yùn)用八綱辨證理論，該患者辨證為陽(yáng)、里、熱、實(shí)證，故忌煙酒，不宜食用辛辣、油膩肥厚食物。分別從中西醫(yī)角度告之患者飲食禁忌及原因，并向其列舉生活中常見(jiàn)食物。7天后，患者面、背部丘疹明顯消退，無(wú)新發(fā)皮疹。1.3用藥事宜指導(dǎo)?；颊吲?，28歲，因“月經(jīng)不規(guī)則兩年，近3個(gè)月未至”于2017年12月16日來(lái)診。兩年來(lái)月經(jīng)周期不定，近3個(gè)月未至，否認(rèn)懷孕，就診前兩個(gè)月婦科門(mén)診彩超診斷為多囊卵巢綜合征。采集四診信息：患者體形肥胖，濃眉大眼，毛孔粗大，唇周可見(jiàn)短小毛須；平素月經(jīng)推遲、量少，伴少量血塊；不易出汗，頸背部拘緊、不舒展，右肩關(guān)節(jié)隱痛、伴活動(dòng)輕度受限；納眠佳，大小便可；舌質(zhì)淡紅苔白膩，脈寸浮關(guān)滑尺細(xì)。醫(yī)師診斷為多囊卵巢綜合征、頸椎?。L(fēng)寒阻絡(luò)證）。處方：葛根60g，桂枝15g，蜜麻黃10g，炒白芍15g，當(dāng)歸10g，干姜10g，菟絲子30g，覆盆子15g，姜半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炒枳殼10g，桃仁10g，牡丹皮15g，蜜甘草10g，14劑，水煎服，每天2次?；颊哂盟?天后來(lái)電咨詢中藥師，因天氣轉(zhuǎn)冷，昨晚受寒感冒咳嗽，問(wèn)其中藥還能否繼續(xù)服用。中藥師分析：進(jìn)一步了解患者病情，惡寒怕冷、無(wú)汗、未發(fā)熱，流清涕，咳嗽，咳痰質(zhì)白清稀，頸背強(qiáng)痛，四肢乏力、酸痛。結(jié)合患者病因、癥狀，可判斷患者為風(fēng)寒襲表證，可使用葛根湯、麻黃湯等辛溫解表類(lèi)方藥治療。而患者此時(shí)服用方藥，恰好使用葛根湯合方加減，但考慮到該方中使用蜜麻黃，無(wú)生姜，恐其發(fā)汗不強(qiáng)，故借用《傷寒論》服用桂枝湯藥后護(hù)理方法，建議患者繼續(xù)服用以前湯藥，并頻服生姜紅糖水以助藥力，添衣蓋被直到全身微微汗出1小時(shí)許，注意不可使大汗淋漓?；颊邚?fù)診，訴遵守臨床藥師指導(dǎo)，當(dāng)天日暮時(shí)分全身汗出，次日晨起感冒癥狀徹底消失。

2對(duì)醫(yī)師用藥建議

2.1刪減藥味，提高患者依從性?；颊吣?，3歲，因“咳嗽、咳痰5天”于2017年6月6日復(fù)診。復(fù)診前5天，患兒出現(xiàn)咳嗽、咳痰，低熱。家長(zhǎng)使用退熱貼后熱退，但咳嗽、咳痰加重。初診時(shí)，醫(yī)師診斷為：咳嗽，風(fēng)寒犯肺證。處方：蜜麻黃5g，燀杏仁6g，陳皮10g，桑白皮6g，茯苓10g，炒萊菔子10g，炒白芥子5g，炒紫蘇子10g，桔梗6g，炒枳實(shí)6g，防風(fēng)6g，甘草5g，7劑，水煎服，每天2次。3天后因患兒拒服湯藥，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)再診，采集四診信息：咳嗽、咳痰，咳痰量多稠白，鼻塞流涕，無(wú)發(fā)熱，微惡風(fēng)，納差；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮滑。醫(yī)師認(rèn)為辨證用藥無(wú)誤，患兒卻因湯劑口味差拒服藥物，問(wèn)中藥師有何建議。中藥師分析：通過(guò)患兒父親了解到患兒喜酸甜、惡辛辣。醫(yī)師開(kāi)具處方為華蓋散合三子養(yǎng)親湯加味溫肺化痰、止咳平喘。方中麻黃、萊菔子、白芥子、枳實(shí)辛味甚，麻黃蜜炙后，性味緩和。故建議前方去炒萊菔子、炒白芥子，改炒枳實(shí)為炒枳殼，會(huì)在很大程度改善湯藥口味。醫(yī)師聽(tīng)取中藥師建議后，囑患兒父親將中藥方中炒萊菔子、炒白芥子、炒枳實(shí)三味小包裝藥取出棄用，加大棗5枚剝開(kāi)，水煎頻服。中藥師從中藥房拿來(lái)上述三味藥小包裝，指導(dǎo)患者辨識(shí)。7天后，中藥師電話回訪，回復(fù)湯藥口味明顯改善，患兒服藥后已痊愈。2.2增加藥引，提高中藥療效。患者男，67歲，因“反復(fù)入秋后咳嗽、咳痰5余年，再發(fā)1周”于2019年11月5日復(fù)診。多次醫(yī)院就診，診斷為慢性支氣管炎。復(fù)診前1周，患者“咳嗽、咳痰加重伴喘息”來(lái)診，醫(yī)師診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作，痰濕阻肺證。處方：茯苓15g，桂枝15g，炒白術(shù)12g，姜半夏15g，化橘紅10g，當(dāng)歸10g，干姜6g，燀杏仁12g，厚樸15g，焦神曲15g，炒甘草6g，7劑，水煎服，每天2次。用藥7天后復(fù)診，采集四診信息：患者體形較瘦，咳痰較前大減，偶有喘息，咳嗽頻繁，喉中有干裂感；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈浮滑。醫(yī)師認(rèn)為辨證用藥無(wú)誤，咳痰好轉(zhuǎn)，但不解咳嗽為何好轉(zhuǎn)不明顯。中藥師分析：根據(jù)患者癥狀，中醫(yī)四診合參，辨證為痰濕阻肺證，使用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加減溫陽(yáng)化飲、燥濕化痰，并取桂枝加厚樸杏子湯法，加入杏仁、厚樸以降氣平喘?，F(xiàn)用《方劑學(xué)》收錄二陳湯的藥物組成為半夏、橘紅、白茯苓、甘草四味藥物，在用法中記載煎藥時(shí)加藥引生姜7片、烏梅1個(gè)。本案醫(yī)師所用二陳湯，用干姜代生姜，缺烏梅；原方中烏梅具有收斂肺氣的作用，與半夏相伍，散中有收，使祛痰而不傷正。且本案所用方藥中姜半夏、桂枝、炒白術(shù)、干姜、厚樸、焦神曲等均藥性溫燥，易耗散津液，而肺有“喜潤(rùn)勿燥”的生理特點(diǎn)。故中藥師建議醫(yī)師加入烏梅，收斂肺氣，或許可增加方藥止咳療效。醫(yī)師認(rèn)可中藥師分析與建議，在前方基礎(chǔ)上加入烏梅1枚，醋五味子6g，加入五味子，取苓甘五味姜辛湯之法而用，與烏梅味酸同理，均具有收斂肺氣，以制約其他藥物溫燥之性。7天后，患者咳嗽咳痰均已明顯好轉(zhuǎn)。2.3更換藥物，避免不良反應(yīng)再發(fā)?；颊吲?，79歲，因“結(jié)腸惡性腫瘤術(shù)后1年，頭暈、乏力1周”于2016年7月20日來(lái)診。患者行結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后口服卡培他濱片治療，1周前出現(xiàn)頭暈、乏力。采集四診信息：患者面瘦、少華，頭暈，全身乏力，懶言氣短，疲倦多臥，時(shí)心慌心悸，納差，多夢(mèng)，大便稀溏，舌質(zhì)淡苔白舌下絡(luò)脈曲張，左右脈細(xì)弱。醫(yī)師診斷：結(jié)腸惡性腫瘤，脾胃氣虛證。處方：生曬參9g，炒白術(shù)30g，茯苓15g，陳皮10g，淮小麥45g，大棗15g，黃芪30g，當(dāng)歸炭5g，防風(fēng)6g，女貞子15g，三棱10g，莪術(shù)10g，甘草10g，14劑，水煎服，每天2次。1周后，患者來(lái)診，訴用藥3天后，雙手腕、膝蓋內(nèi)側(cè)周?chē)つw出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性紅斑皮疹，無(wú)明顯瘙癢；停藥后，逐漸好轉(zhuǎn)，皮損基本消退。醫(yī)師不知何藥引起皮膚過(guò)敏反應(yīng)，問(wèn)于中藥師。

中藥師分析：藥疹有一定潛伏期，第一次發(fā)病多在用藥數(shù)日后發(fā)生，停藥后可逐漸自愈；重復(fù)用藥，如機(jī)體已處于致敏狀態(tài)，常在數(shù)小時(shí)，短則數(shù)分鐘發(fā)生。本案患者中藥所致“藥疹”與中藥師曾收集中草藥可致“藥疹”相關(guān)文獻(xiàn)中，黃芪導(dǎo)致的“藥疹”[1]特點(diǎn)相似，故建議刪除黃芪，續(xù)用前方。醫(yī)師采納臨床藥師意見(jiàn)，剔除黃芪等更換方藥治療，未再發(fā)生藥疹。半月后患者復(fù)診，訴因不舍家中多余中藥，微信公眾號(hào)推文見(jiàn)黃芪燉雞可補(bǔ)虛，于是食用黃芪燉雞后，片刻鐘后再次引發(fā)皮疹，皮損特點(diǎn)與上次相同，進(jìn)一步證實(shí)中藥師分析有理。

參考文獻(xiàn)

[1]王靖，錢(qián)學(xué)群.黃芪致固定性藥疹1例[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2008，5（3）：44.

作者:徐良輝 江硯 馬月光 單位:浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院中藥房