LBL（lecture-basedlearning，LBL）教學法是傳統(tǒng)和基礎的的醫(yī)學教育模式，通過LBL模式能有效提高學員的理論知識水平，能對知識點進行系統(tǒng)展示，加強與臨床相關(guān)專業(yè)知識的系統(tǒng)性[6]。LBL教學法是我國學校教育中采用最為廣泛的一種教學方法，也是沿用時間最長的一種。其優(yōu)勢在于能夠節(jié)省教學資源，對學生基本能力的要求也不高，知識的傳授更加的系統(tǒng)與準確[7]。目前，筆者單位進修小兒推拿的醫(yī)生知識背景不一，工作時限有長有短：來自西醫(yī)院的兒科醫(yī)生，中醫(yī)理論一片空白；基層社區(qū)的中醫(yī)科醫(yī)生兒科專業(yè)知識背景略欠缺；而剛剛畢業(yè)的兒科專業(yè)的住院醫(yī)師推拿手法操作技能有待完善。其小兒推拿理論體系缺乏系統(tǒng)性、完整性，若無夯實的兒科基礎理論知識支持，手法操作猶如無根之草，無從談起。故以LBL教學為主開展?？苹碚撆嘤柗浅１匾?，理論培訓分為以下幾部分展開：（1）理清小兒推拿流派體系：馮氏捏脊推拿、三字經(jīng)、張漢臣、孫重三、海派、湘西小兒推拿等主要小兒推拿流派的傳承鏈、學術(shù)思想、技法特征、代表性著作和地域性。在理論培訓階段，為進修醫(yī)師安排了小兒推拿流派脈絡的講解，幫助其從宏觀層面上把握小兒推拿主要流派特點，拓展認知范圍。（2）掌握兒科中西醫(yī)理論知識：講解內(nèi)容以中西醫(yī)小兒生理病理特點及常見疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、辨證分型、手法處方、小兒推拿適應證及禁忌證為主。（3）熟悉小兒推拿穴位：從穴位定位、主治、操作注意事項三方面對頭面部、頸項部、胸腹部、胸背部、上肢部、下肢部常見特定穴位逐步展開教學。（4）注重傳統(tǒng)功法的練習：易筋經(jīng)屬我國傳統(tǒng)導引之術(shù)，有舒緩經(jīng)絡、強身健體等功效，對機體各系統(tǒng)均有顯著調(diào)節(jié)作用[8]。少林內(nèi)功以下肢站襠勢為基礎功法,配合上肢動作,是一種注重力量和耐力的訓練，有調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心的良性作用,并影響能量代謝，促進新陳代謝[9]。在培訓過程中，以少林內(nèi)功和易筋經(jīng)為主，挑選適合的動作教給進修生練習，以保護推拿醫(yī)師自身健康，并且保證推拿的操作手法輕快、柔和、持久，提高臨床療效。如練習少林內(nèi)功中的“前推八匹馬”“倒拉九頭?！?，易筋經(jīng)之“兩臂橫擔”“臥虎撲食”增強肩臂、掌指肌力；練習易筋經(jīng)“倒拉九頭?！薄叭P落地”強化下肢肌肉；而練習“青龍?zhí)阶Α薄按蚬健蹦苌旖畎喂牵行Ь徑馔颇霉ぷ骱蟮钠诟小?

3提高進修醫(yī)師思想認知

目前醫(yī)學模式已經(jīng)由單一的“生物醫(yī)學”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣t(yī)學模式”，其人文社會色彩更加突出，這決定了醫(yī)學人文素質(zhì)教育的重要性。另外，近年隨著經(jīng)濟、科學的高速發(fā)展,社會對醫(yī)生的要求也逐年提高，要求兒科醫(yī)生不僅需要掌握高超的專業(yè)技能,還要求具備高尚的醫(yī)德、醫(yī)風、良好的心理素質(zhì)和靈活的醫(yī)患溝通能力[10-11]。在進修醫(yī)生觀摩學習期間，進一步為進修醫(yī)師介紹小兒推拿的特定群體、工作特點，以提高其思想認知，為之后的實際臨床操作打好思想基礎。首先，小兒推拿的受眾群體是兒童，不同于成人可以管控自己的情緒，可能會因生性好動，或是對陌生環(huán)境和不熟悉的推拿醫(yī)生有恐懼心理而哭鬧、抗拒推拿，不配合是常見的現(xiàn)象，對此，小兒推拿醫(yī)師不能流露出不耐煩、煩躁的情緒，對哭鬧異常、頑皮的小兒要始終保持耐心，言語親切和藹，在接診初期避免與患兒直視，如不見效，則與患兒童言童語對話，例如“你家有小花貓嗎?”“你的玩具多好哇!”“我可喜歡你了,多聽話呀!”[12]，在治療的過程中可以采取播放兒歌、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力。其次，要不怕苦不怕累。小兒推拿的操作是醫(yī)師全身氣力結(jié)合，通過手臂、掌指不間斷的運動來完成的，對于抵觸推拿的小患者，還需要一邊安撫，一邊爭取在規(guī)定時間內(nèi)保質(zhì)保量地完成推拿，總體工作量大，任務重，對體力有一定的考驗。初期從事小兒推拿，一天工作結(jié)束后往往筋疲力盡，腰酸臂痛，故在崗前培訓時需要跟進修醫(yī)師明確小兒推拿的工作特點，做好吃苦耐勞的準備，建議進修醫(yī)生練習俯臥撐，功法加強上肢肌肉力量，提高體能儲備。

4規(guī)范化手法操作訓練

小兒推拿是以手法操作于特定的穴位來達到治療或保健效果。小兒推拿的操作要求是輕快柔和、平穩(wěn)著實、補瀉分明，對操作次數(shù)和操作方向有嚴格要求。因此，小兒推拿手法更需要針對性練習，認真體會，把握好操作力度、方向和次數(shù)，這樣臨證時，才會得心應手[13]。同時，若推拿手法操作不當有潛在醫(yī)療風險，近些年小兒推拿涉及的醫(yī)療案例屢見不鮮，其應用的安全性值得我們反思。分析安全問題的來因包括從業(yè)人員資質(zhì)和學科問題，以及更重要是操作安全性本身[14]。小兒推拿手法類型多樣，難易不一，同時為了保證臨床操作安全規(guī)范，對于手法的培訓以循序漸進為原則，由淺入深，由易到難，分為自我練習、師生共同操作、自主手法操作三個階段。

4.1自我練習

首先教師做規(guī)范、準確的小兒推拿手法演示，包括直推法、揉法、按法等常見手法，進修生一旁觀察、學習，之后在模型上進行反復練習，或同學之間互相練習，體會操作手和協(xié)同手的相互配合，帶教老師再進行動作的糾正。

4.2師生共同操作

在學習了兒科基本知識，掌握了常見穴位的功效及手法操作后，帶教老師嚴格評估進修醫(yī)生自我練習手法效果，考核合格的進修醫(yī)師可在教師的帶領(lǐng)下，共同進行實際臨床操作。此階段可先從小兒手部操作開始，師生各持小兒一手，帶教老師親自對患兒進行辨證，學生的穴位選擇、操作時間與老師一致，在操作過程中，老師對學生的手法做進一步的指導，為保證醫(yī)療安全，學生的手法頻率、力度可稍少、稍輕，但應保證取穴正確、操作規(guī)范。手部穴位手法操作熟悉后，再逐漸加入腹部、背部的手法運用。師生共同操作，在整個小兒推拿臨床培訓中處于非常重要的階段，此階段是學生從臨床觀摩、理論學習到實際操作的過渡，教師應積極發(fā)揮指導作用，激發(fā)學生學習興趣，及時糾正進修醫(yī)師推拿操作手法、取穴的不當之處，從源頭培養(yǎng)學生標準的手法操作。

4.3自主手法操作

對前述培訓內(nèi)容已熟練掌握，兒推綜合能力素質(zhì)顯著提高的進修生，可適當安排其接手新患兒的診療，帶教老師在一旁督導，對進修醫(yī)生的辨證、手法處方進行總結(jié)、點評，做到“放手不放眼”，提高進修醫(yī)生的主導地位。自主手法操作階段是進修醫(yī)生對所有培訓內(nèi)容掌握度的集中體現(xiàn)，也意味著進修醫(yī)生初步掌握了小兒推拿的主要知識。不過這個階段問題還會或多或少的存在，帶教老師一方面要肯定、表揚進修醫(yī)生努力學習取得的成績和進步；另一方面督促進修醫(yī)生，“百尺竿頭更進一步”，在學會的基礎上，爭取做到熟練運用。小兒推拿綜合能力包括對兒科醫(yī)學專業(yè)知識的把握、手法操作熟練程度、穴位選擇、體力和耐心的培養(yǎng)、小患兒病情整體評估等方面，需要不斷地反復練習、總結(jié)，再實踐，才能真正的有所提高。綜上，小兒推拿一體化培訓體系運用了傳統(tǒng)LBL教學模式及觀摩學習方法，注重手法規(guī)范化培訓，同時強調(diào)兒科推拿醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)，注重臨床實際運用。通過以上一體化、多方面的教學培訓，進修醫(yī)生的小兒推拿臨床水平都取得了不同程度的進步，回到單位可獨立開展小兒推拿的診療。近些年小兒推拿隨著中醫(yī)藥的復興而蓬勃發(fā)展，這是令人欣喜的，但是，另一方面，小兒推拿也存在著亂象從生、魚龍混雜等諸多問題，在基層社區(qū)醫(yī)院難以推廣的一個核心關(guān)鍵點在于“技術(shù)”，熟練掌握小兒推拿技術(shù)的專業(yè)技術(shù)人員嚴重缺乏[15]。而繼續(xù)醫(yī)學教育是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人員的重要途徑[16]，在三甲中醫(yī)醫(yī)院開展小兒推拿相關(guān)的繼續(xù)醫(yī)學教育，可培養(yǎng)高素質(zhì)、高水平的小兒推拿醫(yī)師，對患兒提供高層次、高質(zhì)量的服務。今后，筆者單位科室也將順應時代發(fā)展所需，積極接納現(xiàn)代教育模式，進一步改革、創(chuàng)新、優(yōu)化教學方法和理念，以培養(yǎng)更多優(yōu)秀的進修醫(yī)生，為小兒推拿的推廣和促進兒童健康發(fā)展盡綿薄之力。

作者：楊歡 李敏 劉豐 王粟實 王東笛