導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇開顱手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：重癥顱腦損傷；開顱手術(shù)；護(hù)理

隨著社會(huì)的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)的騰飛，交通道路、交通工具、建筑及工農(nóng)業(yè)機(jī)械等都得到了迅猛的發(fā)展，確實(shí)為人們的吃、穿、住行帶來(lái)了極大的方便。但許多人的安全意識(shí)模糊和防范措施不到位。常出現(xiàn)意料之外的傷害。小則破錢化災(zāi)，大則危及生命。給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的不穩(wěn)定因素。特別是重癥顱腦損傷患者，如搶救及時(shí)多需要開顱手術(shù)。以清除顱內(nèi)血腫減輕顱內(nèi)壓搶救生命為目的。術(shù)后護(hù)理也是非常重要的環(huán)節(jié)，將直接影響患者的治愈率和并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)2007年1月～2009年8月收治86例重癥顱腦損傷及開顱術(shù)的患者臨床資料及護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析，為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流得失?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1  一般資料：本組86例患者，男65例，女21例，男女比例3:1，交通事故59例，墜落傷24例，持械打擊傷3例。閉合性損傷64例，開放性損傷22例。其中：腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫34例，硬膜下血腫23例，硬膜外血腫19例，多發(fā)性血腫10例。另外合并顱骨骨折49例。

1.2  治療方法：本組患者均手術(shù)治療，其中單純血腫清除術(shù)39例，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)47例。

2 結(jié)果

治愈63例，占73.26％，好轉(zhuǎn)23例，占26.74％，無(wú)死亡病例。亦無(wú)明顯護(hù)理并發(fā)癥病例。

3 監(jiān)護(hù)管理

3.1  病情觀察：于術(shù)畢患者在生命體征正常的情況下，由護(hù)理及麻醉師人員陪護(hù)下送入ICU病房。采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀。密切觀察患者的各生命體征的變化情況。并進(jìn)行記錄、分析。如：①體溫：迅速上升出現(xiàn)高熱，應(yīng)考慮系下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到損傷，給予物理降溫，以減少腦耗氧量；如體溫不升或下降，示病情危重；②脈搏和血壓：患者出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢，呼吸深慢，多是顱內(nèi)壓升高和早期腦疝先兆；③呼吸：若為潮式呼吸或呼吸不規(guī)則提示病情危重[1]。

3.2  瞳孔、意識(shí)的觀察：瞳孔和意識(shí)變化是顱腦損傷患者病情變化的重要體征，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的瞳孔和意識(shí)的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。瞳孔的變化可能提示腦疝的糾正或顱內(nèi)繼發(fā)性出血。應(yīng)15～30 min觀察1次，如雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，并伴意識(shí)障礙提示腦受壓或腦疝。如雙側(cè)瞳孔大小多變，不等大，對(duì)光反應(yīng)差為腦干損傷的特征[2]。

3.3引流裝置及引流液的觀察：引流裝置主要觀察要點(diǎn)為判斷引流管是否通暢，每天在更換引流瓶時(shí)要觀察一下引流管是否受壓、彎曲、脫落、堵塞。可通過(guò)觀察引流管內(nèi)水柱是否搏動(dòng)來(lái)判斷引流管是否通暢。引流管接觸處的創(chuàng)口是否有紅腫、滲出。引流瓶的位置是否在正常高度范圍內(nèi)。引流瓶應(yīng)掛在床下，最高點(diǎn)距離腦室15～20 cm，位置不應(yīng)過(guò)高或過(guò)低。過(guò)高可能會(huì)引起引流不暢或引流液逆流加重顱內(nèi)感染和顱內(nèi)壓的幾率。過(guò)低會(huì)導(dǎo)致引流過(guò)快，引起低顱壓綜合征。引流液的觀察主要觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色及呼吸性移動(dòng)情況，準(zhǔn)確記錄24 h引流液的量，正常腦脊液為無(wú)色、透明、無(wú)沉定及漂浮物。

3.4  呼吸道的護(hù)理與觀察：重癥顱腦損傷和顱腦手術(shù)后患者，多處于昏迷狀態(tài)由于繼發(fā)性損傷和原發(fā)性損傷昏迷不能很快恢復(fù)，患者呼吸道防御功能減弱，容易造成呼吸道感染[2]。因起要加強(qiáng)呼吸道管理工作。建立人工氣道，并保持通暢，及時(shí)吸出氣道分泌物。一般情況下每0.5～1 h吸1次痰，也可以在患者出現(xiàn)呼吸指征史及時(shí)吸痰，吸痰前先給予翻身拍背，同時(shí)以高濃度給氧1～2 min，增加患者體內(nèi)的氧儲(chǔ)備量[3]。吸痰的動(dòng)作要輕柔，插管動(dòng)作和吸痰同時(shí)進(jìn)行，左右旋轉(zhuǎn)、上下移動(dòng)吸痰管。注意吸痰的負(fù)壓不適應(yīng)過(guò)高，以不超過(guò)-50 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）為宜。吸痰的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，1次不超過(guò)15 s。

3.5  其他基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥的監(jiān)護(hù)管理：胃腸道的護(hù)理，顱腦損傷后早期會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能的改變，臨床上，顱腦損傷和腦血管病變是最強(qiáng)烈的應(yīng)激情況之一，因而并發(fā)應(yīng)激性潰瘍、胃出血較為常見。應(yīng)密切觀察胃液色質(zhì)。皮膚護(hù)理，昏迷患者應(yīng)用專用氣墊墊于患者的身下，每2小時(shí)給患者翻身，角度不宜過(guò)大，30°～45°為宜，用專業(yè)護(hù)墊側(cè)墊于患者的身旁。待患者清醒或有意識(shí)后可完全側(cè)翻身、叩背，防止壓瘡和肺炎發(fā)生。泌尿系統(tǒng)護(hù)理，要保持會(huì)陰不清潔干燥，定期對(duì)尿道口消毒，并及時(shí)行導(dǎo)尿管的更換和膀胱沖洗。視患者的病情恢復(fù)情況，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)尿管。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦損傷及開顱術(shù)后患者應(yīng)嚴(yán)密的臨床觀察和精心護(hù)理，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告或處理。是提高患者的治愈率，減少并發(fā)癥及生存質(zhì)量的重要措施。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉秀珍.重癥顱腦損傷患者的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2007,9(167):109.

篇2

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；開顱探查術(shù)；護(hù)理配合；體會(huì)

顱腦損傷是腦外科的常見危重疾病，一般發(fā)生的較為突然，而且病情較重，病情不穩(wěn)定，容易突發(fā)意外狀況，死亡率較高。因此，全面了解顱腦損傷的特點(diǎn)，增強(qiáng)臨床護(hù)理水平，可以為救治患者贏取更多的搶救時(shí)間，有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2010年12月～2012年12月收治的顱腦損傷患者56例。其中男38例，女18例，年齡21～78歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各28例進(jìn)行不同的護(hù)理配合?；颊叩囊话闱闆r具有可比性（P

1.2 顱腦損傷的原因 車禍傷34例，墜落傷6例，塌方砸傷9例，鈍銳器傷7例。格拉斯哥昏迷記分法（GCS）為3～8分，硬膜外血腫15例，硬膜下血腫17例，腦挫裂損傷11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 例，腦干損傷8例。

1.3 急診處理 對(duì)照組采用常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理；觀察組采用全面護(hù)理，護(hù)理途徑如下：

1.3.1 呼吸系統(tǒng)的處理 顱腦損傷患者由于處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，意識(shí)不清楚，可能誤吸泥土、粉塵、嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能自行排出。醫(yī)護(hù)人員接診后要立即將患者頭偏一側(cè)，及時(shí)清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫(yī)生切開氣管，進(jìn)行人工機(jī)械通氣[1]。

1.3.2 生命體征的觀察與護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要密切地關(guān)注患者生命體征的變化。若患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內(nèi)壓升高，應(yīng)立即實(shí)施搶救處理?？蓪?shí)施脫水療法，及時(shí)注入甘露醇，激素和利尿劑等，快速建立靜脈通道；若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺慢、雙側(cè)瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。有報(bào)道雙側(cè)瞳孔散大超過(guò)半小時(shí)就會(huì)有生命危險(xiǎn)，搶救成功率不高[2]。因此，出現(xiàn)患者生命體征的忽然反常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合醫(yī)生及時(shí)處理。

1.3.3 術(shù)前準(zhǔn)備 為保證醫(yī)生獲得更多的搶救時(shí)間，為患者爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)，醫(yī)護(hù)人員不僅要做好患者的搶救工作，還要在醫(yī)生進(jìn)行開顱探查術(shù)前緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗(yàn)，手術(shù)器械的準(zhǔn)備，搶救物品的準(zhǔn)備等。待患者的生命體征得到穩(wěn)定，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室。在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，要保證各個(gè)運(yùn)輸通道的通暢，保持患者的身體平穩(wěn)，避免患者的變動(dòng)，以免引起顱內(nèi)壓突然增高，加重顱內(nèi)出血，耽誤病情，引起不良的意外發(fā)生[3]。

1.4 記錄指標(biāo) 記錄患者的救治情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

我院急診搶救的56例患者觀察組痊愈13例，基本治愈12例， 致殘1例，植物生存1例，死亡1例，治愈率89.29%；對(duì)照組痊愈7例，基本治愈11例，致殘4例，植物生存2例，死亡4例，治愈率64.29%。觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

3 體會(huì)

3.1 收入急診室的搶救 醫(yī)護(hù)人員在接診患者后，首先要保持冷靜的頭腦，迅速了解病情，查看患者的受傷部位，受傷原因，傷情輕重，昏迷程度，盡量記錄完全患者的基本信息，如患者的姓名，性別，年齡等。然后細(xì)心地檢查患者的意識(shí)是否清楚，瞳孔是否散大，生命體征是否穩(wěn)定等，進(jìn)行初步的傷情判斷，并立即通知醫(yī)生。若發(fā)現(xiàn)呼吸困難或停止，要立即進(jìn)行氣管插管或配合醫(yī)生切開氣管、保證患者的呼吸道通暢，必要時(shí)運(yùn)用呼吸機(jī)通氣；若發(fā)現(xiàn)心臟驟停，要在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，必要時(shí)應(yīng)用復(fù)蘇藥物，建立通暢的靜脈通道。

3.2 呼吸道的護(hù)理 保證呼吸道的通暢是搶救顱腦損傷患者的重要環(huán)節(jié)。患者由于處于昏迷或半昏迷狀態(tài)，意識(shí)不清楚，可能由于誤吸嘔吐物等，引起呼吸道梗阻，分泌物不能排出。醫(yī)護(hù)人員接診后要立即將患者頭偏一側(cè)，及時(shí)清除吸入物，固定舌頭或置入口咽通氣管，保持患者的呼吸道通暢，并給予吸氧。若遇到呼吸困難或呼吸停止者，立即配合醫(yī)生切開氣管，進(jìn)行人工機(jī)械通氣。

3.3 意識(shí)觀察 意識(shí)的深淺是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓高低的重要指標(biāo)[4]。醫(yī)護(hù)人員必須熟悉意識(shí)狀態(tài)每個(gè)階段不同的臨床表現(xiàn)。若患者出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，要警惕可能為顱內(nèi)壓升高；若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺慢、雙側(cè)瞳孔散大等癥狀，提示多為腦干損傷或失血性休克。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)每20min進(jìn)行一次GCS評(píng)分，往往傷勢(shì)越嚴(yán)重，評(píng)分越低。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，準(zhǔn)確判斷患者意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，即使細(xì)微的變化也要認(rèn)真分析，以免病情加重，耽誤搶救的時(shí)機(jī)。遇到反常情況要立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

3.4 瞳孔的觀察 瞳孔的變化也可以有效地反映患者的生命體征的變化，提示顱腦的損傷程度，是決定手術(shù)的重要定位指證。如有一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、提示同側(cè)有血腫或水腫加重；雙側(cè)瞳孔散大提示腦疝晚期，死亡率較高。

3.5 顱高壓護(hù)理 當(dāng)患者尚有意識(shí)，顱內(nèi)壓升高主要癥狀為頭痛、嘔吐、煩躁等。若意識(shí)障礙嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)，患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢有力、呼吸變慢等癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即報(bào)告給醫(yī)生，配合實(shí)施搶救處理。

3.6 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，要保證各個(gè)運(yùn)輸通道的通暢，保持患者的身體平穩(wěn)，避免患者的變動(dòng)，以免引起顱內(nèi)壓突然增高，加重顱內(nèi)出血，耽誤病情，引起嚴(yán)重的后果。

3.7 術(shù)前護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要在醫(yī)生進(jìn)行開顱探查術(shù)前緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如患者的腦CT檢查，血型檢查，藥敏試驗(yàn)，手術(shù)器械的準(zhǔn)備，搶救物品的準(zhǔn)備等。以便待患者的生命體征得到穩(wěn)定，將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

3.8 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員要重視與患者家屬的溝通。因?yàn)榛颊叨鄠麆?shì)嚴(yán)重，家屬都會(huì)有焦慮和恐慌的情緒，醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真負(fù)責(zé)地執(zhí)行搶救工作，及時(shí)向家屬獲取有利的便于搶救的信息，安撫家屬的不良情緒，得到他們的理解與信任，并得到他們的支持與配合[5]。這樣可以有效地減少醫(yī)療糾紛，改善護(hù)患關(guān)系，提高救治的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

觀察組治愈率89.29%，生存率96.43%。并且觀察組治愈率明顯高于對(duì)照組，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P

參考文獻(xiàn)

[1] 呂珍香.顱腦損傷急診開顱探查術(shù)的護(hù)理配合[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，33（1）：83-84.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011： 247.

[3] 秦麗紅.重型顱腦損傷的護(hù)理要點(diǎn)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008， 14（12）：581-582.

篇3

【關(guān)鍵詞】 高血壓;腦出血;額顳開顱;手術(shù)入路

An investigation on 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients after fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach

CUI Li-shan,SHAN Qiang,HA Wen-bo,et al.Neurosurgery Department of Daqing Peoples’Hospital,Pathology Department ofHarbin Medical University Daqing Branch,Daqing 163316,China

【Abstract】 Objective To summarize operative expierence of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach for hypertensive cerebral hemorrhage.Methods We reviewed 69 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients from January,2006 to June,2008 in our hospital.They all received opertration of fronto-temporal craniotomy and microneurosurgery through transsylvian approach and had haematoma removed.Among them,we applied decompressive craniectomy surgery on 45 patients with mydriasis after herniation of brain,and the left 24 cases had haematoma removed and received cranial flap fixation.Results All haematoma were removed well,except for one patient died of serious hemorrhage 12 hours later,other patients’ herniation of brain were cured.8 cases got consciousness in 24 hours,13 cases got twilight;13 cases got light coma ;13 cases got deep coma.A month later,the function recovered well.Among them,19 cases gotgrade Ⅰ~Ⅱ; 37 cases got grade Ⅲ~Ⅳ;7 cases got grade Ⅴ;5 patients died(7.4%).Conclusion This operation approach allow doctors to operate in unimportant domain and interspace of brain tissue,and operation pathway is short.It lead less cerebral tissue damage.With operation microscope we can outguess bleeding spot and get exact haemostasis,so it lower the risk of rehaemorrhagia after operation.We needn’t pay much attention to the hematoma size and remove it totally.It can lower the death rate of serious hypertensive cerebral hemorrhage patients,and improve living quality of survivors.

【Key words】 Hypertension;Cerebral hemorrhage;Fronto-temporal craniotomy;Operative approach

高血壓腦出血一直是神經(jīng)外科治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),病死率可達(dá)30%~40%,且存活的患者中相當(dāng)部分遺留后遺癥[1]。國(guó)內(nèi)外治療腦出血的方法較多,療效不一。我院于2006年1月至2008年6月收治的基底節(jié)區(qū)為主的重癥高血壓腦出血患者69例,均采用額顳開顱經(jīng)外側(cè)裂入路顯微鏡下清除血腫,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例患者中男41例,女28例;年齡39~76歲,平均61.5歲。顱腦CT顯示出血量50~140 ml,平均79.85 ml,其中>100 ml 19例。出血部位:右側(cè)基底節(jié)區(qū)30例,左側(cè)基底節(jié)區(qū)39例。血腫破入一側(cè)腦室13例,破入雙側(cè)腦室24例。臨床表現(xiàn):69例中伴意識(shí)障礙57例(82.6%),其中淺昏迷29例,中昏迷20,深度昏迷8例;一側(cè)瞳孔散大32例,雙側(cè)瞳孔散大3例;偏癱69例。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS):>12分18例,8~11分32例,

1.2 治療方法 69例患者均在發(fā)病2~12 h內(nèi)行額顳開顱經(jīng)外側(cè)裂、島葉入路血腫清除術(shù)。皮切口,切口低達(dá)顴弓中點(diǎn)。翻骨瓣并咬除部分蝶骨嵴,剝開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜,注意保護(hù)側(cè)裂血管,暴露島葉,切開后深入約1 cm可進(jìn)入血腫腔,輕柔牽開皮質(zhì),清除血腫凝塊并徹底止血,沖洗干凈后,放置引流管一枚。根據(jù)病情需要行顳肌下減壓并決定是否去除骨瓣。對(duì)瞳孔散大、腦疝形成患者行去骨瓣減壓術(shù)45例,其余患者行顳肌下減壓術(shù)。對(duì)于出血破入腦室形成鑄形者同時(shí)行雙側(cè)腦室置管引流術(shù)。

2 結(jié)果

全部患者均經(jīng)額顳開顱血腫清除術(shù),效果滿意。除1例出血量大、術(shù)后12 h死亡外,其余患者手術(shù)后瞳孔恢復(fù),腦疝解除,當(dāng)日清醒8例,意識(shí)朦朧13例,淺昏迷34例,深昏迷13例。69例患者手術(shù)后1個(gè)月功能恢復(fù)(采用日常生活能力(ALD[1])分級(jí):Ⅰ級(jí)為恢復(fù)日常生活自理 ;Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)生活自理;Ⅲ級(jí)為需人幫助,扶拐可走;Ⅳ級(jí)為臥床,但保持意識(shí);Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài))至Ⅰ~Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ~Ⅳ級(jí)37例,Ⅴ級(jí)7例,死亡5例(7.4%)。其中術(shù)后12 h腦疝死亡1例,二次腦出血和腦水腫死亡2例,并發(fā)癥死亡2例。

3 討論

高血壓腦卒中是一類嚴(yán)重危害人類健康的常見病,病死率高,預(yù)后差,治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命,減少殘疾,提高生存質(zhì)量。輕型腦出血經(jīng)內(nèi)科保守治療可取得較好的療效,重型腦出血患者出血量大,來(lái)勢(shì)兇猛,顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高,短期內(nèi)腦疝形成,外科手術(shù)清除血腫是挽救患者的唯一方法。外科手術(shù)治療的關(guān)鍵是:適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),合適的手術(shù)方法,精細(xì)的手術(shù)技巧及術(shù)后并發(fā)癥的防治。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 以往人們認(rèn)為腦出血患者早期病情危重,手術(shù)危險(xiǎn)性大 ,手術(shù)應(yīng)在24 h后進(jìn)行。近年來(lái)研究表明,腦出血發(fā)病20~30 min顱內(nèi)血腫形成,一般3 h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成,6~7 h后出現(xiàn)水腫,緊靠血腫的腦組織壞死,出現(xiàn)不可逆損害,12 h達(dá)到中度水腫(水腫/血腫=212.2%),24 h達(dá)重度水腫(水腫/血腫=305.0%)[1,2],隨著研究的深入,大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù) ,清除血腫,打破出血后血細(xì)胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)。本組69例重型高血壓腦出血患者超早期手術(shù)病死率為7.4%,與延期手術(shù)治療重型高血壓腦出血患者相比,術(shù)后昏迷時(shí)間縮短,并發(fā)癥減少,病死率下降,預(yù)后恢復(fù)良好。本組7例腦出血3 h內(nèi)手術(shù)者均存活,其中1例術(shù)后功能恢復(fù)達(dá)Ⅰ級(jí)。

3.2 手術(shù)方式 分為開顱血腫清除術(shù)和穿刺吸除血腫兩種。CT定向穿刺血腫引流術(shù)對(duì)腦組織損傷小,出血少,對(duì)不能耐受開顱手術(shù)的危重患者能爭(zhēng)取搶救時(shí)間,但存在顱內(nèi)壓降低不明顯,清除血腫不徹底,患者昏迷時(shí)間偏長(zhǎng),恢復(fù)慢,并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3]。微創(chuàng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)血腫清除完全,止血徹底,顯微鏡直視下操作,能夠迅速解除壓迫,減輕繼發(fā)性腦損傷,有利于術(shù)后腦組織功能恢復(fù),且恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)縮短[5]。王忠誠(chéng)建議對(duì)大量出血,不能一次抽凈血腫,尤其是小腦出血者應(yīng)慎用[1,4]。本組有2例行穿刺吸除血腫術(shù)后血腫量擴(kuò)大,急行開顱血腫清除術(shù)。30例手術(shù)時(shí)清除血腫量較CT報(bào)告量增加 ,提示早期有活動(dòng)性出血,穿刺吸除血腫應(yīng)慎用。開顱血腫清除術(shù)手術(shù)方法較成熟,盡管需要全麻、創(chuàng)傷大,但可以在直視下清除血腫,嚴(yán)密止血,有利于腦組織功能的恢復(fù),尤其是出血量大、中線移位明顯 、腦疝形成患者及小腦出血患者,能夠迅速減壓,挽救患者的生命。出血量是決定手術(shù)治療方法的因素之一,日本研究報(bào)道血腫量在30~80 ml手術(shù)病死率為17%~27%,超過(guò)80 ml手術(shù)病死率為44%[5]。陳錦峰等認(rèn)為重型腦出血手術(shù)治療優(yōu)于穿刺碎吸術(shù)[6]。另?yè)?jù)報(bào)道重型腦出血病死率高達(dá)50%以上,超早期手術(shù)病死率下降15%左右[1]。本組腦出血100 ml以上18例,腦疝形成35例,腦疝患者術(shù)中去骨瓣減壓,除1例瞳孔未恢復(fù),其余腦疝解除,病死率為16.7%。故對(duì)于重型腦出血,尤其是腦疝形成或有血腫量擴(kuò)大趨勢(shì)者,宜早期行開顱血腫清除術(shù)。

3.3 開顱血腫清除術(shù)應(yīng)注意 額顳開顱入路采用發(fā)際內(nèi)弧形切口,始于耳屏前方,止于正中矢狀線外側(cè)2~3 cm發(fā)際前緣,切口兩端邊線需滿足眶外側(cè)緣暴露。切口下端一般不超過(guò)顴弓水平,以免損傷面神經(jīng)主干(顴弓下方1 cm);且應(yīng)盡量靠近耳屏,避免損傷面神經(jīng)額支。顳淺動(dòng)脈可以手指觸摸,神經(jīng)與血管伴行,避開了血管,也就減少了神經(jīng)的損傷。操作要點(diǎn):額顳開顱入路對(duì)角度的要求較高,術(shù)中頭位需要頭架固定:頭后仰20°,頸部略高,面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)30°~45°頭位固定的原則是置額顴縫于最高點(diǎn)。這樣可以方便術(shù)者在術(shù)中進(jìn)行額顳兩個(gè)方向的調(diào)整。額顳開顱入路的深部暴露受蝶骨嵴的影響較大,而蝶骨嵴的方向取決于頭的位置。面部向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動(dòng)的角度越大,前顱窩底的暴露越直接,轉(zhuǎn)動(dòng)角度越小,向后頸窩的暴露則相對(duì)容易。的擺放突出顴部,而頂部偏低,則是希望借助腦部的重力作用,方便顱底的暴露。它的優(yōu)點(diǎn)是額顳開顱經(jīng)側(cè)裂入路行基底核血腫清除術(shù),最大程度利用了大腦的生理結(jié)構(gòu) 。高血壓基底核出血以豆紋動(dòng)脈出血最常見,此入路暴露良好,最易發(fā)現(xiàn)和處置相應(yīng)位置的活動(dòng)出血。采用顯微手術(shù)可有效避免對(duì)側(cè)裂血管的騷擾,避免側(cè)裂靜脈的手術(shù)損傷。對(duì)已發(fā)生腦疝的患者,同時(shí)行顳肌下減壓術(shù)可達(dá)到充分的減壓目的。術(shù)中減少對(duì)腦組織的損傷,嚴(yán)密止血預(yù)防術(shù)后再出血;腦疝形成患者術(shù)中去骨瓣減壓;手術(shù)中及手術(shù)后嚴(yán)格控制血壓,保持血壓平穩(wěn);手術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)護(hù)理,降低顱內(nèi)壓,減少繼發(fā)性損傷,防治并發(fā)癥。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 高血壓腦出血患者年齡大,并發(fā)癥多,并發(fā)癥的有效治療是降低術(shù)后病死率的關(guān)鍵因素之一,本組6例死于并發(fā)癥。高血壓腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥有:術(shù)后顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)出血、靜脈回流受阻、腦水腫、肺感染、腎功不全、消化道應(yīng)激性潰瘍,腎功能衰竭和多臟器功能衰竭(MOF)等。術(shù)后顱內(nèi)壓升高原因?yàn)槎趸?CO2)潴留。術(shù)后顱內(nèi)出血是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后24~48 h內(nèi),意識(shí)是判斷病情變化發(fā)展的重要標(biāo)志,術(shù)后出血主要原因是術(shù)中止血不徹底。靜脈回流受阻也會(huì)引起顱內(nèi)壓升高。腦水腫多發(fā)生于術(shù)后2~3 d,一般要持續(xù)1周,要及時(shí)應(yīng)用脫水藥。對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)后昏迷,通氣障礙患者早期行氣管切開術(shù),預(yù)防肺部感染,以免加重腦水腫。本組氣管切開41例,肺部感染38例。發(fā)生肺部感染者,要進(jìn)行痰培養(yǎng),給予有效抗生素,翻身拍背、霧化吸入,避免引起MOF。高血壓患者常常合并肝腎功能的損害,術(shù)后應(yīng)注意腎功能的監(jiān)測(cè)和尿量的觀察,預(yù)防腎功能衰竭的發(fā)生。本組尿素氮(BUN)升高42例,腎功能衰竭3例,死亡2例。腎功能衰竭的病死率極高,應(yīng)早期診斷治療,停用甘露醇等對(duì)腎功能有損害的藥物。消化道出血是另一常見的并發(fā)癥,王誠(chéng)等報(bào)道發(fā)生率達(dá)40.3%,本組并發(fā)消化道出血17例(28.3%),一般發(fā)生在腦出血后數(shù)小時(shí)至1周前后。術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用H2受體阻斷劑,及時(shí)調(diào)整糖皮質(zhì)激素的用量,能夠顯著降低消化道出血的發(fā)生率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 趙繼宗,周定標(biāo),周良輔,等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(32):2238-2241.

[2] 隋邦森.腦血管疾病MR、CT、DSA與臨床.人民衛(wèi)生出版社,1994:196-225.

[3] Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotaetic computed tomographic guided aspiration and thmmbolysis of inuaeerebnd hematoma:protocol and preliminary experience.Stroke,2000,31(4):834-840.

[4] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998:686-689.

[5] 張延慶,倫學(xué)慶,顏世清,等.超早期小骨窗開顱顯微手術(shù)治療重癥高血壓腦出血.山東醫(yī)藥,1999,45(19):1-2.

篇4

【關(guān)鍵詞】?jī)和?；后顱窩腫瘤；手術(shù)護(hù)理

文章編號(hào)：1009-5519（2007）10-1442-02 中圖分類號(hào)：R47 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

后顱窩所占空間不足整個(gè)顱腔的四分之一，兒童期顱內(nèi)腫瘤卻有60%～70%位于后顱窩[1]。俯臥位常用于神經(jīng)外科后顱凹及小腦、頸椎等部位手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露好。缺點(diǎn)是并發(fā)癥較多[2]，特別是有呼吸循環(huán)干擾 、四肢麻痹、軟組織損傷等。但隨著近年來(lái)手術(shù)器械改進(jìn)及麻醉監(jiān)測(cè)手段提高，俯臥位手術(shù)日益增多，對(duì)術(shù)中護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)。我院2003年10月～2005年12月，手術(shù)治療后顱窩腫瘤34例，取得了滿意的效果。現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患兒34例，男22例，女12例。年齡2～14歲，其中2～6歲 19例，7～14歲15例。體重11～35 kg。臨床癥狀主要為頭痛、頭昏、吞咽困難、嗆咳、四肢乏力等。術(shù)前ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能均正常，心電圖無(wú)明顯異常。均擬行在俯臥位下行腫瘤切除術(shù)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視：了解患兒的精神狀態(tài)、年齡、體重、身高以及呼吸、脈搏、血壓、體溫等情況；仔細(xì)閱讀實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，了解重要臟器功能和電解質(zhì)情況。向家屬介紹手術(shù)室工作人員針對(duì)該患兒所做的準(zhǔn)備工作，消除他們緊張恐懼心理，增強(qiáng)手術(shù)治療信心，并告之術(shù)前注意事項(xiàng)，取得家長(zhǎng)的配合；與患兒進(jìn)行交流，讓其以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.2 器械及物品的準(zhǔn)備：常規(guī)準(zhǔn)備開顱包，馬蹄形頭托架，電鉆，高頻電刀，吸引器，束縛帶，甘露醇及急救藥物，止血紗布，骨蠟，俯臥位墊（根據(jù)患兒的年齡、身高、體重選擇合適的俯臥墊：長(zhǎng)度為上端略高于雙肩、下端超過(guò)恥骨聯(lián)合處）。特殊器械準(zhǔn)備：顯微鏡及其數(shù)字視頻采集器和顯微鏡托手架、顯微剪、鑷，彈簧剪，腫瘤鉗，各種型號(hào)的吸引器頭，雙極電凝等。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理：患兒入室后，平臥，開放靜脈通道2條（頸部中心靜脈穿刺1條，四肢淺靜脈穿刺1條），建立術(shù)中輸液記錄單，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成氣管插管和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（常選橈動(dòng)脈）。導(dǎo)尿，盡量排空膀胱里殘余尿量，尿集袋懸掛于手術(shù)床旁。涂抹眼膏保護(hù)眼睛，用消毒軟棉布?jí)|遮蓋患兒的眼睛及前額處并用手術(shù)薄膜粘貼以防消毒液流入眼睛。手術(shù)間溫度保持在22～25℃，濕度50%～60%。

3.2 俯臥位的安置及護(hù)理：翻轉(zhuǎn)時(shí)，扶托患兒頭頸部、胸部、臀部及下肢，向同一方向翻轉(zhuǎn)并保持患兒脊柱在同一水平軸線上轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉，將軀干置于俯臥位墊上，留出胸腹部空隙，保證橫膈與腹肌之正?；顒?dòng)， 俯臥墊兩側(cè)外緣應(yīng)略寬于患兒俯臥位時(shí)身體兩側(cè)的上臂。避免腹腔靜脈及臟器受壓?；純弘p上肢自然彎曲放于頭部?jī)蓚?cè)的托手板上，適度外展，不得超過(guò)90度，臂下墊軟枕。雙下肢在膝、脛前等骨隆突處部位加墊軟枕，大腿與背部成20度，雙小腿上翹與大腿成30度左右，雙腳懸空足尖自然下垂，暴露趾端以便觀察末梢循環(huán)。束縛帶固定于窩上方8 cm處?；純侯^部則用馬蹄形頭托固定，注意患兒的眼部勿受壓。年長(zhǎng)兒可用Mayfield-Kees頭固定架固定頭部。

3.3 呼吸、循環(huán)護(hù)理：觀察患兒胸廓起伏、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）、氣道壓等。由于兒童總血容量少，對(duì)失血失液敏感，術(shù)中密切觀察患兒的手指或腳趾末梢循環(huán)、血壓、中心靜脈壓、以及尿量。準(zhǔn)確記錄液體出入量及各種液體總量，并隨時(shí)與麻醉醫(yī)生聯(lián)系。肝素液（100 μg/ml）沖洗動(dòng)脈測(cè)壓管1次/小時(shí)，防止管道阻塞，影響血壓數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并維持靜脈輸液通暢。

3.4 顯微手術(shù)的護(hù)理：將無(wú)菌顯微鏡薄膜套于顯微鏡上，用消毒橡皮膠圈固定接目鏡處薄膜并用無(wú)菌剪刀剪開目鏡口。顯微鏡托手架用雙層消毒敷料包裹并橫放置術(shù)者胸前，緊靠術(shù)野，根據(jù)術(shù)者要求調(diào)節(jié)托手架高度，這樣不但能夠保證術(shù)者雙臂穩(wěn)定，腕部固定，避免手抖損傷鄰近血管、神經(jīng)、組織，減少創(chuàng)傷，而且能減少術(shù)者疲勞，增加舒適感，提高手術(shù)效率。顯微手術(shù)的術(shù)野小而深，為了便于洗手護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確地傳遞所需器械和其他醫(yī)護(hù)人員了解手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)掌握手術(shù)進(jìn)展步驟，將顯微鏡數(shù)字視頻采集器的顯示屏置于顯眼處，并提醒手術(shù)醫(yī)生將腦棉片附帶線置于手術(shù)野外，防止遺留在顱腔內(nèi)，以免給清點(diǎn)時(shí)造成不必要的麻煩。

4 討論

4.1 通道的建立及維護(hù)：后顱窩腫瘤手術(shù)出血多，手術(shù)對(duì)腦干刺激大，中心靜脈及動(dòng)脈穿刺，既可保證輸液通暢又可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、動(dòng)脈壓，可及時(shí)、準(zhǔn)確反映生命體征的變化，為手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，巡回護(hù)士要密切觀察輸液密閉性，防止中斷、走空或連接脫落以及是否暢通。

4.2 防止意外傷害：由于后顱窩地方狹小腫瘤占據(jù)一定位置，這樣在一個(gè)相當(dāng)緊的幕內(nèi)間隙中，頭頸部的轉(zhuǎn)動(dòng)可使延髓受壓，而術(shù)后腫瘤切除后留下的空洞，又使腦干失去一定的支持穩(wěn)定性，故在術(shù)前的全麻插管、麻醉后的安置、術(shù)后患兒的搬動(dòng)應(yīng)防止頸髓損傷及腦干移位等嚴(yán)重意外傷害。

篇5

通訊作者：梁俊平

【摘要】 目的 總結(jié)重型顱腦損傷患者的護(hù)理措施與體會(huì)。方法 回顧性分析58例重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者出院51例，死亡7例。結(jié)論 加強(qiáng)重型顱腦損傷患者的護(hù)理有利于患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷； 護(hù)理； 神經(jīng)外科

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生率約為全身?yè)p傷的10%～20%［1］，僅次于四肢損傷，而其致殘率和病死率均居首位，故顱腦損傷患者的護(hù)理在外科護(hù)理中占有重要及特殊的地位。筆者所在科室2009年1月～2011年1月共收治重型顱腦損傷患者58例，通過(guò)有效護(hù)理及密切監(jiān)護(hù)，減少了并發(fā)癥，提高了生活質(zhì)量，降低了病死率。現(xiàn)將重型顱腦損傷患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者58例，其中男39例，女19例，年齡最大的75歲，最小的7歲，平均39.5歲。致傷原因：車禍傷39例，墜落傷12例，斗毆傷7例。硬膜外血腫21例，硬膜下血腫9例，腦內(nèi)血腫9例，復(fù)合血腫7例，腦挫裂傷6例，原發(fā)性腦干傷6例。

1.2 治療 均以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則［2］，整個(gè)治療過(guò)程進(jìn)行精心的護(hù)理，手術(shù)患者配合圍手術(shù)期護(hù)理。

2 結(jié)果

本組病例，由于筆者所在醫(yī)院外科采用正確治療方法，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)呼吸道、口腔、消化道、泌尿道、皮膚護(hù)理，促進(jìn)功能恢復(fù)。治愈31例（53.45%），中殘和重殘20例（34.48%），死亡7例（12.07%）。住院期間發(fā)生肺炎2例，顱內(nèi)感染1例，其他并發(fā)癥2例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

顱腦損傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)都比較常見，僅次于四肢傷，但顱腦傷所造成的死亡率則居第一位。重型顱腦傷患者死亡率高達(dá)30%～60%［3］。及早診治和加強(qiáng)護(hù)理是提高顱腦傷救治效果的關(guān)鍵。

3.1 臥位護(hù)理 依患者傷情取不同臥位。低顱壓患者適取平臥，如頭高位時(shí)則頭痛加重。顱內(nèi)壓增高時(shí)，宜取頭高位，以利頸靜脈回流，減輕顱內(nèi)壓。腦脊液漏時(shí)，取平臥位或頭高位。重傷昏迷患者取平臥、側(cè)臥與側(cè)俯臥位，以利口腔與呼吸道分泌物向外引流，保持呼吸道通暢。休克時(shí)取平臥或頭低臥位，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，避免增加顱內(nèi)淤血［4］。

3.2 營(yíng)養(yǎng)的維持與補(bǔ)液 重型顱腦損傷的患者由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染和高熱等原因，機(jī)體消耗量增加，維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡極為重要。傷后2～3 d內(nèi)一般予以禁食，每日靜脈輸液量1500～2000 ml［5］，不宜過(guò)多或過(guò)快，以免加重腦水腫與肺水腫。應(yīng)用脫水劑甘露醇時(shí)應(yīng)快速輸入。準(zhǔn)確記錄出入量。顱腦傷可致消化吸收功能減退，腸鳴音恢復(fù)后，可用鼻飼給予高蛋白、高熱量、高維生素和易于消化的流質(zhì)食物，常用混合奶（每1000 ml所含熱量約4.6 kJ）或要素飲食用輸液泵維持。

3.3 顱內(nèi)傷情監(jiān)護(hù) 重點(diǎn)是防治繼發(fā)病理變化，在顱內(nèi)血腫清除后腦水腫是顱腦損傷后最突出的繼發(fā)變化，傷后48～72 h達(dá)到高峰，采用甘露醇或速尿+白蛋白1次/6 h交替使用。如發(fā)現(xiàn)傷員由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或躁動(dòng)不安，或有進(jìn)行性意識(shí)障礙重時(shí)，可考慮有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可能有顱內(nèi)血腫形成，要及時(shí)采取措施。應(yīng)早行CT掃描確定是否顱內(nèi)血腫。嚴(yán)密觀察瞳孔變化，病情變化往往在瞳孔細(xì)微變化中發(fā)現(xiàn)：如瞳孔對(duì)稱性縮小并有頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭劇痛等腦膜刺激征，常為傷后出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血所致［6］。如雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、光反應(yīng)遲鈍，伴有中樞性高熱并伴有深昏迷則多為橋腦損害。如瞳孔光反應(yīng)消失、眼球固定，伴深昏迷和頸項(xiàng)強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干傷。傷后傷側(cè)瞳孔先短暫縮小繼之散大，伴對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，則往往提示傷側(cè)顱內(nèi)血腫。如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射逐漸消失，伴意識(shí)障礙加重、生命體征紊亂和對(duì)側(cè)肢體癱瘓，是腦疝的典型改變。如瞳孔對(duì)稱性擴(kuò)大、對(duì)光反射消失則傷員已瀕危。

3.4 皮膚護(hù)理 昏迷及長(zhǎng)期臥床，尤其是衰竭患者易發(fā)生褥瘡，預(yù)防要點(diǎn)：勤翻身，至少1次/2 h翻身，避免皮膚連續(xù)受壓，采用氣墊床、海綿墊床。保持皮膚清潔干燥，床整，大小便浸濕后隨時(shí)更換。交接班時(shí)，要檢查患者皮膚，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，只要避免再受壓即可消退?；杳曰颊呷缧钁?yīng)用熱水袋，一定按常規(guī)溫度50 ℃，避免燙傷。

3.5 泌尿系統(tǒng)護(hù)理 留置導(dǎo)尿，每天沖洗膀胱1～2次，每周更換導(dǎo)尿管。注意會(huì)陰護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染，觀察尿液顏色，重型顱腦傷者每日記尿量。

3.6 傷口觀察與護(hù)理 開放傷或開顱術(shù)后，觀察敷料有無(wú)滲血情況，如有及時(shí)更換敷料，頭下墊無(wú)菌巾。注意是否有腦脊液漏。避免傷口患側(cè)受壓。

總之，重型顱腦損傷患者病情重，病情進(jìn)展迅速，死亡率高。通過(guò)對(duì)重型顱腦損傷患者積極有效的護(hù)理，可為患者康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，可降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量。提高對(duì)此類患者的觀察和護(hù)理技巧，對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后、減少并發(fā)癥及合并癥有著極為重要的臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 戴顯偉.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：175-179.

［2］ 宋.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷45例臨床分析.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2010，10（2）：171-172.

［3］ 高榮花，彭祝憲.護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：124-125.

［4］ 張麗娟.重度顱腦損傷患者不同營(yíng)養(yǎng)支持途徑的效果及護(hù)理對(duì)策.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25（7）：42.

［5］ 徐穎.神經(jīng)外科術(shù)后躁動(dòng)患者的觀察與護(hù)理.中華神經(jīng)外科雜志，2009，2（7）：858-861.

篇6

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷； 糖尿??； 護(hù)理； 臨床療效

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）26-0114-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.26.058

為探究顱腦損傷合并糖尿病患者的護(hù)理要點(diǎn)，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2012年1月-2014年12月收治的100例顱腦損傷且合并糖尿病的患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行顱腦損傷圍手術(shù)期護(hù)理合并糖尿病護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2012年1月-2014年12月收治的100例顱腦損傷合并糖尿病的患者，回顧性分析其臨床資料，其中，男52例，女48例，年齡32～74歲，平均（56.18±7.09）歲。顱腦損傷均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，結(jié)果示顱底骨折11例，腦挫裂傷34例，硬膜外血腫55例?；颊吣蛱菫?++～++++，空腹血糖在14.2～24.8 mmol/L。其中，一直堅(jiān)持藥物治療及飲食控制的患者55例，其他沒(méi)有進(jìn)行有效的飲食控制的45例，同時(shí)服藥也不規(guī)律。糖尿病類型：1型糖尿病19例，2型糖尿病81例。

1.2 血糖測(cè)定

顱腦損傷的患者在急診入院后，測(cè)指尖血糖1次，24 h

內(nèi)抽血檢測(cè)血糖值，應(yīng)用血清葡萄糖氧氣化酶法，正常指數(shù)在3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖值出應(yīng)在6.2 mmol/L

以下；正常指數(shù)為3.9～7.8 mmol/L，血糖指數(shù)應(yīng)低于7.8 mmol/L。開放治療的是43例硬膜外血腫的患者，手術(shù)方式為開顱硬膜外血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)。不需要手術(shù)治療的57例患者給予對(duì)癥和支持治療即可。

1.3 護(hù)理要點(diǎn)

1.3.1 心理護(hù)理 對(duì)于發(fā)生顱腦損傷的患者，有的患者表現(xiàn)為神志清楚，有的神志不清。對(duì)于神志清醒的患者，要根據(jù)其具體情況給予相應(yīng)的護(hù)理。由于患者出現(xiàn)顱腦損傷是意外發(fā)生，并沒(méi)有心理準(zhǔn)備去接受這一切，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛及傷口出血的情況，患者可能會(huì)對(duì)出血表示恐懼，怕自己的傷口不愈合，也擔(dān)心自己的病情，再加上傷口本身的疼痛，很多患者會(huì)表現(xiàn)出煩躁、不安的心理。而這些心理負(fù)擔(dān)又會(huì)導(dǎo)致血糖的升高，血糖過(guò)高也同樣會(huì)影響術(shù)后的愈合?；诖祟惽闆r，護(hù)理人員要以和藹、同情的語(yǔ)氣安慰患者。并在護(hù)理過(guò)程中詳細(xì)的講解顱腦損傷及糖尿病的有關(guān)知識(shí)，告訴患者它們之間的聯(lián)系，對(duì)于患者提出的問(wèn)題做出耐心的解答。并取得患者的信任，從而更加的配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)、早日出院。對(duì)于神志不清的患者，護(hù)理人員要與患者家屬進(jìn)行溝通，在溝通過(guò)程中要使用通俗易懂的語(yǔ)言講明各種治療的過(guò)程、必要性，盡最大努力取得患者家屬對(duì)治療的支持。

1.3.2 一般護(hù)理 對(duì)所有患者的病情進(jìn)行嚴(yán)密觀測(cè)。觀察患者的呼吸、體溫、脈搏、血壓，并觀察患者是否有顱內(nèi)高壓情況（如惡心、嘔吐、視水腫、意識(shí)障礙、肢體不自主運(yùn)動(dòng)等）。對(duì)其血糖、尿糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT，對(duì)于患者出現(xiàn)的神志不清要做出正確的判斷，如顱腦損傷、低血糖或者酮癥酸中毒。腦疝可能發(fā)生的情況是患者神志由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，而雙側(cè)瞳孔不等大，光反射消失，可能出現(xiàn)小腦幕切跡疝的狀況是患者劇烈頭疼，嘔吐較腦疝形成前更加強(qiáng)烈，一側(cè)瞳孔增大，有的患者體溫會(huì)升高，體溫>40 ℃，或體溫

1.3.3 糖尿病護(hù)理 目前對(duì)于糖尿病的治療，最重要的是控制血糖，體外注射胰島素的治療方法療效較好。而糖尿病患者血糖需要控制的范圍為（7.8±0.5）mmol/L，胰島素能抑制肝糖原的分解與異生，且能促進(jìn)人體對(duì)葡萄糖的吸收和利用，從而使得血糖控制在一定范圍內(nèi)[3]。而在使用該類藥物治療疾病的同時(shí)，護(hù)士要根據(jù)患者的不同情況給予不同的治療方案，而注射胰島素后要及時(shí)吃一些食物，以免發(fā)生低血糖的現(xiàn)象。并向患者講解一些有關(guān)于低血糖的知識(shí)，告知患者不能擅自增加或減少胰島素的用量。對(duì)于口服降糖藥的患者，護(hù)理人員要督促其按時(shí)吃藥，并了解藥物的不良反應(yīng)[4]。因注射胰島素而導(dǎo)致的低血糖，要及時(shí)給予20～40 ml{滲糖（50%葡萄糖液），給藥方式是靜推，而低血糖反應(yīng)為患者出冷汗、心慌、顫抖，甚至出現(xiàn)昏迷。影響糖尿病的另外一個(gè)重要因素是飲食，在患者入院期間，護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行糖尿病飲食指導(dǎo)，飲食方案可根據(jù)運(yùn)動(dòng)量、每天所需的能量（蛋白質(zhì)、糖類、脂肪）制定，既保證營(yíng)養(yǎng)成分，又不影響血糖。而昏迷患者的喂養(yǎng)方式可選擇鼻飼方法。

1.3.4 預(yù)防足部并發(fā)癥 糖尿病足是由于患者足部神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢保護(hù)功能減退，病變的大血管、微血管動(dòng)脈灌注不足，使得微循環(huán)障礙，造成足部發(fā)生潰瘍、壞疽的情況。而糖尿病足是糖尿病較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥，不僅給患者造成較大的痛苦，也給患者及家屬帶來(lái)的極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)糖尿病病變的性質(zhì)，可分為3種臨床類型：濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽，而要降低患者足部潰瘍和截肢率的關(guān)鍵是早期識(shí)別及治療足部損傷，對(duì)于患者的足部、腳趾之間要做到每天檢查，每天用溫水（水的溫度不超過(guò)37.0 ℃）給患者洗腳，且要將其擦干，如果是冬季，為防止?fàn)C傷，不宜使用熱水袋，而對(duì)于皮膚干燥的患者，可適當(dāng)給予潤(rùn)膚液，防止皮膚干裂。

1.3.5 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 加強(qiáng)住院患者的口腔護(hù)理，尤其是昏迷鼻飼喂養(yǎng)的患者，更應(yīng)注意，護(hù)理人員可給予口腔護(hù)理2～3次/d，并翻身拍背1～2 h/次，以促進(jìn)痰液的排出。如患者意識(shí)清楚，鼓勵(lì)患者多咳嗽排痰，適當(dāng)活動(dòng)，可讓患者飲水，以濕化痰液；對(duì)于手術(shù)后的患者，如有尿管要對(duì)其進(jìn)行有效的護(hù)理，以防止尿路感染的發(fā)生，每天對(duì)尿管進(jìn)行定時(shí)開放，并進(jìn)行會(huì)清洗，2次/d，對(duì)于術(shù)后的頭部敷料及時(shí)更換，在換藥過(guò)程中注意觀察傷口的情況，如有無(wú)紅腫、感染，是否有滲血，傷口愈合拆線后有無(wú)裂口[5]。加強(qiáng)對(duì)皮膚的護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，對(duì)于昏迷的患者要適當(dāng)?shù)慕o予翻身、肢體功能鍛煉及按摩，對(duì)于意識(shí)清楚的患者要適時(shí)的離床活動(dòng)，以防壓瘡及深靜脈血栓的形成，此外對(duì)病室要按時(shí)消毒，限制人員流動(dòng)，以免造成交叉感染[6]。

1.3.6 進(jìn)行院外指導(dǎo) 由于大多情況下，患者發(fā)生顱腦損傷都是意外，并沒(méi)有心理準(zhǔn)備，當(dāng)患者好轉(zhuǎn)后，要積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉，出院后要按時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，不僅是對(duì)顱腦損傷給予重視，而對(duì)于糖尿病也要引起足夠的重視。由于糖尿病并不是一朝一日就可以治愈的，它需要患者長(zhǎng)期的堅(jiān)持和努力，告知患者出院后要積極鍛煉身體，少吃或不吃含糖量較高的食物，按時(shí)服藥，同時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)不同的血糖結(jié)果給予相對(duì)應(yīng)的處理。而保持舒暢的心情、樂(lè)觀的心態(tài)也利于患者的恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組100例患者43例患者行開顱硬膜外血腫清除或加去骨瓣減壓術(shù)，57例患者給予對(duì)癥和支持治療；經(jīng)過(guò)有效的治療和圍術(shù)期護(hù)理，沒(méi)有1例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合及傷口感染的情況，治療效果良好。

3 討論

顱腦損傷是神經(jīng)外科較為常見的一種疾病，而造成顱腦損傷的主要原因是交通事故，而其它的有工傷或火器操作，然而發(fā)生該疾病一般屬于意外，患者及家屬并無(wú)心理準(zhǔn)備[7]。其臨床體征有輕、中、重及特重4型：輕型，患者一般在傷后昏迷30 min，自覺輕微的頭暈、頭疼，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)改變；中型，患者昏迷時(shí)間一般12 h，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；特重型，傷后昏迷深，已有晚期腦疝。由于輕型顱腦損傷多可自覺恢復(fù)，本次研究只針對(duì)中型以上的顱腦損傷[8]。而當(dāng)患者合并糖尿病時(shí)，由于糖尿病可能會(huì)使顱腦損傷加重，顱腦損傷也會(huì)加重糖尿病的病情，部分患者顱腦損傷后可能需要手術(shù)治療，糖尿病也可能會(huì)導(dǎo)致其傷口延期愈合或者不愈合的情況。因此對(duì)于顱腦損傷合并糖尿病的患者，對(duì)其進(jìn)行圍手術(shù)期及糖尿病的護(hù)理十分關(guān)鍵。本文研究結(jié)果中，100例患者43例患者行開顱硬膜外血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)，57例患者給予對(duì)癥和支持治療；經(jīng)過(guò)有效的治療和圍術(shù)期護(hù)理，沒(méi)有1例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合及傷口感染的情況，治療效果良好。

綜上所述，顱腦損傷合并糖尿病患者給予有效的護(hù)理措施，取得了較好的臨床療效，值得在臨床上推廣及使用。

參考文獻(xiàn)

[1]王亞平.顱腦損傷患者院前急救護(hù)理程序的探討[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（19）：112-113.

[2]毛孟軍.重型顱腦損傷合并高血糖的護(hù)理干預(yù)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（8）：112.

[3]孔磊，許立民，宋獻(xiàn)麗，等.35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（9）：808-810.

[4]崔君霞，金奕，于華，等.35例重型顱腦損傷患者血管內(nèi)低溫治療的分期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（7）：613-615.

[5]肖友為，鐘燕萍，劉藍(lán)冰，等.持續(xù)腰大池引流在顱腦損傷患者中的應(yīng)用與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（10）：1228-1229.

[6]姜秀菊.系統(tǒng)細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腦外科重型顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（14）：1691-1693.

[7]吳海峰，張建娟，湯儉芳，等.生大黃在促進(jìn)重癥顱腦損傷患者胃腸道功能恢復(fù)中的療效觀察與護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，48（17）：2012-2013.

篇7

【關(guān)鍵詞】腦梗塞 靶動(dòng)脈溶栓治療 康復(fù)護(hù)理

中圖分類號(hào)：R493.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）2-142-02

靶動(dòng)脈介入溶栓治療腦梗塞是目前最有效的方法之一，靶動(dòng)脈溶栓術(shù)能迅速的改善病人的偏癱失語(yǔ)癥狀，明顯降低腦梗塞的致殘率致死率。超早期腦梗塞的靶動(dòng)脈介入溶栓治療是在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)給予溶栓藥物，這樣做的目的是能夠早期再通梗塞的腦血管，使局部缺血腦組織在出現(xiàn)不可逆的損害前獲得再灌注。

1 臨床資料

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)58例病人，其中男性占41例，女性占17例。年齡在38歲至70歲之間。發(fā)病時(shí)間均在6小時(shí)以內(nèi)。臨床表現(xiàn)：深昏迷病人6例，淺昏迷伴失語(yǔ)偏癱20例，意識(shí)清楚但言語(yǔ)不清，肢體功能活動(dòng)障礙32例，CT檢查提示有不同程度的梗塞病灶，均已排除有顱內(nèi)出血，此組病人在行靶動(dòng)脈溶栓介入治療后再通率達(dá)97%。

1.2 溶栓機(jī)理及適應(yīng)癥禁忌癥

1.2.1 溶栓機(jī)理：

纖維蛋白溶解酶是纖維蛋白溶解酶原活化素如尿激酶的作用下，形成一種蛋白水解酶，這種物質(zhì)可以使血栓中的非溶解性纖維蛋白分解成可溶性纖維碎片。這樣就可以達(dá)到再通的作用。以恢復(fù)腦組織血液供應(yīng)，從而改變相應(yīng)的神經(jīng)功能損害。

1.2.2 適應(yīng)癥：

1.2.2.1 年齡在36歲至70歲之間。

1.2.2.2 CT檢查無(wú)顱內(nèi)出血及明顯低密度改變。

1.2.2.3 血壓控制在180/100mmhg以下。

1.2.2.4 心電圖，血小板計(jì)數(shù)，肝功腎功，出凝血時(shí)間均在正常范圍內(nèi)。

1.2.3 禁忌癥：

CT顯示有顱內(nèi)出血或大片低密度梗死灶。在二周內(nèi)有出血史或出血傾向者。纖維蛋白原低于0.12kg-1kg或凝血功能障礙者。嚴(yán)重的心肺肝腎病灶。近期有消化道出血，手術(shù)大創(chuàng)傷等。血壓高于200/120mmhg。休克妊娠等。

1.3 治療方法：

1.3.1 首先檢查頭部CT、血常規(guī)、凝血常規(guī)、電解質(zhì)分析、心電圖、B超、以確定適應(yīng)癥和禁忌癥。

1.3.2 操作方法 經(jīng)皮行股動(dòng)脈穿刺，引入導(dǎo)絲、血管鞘組、導(dǎo)管。將導(dǎo)管送到病灶部位供血血管，經(jīng)導(dǎo)管局部注射尿激酶30至60萬(wàn)單位。溶栓后繼續(xù)靜脈滴注尿激酶3天。同時(shí)給予降顱壓、擴(kuò)血管、活化腦細(xì)胞對(duì)癥治療2周。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 首先術(shù)前護(hù)士必須掌握此病的發(fā)病原因，溶栓機(jī)理。手術(shù)方法及并發(fā)癥。必須做到心中有數(shù)。向病人及家屬講解手術(shù)的操作方法、目的及手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況。告知病人此手術(shù)不開刀、無(wú)痛苦、創(chuàng)傷小。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥。手術(shù)是在X線輔助下進(jìn)行，病人可以看見手術(shù)的全過(guò)程、讓病人對(duì)手術(shù)有初步的了解，解除病人術(shù)前普遍存在的恐懼心理。使病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 病人準(zhǔn)備

2.1.2.1 術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.1.2.2 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)備皮，確保手術(shù)區(qū)域的皮膚清潔衛(wèi)生。

2.1.2.3 術(shù)前抗生素試敏，術(shù)前三十分鐘給藥。

2.1.2.4 如有活動(dòng)性義齒取下，防止脫落，誤入氣管引起窒息。

2.1.2.5 術(shù)前6小時(shí)禁食水，術(shù)前三十分鐘安定10毫克肌注。

2.1.3 導(dǎo)管室準(zhǔn)備：

2.1.3.1 根據(jù)病人狀況選擇合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血管鞘組及一些常規(guī)的附件。

2.1.3.2 準(zhǔn)備好碘造影劑，溶栓藥物尿激酶，肝素及各種搶救藥品。

2.1.3.3 備好心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器等急救用品。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 手術(shù)：

協(xié)助病人仰臥于介入手術(shù)臺(tái)上，充分暴漏穿刺部位。

3.2 制動(dòng)：

手術(shù)過(guò)程中制動(dòng)非常重要。躁動(dòng)不安會(huì)影響手術(shù)進(jìn)行。因?yàn)椴荒苁褂面?zhèn)靜劑，所以對(duì)于躁動(dòng)不安的患者應(yīng)將四肢用彈力繃帶進(jìn)行固定，注意松緊度 ，切勿過(guò)緊。

3.3 嚴(yán)密觀察病人的生命體征：

注意觀察病人的心律、呼吸、血壓的變化。及時(shí)準(zhǔn)確的測(cè)量并記錄，以便掌握病人的動(dòng)態(tài)變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.4 注意保持呼吸道通暢：

手術(shù)過(guò)程中要及時(shí)清除病人口鼻腔分泌物，特別是年齡較大的病人，咳嗽反射差，手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量將頭偏向一側(cè)，防止咳痰困難而發(fā)生窒息。應(yīng)給予低流量氧氣吸入，以改善病人腦缺氧狀態(tài)。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 注意穿刺部位出血

首先應(yīng)保持正確，立即用沙袋壓迫穿刺處，穿刺側(cè)下肢伸直平臥24小時(shí)，密切觀察有無(wú)出血、滲血、血腫等情況。

4.2 注意觀察病人穿刺側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況及顏色

需平臥24小時(shí)，需密切觀察術(shù)側(cè)肢體，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚顏色溫度等。并經(jīng)常詢問(wèn)病人是否有下肢腫脹疼痛現(xiàn)象，如果穿刺側(cè)下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或下肢腫脹疼痛明顯，皮膚色澤發(fā)紺，提示有下肢栓塞可能或加壓繃帶包扎過(guò)緊，立即查看給予對(duì)癥處理。

4.3 并發(fā)癥的觀察

患者術(shù)后如有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，在血壓正常的情況下，應(yīng)考慮是否有病情加重或顱內(nèi)出血，應(yīng)引起注意。術(shù)后三天內(nèi)病人有可能有加重現(xiàn)象，屬于溶栓后再損傷，可以恢復(fù)，應(yīng)用溶栓藥物后應(yīng)注意有無(wú)消化系統(tǒng)出血征象。

4.4 心理護(hù)理

術(shù)后病人普遍存在心理負(fù)擔(dān)重，期望值過(guò)高的問(wèn)題，因此醫(yī)護(hù)人員必須耐心的做好解釋工作，告訴患者溶栓后肌力并不能立即達(dá)到健側(cè)的狀態(tài)，細(xì)心講解、密切配合治療與預(yù)后的關(guān)系。根據(jù)不同的心理狀態(tài)進(jìn)行護(hù)理。

4.5 生活護(hù)理

多與患者交談，尊重同情關(guān)心患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給患者創(chuàng)建一個(gè)安靜，舒適整潔的環(huán)境。給予低鹽低脂飲食。告知病人進(jìn)食不宜過(guò)飽，少食多餐。對(duì)于排便困難的患者除給予緩瀉劑外，還應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)亩喑运?，蔬菜等。避免用力排便?/p>

5 康復(fù)護(hù)理

5.1 定時(shí)翻身

腦梗塞病人由于肢體功能活動(dòng)障礙或術(shù)后臥床原因而非常容易引起褥瘡，肺內(nèi)感染。所以在溶栓術(shù)后要定時(shí)給予病人翻身，有效地按摩骨突出部位。有效地拍背以利于痰液排出。

5.2 語(yǔ)言功能鍛煉

腦梗塞病人因語(yǔ)言功能障礙，對(duì)自己的想法和要求無(wú)法表達(dá)清楚而易脾氣暴躁。醫(yī)護(hù)人員要有耐心。語(yǔ)言功能鍛煉應(yīng)由簡(jiǎn)至繁，由淺入深。根據(jù)不同的性質(zhì)的語(yǔ)言，采取不同的訓(xùn)練方法。同時(shí)對(duì)于單存性失語(yǔ)的病人給予心理治療，可以給病人聽聽音樂(lè)，讀讀報(bào)紙雜志等。以促進(jìn)語(yǔ)言中樞的功能恢復(fù)。

5.3 肢體功能鍛煉

術(shù)后第二天，拆除加壓繃帶后就可以在床上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，分為主動(dòng)鍛煉和被動(dòng)鍛煉，最好是每次20至30分鐘，每天4至6次。不可急于求成，可以訓(xùn)練手指的精細(xì)動(dòng)作。如手指的抓握、扣衣扣、使用勺、筷子等。訓(xùn)練方法是由健側(cè)到患側(cè)，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，不可盲目、急躁。對(duì)于肢體的小關(guān)節(jié)，如肘、指、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)要特別加以注意。因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)極易發(fā)生強(qiáng)直，應(yīng)按規(guī)定多做運(yùn)動(dòng)。

篇8

【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷； 氣管切開

        顱腦損傷是腦外科的一種常見疾病, 一般多是由于車禍、跌傷、斗毆傷而引起。其特點(diǎn)是病情急、重、復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，死亡率較高。重型顱腦損傷患者常行開顱手術(shù)治療，術(shù)后常有較明顯的意識(shí)障礙，患者喪失正常的咳嗽反射及吞咽功能，呼吸道分泌物不能自主排出，嘔吐物等可逆行進(jìn)入氣道，又因下頜松弛，舌根后墜等引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻?；颊唛L(zhǎng)期臥床，極易引起肺部感染，因此可引起重要組織器官缺氧，尤其是腦組織的缺氧，腦是高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)器官，腦的功能和代謝極為活躍，需要有充足穩(wěn)定氧供應(yīng)，腦的重量?jī)H占體重的2～3%，但成人腦的耗氧量占全身氧消耗量的20%，腦皮質(zhì)的氧消耗量是白質(zhì)的3～5 倍。腦組織缺氧嚴(yán)重，加重腦水腫，使腦組織體積增加，顱內(nèi)壓更上升，可使腦組織移位形成腦疝，終至腦干受壓造成呼吸中樞衰竭而死亡，氣管切開術(shù)是搶救顱腦損傷患者常用的急救手術(shù)，術(shù)后可改善各種原因引起的呼吸困難，改善腦缺氧，能有效地防止術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。我院自2010 年1 月～2011 年3 月，共收治重型顱腦損傷患者共40 例，其中行氣管切開25例。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        我院自2010 年1 月～2011 年3 月收治因車禍等各種原因所致重型顱腦損傷40 例，男23 例，女17 例，年齡5～79 歲，gcs 計(jì)分為3～8 分。臨床診斷嚴(yán)重腦挫裂傷14 例，原發(fā)性腦干損傷2例，硬膜外血腫及硬膜下血腫24 例。38 例均經(jīng)急診手術(shù)后入住icu 病房，其中行氣管切開25 例。

        1.2 手術(shù)指證

        ①傷后傷昏迷程度較深，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)難以清醒者；②伴有后組腦神經(jīng)損傷，顱底骨折出血較多，腦脊液鼻漏明顯者；③原有慢性呼吸道疾病，且痰多不易咳出或吸出，或有誤吸者；④因呼吸道不通暢，不能維持正常血氧飽和度者；⑤合并有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，特別是多根多處肋骨骨折，并有反常呼吸者。

        1.3 手術(shù)要點(diǎn)

        1.3.1 

        一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)。

        1.3.2 麻醉

        采用局部浸潤(rùn)麻醉。

        1.3.3 切口

        多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

        1.3.4 分離氣管前組織

        用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀

肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過(guò)寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。 

        1.3.5 切開氣管

        確定氣管后，一般于第2～4 氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2 個(gè)氣管環(huán)，刀尖勿插入過(guò)深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。

        1.3.6 插入氣管套管

        以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊。

       1.3.7 創(chuàng)口處理

        氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。

        1.4 手術(shù)并發(fā)癥及其處理

        1.4.1 皮下氣腫

        是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。

        1.4.2 氣胸及縱膈氣腫

        在暴露氣管時(shí)，向下分離過(guò)多、過(guò)深，損傷胸膜后，可引起氣胸。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，則應(yīng)考慮氣胸，x 線拍片可確診。此時(shí)應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。

        手術(shù)中過(guò)多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對(duì)縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。

        1.4.3 出血

        術(shù)中大出血很少見，除非罕見的高位無(wú)名動(dòng)脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡(jiǎn)單縫扎或用電凝控制。術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點(diǎn)。

        1.4.4 拔管困難

        手術(shù)時(shí)，若節(jié)開部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。

        1.4.5 傷口感染

        真正發(fā)生感染極少見，因?yàn)閭谑情_放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素，只需局部治療。只有當(dāng)出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時(shí)才需要抗生素治療。

        1.5 護(hù)理術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)

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[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷;臨床分析

[中圖分類號(hào)] R651.1+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210(2010)04(c)-206-02

Clinical analysis of 37 cases with severe traumatic brain injury

LI Huiran

(Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Linyi 276004,China)

[Abstract] Objective: To summarize the treating experience and methods of the severe craniocerebral injury. Methods: To retrospectively analyze 36 cases whose GCS grade in between 3 to 8. Results: In 36 cases, 23 cases were treated by operation, 13 cases were treated by non-operation, 26 cases were survived, 10 cases died. Conclusion: To select the effective methods and maintain the stability of inner-circumstance could improve the survival rate, reduce the complication and sequelaes, and accelerate the rehabilitation.

[Key words]Severe TBI;Clinical analysis

顱腦損傷(traumatic brain injury,TBI)是一種常見的創(chuàng)傷,其致死率和病死率均高于其他部位的創(chuàng)傷,其死亡率在30%～60%[1],隨著現(xiàn)代交通工具和機(jī)械化生產(chǎn)的發(fā)展,其發(fā)生率持續(xù)上升,重型顱腦損傷(severe TBI)(GCS評(píng)分3~8分)是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn),現(xiàn)將我院2002年7月~2009年7月收治的36例重型顱腦損傷患者的救治情況報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者中,男20例,女16例,年齡15~78歲,平均36歲;受傷至入院時(shí)間為0.5~10.0 h,平均2 h;車禍傷20例,摔傷10例,打擊傷7例;開放性損傷20例,閉合性損傷17例;枕部受傷4例,額部受傷10例,顳部受傷20例,不詳3例。合并復(fù)合傷21例,伴頜面部外傷6例,4例伴血?dú)庑?包括肋骨骨折2例),4例伴四肢骨折,2例肝脾破裂,腰椎骨折3例,合并休克2例;雙側(cè)瞳孔散大18例,單側(cè)瞳孔散大9例,所有患者均做顱腦CT檢查,CT示:硬膜外血腫伴硬膜下血腫及腦挫裂傷19例,腦內(nèi)血腫伴腦挫裂傷10例,原發(fā)性腦干損傷7例,腦室出血1 例;血腫部位以額葉、顳葉多見,出血量30~100 ml,均伴有環(huán)池及基底池受壓,側(cè)腦室一側(cè)或雙側(cè)消失,中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm 者25例。消化道出血3例,腎功能衰竭3例。

1.2 方法

參考王忠誠(chéng)《神經(jīng)外科學(xué)》及《神經(jīng)外科臨床技術(shù)操作規(guī)范》手術(shù)治療的適應(yīng)證,手術(shù)治療23例,顱內(nèi)血腫清除并標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)11例,去骨瓣減壓6例,枕下入路清除血腫1例,雙側(cè)額顳去大骨瓣減壓術(shù)5例。骨瓣開顱常用于診斷和定位比較明確的患者,開顱清除血腫及糜爛組織,術(shù)后根據(jù)是否有急性腦膨脹、腦膨出的情況,可考慮部分非重要功能區(qū)如部分額葉、顳葉的切除及去骨瓣減壓等,而嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)。13例如原發(fā)性腦干損傷、血腫位置過(guò)深考慮手術(shù)效果不佳,予保守治療,給予脫水降低顱內(nèi)壓、腦保護(hù)劑、亞低溫、抗感染、止血、改善腦部微循環(huán)、激素的應(yīng)用等。所有患者均行ICP監(jiān)測(cè),連續(xù)監(jiān)測(cè)并控制血糖,早期營(yíng)養(yǎng)支持,保持電解質(zhì)、血?dú)獾葍?nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2結(jié)果

36例患者出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法[2](GOS)評(píng)定結(jié)果:Ⅰ級(jí)為恢復(fù)良好,Ⅱ級(jí)為中殘,Ⅲ級(jí)為重殘,Ⅳ級(jí)為植物樣生存,V級(jí)為死亡。36例患者中存活26例(72.2%),其中恢復(fù)良好和中殘20例(55.5%),重殘6例(16.7%);死亡10例(27.8%)。

3討論

3.1重型顱腦損傷的臨床特點(diǎn)

我國(guó)重型顱腦損傷的患者多為交通事故、工程事故及暴力打擊傷,而火器傷比較罕見,患者往往傷情重、情況急、變化快。入院時(shí)往往不能自訴病史,且查體欠配合,臨床表現(xiàn)為以下特點(diǎn):①意識(shí)障礙多較嚴(yán)重,持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng),有的持續(xù)昏迷至死或植物生存。②顱內(nèi)壓增高癥狀,如頭痛、嘔吐,生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化:血壓一般正常或偏高,脈搏正?；蚣涌?呼吸正?；蚣贝?。③相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征,除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語(yǔ),偏盲等外,常立即出現(xiàn)相應(yīng)體征;如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱。腦干損傷時(shí),兩側(cè)瞳孔不等大或極度縮小,眼球位置不正、分離或同向偏斜,兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性,肢體肌張力增高及去腦強(qiáng)直等癥狀。當(dāng)延髓損時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸,循環(huán)障礙。下丘腦損傷,主要表現(xiàn)為昏迷、高熱或低溫,尚可出現(xiàn)消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩癥及電解質(zhì)代謝紊亂等癥狀[3]。

3.2重視重型顱腦損傷的早期診斷

重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重而又復(fù)雜的創(chuàng)傷,有其解剖生理的特殊性,加上各種合并性損傷和并發(fā)癥的發(fā)生,則使診斷和治療復(fù)雜化,其診斷除了根據(jù)患者的致傷機(jī)理和臨床征象外,輔助檢查的選擇也特別重要,且在很大程度上還要依靠各種有關(guān)的輔助檢查,首先應(yīng)從病情考慮決定輔助檢查的取舍,有時(shí)特重型顱腦損傷患者,就診時(shí)已處于瀕危狀態(tài)急需搶救,在這種情況下救命第一,不可稍有遲疑,應(yīng)采取果斷、有效的措施,甚至將患者直接送入手術(shù)室搶救,決不能為例行檢查而延誤時(shí)機(jī)。其次,應(yīng)首選快速準(zhǔn)確的檢查方法,如CT掃描。其三,應(yīng)按一定順序檢查顱腦外傷患者,如果傷情允許,即應(yīng)由簡(jiǎn)到繁按序作常規(guī)檢查,比如,X線頭顱攝片能較好地顯示著力部分、顱骨骨折、有無(wú)陷入或異物,應(yīng)首先考慮;目前臨床最常用的CT掃描檢查,對(duì)有持續(xù)意識(shí)障礙,或清醒后再昏迷者,則有一目了然的優(yōu)越性,而且有條件時(shí)可作動(dòng)態(tài)觀察;MRI僅在顱內(nèi)有血管性損害或?qū)嵸|(zhì)性病變屬CT等密度時(shí),才能發(fā)揮其特殊的性能,對(duì)急性顱腦外傷患者不宜使用。其四,應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)選擇輔助檢查,如果需要了解顱骨骨折的情況、顱內(nèi)異物的形態(tài)、大小和數(shù)目,有無(wú)生理性或病理性鈣化、顱骨損傷的形狀、大小以及顱頸損傷、均需依靠X線平片。

3.3治療方法的選擇

重型顱腦損傷的患者有手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)首先考慮手術(shù)治療,及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù),是降低死亡、拯救生命的重要環(huán)節(jié)之一,最常用的手術(shù)原則為血腫清除、去骨瓣減壓,其中去大骨瓣減壓治療嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓,效果較好。其手術(shù)要點(diǎn)為手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線,然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下,采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣,頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm[4],切開硬腦膜,根據(jù)術(shù)中情況清除血腫及挫裂傷壞死的糜爛組織,雙極電凝止血等,腦內(nèi)血腫>1 cm應(yīng)予清除,顱內(nèi)手術(shù)后,應(yīng)盡可能縫合硬腦膜,根據(jù)情況放回固定骨瓣或去除骨瓣,術(shù)后手術(shù)區(qū)置引流管,用于引流滲血或滲液,術(shù)后腦室放置引流管,用于監(jiān)測(cè)和控制顱內(nèi)壓。

3.4積極治療各種合并傷及并發(fā)癥

治療并發(fā)癥,重視全身情況,也是治療成功的關(guān)鍵所在[5]:①對(duì)于復(fù)合傷如合并血?dú)庑丶案纹⑵屏训挠枰酝瑫r(shí)手術(shù)處理,而骨折除骨盆、股骨干大出血的,擇期予相關(guān)科室手術(shù)處理。②定期測(cè)定血?dú)夥治?、腎功電解質(zhì)、血糖,根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整用藥;隨時(shí)分析各項(xiàng)指標(biāo)的變化,及時(shí)處理,防止低氧血癥,糾正酸堿平衡。③亞低溫治療。對(duì)于重型顱腦損傷患者伴廣泛腦挫裂傷及腦水腫、原發(fā)及繼發(fā)腦干損傷、難以控制的顱高壓及中樞性高熱等患者,應(yīng)及時(shí)行亞低溫治療。亞低溫治療可降低腦組織氧耗,減少乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫,抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒副作用,減少神經(jīng)細(xì)胞鈣內(nèi)流,阻斷鈣超載,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。降溫時(shí)間在一周左右為宜。降溫溫度不能過(guò)低,否則易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、心律失常、血小板減少及易感染等不良反應(yīng),復(fù)溫時(shí)也應(yīng)緩慢復(fù)溫,復(fù)溫速度采用每日升高1℃,否則易發(fā)生急性腦腫脹而應(yīng)用反復(fù)降溫措施造成不必要的危險(xiǎn)[6]。

3.5其他治療

早期應(yīng)用鈣拮抗劑可解除腦血管痙攣,改善腦血流量,減輕繼發(fā)性腦神經(jīng)損傷,降低重型顱腦外傷的死殘率。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低高血糖及高代謝率,維持術(shù)后機(jī)體正氮平衡,減少腸源性感染,防止腸道菌群移位及應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)。另外,控制癲癇、調(diào)整血糖及使用腦活素等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療,可促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。

通過(guò)對(duì)36例重型顱腦損傷患者的救治資料的分析,筆者認(rèn)為強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法,盡管標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓手術(shù)會(huì)帶來(lái)一些出血、膨出、嵌頓、間質(zhì)性水腫、癲癇等并發(fā)癥,而及時(shí)恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī),規(guī)范的手術(shù)方案,目前仍認(rèn)為是救治重型顱腦損傷的一個(gè)理想方法,無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的患者要切實(shí)加強(qiáng)早期綜合治療,可提高患者生存率,減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生,促進(jìn)患者臨床康復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006:399.

[2]粱小華.急性顱腦損傷54例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,11(5):415.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:271.

[4]江基堯,朱誠(chéng),羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:175.

[5]林敏華,劉偉,朱賢立.重型顱腦損傷89例臨床分析[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(4):245.

篇10

關(guān)鍵詞： 顱腦損傷;老年;護(hù)理

        重型顱腦損傷是腦外科常見急診，其病死率和致殘率較高。而老年人因自身的生理特點(diǎn)，加上合并損傷多，腦損傷嚴(yán)重，傷后昏迷時(shí)間長(zhǎng)，因此傷后并發(fā)癥發(fā)生率高。我科自2002年2月～2004年9月共收治重型顱腦損傷老年人98例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

        1臨床資料

        1.1 一般資料 男57例，女41例。平均年齡68.2歲，其中60～70歲47例，71～80歲36例，81歲以上15例。

        1.2 致傷原因 交通事故傷51例，摔傷29例，打擊傷13例，其他傷5例。

        1.3傷情和臨床狀況 傷后至就診時(shí)間30min～4d，平均6.7h。入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分30例，6～8分68例。

        1.5 治療措施 手術(shù)治療66例（開顱血腫清除/去骨瓣減壓術(shù)），非手術(shù)治療32例（采用脫水、激素、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療）。

        1.6 治療結(jié)果及預(yù)后 治愈45例（45.9%），中殘29例（29.6%），重殘17例（17.4%），死亡7例（7.1%）。

        2 護(hù)理

        2.1 急性期:（1）由于老年人都有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、慢支等疾病，所以傷后的生命體征變化多較明顯，病情也較嚴(yán)重且代償能力差。因此要密切觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況，每15～30min觀察并記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告及處理。老年重型顱腦損傷患者易發(fā)生頻繁嘔吐，本組中惡心、嘔吐40例，因此要及時(shí)清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止窒息，必要時(shí)置口咽通氣道或氣管插管，吸氧3～5L/min，以改善腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對(duì)于需緊急手術(shù)者，要爭(zhēng)分奪秒，在30min內(nèi)完成術(shù)前準(zhǔn)備。（2）及時(shí)評(píng)估患者傷前原有的慢性疾病。本組病例中，既往有慢性病患者37例（38%），顱腦損傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可加重原有疾病，如血壓升高、血糖升高，甚至誘發(fā)心律失常、心梗等。

        2.2 做好?？谱o(hù)理:

        2.2.1 顱內(nèi)壓的觀察 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）和意識(shí)瞳孔變化，可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦水腫。

        老年人因血管脆性增加，血管順應(yīng)性降低，腦組織萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔相對(duì)增寬，較易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫［1］。因此在密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏的基礎(chǔ)上，采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ICP，有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化。若術(shù)后病情加重或ICP進(jìn)行性增高，需及時(shí)進(jìn)行CT檢查。本組有11例病人發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)的治療措施。