導(dǎo)語：如何才能寫好一篇中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)重點總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)的必要性和意義

《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》是中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)一門新興的臨床課程,本教材的使用改變了沿襲多年的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》分別講授的傳統(tǒng)教學(xué)模式,《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)要求與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《內(nèi)科學(xué)》不同,要求中西醫(yī)并重,尤其側(cè)重中西醫(yī)教學(xué)內(nèi)容的整合。目前教材編寫體例是將中西醫(yī)內(nèi)容分列,尚缺乏認(rèn)知理念和思維方法上的交叉滲透及中西醫(yī)內(nèi)容的融會貫通。因此,光靠教材是不夠的,構(gòu)建內(nèi)容豐富的網(wǎng)絡(luò)課程可彌補(bǔ)教材的不足,有助于優(yōu)化學(xué)生知識結(jié)構(gòu)。

網(wǎng)絡(luò)課程作為課堂教學(xué)的重要輔助和補(bǔ)充,能夠跨越時間、空間的限制,靈活、形象、生動地展示教學(xué)材料,可為學(xué)生提供個性化教學(xué)服務(wù),是教師指導(dǎo)下學(xué)生自主式學(xué)習(xí)的最有力工具。它改變了以教師為中心的教育觀念,實現(xiàn)了以學(xué)生為中心,使教學(xué)成為在教師引導(dǎo)下交互式的雙向活動,使學(xué)生由被動的受教育者變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者,向自主化和個性化發(fā)展。從而改變過去一直困擾著許多高校的教學(xué)媒體“滯后”的問題,彌補(bǔ)了“一支粉筆一張嘴”傳統(tǒng)課堂教學(xué)手段的不足。

此外,網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也有助于促進(jìn)教師隊伍素質(zhì)的提高,尤其是教師現(xiàn)代教育理念、計算機(jī)操作技能、中西醫(yī)醫(yī)學(xué)知識等方面得以更新和鍛煉,可培養(yǎng)一批具有高素質(zhì)的教師。

2網(wǎng)絡(luò)課程建設(shè)情況

2·1課程內(nèi)容來源及教學(xué)目的

本課程內(nèi)容主要來源于新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》(主編:蔡光先、趙玉庸),并參考了新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第二版,主編:周仲瑛)和十一五國家規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》(第七版,主編:陸再英、鐘南山)、《診斷學(xué)》(第七版,陳文彬、潘祥林)等教材。

課程內(nèi)容設(shè)置按照《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)大綱要求進(jìn)行編排,教學(xué)內(nèi)容的編排與課堂理論教學(xué)保持一致。[1]其目的是讓學(xué)生在課堂理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)及考研、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前后,通用網(wǎng)絡(luò)課程進(jìn)行自學(xué)和復(fù)習(xí),既能較全面地掌握中西醫(yī)內(nèi)科學(xué)基本理論、基本知識、基本技能,又能了解中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床思維方法。

本課程的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生掌握《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》各系統(tǒng)重點疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、中醫(yī)辨證、中西醫(yī)治療思路及具體治療方法,同時要深入探討其發(fā)病的原因、發(fā)病機(jī)制、病理生理等內(nèi)容。對于典型病例的診斷正確率達(dá)80%以上,能夠準(zhǔn)確述說定義,正確闡述疾病的病因病機(jī),熟記病證的證候特征、臨床特點與診斷標(biāo)準(zhǔn),能鑒別診斷類似疾病或病證,熟練掌握各病證的辨證論治及治療方法,了解各疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后和預(yù)防調(diào)攝方法。

2·2課程內(nèi)容版塊設(shè)置

本課程版塊設(shè)置分為課程簡介、教學(xué)方法、教學(xué)大綱、授課錄像、多媒體課件、教學(xué)拓展資源庫、作業(yè)習(xí)題、臨床技能指導(dǎo)、參考文獻(xiàn)、科研成果、留言答疑等14個版塊。①教學(xué)大綱:將中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科每一章節(jié)的教學(xué)時數(shù)、教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法進(jìn)行介紹,明確需掌握、熟悉、了解的內(nèi)容以及學(xué)習(xí)的重點和難點。②授課錄像:涉及本教研室多名專家、教授重點病證授課、講座及學(xué)術(shù)會議、診療、病例討論等視頻資料。③授課教案:收集、整理教研室多年積累的優(yōu)秀教案,教案按照河北醫(yī)科大學(xué)制定的統(tǒng)一格式及教學(xué)大綱要求編排,包括授課內(nèi)容、教學(xué)目的、教學(xué)重點、教學(xué)難點、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及時間安排、授課新進(jìn)展及課后總結(jié)等內(nèi)容。④多媒體課件:收集、整理教研室多年積累的多媒體教學(xué)課件,課件以教材為藍(lán)本,均為本教研室老師課堂授課所用課件。⑤教學(xué)拓展資源庫:包括中西醫(yī)電子書籍、期刊,X光片、病理圖片、心電圖、解剖圖譜等圖像資料,音頻、視頻資料等內(nèi)容。信息收集渠道有:學(xué)校近年來的教學(xué)研究性課題成果;自拍自攝錄像、圖片;購買的音像教材和圖書;相關(guān)網(wǎng)站資源下載的電子書籍、電子期刊、Web課件、網(wǎng)絡(luò)視頻等;與兄弟學(xué)校的交流、互換。⑥作業(yè)習(xí)題:由單項選擇題、多項選擇題、論述題等組成,并配有標(biāo)準(zhǔn)答案,學(xué)生可檢測自己的學(xué)習(xí)效果。為了與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試接軌,選擇題題型設(shè)置為A1、A2、B1三種形式。⑦臨床技能指導(dǎo):包括基礎(chǔ)操作、綜合見習(xí)部分、選修實驗部分三部分?；A(chǔ)操作部分要求學(xué)生熟練掌握插胃管、吸痰術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)等技術(shù);綜合見習(xí)部分要求學(xué)會心肺復(fù)蘇、急性中毒的搶救措施,并選擇呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液等主要系統(tǒng)重點疾病分小組、分角色進(jìn)行病例討論,要求對中西醫(yī)診斷、鑒別診斷、中西醫(yī)治療思路等進(jìn)行分析;選修實驗部分涉及尿紅細(xì)胞形態(tài)、紅細(xì)胞生長素、血管緊張素Ⅱ等實驗診斷內(nèi)容。⑧留言答疑:網(wǎng)絡(luò)平臺設(shè)立師生交流版塊,使學(xué)生能夠針對課本、課堂教學(xué)或網(wǎng)絡(luò)課程等內(nèi)容提出問題,老師進(jìn)行答疑或討論,實現(xiàn)了師生之間的相互交流與互動,為學(xué)生提供了個性化教學(xué)服務(wù)。

3網(wǎng)絡(luò)課程應(yīng)用效果

篇2

[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.

[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice

近年?恚?中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生的教育和教學(xué)工作越來越受到重視，培養(yǎng)高學(xué)歷和高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生隊伍適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。這就需要在有限的時間內(nèi)提高研究生臨床實踐過程中的理論和臨床能力。蘇州大學(xué)（以下簡稱“我?！保└綄俚谝会t(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室探索引入病例教學(xué)法（case-based-learning，CBL）并與問題教學(xué)法（problem-based-learning，PBL）聯(lián)合的教學(xué)方式在研究生教學(xué)工作，以慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）為例開展教學(xué)改革實踐。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法工作的核心是以具有典型意義和親身體驗的臨床病歷為引導(dǎo)、以認(rèn)識和解決具體臨床問題為根本的綜合教學(xué)方法。此種方法不僅能調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，也可以提高研究生臨床工作的能力。

中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)既包含了傳統(tǒng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和臨床實踐的豐富內(nèi)涵，同時又注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)的廣泛融合。本學(xué)科是一門具有高度實踐特點的學(xué)科，需要具備扎實的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的知識學(xué)習(xí)，而傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生的教學(xué)工作中基于知識的完整性和系統(tǒng)性教學(xué)往往采取循序漸進(jìn)的課堂方法，這種方法對于教師而言開展系統(tǒng)教學(xué)達(dá)成教學(xué)目的，對于學(xué)生而言可以使醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識更加穩(wěn)固，但這種家學(xué)方式會使部分學(xué)生產(chǎn)生乏味的感覺。而CBL與PBL聯(lián)合的教學(xué)方式恰恰是解決這個問?}最好方式[1-5]。因此，我校附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室結(jié)合研究生培養(yǎng)特點在國內(nèi)率先嘗試臨床典型病歷與臨床核心問題教學(xué)相結(jié)合（CBL聯(lián)合PBL）的教學(xué)模式。對于沒有太多臨床經(jīng)驗的研究生而言可以使其掌握如何面對患者、如何看待臨床常見癥狀、如何應(yīng)對常見并發(fā)癥、如何查閱文獻(xiàn)認(rèn)識疾病等諸多問題從而提高臨床處理病患的能力。在臨床實踐中，通過分析典型病歷，在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下自學(xué)理論知識，并以參與者（醫(yī)生）的身份與指導(dǎo)教師一起詢問患者病情、中醫(yī)四診、研究病歷、分析檢查單、討論和解決患者的治療方案等典型臨床疑問，促使參與學(xué)習(xí)地研究生積極思考，綜合判斷和分析病情，可以快速提高學(xué)生地臨床思維及綜合分析能力[6]。通過對近年畢業(yè)研究生工作單位回饋的評價該培養(yǎng)方式取得了較好的效果，因此這種培養(yǎng)方式值得應(yīng)用和推廣，本文就近年來中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生（腎臟病方向）的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的體會總結(jié)如下：

1 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的實施方式

基于CBL聯(lián)合PBL的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的教學(xué)實施方案主要是將中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)（腎臟病方向）碩士研究生作為教學(xué)的主體、以不同病變階段的典型慢性腎臟病病歷為引導(dǎo)、以臨床核心問題為根本的綜合教學(xué)方法，教學(xué)方法的開展和實踐對于研究生的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用取得了顯著效果。實施過程中，研究生的基礎(chǔ)知識、思維能力和臨床應(yīng)變水平獲得了提升，獨立臨床工作能力有了大幅度的提高。CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)工作在具體實施過程中遵循了以下幾個方面的內(nèi)容[7-13]：

首先，采用循序漸進(jìn)、由易到難的方式選取合適的病歷。結(jié)合CKD病變不同時期的特點結(jié)合選取的病歷特點體現(xiàn)不同階段CKD患者典型表現(xiàn)并以此為基礎(chǔ)設(shè)計一系列相互關(guān)聯(lián)的問題。問題按照CKD的發(fā)病特點和不同病變時期臨床變化和癥狀特點，選取的病歷緊密結(jié)合臨床CKD診斷和治療方面的重點和難點，選擇的病歷病史和診療措施記錄詳細(xì)，病歷的診治和特點對于專業(yè)研究生臨床工作具有較好的啟發(fā)性和針對性，注意在教學(xué)活動的同時與醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等兄弟教研室緊密合作，將患者的影像和實驗室輔助檢查等資料完整地呈現(xiàn)給學(xué)生。結(jié)合CKD患者病變特點設(shè)計的問題由易到難、層層深入，可以使學(xué)生在研究客觀病例的基礎(chǔ)上運用所學(xué)的相關(guān)知識，經(jīng)過思考得出正確的診斷和治療方案。病歷中既要注重問題由淺入深的漸進(jìn)過程，同時把握基礎(chǔ)及臨床知識點之間的銜接，通過漸進(jìn)和啟發(fā)的方式提高學(xué)生分析和解決問題的能力。在開展此項教學(xué)工作之前，教研室所有授課教師進(jìn)行了多次集體備課，設(shè)計問題和編寫教學(xué)大綱，通過會診的形式確立教學(xué)病例并編寫針對學(xué)生和教師所使用的教案。

其次，考慮到研究生培養(yǎng)不僅是培養(yǎng)具備診治疾病的醫(yī)生，還需要具備從事相關(guān)臨床研究工作的能力。按照教學(xué)計劃在進(jìn)行病例教學(xué)之前兩周，課題組授課教師選擇典型的慢性腎臟病病例提交課題組集體備課，確立病例和思考題目。在進(jìn)行病例教學(xué)工作之前一周，課題組授課教師指導(dǎo)研究生閱讀指定的專業(yè)書籍并精讀部分重要章節(jié)。指導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識與臨床問題相互借鑒，有利于研究生對病歷進(jìn)行深入思考。開展教學(xué)之前三天將相關(guān)教案資料發(fā)給參與學(xué)習(xí)的研究生，讓學(xué)生提前了解近階段教學(xué)工作中需要掌握的重點和難點知識，特別是可能涉及到的案例和疑難問題。指導(dǎo)研究生課前進(jìn)行必要的文獻(xiàn)查閱并對相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行積累和學(xué)習(xí)。設(shè)置課堂討論的工作，考慮本學(xué)科研究生人數(shù)的限制，每兩個研究生為一個研究小組，強(qiáng)調(diào)學(xué)生之間的協(xié)作意識。正式進(jìn)行學(xué)習(xí)討論時授課教師結(jié)合病例特點、教學(xué)大綱與自身臨床、教學(xué)和研究工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)講授，病歷導(dǎo)入并圍繞案例提出的問題展開課堂討論。在此過程之中征得患者同意的基礎(chǔ)上，讓患者直接出現(xiàn)在教學(xué)現(xiàn)場。由于教學(xué)的準(zhǔn)備時間和臨床診治疾病的工作之間具有一定的時間差，這就需要提前對教學(xué)病歷的患者情況進(jìn)行再評價，并對患者進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，注意患者病變過程定階段病情和癥狀相關(guān)的影像等資料的留取，特別是能夠直接反映患者病變情況的相關(guān)資料。學(xué)生根據(jù)教師提出的實際問題，一方面直接向患者詢問病情，開展四診和體格檢查；另一方面根據(jù)病史、實驗室和影像學(xué)等檢查結(jié)果、文獻(xiàn)和論著等資料，對案例資料進(jìn)行再分析從而確定診斷和制定治療方案。指導(dǎo)研究生在今后的臨床實踐工作中注意動態(tài)觀察典型病情，隨訪和了解治療效果。由于中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)既包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理和內(nèi)科學(xué)等基礎(chǔ)和臨床知識，同時也包括中醫(yī)學(xué)中的四診、病因病機(jī)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識。通過典型的病例學(xué)習(xí)和討論可以將上述這些知識內(nèi)容融會貫通，這樣既保證教學(xué)的直觀性，同時也有效地融合基礎(chǔ)與臨床相關(guān)內(nèi)容，保證研究生所學(xué)習(xí)知識的完整性和系統(tǒng)性。課堂討論是知識應(yīng)用和檢驗的過程，教師需要在這個過程中注重引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動性進(jìn)行知識的梳理和鞏固?？梢圆扇《喾N方式組織學(xué)生進(jìn)行病歷的分析和討論，分小組討論或者編排時間表讓學(xué)生輪流擔(dān)任討論組長，由組長帶領(lǐng)大家將案例資料總結(jié)歸納，確定初步診斷及相應(yīng)的分析，羅列診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析思路，特別是分析慢性腎臟病的病因病機(jī)、常見的臨床癥狀和最新的治療策略。特別需要注意在此環(huán)節(jié)中醫(yī)藥知識的學(xué)習(xí)和分析歸納，將本專業(yè)具有學(xué)科特點和診治優(yōu)勢的知識能夠被研究生掌握。學(xué)生將對臨床診治問題的解答融合到討論和分析過程之中，通過討論和分心過程完成新知識的學(xué)習(xí)，逐步掌握CKD的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)。培養(yǎng)研究生處理具體問題時獨立分析推理、歸納等臨床思維能力。真正體現(xiàn)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)理念。教學(xué)過程最后一個重要的環(huán)節(jié)是教師的分析和點評。教師分析是全面檢閱學(xué)生的討論中的亮點和不足，點評主要是結(jié)合病歷相關(guān)疑難問題的設(shè)置和涉及核心知識的制定原則，這些問題的知識點和難點，使用的病歷資料應(yīng)該如何分析使用、基于中西醫(yī)結(jié)合的視角對病因病機(jī)進(jìn)行深入淺出的分析，教學(xué)工作處置臨床問題時的不足并針對性地提出改進(jìn)的意見和建議。

2. 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的體會

2.1 通過教學(xué)模式改變調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性

我國研究生教育改革過程中專業(yè)學(xué)位研究生教育和教學(xué)工作發(fā)生了較大的變化。其中最為顯著的改變是課堂教學(xué)時間大幅度壓縮，同時臨床實踐時間明顯延長。研究生有更多的時間參與臨床實際工作。這種情況下如何將提高實踐能力和鞏固基礎(chǔ)知識融合一體非常重要。也就是說培養(yǎng)模式的改變自然就要求相應(yīng)地改革舊的教學(xué)模式和探索新的教學(xué)模式。教學(xué)模式改革的目的是培養(yǎng)知識、能力和素質(zhì)并重的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)高層次人才。課題組在教研室指導(dǎo)下開展以CKD為例實踐CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法獲得了較好的教學(xué)效果。CBL與PBL教學(xué)法包括多個工作模塊，這些工作模塊彼此相互銜接，構(gòu)成一個有機(jī)的整體。核心的模塊包括病歷選擇、問題設(shè)計、課前指導(dǎo)、親身體驗、小組討論、解決問題等多個環(huán)節(jié)[14]。將灌輸知識為主的課堂講學(xué)改為以解決臨床實際問題為核心、客觀病例為輔助的互動式教學(xué)，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的特點和關(guān)鍵就是通過這種方式將抽象的理論通過臨床現(xiàn)實活動直觀的展現(xiàn)出來，研究生可以直接接觸客觀真實的患者及相關(guān)病歷資料，指導(dǎo)老師通過問題提出和尋求解決的方式引導(dǎo)研究生在學(xué)習(xí)和分析病歷的基礎(chǔ)上查閱病歷相關(guān)的知識和資料，通過這個過程掌握病歷相關(guān)知識并獲取解決臨床問題能力的教學(xué)方法。學(xué)生是教學(xué)過程中認(rèn)知活動的主體，一系列相互關(guān)聯(lián)的臨床實際問題可以引導(dǎo)學(xué)生主動獲取相關(guān)的知識，有利于對學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的提高。進(jìn)而通過課堂討論和小組發(fā)言等學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)提高其語言表達(dá)能力和綜合分析能力。應(yīng)用這些方式學(xué)習(xí)的過程有助于研究生逐步形成正確的臨床思維模式并較快成為具有獨立處置能力的合格醫(yī)務(wù)人員。

在教學(xué)過程中獨立發(fā)現(xiàn)和解決問題可以為培養(yǎng)高層次臨床科研工作打下扎實基礎(chǔ)。中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)包含傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識，中醫(yī)藥基礎(chǔ)和臨床診治知識比較抽象，學(xué)習(xí)難度大，導(dǎo)致研究生畢業(yè)后獨立應(yīng)用時產(chǎn)生恐懼感和壓力感。指導(dǎo)老師直接通過患者的客觀癥狀和體征解釋病歷中疾病的問題所在和相對應(yīng)的處置方法，會讓學(xué)生直接體會臨床治療的過程和方法，通過問題的提出和如何分析與解決問題的過程，使得研究生獲得直接處置患者的親身體會，從而促進(jìn)研究生提高學(xué)習(xí)興趣和處置患者的能力。通過教學(xué)過程中指導(dǎo)研究生針對性地查閱圖書文獻(xiàn)不僅提高了研究生的自學(xué)能力，同時極大地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。以小組為單位的討論不但可以提高研究生地表達(dá)能力和綜合判斷能力，同時有效地檢測學(xué)生的處置能力，通過這種方式檢驗和肯定研究生處置患者的綜合能力有利于提高其學(xué)習(xí)的欲望和動力。

2.2 融入??立臨床思維的教學(xué)法可以有效地提高學(xué)生的臨床能力

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法改革了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生被動接受知識的填鴨式教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)方式束縛了學(xué)生的獨立思維和合作精神。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法注重學(xué)生對于客觀病歷的綜合分析，借助所學(xué)知識和問題解決的過程培養(yǎng)臨床思維能力。整個學(xué)習(xí)過程圍繞客觀真實的臨床病例，學(xué)生可以直接和患者對話并通過指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生將CKD相關(guān)的中西醫(yī)學(xué)知識、腎臟?？评碚撝R和自主學(xué)習(xí)過程的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展融匯貫通。在此過程中促使學(xué)生面對實際患者能夠有效地運用所學(xué)的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)知識從容地解決臨床問題。通過病歷體驗和討論階段指導(dǎo)每位研究生針對每一個重點和難點問題提出各自不同的見解，大膽質(zhì)疑和分析他人意見，促進(jìn)對臨床問題更深入地思考，形成良好地臨床工作習(xí)慣，提高綜合評判能力。整個教學(xué)過程體現(xiàn)了以中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生為主體，指導(dǎo)教師通過一系列中西醫(yī)結(jié)合臨床腎臟?？萍膊栴}為基礎(chǔ)，通過多個相互關(guān)聯(lián)地學(xué)習(xí)模塊如病歷診治問題的擬定、臨床文獻(xiàn)和基礎(chǔ)知識地查找以及課堂討論等方式變學(xué)生的被動接受式學(xué)習(xí)為主動參與式學(xué)習(xí)。漸進(jìn)式地逐步指導(dǎo)研究生樹立正確的臨床思維，從而使研究生具備獨立運用所學(xué)知識認(rèn)識臨床問題和解決臨床問題的能力。

2.3 借助多媒體等教學(xué)輔助手段提高教學(xué)質(zhì)量

對于醫(yī)學(xué)研究生而言，從理論學(xué)習(xí)逐步向臨床實際工作過渡的過程中建立患者和病情的直觀認(rèn)識非常必要，既可以增強(qiáng)研究生處置的信心，同時也可以在醫(yī)患交流過程中提高患者對于研究生的信任度，從而獲得較好的效果。臨床處置之前僅僅通過文字描述很難使學(xué)生印象深刻，如果借助先進(jìn)的多媒體影像設(shè)備在教學(xué)中將病例通過文字、圖片、影音等方式立體性地呈現(xiàn)出來，有利于對患者全面情況地了解、分析和診斷。特別是具有中醫(yī)藥特色的望診、舌診和問診等內(nèi)容，使診治疾病的過程客觀真實，有利于提高學(xué)生對于中醫(yī)藥臨床的認(rèn)知能力。精選典型案例――設(shè)計合理問題――資料匯總――討論與分析――教師點評。教師通過建立與研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的聯(lián)系，有利于充分利用課外時間進(jìn)行教學(xué)互動，實時地討論和解答問題并建立長期的互動教學(xué)模式，有利于師生的信息交流和教學(xué)效果的提高。

2.4 培養(yǎng)高素質(zhì)的研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊

課題組在進(jìn)行CBL聯(lián)合PBL教學(xué)的過程中深刻體會到高素質(zhì)的指導(dǎo)教師團(tuán)隊是開展工作地先決條件。參與教學(xué)改革的教師均是具有講師及以上職稱且碩士及以上學(xué)歷的骨干教師。指導(dǎo)教師團(tuán)隊對的要求主要包括以下幾個方面：首先，指導(dǎo)教師要有能力根據(jù)專業(yè)特點和某個疾病重點和難點相關(guān)臨床實際問題選擇恰當(dāng)?shù)牟v，熟悉本專業(yè)研究生培養(yǎng)的要點和?？萍膊≡\治的要點與新進(jìn)展。其次，指導(dǎo)教師需要具有較強(qiáng)的分析判斷能力。在教學(xué)活動展開之前能夠了解學(xué)生地基本能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平和綜合工作能力。了解研究生醫(yī)學(xué)邏輯思維和判斷能力地形成方式和方法。從而在教學(xué)過程中有效地指導(dǎo)研究生有目的、有計劃地完成新知識和新技能地學(xué)習(xí)。第三，開放和討論是教學(xué)工作的核心，因此要求指導(dǎo)教師能夠有效的控制課堂節(jié)奏、善于調(diào)動研究生的學(xué)習(xí)和發(fā)言的積極性，從而達(dá)到教學(xué)的最佳效果。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊是CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的先決條件。

2.5不可忽視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的作用

篇3

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥；畢業(yè)研究生；就業(yè)分析

隨著研究生招生規(guī)模的擴(kuò)大，畢業(yè)研究生人數(shù)逐年增加，畢業(yè)研究生的就業(yè)形勢日趨緊張。而當(dāng)今在西醫(yī)占主導(dǎo)地位的醫(yī)療體制中，作為中醫(yī)藥院校的畢業(yè)研究生，則面臨更大的挑戰(zhàn)。與以往的就業(yè)情況相比，廣西中醫(yī)學(xué)院碩士生的就業(yè)日趨緊張，為了把握當(dāng)前及今后的就業(yè)態(tài)勢，有針對性地做好畢業(yè)研究生的就業(yè)指導(dǎo)工作，現(xiàn)就我院近三年的碩士生就業(yè)情況進(jìn)行總結(jié)，分析存在問題，尋找有效對策。

一、近三年畢業(yè)研究生基本情況

我院2007屆、2008屆及2009屆三年碩士畢業(yè)生共696人；畢業(yè)生專業(yè)分布為中醫(yī)基礎(chǔ)理論29人、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)33人、中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)7人、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)122人、中醫(yī)骨傷科學(xué)75人、中醫(yī)婦科學(xué)20人、中醫(yī)兒科學(xué)21人、中醫(yī)五官科學(xué)12人、針灸推拿學(xué)45人、中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)14人、中西醫(yī)結(jié)合臨床171人、藥物分析學(xué)28人、藥理學(xué)27人及中藥學(xué)92人?；厩闆r見表1。

二、近三年研究生就業(yè)情況

（一）就業(yè)率

就業(yè)率統(tǒng)計時間為每年8月31日。近三年我院碩士生就業(yè)情況總體較好，就業(yè)率均在90%以上，三年就業(yè)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.O5），見表2。

（二）專業(yè)分布

為便于了解研究生就讀專業(yè)的就業(yè)情況，分別按基礎(chǔ)、臨床和藥學(xué)統(tǒng)計就業(yè)率，其中基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)有中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)臨床基礎(chǔ)、中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)及中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)；臨床學(xué)科專業(yè)有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)骨傷科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)五官科學(xué)、針灸推拿學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合臨床；藥學(xué)專業(yè)有藥物分析學(xué)、藥理學(xué)及中藥學(xué)。我院三年來研究生就讀專業(yè)的就業(yè)情況見表3。

（三）就業(yè)單位地域分布三年來我院研究生90%以上在市級以上區(qū)域就業(yè)，在直轄市、省會城市就業(yè)者達(dá)50%以上。三年研究生就業(yè)地域分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.O5），見表4。

三、就業(yè)現(xiàn)狀分析

（一）就業(yè)趨勢分析

從2000年實施研究生擴(kuò)招政策以來，我院碩士生招生規(guī)模不斷擴(kuò)大，2000年我院研究生招生規(guī)模為30人，到2009年招生331人，十年間規(guī)模擴(kuò)大了11倍。近三年來我院畢業(yè)研究生人數(shù)每年增幅分別為61.40%、23.34%及25.55%，迅猛增幅的中醫(yī)藥人力資源，使得碩士生就業(yè)難度逐年加大，與以往一次就業(yè)率100%相比，近三年的就業(yè)率相對降低，但近三年的就業(yè)率仍在90%以上，高于全國平均水平，三年的就業(yè)率持平，差別無顯著意義(P0.05)

（二）專業(yè)就業(yè)分析

專業(yè)是影響研究生就業(yè)的重要因素之一。由于專業(yè)的課程設(shè)置、研究范圍、培養(yǎng)的側(cè)重點不同，社會對畢業(yè)研究生就讀專業(yè)的需求有不同的傾向，臨床學(xué)科專業(yè)的人才依然走俏，而社會對基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)的需求相對少，造成基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)研究生就業(yè)難的態(tài)勢。我院近幾年基礎(chǔ)學(xué)科專業(yè)研究生的就業(yè)率雖然與臨床學(xué)科專業(yè)的就業(yè)率無差異，但從實際的就業(yè)狀況看，到高等醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)等部門從事基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各學(xué)科的教學(xué)、科學(xué)研究及基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的醫(yī)學(xué)實驗研究工作的畢竟是少數(shù)，多數(shù)還是考博繼續(xù)深造為多，且他們報考博士的專業(yè)是以臨床學(xué)科為主。社會對藥學(xué)人才的需求穩(wěn)中有升，特別是生活水平提高以后，人們對保健品的需求在增大，企業(yè)對藥學(xué)人才比較青睞，而從事藥品開發(fā)、研究的職業(yè)，對專業(yè)能力的要求高，相應(yīng)地對學(xué)歷等各個方面的要求也高，因此，藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)研究生在就業(yè)競爭中占有一定的優(yōu)勢。位于西部地區(qū)的廣西壯族自治區(qū)，擁有豐富的中草藥資源和海洋藥物資源，面向東南亞有利的地理環(huán)境和政府政策的扶持，使廣西中藥產(chǎn)業(yè)保持著強(qiáng)勁的勢頭，因此，我院藥學(xué)專業(yè)研究生的就業(yè)具有較好的前景。

（三）就業(yè)地域分析

由于直轄市、省會城市在現(xiàn)代化程度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活條件及就業(yè)環(huán)境等方面較為完善，而在人才競爭中，研究生依然具有一定的優(yōu)勢，因此，畢業(yè)研究生的就業(yè)在地域選擇上，首選直轄市、省會城市。表4顯示，近幾年來我院畢業(yè)研究生半數(shù)以上在直轄市、省會城市就業(yè)，而縣級及以下單位極少人問津，說明研究生的就業(yè)考慮比較現(xiàn)實。在目前的社會經(jīng)濟(jì)背景下，研究生讀研的目的是多元化的，有的是為了做學(xué)問，而相當(dāng)多是為了找一份好工作、改變生活境遇，因此畢業(yè)研究生就業(yè)地域首選多為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，如直轄市、省會城市及東部沿海發(fā)達(dá)城市，待遇偏低和業(yè)務(wù)發(fā)展前途受限是影響醫(yī)學(xué)研究生不愿意選擇基層單位的主要原因。

四、思考與對策

（一）認(rèn)清形勢，加強(qiáng)政策引導(dǎo)

2010年將有630萬大學(xué)畢業(yè)生，加上往屆沒有實現(xiàn)就業(yè)的學(xué)生，需要就業(yè)的畢業(yè)生數(shù)量將大大增加，就業(yè)形勢不容樂觀，尤其在當(dāng)今的醫(yī)療體制中，西醫(yī)占著主導(dǎo)地位，中醫(yī)藥院校的畢業(yè)生的就業(yè)更顯得嚴(yán)峻。然而，隨著人們的環(huán)境意識、保健意識不斷增強(qiáng)，中醫(yī)藥也越來越受到人們的青睞，加之國家非常重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，并給與了政策的扶持，多種現(xiàn)代衛(wèi)生服務(wù)形式給中醫(yī)藥院校畢業(yè)研究生的就業(yè)提供了廣闊的舞臺。認(rèn)清目前的形勢，利于對中醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)研究生進(jìn)行政策引導(dǎo)，幫助研究生科學(xué)認(rèn)識和正確對待就業(yè)，把握西部大開發(fā)戰(zhàn)略、中國東盟區(qū)域經(jīng)濟(jì)合作、泛北部灣經(jīng)濟(jì)合作等給中醫(yī)藥帶來的機(jī)遇，引導(dǎo)研究生樹立正確的價值觀、擇業(yè)觀。

（二）優(yōu)化課程設(shè)置，提高培養(yǎng)質(zhì)量

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)建設(shè)的需要，對研究生的知識結(jié)構(gòu)和能力也提出了新的要求。這就要求我們高校轉(zhuǎn)變教育觀念，改革人才培養(yǎng)模式，優(yōu)化課程設(shè)置，增加應(yīng)用性、操作性、技能性的課程，使課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容符合實際需要，讓研究生參與導(dǎo)師的科研、醫(yī)療、教學(xué)等工作，使研究生在實踐中掌握知識、掌握技能，培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、具有全面知識和實際動手技能的高級復(fù)合人才。

（三）拓寬就業(yè)渠道，提高服務(wù)水平

畢業(yè)研究生就業(yè)難不僅僅是研究生擇業(yè)觀念與價值取向的問題，更多的是人才的需求與供給結(jié)構(gòu)的失衡與錯位，同時還有經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)等方面的因素。作為研究生管理部門除了加強(qiáng)對畢業(yè)研究生思想教育和就業(yè)指導(dǎo)外，還必須通過各種方式積極擴(kuò)寬就業(yè)市場，收集就業(yè)信息，如加大宣傳力度，不斷優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，吸引更多的用人單位前來招聘；發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)資源優(yōu)勢，具有專業(yè)性、針對性和可信度高的就業(yè)信息，為研究生提供豐富的就業(yè)信息平臺；充分發(fā)揮導(dǎo)師作用，利用導(dǎo)師自身在本行業(yè)中的各種優(yōu)勢，向一些用人單位推薦研究生；發(fā)揮校友資源優(yōu)勢，獲取就業(yè)需求信息，推薦研究生就業(yè)。此外，必須加強(qiáng)畢業(yè)生就業(yè)指導(dǎo)隊伍的建設(shè)，建立一支具有強(qiáng)烈事業(yè)心和責(zé)任感、有較高理論水平和專業(yè)知識、有良好服務(wù)態(tài)度的就業(yè)工作隊伍，做好畢業(yè)研究生和用人單位的橋梁，努力使畢業(yè)研究生順利走上滿意的工作崗位。

基金項目：本文系廣西教育科學(xué)“十五”規(guī)劃重點課題（2005B52）、廣西學(xué)位與研究生教育改革發(fā)展專項重要課題研究(200710600R08)的研究成果。

作者簡介：

楊美春，廣西中醫(yī)學(xué)院研究生處副書記，副教授，醫(yī)學(xué)博士。

姜建萍，廣西中醫(yī)學(xué)院研究生處書記，教授，醫(yī)學(xué)博士。

篇4

[關(guān)鍵詞]高血壓；辨證分型；中醫(yī)藥療法；綜述

[收稿日期]2013-08-13

[基金項目]國家自然科學(xué)基金項目（90209011）

[通信作者]*王階，教授，主任醫(yī)師，Tel：（010）88001817，E-mail：

高血壓病已成為心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全國已有超過2億以上的高血壓病患者。高血壓作為心腦血管病最主要的危險因素，其重要并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等[1]。中醫(yī)藥歷代著作中并無以高血壓病為病名的文獻(xiàn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)，高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病范疇。近年來，“辨病”與“辨證”相結(jié)合的中醫(yī)診療模式受到廣泛關(guān)注。在病證結(jié)合的診療模式下[2]，通過結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)，利用循證醫(yī)學(xué)及統(tǒng)計學(xué)方法，對高血壓病證候進(jìn)行了大量的研究，在辨證分型診斷及證型客觀化研究等方面，均取得了一定的進(jìn)展。規(guī)范高血壓辨證分型，對提高臨床診療準(zhǔn)確性及治療效果具有重要意義。

1辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

高血壓辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)、教材辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。我國衛(wèi)生部1993年頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》中將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛等 4 型[3]。2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中同樣將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛等 4 型[4]。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將該病分為肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛6個證型[5]。雖然不同時期、不同類別的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范其辨證分型略有不同，但仍主要以臟腑和（或）八綱辨證來進(jìn)行歸類，從而全面反映高血壓病中醫(yī)病機(jī)。其中單因素證型主要包括火證、氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰濁等，病變臟腑主要為肝、腎。隨著對現(xiàn)代高血壓病認(rèn)識的不斷深入，針對高血壓病現(xiàn)代病因病機(jī)制定的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)更加準(zhǔn)確， 證型分類也更應(yīng)與臨床相符合。上述標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范對高血壓病辨證論治規(guī)范化發(fā)揮了重要作用。但仍存在辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一、以偏蓋全等問題。尤其是由于降壓西藥的廣泛長期應(yīng)用、大病久病導(dǎo)致的病理性腎虛，以及老年高血壓病患者生理性腎虛等，導(dǎo)致的腎虛精虧，水不涵木，肝失疏泄而致病[6-7]。目前的高血壓病患者往往包含多種病理因素，并與多臟腑相關(guān)，而僅表現(xiàn)為“肝陽上亢”等單因素證卻不多見。因此，臨床中又很難拘泥于目前的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

2基于臨床經(jīng)驗的辨證分型

近年來，基于臨床對高血壓病因病機(jī)的認(rèn)識及診治經(jīng)驗， 各醫(yī)家提出了不同的辨證分型方法。最早進(jìn)行高血壓病的辨證分型經(jīng)驗總結(jié)的研究[8]，歸納出了高血壓病5類11型的辨證分型方法，其中有部分系高血壓病并發(fā)癥，如中風(fēng)型，是與高血壓病有關(guān)的心腦血管疾病的證候表現(xiàn)。另有研究[9]對公開發(fā)表的71位醫(yī)家高血壓診療經(jīng)驗的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，總結(jié)了高血壓病的病因病機(jī)及證候要素特點，認(rèn)為肝腎陰陽平衡失調(diào)是高血壓的主要病機(jī)，內(nèi)因在于精氣衰退及稟賦陽盛陰虛，外因以情志為主，兼及飲食及勞倦內(nèi)傷；高血壓的證候要素可分為實性證候要素及虛性證候要素，其中虛性證候要素有精虧、氣虛、血虛、陰虛、陽虛5個，實性證候要素有陽亢、火、痰濁、（肝）風(fēng)、瘀血、氣郁、氣逆、水濕、瘀毒、內(nèi)燥10個，共15個證候要素，并最終形成了56個復(fù)合辨證分型。有限數(shù)量證候要素的應(yīng)用組合構(gòu)成了高血壓病豐富多樣的證候類型。但究竟哪些證候是單純屬于高血壓病的證候表現(xiàn)，仍待進(jìn)一步研究。

3統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用與辨證分型

臨床中各家對高血壓病辨證分型尚不統(tǒng)一。采用臨床調(diào)查與統(tǒng)計學(xué)方法，對高血壓病證候類型進(jìn)行統(tǒng)計和分析，探索其證型規(guī)律及分布特點，對于進(jìn)一步建立科學(xué)實用的辨證分型規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)具有重要的意義。有研究[10]采用多中心、大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查方法，選取中國北、中、南3個地區(qū)的原發(fā)性高血壓患者，通過調(diào)查問卷的方式將篩選出的首次發(fā)現(xiàn)、未經(jīng)降壓藥干預(yù)治療的477例原發(fā)性高血壓患者，并運用聚類分析方法，研究原發(fā)性高血壓的中醫(yī)辨證分型規(guī)律。結(jié)果表明，以各證型聚類內(nèi)百分比較高者作為代表癥狀，各證型的分布情況為肝陽上亢（24.1%）、痰濕壅盛（27.1%）比例較高，心腎氣虛（10.1%）、陰陽兩虛（8.4%）、瘀血阻絡(luò)（9.0%）型比例較低。其聚類分析結(jié)果與現(xiàn)行的高血壓4型分類標(biāo)準(zhǔn)比較，除了陰陽兩虛、肝陽上亢、痰濕壅盛型相符之外，還涵蓋了氣虛及血瘀的致病因素。另有研究[11]同樣采用臨床流行病學(xué)調(diào)查的方法，收集廣西當(dāng)?shù)?家三級甲等醫(yī)院的328例門診或住院的原發(fā)性高血壓患者的臨床癥狀和體征，經(jīng)聚類分析證實可被劃分為4個證型，即陰虛陽亢證、風(fēng)陽上擾證、痰濁中阻證和瘀血阻絡(luò)證，其中陰虛陽亢證占48.2%，這些證型與臨床辨證診斷的一致率均達(dá)到了86%以上。

4證型客觀化研究

4.1動態(tài)血壓與證型動態(tài)血壓是高血壓診治中最可靠、最常用的檢查。有學(xué)者[12]采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定了 84 例偏陽亢型和偏陰虛型高血壓病患者血壓。結(jié)果表明，高血壓病患者24 h動態(tài)血壓的低谷出現(xiàn)在子時和未時（23點、13點），偏陽亢型高血壓病患者的最高峰值出現(xiàn)在辰時（7點），偏陰虛型高血壓病患者的最高峰值出現(xiàn)在酉時（15點）。高血壓病患者血壓波動呈晝高夜低和雙峰雙谷狀。另有研究[13]原發(fā)性高血壓患者156例，觀察中醫(yī)辨證分型與動態(tài)血壓變化特點的關(guān)系。結(jié)果表明，肝陽上亢型以舒張壓升高為顯著，陰虛陽亢型以舒張壓和收縮壓均為顯著升高，陰陽兩虛型以收縮壓升高、脈壓增大為顯著。提示了動脈的彈性可能是高血壓病證型的病理基礎(chǔ)。

4.2超聲心動圖與證型長期高血壓會影響左室收縮或舒張功能減退，造成心臟的結(jié)構(gòu)及功能并造成不可逆的改變。研究發(fā)現(xiàn)[14]高血壓患者陰陽兩虛證的左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）明顯高于肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛三證。然而另有研究[15]結(jié)果與之相悖，其對近 550 例高血壓患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證型及陰陽兩虛證型心室肥厚的發(fā)生率高于肝火亢盛證型及陰虛陽亢證型，其心臟結(jié)構(gòu)功能的變化更為顯著。同樣研究[16]也表明了痰濕壅盛證患者已出現(xiàn)左室肥厚，而肝火亢盛證患者可有輕度左房擴(kuò)大并伴有舒張功能不全，但陰陽兩虛證的患者心功能大多正常。

4.3頸動脈和顱腦血管超聲與證型近年來，頸動脈和顱腦血管超聲在高血壓病診斷應(yīng)用中逐漸得到普及。高血壓病患者常有不同程度的大型彈力型動脈和中型彈力型動脈血管壁增厚、血管彈性減退、血流量明顯下降或增高。研究[17]通過對163例高血壓病患者顱內(nèi)血流的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，部分高血壓患者存在腦血流的異常，其中肝火亢盛異常率最低（約 3%）；陰虛陽亢證的異常率最高（約9%）；陰陽兩虛證和痰濕壅盛證均為 8%。提示中醫(yī)證型的高血壓患者均可能發(fā)生顱內(nèi)血流的異常。同時脈沖多普勒評價顱內(nèi)動脈血流各指標(biāo)中，以脈動指數(shù)較為直接，陰陽兩虛證的多個動脈脈動指數(shù)檢查數(shù)據(jù)明顯劣于其他3種中醫(yī)證型高血壓病人。這與Plante及Akarsu等[18-19]觀察的結(jié)果接近。從中醫(yī)病機(jī)來論，提示實證和虛證都可影響到動脈功能，而虛證則正氣虧損，血管功能受損更明顯。臨床中另一指標(biāo)IMT（ intima media thickness）超聲診斷常用來來確定有無頸動脈粥樣硬化斑塊形成。研究[20]通過高血壓各證型患者頸 IMT 比較，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證患者頸動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯高于其他3組。另有研究[21]分析近 300 例高血壓患者頸動脈超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)，夾痰夾瘀證頸動脈 IMT 大于夾瘀證，認(rèn)為“痰”為原發(fā)性高血壓頸動脈硬化的主要病理基礎(chǔ)。

4.4脈圖血流動力學(xué)與證型脈圖檢測技術(shù)正是在數(shù)學(xué)模型基礎(chǔ)上，通過近萬人次病例的實踐證實的人體循環(huán)動力學(xué)變化技術(shù)。研究[22]運用無創(chuàng)性血液循環(huán)動力學(xué)脈圖檢測儀，對 173 例中醫(yī)辨證分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛及陰陽兩虛 4 型進(jìn)行檢測。結(jié)果提示原發(fā)性高血壓本虛標(biāo)實病理生理學(xué)基礎(chǔ)與心臟總功率（CWT）及左心室總泵力（TPF）升高、左房最大充盈壓（LAPX）及有效大循環(huán)血量降低等指標(biāo)有關(guān)。從冠脈循環(huán)方面說明原發(fā)性高血壓陰陽失調(diào)的原因，與心、腦、腎的血流供求失去平衡密切相關(guān)。

4.5實驗指標(biāo)與證型目前對RAAS 在高血壓發(fā)病中的作用和意義的研究較為廣泛。多項研究表明[23-24]原發(fā)性高血壓病肝陽上亢型、陰虛陽亢型及陰陽兩虛型的腎素（PRA）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與正常人相比有顯著性差異。研究通過將不同證型的高血壓患者血漿 AngⅡ水平對比顯示，肝陽上亢組 AngⅡ水平在4個證型組中最高且明顯高于正常對照組，痰濕壅盛組和陰陽兩虛組偏低或正常，而陰虛陽亢組則多表現(xiàn)為低AngⅡ水平。這一結(jié)果提示中醫(yī)辨證分型可以間接評估患者血漿AngⅡ的水平，用于指導(dǎo)臨床中西醫(yī)結(jié)合治療該病；同時也為肝陽上亢證候找到了 AngⅡ升高的物質(zhì)基礎(chǔ)，有理論和實際意義。

絕大多數(shù)高血壓患者均有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙，而血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的改變又會促進(jìn)高血壓的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)[25]，炎癥損傷標(biāo)志物（CRP） 與血內(nèi)皮素（ET） 變化可為高血壓的診斷、治療及預(yù)后提供一定的參考。其中對內(nèi)皮素的研究表明，陰虛陽亢、痰濕壅盛及陰陽兩虛證中血 ET 水平較正常對照組明顯增高，肝火亢盛組則無此變化。同時高血壓患者中血漿 NO濃度，則呈現(xiàn)正常對照組>肝火亢盛組>陰虛陽亢組>痰濕壅盛組 >陰陽兩虛組的變化趨勢。由此可認(rèn)為ET/NO可作為高血壓病中醫(yī)證型嚴(yán)重度的判定指標(biāo)之一。血栓素（TXA2 ）與前列腺素（6-κ-PGF1α）同樣具有調(diào)節(jié)血管舒縮作用，并可導(dǎo)致血小板聚集。高血壓病實證以 ET，TXB2顯著增高為特征，虛證以6-κ-PGF1α降低為顯著特征[26]。

心鈉素（ANP）具有顯著的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用。研究表明[27]肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛3種證型的高血壓病的ANP水平均低于健康對照組，但在3個中醫(yī)證型組間無顯著性差異。另有研究觀察[28]69 高血壓患者，在高血壓分型中兼瘀證的患者血漿ANP顯著增高，兼水泛、痰濁上擾證的患者 ALD， ANP 顯著增高。提示ANP 升高可作為高血壓病中醫(yī)證候挾瘀證的診斷指標(biāo)。

性激素和促性腺激素分泌紊亂同樣可導(dǎo)致高血壓。研究[29]觀察到性激素水平降低現(xiàn)象與高血壓病陽亢型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型均相關(guān)。其中，男性血漿睪酮（T）降低以陰陽兩虛型最明顯，而女性雌二醇（E2）降低以陽亢型最為明顯。另有學(xué)者[29]研究51 例原發(fā)性高血壓病患者發(fā)現(xiàn)，中老年、男性虛證組或?qū)嵶C組與同齡對照組對比，T水平趨于降低，E2及 E2/T比值趨于增高，尤以虛證組改變更為顯著，提示E2對高血壓病虛實證型診斷有一定意義。

胰島素抵抗（IR）是高血壓、高血脂、糖尿病等各種組成代謝綜合征的重要疾病的共同土壤。研究[30]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病肝火亢盛、陰虛陽亢組各時點胰島素及服糖后1，2 h血糖較正常對照組明顯升高，而胰島素敏感指數(shù)明顯降低。將肝火亢盛、陰虛陽亢2組分別與陰陽兩虛、痰濕壅盛組比較，升高和降低也有統(tǒng)計學(xué)意義。而陰陽兩虛、痰濕壅盛組除后者服糖后1 h血糖、胰島素值較正常組有顯著升高外，余各指標(biāo)較正常組均無顯著差異。提示 IR 可為高血壓病辨證分型提供客觀依據(jù)。

其他生化指標(biāo)還包括高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酣（TG）、肌酐（Cr）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。高血壓伴血脂代謝異常加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。研究[31]通過對161例高血壓病人HDL，TC及TG等指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果表明，HDL測量值與高血壓病血瘀證的診斷呈負(fù)相關(guān)，這與最新的JNC7中重視HDL降低這一高血壓危險因素相吻合。另有研究[32]對臨床320例原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行辨證分型，并檢測TG，Cr，CRP，結(jié)果表明，肝火亢盛證的TC水平顯著高于其他各證型；陰陽兩虛證和痰濁壅盛證的Cr陽性率顯著高于肝火亢盛證；肝火亢盛證的CRP陽性率顯著低于痰濁壅盛證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證。表明高血壓肝火亢盛證更易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，而痰濁壅盛證相對于同處病程早期的肝火亢盛證更易出現(xiàn)高血壓早期腎損害。

5問題與展望

隨著對高血壓病的病理生理及中醫(yī)的病因病機(jī)研究的不斷深化，以病證結(jié)合為切入點，研究高血壓病辨證分型已取得一定進(jìn)展。當(dāng)前高血壓證候方面的成就主要有以下幾點：①從國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)的頒布，教材辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的普及，到各醫(yī)家臨床辨證經(jīng)驗總結(jié)，高血壓病辨證分型診斷得到不斷完善，已初具雛形，并能夠有效指導(dǎo)臨床。②現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓診斷的不斷進(jìn)展對高血壓辨證分型研究具有一定的借鑒。血壓變異性（BPV）是近年來提出的降壓新概念，利用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異已成為臨床常用方法，并較之傳統(tǒng)的診室血壓更準(zhǔn)確反映血壓波動對靶器官的影響。中醫(yī)在BPV與證候的相關(guān)性研究方面取得了一定進(jìn)展，通過研究不同體質(zhì)患者血壓變異及血壓負(fù)荷，對患者高血壓預(yù)后及靶器官保護(hù)具有重要意義，是病證結(jié)合模式在高血壓病中運用的較好體現(xiàn)。不同中醫(yī)證型之間 BPV 有顯著差別，其中高血壓瘀血阻絡(luò)證、腎精不足證兩型血壓變異性最大，心腦血管事件風(fēng)險最高[33-34]。③從靶器官損害角度，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段如超聲心動圖、頸動脈和顱腦血管超聲、脈圖檢測技術(shù)等，為高血壓證候客觀化研究帶來了一定的啟示[35]。從心臟形態(tài)學(xué)方面揭示了高血壓不同證型間的差異，其中陰虛陽亢型患者左室肥厚更明顯。④在高血壓病證候生物學(xué)基礎(chǔ)研究上也取得進(jìn)展。血壓的升高由神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)異常導(dǎo)致，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）異常、內(nèi)皮功能紊亂、性激素和促性腺激素分泌失調(diào)、心鈉素分泌失調(diào)及胰島素抵抗等，與之對應(yīng)的生化指標(biāo)與各證型之間存在一定的相關(guān)性，如男性陰陽兩虛型血漿睪酮（T）降低最明顯、女性陽亢型雌二醇（E2）降低最為明顯、肝火亢盛型IR最為明顯等，有助于高血壓的臨床辨證。

上述發(fā)現(xiàn)對于深化高血壓病中醫(yī)證候的認(rèn)識提供了借鑒，也為高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合研究提供了很好的切入點。但同時也存在如下問題：①關(guān)于證候標(biāo)準(zhǔn)問題。目前高血壓病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)繁多，缺乏統(tǒng)一性、權(quán)威性。許多標(biāo)準(zhǔn)來源與專家經(jīng)驗，并且標(biāo)準(zhǔn)的制定與方藥關(guān)系不密切。常常是簡單將證候與方藥逐一對應(yīng)，如肝陽上亢證的用藥直接對應(yīng)為天麻鉤藤飲等，缺乏病證結(jié)合、方證相應(yīng)而用藥，臨床療效無法提高。相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的制定的方法上也存在一定問題，如缺乏大量循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，導(dǎo)致臨床中無法廣泛推廣[36-38]。②高血壓證候與有效方藥的制定大多基于傳統(tǒng)的“眩暈”、“頭痛”的認(rèn)識，而現(xiàn)今臨床缺乏對傳統(tǒng)“眩暈”與高血壓異同點的認(rèn)識與比較[39]。③在高血壓證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面，目前尚缺乏特異性的證候“生物標(biāo)記物”。④與證候?qū)?yīng)的經(jīng)典名方尚未受到臨床廣泛重視， 經(jīng)方起效的前提在于對其客觀指征及關(guān)鍵藥證的深刻把握，然而目前經(jīng)方治療高血壓循證基礎(chǔ)尚未完善，有待于今后進(jìn)一步研究[40-42]。

在證候研究中取得的成果以及存在的諸多問題為今后的高血壓病研究提供了重要借鑒。首先，從“肝”論治已經(jīng)成為現(xiàn)代治療高血壓病的專家共識，但是臨床中發(fā)現(xiàn)其臨床療效有限甚至并不理想，究其原因是將中醫(yī)的“眩暈”錯誤的等同于高血壓病，因此有必要對傳統(tǒng)的“眩暈”與現(xiàn)代高血壓病在內(nèi)涵及臨床上存在的異同進(jìn)行重新認(rèn)識，這是客觀認(rèn)識高血壓病證候及其演變規(guī)律的思想基礎(chǔ)[43-44]。前期研究探討了心室肥厚與肝火亢盛證型及陰虛陽亢證型的密切關(guān)系，并認(rèn)為一般肝火證與交感活性密切相關(guān)[45]。除此之外，由于降壓西藥的廣泛長期應(yīng)用、大病久病及腎等，臨床相當(dāng)一部分患者開始出現(xiàn)以腎虛證為主，因此從腎論治逐漸成為中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的新熱點。其次，針對證候標(biāo)準(zhǔn)化問題，今后應(yīng)在理論的指導(dǎo)下，按照循證醫(yī)學(xué)的要求，采用大樣本、多中心的臨床調(diào)查研究與專家經(jīng)驗、文獻(xiàn)總結(jié)相結(jié)合的方法，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)和計量手段，有效整合患者癥狀、體征、理化檢查等綜合信息，深入探索高血壓的證候要素表達(dá)和應(yīng)證組合規(guī)律，進(jìn)而制定更加科學(xué)規(guī)范、客觀實用的辨證分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高中醫(yī)辨證的科學(xué)性和規(guī)律性。當(dāng)前，還應(yīng)進(jìn)一步重視對中醫(yī)藥治療高血壓證據(jù)的客觀評價，為證候研究奠定前期基礎(chǔ)；關(guān)注眩暈與高血壓病的差異，為高血壓證候與病機(jī)認(rèn)識奠定思想基礎(chǔ)；從而，基于循證思想構(gòu)建高血壓辨證分型的雛形[46-48]。第三，在高血壓證候的生物學(xué)基礎(chǔ)研究方面，未來研究應(yīng)著眼于探索高血壓不同證候的特異性生物學(xué)指標(biāo)，為證候的客觀化研究提供依據(jù)。同時，高血壓的發(fā)病機(jī)制與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)密切相關(guān)，是整體調(diào)節(jié)共同作用的結(jié)果，多種降壓西藥聯(lián)合治療對血壓的控制具有一定的作用，但仍不能有效降低遠(yuǎn)期終點事件。中醫(yī)藥具有多成分、多靶點優(yōu)勢，未來研究應(yīng)加強(qiáng)整體觀念，重點研究高血壓系統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)的變化過程。最后，證候的研究最終應(yīng)回歸到方劑的應(yīng)用，落實到方與證相應(yīng)，從而提高臨床療效，因此未來研究還應(yīng)重視經(jīng)典名方與證候相關(guān)性的研究，如加強(qiáng)經(jīng)典名方與證候的相關(guān)生物學(xué)機(jī)制研究等，從細(xì)胞、分子水平，進(jìn)一步闡明經(jīng)方治療高血壓的科學(xué)內(nèi)涵[49-52]。

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Overview and prospect of syndrome differentiation of

hypertension in traditional Chinese medicine

YANG Xiao-chen， XIONG Xing-jiang， WANG Jie

（Department of Cardiology， Guang′anmen Hospital， China Academy of

Chinese Medical Science， Beijing 100053， China）

[Abstract]This article is to overview the literature of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine on hypertension. According to the theory of disease in combination with syndrome， we concluded syndrome types of hypertension in four aspects， including national standards， industry standards， teaching standards and personal experience. Meanwhile， in order to provide new methods and approaches for normalized research， we integrated modern testing methods and statistical methods to analyze syndrome differentiation for the treatment of hypertension.

篇5

結(jié)合中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生的特點，探討將典型病例引入PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用。筆者從PBL教學(xué)法引入中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的必要性及其與臨床典型病例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢與不足，以及PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中具體實施等幾方面進(jìn)行探討，認(rèn)為將典型病例與PBL教學(xué)法結(jié)合能有效地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的主動性和積極性，提高教學(xué)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和解決臨床實際問題的能力，同時也有利于學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；典型病例；PBL教學(xué)法

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在中醫(yī)教學(xué)領(lǐng)域中占有極其重要的地位，是中醫(yī)臨床課的橋梁，同時也是臨床其他各科的基礎(chǔ)，它對于培養(yǎng)出高素質(zhì)的現(xiàn)代中醫(yī)人才至關(guān)重要[1]。隨著中醫(yī)學(xué)在國內(nèi)外被重視程度的不斷提高，對于中醫(yī)人才的培養(yǎng)亦格外受到關(guān)注。在這種形勢之下，中醫(yī)教學(xué)改革勢在必行。PBL（以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法Problem-Basedlearning）教學(xué)法，是目前醫(yī)學(xué)院校較流行的一種教學(xué)方法，與傳統(tǒng)的教學(xué)法有很大不同[2]。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，將學(xué)習(xí)與問題掛鉤，通過學(xué)習(xí)者的自主探究來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[3]。PBL教學(xué)法運用于臨床醫(yī)學(xué)中常以病例為先導(dǎo)，其精髓在于調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性[4]。

1PBL教學(xué)法引入中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的必要性

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門臨床學(xué)科，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑為基礎(chǔ)，學(xué)生在前期學(xué)習(xí)中已具備上述學(xué)科知識，有條件實施PBL教學(xué)。此時如果仍沿用傳統(tǒng)的課堂講授，不容易引起學(xué)生的興趣，會產(chǎn)生枯燥乏味感，甚至有“炒冷飯”的感覺，學(xué)生容易產(chǎn)生消極情緒[5]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)又是將以上多門學(xué)科在臨床上綜合運用的學(xué)科，有賴于實踐者的臨床綜合思辨能力、與患者溝通能力等。因此中醫(yī)內(nèi)科學(xué)尤其適合運用PBL教學(xué)方式來啟迪學(xué)生的思路、鍛煉學(xué)生的能力。

2PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的優(yōu)勢和不足

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，通過教師引導(dǎo)來學(xué)習(xí)是該教學(xué)法的基本特點。PBL教學(xué)法能夠把學(xué)習(xí)與情景問題相融合，以達(dá)到在學(xué)習(xí)中解決實際問題的目的。這種教學(xué)方法能夠培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，提高學(xué)生的創(chuàng)新能力[6]。其次，它還能培養(yǎng)學(xué)生的分析、歸納、總結(jié)以及邏輯推理的能力，提高學(xué)生人際交往能力和語言表達(dá)能力，能有效地提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。PBL教學(xué)法在培養(yǎng)創(chuàng)造型、開拓型、實用型醫(yī)學(xué)人才的過程中，有傳統(tǒng)教學(xué)法無可比擬的優(yōu)點。眾所周知，PBL教學(xué)法注重的是學(xué)生的學(xué)習(xí)過程，所以學(xué)校不能過度依賴于設(shè)置不同的情景問題，這樣就會使授課時間耗時過長，從而增加了教學(xué)成本。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中每種疾病的教學(xué)都有概念性的問題與邏輯思維問題及歸納論證問題等部分構(gòu)成，在每部分教學(xué)過程均設(shè)置情景問題，在有限的上課時間里是不現(xiàn)實的。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生奔赴臨床工作之前所具備的臨床診治能力，這就要求醫(yī)學(xué)生能夠?qū)⒄n本上各部分知識與臨床疾病之間融會貫通，加強(qiáng)解決實際問題的能力。此外，我們也不能一味地強(qiáng)調(diào)學(xué)生在PBL教學(xué)中的主動性和中心性，否則就會忽略教師在教學(xué)中的導(dǎo)向作用，沒有了教師的歸納、總結(jié)，會導(dǎo)致學(xué)生掌握知識的片面性，使學(xué)生的綜合能力不能切實得到提高。

3臨床典型病例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢

案例教學(xué)是針對一定教學(xué)目標(biāo)，挑選一些具有代表性的臨床病例，讓學(xué)生如身臨其境，在具體的情境問題中去積極思考問題，分析并討論問題，從而提高其解決實際問題的能力的一種教學(xué)方法。它提倡學(xué)生積極參與教學(xué)，強(qiáng)調(diào)師生互動[7]，要求教師與學(xué)生積極配合，但要避免教師填鴨式講解。典型病例具有生動性、形象性和直觀性的特點，充分補(bǔ)充了教材的不足，而且典型病例信息量大、知識點多，能夠充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，同時要求學(xué)生能夠充分利用相關(guān)知識點，去解決實際問題，實現(xiàn)中醫(yī)理論與臨床實踐相結(jié)合，提高學(xué)生綜合判斷、分析、解決實際問題的能力。

4將典型病例引入PBL教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

基于臨床病例的PBL教學(xué)法就是將PBL教學(xué)與臨床病例教學(xué)有機(jī)結(jié)合，融合PBL教學(xué)及臨床病例教學(xué)兩者之優(yōu)勢，是以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式互動教學(xué)方法。在教學(xué)過程中教師選取具有代表性的相對復(fù)雜的臨床病例，開展臨床病案討論，利用學(xué)過的知識點解決實際臨床問題，培養(yǎng)學(xué)生診療技能和辨證思維能力，提高臨床診治水平。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)實踐中，我們恰如時機(jī)地將典型病案引入課堂，實施PBL教學(xué)，教師首先提出問題，讓學(xué)生以問題為中心積極參與，運用既往所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)知識，自主分析，在典型病案中明確主證，深入分析病因病機(jī)、就病人的癥狀、體征與相關(guān)疾病相鑒別，綜合分析，提出診斷依據(jù)和辨證要點及診治方案。在課堂授課過程中，鍛煉學(xué)生將已學(xué)過的基礎(chǔ)知識運用于解決臨床實際問題，強(qiáng)化以往的知識點，做到理論與實際融會貫通，恰如其分的解決問題，從而達(dá)到理論與實際相結(jié)合，提高臨床診治水平。

5PBL教學(xué)的具體實施

教師備課中，首先根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)和臨床資料，然后編寫病例，結(jié)合典型病例提出問題，提前發(fā)給學(xué)生[8]。對學(xué)生提出具體要求，使學(xué)生在學(xué)習(xí)前明確目標(biāo)，明白需掌握的基本概念及專業(yè)術(shù)語，隨之提出臨床案例。

5.1查閱資料學(xué)生利用檢索工具查閱有關(guān)資料，指導(dǎo)教師可給予一定的幫助，如：如何利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)、使用檢索工具。幫助學(xué)生盡快適應(yīng)PBL教學(xué)過程。

5.2小組討論將學(xué)生隨機(jī)分組，每組6～10人進(jìn)行小組討論。討論前隨機(jī)指定主持人，匯總討論意見，指導(dǎo)老師不直接參與討論，只在學(xué)生遇到困難時才提供一定的幫助。

5.3課堂討論在同學(xué)們進(jìn)行了充分自學(xué)、查閱相關(guān)書籍及小組交流以后開展課堂討論。由每組代表作本組總結(jié)發(fā)言，并提出討論中的疑難問題。

5.4教師總結(jié)教師就同學(xué)們爭論的焦點問題進(jìn)行點撥，作出歸納和總結(jié)，完善學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)，使其掌握的知識具有一定的系統(tǒng)性。同時對同學(xué)的學(xué)習(xí)情況作出評價，指出不足，提出改進(jìn)意見。對于學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)的新問題，可以進(jìn)行新一輪的檢索查閱、再討論并進(jìn)行總結(jié)。

6體會

PBL教學(xué)法作為一種開放式的教學(xué)模式，對教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧有很高的要求。要求教師不但要熟悉本專業(yè)知識，還要規(guī)劃好學(xué)習(xí)的重點、難點，制定有針對性的討論提綱，具備嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要善于調(diào)動學(xué)生積極性、寓教于樂、控制課堂節(jié)奏。同時也需要學(xué)生的主動配合，從準(zhǔn)備資料、與其他同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)有限的授課時間內(nèi)，我們應(yīng)該以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，充分發(fā)揮學(xué)生的積極性和主動性，教師把握好導(dǎo)向作用，使師生有效互動，提高學(xué)生綜合運用知識解決實際問題的能力。因此，單獨采用PBL教學(xué)法或單獨運用臨床案例教學(xué)都難以實現(xiàn)上述目標(biāo)，而將臨床典型案例與PBL教學(xué)法相結(jié)合則提供了一種較好的實踐方式。病案分析提高了教學(xué)的生動性、直觀性，PBL教學(xué)法將學(xué)生的思考、推理、分析能力有機(jī)結(jié)合，能夠?qū)W(xué)生所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)知識充分的運用挖掘出來，使原本枯燥、乏味的課堂教學(xué)變得生機(jī)盎然，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了學(xué)生的創(chuàng)造性思維及邏輯推理能力，培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)和運用知識解決實際問題的能力，提高了教學(xué)質(zhì)量，更有利于學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，值得在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中推廣使用。

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篇6

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)醫(yī)案；規(guī)范化

近20年來，無論是學(xué)術(shù)界還是國家均投入了大量人力、物力與時間，對中醫(yī)學(xué)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化進(jìn)行了專門研究，其中規(guī)范化是實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化和國際化的關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展主要來源于大量的臨床實踐及對其經(jīng)驗的總結(jié)[1]，而中醫(yī)醫(yī)案則為中醫(yī)理論提供了第一手寶貴的臨床資料，它是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分。在科研思維的指導(dǎo)下去研究、建立規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要而深遠(yuǎn)的意義。

1 中醫(yī)醫(yī)案的價值及現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在的問題

中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)生對患者診斷、治療、療效、預(yù)后等中醫(yī)臨證資料的如實記錄，它體現(xiàn)了中醫(yī)理、法、方、藥的綜合應(yīng)用，記載了醫(yī)家辨證論治、遣方用藥和治療疾病的經(jīng)驗，同時也反映了醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想和他的創(chuàng)新超越之處。歷代醫(yī)案所記錄的真實確切的臨床療效也正是中醫(yī)學(xué)具有無限生命力的關(guān)鍵之所在，它不僅是中醫(yī)理論的有力驗證，也是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃。中醫(yī)醫(yī)案是中醫(yī)理論和實踐的載體，不僅對中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展發(fā)揮了不可估量的作用，而且為中醫(yī)的現(xiàn)代研究提供了極其寶貴的信息資料，是中醫(yī)臨床工作者進(jìn)行經(jīng)驗交流、學(xué)術(shù)探討的重要途徑。對于挖掘中醫(yī)寶庫、研究醫(yī)家學(xué)術(shù)思想、提高臨床療效、升華新的理論具有重要意義。章太炎先生曾給予中醫(yī)醫(yī)案很高的評價：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著”。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展、并大力倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合研究的今天，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)正處于轉(zhuǎn)型時期，其名詞術(shù)語、藥物計量單位、治療范疇乃至臨床規(guī)范、思維方式都與古代有所差異，中醫(yī)醫(yī)案亦隨之發(fā)生了顯著變化。如醫(yī)案的書寫由古代的實錄式、追憶式演變?yōu)椴v式醫(yī)案，運用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名、吸收理化檢查資料以及療效客觀化等，使醫(yī)案全面清晰、貼近現(xiàn)實、更為實用。但中醫(yī)醫(yī)案強(qiáng)調(diào)個案的個性之異，每一個案乃是一個證，即所謂的“辨證論治”。

“辨證論治”是中醫(yī)的特色和生命，這一觀點給予臨床中醫(yī)師極大的臨床發(fā)揮空間，然而過大的發(fā)揮空間是不能規(guī)范的空間，也是沒有確切依據(jù)的空間。因此，現(xiàn)代醫(yī)案存在以下問題：①中醫(yī)的病名、證名、證候名稱比較混亂，缺乏嚴(yán)格統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。由于其外延、內(nèi)涵等概念比較模糊，故與西醫(yī)病名做對照時，存在著實際操作上的困難；②中醫(yī)收集病史資料的基本方法——“望、聞、問、切”四診，主觀因素占有一定的比例，尤其是中醫(yī)診法中兩大特色的舌診和脈診，從而影響了辨證的準(zhǔn)確性；③選方用藥等也有一定的出入。中醫(yī)方劑的組成根據(jù)藥物作用分成君、臣、佐、使，對藥物用量比例也有嚴(yán)格的規(guī)定。盡管組成的藥物相同，但用量比例不同，其主治功效也就大相徑庭，名稱也不同。在現(xiàn)代醫(yī)案中，對方劑的命名、藥品名稱、用藥劑量、比例以及藥物計量單位的應(yīng)用多不規(guī)范、不統(tǒng)一，變化多端。

此外，現(xiàn)代的中醫(yī)醫(yī)案多注重記錄和整理各醫(yī)家個案證治經(jīng)驗，忽略了中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化建設(shè)，醫(yī)案書寫格式、內(nèi)容、診治標(biāo)準(zhǔn)、研究管理等方面出現(xiàn)了混亂和不統(tǒng)一的狀態(tài)。過于注重個性，則不利于共性的把握，這也是導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)案概括結(jié)論可重復(fù)性甚小的主要原因。因此，中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的研究是現(xiàn)代中醫(yī)文獻(xiàn)研究的熱點，科學(xué)規(guī)范的書寫、收集整理、利用醫(yī)案是今后中醫(yī)師和醫(yī)案工作者的首要任務(wù)。

2 中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的意義

美國哲學(xué)家?guī)於髡J(rèn)為：“規(guī)范就是一個公認(rèn)的模型或模式。”其涵義包括下列意思：首先是指基本假定、理論和定律以及把理論和定律應(yīng)用到各種情況中的標(biāo)準(zhǔn)方法，必要的儀器和技術(shù)；其次是科學(xué)共同體共同遵守的某些成規(guī)、條例，持有相同的對科學(xué)成就評價的約定(價值觀)；最后是這種規(guī)范必須得到共同體的擁護(hù)與認(rèn)可，它是共同體的信念、價值和方法的集合，決定了這一共同體研究什么和怎樣研究[2]。

從對現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)案存在問題的分析中可以看出，從事中醫(yī)學(xué)研究和臨床醫(yī)生，對于醫(yī)案所包括的中醫(yī)基本理論，如證候的命名、概念和方劑的組成原則與變化規(guī)律，以及中藥學(xué)的基本知識等，無統(tǒng)一的認(rèn)識，甚至基本觀點也不統(tǒng)一，幾乎是有一個醫(yī)者就有一種理論，相互間缺少共同認(rèn)可的成規(guī)、條例、信念、方法和價值觀，使現(xiàn)代醫(yī)案呈現(xiàn)散射、無序、混沌狀態(tài)的反復(fù)重疊，很難有突破性的進(jìn)展，即使取得了成果，也很難得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)同與推廣?？梢?，中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化、國際化的需要。規(guī)范化的中醫(yī)醫(yī)案更能客觀地記錄醫(yī)家用藥證治經(jīng)驗、學(xué)術(shù)思想；規(guī)范化的整理研究醫(yī)案，可以更加科學(xué)系統(tǒng)的從個性中尋求共性，由偶然到必然、特殊到一般，有據(jù)可依地把實踐經(jīng)驗上升為理論再應(yīng)用到實踐，使中醫(yī)學(xué)進(jìn)一步完善、發(fā)展。

3 中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化的設(shè)想

3.1 樹立并提高規(guī)范意識

實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化，首先要充分認(rèn)識和理解規(guī)范在中醫(yī)醫(yī)案研究工作中的重要性及其對學(xué)科發(fā)展的作用。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化能更充分地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)案的嚴(yán)謹(jǐn)性、科學(xué)性，也能實現(xiàn)“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”逐步向“實驗醫(yī)學(xué)”的過渡，并能嚴(yán)肅科研與臨床工作的作風(fēng)和紀(jì)律。其次，不斷地提高規(guī)范意識。有了規(guī)范意識，大家在科研、臨床中都能心照不宣地遵守公認(rèn)的模型或模式，采用公認(rèn)的方法，依據(jù)共同的條例將有限的人力、物力和財力集中起來實現(xiàn)共同目標(biāo)的突破。

3.2 順應(yīng)時展，完善規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化

中醫(yī)術(shù)語有它的獨特性，進(jìn)入21世紀(jì)，中醫(yī)現(xiàn)代化和國際化成為中醫(yī)發(fā)展歷史上的重要進(jìn)程之一。而這個過程不僅需要多學(xué)科的參與，需要現(xiàn)代科技手段的投入，還需要概念清晰、規(guī)范統(tǒng)一的中醫(yī)術(shù)語。在醫(yī)案規(guī)范化的過程中中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化也成為關(guān)鍵性問題之一。中醫(yī)術(shù)語的規(guī)范化包括：①疾病命名、證候分型的相對規(guī)范化。以高等中醫(yī)藥院校全國統(tǒng)編教材《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等為藍(lán)本，采用經(jīng)全國名詞委員會中醫(yī)藥名詞審定委員會審定的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》進(jìn)行規(guī)范。盡可能使中醫(yī)病名、證候分型相對穩(wěn)定化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，并盡量與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相同或相近的疾病作以參照。②藥名和藥量的規(guī)范化。醫(yī)案中的藥名應(yīng)該使用藥典上的法定藥名，以避免用藥不清或混淆用藥。對于有使用區(qū)域限制的地方用藥，應(yīng)對其主要功效進(jìn)行特殊標(biāo)注。另外，由于古今度量衡的標(biāo)準(zhǔn)不一致，且折算方法又比較復(fù)雜，有必要把醫(yī)案的藥量進(jìn)行統(tǒng)一處理，按現(xiàn)有的計量習(xí)慣一一標(biāo)出，這樣便于掌握和應(yīng)用。

3.2.2 醫(yī)案格式的規(guī)范化

醫(yī)案書寫格式的規(guī)范化是提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量的重要一步。具體可包括以下內(nèi)容：①書寫格式。當(dāng)代醫(yī)案應(yīng)包括固定部分和正文部分。固定部分有：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診時間。正文部分有：病史、病證(包括西醫(yī)陽性體征和各種檢查報告)、病機(jī)、診斷(中西醫(yī)兩種診斷)立法、組方用藥、治療經(jīng)過，結(jié)果及按語。②書寫要求?，F(xiàn)代醫(yī)案的基本要求應(yīng)具有科學(xué)性、實用性和先進(jìn)性。醫(yī)案描述客觀真實、資料可靠、記錄完整詳細(xì)，從選題、正文至按語，自始至終遵守邏輯學(xué)規(guī)則。同時在理論上、方法上要有實際應(yīng)用價值，對于臨床、教學(xué)有指導(dǎo)意義。要重點突出，立題新穎，與同類醫(yī)案相比，采用的方法、技術(shù)、效果都具有優(yōu)越性。按語務(wù)求對客觀事實作出學(xué)術(shù)上的評價，并從理論上進(jìn)一步闡發(fā)、論述，對于獨特理論、經(jīng)驗應(yīng)予明確提出，給予重點闡述。自我評價要恰如其分，不可過高。

3.2.3 醫(yī)案研究方法的規(guī)范化

醫(yī)案是承載醫(yī)理的寶貴資源，中醫(yī)理論要繼承和發(fā)展，研究醫(yī)案是一切實可行的道路。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，統(tǒng)計、計算機(jī)等技術(shù)都不斷被引入，客觀分析方法中的頻數(shù)統(tǒng)計、相關(guān)關(guān)系等分析，從定量分析得出定性的結(jié)論更科學(xué)，更有說服力。計算機(jī)技術(shù)中文本挖掘方法的發(fā)展與利用，更深層次地挖掘隱藏在大量醫(yī)案后面的規(guī)律。面對這些醫(yī)案中海量數(shù)據(jù)的時候，要合理利用這些數(shù)據(jù)，利用各種先進(jìn)的技術(shù)深度挖掘其中的知識內(nèi)涵，為中醫(yī)理論發(fā)展開辟新的道路。國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(973計劃)課題，由山東中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫的建立和統(tǒng)計方法[3]，以Visual FoxPro 6.0為開發(fā)平臺，編制中文操作界面及相關(guān)數(shù)據(jù)庫，用國際通用的SAS 6.12統(tǒng)計軟件的非條件Logistic多元逐步回歸法進(jìn)行統(tǒng)計，已經(jīng)取得初步成效。

3.2.4 醫(yī)案管理的規(guī)范化

醫(yī)案管理包括管理標(biāo)準(zhǔn)、管理手段和管理過程的規(guī)范化：①實施ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)案管理工作的標(biāo)準(zhǔn)和過程進(jìn)行規(guī)范化。ISO9000標(biāo)準(zhǔn)是國際標(biāo)準(zhǔn)組織在總結(jié)世界發(fā)達(dá)國家先進(jìn)質(zhì)量管理和質(zhì)量保證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上編制并的一套實用而有效的管理標(biāo)準(zhǔn)，實施ISO9000質(zhì)量管理體系是科學(xué)管理發(fā)展的必然趨勢。②運用現(xiàn)代信息技術(shù)對醫(yī)案進(jìn)行規(guī)范化管理?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)案的規(guī)范化管理帶來了曙光。現(xiàn)代信息技術(shù)能夠大大加強(qiáng)醫(yī)案的管理力度，提高醫(yī)案管理的現(xiàn)代化水平，提高中醫(yī)醫(yī)案質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。同時也可大大增強(qiáng)醫(yī)案的信息性、實用性、科學(xué)性，而且還會給查詢資料、科研、教學(xué)等方面提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。對醫(yī)案的規(guī)范化管理，具體的做法可按流程分為收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔、供應(yīng)等基本環(huán)節(jié)，把多個組織結(jié)構(gòu)的工作流程進(jìn)行組合，并進(jìn)行編制計算機(jī)醫(yī)案管理系統(tǒng)和實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)案管理。③建立監(jiān)督檢查機(jī)制。醫(yī)案的規(guī)范化工作還包括建立完善的監(jiān)督檢查機(jī)制。可設(shè)全國性的“中醫(yī)醫(yī)案規(guī)范化領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督小組”，具體負(fù)責(zé)中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化工作的協(xié)調(diào)、檢查、督促、評審等工作。

3.3 建立和健全規(guī)范機(jī)制

各種規(guī)范化過程的最終目標(biāo)是逐步建立一套完善的規(guī)范化管理工作流程，按工作流程進(jìn)行任務(wù)分解，從而建立和健全規(guī)范機(jī)制。這種規(guī)范機(jī)制建成的基本要素包括組織結(jié)構(gòu)要合理、健全，人員要廣泛，運作要到位、有序、實效。這種機(jī)制建設(shè)可分為管理和制定兩類。管理系統(tǒng)包括規(guī)范化工作的領(lǐng)導(dǎo)、規(guī)劃、協(xié)調(diào)、檢查、督促、評審等，負(fù)責(zé)制定、規(guī)劃、論證、完善本專業(yè)的規(guī)范內(nèi)容。管理和制定是機(jī)制組成的不可分割的統(tǒng)一體，兩者要相互配合、互相協(xié)調(diào)，形成程序化、規(guī)范化，確保規(guī)范的制定和實施。

4 結(jié)語

中醫(yī)的發(fā)展需要規(guī)范，規(guī)范又能促進(jìn)其發(fā)展。中醫(yī)醫(yī)案在規(guī)范化建設(shè)過程中，要始終堅持以科學(xué)性、先進(jìn)性、多元性、實用性和嚴(yán)肅性為基本原則，要符合中醫(yī)學(xué)的理論，緊密結(jié)合臨床，尊重中醫(yī)學(xué)的自身發(fā)展規(guī)律。同時還要汲取西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，尤其是一些邊緣學(xué)科能夠為規(guī)范所用的一些成果，使規(guī)范真正成為中醫(yī)學(xué)發(fā)展的一種途徑。中醫(yī)醫(yī)案的規(guī)范化建設(shè)是一個不斷完善、深化和更新的過程，這個過程將會進(jìn)一步促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的完善和發(fā)展，促進(jìn)其與國際接軌，實現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的科學(xué)化、現(xiàn)代化。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 岱 波，陳家旭，魯兆麟.淺析DME方法學(xué)與中醫(yī)方證研究思路的聯(lián)系[J].中國醫(yī)藥學(xué)報，2002，17(9)：546.

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【關(guān)鍵詞】

DeBaKeyI型；主動脈夾層動脈瘤

主動脈夾層動脈瘤(aortic dissection)是以主動脈中層結(jié)構(gòu)異常為病理改變，血壓變化造成血管壁橫向切應(yīng)力增大，引起主動脈內(nèi)膜撕裂、壁間血腫蔓延，從而形成主動脈夾層。［1］本病死率極高，如未經(jīng)治療，33%在24 h內(nèi)死亡，50%在48 h內(nèi)死亡，80%在一周內(nèi)死亡，75%死于主動脈破裂?，F(xiàn)將我院2000～2012年11例患者，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料 

1.1 一般資料 2000年2月至2012年5月入院的11例患者，男8例，女3例，年齡46～69歲，平均57歲。11例均有高血壓病史，入院時血壓為170-220／110-130 mm Hg，2例合并糖尿病。從發(fā)病到確診時間均在24 h～48 h內(nèi)，均做64排CT診斷DeBaKeyI型主動脈夾層動脈瘤，1例患者術(shù)前夾層破裂死亡，1例患者術(shù)后出血死亡，余患者治愈出院。

1.2 癥狀 突發(fā)的劇烈疼痛，為持續(xù)樣銳痛，如刀割樣疼痛，難以忍受。患者煩躁不安，大汗淋漓，疼痛顯示胸前區(qū)疼痛，繼而出現(xiàn)頸部、背部疼痛，然后向腰部轉(zhuǎn)移。疼痛反復(fù)出現(xiàn)提示夾層繼續(xù)擴(kuò)展。急性心包填塞癥狀，胸腔積液癥狀，如累及主動脈瓣可出現(xiàn)關(guān)閉不全癥狀，急性左心衰的表現(xiàn)。臟器供血障礙：冠狀動脈、頭臂動脈、肋間動脈、腹腔臟器供血障礙。

2 急救與護(hù)理 

2.1 病情觀察及護(hù)理 急診患者的病情觀察多以護(hù)士為主，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，重點是血壓監(jiān)測，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差異，收縮壓控制在120 mm Hg以下，心率控制在100次/min以內(nèi)，及時給予口服藥降壓，可聯(lián)合應(yīng)用，必要時硝普鈉泵入控制血壓，胸、背痛的加重提示夾層繼續(xù)撕裂，嗎啡止痛治療，神志的觀察，腹部的體征腹痛、腹脹，腸鳴音等方面，以及有無心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，注意觀察尿量，保持大便通暢，床頭備搶救車，做好特護(hù)記錄。

2.2 心理護(hù)理 本病發(fā)病突然，疼痛難忍，且多表現(xiàn)極度的恐懼及焦慮，甚至瀕死感，這種心理狀態(tài)不利于血壓及心率的控制。因此做好安慰解釋工作，根據(jù)不同的個體給予心理疏導(dǎo)，利用語言及非語言信息給予患者支持。［2］讓家屬陪護(hù)在患者身邊，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。從被動接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動參與治療。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 周圍血管搏動的觀察經(jīng)常檢查四肢動脈(橈、股、足背動脈)搏動情況，觀察搏動是否有消失現(xiàn)象或雙側(cè)足背動脈是否對稱。

2.3.2 神經(jīng)系統(tǒng)的觀察若病變累及供應(yīng)腦或脊髓的動脈，或因休克減少血液灌注，注意神志變化、眼球活動及肌力、肌張力等情況。

2.3.3 泌尿系統(tǒng)的觀察腹主動脈瘤破裂時可出現(xiàn)少尿、血尿、無尿等臨床表現(xiàn)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防腎衰。

2.3.4 發(fā)病后應(yīng)絕對臥床休息，限制探視，防止病情加重。絕對臥床期間患者的日常生活由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，囑患者避免做屏氣動作，排便時不要用力，可常規(guī)服用通便藥物，以免血管內(nèi)膜進(jìn)一步撕裂，同時做好口腔、皮膚護(hù)理。

2.4 圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)區(qū)備皮、交叉配血，抗生素皮試，最好術(shù)中麻醉后留置尿管，可不灌腸，減少刺激。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)，體溫，保持呼吸道通暢，保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。保護(hù)好各種管道，術(shù)后血管活性藥物較多，單用一個通道，其他藥物不能從此通道給藥。DeBaKeyI型主動脈夾層動脈瘤術(shù)后護(hù)理主要有：①引流情況，密切監(jiān)測心包縱隔引流，引流量，性質(zhì)，顏色，及時報告，監(jiān)測血壓，以防高血壓所致的吻合口出血或破裂。②神經(jīng)系統(tǒng)：由于手術(shù)時間長，深低溫，停循環(huán)，腦灌注時間，流量，以及斑塊脫落等因素，已發(fā)生腦水腫，密切觀察意識狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔，肌力，肌張力。③監(jiān)測尿量：每小時計尿量，弱較量少而比重低，提示急性腎功能衰竭。④注意液體的總?cè)肓亢蛦挝粫r間內(nèi)的入量，由于體外循環(huán)術(shù)后體液稀釋，一般出量大于入量，可多輸入膠體。⑤常規(guī)留置胃管，注意固定，保持通暢，間斷抽吸胃液，觀察并記錄量及顏色，警惕應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑥患者根據(jù)血氣分析及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，拔管指征充分。⑦監(jiān)測血常規(guī)、離子、血糖、肝功、腎功，凝血功能等指標(biāo)。

2.5 出院時向患者宣教心率、脈搏、血壓，并定期測量血壓，堅持按醫(yī)囑服用降壓藥，有效控制血壓，服用抗凝藥物3～6個月，不擅自調(diào)整藥量。囑患者保持良好心態(tài)，避免情緒激動，勞逸結(jié)合，術(shù)后3周內(nèi)避免劇烈活動和重體力勞動。［3］飲食應(yīng)清淡，易消化、富含營養(yǎng)，少食多餐。術(shù)后2、6、12個月定期復(fù)查，以后視情況而定。

3 討論 

主動脈夾層動脈瘤為少見的急診病癥。隨著高血壓人群的增多、以及64排CT檢查的應(yīng)用，發(fā)病率逐年增加；該病起病急、發(fā)展快、死亡率高，要求護(hù)士有敏銳的觀察能力，熟悉相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、體征和實驗室檢查，為早期確診和治療提供重要依據(jù)。［4］所以建立一支專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理隊伍，熟悉心臟術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，定期參觀進(jìn)修學(xué)習(xí)。

參 考 文 獻(xiàn) 

［1］ 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué).第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1593.

［2］ 陳曉琳，盧曉燕，楊新芳，等.主動脈夾層動脈瘤患者的術(shù)前監(jiān)護(hù).齊魯護(hù)理雜志，2005，11(19)：1389.

篇8

本組6例患者均來自湖州市第三人民醫(yī)院，均為女性；年齡最小14歲，最大36歲；病程最短1個月，最長10年。臨床伴有關(guān)節(jié)疼痛4例，腎臟損害2例，皮膚損害2例。經(jīng)過入院后的中西醫(yī)結(jié)合治療及針對性護(hù)理，全部病例均明顯好轉(zhuǎn)，趨于緩解期而出院。

2護(hù)理方法

2.1心理護(hù)理

SLE以年青女性多見，育齡婦女占90%～95%[2]，該病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，間有長短不等的緩解期。因此患者大多有悲觀失望情緒，應(yīng)當(dāng)鼓勵他們做好長期治療的思想準(zhǔn)備。疾病或服用激素可引起體態(tài)、容貌改變，嚴(yán)重者部分功能喪失，使患者情緒低落，思想負(fù)擔(dān)過重，對生活失去信心，拒絕治療。護(hù)理人員和家屬應(yīng)多與患者談心，給予精神及情緒上的支持，增加對治療的信心。由于SLE常同時侵犯全身器官，在發(fā)病后患者常有病重感，因此，護(hù)理人員應(yīng)盡量避免在患者面前反復(fù)使用“狼瘡”一詞，以免增加患者的恐懼和不安。這類患者特有的心理特點是容易產(chǎn)生不良的情緒，而人的情緒可直接影響免疫系統(tǒng)[3]。這使我們認(rèn)識到，心理社會因素在疾病的遷延和治療中起作重要作用，作為臨床護(hù)理工作者更應(yīng)該重視患者的心理活動。

2.2病程觀察

①注意觀察病情變化：觀察患者皮損及潰瘍的部位、范圍，末梢循環(huán)情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、胸痛、關(guān)節(jié)痛等。久病涉及腎臟，注意監(jiān)測血壓，記錄24h出入量，觀察有無水腫發(fā)生；病及心肺者，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、心律的變化；病及胃腸道者，觀察有無惡心、嘔吐、便血及食欲改變等情況；累及神經(jīng)系統(tǒng)時，需密切觀察意識狀態(tài)、面色、瞳孔等情況。②注意藥物反應(yīng)：使用糖皮質(zhì)激素類藥治療時，告知患者，需堅持長期服藥，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，不可自行停藥或增減藥量，并說明服藥后可出現(xiàn)滿月臉、痤瘡、多毛等現(xiàn)象。服藥期間，同時密切觀察患者情緒變化及有無真菌感染、潰瘍病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、電解質(zhì)紊亂、庫欣綜合征等不良反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)用環(huán)磷酰胺（CTX）主要的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、膀胱出血、白細(xì)胞減少，大劑量沖擊前需查血常規(guī)、肝功能。CTX沖擊時靜滴速度一定要放慢，防止液體外漏以免引起局部組織壞死。對于血小板減少者，在靜脈穿刺前，扎止血帶時間不宜過長，以防皮下出血。白細(xì)胞減少時，要做好保護(hù)性隔離，避免院內(nèi)感染。服用免疫抑制劑時應(yīng)多喝水，以減少腎臟的損害。

2.3飲食護(hù)理

SLE患者的基本飲食應(yīng)為高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、低脂肪的平衡膳食，動物實驗顯示低脂肪對自身免疫有益。一項雙盲交叉研究顯示狼瘡患者進(jìn)低脂肪飲食并補(bǔ)充海魚油每日10g，共6個月，病情較對照組明顯進(jìn)步。減少刺激性食物攝入，長期應(yīng)用激素者注意補(bǔ)充鉀、鈣。腎衰者應(yīng)限制含鉀食物攝入。急性活動期患者宜進(jìn)食野、金銀花茶、綠豆、赤豆湯、西瓜、冬瓜等清熱涼血之品；緩解期患者，進(jìn)食牛奶、蜂蜜、甲魚湯、銀耳湯以滋陰降火。均忌食或少吃芹菜、無花果、蘑菇、豆莢、煙熏食物，以避免誘發(fā)SLE。

2.4皮膚護(hù)理

保持皮膚清潔干燥，避免陽光直接照射，夏日出門應(yīng)撐傘，對于局部暴露部位，應(yīng)使用陽光濾過劑，減少局部受刺激。每天檢查皮膚，以便發(fā)現(xiàn)新的病灶。面部出現(xiàn)紅斑者，忌用堿性肥皂、化妝品及油膏，宜用鹽水清洗有皮疹、紅斑或光敏感者。皮膚紅斑處，急性期外涂黃連膏，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損和感染。加強(qiáng)四肢末端的保暖，禁用冷水，避免接觸冰雪或暴露在低溫下，防止雷諾現(xiàn)象發(fā)生。夏天癥狀相對較輕，亦注意保暖，不可貪涼、冷飲等，可經(jīng)常行局部按摩和溫水浸泡手腳，促進(jìn)局部血液循環(huán)。避免接觸刺激性的物品，如染發(fā)燙發(fā)劑、發(fā)膠等。

3健康教育

過勞、感染、生育常是復(fù)發(fā)的誘因，應(yīng)注意避免。告訴患者及家屬要嚴(yán)防感染，要少去公共場所，以免感染疾病。出院后必須堅持按治療方案服藥，不可隨意停藥或減少激素用量，及時門診復(fù)查。若出現(xiàn)癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)生關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍或皮損加重、尿蛋白增多應(yīng)立即到醫(yī)院就診。即使無癥狀，也應(yīng)定期復(fù)查。保持心情舒暢，避免情志刺激。適當(dāng)參加強(qiáng)身健體的鍛煉，但需注意不可勞累。

4小結(jié)

SLE育齡婦女發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的工作和生活，當(dāng)患者明確本病后需要積極治療。經(jīng)過對患者的病程觀察、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、皮膚護(hù)理及健康教育，取得了滿意療效，維持了較好的生活質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]陳灝珠.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:11.

[3]游自立.應(yīng)激對免疫功能及疾病發(fā)生的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志,1995,9(3):140.

篇9

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得體會1

  非常感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)讓我到xx市中心醫(yī)院進(jìn)修，我知道這是領(lǐng)導(dǎo)對我的關(guān)懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進(jìn)修是我來之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會，也是對自身的一次挑戰(zhàn)。進(jìn)修時我?guī)е鞔_的學(xué)習(xí)目的，時刻牢記領(lǐng)導(dǎo)對我的囑咐，學(xué)到了先進(jìn)的臨床理念和技術(shù)。通過四個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務(wù)技能?？偨Y(jié)這四個月的學(xué)習(xí)，在xx市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責(zé)明確，學(xué)習(xí)氣氛濃厚。

  通過在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內(nèi)科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。

  他們科室主任每周查房1-2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問題已達(dá)成共識，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療，查房時，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報告病史;上級醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識。合理的綜合治療是xx市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。

  科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展;每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論;長期高強(qiáng)度、自覺的學(xué)習(xí)、交流也是他們長盛不衰的重要因素。

  各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生

  還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計出理想的治療方案。同時醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。

  先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。

  在科室工作時，能夠感覺到他們的自我保護(hù)意識非常強(qiáng)烈，對病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預(yù)后。在中心醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，極大的開闊了我的視野，特別是他們濃厚的學(xué)習(xí)氣氛、探索精神，不斷激勵著我盡快地掌握新的理論知識及技術(shù)。

  4個月的進(jìn)修時間是短暫的，進(jìn)修生活是充實而愉快的。雖然進(jìn)修生活很快結(jié)束了，但學(xué)習(xí)是無止境的，還有許許多多的知識要我在今后的工作中去認(rèn)真學(xué)習(xí)和研究。在進(jìn)修的日子里，學(xué)習(xí)過程里隨時都伴隨著許多新的體驗以及收獲，給我在這里的生活增加了豐富的內(nèi)容。我回首這段時光，審視自身的改變。我的專業(yè)知識得到了鞏固和增長，學(xué)會了很多先進(jìn)的技術(shù)和方法;但是對我來說，最重要的收獲還是觀念上的改變。我現(xiàn)在為自己的付出和收獲感到快樂。我決心要把學(xué)到的知識和 醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得體會2

  

  我于20XX年有幸到仰慕已久的齊魯醫(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)修學(xué)習(xí)一年。山東大學(xué)齊魯醫(yī)院是山東大學(xué)直屬醫(yī)院，也是國家衛(wèi)生部直管醫(yī)院，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院。該院婦產(chǎn)科為國家重點學(xué)科、山東省重點學(xué)科，分為婦科腫瘤、微創(chuàng)婦科、婦科泌尿、婦科內(nèi)分泌、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、計劃生育、生殖醫(yī)學(xué)七個專業(yè)，在全國婦產(chǎn)科學(xué)界享有盛譽(yù)。

  這里的患者絡(luò)繹不絕，每個角落都是加床，相當(dāng)病例為危重癥或疑難病例。我在短暫熟悉工作環(huán)境后就參加單獨收管病人，見到了很多以前只在教科書上看到的疾病，遇到疑難問題虛心向老師請教，下班后翻書查閱資料鞏固知識。

  宮腔鏡的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)上的一大進(jìn)步，宮腔鏡檢查是現(xiàn)代診斷子宮腔內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡手術(shù)以其低創(chuàng)傷比值和高效價比被譽(yù)為當(dāng)代微創(chuàng)外科成功的典范。學(xué)習(xí)期間，在各位帶教老師的悉心指導(dǎo)下，我努力爭取實際動手操作機(jī)會，結(jié)合圖書，不斷地去體會和摸索。熟練掌握了宮腔鏡的檢查：如異常子宮出血的診斷、宮腔粘連的診斷、iud的定位及取出、異常宮腔回聲及占位性病變的診斷、宮腔鏡下輸卵管插管檢查及原因不明不孕的宮內(nèi)因素檢查。對于宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉及o型粘膜下子宮肌瘤的電切術(shù)基本掌握。對宮腔鏡下子宮縱膈及宮腔粘連電切術(shù)等高難度手術(shù)了解透徹。并在此期間通讀了中國宮腔鏡始祖夏恩蘭主編的第三版《宮腔鏡學(xué)》及董建春主編的《臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)》，使理論與實踐得已良好結(jié)合。

  通過這次進(jìn)修學(xué)習(xí)使自己在婦產(chǎn)科疾病的理論知識、診斷治療及手術(shù)技巧上均有了明顯提高，更重要的是視野的開拓、思維的拓寬、理論的轉(zhuǎn)變是我最大的收獲。

  醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得體會3

  一、工作內(nèi)容

  時光荏苒，白駒過隙。轉(zhuǎn)眼間，在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院半年的進(jìn)修生活已經(jīng)圓滿的畫上了句號。細(xì)數(shù)這六個月來的短暫時光，我倍感珍惜。因為我知道，這次醫(yī)院選派我出去進(jìn)修學(xué)習(xí)，除了因為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要外，還包含了院部領(lǐng)導(dǎo)對我的充分信任和殷切希望，我也把這次進(jìn)修當(dāng)做一次難能可貴的學(xué)習(xí)機(jī)會。通過這半年時間的進(jìn)修學(xué)習(xí)，不僅提高了我自身的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，還使我開拓了視野，拓展了思路，讓我終身受益匪淺，同時也明確感覺到了自己存在的不足。下面就我這次進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會談?wù)勛约旱囊恍┬牡皿w會。

  成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院是西南地區(qū)臨床中醫(yī)學(xué)科門類最齊全、綜合服務(wù)水平最高的`集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的三級甲等綜合性中醫(yī)院、全國示范中醫(yī)院、國家中醫(yī)臨床研究基地建設(shè)單位，也是國家中藥臨床試驗研究（GCP）中心、全國中醫(yī)眼病醫(yī)療中心、全國中醫(yī)急癥醫(yī)療中心以及國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診臨床基地和感染病臨床基地。我所在的心血管科是國家新藥臨床試驗中心心血管基地、四川省中醫(yī)重點專科。該科主要采用中西醫(yī)兩法診治各種心血管疾病，同時，該科還開展了冠心病和結(jié)構(gòu)性心臟病的介入治療、心臟電生理檢查和各種起搏器置入術(shù)。

  半年來，在代教老師的悉心指導(dǎo)下，我熟練掌握了心血管系統(tǒng)如高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病、瓣膜病等各種常見病、多發(fā)病的診斷和治療，并在CCU中對心血管科各種急危重癥的治療和搶救流程有了一定的熟悉和掌握；我還熟練掌握了心血管科疾病的問診方法、技巧、查體要點和常規(guī)藥品準(zhǔn)確、合理應(yīng)用，能夠獨立完成心電圖機(jī)的操作，掌握了閱讀心電圖的要點，能夠準(zhǔn)確出具報告單；同時，我還觀摩學(xué)習(xí)了冠脈造影及支架植入、永久起搏器植入、心臟電生理檢查和射頻消融等各種介入治療。

  在進(jìn)修學(xué)習(xí)的過程中，我不僅折服于他們精湛的醫(yī)療技術(shù)外，還被他們科學(xué)、規(guī)范的科室管理深深打動，尤其體現(xiàn)在他們核心醫(yī)療制度的落實方面。作為享譽(yù)西南地區(qū)的一所中醫(yī)三甲教學(xué)醫(yī)院，他們的三級醫(yī)師查房制度體現(xiàn)得淋漓盡致。我所在的心血管科，分為三個醫(yī)療組，住院醫(yī)師全都是主治以上職稱，每個醫(yī)療組每天都有副主任以上醫(yī)師查房，科室主任、副主任固定每周一、四業(yè)務(wù)查房；除了常規(guī)的晨間查房外，各個醫(yī)療組還經(jīng)常自己組織下午查房；在查房過程中，他們對每個病人的病情從循證醫(yī)學(xué)的角度進(jìn)行詳細(xì)的分析和點評，讓每個參與查房的醫(yī)生都能“知其然，亦知其所以然”；要是病人在治療過程中出現(xiàn)本科室以外的其他癥狀，他們就會立即邀請相關(guān)科室會診；每周一、三、五是他們開展介入治療的時間，周二、周四下午就會進(jìn)行術(shù)前討論；每周一下午是死亡討論時間，周三下午是疑難危重病例討論時間；周五下午是業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)講座時間；他們還特別重視醫(yī)患溝通制度，每個病人入院后都會由經(jīng)治醫(yī)生親自書寫一份醫(yī)患溝通記錄，上面詳細(xì)記載了病人病情和診斷、擬定的治療方案及在治療過程中可能出現(xiàn)的一些并發(fā)癥；對危重病人在治療過程中反復(fù)多次與病人家屬溝通；介入手術(shù)治療的病人除常規(guī)簽具手術(shù)同意書外，還有一份術(shù)前談話記錄；另外，科室還專門設(shè)有醫(yī)療教學(xué)秘書，負(fù)責(zé)科室的病歷質(zhì)量和教學(xué)安排。

  作為一所中醫(yī)醫(yī)院，中醫(yī)特色治療是他們的一大特點。心血管科開展的中醫(yī)治療項目一般有灸法治療、耳穴治療、中藥浴足、中藥塌漬、針刺等中醫(yī)治療項目，以前三者居多；灸法治療是采用購置的冠心灸、強(qiáng)腎灸、鎮(zhèn)痛灸等，入院后每個病人發(fā)放一個療程（7天）；耳穴治療是他們自制的。他們的中藥浴足開展得最為普遍，幾乎每個病人都會使用。這是因為他們規(guī)定有嚴(yán)格的中藥飲片使用比例（要求達(dá)到藥占比的25%），所以他們除給病人開具口服中藥外，還開展了中藥浴足，用以提高中藥飲片使用比例。

  作為專治心血管疾病的科室，科室內(nèi)的設(shè)備使用率高又是該科室的一大特點。心血管科共設(shè)有80張病床，但心電監(jiān)護(hù)儀就配置有40余臺。心力衰竭、心律失常病人常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，介入治療后的病人亦常規(guī)心電監(jiān)護(hù)2—3天?？苾?nèi)還配備有床旁多普勒超聲儀，入院病人常規(guī)行心臟多普勒超聲檢查。另外，科內(nèi)還設(shè)有心功能檢查室，對心律失常及高血壓病人常規(guī)開展24小時動態(tài)心電圖、心率變異性分析及動態(tài)血壓檢查，每天該科配備的24小時動態(tài)心電圖檢測儀及動態(tài)血壓監(jiān)測儀都會出現(xiàn)供不應(yīng)求的局面。

  心臟介入及非藥物器械治療是現(xiàn)代心血管疾病治療的一大趨勢。該科擁有一個介入導(dǎo)管室，配備有數(shù)字減影血管造影儀和心臟多普勒超聲檢查儀等多種先進(jìn)設(shè)備，主要開展左右心導(dǎo)管檢查和監(jiān)護(hù)、冠脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)及支架置入術(shù)、心臟瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)、快速性心律失常射頻消融治療（室上性心動過速、心房顫動、室性心動過速等）、安置各種心臟起搏器及先天性心臟病的介入治療，為該科創(chuàng)造了可觀的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。

  在科室的績效考核方面，他們以個人創(chuàng)造的醫(yī)療業(yè)務(wù)收入為標(biāo)準(zhǔn)，采用多勞多得、按勞分配的原則來調(diào)動科室人員的工作積極性。同時，他們以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)為主要內(nèi)容，把病歷書寫質(zhì)量、核心醫(yī)療制度落實、中醫(yī)辨證論治合格率、中西藥占比、四合理運用、醫(yī)療差錯發(fā)生率及參加教學(xué)活動的情況等作為考核依據(jù)，制定了科室人員綜合考核細(xì)則，每月由科室醫(yī)療教學(xué)秘書對科內(nèi)人員（醫(yī)生）進(jìn)行考核，充分體現(xiàn)出了科室管理的透明化和公開化。

  在護(hù)理工作方面，他們采用護(hù)理分組的工作模式把護(hù)理人員分成2個工作小組，每組設(shè)護(hù)理組長1名。每個工作小組又分為治療組、辦工組、巡視組、機(jī)動組等，各小組分工合作、團(tuán)結(jié)協(xié)作，使繁雜的護(hù)理工作開展得有條不紊。

  二、感悟

  通過這半年時間來的進(jìn)修學(xué)習(xí)，讓我的業(yè)務(wù)技術(shù)水平得到了很大的提高，但同時我也深刻的認(rèn)識到了自己存在的不足，感受到了基層醫(yī)院與三級甲等醫(yī)院之間在軟硬件設(shè)施方面存在的明顯差距。時值我院創(chuàng)建二級乙等中醫(yī)醫(yī)院之際，我把自己在進(jìn)修學(xué)習(xí)過程中的所見、所感、所想與住院內(nèi)科實際情況相結(jié)合，提出以下幾點愚見，望能為科室的發(fā)展起到一定的促進(jìn)作用。

  1、嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度

  核心醫(yī)療制度的落實是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要舉措。在科室常規(guī)業(yè)務(wù)開展的過程中，應(yīng)嚴(yán)格落實查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、死亡病例討論制度等核心醫(yī)療制度。就我院職稱結(jié)構(gòu)而言，現(xiàn)住院內(nèi)科已完全具備執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度的能力，但由于副主任以上職稱人員每天承擔(dān)著門診醫(yī)療任務(wù)，致使三級醫(yī)師查房制度落實困難，建議每周指定一天上午為副主任醫(yī)師在內(nèi)科業(yè)務(wù)的查房時間，這一天上午指定查房的副主任醫(yī)師不承擔(dān)門診醫(yī)療任務(wù)。

  2、加大科室硬件投入

  現(xiàn)代診療技術(shù)的開展，除需具有過硬的業(yè)務(wù)技術(shù)水平外，硬件設(shè)施的投入亦是不可缺少的一部分。通過進(jìn)修學(xué)習(xí)期間的感受，讓我深深體會到在我院由于設(shè)備的缺乏，有些時候真有一種“巧婦難為無米之炊”的尷尬與無奈，科室急危重癥比例不高也與硬件設(shè)施的缺乏有一定關(guān)系。就現(xiàn)在住院內(nèi)科業(yè)務(wù)開展而言，建議醫(yī)院檢驗科開展利鈉肽、N末端—利鈉肽原、血氣分析等檢驗項目，為內(nèi)科購置腦功能治療儀、腦血流圖檢測儀等設(shè)備，同時建議開展無痛胃鏡檢查。另外，科室現(xiàn)有閑置呼吸機(jī)一臺，建議派人學(xué)習(xí)使用。

  3、充分彰顯中醫(yī)特色

  自我院創(chuàng)建二級中醫(yī)醫(yī)院以來，內(nèi)科就開展了中醫(yī)適宜技術(shù)的治療。之前科室常規(guī)開展的中醫(yī)適宜技術(shù)有針刺、耳穴、穴位敷貼、艾灸、刮痧、耳尖放血、拔罐、灌腸等項目。由于新農(nóng)合政策的限制，現(xiàn)科室開展的治療項目僅有針刺、穴位敷貼、艾灸三種。但不管那種中醫(yī)治療項目，都一直沒有在患者心目中形成是我院“中醫(yī)特色治療”的概念，甚至如針刺等侵襲性操作部分患者還很排斥。我認(rèn)為，在中醫(yī)適宜技術(shù)治療方面，我們可以借鑒成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科的做法，為大多數(shù)病人開展中藥浴足治療。其理由是首先每個人每天都要洗腳，在洗腳的時候加上點中藥湯劑大家很樂意接受；其次部分排斥口服藥物（特別是排斥口服中藥）的病人也情愿接受這種方法的中醫(yī)藥治療；再次，該治療方法不具有侵襲性；第四，在提高治療收入的同時還可以提高中藥飲片的藥占比。另外，科室應(yīng)盡快研制出自己的院內(nèi)制劑，如他們的銀葶清肺口服液、中風(fēng)醒腦注射液使用都非常廣泛。

篇10

【關(guān)鍵詞】微量泵輸注；硝普鈉；急性左心衰；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.10.040

急性左心衰是心臟在短時間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力減弱和心室負(fù)荷加重而導(dǎo)致急性血流動力學(xué)的改變，急性左心衰發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，以往普遍認(rèn)為，急性左心衰肺水腫的治療重點在于肺血管，而新的觀點認(rèn)為改善體循環(huán)才是治療的關(guān)鍵[1]。通過擴(kuò)張血管，降低心臟負(fù)荷，改善心功能，減輕肺瘀血水腫。長期以來，血管擴(kuò)張劑硝普鈉在治療急性左心衰方面的作用得到了廣泛的認(rèn)可和臨床應(yīng)用，但因其特殊藥理作用，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，主要有：(1)血壓降低過快，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律失常，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大；(2)硫氰酸鹽中毒或過量時，可出現(xiàn)運動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。筆者所在科2010年7月~2011年7月，應(yīng)用微量注射泵持續(xù)泵入硝普鈉治療急性左心衰患者64例，經(jīng)密切觀察與精心護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組選擇近兩年在筆者所在科住院的急性左心衰患者64例，其中男性42例，女性22例，年齡56~85歲，平均67歲，均符合中華心血管病雜志編輯委員會心力衰竭對策專題組診斷要點。

1.2治療方法本組患者均取坐位或半臥位休息，在高流量吸氧、利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜，同時糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等支持對癥治療基礎(chǔ)上均予以微量注射泵持續(xù)泵入硝普鈉10~15 μg/min開始，每3~5 min監(jiān)測血壓、心率變化，無禁忌者每5~10 min增加劑量(每次增加5~10 μg)，直到出現(xiàn)預(yù)期的血流動力學(xué)反應(yīng)，連用5~7 d，停藥時逐漸減量，并口服血管擴(kuò)張劑以免反跳。

1.3護(hù)理

1.3.1給藥前護(hù)理

1.3.1.1使用靜脈微量注射泵護(hù)理微量注射泵是一種體積微小、操作簡單，能將藥物精確、均勻、微量、持續(xù)泵入人體的新型儀器，能克服靜脈點滴液體量多，用肉眼觀察滴數(shù)控制藥物誤差大等缺點[2]。使用前評估微量注射泵性能是否良好，微量泵安放在適當(dāng)、穩(wěn)妥的地方，既不影響患者及醫(yī)療活動，又便于觀察，使用中及時觀察微量泵報警，報警常見的原因有管內(nèi)有氣泡、管道受壓或者扭曲、回血堵管、注射完畢、電源不通等，做出相應(yīng)處理[3]。

1.3.1.2心理護(hù)理急性左心衰患者因是危重患者，要求絕對臥床休息，生活上需要他人照顧，極易產(chǎn)生悲觀、絕望、恐懼、急躁等情緒，病情變化突然，家屬也難以接受。心理作用又常常影響疾病的救治。在采用硝普鈉治療過程中可能出現(xiàn)不適，增加了患者的不安情緒。因此，治療前，應(yīng)對患者及家屬進(jìn)行耐心解釋，告知使用該藥的目的、重要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使患者有足夠的思想準(zhǔn)備，能積極配合治療。在治療過程中經(jīng)常巡視、了解患者有無不適。

1.3.2用藥的護(hù)理

1.3.2.1硝普鈉主要并發(fā)癥為低血壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率、心律的變化，血壓過低會導(dǎo)致休克和暈厥，因此，用藥前準(zhǔn)備好一切急救器械和藥品，如除顫器、氣管插管、吸痰器、急救藥品等。

1.3.2.2硝普鈉對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，故藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍(lán)色，應(yīng)棄去。不能與其他藥物混合使用，以免藥物相互作用而產(chǎn)生不良反應(yīng)。將硝普鈉25~50 mg溶解于5%葡萄糖注射液50 ml中，用50 ml注射器抽取藥液后套上自制黑色注射器布套(可重復(fù)使用，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān))，連接避光延長管，排氣后將注射器固定在微量泵上，開啟微量泵，遵醫(yī)囑調(diào)泵速。使用過程中設(shè)置輸液卡，并固定在微量泵上，注明藥名、劑量、泵速及更換時間，每6 h更換1次(最長不超過8 h)，嚴(yán)格交接班。

1.3.3藥物副作用的觀察和護(hù)理

1.3.3.1低血壓低血壓是硝普鈉應(yīng)用過程中最常見的不良反應(yīng)，多發(fā)生于劑量過大、劑量增加過快或血容量不足時。低血壓的伴隨癥狀常有惡心、嘔吐、出汗、心悸等。因此，用藥期間應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、心律、神志改變，在微量泵注入硝普鈉最初30 min內(nèi)應(yīng)3~5 min觀察血壓、心率1次，以后每30 min觀察1次，平穩(wěn)后每小時觀察1次，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)泵速，將血壓控制在90~140 mm Hg/60~80 mm Hg范圍。本組6例患者開始泵入硝普鈉速度為12.5~15 μg/min，1~2 h后患者出現(xiàn)血壓下降，收縮壓

1.3.3.2預(yù)防靜脈炎的發(fā)生注意觀察穿刺部位有無滲漏，由于硝普鈉注射時間長，且對皮膚刺激性大，易引起靜脈炎，穿刺時應(yīng)選擇粗、直的血管，要求統(tǒng)一使用留置針，輸液過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察注射部位情況，發(fā)生紅、腫立即停止輸液，更換注射部位，重新注射。本組4例常規(guī)穿刺上肢靜脈輸注硝普鈉患者，2~3 d后出現(xiàn)靜脈炎，經(jīng)及時更換注射部位，并用馬鈴薯外敷，2 d后癥狀好轉(zhuǎn)。

1.3.3.3藥物毒性反應(yīng)藥物中毒是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，與長期大量用藥有關(guān)。雖發(fā)生率低，但后果嚴(yán)重，常為氰化物引起，所以應(yīng)高度警惕。觀察氰化物中毒的早期癥狀，有指征時，及時測定血漿硫氫化合物的濃度。本組患者由于治療及護(hù)理得當(dāng)，無一例藥物中毒發(fā)生。

2結(jié)果

本組患者治療中未發(fā)生嚴(yán)重毒副反應(yīng)；6例出現(xiàn)血壓下降，收縮壓

3討論

硝普鈉是臨床治療急性左心衰常用藥物，直接作用于血管平滑肌，對動靜脈作用相等的均衡血管擴(kuò)張劑，它可同時降低心力衰竭患者前后負(fù)荷及左心室充盈壓和肺循環(huán)阻力，擴(kuò)張腎血管，并增加其心排血量[4]。用微量泵輸注硝普鈉時，要注意藥物避光及配伍禁忌，用藥過程中嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、心率、神志變化，加強(qiáng)藥物副作用的觀察和護(hù)理，加強(qiáng)患者心理及藥物健康指導(dǎo)，與患者進(jìn)行充分有效溝通，使患者了解相關(guān)知識，主動配合治療，保證患者安全和舒適。

參考文獻(xiàn)

[1] 王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：187.

[2] 李麗丹，穆素紅，關(guān)欣，等.硝普鈉靜脈輸液的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2009，17(6)：99-101.

[3] 王學(xué)芝，晏曉莉.微量泵輸入硝普鈉治療高血壓病急性左心衰的護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(1)：92-93.