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作者單位： 342300江西省于都人民醫(yī)院兒科孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理應(yīng)根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)，采取合適的心理護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。在關(guān)心孤獨(dú)癥兒童的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注其家長，并讓家長認(rèn)識(shí)到在孩子的訓(xùn)練教育中家長起著主導(dǎo)作用。多與患兒溝通，盡量滿足患兒的愛好及生活習(xí)慣，盡快幫助患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕患兒的心理壓力。加強(qiáng)對患兒家長的營養(yǎng)教育，增加患兒食物攝入的種類，達(dá)到平衡膳食的目的。根據(jù)患兒就醫(yī)主要疾病給予相關(guān)的對癥護(hù)理。

兒童孤獨(dú)癥又稱兒童自閉癥，是一種嬰幼兒期以交流障礙、語言障礙和/或刻板行為三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)的廣泛發(fā)育障礙性疾?。?］，患病率為5/10000～10/10000，隨著臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、公眾意識(shí)的提高其患病比例呈上升趨勢，雖然目前尚未報(bào)道能治愈或改善孤獨(dú)癥的癥狀藥物，但在臨床護(hù)理中也越來越多的接觸到孤獨(dú)癥患兒因其他疾病到醫(yī)院就醫(yī)。為了更好的服務(wù)于這些患兒，提供更專業(yè)的幫助，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1孤獨(dú)癥的臨床表現(xiàn)

11語言發(fā)育障礙語言發(fā)育遲緩與障礙是兒童孤獨(dú)癥的核心癥狀，典型的特征是語言發(fā)育遲緩，到了一定的年齡還不會(huì)講話，約50%的患兒根本無口語表達(dá)能力，甚至終生保持沉默，也是患兒就醫(yī)時(shí)的主要原因。部分患兒雖然說話不晚，但語言表達(dá)和理解能力存在著明顯異常，經(jīng)常是答非所問、自言自語、缺乏肢體語言、缺乏主動(dòng)與人交談的能力。不能正常應(yīng)用人稱代詞，常將代詞混淆用錯(cuò)。嚴(yán)重者表現(xiàn)有語音和語音節(jié)律方面的障礙，類似于聾啞兒童。

12社會(huì)交往障礙社會(huì)交往障礙是兒童孤獨(dú)癥最常見的癥狀，在嬰兒期表現(xiàn)為眼球接觸回避，在兒童期缺乏對父母的安全性依戀感，對父母的親近沒有愉，被陌生人擁抱時(shí)不會(huì)緊張害怕，在遇到不愉快的事情或受到傷害時(shí)不會(huì)尋找親人的安慰。缺乏主動(dòng)與人交往，不愿建立個(gè)人間的友誼和不了解他人的感受和缺乏同情心，喜歡獨(dú)自活動(dòng)，對集體活動(dòng)無興趣，甚至主動(dòng)回避。年長后表現(xiàn)為行為自封孤僻，對周圍的事情漠不關(guān)心。

13興趣狹窄行為刻板孤獨(dú)癥患兒與一般兒童的活動(dòng)和興趣有明顯的差異，表現(xiàn)為行為、興趣及活動(dòng)模式呈局限性、刻板性和重復(fù)性。對一般兒童喜歡的玩具和游戲不感興趣，但對個(gè)別物品或活動(dòng)依戀，喜歡固定的節(jié)目或重復(fù)某一簡單的動(dòng)作，某些患兒還有維持環(huán)境不變的愿望，不愿改變生活規(guī)律和環(huán)境中的細(xì)節(jié)，稍有改變便感到不安和煩躁。

14智力發(fā)育與感覺異常兒童孤獨(dú)癥在智力發(fā)育方面25%患兒智力正常， 25%輕度智力障礙(IQ50~70)， 50%存在中重度智力障礙(IQ≤50)。孤獨(dú)癥患兒多伴有不同程度的智力低下和社會(huì)適應(yīng)能力明顯落后于同年人。但個(gè)別患兒智力發(fā)育呈“島狀”特殊現(xiàn)象，表現(xiàn)對音樂、繪畫、計(jì)算和機(jī)械記憶有超常的能力［2］。多數(shù)孤獨(dú)癥兒童存在著感覺異常，如對某些聲音特別喜好或恐懼、有些則表現(xiàn)為對某些視覺圖像的喜好或恐懼?；純焊杏X遲鈍，不喜歡被人擁抱或親近。

15孤獨(dú)癥的治療兒童孤獨(dú)癥病因至今尚不明了，臨床治療以減輕癥狀、改善語言功能、矯正行為、提高自理能力為治療目的。多采用綜合療法，以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)，進(jìn)行系統(tǒng)的、持續(xù)的、有針對性的心理干預(yù)、教育訓(xùn)練和行為矯正，并以藥物作為輔助治療。

2護(hù)理措施

21心理護(hù)理

211患兒心理護(hù)理住院患兒常見的心理反應(yīng)有：焦慮和恐懼(是住院患兒最常見的心理反應(yīng))；依戀性增強(qiáng)、缺乏安全感、出現(xiàn)退行、自卑等［3］。根據(jù)患兒的心理特點(diǎn)，采取合適的心理護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。多與患兒溝通，盡量滿足患兒的愛好及生活習(xí)慣，盡快幫助患兒熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕患兒的心理壓力。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)與家長溝通，要求家長對患兒退行不能訓(xùn)斥，應(yīng)耐心幫助患兒糾正，對患兒有益的主動(dòng)行為加以贊揚(yáng)，增強(qiáng)患兒的自信感等。同時(shí)盡量提供機(jī)會(huì)讓患兒表現(xiàn)自我，對患兒的良好表現(xiàn)(如打針不哭、自我照顧、對醫(yī)護(hù)人員有禮貌等)給予及時(shí)的表揚(yáng)和鼓勵(lì)，以幫助他們樹立自信心，消除自卑感。

212患兒家長心理護(hù)理在關(guān)心孤獨(dú)癥兒童的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注其家長。孤獨(dú)癥兒童家長的心理反應(yīng)多為緊張和焦慮，急于求成和期望過高，壓抑沉悶和缺乏信心，過于依賴和過分順從等［4］。護(hù)理人員要專心傾聽家長的談話和認(rèn)真解答家長的提問。通過發(fā)放宣傳資料，向家長介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)；用通俗易懂的語言安慰家長。認(rèn)真傾聽其訴說，與他們建立良好的信賴關(guān)系，并讓家長認(rèn)識(shí)到在孩子的訓(xùn)練教育中家長起著主導(dǎo)作用。對于過分順從兒童的家長，要鼓勵(lì)家長盡可能理解和寬容孤獨(dú)癥孩子。

22飲食護(hù)理孤獨(dú)癥兒童選取食物種類范圍狹窄、嚴(yán)重地偏食挑食，有許多患兒有偏食某類食物、抗拒某種味道或顏色的食物、不想吃飯或異食癖等飲食習(xí)慣。導(dǎo)致多數(shù)孤獨(dú)癥兒童多種維生素和礦物質(zhì)的膳食攝入量普遍不足，特別是維生素A、維生素C、維生素B6、葉酸、鈣和鋅攝入量嚴(yán)重不足，這些營養(yǎng)素對患兒的腦發(fā)育和維持腦功能都是必不可少的物質(zhì)［5］。加強(qiáng)對患兒家長的營養(yǎng)教育，協(xié)助制定飲食計(jì)劃；指導(dǎo)家長在游戲中或孩子感到饑餓但還沒有餓得很厲害時(shí)引進(jìn)新食物，減少患兒對該食物的抗拒性，以增加患兒食物攝入的種類，達(dá)到平衡膳食的目的，這對孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)會(huì)起到積極地作用。

23對癥護(hù)理根據(jù)患兒此次就醫(yī)主要疾病給予相關(guān)的對癥護(hù)理。對于不配合的孤獨(dú)癥患兒，應(yīng)有家長陪護(hù)，多與家長溝通，與家長一起盡快找到能讓患兒接受的方式，完成治療。有些孤獨(dú)癥兒童只愿與特定的、長期在一起的人發(fā)生肢體接觸，盡量固定護(hù)士對患兒進(jìn)行全面的、連續(xù)的護(hù)理，多關(guān)心、愛護(hù)患兒，使患兒得到親人般的關(guān)愛，鼓勵(lì)家長把患兒喜愛的玩具和物品帶到醫(yī)院，以解除寂寞，減輕分離性焦慮，使之盡快適應(yīng)住院生活;在條件許可時(shí)可先教會(huì)陪護(hù)人，必要時(shí)與護(hù)理人員一起完成治療、護(hù)理。

3體會(huì)

兒童孤獨(dú)癥是一種廣泛性發(fā)育障礙性疾病，由于其嚴(yán)重的語言障礙和社會(huì)交往障礙及刻板重復(fù)的行為致使大部分兒童不能融入社會(huì)，嚴(yán)重影響了他們的身心健康及生活質(zhì)量，也給家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。我們應(yīng)用通俗易懂的語言安慰家長，并告知家長孤獨(dú)癥并不是不治之癥，如早期積極采取治療是可以改善預(yù)后，同時(shí)開展早期的家庭訓(xùn)練對促進(jìn)兒童技能發(fā)展是十分有效的［6］，從而使家長放下心理包袱，坦然地接受現(xiàn)實(shí)。定期舉辦培訓(xùn)班，內(nèi)容包括孤獨(dú)癥的概論、評估、訓(xùn)練方法和原則，使家長了解和掌握孤獨(dú)癥訓(xùn)練方法和原則，提高家長對疾病知識(shí)的了解。家長對孤獨(dú)癥兒童應(yīng)保持耐心和熱心，與其建立正常的親子感情，避免對孩子冷漠、打罵、責(zé)罰，合理運(yùn)用科學(xué)的教育手段，有步驟地進(jìn)行強(qiáng)化和鼓勵(lì)孤獨(dú)癥兒童行為改善。正常的孩子可能在很短的時(shí)間就可以掌握日常生活的操作，而且了解每一步的意義，但對于一個(gè)孤獨(dú)癥兒童來說可能要很長的時(shí)間，甚至要用數(shù)年時(shí)間來教導(dǎo)，因此家長在對孤獨(dú)癥兒童日常生活的操作訓(xùn)練時(shí)要反復(fù)進(jìn)行，對于他們自身的變化和進(jìn)步要及時(shí)給予鼓勵(lì)。同時(shí)我們也要鼓勵(lì)家長克服困難，妥善處理孤獨(dú)癥兒童的教育訓(xùn)練與生活工作的關(guān)系，并與醫(yī)生保持長期的咨詢合作關(guān)系，開展家庭訓(xùn)練，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，開展結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練教育，改善孤獨(dú)癥兒童的預(yù)后。

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篇2

中圖分類號(hào)：G764、R749.94文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000-6729(2007)05-00298-04

1 復(fù)原力的概念

隨著積極心理學(xué)思想的傳播，復(fù)原力（resilience）已成為學(xué)術(shù)界關(guān)注的新熱點(diǎn)。Anthony（1974）發(fā)現(xiàn)出生于父母患有精神疾病家庭的兒童，雖然長期處于困境中，但仍能夠健康適應(yīng)的現(xiàn)象，提出適應(yīng)良好兒童（psychologically invulnerable child）的概念，由此學(xué)術(shù)界開始關(guān)注個(gè)體良好適應(yīng)、應(yīng)對和抗壓力等復(fù)原力因素的探討[1]。美國心理學(xué)會(huì)（APA）將復(fù)原力定義為：“指個(gè)人面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重大壓力的良好適應(yīng)過程，也就是對困難經(jīng)歷的'反彈能力”[2]。盡管學(xué)者們對復(fù)原力到底是能力，還是過程或結(jié)果還存在爭議，但復(fù)原力的提出開啟了應(yīng)激相關(guān)研究的新視野。

近年來，由于孤獨(dú)癥兒童的父母面臨著特殊壓力情境，其心理健康與適應(yīng)狀況、應(yīng)對方式以及由此表現(xiàn)出來的復(fù)原力等問題已引起應(yīng)激心理學(xué)研究者的關(guān)注，并開始從積極心理學(xué)的角度探討父母良好適應(yīng)和復(fù)原力建構(gòu)的過程。本文試圖通過回顧國外孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的相關(guān)研究，闡述患兒父母復(fù)原力的內(nèi)涵、研究現(xiàn)狀及其對心理援助的臨床意義，并對未來進(jìn)行展望，以期為國內(nèi)相關(guān)臨床和理論研究提供參考。

2 孤獨(dú)癥患兒父母所遭遇的沖擊

孤獨(dú)癥是一種嚴(yán)重的兒童期障礙，DSM-IV-TR將其特征描述為社交功能損傷、溝通能力損傷以及存在刻板的行為、興趣和動(dòng)作[3]。世界各國報(bào)道兒童孤獨(dú)癥的發(fā)病率為0.02%～0.20%[4]；我國在0.028%～0.10%之間，且呈現(xiàn)上升趨勢[5]。由于孤獨(dú)癥兒童表現(xiàn)出的行為困難、認(rèn)知損傷、溝通能力缺乏、社交技能缺乏等問題，患兒的父母連續(xù)不斷地面臨各種持續(xù)性的應(yīng)激[6]，影響著他們的心理和社會(huì)適應(yīng)。因此，在某種意義上患兒父母自身也成為一種“隱形的病患”。

研究顯示，孤獨(dú)癥患兒父母所承受的壓力顯著高于非殘疾兒童父母[7]和其他殘疾兒童的父母[6，7]；他們比其他父母更易出現(xiàn)抑郁、婚姻問題、社會(huì)隔絕等引發(fā)的不良健康結(jié)果的表現(xiàn)[7]?；純簢?yán)重的行為障礙、父母沉重的照料負(fù)擔(dān)都令孤獨(dú)癥兒童父母經(jīng)歷著“慢性悲痛”狀態(tài)，感情痛苦和對孩子需要特殊照顧的忠實(shí)責(zé)任交織在一起，成為撫養(yǎng)殘疾兒童的典型反應(yīng)[8]。

有研究對侵襲孤獨(dú)癥患兒父母的危機(jī)因子進(jìn)行了考察，主要探討了診斷、教養(yǎng)壓力、孩子的行為問題等因素對父母的影響。Hutton和Caron總結(jié)出孤獨(dú)癥患兒家庭通常遇到的困擾包括：沒時(shí)間娛樂或度假、事先計(jì)劃需求、婚姻壓力、父母沒有閑暇時(shí)間、孩子缺少朋友、母親工作受到影響、為安全而擔(dān)憂等[9]。Gray研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒父母面臨的主要壓力來源于孩子，隨著患兒照料需求的日益增長，父母的職業(yè)受到了嚴(yán)重的威脅，其中職業(yè)問題對于患兒母親的影響尤其突出[10]?；純耗赣H更多地承擔(dān)照料責(zé)任，也成為母親比父親所受影響更大的原因[6]。

然而，雖然孤獨(dú)癥患兒父母長期處于各種壓力事件中，但并不是所有的父母都在逆境面前一蹶不振。有些父母通過調(diào)整適應(yīng)，發(fā)展出一系列積極的應(yīng)對方式，使家庭走向正向目標(biāo)、并使自己保持良好的適應(yīng)狀態(tài)。同樣處在危機(jī)之中，為什么有些父母能維持良好的心理健康水平、積極應(yīng)對各種挑戰(zhàn)、發(fā)揮較好的教養(yǎng)功能；有些父母卻適應(yīng)不良，出現(xiàn)嚴(yán)重心理問題甚至無法承擔(dān)照料責(zé)任？其重要原因如同Higgins（1994）的觀點(diǎn)：在合適的內(nèi)在環(huán)境或外在環(huán)境因素的支持下，個(gè)體本身會(huì)從逆境中顯露復(fù)原力去克服困境或壓力而恢復(fù)平衡[11]。復(fù)原力不僅意味著個(gè)體能夠在重大創(chuàng)傷和應(yīng)激之后得以恢復(fù)，而且個(gè)體能在挫折后獲得成長和新生。

3 孤獨(dú)癥兒童父母復(fù)原力研究現(xiàn)狀

3.1 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力及其保護(hù)因子 國外研究者通過對孤獨(dú)癥家庭的個(gè)案追蹤和質(zhì)化分析研究，發(fā)現(xiàn)父母具有的許多正向特質(zhì)對緩和危機(jī)沖擊、調(diào)節(jié)壓力、健康適應(yīng)具有積極作用。孤獨(dú)癥患兒父母表現(xiàn)出樂觀、幽默的個(gè)性有助于個(gè)體復(fù)原，把孩子當(dāng)作英雄人物、“生活的老師”，將孤獨(dú)癥視為能夠且即將克服的挑戰(zhàn)，把撫養(yǎng)孩子看成再次評價(jià)自己生活、增強(qiáng)信仰的機(jī)會(huì)；在逆境中看到積極、看到孩子的進(jìn)步、接受孩子的情況、滿意孩子的成就均具有積極作用[12]。Schuntermann等人發(fā)現(xiàn)，孩子的成績促進(jìn)了父母個(gè)體內(nèi)在的積極轉(zhuǎn)變；孩子表現(xiàn)出的目光接觸、功能性語言等社交互動(dòng)令父母興奮不已；當(dāng)孩子表現(xiàn)出理解他人時(shí)，父母看到了希望和期待的曙光[8]。

也有研究者闡明信念和目標(biāo)的強(qiáng)大作用，他們認(rèn)為雖然父母發(fā)展出來的應(yīng)對策略如社會(huì)退縮或利用治療服務(wù)，對孤獨(dú)癥患兒的作用不大；但是他們有著堅(jiān)定的信念，相信自己能夠面對孩子的不正常，過著成功且有回報(bào)、有價(jià)值的生活[9]；許多家庭為了積極適應(yīng)孩子的發(fā)展需求，確立了成功應(yīng)對孩子、維護(hù)家庭支持等重要目標(biāo)[8]。孤獨(dú)癥患兒父母的積極應(yīng)對方式包括洞察與接受、尋求支持、表達(dá)情感等[8]，父母積極應(yīng)對各種挑戰(zhàn)，盡可能兼顧患兒特殊需求和自身個(gè)人興趣兩個(gè)方面，以期達(dá)到一種理想的平衡。

此外，愛與希望是支撐孤獨(dú)癥患兒父母的重要力量，研究發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)父母都對自己的孤獨(dú)癥孩子充滿愛和希望[9]；大部分父母在照料患兒的復(fù)雜歷程中產(chǎn)生快樂和滿足感[12]。

3.2 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的外在資源 有些學(xué)者對孤獨(dú)癥患兒父母的外在資源進(jìn)行了考察，證實(shí)家庭關(guān)系、社會(huì)支持、治療服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助對于促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒父母的復(fù)原力具有積極作用。家庭的和睦、家人之間情感的連結(jié)、支持、溫暖和關(guān)懷等有助于個(gè)體復(fù)原。一些研究者發(fā)現(xiàn)，孤獨(dú)癥患兒父母的婚姻關(guān)系因患兒而有所加強(qiáng)，父母的離婚率比正常家庭更低[6]。家庭中其他孩子對孤獨(dú)癥的理解和支持，緩解了父母的壓力[10]。Gray發(fā)現(xiàn)患兒父母的雙親和兄弟姐妹、朋友和同事等組成了最重要的支持系統(tǒng)；雖然社會(huì)支持系統(tǒng)很少直接照顧患兒，但他們對孤獨(dú)癥的接受和對家庭的支持對父母幫助很大[10]。求助于治療服務(wù)機(jī)構(gòu)是孤獨(dú)癥家庭主要的應(yīng)對方式，各種治療服務(wù)機(jī)構(gòu)和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員是父母最強(qiáng)大的支持[9]。經(jīng)過調(diào)查，大多數(shù)孤獨(dú)癥家庭往往同時(shí)求助于不同的機(jī)構(gòu)、接受不同的服務(wù)[9，12]；其中參加支持小組，加強(qiáng)了父母與其他成員的交流，有利于獲得更多有用信息[9]。許多父母還在因特網(wǎng)上講述自己家庭的故事，他們想以此來支持、幫助其他孤獨(dú)癥家庭克服困難，共同面對挑戰(zhàn)[12]。

4 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的內(nèi)涵

復(fù)原力是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，研究者常常根據(jù)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)的不同而從不同角度探討復(fù)原力。孤獨(dú)癥患兒父母的復(fù)原力有下列三個(gè)方面：

4.1 孤獨(dú)癥患兒父母的復(fù)原力表現(xiàn)為一種能力、潛能或特質(zhì)，這些能力、潛能或特質(zhì)指的是個(gè)體認(rèn)知的或情感的心理特質(zhì)，包含人格特質(zhì)和自我觀念等。研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)癥患兒父母具有的良好性格、合理認(rèn)知、內(nèi)控歸因、信念、樂觀、幽默感、快樂與滿足感、感恩、、問題應(yīng)對能力等特質(zhì)[7-9，12]，構(gòu)成了他們自身復(fù)原力的保護(hù)因子（protect factor）。這些保護(hù)因子協(xié)同作用，調(diào)節(jié)并減緩危機(jī)因子對個(gè)體的影響，使問題行為的發(fā)生率降低或成功適應(yīng)增加[13]。例如，樂觀態(tài)度是復(fù)原力的重要認(rèn)知因素。很多患兒父母樂觀地看待困難和孩子，并對生活賦予了新的意義[12]。一位父母在網(wǎng)上詩意地形容道：“與一個(gè)有特殊需要的孩子一起生活如同一次遠(yuǎn)行，途中滿是高山和河谷、成功與失敗。這個(gè)旅程沒有終點(diǎn)，過程中伴隨著蜿蜒和轉(zhuǎn)彎、充滿生機(jī)、快樂……通常還有悲傷?！盵12] 依照美國著名應(yīng)激心理學(xué)家Larzarus所言，人的應(yīng)激成效不取決于應(yīng)激的大小，而取決于對應(yīng)激的評估[14]，也就是說影響個(gè)體心理健康的不是壓力本身，而是對壓力的看法。所以嚴(yán)重孤獨(dú)癥的患兒家庭，可能在日?；顒?dòng)中經(jīng)歷困難，但這些困難卻持有積極的意義。

4.2 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的運(yùn)作是一個(gè)調(diào)適修補(bǔ)的歷程[15] 當(dāng)患兒父母面臨來自環(huán)境和自身的各種壓力或困境時(shí)，復(fù)原力通過個(gè)體與環(huán)境交互作用產(chǎn)生作用，個(gè)體透過自我解釋經(jīng)驗(yàn)去激發(fā)潛能，促使個(gè)體恢復(fù)能力來適應(yīng)情境互動(dòng)的需求，而不會(huì)造成崩潰[13]。每個(gè)人都具有主動(dòng)適應(yīng)和自我調(diào)整的本能[2]，都具有克服逆境的復(fù)原力特質(zhì)，只不過只有當(dāng)個(gè)體面臨創(chuàng)傷或挫折時(shí)復(fù)原力才展露出來。孤獨(dú)癥患兒父母在壓力的威脅下有可能出現(xiàn)各種不良應(yīng)激狀況，例如維持社會(huì)支持的行動(dòng)減少、自尊水平下降、心理穩(wěn)定性降低、應(yīng)對能力不足、無能感增加等[7]，但是父母自身具有的保護(hù)因子也被調(diào)動(dòng)起來用以對抗各種危機(jī)[16]。所以，雖然孤獨(dú)癥患兒父母面臨著各種危險(xiǎn)性因素，然而危險(xiǎn)性因素未必導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)消極的適應(yīng)結(jié)果，它僅僅增加了適應(yīng)不良出現(xiàn)的可能性而已。孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，能否達(dá)到復(fù)原力狀態(tài)，關(guān)鍵取決于危險(xiǎn)和保護(hù)因子之間的抗衡[17]。

4.3 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原的結(jié)果是朝向正向、積極追求幸福的目標(biāo) 患兒父母在面對內(nèi)外壓力困境時(shí)，激發(fā)內(nèi)在的各種潛能，運(yùn)用內(nèi)外資源積極適應(yīng)，與環(huán)境發(fā)生相互作用。這種相互作用的目的在于有利于個(gè)體生存，得到最大利益[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對困境的適應(yīng)過程中,孤獨(dú)癥患兒家庭朝向良性發(fā)展，表現(xiàn)出諸多積極的適應(yīng)結(jié)果,其中積極的結(jié)果包括家庭和諧度提高、參與卷入度增強(qiáng)、家庭成員獲得個(gè)人成長[8]。隨著時(shí)間的變化，父母與孩子的溝通問題越來越小，對孩子理解能力的提高、期望值的降低，發(fā)展出了更多成功應(yīng)對的方式[10]。

此外,孤獨(dú)癥患兒父母從環(huán)境中獲得的各種外在資源是復(fù)原力的外在保護(hù)因子。學(xué)者們在探討青少年個(gè)體復(fù)原力時(shí)，認(rèn)為其外在保護(hù)因子是家庭、學(xué)校、社區(qū)或同伴等環(huán)境中具有的促進(jìn)個(gè)體成功適應(yīng)與復(fù)原并改善不良適應(yīng)的因素[13]。但對于孤獨(dú)癥患兒父母這一特殊群體，促使其健康復(fù)原的重要因素除孩子的進(jìn)步外，還有家庭和諧，親朋好友的支持，治療服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助。這些外在資源與父母內(nèi)在保護(hù)因子交互作用從而發(fā)揮復(fù)原的效果。因此，提高孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的關(guān)鍵在于把握個(gè)人品質(zhì)、家庭支持和外部環(huán)境支持系統(tǒng)這三種資源的最佳匹配[2]。

5 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力與心理援助

孤獨(dú)癥患兒父母遭受著診斷所致的“急性痛苦”和照料負(fù)擔(dān)帶來的“慢性悲痛”[8]。他們?yōu)榇送纯?、驚訝、大難臨頭，絕望、憤怒、懷疑，一些患兒父母甚至把接到診斷的那天譽(yù)為生活被永久改變的“生命的分界線”[12]。因而，對患兒父母實(shí)施心理援助、提高其適應(yīng)能力，無論對父母自身的身心健康、還是對患兒的治療都有非常重要的意義。

我國研究者已經(jīng)開始重視嚴(yán)重疾患兒童父母的心理健康問題和對策研究。然而，目前的研究往往只關(guān)注患兒父母的壓力和心理問題，而對父母積極心理成分和復(fù)原力的探討較少。針對患者及其親屬的心理援助計(jì)劃也已悄然啟動(dòng)，不過，當(dāng)前的心理援助工作大多是非心理學(xué)專業(yè)人士（醫(yī)生和護(hù)士）以非心理咨詢或治療的方式（講解疾病知識(shí)、勸解安慰）進(jìn)行，其作用十分有限。所以專業(yè)人士的介入，對患者及其親屬實(shí)施正規(guī)的心理輔導(dǎo)緊急而且必要。不僅如此，心理援助工作還應(yīng)重視和關(guān)注創(chuàng)傷者的積極成分、挖掘其自身的復(fù)原力要素。因?yàn)樾睦碜稍內(nèi)绻雎砸粋€(gè)人正向、積極的能力與特質(zhì)以及增加個(gè)人與環(huán)境的互動(dòng)動(dòng)力過程所帶來的能量，似乎無助于個(gè)案行為困擾的改變[18]。

在積極心理學(xué)思潮影響下，國外研究者正經(jīng)歷從原來只關(guān)注壓力、缺陷和疾病到挖掘個(gè)體自身的優(yōu)點(diǎn)和潛能的轉(zhuǎn)變[19]。復(fù)原力研究領(lǐng)域也逐漸擴(kuò)展到特殊教育、學(xué)校培訓(xùn)、心理咨詢、疾病護(hù)理、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域[2]。復(fù)原力研究的終極目標(biāo)是探索個(gè)體生存和成長的力量源泉，使逆境對個(gè)體的消極影響最小化，使個(gè)體的適應(yīng)和成長最大化，復(fù)原力導(dǎo)向的心理治療能達(dá)到發(fā)展優(yōu)勢潛能、預(yù)防行為障礙的目的[20]。美國有研究證明，對復(fù)原力知識(shí)的了解、自信和希望對艾滋病預(yù)防起了積極作用；很多家庭環(huán)境中充滿精神疾患、酗酒、虐待和犯罪的孩子長大之后非常具有復(fù)原力能力[18]。國際紅十字和紅新月會(huì)在提供緊急援助和人道扶持時(shí)也利用復(fù)原力干預(yù)法幫助人們抵抗挫折和災(zāi)難；西方國家的一些社區(qū)組織在傳染病爆發(fā)、經(jīng)濟(jì)蕭條等惡性事件后，也開始關(guān)注復(fù)原力在提高社區(qū)生活質(zhì)量方面的作用[2]?？梢姡瑥?fù)原力的研究對于實(shí)施心理援助具有重大意義。

心理援助的目的絕非僅是消除癥狀，而應(yīng)是積極地建立健康的個(gè)人保護(hù)機(jī)制即復(fù)原力。每個(gè)人都具有復(fù)原力潛質(zhì)，心理援助只需去挖掘和提高個(gè)體的復(fù)原力，并試圖在更高層次上整合新的復(fù)原力。臺(tái)灣學(xué)者朱森楠認(rèn)為：“促進(jìn)復(fù)原力的介入計(jì)劃,主要在提供關(guān)鍵事件以促進(jìn)個(gè)體內(nèi)外保護(hù)因子的產(chǎn)生或發(fā)揮作用。關(guān)鍵事件是能引發(fā)個(gè)體重新知覺訊息、察覺訊息的新的意義，促使個(gè)體從另一個(gè)角度來認(rèn)知，形成新的目標(biāo)階層，引發(fā)新的行動(dòng)力[13]?！睆?fù)原力取向的治療，主要運(yùn)用語言的作用從一個(gè)新的視角強(qiáng)調(diào)個(gè)案的正向的積極的能力和特質(zhì)，常用的策略有發(fā)現(xiàn)和利用來訪者現(xiàn)在的力量和資源、盡可能給予贊揚(yáng)和鼓勵(lì)等。這些方法，包括敘事療法（White & Epston,1990）和焦點(diǎn)解決療法（de Shazer,1988）。它們反對咨詢師依據(jù)DSM－IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)來分析來訪者的病理與問題，倡導(dǎo)咨詢目標(biāo)應(yīng)該是協(xié)助個(gè)體增進(jìn)保護(hù)機(jī)制、建構(gòu)復(fù)原力，提升其自我效能[1]。例如焦點(diǎn)治療理論假設(shè)“任何個(gè)案自己都是問題解決的專家，任何解決問題的資源都存在于個(gè)案身上”，從而使用正向語言使個(gè)案產(chǎn)生正向情緒、正向經(jīng)驗(yàn)，以焦點(diǎn)解決導(dǎo)向的介入技術(shù)使個(gè)案對自己問題情境的知覺、看法、思考和感受都能有所改變[20]。焦點(diǎn)解決治療認(rèn)為“創(chuàng)造新的生活方式比解決個(gè)人舊有的問題更能夠增加個(gè)人良好的生活適應(yīng)力[20]?！?/p>

因此向孤獨(dú)癥患兒父母提供的心理援助措施，應(yīng)讓個(gè)體的自我效能發(fā)揮功能，能促使其自我復(fù)原。這種復(fù)原力能促使患兒父母改變對困境的認(rèn)知，激發(fā)自己的動(dòng)機(jī)，創(chuàng)造更多的自尊、自信和自我效能來整合自己，形成較高的復(fù)原力量。

6 孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力研究前景

復(fù)原力理論在受創(chuàng)家庭中的臨床應(yīng)用研究，將成為家庭應(yīng)激相關(guān)理論與研究的熱點(diǎn)。因此，孤獨(dú)癥患兒父母的復(fù)原力研究不僅對國內(nèi)復(fù)原力的理論發(fā)展具有重大意義，而且對心理援助與危機(jī)干預(yù)也有重要的指導(dǎo)意義。一方面，孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的研究擴(kuò)展了復(fù)原力研究的領(lǐng)域，并且推動(dòng)了復(fù)原力研究和整個(gè)應(yīng)激心理學(xué)的本土化進(jìn)程，具有開拓意義。另一方面，孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的深入研究為心理危機(jī)干預(yù)與預(yù)防的研究和實(shí)踐開辟了新的道路。孤獨(dú)癥患兒父母復(fù)原力的研究對個(gè)體發(fā)展積極保護(hù)因子的關(guān)注能啟發(fā)心理咨詢師和危機(jī)干預(yù)者幫助危機(jī)中的個(gè)體聚焦其個(gè)人的力量，而不是僅僅指出其弱點(diǎn)和不足[18]。

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篇3

【關(guān)鍵詞】 準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù);準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù);兒童屈光不正以及弱視

AbstractIn recent years， several studies of corneal refractive surgery——laser assisted surgery in children have shown some specific advantages. However， the indications， safety， efficacy， stability and predictability of laser assisted refractive surgery remain considerable controversies. This article reviewed current related literatures to summarize and discuss some challenges on the application of pediatric refractive surgery， make clear the application perspective so as to provide certain inspirations.

KEYWORDS: photorefractive keratectomy; laser in situ

keratomileusis;laserassisted subepithelial keratomileusis; pediatric refractive errors and amblyopia

0引言

屈光問題嚴(yán)重影響人們正常生活工作，如何有效解決一直是研究熱點(diǎn)。近年來準(zhǔn)分子激光手術(shù)已得到廣大醫(yī)務(wù)人員和患者的認(rèn)可，成為一種有效的矯治方法。但適宜人群年齡在18歲以上。然而兒童屈光問題日趨嚴(yán)重，傳統(tǒng)矯治方法并不能解決所有問題。因此，一些學(xué)者考慮準(zhǔn)分子激光手術(shù)條件可否放寬，應(yīng)用到兒童中解決一些難治性屈光疾病。我們概括分析近期發(fā)表的相關(guān)研究文獻(xiàn)，對兒童屈光手術(shù)的利弊進(jìn)行探討。

1角膜屈光手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

1.1適應(yīng)證 許多小樣本研究探討了屈光手術(shù)在兒童中的應(yīng)用。一般來說，近視屈光參差>2.00D，遠(yuǎn)視屈光參差>1.00D，散光屈光參差>1.50D有可能發(fā)展為弱視[1，2]。法國學(xué)者提出眼球任何子午線上遠(yuǎn)視>+3.50D，近視>3.00D，散光在90或180度上>1.50D，在斜軸上>1.00D，屈光參差>1.50D可能發(fā)展為弱視[3]。Yin等[4]研究的兒童LASIK手術(shù)，近視屈光度為4.50～17.50D，遠(yuǎn)視為+3.50～+9.25D[4]。Leibole用PRK和LASEK治療近視患兒，范圍為3.25～24.25D[5]。Utine研究的屈光度為+5.17±1.65D[6]。雖然各自納入范圍不一致，但都是針對嚴(yán)重屈光參差、高度屈光不正兒童。在用傳統(tǒng)治療(眼鏡、隱形眼鏡、遮蓋療法)時(shí)，患兒因雙眼物像不等、復(fù)視等不耐受。隱形眼鏡炎癥風(fēng)險(xiǎn)及摘帶不便，亦不能取得較好效果。目前被認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)為不耐受、不配合傳統(tǒng)治療的屈光不正兒童，其中單眼高度近視是最適合類型。另有人認(rèn)為此類手術(shù)可用于伴發(fā)神經(jīng)行為障礙兒童如腦癱、孤獨(dú)癥、智障等。這些兒童傳統(tǒng)治療耐受性、依從性也很低，因而可考慮角膜屈光手術(shù)[7]。此相關(guān)研究較少，但展示了準(zhǔn)分子激光手術(shù)在特殊兒童人群中的應(yīng)用前景。

1.2手術(shù)禁忌 為了準(zhǔn)確評估屈光狀態(tài)，納入合適兒童。除與成人相同的術(shù)前檢查外，特別要依據(jù)兒童屈光特點(diǎn)選增一些項(xiàng)目，如眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、雙眼視覺、同時(shí)視、融合范圍、中心視野、眼軸、立體視覺等。對于不合作兒童，有學(xué)者觀察其視覺功能，社會(huì)行為進(jìn)行評估。根據(jù)許多研究可以概括一些不宜手術(shù)的情況如眼部急性炎癥、感染，近期眼內(nèi)手術(shù)，瞼裂過小，角膜瘢痕，圓錐角膜，眼后段病理性改變，眼壓>19mmHg。LASIK應(yīng)排除角膜厚度

2手術(shù)安全性

目前認(rèn)為術(shù)后最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity， BCVA)有無丟失是衡量安全性主要指標(biāo)[1]。Astle研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1a，41.2%兒童最佳矯正視力沒有改變，26.5%提高1行，29.4%提高2～8行。3眼BCVA下降。在另一研究中發(fā)現(xiàn)，89%兒童視力提高，5例患兒降低[12，16]。Paysse等[17]發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后31mo，27%患眼矯正視力沒有變化，64%提高1行，9%下降1～2行。Tychsen等[18]發(fā)現(xiàn)35例兒童術(shù)后34例(97%)視力改善， 13例(38%)提高1行，21例(62%)提高>1行， 9例(26%)明顯提高(≥3行)，1例不變。Yin等治療高度屈光參差兒童并隨訪3a ，發(fā)現(xiàn)平均BCVA顯著提高，沒有任何眼丟失BCVA[14，19]。Utine等[6]研究報(bào)道術(shù)后6眼BCVA提高≥4行，4眼提高2～3行，12眼提高1行，9眼沒改變，1眼因混濁下降1行。以上研究均顯示患兒術(shù)后BSVA提高，這可能與屈光參差對患眼視覺抑制作用解除，部分視功能恢復(fù)較快有關(guān)。證明了角膜屈光手術(shù)是比較安全的。研究也表明，最佳矯正視力明顯增加(≥3行)的比例較少。主要原因有術(shù)后角膜混濁，弱視復(fù)發(fā)，后續(xù)治療兒童配合欠佳。尚無直接因手術(shù)造成視力下降的報(bào)道。術(shù)后矯正視力與患兒弱視，雙眼屈光參差度，年齡，及依從性有關(guān)。從上述資料看出低年齡、輕度屈光不正兒童效果較好。

手術(shù)安全性的評估除最佳矯正視力外，還應(yīng)考慮麻醉風(fēng)險(xiǎn)及各種并發(fā)癥。成人采用表面局部麻醉。兒童全身麻醉、局部麻醉都進(jìn)行了嘗試。理論上，局部麻醉效果好，患者術(shù)中清醒，能夠固視，減少偏心切削可能。但好動(dòng)、恐懼使兒童難以配合，偏心風(fēng)險(xiǎn)大。因而局部麻醉要求是較成熟，配合好的大齡兒童。對于幼齡兒童，往往選擇全身麻醉降低風(fēng)險(xiǎn)。但研究表明吸入性麻醉劑吸收激光能量，影響激光效能以致欠矯[20]。另外準(zhǔn)分子激光治療中心通常缺乏專業(yè)麻醉人員，必要時(shí)輔以基礎(chǔ)麻醉，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前雖尚無麻醉反應(yīng)的報(bào)道，但不排除發(fā)表偏倚。所以麻醉方式應(yīng)以兒童自身狀況為依據(jù)，慎重選擇。手術(shù)是否安全還應(yīng)考慮并發(fā)癥。準(zhǔn)分子激光手術(shù)在成人中的并發(fā)癥均可能在兒童中出現(xiàn)。但與成人相比，兒童不成熟，好動(dòng)，治療依從性低;又處于發(fā)育階段，屈光狀態(tài)不穩(wěn)定，手術(shù)反應(yīng)較成人強(qiáng)烈，因而角膜混濁，屈光回退，偏心并發(fā)癥要比成年人更為常見，具有特殊性。兒童角膜混濁幾率較大。Tychsen等[5]在PRK和LASEK研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后78%出現(xiàn)0～1級(jí)角膜混濁，14%為2級(jí)，8%為3～4級(jí)，認(rèn)為混濁程度可能與屈光度和年齡有關(guān)。Astle等[12]也研究發(fā)現(xiàn)59.5%無混濁，10.8%為+0.5級(jí)混濁，13.5%為+1級(jí)，16.2% +2級(jí)。PRK易致角膜混濁，這與成人研究相一致。而在LASIK中，角膜混濁相對較少。Agarwal等[21]研究報(bào)道3眼為+2級(jí)混濁，可能與角膜炎癥和愈合反應(yīng)有關(guān)。偏心也易發(fā)生，雖然報(bào)道較少，但兒童不配合，注視差或者無法固視，瞼裂小等，容易出現(xiàn)切削偏心。Paysse等[17]在兒童PRK中發(fā)現(xiàn)2例切削偏心超過1mm。Tychsen[22]也發(fā)現(xiàn)5例患兒平均切削偏心0.67mm，但不影響效果。如何有效預(yù)防與兒童配合程度，麻醉方式，激光設(shè)備有關(guān)。目前激光設(shè)備配有主動(dòng)跟蹤系統(tǒng)，可以主動(dòng)式瞳孔中心定位;飛秒激光可以提高切削精確度，尤其適合于注視較短患兒。而且兒童易揉眼睛，后續(xù)治療(眼球遮蓋等)依從性差，更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而術(shù)后悉心護(hù)理至關(guān)重要[18]。而成人易發(fā)的層間角膜炎在兒童中報(bào)道較少。

總之，與成人相比兒童不成熟，依從性差增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥可能。因而兒童屈光手術(shù)安全性要從麻醉風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難易程度，術(shù)后視覺效果，有無并發(fā)癥及程度進(jìn)行綜合評估。

3手術(shù)效果預(yù)測和穩(wěn)定性

3.1手術(shù)效果 成人手術(shù)效果已被證實(shí)。手術(shù)幫助患者摘除眼鏡，獲得滿意視力。但兒童手術(shù)效果預(yù)測及穩(wěn)定性尚無定論。手術(shù)目的不同于成人，即消除屈光參差，改善兒童對傳統(tǒng)治療的依從性進(jìn)而改善其視覺行為、社會(huì)能力。有研究認(rèn)為兩眼矯正屈光參差度≤3.00D便可[16]，也有的以正視眼為矯正目標(biāo)。術(shù)后裸眼視力以及屈光度是衡量手術(shù)有效性的重要指標(biāo)。Astle等[23]發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后1a，矯正視力與預(yù)期目標(biāo)相差在1.00D內(nèi)的比例為40%，平均視力及屈光度顯著提高。Yin等[4]報(bào)道，LASIK術(shù)后1a近視組和遠(yuǎn)視組患兒的平均裸眼視力，平均球、柱鏡度數(shù)均明顯改善。Autrata等[24]報(bào)道了PRK和LASEK研究，隨訪1a平均等效球鏡由8.30D明顯提高到1.60D。Utine等[6]在LASIK中也發(fā)現(xiàn)兒童術(shù)后視力明顯改善。上述研究表明患兒術(shù)后裸眼視力、屈光度均有明顯改善。而且輕度屈光不正，低年齡患兒，矯正效果更好。有的患兒術(shù)后裸眼視力甚至好于術(shù)前最佳矯正視力，這與術(shù)后解除了患眼視覺功能的抑制有關(guān)。但多為短、中期效果，缺乏遠(yuǎn)期研究。

3.2穩(wěn)定性和預(yù)測性 成人屈光手術(shù)日趨成熟，穩(wěn)定性和預(yù)測性越來越好。然而尚無足夠資料評價(jià)手術(shù)在兒童中的預(yù)測性和穩(wěn)定性。Assad在LASIK中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6mo 68%眼屈光度與預(yù)期目標(biāo)相差在1.00D以內(nèi)，術(shù)后2a比例下降至48%[25]。Paysse等[17]治療11眼，術(shù)后9mo 66.7%患眼屈光度與預(yù)期目標(biāo)相差在1.50D以內(nèi)。Astle等[12]在PRK，LASEK研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后屈光度與預(yù)測值相差在0.50或1.00D以內(nèi)的比例隨隨訪延長而下降。另外某些高度近視患兒術(shù)后殘留屈光度甚至好于預(yù)測值，這與Lin等[26]，Tychsen[22]研究結(jié)果相似。術(shù)后隨訪極為重要，不同研究隨訪時(shí)間不同，可能會(huì)影響術(shù)后效果及穩(wěn)定性。Yin等研究認(rèn)為兒童在術(shù)后6～12mo內(nèi)屈光狀態(tài)趨于穩(wěn)定[1]，因而大都以術(shù)后6，12mo作為隨訪點(diǎn)與術(shù)前進(jìn)行比較。但遠(yuǎn)期研究少，僅個(gè)別研究隨訪長達(dá)3，4.5a[4，5]。因而完善隨訪措施，延長隨訪時(shí)間，才能更好評價(jià)手術(shù)效果。手術(shù)穩(wěn)定性影響因素及其預(yù)防尚未明確。Assad研究顯示術(shù)后2a，平均屈光回退2.28±1.62D[25]。Tychsen等[18]認(rèn)為兒童準(zhǔn)分子激光手術(shù)最主要問題就是屈光回退，隨訪1a，近視組屈光度回退1.00D，遠(yuǎn)視組為0.50D。胡春明等[27]、嚴(yán)宗輝等[28]在兒童LASIK術(shù)后隨訪期間，發(fā)現(xiàn)患兒均有一定程度的屈光回退。因而兒童術(shù)后屈光回退更為常見。有研究指出兒童術(shù)后1a內(nèi)屈光回退屬正?，F(xiàn)象，這可能由于眼睛發(fā)育，眼軸繼續(xù)增長，易向近視轉(zhuǎn)變，另一方面PRK，LASEK手術(shù)破壞了角膜前彈力層，術(shù)后愈合反應(yīng)強(qiáng)烈從而促進(jìn)回退發(fā)生[29]。因而為了減少屈光回退，Astle等[12]認(rèn)為兒童可以存在輕度的欠矯或過矯，但如何有效的預(yù)防尚無定論。成人中氟米龍、維生素C能有效預(yù)防近視回退，一些學(xué)者在兒童中進(jìn)行嘗試，取得一定的成效[30]。這只是個(gè)體研究，缺乏代表性，因而兒童應(yīng)用皮質(zhì)類固醇利弊需要大樣本長期研究進(jìn)行評估。而角膜混濁也是影響兒童手術(shù)效果和穩(wěn)定性的重要因素。成人研究表明絲裂霉素C能有效抑制角膜混濁，維持屈光穩(wěn)定。因而有人建議兒童術(shù)后試用絲裂霉素C來預(yù)防混濁發(fā)生[31]。但是絲裂霉素C對兒童的影響，尤其是前期應(yīng)用的副作用尚未明確。因而有效防治混濁的措施有待于證實(shí)。

4結(jié)論

綜上所述，目前的研究還存在的種種問題：(1)納入兒童的標(biāo)準(zhǔn)不一致，個(gè)體差異明顯，術(shù)式和年齡仍有較大爭議;(2)兒童的篩選受到當(dāng)?shù)乜陀^因素的限制;(3)研究樣本較小，沒有普遍性，研究結(jié)果不能有效反映群體;(4)目前回顧性研究居多，尚無隨機(jī)對照研究來更準(zhǔn)確的反映手術(shù)有效性、安全性、穩(wěn)定性和預(yù)測性;(5)對角膜屈光手術(shù)中術(shù)后可能的種種問題尚無明確的處理準(zhǔn)則。這些問題還需要更多大規(guī)模長期隨機(jī)對照研究加以解決。但是研究也顯示出準(zhǔn)分子激光手術(shù)在兒童中具有積極療效。某學(xué)者已明確了兒童屈光手術(shù)的適宜人群：傳統(tǒng)治療失敗的神經(jīng)發(fā)育異常兒童;弱視高風(fēng)險(xiǎn)性神經(jīng)發(fā)育正常兒童[29]。如今隨著兒童角膜屈光手術(shù)不斷開展，人們對準(zhǔn)分子激光手術(shù)的理論和實(shí)踐水平也日趨完善，從而為準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)在兒童中的推廣奠定良好的條件。

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