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摘要：目的：評價“人體表面解剖學(xué)”在針推專業(yè)的應(yīng)用效果。方法：將２０１８級針推專業(yè)５個班和２０１９級針推專業(yè)５個班分為對照組和實驗組，通過對“人體表面解剖學(xué)”內(nèi)容的整合、課堂教學(xué)和實驗教學(xué)方法的改進，增加階段測試等。最后通過標(biāo)本考試、階段測試、期末測試以及調(diào)查問卷等方式了解學(xué)生對“人體表面解剖學(xué)”內(nèi)容的掌握情況。結(jié)果：實驗組在標(biāo)本測試、階段測試、期末測試中成績明顯高于對照組（ｐ＜０．０５），學(xué)生對“人體表面解剖學(xué)”對腧穴定位、提高實踐動手能力、提高學(xué)習(xí)效率和參與度等滿意程度均較高。結(jié)論：“人體表面解剖學(xué)”在針推專業(yè)開展是非常有必要的。

關(guān)鍵詞：人體表面解剖學(xué)；針推專業(yè)；骨性標(biāo)志

“人體解剖學(xué)”是學(xué)生了解正常人體形態(tài)、結(jié)構(gòu)的科學(xué)，是學(xué)生進入醫(yī)學(xué)大門的必修課程?！叭梭w表面解剖學(xué)”作為是“人體解剖學(xué)”的一個分支，主要介紹人體的體表標(biāo)志，血管、神經(jīng)、肌肉纖維走形，臟器在體表的投影等內(nèi)容是針推專業(yè)學(xué)習(xí)“經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)”“針灸治療學(xué)”的前置基礎(chǔ)課程。長期以來，針推專業(yè)解剖學(xué)的教學(xué)多沿用臨床專業(yè)的教學(xué)模式，沒有突出針推專業(yè)的特點，因此，人體表面解剖學(xué)知識也沒有得到充分重視和運用，導(dǎo)致學(xué)生對很多體表標(biāo)志不能準(zhǔn)確定位，影響到腧穴定位的準(zhǔn)確性，從而在治療疾病中療效大打折扣。因此，針推專業(yè)開展“人體表面解剖學(xué)”是非常有必要的。如何有效地開展“人體表面解剖學(xué)”的教學(xué)，在實踐中準(zhǔn)確觸摸體表標(biāo)志協(xié)助腧穴精確定位，提高“人體解剖學(xué)”的學(xué)習(xí)效果是值得開展的教學(xué)改革研究。本研究旨在通過理論教學(xué)方法、實驗方法、考核方法等綜合改革后在實踐教學(xué)中的應(yīng)用效果。

１研究資料

一般資料：選取重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校２０１８級針灸推拿專業(yè)１～５班共３０２名學(xué)生作為對照組；２０１９級針灸推拿專業(yè)１～５班共３０５名學(xué)生作為實驗組。兩組學(xué)生在性別、年齡、高考成績等方面分析差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。詳見表１。

２研究方法

２．１對照組

按照“人體解剖學(xué)”教學(xué)大綱常規(guī)教學(xué)，不增加、不整合“人體表面解剖學(xué)”的相關(guān)內(nèi)容，實驗課不特別強調(diào)學(xué)生在活體上觸摸體表標(biāo)志等“人體表面解剖學(xué)”的相關(guān)內(nèi)容。在“雨課堂”進行一次期中測試（考易題庫抽題），以選擇題為主共１００分，期末進行２０個標(biāo)本（結(jié)構(gòu)）考試，題庫隨機抽題共１００分和理論考試（考易題庫抽題）包括選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題共１００分?？倢W(xué)時為８４學(xué)時，其中理論６０學(xué)時，實驗２４學(xué)時。

２．２實驗組

進行教學(xué)改革，增加、整合“人體表面解剖學(xué)”相關(guān)內(nèi)容和知識，改變實驗教學(xué)方法，增加４次階段測試。期末進行２０個標(biāo)本（結(jié)構(gòu)）考試題庫隨機抽題共１００分和理論考試（考易題庫抽題）包括選擇題、名詞解釋、簡答題、論述題共１００分?？倢W(xué)時為８４學(xué)時，其中理論６０學(xué)時，實驗２４學(xué)時。

３實驗組教學(xué)改革

３．１突出專業(yè)特點，增加并整合教學(xué)內(nèi)容

我校針推專業(yè)選用的是由中國中醫(yī)藥出版社２０１８年出版的《人體解剖學(xué)》（主編：陳地龍、范增），因該教材兼顧中醫(yī)學(xué)等多個專業(yè)使用，內(nèi)容繁雜，缺乏針推專業(yè)特點［１］。該教材在人體表面解剖學(xué)方面的知識分布零散，沒有充分展示和闡述，而且還存在較多的表面解剖學(xué)內(nèi)容未涉及，特別是運動系統(tǒng)章節(jié)中骨、關(guān)節(jié)和肌肉的內(nèi)容。針推專業(yè)的腧穴定位需要人體表面標(biāo)志，有的體表標(biāo)志形態(tài)和輪廓在體表可以看到和觸摸到；有的看不到，但通過皮膚能摸到；有的既看不到也摸不到，必須通過能看到或摸到的標(biāo)志來確定其相對位置關(guān)系［２］。因此腧穴的準(zhǔn)確定位需要表面解剖學(xué)強大的支持。針對以上問題，突出專業(yè)特點，在運動系統(tǒng)進行了較大幅度的改動，加入了皮膚表面解剖學(xué)（皮膚紋理）、能準(zhǔn)確觸摸的骨性體表標(biāo)志和肌性體表標(biāo)志。其中還包括了肌肉的位置、起止點、肌纖維的走形，血管和神經(jīng)在體表的投影，強調(diào)血管、神經(jīng)的走形與肌肉之間的位置關(guān)系、功能聯(lián)系。例如，在定位手太陰肺經(jīng)穴———尺澤穴時，要能找到如下標(biāo)志：肘橫紋、肱二頭肌肌腱。在定位人迎穴時，主要找到喉結(jié)、頸闊肌、胸鎖乳突肌骨性和肌性標(biāo)志，如果學(xué)生們能準(zhǔn)確找到這些體表標(biāo)志，那么在穴位定位和針刺時就會準(zhǔn)確無誤，這樣在治療疾病的時候療效也會得到保證。

３．２結(jié)合崗位需求，采用“多種模式”理論教學(xué)方法

課堂上的理論教學(xué)，為了激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力，活躍課堂氣氛，使學(xué)生更積極主動地學(xué)習(xí)，并結(jié)合專業(yè)崗位需求，聯(lián)系專業(yè)知識，采用“多種模式”教學(xué)方法［３］，即根據(jù)不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法（如：案例法、活體觸摸法、小組討論法、ＰＢＬ、虛擬仿真等），以達到最佳教學(xué)效果。如在講授骨學(xué)的骨性標(biāo)志時，采用虛擬仿真數(shù)字人結(jié)合活體觸摸演示的教學(xué)方法；在講呼吸系統(tǒng)時，采用案例法結(jié)合感冒等病癥。在眾多的教學(xué)方法中，沒有一種教學(xué)方法可以從頭用到尾，都有其側(cè)重點和針對性，往往需要多種教法去解決一個問題。因此，結(jié)合實際，不同的教學(xué)內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法?！岸喾N模式”教學(xué)法，就是根據(jù)具體的內(nèi)容和實際問題，將各種教學(xué)方法綜合起來靈活運用，使學(xué)生能更好地理解、記憶解剖學(xué)知識，在實踐活動或診療過程中將解剖學(xué)知識合理運用，既達到既定的教學(xué)目標(biāo)，提高教學(xué)質(zhì)量，又為后續(xù)專業(yè)課程教學(xué)及臨床實踐形成良好的前置基礎(chǔ)。

３．３突出專業(yè)特點，創(chuàng)新實驗教學(xué)方法

在課堂上講的骨性體表標(biāo)志，如肩峰、喙突、乳突、內(nèi)上髁學(xué)生都能聽明白，也能流暢背誦，甚至在大體標(biāo)本上也能準(zhǔn)確找到。但要求學(xué)生在活體上觸摸時，８５％以上的同學(xué)在活體上無從下手，不知道該用什么體位，什么方法去進行觸摸？針灸治病，取穴為先，作為針推專業(yè)的學(xué)生，不能在活體上觸摸到體表標(biāo)志，那就說明不能精準(zhǔn)地找到腧穴，臨床治療就更無從談起。針對以上的問題，進行了實驗教學(xué)方法的改革［４］。３．３．１小組交互式合作學(xué)習(xí)，觸、摸、畫結(jié)合人體表面解剖學(xué)對動手、實際操作能力有很高的要求，不管教學(xué)方法如何改進，教學(xué)設(shè)備如何先進，觀察標(biāo)本和實踐操作永遠是學(xué)好表面解剖學(xué)最有效的方法，也是進行針灸治療“摸骨”的第一步。實驗課實行小班分組教學(xué)，每班３０人，分為５個小組，每個小組實行組長負責(zé)制，組織同學(xué)們進行討論、學(xué)習(xí)、觸摸和定位。教師從旁進行指導(dǎo)、答疑、監(jiān)督和考核。小組同學(xué)之間可以在體表進行相互觸摸（突起、凹陷、自然標(biāo)志），感受皮膚彈性、手感、位置的相對關(guān)系、體位的變化、運動的變化、呼吸頻率的變化，甚至情緒變化來進行定位［４］。對于淺層肌肉纖維的走形可以用水筆在體表進行描繪，重要臟器、血管、神經(jīng)在體表的投影也可用水筆在體表進行描繪。例如肩關(guān)節(jié)周圍炎近端取穴———肩髃穴，解剖定位：三角肌上部中央，有旋肱后動、靜脈以及鎖骨上神經(jīng)、腋神經(jīng)，要求可以先用水筆在三角肌做標(biāo)記。簡便定位方法：在肩峰前下方，肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)之間凹陷處。要求在肩部觸摸到肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)。在實驗課堂上，各小組成員之間輪流抽查，在活體上觸摸骨性、肌性標(biāo)志，指出血管、神經(jīng)的走形。這樣充分發(fā)揮了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，極大地調(diào)動了學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)了學(xué)習(xí)興趣，而且鍛煉了學(xué)生的動手能力，增加手感練習(xí)，體現(xiàn)出了做中學(xué)，學(xué)中做，為以后學(xué)習(xí)針灸學(xué)、腧穴定位和針刺腧穴打下人體表面解剖學(xué)的基礎(chǔ)。３．３．２結(jié)合虛擬仿真系統(tǒng)，多角度學(xué)習(xí)解剖結(jié)構(gòu)我校解剖教研室新建的虛擬數(shù)字化解剖實驗室，引入易創(chuàng)“數(shù)字人”虛擬仿真系統(tǒng)，該系統(tǒng)可進行以下操作［５］：（１）旋轉(zhuǎn)、縮放、拖動、平移、仰視、俯視各個標(biāo)本及結(jié)構(gòu)；（２）可實現(xiàn)手動分離、透明度調(diào)節(jié)、自動分離、獨立顯示結(jié)構(gòu)、渲染顏色等；（３）還配備了十二經(jīng)脈，每條經(jīng)脈在人體模型上可單獨顯示，在每條經(jīng)脈上以閃點的形式顯示該經(jīng)脈上的主要穴位，這樣學(xué)生在“數(shù)字人”上可以結(jié)合經(jīng)脈及其穴位，學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識。

３．４增加階段性測試，強化重點內(nèi)容

考核是學(xué)生學(xué)習(xí)的風(fēng)向標(biāo)，科學(xué)的考核方式不僅可以提高教學(xué)質(zhì)量，還可以促進學(xué)生的學(xué)習(xí)。人體表面解剖學(xué)在三段式（平時、理論、標(biāo)本）考核的基礎(chǔ)之上，增加了階段性測試。在運動系統(tǒng)、內(nèi)臟學(xué)、脈管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)４個部分的內(nèi)容結(jié)束后，分別進行階段性測試。階段性測試以隨堂考試的形式在雨課堂進行，每次考試總分為２５分，四次測試成績總和取平均分。階段測試的內(nèi)容主要對器官結(jié)構(gòu)的認識，因此，測試的題型主要有選擇題和識圖題（圖片、模型和實物）。

４統(tǒng)計學(xué)方法

采用ＳＰＳＳ１８．０軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用ｔ檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，采用ＧｒａｐｈＰａｄＰｒｉｓｍ５軟件作圖。以Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

５研究結(jié)果

５．１觀察指標(biāo)

學(xué)期結(jié)束以后，對實驗組學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價，并發(fā)放問卷進行滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查。參照胡蓉［６］滿意度調(diào)查問卷設(shè)計，從６個維度展開調(diào)查，包括考察對腧穴定位的幫助，動手能力７２提高程度，學(xué)生對“人體表面解剖學(xué)”的接受程度等。從肯定、不確定及否定的支持人數(shù)來計算百分率。

５．２兩組學(xué)習(xí)效果比較

在形成性評價中，對照組期中測試的平均分是（７４．４０±１１．１８）分；實驗組四次階段測試的平均分是（８５．２４±８.９４）分，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。實驗組標(biāo)本考試和理論考試均高于對照組（Ｐ＜０．０５），這說明從教學(xué)內(nèi)容、理論教學(xué)方法、實驗方法的改變，有助于學(xué)生更好地掌握標(biāo)本結(jié)構(gòu)特別是表面解剖學(xué)標(biāo)志。四次階段測試的改變促進了學(xué)生平時對知識的復(fù)習(xí)和鞏固，提高了學(xué)習(xí)效果。期末理論考試中涉及的３０個體表標(biāo)志、血管、神經(jīng)、肌肉走形、臟器在體表投影的題目，對照組的平均分是（１６．０７±０.６２）分，實驗組的平均分是（２２．４０±０．６３）分，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＜０．０５）。

５．３實驗組滿意度調(diào)查情況

向?qū)嶒灲M學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷３０５份，回收３００份，回收率９８．３６％。實驗組學(xué)生對“人體表面解剖學(xué)”對腧穴定位、提高實踐動手能力、提高學(xué)習(xí)效率和參與度等滿意程度均較高，超過９０％，見下表３。

６討論

人體表面解剖學(xué)是通過觀察和觸摸來研究人體表面與深層結(jié)構(gòu)之間關(guān)系的科學(xué)。專科高職院校由于受學(xué)制的限制，無法單獨開設(shè)“人體表面解剖學(xué)”，而這部分內(nèi)容主要在“人體解剖學(xué)”里面講解?！叭梭w解剖學(xué)”因課時壓縮，使得本身“繁、雜、多”的教學(xué)內(nèi)容更是雪上加霜。本研究通過整合、增加、刪減表面解剖學(xué)內(nèi)容，由繁變簡，由多變少。在理論教學(xué)中根據(jù)實際內(nèi)容采用不同的教學(xué)方法，讓學(xué)生更容易理解并記憶。在實驗教學(xué)中，學(xué)生通過觸、摸、畫，結(jié)合虛擬仿真系統(tǒng)等方法使學(xué)生的標(biāo)本考試成績明顯提高，同時提高了學(xué)生的動手能力、自主學(xué)習(xí)能力。階段測試不僅可以督促學(xué)生認真學(xué)習(xí)，而且可以促進對已學(xué)知識的鞏固。針灸學(xué)是運用針或灸在經(jīng)穴上進行治療的一門醫(yī)學(xué)，準(zhǔn)確掌握體表標(biāo)志、臟器和組織的準(zhǔn)確深度和位置關(guān)系，以人體表面解剖學(xué)為基礎(chǔ)，最大程度地發(fā)揮針灸的療效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，表面解剖學(xué)的教學(xué)內(nèi)容也在逐步補充、更新和完善，表面解剖學(xué)的相關(guān)實驗也在逐步開展，對于針灸專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容也在靠向崗位需求的專業(yè)性、實用性、科學(xué)性，以培養(yǎng)出適合新時代的針灸人才。

作者：侯良絹 劉瀅 漆偉 譚輝 陳春梅 單位：重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校解剖學(xué)教研室 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院康復(fù)科 重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院