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在衛(wèi)生部國外貸款辦公室和統(tǒng)計(jì)信息中心的主持下，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃三城市進(jìn)行了衛(wèi)生總費(fèi)用的預(yù)備性調(diào)查和初步分析，哈爾濱氏科大學(xué)參與了這次調(diào)查研究，提供了技術(shù)指導(dǎo)。這次調(diào)查研究的目的有兩個(gè)，即對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的三城市的衛(wèi)生總費(fèi)用，衛(wèi)生領(lǐng)域籌資與支出有一個(gè)初步的了解，對(duì)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制訂和日常監(jiān)督與評(píng)價(jià)提供經(jīng)濟(jì)信息，在預(yù)備性調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善調(diào)查方法，形成業(yè)務(wù)指導(dǎo)原則，爭取在這三個(gè)城市使衛(wèi)生總費(fèi)用的調(diào)查研究逐步制度化、經(jīng)?；?。

一、調(diào)查研究工作的對(duì)象與范圍

本次調(diào)查研究工作的對(duì)象是我國實(shí)行“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”項(xiàng)目的三個(gè)城市:浙穿l幾省金華市、禮西省九江市、陜西省寶雞市。1988年，中國衛(wèi)生部門第三個(gè)項(xiàng)目“區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃”項(xiàng)目準(zhǔn)備和預(yù)評(píng)估期間，我們收集整理了_卜述三個(gè)城市衛(wèi)生總費(fèi)用的部分?jǐn)?shù)據(jù)。1990年，我們對(duì)三個(gè)城市1955年和1989年的衛(wèi)生總費(fèi)用又一次進(jìn)行了調(diào)查研究?，F(xiàn)就上述三個(gè)城市1986~1989年4年間衛(wèi)生總費(fèi)用的估計(jì)值作一些初步的分析。

二、調(diào)交結(jié)果及分析

調(diào)查結(jié)果歸納總結(jié)為附表1~6。簡要分析如下:

(一)項(xiàng)目地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)基本形勢在2956~195。年間，金華、寶雞、九江三個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)狀況不佳。按當(dāng)年價(jià)格什算，三城市GNP的平均發(fā)展速度分別為120.21%、117.70%、111.13%。如果消除物價(jià)變化因素的影響，按可比價(jià)格計(jì)算，上述三城市GNp的平均發(fā)展速度分別為102.21%、101。26%和95.55%。九江市顯示負(fù)增長。另外二個(gè)城市的發(fā)展速度與人口發(fā)展速度持平。經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)財(cái)政狀況的影響是，按可比價(jià)格計(jì)算的財(cái)政支出除金華市略有上升之外，其余二個(gè)城市均呈現(xiàn)負(fù)增長，分別為102.17%、97.62%、97.73%。三個(gè)城市的經(jīng)濟(jì)與財(cái)政形勢對(duì)衛(wèi)生籌資與支出會(huì)有重大影響(見附表6)。

(二)衛(wèi)生總費(fèi)用按可比價(jià)格計(jì)算，金華、寶雞、九江三城市衛(wèi)生總費(fèi)用的平均發(fā)展速度為112.13%、105.38%、94.94%，金華市發(fā)展速度過快、九江市衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)負(fù)增長(見附表1)。三個(gè)城市按現(xiàn)行價(jià)格計(jì)算的人均衛(wèi)生費(fèi)用，金華市發(fā)展最快，1989年為27.36元，三年間翻了一番，己高達(dá)53.10元，與國民經(jīng)濟(jì)狀況比較，呈現(xiàn)超前趨勢。其次為寶雞市，從27.36元_七升為53.48元，增長速度略快于經(jīng)濟(jì)增長，但九江市僅從1986年的25.27元上升為1989年的32.86元，扣除物價(jià)因素，呈現(xiàn)下降趨勢。目前，金華與寶雞人均衛(wèi)生費(fèi)用水平持平，九江市人均衛(wèi)生費(fèi)用比上述兩個(gè)城市低1/3。從附表1可見，金華與寶雞兩市衛(wèi)生總費(fèi)用占ONP的百分比呈現(xiàn)上升趨勢，已經(jīng)接近GNP的4%，九江市則略有下降，但總的水平也已經(jīng)接近GNP的4%。在我國目前的經(jīng)濟(jì)條件下，衛(wèi)生總費(fèi)用占GNP的比重接近4%，說明我國政府、企業(yè)與人民對(duì)衛(wèi)生工作還是比較重視的。但是，人均50元按照現(xiàn)行兌換率，只及10美元，九江市只及6美元，而美國人均衛(wèi)生費(fèi)用已經(jīng)超過1000美元。相比之下，我國使用這么少的衛(wèi)生費(fèi)用使我國人民的健康水平達(dá)到目前這樣的發(fā)展水平，應(yīng)該說總體效益是不錯(cuò)的。

(三)衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政撥款從附表2可見，按現(xiàn)行價(jià)格計(jì)算，衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政撥款呈現(xiàn)上升趨勢，但消除物價(jià)變動(dòng)因素的影響之后，按可比價(jià)格計(jì)算，三個(gè)城市的財(cái)政撥款均呈下降趨勢。不僅絕對(duì)下降，而且相對(duì)下降。這就是說，衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政撥款占地方財(cái)政支出的百分比，分別從7.00%下降為4.8。%;從4.95%下降為4.26%，從6.30%下降為5.50%。伴隨著財(cái)政撥款數(shù)的絕對(duì)與相對(duì)下降，財(cái)政撥款在衛(wèi)生總費(fèi)用當(dāng)中所占比重下降，以金華市為最突出，從16.2%下降為9.4%;寶雞其次，從14.27%下降為9.83%;九江稍好，只從20.20%下降為15.20%。

(四)衛(wèi)生總費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成財(cái)政撥款的比重下降，增加了誰的負(fù)擔(dān)呢?從衛(wèi)生總費(fèi)用內(nèi)部構(gòu)成的變化可見(見附表8)。金華市財(cái)政撥款比重下降主要是靠企業(yè)福利來彌補(bǔ)，企業(yè)福利在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重，從1986年的22。9%上升為1989年的32.3%。寶雞市財(cái)政撥款比重的下降，主要是靠增加個(gè)人支付來彌補(bǔ)，財(cái)政撥款與企業(yè)福利所占比重均呈下降趨勢，而唯有個(gè)人支付部分所占比重從38.0%上升為47。7%。九江市財(cái)政撥款比重變化不顯著，但醫(yī)療福利部分明顯收縮，個(gè)人支付部分明顯擴(kuò)大。

(五)居民醫(yī)療消費(fèi)水平附表4反映居民醫(yī)療消費(fèi)水平的變化。4年間，三城市公費(fèi)醫(yī)療人均水平按可比價(jià)格計(jì)算除金華市外，呈現(xiàn)下降趨勢，離退休人員人均醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)不全，也呈現(xiàn)下降趨勢。公費(fèi)醫(yī)療數(shù)據(jù)是公費(fèi)醫(yī)療辦公室實(shí)際支付的費(fèi)用，不包括l樸享受單位自已負(fù)擔(dān)的部分。.附表5進(jìn)一步說明居民及醫(yī)療消費(fèi)與相對(duì)負(fù)擔(dān)水平，探討居民的承受能力。從附表5可見，寶雞市居民醫(yī)療消費(fèi)的負(fù)擔(dān)偏重，特別是鄉(xiāng)村居民的負(fù)擔(dān)偏重，相對(duì)來說，九江市居民的醫(yī)療消費(fèi)承受能力尚有開發(fā)余地。特別是城市居民，其負(fù)擔(dān)水平逐年有所下降。從人均消費(fèi)水平與人均國民收入之比可見，寶雞市國民收入幾乎有1/2以上不進(jìn)入居民消費(fèi)，而另外兩個(gè)城市，國民收入2陽以上進(jìn)入個(gè)人消費(fèi)。這表明寶雞市積累率偏高，對(duì)居民消費(fèi)勢必產(chǎn)生影響。這可能與寶雞市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)有關(guān)。

三、討論

經(jīng)過上述分析，我們提出下面評(píng)價(jià)性意見，供大家討論研究。最近國內(nèi)外對(duì)我國衛(wèi)生部門10年改革政策導(dǎo)向議論甚多，對(duì)我國10年衛(wèi)生改革作消極和悲觀的解釋。對(duì)此我們有不同看法。我們認(rèn)為10年改革有值得反思之處，但總的說來，衛(wèi)生改革的成績是應(yīng)該肯定的。我們認(rèn)為，衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值的比重上升是一個(gè)全世界規(guī)模的歷史趨勢，它反映經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展對(duì)衛(wèi)生發(fā)展的支持程度的提高，反映社會(huì)健康意識(shí)的提高，反映人民群眾消費(fèi)水平的提高。正因?yàn)槿绱?，世界衛(wèi)生組織提出的2000年奮斗目標(biāo)中就列出要使衛(wèi)生總費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值的百分比上升到5%以上。我國目前衛(wèi)生總費(fèi)用占GNP的比重只有3%~4%，距離2000年只有不到10年了，據(jù)測算，按目前我國衛(wèi)生費(fèi)用的增長趨勢，如果不經(jīng)過努力，到2000年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用很可能達(dá)不到。NP的5%，最多只能略高于4%。因此，不宜侈談醫(yī)療消費(fèi)超前。目前的間題是多數(shù)人醫(yī)療消費(fèi)滯后，少數(shù)人消費(fèi)超前。不能用少數(shù)人的超前行為，得出普遍結(jié)論。我們認(rèn)為，我國政府的基本衛(wèi)生政策與衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略是既定的，并沒有發(fā)生變化。最近，我國政府領(lǐng)導(dǎo)人重申，衛(wèi)生事業(yè)屬于社會(huì)保障系統(tǒng)，是公益性的社會(huì)福利事業(yè)，國家對(duì)衛(wèi)生事亞的投資和經(jīng)費(fèi)撥款將隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而發(fā)展，不存在壓縮衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算支出的政策導(dǎo)向。衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的比重逐年有所下降確實(shí)應(yīng)該引起重視，但這個(gè)問題不屬于根本戰(zhàn)略間題，而是一些具體的經(jīng)濟(jì)與財(cái)政措施問題。據(jù)我們的看法，至少有以下幾個(gè)原因:

第一，從1986年以后，我國財(cái)政收支的計(jì)算!J徑有重大變化，過去，我們將對(duì)虧損企業(yè)的價(jià)格補(bǔ)貼，沖減財(cái)政收入，因此，價(jià)格補(bǔ)貼的增加表現(xiàn)為預(yù)算收入的減少。現(xiàn)在，我們將價(jià)格補(bǔ)貼作為預(yù)算支出處理，因此，價(jià)格補(bǔ)貼的增加表現(xiàn)為預(yù)算支出的增加，從而顯示衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算支出占財(cái)政支出的比重下降。由于各地區(qū)價(jià)格補(bǔ)貼的數(shù)量與增長速度不一樣，這就使前后各年的預(yù)算支出數(shù)據(jù)在口徑上缺乏可比性，因而使衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出比重的下降含有一定的虛假性。

第二，近年來，我國財(cái)政體制的改革逐步落實(shí)到基層“劃分收支，分級(jí)包干”之后，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要逐步適應(yīng)向當(dāng)?shù)卣?cái)政部門申請經(jīng)費(fèi)預(yù)算，各級(jí)地方政府的財(cái)政部門也要適應(yīng)新的形勢，熟悉衛(wèi)生部門實(shí)際，合理地審批衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)預(yù)算。應(yīng)該說，財(cái)政體制的改革從原則上講是完全正確的，問題在于如何使財(cái)政與衛(wèi)生雙方適應(yīng)新的體制。衛(wèi)生部門要學(xué)會(huì)開發(fā)該地政府領(lǐng)導(dǎo)層、特別是財(cái)政、計(jì)劃部門的領(lǐng)導(dǎo)層。由于這些同志與上級(jí)衛(wèi)生部門的計(jì)劃財(cái)務(wù)人員不同，他們對(duì)衛(wèi)生工作的性質(zhì)、任務(wù)、特點(diǎn)和困難，都需要逐步地增長知識(shí)、增進(jìn)了解。

在改革之初發(fā)生一些不協(xié)調(diào)之處，應(yīng)該說是情理之中的事，可以理解。與此同時(shí)，也應(yīng)該指出，由干所處地位不同，所代衷的利益不同，也會(huì)帶來一些困難。衛(wèi)生發(fā)展是關(guān)系到國家民族利益的大事，屬于人民根本的長遠(yuǎn)的利益。因此，不排除一些基層政府工作人員從眼前利益出發(fā)，采取不恰當(dāng)?shù)亩唐谛袨?，擠壓衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的間題。因此，從衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)方面適當(dāng)增加上級(jí)政府的調(diào)控能力是十分必要的。

第三，近年來，衛(wèi)生事業(yè)單位改善了經(jīng)營管理，有些單位的經(jīng)費(fèi)結(jié)余逐年有所增加。這些結(jié)余，有相當(dāng)一部分并不是真實(shí)的。為了發(fā)放獎(jiǎng)金，有些單位人為地?cái)U(kuò)大結(jié)余，從而使財(cái)政部門對(duì)衛(wèi)生部門的經(jīng)濟(jì)形勢產(chǎn)生錯(cuò)覺，減少對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。目前，衛(wèi)生部門對(duì)此已經(jīng)引起注意，采取有效措施，形成各種必要的措施控制經(jīng)費(fèi)結(jié)余的不合理增長?？傊?，相信由于我們的工作，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)占財(cái)政支出的比重下降的趨勢是可以改變的。衛(wèi)生事業(yè)預(yù)算經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總支出的比重也呈現(xiàn)逐年下降趨勢。它說明衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)預(yù)算的增長落后于衛(wèi)生總支出的增長。大家知道，衛(wèi)生服務(wù)有兩大補(bǔ)償系統(tǒng)，一為預(yù)算補(bǔ)償，一為收費(fèi)補(bǔ)償。預(yù)算補(bǔ)償?shù)氖湛s，勢必要由收費(fèi)補(bǔ)償?shù)臄U(kuò)張來彌補(bǔ)。但是，如前所述，由于近幾年來衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)余增多，由此形成的各種基金也是一條暫時(shí)的補(bǔ)償來源。因此，盡管預(yù)算補(bǔ)償收縮，但收費(fèi)補(bǔ)償并不象有些人想象的那樣多。因此，依靠歷年積累的微薄的結(jié)余基金是很難長久維持這個(gè)局面的。如果預(yù)算撥款低水平的局面不及時(shí)改變，勢必促使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走擴(kuò)大收費(fèi)補(bǔ)償之路。有人擔(dān)心，擴(kuò)大收費(fèi)補(bǔ)償會(huì)使預(yù)防與醫(yī)療比例失調(diào)，會(huì)增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療消費(fèi)超前。近4年的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)運(yùn)行是否能從宏觀上證實(shí)這個(gè)問題呢?

第一，要糾正一種誤解，認(rèn)為只有政府預(yù)算撥款是用于預(yù)防保健的，而各單位的醫(yī)療福利都是用于醫(yī)療消費(fèi)的。事實(shí)上，這些年米，我國采取多種形式辦醫(yī)的政策，鼓勵(lì)企業(yè)動(dòng)員自身福利基金興辦各種形式的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。因此，在企業(yè)勞保福利基金項(xiàng)一『，有相當(dāng)大的一部分支出，是用于企業(yè)衛(wèi)生職工的工資，用于企業(yè)防保工作。其它部門衛(wèi)生支出中，用于人員經(jīng)費(fèi)部分，分別占總支出的11.6%、15。1%和24.4%。

第二，國家不僅對(duì)防保機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院與衛(wèi)生院也提供經(jīng)費(fèi)。因此，政府預(yù)算撥款的減少，首當(dāng)其沖的是醫(yī)院經(jīng)費(fèi)的減少，相反，防保經(jīng)費(fèi)受的影響要小得多。

第三，我國勞務(wù)產(chǎn)品價(jià)格低，物質(zhì)產(chǎn)品價(jià)格高，改革開放以來雖然有所改善，但并沒有根本改變。我國衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政撥款主要是用于彌補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)的，由于醫(yī)用物質(zhì)產(chǎn)品與醫(yī)用勞務(wù)產(chǎn)品的比價(jià)，口益朝著有利于醫(yī)用物質(zhì)產(chǎn)品的方向變化，反映在費(fèi)用結(jié)結(jié)構(gòu)_匕自然是人員經(jīng)費(fèi)支出的比重下降。因而，主要是彌補(bǔ)人員經(jīng)費(fèi)而撥付的財(cái)政預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比重也會(huì)相應(yīng)下降?？偠灾?，財(cái)政衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出的百分比下降，與其說是反映防保與醫(yī)療的比例變化，不如說是反映衛(wèi)生部門人員經(jīng)費(fèi)占衛(wèi)生總支出的比重在急劇下降，反映藥品價(jià)格的上漲快于職工工資的增長，反映醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代的費(fèi)用增長快于職工工資的增一長。

四、總結(jié)

本文收集整理區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃3城市4年間衛(wèi)生總費(fèi)用的數(shù)據(jù)，并對(duì)其作出初步分析，對(duì)目前各方熱烈討論的政策問題發(fā)表一r初步意見。