導(dǎo)語：胸腰椎骨折臨床療效及影像學(xué)分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的分析經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法回顧性分析自2016-01—2020-12采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療的23例胸腰椎骨折，比較術(shù)前與術(shù)后2個月疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術(shù)前與術(shù)后2個月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。結(jié)果23例均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時間2~61個月，平均17個月。共置入119枚椎弓根釘，手術(shù)時間68~120min，平均89.8min。術(shù)中出血量10~90mL，平均48.5mL。術(shù)后2個月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數(shù)、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術(shù)前增加，疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎Coob角、椎體楔變角較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前與術(shù)后2個月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折創(chuàng)傷小，臨床療效確切，同時可獲得一定脊柱矯形及神經(jīng)間接減壓的效果。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定；脊柱矯形；影像學(xué)分析

胸腰椎骨折在脊柱損傷中較為常見，可占脊柱骨折的50%以上，其中AO-A型骨折占比很高［1］。復(fù)位骨折、矯正椎體及脊柱序列畸形、恢復(fù)椎管及椎間孔高度和容積、重建脊柱的穩(wěn)定性是治療胸腰椎骨折的關(guān)鍵。后路切開跨傷椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，但開放手術(shù)對脊旁軟組織剝離廣泛、創(chuàng)傷大，術(shù)后即使骨折愈合，長期醫(yī)源性腰痛的發(fā)生率仍較高。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)已被引入到脊柱骨折的治療中，在達到復(fù)位固定效果的同時能減少創(chuàng)傷［2］。筆者回顧性分析自2016-01—2020-12采用經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療的23例胸腰椎骨折，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準：①胸腰椎骨折，年齡18~65歲；②臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符，椎管相對完整，椎體高度丟失≥1/3；③病程<2周；④術(shù)前疼痛VAS評分≥4分；⑤無受傷節(jié)段以下的神經(jīng)功能障礙。排除標準：①兒童及高齡患者；②病理性骨折；③爆裂骨折波及椎管，出現(xiàn)骨折脫位及三柱橫斷骨折；④合并肢體遠端神經(jīng)功能障礙；⑤全身或術(shù)區(qū)域感染、凝血功能異常、心肺功能異常等無法耐受手術(shù)者。納入23例，男16例，女7例，年齡19~65歲，平均43.2歲。致傷原因：高處墜落傷17例，摔傷4例，交通事故傷2例。骨折節(jié)段：T122例，L111例，L23例，L31例，T8、L21例，T12、L41例，T12、L31例，L1、L51例，L1、L31例，L1、L21例。29個骨折椎體按AO分型：A1.2.1型20個，A1.2.3型4個，A1.3型1個，A2.2型2個，A3.1.1型2個。

1.2手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，麻醉成功后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，俯臥于手術(shù)床，懸空腹部，C型臂X線機透視手術(shù)節(jié)段，采用初步手法按壓復(fù)位，在目標椎體上下椎體的兩側(cè)椎弓根投影處作標記。術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗生素。常規(guī)消毒鋪巾，C型臂X線機覆蓋無菌塑料套備用。在標注椎弓根投影外側(cè)約0.5~1.0cm外展5°~10°及根據(jù)X線片中椎體矢狀面的傾斜方向置入直徑2.0mm定位導(dǎo)針，在C型臂X線機透視下調(diào)整各定位針尖端指向橢圓椎弓根投影外上象限邊緣的目標進針點，正位透視下將各導(dǎo)針沿椎弓根投影的外上至內(nèi)下方向置入椎弓根，側(cè)位透視觀察調(diào)整進針深度，明確導(dǎo)針尖端到達或超過椎體后緣進入椎體時，正位透視的導(dǎo)針尖端不超過椎弓根內(nèi)壁，即可認為該釘?shù)朗前踩?。沿?dǎo)針進針點處皮膚各作1個長1.5~2.0cm的縱形切口，切開皮下、深筋膜，使用皮膚擴張器沿定位針逐層套入，將導(dǎo)向擴張器帶齒尖端卡于椎板骨面維持進釘角度，拔除導(dǎo)針，測量深度后沿擴張器固定的方向攻絲后置入椎弓根釘。完成全部椎弓根釘置入后再次透視，明確螺釘位置及長度是否達到預(yù)期，選取合適長度的連接棒，根據(jù)病變節(jié)段的生理曲度塑形后安裝于持棒器上，從一端切口縱行置入，鈍性分離將棒的兩端置入上下兩枚椎弓根釘尾槽口內(nèi)，對側(cè)采用同樣的方法置入連接棒，旋棒后于各釘尾置入螺帽初步固定，撤除持棒裝置。側(cè)位透視下將遠端螺帽擰緊，通過上下小切口置入撐開器，在透視下適當撐開，進一步復(fù)位骨折椎體并矯正屈曲畸形，最后鎖緊固定螺帽，折斷螺釘尾葉片，沖洗創(chuàng)腔，電凝止血，通常不需放置引流管，逐層縫合并包扎切口。術(shù)后予以止血、止痛等對癥治療，臥床休息，肛門排氣后可開始恢復(fù)進食，術(shù)后第2天復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片，根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后3~5d即可在胸腰支具保護下下床活動。

1.3觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

比較術(shù)前與術(shù)后2個月疼痛VAS評分、ODI指數(shù)、傷椎前緣、中心、后緣高度、傷椎Coob角、椎體楔變角、椎管矢狀徑，比較術(shù)前與術(shù)后2個月傷椎上方與下方的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔面積。X線片的觀察和測量采用麥德PACE系統(tǒng)（廣州麥德醫(yī)像科技有限公司，中國）。影像學(xué)指標的測量主要在側(cè)位X線片上進行。傷椎Cobb角為傷椎上位椎體上終板與傷椎下位椎體的下終板的夾角，椎體楔變角度為傷椎上下終板平面角度，椎體楔變指數(shù)為傷椎前后緣高度比值。數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示并采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

23例均順利完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時間2~61個月（圖1）。共經(jīng)皮置入119枚椎弓根釘，手術(shù)時間68~120min，平均89.8min。術(shù)中出血量10~90mL，平均48.5mL。未出現(xiàn)椎弓根釘進入椎管引發(fā)脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的損傷，術(shù)后未出現(xiàn)切口愈合不良、感染及內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。術(shù)前疼痛VAS評分（7.39±0.72）分，術(shù)后2個月疼痛VAS評分（2.52±0.79）分，術(shù)后2個月疼痛VAS評分較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=28.659，P<0.001）。術(shù)前ODI指數(shù)（87.57±4.13）%，術(shù)后2個月ODI指數(shù)（25.74±3.21）%，術(shù)后2個月ODI指數(shù)較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=63.001，P<0.001）。對29個手術(shù)椎體的影像學(xué)指標進行手術(shù)前后比較，術(shù)后2個月傷椎前緣、中心、后緣高度、椎體楔變指數(shù)、椎管矢狀徑、傷椎下方椎間孔高度、傷椎下方椎間隙高度較術(shù)前增加，傷椎Coob角、椎體楔變角較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前與術(shù)后2個月傷椎上方椎間孔高度、傷椎上方椎間隙高度、傷椎上方椎間孔面積、傷椎下方椎間孔面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1、2。

3討論

胸腰段椎體是骨折的好發(fā)部位，既往對于沒有明顯神經(jīng)損傷的胸腰椎壓縮骨折常首選非手術(shù)治療，但非手術(shù)治療的遠期效果往往難以令人滿意，其骨折復(fù)位的程度有限，常因傷椎高度丟失而出現(xiàn)脊柱后凸畸形、傷椎退行性改變加快，甚至使得部分年輕患者喪失勞動能力；同時骨折愈合的周期長，患者需要長期臥床，臥床相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險顯著升高。隨著臨床對胸腰椎骨折認識的不斷加深，人們逐漸發(fā)現(xiàn)脊柱生物力學(xué)的恢復(fù)是保證治療療效的關(guān)鍵，越來越多脊柱外科醫(yī)師傾向于早期積極采用手術(shù)治療［3-4］。經(jīng)典的手術(shù)方式為標準后側(cè)入路或側(cè)方入路切開復(fù)位內(nèi)固定，其優(yōu)點在于能獲得良好的骨折復(fù)位及脊柱矯形效果［5］，釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)能有效地恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，有利于骨折的愈合。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，感染的風(fēng)險較高，術(shù)中脊旁肌的廣泛剝離會對肌肉造成不同程度的損傷，導(dǎo)致慢性腰痛，術(shù)后恢復(fù)時間長。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)、器械及內(nèi)置物的飛速發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)也日益成熟［6］，在C型臂X線機透視下通過幾個小切口就可以進行相關(guān)置釘、骨折復(fù)位、矯形等操作，大大減少了對脊旁肌肉造成的損傷［7-8］。本研究結(jié)果顯示，本組23例術(shù)后2個月傷椎骨折復(fù)位效果滿意，椎體前后緣及中點高度均得到恢復(fù)，傷椎Cobb角、椎體楔變角及椎體楔變指數(shù)的恢復(fù)證明脊柱生理曲度較術(shù)前有明顯的改善。同時筆者對術(shù)后2個月椎管矢狀徑、傷椎鄰近椎間隙及椎間孔高度、椎間孔面積這些間接反應(yīng)減壓效果的指標與術(shù)前進行比較發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定也可獲得一定的間接減壓效果，通過傷椎上下節(jié)段適度的撐開，使得椎間孔高度增加及后縱韌帶的繃緊實現(xiàn)椎管及椎間孔的間接減壓，實際測量結(jié)果顯示以椎管矢狀徑寬度及傷椎下方椎間隙、椎間孔高度的增加為主。術(shù)中C型臂X線機透視及術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)因置釘失誤引起的并發(fā)癥，證明經(jīng)皮置釘技術(shù)安全可靠。經(jīng)皮置釘?shù)臏蚀_與否跟患者體位、術(shù)中透視的配合密不可分，患者俯臥于可經(jīng)X線透視的水平位手術(shù)床。將C型臂X線機刻度調(diào)整為0°后垂直床長軸方向置入手術(shù)床，在預(yù)定手術(shù)區(qū)域進行初步透視，手術(shù)可根據(jù)透視的圖像作適當軸向轉(zhuǎn)動調(diào)整，直至出現(xiàn)兩側(cè)椎弓根完全對稱的標準正位透視圖像，在獲得標準正位的透視圖像后用劃線筆標記目標椎弓根的體表投影位置。在進行側(cè)位透視時除了將C型臂X線機刻度調(diào)至90°外，也要保證透視平面與目標椎體垂直，避免透視椎體終板出現(xiàn)“雙線征”。如不在標準的正側(cè)位投影下操作，容易導(dǎo)致誤判而出現(xiàn)置釘偏差。獲取標準正側(cè)位圖像后在手術(shù)床及C型臂X線機中均作好標記，方便術(shù)中快速切換正側(cè)位透視。筆者主要使用實心經(jīng)皮椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，先用導(dǎo)針標記進針點及確定釘?shù)婪较颍硐氲倪M釘點位于椎弓根投影的外上象限外緣2點鐘（右）或10點鐘（左）處，逐層套入撐開器后用帶齒套筒抵住椎板維持導(dǎo)針方向，拔除導(dǎo)針攻絲后依次置入合適尺寸的椎弓根釘。如術(shù)前影像學(xué)資料中發(fā)現(xiàn)患椎鄰近椎體一側(cè)或兩側(cè)的椎弓根細小或畸形預(yù)計無法置釘時，可提前向下或向上跳過一個節(jié)段椎弓根進行上述置釘操作。傷椎是否必須置釘目前尚無定論，更多的螺釘可增加固定節(jié)段的穩(wěn)定性，但通?？鐐滇敯艄潭ńY(jié)合支具輔助固定即可滿足術(shù)后早期的活動要求，應(yīng)根據(jù)兩端螺釘穩(wěn)固情況及患者經(jīng)濟情況酌情選擇治療方法。骨折復(fù)位及后凸畸形的矯正分為兩個階段，切開前通過牽引和手法按壓初步復(fù)位，可有效增加下一個步驟撐開矯形的幅度。內(nèi)固定置入后使用撐開器進一步復(fù)位骨折及矯正畸形，此步驟需要在C型臂X線機透視下完成，注意需避免過度撐開或過伸導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。因該術(shù)式無法對椎管進行直接減壓，對于合并椎管內(nèi)血腫或骨折塊占位伴脊髓神經(jīng)損傷的患者應(yīng)行切開減壓椎間融合內(nèi)固定。

參考文獻

[1]MazelC，AjavonL.Malunionofpost-traumaticthoracolumbarfrac⁃tures[J].OrthopTraumatolSurgRes，2018，104（1）：55-62.

[2]陳安剛，曾本強.經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2021，36（1）：49-51.

[3]DeqingL，KejianL，TengL，etal.Doesthefracturefragmentattheanteriorcolumninthoracolumbarburstfracturesgetenoughattention[J].Medicine（Baltimore），2017，96（6）：e5936.

[4]張中偉，胡雋宇，龔遂良，等.后路椎弓根釘短節(jié)段固定治療青壯年胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（5）：385-387.

[5]謝勝榮，丁忠均，董迎春，等.經(jīng)皮短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定與非手術(shù)治療TLICS4分胸腰椎骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（11）：1160-1162.

[6]白長雙，王法佳，戴尚軼，等.經(jīng)皮與開放椎弓根釘固定胸腰椎骨折的比較[J].中國矯形外科雜志，2020，28（12）：1098-1103.

[7]韓楊，楊英.3種手術(shù)方法治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（1）：58-60.

[8]王剛，錢立標，徐自勝.微創(chuàng)通道與開放手術(shù)治療單純胸腰椎骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（3）：275-276.

作者：林捷 滕立初 莫志英 陳拓 陳前芬 單位：梧州市人民醫(yī)院骨科 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科