導(dǎo)語(yǔ)：藥學(xué)監(jiān)管論文：肺部感染的藥學(xué)監(jiān)管綜述一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

本文作者：李莉顧萬(wàn)紅工作單位：甘肅省中醫(yī)院藥學(xué)部

患者入院后給予鹽酸莫西沙星抗感染及保肝、祛痰等對(duì)癥治療并繼續(xù)予硝苯地平緩釋片(Ⅱ)、酒石酸美托洛爾片、潑尼龍片等藥物治療基礎(chǔ)疾病?；颊?011年11月17日夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，考慮陽(yáng)性球菌感染可能性大，遂加用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素。11月18日血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，菌落數(shù)大于15個(gè)。11月22日因腎功能不全停用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素，改為注射用夫西地酸鈉，患者感染控制尚可。11月27日患者病情穩(wěn)定停用莫西沙星。后又因發(fā)生黃疸停用注射用夫西地酸鈉，并給予保肝藥物治療。經(jīng)上述治療，患者病情穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，精神，飲食，睡眠可，于2011年12月16日出院。基于肺部感染相關(guān)指南，評(píng)價(jià)初始抗感染方案該患者為老年人，合并多種基礎(chǔ)病且既往多次住院，有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素，根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［1］可選用的藥物有:1)具有抗假單孢菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類;2)具有抗假單孢菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類;3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。綜合考慮患者既往有頭孢類抗生素過(guò)敏史，應(yīng)盡量避免使用頭孢類抗生素?；颊咴诩痹\使用鹽酸莫西沙星氯化鈉抗感染并對(duì)癥治療后，有所好轉(zhuǎn)，入院查體，體溫為36℃，所以初始抗感染繼續(xù)給予鹽酸莫西沙星氯化鈉。2011年11月17日夜間患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，考慮陽(yáng)性球菌感染可能性大。根據(jù)我國(guó)2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告［2］:在年齡＞65歲的老年患者中，進(jìn)入分離菌株數(shù)前10位的革蘭氏陽(yáng)性菌有:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、糞腸球菌。MRSA和MRCNS的分離率分別為69.9%和83.3%;未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替考拉寧和利奈唑胺葡萄球菌屬，腸球菌屬對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率均＜6.2%?；谝陨戏治霎?dāng)日夜間經(jīng)驗(yàn)性給予注射用鹽酸萬(wàn)古霉素。次日血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào):耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌，患者體溫有下降趨勢(shì)，故繼續(xù)原方案治療。綜上所述評(píng)價(jià)此階段患者抗感染方案合理，藥物選擇適宜。

萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期以來(lái)的報(bào)道顯示，萬(wàn)古霉素的腎毒性和耳毒性，可通過(guò)監(jiān)測(cè)藥物濃度進(jìn)行干預(yù)，以降低毒性。早期普遍認(rèn)為萬(wàn)古霉素血清谷濃度≤10μg/mL，較安全且能達(dá)到治療效果，＞30μg/mL，可出現(xiàn)腎、聽(tīng)力損害等副作用。近年來(lái)，萬(wàn)古霉素在治療葡萄球菌、特別是耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)感染時(shí)出現(xiàn)部分臨床治療失敗病例，同時(shí)藥物敏感監(jiān)測(cè)顯示，盡管萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA仍在敏感范圍之內(nèi)，但其最小抑菌濃度(MIC)逐年上升，形成所謂“MIC漂移”現(xiàn)象。因此，人們開(kāi)始重新審視萬(wàn)古霉素常規(guī)治療劑量能否達(dá)到理想治療濃度，以及萬(wàn)古霉素在感染組織中能否達(dá)到有效治療濃度。2009年美國(guó)多家學(xué)會(huì)聯(lián)合制定了《成人萬(wàn)古霉素治療與監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》［3］，指出萬(wàn)古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)療效最準(zhǔn)確而實(shí)用的方法。萬(wàn)古霉素峰濃度監(jiān)測(cè)并不能降低腎毒性發(fā)生率。對(duì)于接受較大劑量萬(wàn)古霉素來(lái)維持谷濃度在15～20mg/L的患者，或正同時(shí)接受其他腎毒性藥物治療的患者，最適合監(jiān)測(cè)血清萬(wàn)古霉素谷濃度來(lái)降低腎臟毒性。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)進(jìn)行每周一次的谷濃度監(jiān)測(cè)。而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)(在某些情況下甚至需要每日監(jiān)測(cè))谷濃度。目前甘肅省中醫(yī)院尚未開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)工作，為了監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素療效，降低腎毒性的發(fā)生，采用1g，ivgtt.q12h給藥，嚴(yán)格控制滴注速度大于60min，密切觀察患者體溫、白細(xì)胞、C－反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)及其他生命體征，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能。萬(wàn)古霉素相關(guān)的腎損害萬(wàn)古霉素主要以原型從腎小球?yàn)V過(guò)，經(jīng)近端腎小管的重吸收和分泌而排泄，還有少部分由肝代謝，有腎毒性。國(guó)外多項(xiàng)前瞻性研究已證明，由于萬(wàn)古霉素藥物純度的提高，腎毒性的發(fā)生率是很低的，平均發(fā)生率是5%，而且即使發(fā)生，病情也較輕。高齡、長(zhǎng)期治療、高谷濃度(30～65mg/L)等，是發(fā)生萬(wàn)古霉素腎毒性的危險(xiǎn)因素［4］。本例中患者為老年患者并合并多種基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期使用多種藥物治療，易發(fā)生腎損害，在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)了患者腎功能。患者入院血肌酐48.3umol/L，根據(jù)Cockcroft公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率Ccr為91.34ml/min，提示患者腎功能正常。2011年11月18日復(fù)查血肌酐50.8umol/L。11月22日(使用萬(wàn)古霉素第5天)實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào):血肌酐94.6umol/L，計(jì)算Ccr為46.64ml/min，提示患者腎功能中度損害。期間未加用其他藥物，感染控制尚可，無(wú)法用患者本身疾病進(jìn)展解釋，根據(jù)《成人萬(wàn)古霉素治療與監(jiān)測(cè)實(shí)踐指南》若患者經(jīng)過(guò)數(shù)天萬(wàn)古霉素治療后，多次監(jiān)測(cè)(至少2～3次連續(xù)監(jiān)測(cè))顯示，血清肌酐濃度增高(絕對(duì)增加值大于0.5mg/dL或超過(guò)基礎(chǔ)水平50%以上)且沒(méi)有其他原因解釋時(shí)，應(yīng)視為發(fā)生了與萬(wàn)古霉素相關(guān)的腎毒性［3］。綜合考慮患者繼續(xù)使用此藥會(huì)加重腎損害，且患者體溫明顯下降，基本在38℃以下，故當(dāng)日停用注射用鹽酸萬(wàn)古霉素，換用注射用夫西地酸鈉以覆蓋陽(yáng)性球菌，并繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能，之后患者血肌酐逐漸下降，2011年12月16日復(fù)查血肌酐:60.3umol/L，計(jì)算Ccr為73.17ml/min，提示患者腎功能已恢復(fù)正常。

抗生素相關(guān)的肝損傷患者入院時(shí)肝酶輕度升高(AST73.5U/L、ALT43.2U/L)，已給予注射用還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷片保肝治療。2011年11月30日查體發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)鞏膜黃染。急查血生化回示:ALT103.0U/L、AST47.8U/L、總膽紅素136.5umol/L、直接膽紅素98.5umol/L。此時(shí)，患者已停用其他抗感染藥物，從2011年11月22日開(kāi)始單獨(dú)使用注射用夫西地酸鈉治療。夫西地酸主要經(jīng)肝臟代謝，幾乎完全由膽汁排泄。由于其代謝和排泄特性，《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》注意事項(xiàng)中提示:黃疸第19期李莉等:基于1例老年肺部感染患者探討其藥學(xué)監(jiān)護(hù)特點(diǎn)153及肝功能不全者應(yīng)慎用;用藥前后以及用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血清膽紅素濃度以及肝功能［5］。曾有報(bào)道個(gè)別病人用藥后出現(xiàn)可逆行黃疸，若黃疸持續(xù)不退，需停用夫西地酸，則血清膽紅素會(huì)回復(fù)正常［6］。考慮患者肝損傷可能與夫西地酸鈉相關(guān)，當(dāng)日停用夫西地酸鈉，并給予注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000mg，iv.qd保肝、退黃治療，次日遵消化科意見(jiàn)改用多烯磷脂酰注射液465mg，iv.qd。經(jīng)上述治療，患者肝酶，膽紅素逐漸下降，2011年12月16日復(fù)查結(jié)果示:ALT94.7U/L、AST46.6U/L、總膽紅素25.5umol/L、直接膽紅素18.4umol/L，提示患者肝酶、膽紅素等指標(biāo)明顯下降，在恢復(fù)過(guò)程中。也有報(bào)道莫西沙星肝損害主要是膽汁瘀積型或肝細(xì)胞－膽汁瘀積混合型，發(fā)生率均高于肝細(xì)胞型。癥狀一般在3～10d內(nèi)出現(xiàn)，也有個(gè)例報(bào)告遲發(fā)性肝毒性作用，一般發(fā)生在停止莫西沙星治療后5～30d［7］?；颊唿S疸發(fā)生在停用莫西沙星4d后，且肝損傷表現(xiàn)為肝細(xì)胞－膽汁瘀積混合型。故本例患者肝損傷不除外與莫西沙星相關(guān)。

老年人這一特殊群體，有著特殊的生理特點(diǎn):機(jī)體老化、功能障礙。一般患有多種疾病，且癥狀常不典型不明顯，病情可突然變化，在用藥過(guò)程中由于多種疾病的存在使藥物的體內(nèi)過(guò)程復(fù)雜化。易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)、肝、腎功能損害等不良反應(yīng)。臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者的生理狀況、用藥相互作用、臨床特殊癥狀等，利用藥學(xué)信息優(yōu)勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和及時(shí)的用藥分析指導(dǎo)，以保障患者用藥安全。