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*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施意見(jiàn)

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和《*省人民政府關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的若干意見(jiàn)》精神，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作順利進(jìn)行,結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、指導(dǎo)思想

以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，合理利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障農(nóng)民身體健康，增強(qiáng)農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力,緩解農(nóng)村看病難和因病致貧、因病返貧問(wèn)題，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展。

二、工作目標(biāo)

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金并安全運(yùn)作；農(nóng)民參合率不低于90%，五保戶、特困戶參合率達(dá)100%；農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力顯著提高，基本形成小病不出村、常見(jiàn)病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重病不出市的分級(jí)就醫(yī)格局。

三、組織機(jī)構(gòu)

縣區(qū)成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室，隸屬衛(wèi)生行政主管部門，業(yè)務(wù)接受市合療辦具體指導(dǎo)。具體負(fù)責(zé)本縣區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的業(yè)務(wù)經(jīng)辦、監(jiān)督管理、考核獎(jiǎng)懲等工作。機(jī)構(gòu)規(guī)格及人員編制由市編委會(huì)研究后全市統(tǒng)一明確。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)在社會(huì)保障服務(wù)站加掛新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室牌子，由1名副鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長(zhǎng)兼任鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦主任。

四、參合對(duì)象和籌資辦法

（一）參合對(duì)象及時(shí)間要求。凡本市農(nóng)業(yè)人口（以戶籍為準(zhǔn)），以戶為單位，在戶口所在地自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。每年12月31日以前在指定地點(diǎn)交納下年度個(gè)人參合基金，辦理參合手續(xù)，下年度1月1日至12月31日享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。

（二）籌資原則及辦法。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集堅(jiān)持政府組織引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加原則，實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體適當(dāng)扶持、政府予以資助的籌資機(jī)制，農(nóng)民參合費(fèi)用由縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村民委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集。允許民政、扶貧、農(nóng)業(yè)、計(jì)生、殘聯(lián)等其它部門在新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策許可范圍內(nèi)多渠道參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資。倡導(dǎo)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好的行政村為農(nóng)民統(tǒng)一交納參合基金，倡導(dǎo)實(shí)行銀行代收代辦、村民大會(huì)議決制、滾動(dòng)籌資等方式，形成多渠道、多形式籌資模式。具體籌集辦法由縣區(qū)政府根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定。

（三）籌資標(biāo)準(zhǔn)及要求。參合農(nóng)民每人每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不低于10元，中、省、市、縣財(cái)政按實(shí)際參合人數(shù)每人每年分別補(bǔ)助20元、14元、3元、3元。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，將逐步提高農(nóng)民交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村五保戶、特困戶個(gè)人繳費(fèi)部分，由各縣區(qū)民政部門從醫(yī)療救助渠道全額解決，其他特定人群如計(jì)生“雙女戶”、殘疾人等的個(gè)人參合費(fèi)用，由相關(guān)部門、團(tuán)體適當(dāng)解決。

五、基金管理和使用

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以縣區(qū)為單位統(tǒng)籌管理，實(shí)行專戶儲(chǔ)存、專戶管理、?？顚Ｓ?、封閉運(yùn)行。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分風(fēng)險(xiǎn)基金、家庭賬戶和大病統(tǒng)籌基金三部分，只能用于支付參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用，不得用于新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案規(guī)定以外的任何項(xiàng)目。

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金：按年度籌資總額的3%-5%計(jì)取，3年內(nèi)達(dá)到基金總額的10%后不再提取。上繳和使用辦法按照《*省新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金管理暫行辦法》執(zhí)行。

（二）家庭帳戶基金：家庭帳戶基金總額不超過(guò)個(gè)人籌資額的60%，以戶為單位歸農(nóng)民個(gè)人所有，家庭成員共同使用，主要用于支付一般門診和健康體檢、住院自付部分等費(fèi)用，可以累計(jì)儲(chǔ)存和結(jié)轉(zhuǎn)繼承，不能支取現(xiàn)金或沖抵下年度個(gè)人繳費(fèi)。

（三）大病統(tǒng)籌基金：當(dāng)年籌資總額減去風(fēng)險(xiǎn)基金和家庭賬戶基金后的基金。主要用于參合農(nóng)民大病住院和慢性病門診治療的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。提高大病統(tǒng)籌基金的使用率，年度大病統(tǒng)籌基金節(jié)余一般不應(yīng)超過(guò)15%，節(jié)余過(guò)多的縣區(qū)可經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)進(jìn)行二次補(bǔ)償。

六、補(bǔ)助辦法

按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有節(jié)余”的原則，合理確定補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)。

（一）大病統(tǒng)籌基金補(bǔ)助范圍。慢性病門診費(fèi)和大病住院費(fèi)用補(bǔ)助辦法按《*市門診慢性病管理暫行辦法》、《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（試行）》和《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，可將一些特殊病種大額門診治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，由縣區(qū)確定具體補(bǔ)償病種、對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)和程序，報(bào)市合療辦批準(zhǔn)后實(shí)施。由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍；對(duì)“降消”項(xiàng)目縣區(qū)，計(jì)劃內(nèi)孕產(chǎn)婦住院分娩先執(zhí)行項(xiàng)目補(bǔ)償，再按新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策補(bǔ)償；對(duì)其它政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償。各項(xiàng)補(bǔ)助合計(jì)數(shù)不得超過(guò)其住院總費(fèi)用。

（二）單病種住院補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，屬單病種的，實(shí)行單病種定額付費(fèi)定額補(bǔ)助。具體病種、費(fèi)用定額和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市合療辦制定。

（三）非單病種報(bào)銷起付線、分段標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，屬非單病種的，對(duì)補(bǔ)助范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用按照分級(jí)分段、按比例計(jì)算、累計(jì)相加的原則予以補(bǔ)助。

1、個(gè)人起付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：市內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）100元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。住院醫(yī)療費(fèi)用不足起付標(biāo)準(zhǔn)的不予補(bǔ)助，年度內(nèi)多次住院治療的應(yīng)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)重新交納起付費(fèi)。

2、住院費(fèi)用分段標(biāo)準(zhǔn)：在縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診原則上不再實(shí)行分段補(bǔ)償；在縣級(jí)以上醫(yī)院（不含縣級(jí)醫(yī)院）可分段補(bǔ)償，一般劃分為0-2000元、2001元—6000元、6001元以上三段。各縣區(qū)要結(jié)合實(shí)際，按照非單病種報(bào)銷比例略低于單病種、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低補(bǔ)助比例越高的原則，合理確定縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診補(bǔ)助比例和各段補(bǔ)助比例，報(bào)市合療辦備案。

（四）統(tǒng)一補(bǔ)助封頂線。新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌基金補(bǔ)助封頂線為每人每年1萬(wàn)元。農(nóng)村五保戶、特困戶、困難優(yōu)撫對(duì)象的住院自付部分從醫(yī)療救助渠道解決，具體辦法由各縣區(qū)制定。

（五）統(tǒng)一住院補(bǔ)助程序。農(nóng)民在本市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不辦理任何轉(zhuǎn)院手續(xù)，到市外定點(diǎn)醫(yī)院就診也要簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)和醫(yī)療費(fèi)用審核程序。

1、合理設(shè)置參合農(nóng)民住院補(bǔ)助程序，全面落實(shí)報(bào)銷直通車制度。出院時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)助，補(bǔ)助部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付后按月到縣區(qū)合療辦審核結(jié)算。各縣區(qū)合療辦要嚴(yán)格審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷資料，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付補(bǔ)助資金，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體做好參合患者住院管理、合療宣傳和費(fèi)用結(jié)算工作。

2、參合農(nóng)民因外出務(wù)工、經(jīng)商、上學(xué)等原因在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)一周內(nèi)報(bào)縣區(qū)合療辦備案，出院后憑有關(guān)資料回本縣區(qū)辦理補(bǔ)助手續(xù)，按照市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

3、跨年度連續(xù)住院病人，下年度家庭繼續(xù)參加合作醫(yī)療的，應(yīng)連續(xù)核算補(bǔ)助；下年度家庭未參加合作醫(yī)療的，只補(bǔ)助本年度12月31日以前所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

4、參合農(nóng)民因外傷住院治療，無(wú)第三者責(zé)任的，必須提供相關(guān)有效證明材料才能獲得補(bǔ)助。

七、保障措施

（一）統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。市、縣區(qū)制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，本著方便農(nóng)民、布局合理、公平競(jìng)爭(zhēng)、分級(jí)準(zhǔn)入的原則，按程序確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書》，根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理考核辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理和監(jiān)督。

（二）不斷完善運(yùn)行機(jī)制。建立宣傳發(fā)動(dòng)、資金籌集、補(bǔ)助報(bào)銷、衛(wèi)生服務(wù)、費(fèi)用控制等管理制度，做好參合農(nóng)民注冊(cè)登記、卡證發(fā)放、發(fā)票管理等工作，嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)銷審批等管理制度，確?；鸢踩?。

（三）著力提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平。建立健全農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，落實(shí)各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督管理。建立并完善組織監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、自身監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督四重監(jiān)督體系，加強(qiáng)基金審計(jì)，落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療公示制度、舉報(bào)投訴制度，廣泛開(kāi)展村級(jí)公示和群眾監(jiān)督。

各縣區(qū)政府根據(jù)本意見(jiàn)制定具體實(shí)施辦法，市合療辦、衛(wèi)生、財(cái)政、民政、宣傳等部門要結(jié)合實(shí)際制定配套管理辦法。