導語：如何才能寫好一篇精神醫(yī)學的概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關(guān)鍵詞：精神醫(yī)學；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學（包括精神病學和醫(yī)學心理學等）教育的錯位有關(guān)。精神醫(yī)學是臨床醫(yī)學的一個分支學科，精神醫(yī)學的教學不僅涉及到本學科醫(yī)學知識的傳授，還要結(jié)合其它醫(yī)學課程來講授（如相關(guān)的醫(yī)學心理學、內(nèi)科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫(yī)學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學的教學更加復雜。雖然國內(nèi)外精神醫(yī)學教學均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現(xiàn)在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內(nèi)外精神醫(yī)學教學現(xiàn)狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學教學模式。

1精神醫(yī)學教學課程特點

1.1精神醫(yī)學具有一般臨床醫(yī)學的特點和其它醫(yī)學學科一樣，精神醫(yī)學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎(chǔ)，精神活動與大腦有著密切關(guān)系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫(yī)學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。

1.2精神醫(yī)學的學科聯(lián)系更加廣泛精神醫(yī)學除了與其它臨床醫(yī)學分支學科有密切聯(lián)系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發(fā)展和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關(guān)懷，在精神醫(yī)學上更加如此，因此精神醫(yī)學與人文學、社會學、人類學等聯(lián)系更加廣泛。同時與司法上的聯(lián)系也隨著社會問題的被重視而受到關(guān)注。

1.3精神醫(yī)學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫(yī)學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。

1.4精神病學的不受重視（國內(nèi)很多醫(yī)學院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學或精神科都被認為是"小科"）使得學生的學習態(tài)度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。

2目前國內(nèi)外精神醫(yī)學教學現(xiàn)狀

2.1日本九州大學醫(yī)學本科六年制，在第四學年中設(shè)置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內(nèi)集中完成。第5年時進入臨床醫(yī)學實習，醫(yī)學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫(yī)療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個小型團體，連續(xù)開展1個月的床邊實習研修[2]。

2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設(shè)置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫(yī)學院精神醫(yī)學系的見習實習課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習[3]。

2.3中國香港地區(qū)精神病學教學延續(xù)了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫(yī)學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增加了許多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。

2.4中國醫(yī)科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫(yī)學課程設(shè)置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。

3目前國內(nèi)的精神醫(yī)學教學方法改革的現(xiàn)狀

3.1問題啟發(fā)式教學（problem-basedlearning，PBL）。強調(diào)以學生為學習主體，將學習與環(huán)境、實際問題緊密結(jié)合，通過設(shè)計問題或任務(wù)，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關(guān)知識的培訓或講解，其必須發(fā)揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發(fā)揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質(zhì)和教學技巧的要求卻很高，除了設(shè)計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關(guān)學科知識，并且具備良好的控制課堂節(jié)奏、調(diào)動學生學習等技巧。對于精神醫(yī)學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫(yī)學專業(yè)來說，各位老師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學教育，因此對學科及相關(guān)知識掌握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學生人數(shù)眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預(yù)計無法完全發(fā)揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫(yī)學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎(chǔ)上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應(yīng)用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫(yī)學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫(yī)學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經(jīng)驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫(yī)學來說，其缺點主要在于精神疾病多設(shè)計患者隱私，即使是教學醫(yī)院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。

3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫(yī)學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設(shè)計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學生分別扮演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫(yī)學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調(diào)動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計和執(zhí)行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調(diào)整。

3.4遠程網(wǎng)絡(luò)教學這種教學往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行教學。這一方式改變了傳統(tǒng)教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態(tài)度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關(guān)系、相互合作能力的培養(yǎng)欠缺。目前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為繁雜，版權(quán)的問題也影響了其共享性。因此，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠程教育的發(fā)展仍處于起步階段。

3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術(shù)手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術(shù)形象地表達出來。部分教學通過網(wǎng)絡(luò)互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫(yī)學和其它臨床醫(yī)學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。

4討論

19世紀末西醫(yī)精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫(yī)學院校開始設(shè)置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對精神病學教學的內(nèi)容和時數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定（72h），1980年以后衛(wèi)生部不再嚴格規(guī)定各門課的教學時數(shù)，目前多數(shù)院校精神病學課程僅有20～30學時，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫(yī)院。

理想的精神醫(yī)學教學模式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學服務(wù)的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學生；目前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能滿足現(xiàn)代整體醫(yī)學的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數(shù)通科醫(yī)生對抑郁癥的誤診），本世紀是腦科的世紀，表現(xiàn)在醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學科。作為醫(yī)學教育的重要一環(huán)-精神醫(yī)學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。

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【中圖分類號】13922．16；r749

【文獻標識碼】a

【文章編號】 1007—9297(20__)01—0071—06

- l --l．

刖 舌

保護弱者是社會文明進步的體現(xiàn)，依法管理國家的精神衛(wèi)

生事業(yè)也是社會文明進步的標志之一。縱觀歷史，人們發(fā)現(xiàn)，除

公共衛(wèi)生外，再沒有一個醫(yī)學領(lǐng)域吸引了立法者如此多的關(guān)

注① ——早在1800年英國便頒布了《精神錯亂者法》，其后歐

美、日本等國家也相繼進行精神衛(wèi)生方面的立法；其中英國和日

本的立法還經(jīng)過多次修訂；我國的香港和臺灣地區(qū)則相繼于20

世紀90年代初修訂和頒布了“精神衛(wèi)生法”。

此外國際社會對精神障礙者的權(quán)利保護、精神衛(wèi)生立法等

問題的特別關(guān)注也不斷增強，并通過了一系列的國際性特別宣

言。世界精神病學會、世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會等國際機構(gòu)還通過

了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者權(quán)利的聲明》(1989)、

《精神患者的人權(quán)宣言》(1989)等文件。1995年世界衛(wèi)生組織

(who)精神衛(wèi)生處又提出了《精神衛(wèi)生保健法一 十項基本原

則》，作為各國政府制訂和修改精神衛(wèi)生法的參考。②

我國的精神衛(wèi)生立法起草工作始于1985年，至今已歷時十

余年，修改了20余次，并于20__年被列為衛(wèi)生部立法項目，20__

年12月形成了目前最新的精神衛(wèi)生法草案(以下簡稱《草案》)，

20__年精神衛(wèi)生立法被列為法監(jiān)司重點立法項目，目前各方面

工作也正在積極進行當中。

應(yīng)當說，近年來我國精神衛(wèi)生立法工作的步伐已經(jīng)大大加

快了，而且距離最終出臺也應(yīng)為期不遠。同時有學者也意識到

在依法治國的今天，我國精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展亟須一部既適合

中國國情又與世界發(fā)達國家接軌的精神衛(wèi)生法。那么怎樣才能

達到這種要求，是個令人深思的問題，尤其是在這部法律正式頒

布實施之前。從總體上說，不僅要對國際發(fā)展趨勢和通行做法

進行深入理解和研究，更要兼顧中國的具體國情。我們需要的、

已經(jīng)久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高閣”的

《精神衛(wèi)生法》。

為此，本文中筆者將根據(jù)掌握的相關(guān)醫(yī)學和法學知識，結(jié)合

在司法精神病學實務(wù)操作中的經(jīng)驗和體會，從考察人類對精神

障礙現(xiàn)象的理解和認識，以及現(xiàn)代精神醫(yī)學的現(xiàn)狀等基本問題

出發(fā)，結(jié)合我國的相關(guān)實際情況，對精神衛(wèi)生立法工作中以及

· 71 ·

· 學位論文·

《草案》中所涉及的幾個重要法學問題— — 自愿就醫(yī)原則、醫(yī)療

看護制度以及法律責任中的一些相關(guān)問題，予以分析探討，希望

能引起人們對我國精神衛(wèi)生立法工作的真正關(guān)注，同時能對此

領(lǐng)域問題的學術(shù)研究起到拋磚引玉的作用。本文共六個部分：

第一部分，前言；第二部分，概論；第三部分，診斷和治療；第四部

分，醫(yī)療看護制度；第五部分，精神障礙者的相關(guān)權(quán)利保障；第六

部分，關(guān)于法律責任制度中的若干問題。

第一章 概論

“精神障礙”是個古老而充滿爭議的話題。雖然其起因不

明，但人類從未停止過對其進行控制的種種嘗試和努力。盡管

“當前現(xiàn)實還難令人滿意，最常見的幾種精神病的病因仍十分不

明確”，⑧ 但人類目前主要還是通過精神醫(yī)學對精神障礙進行控

制的。

第一節(jié)描述性概念

有學者指出，“精神障礙”是在實踐中形成的概念，它現(xiàn)在仍

在發(fā)展變化之中。參加這一實踐的人并不限于醫(yī)生和生物學

家，還有為數(shù)更多的心理學家、社會學家、教育工作者、社會工作

者、法律工作者和人類學家等。為了便于不同學科和專業(yè)之間

共同探討這一問題，為了避免陷入一種“從一開始就糾纏于誰也

說不服誰的”的爭論，人們采用了“描述性概念”的方式，即它本

身不涉及任何理論性假設(shè)，而只限于對事實和現(xiàn)象的辨認和界

定。④ 這并不能從根本上解決問題，但卻能夠使大家對所要探討

的對象有一個相對共同的認識。

以下所要討論的，也就是關(guān)于這樣一大類現(xiàn)象，即在不同的

時代、不同的國度、不同的人群中，有些人的某些行為，與其周圍

的大多數(shù)人存在著或多或少的差異。大干世界，蕓蕓眾生，人們

的行為當然不可能一模一樣，如果從根本上就否認差異的存在，

將很難獲得一種共同探討的基礎(chǔ)。

實際上對于大部分行為差異，通常并不會引起人們的特別

注意。但筆者這里將要討論的這種差異，之所以不能為人們所

忽視．不一定因為其已經(jīng)達到了違反風俗、道德、行政或者法律

等等社會規(guī)則那樣嚴重的地步，有時它違反的只是一種被稱為

“殘余規(guī)則”(residual rules)的東西。違反殘余規(guī)則的行為使人們

感到古怪，但除了這種感受以外似乎說不出更多的道理，⑤ 比

如：有些人反穿衣服是因為他(她)認為這是其“表里如一”的一

種表達方式；或者喜歡在街上隨便找一個不認識的人，請他大吃

一頓；又或者睡眠很差終日覺得生不如死? ?

① 引自，[英j威廉·f·拜納姆著：《l9世紀醫(yī)學科學史》，曹珍芬譯，復旦大學出版社，20__年版，頁243 。

② 參見，劉協(xié)和：“精神衛(wèi)生立法傾注對精神患者的關(guān)愛”，www．ejr．org．en／whd／14．htm。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁ll。

④ 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術(shù)出版社，1998年版，頁4-6。

⑤ 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術(shù)出版社，1998年版，頁7。

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縱觀歷史，盡管具體所指并不完全相同，但人類對這一大類

現(xiàn)象曾賦予過許多不同的稱謂：先知、中魔、附體、圣病、癲、狂、

癡、瘋子、精神病、精神障礙、心理障礙等等，而相應(yīng)的處理手段

也很不同。目前人類對此類現(xiàn)象已經(jīng)基本達成一致，至少認為

其中的相當一部分“差異”現(xiàn)象，是由于人類的精神活動功能異

常造成的。甚至發(fā)現(xiàn)有些“精神障礙者”在其“頭腦清醒”時，也

會認為其“精神活動功能異?！睍r的種種行為“有問題”。

這無疑會增強這種解釋的可信度。

由此現(xiàn)代精神病理學也創(chuàng)造出～ 個重要的詞匯來對類似現(xiàn)

象加以概括— — 自知力(關(guān)于“自知力”的探討，詳見本章第三

節(jié))。

本文中筆者將這類現(xiàn)象稱為“差異”現(xiàn)象或者“精神障礙”現(xiàn)

象，而將表現(xiàn)出這類現(xiàn)象的人稱為“行為人”或者“精神障礙者”。

第二節(jié)跛足的醫(yī)學

有學者稱生物醫(yī)學是“跛足的醫(yī)學”。① 而如果將診斷和治

療(或日對精神障礙的“控制”措施)這兩大支柱相比較的話，筆

者認為從整體上說現(xiàn)代精神醫(yī)學也是跛足的。

一

、現(xiàn)代精神醫(yī)學診斷的尷尬

傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式認為，每一種疾病都應(yīng)在器官、細胞或生

物分子上找到可測量的形態(tài)學或化學的變化，都可以確定出生

物的或理化的特定原因，都應(yīng)找到特異的治療手段。② 按此理推

斷，在產(chǎn)生人類精神活動的器官—— 大腦，也應(yīng)當能夠找到上述

變化，確定其特定原因，并找到特異的治療手段。這在精神醫(yī)學

領(lǐng)域中也不是沒有：比如感染、缺氧、創(chuàng)傷對于智能障礙；嗜酒對

于腦器質(zhì)性精神障礙等等，可與醫(yī)學中的其他亞學科相比，上述

情況所占比例實在太小了，除了少數(shù)幾種能夠被證明的中樞神

經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)之外，對于大多數(shù)精神障礙者，從腦電圖到各

種影像學檢查，從各種生化檢查到病理切片，人們并未發(fā)現(xiàn)什么

系統(tǒng)的、有實際操作意義的證據(jù)。因此迄今為止人類精神活動

的具體生理、病理機制在生物醫(yī)學上始終是個謎，生物醫(yī)學病因

學在精神醫(yī)學領(lǐng)域中遇到了前所未有的困難，它未能為人類，尤

其是人類在以法律調(diào)整相應(yīng)社會關(guān)系時，做出人們習慣性期待

的貢獻。

然而這恰恰更激發(fā)了人類對自身的精神活動機制進行不懈

探索的興趣，包括醫(yī)學在內(nèi)的多角度的、尤其是在社會學參與下

的共同研究，導致社會精神病學在二戰(zhàn)后確立了其目前在精神

醫(yī)學中的重要地位。但盡管社會精神醫(yī)學開始從更加廣闊的視

角來研究精神障礙現(xiàn)象，可還是未能徹底解開人們心底的那個

謎團：精神活動和精神障礙到底是如何產(chǎn)生的!

所以在現(xiàn)代醫(yī)學中，迄今為止只有對精神障礙的診斷是以

癥狀學為主要根據(jù)的，而且精神癥狀只能通過精神活動異常的

人的外顯行為，如言談、書寫、表情、動作行為等表達或表現(xiàn)出

來。③ 對于精神障礙的診斷，尤其是像“精神分裂癥”、“情感性精

神障礙”等等這樣經(jīng)典的精神障礙的診斷，“癥狀學標準”這種帶

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

有明顯主觀評價色彩的標準仍占主導地位；而“社會功能明顯受

損、現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p”等“嚴重程度標準”，則更有賴于評價者

的主觀認識。

因此，對于一個人是否存在精神障礙的評價，不是根據(jù)人類

精神活動狀況本身，而是根據(jù)其“外顯行為”，由其周圍人來做出

的。所以與其說某人的精神狀態(tài)正常與否，不如說某人的“外顯

行為”正常與否—— 是否會被周圍人定義為“差異”行為。

這種診斷方式需要一個前提條件— — “精神活動”與“外顯

行為”之間在客觀上存在一種絕對精密的對應(yīng)關(guān)系，或者人們目

前已經(jīng)有能力把握這種客觀存在的精密對應(yīng)關(guān)系。可事與愿

違，人類目前還沒有能力完全把握這種精密對應(yīng)關(guān)系，所以在實

踐操作中常常遭到極大挑戰(zhàn)，比如人們可能會問“醫(yī)生預(yù)見嚴重

精神障礙者可能出現(xiàn)危害行為的準確性到底有多大”、“發(fā)病期

的精神病人能否有如同正常人那樣的辨認和控制力”等等。④

與此同時，更為尷尬的是，對于這些“差異”行為，很難形成

一種絕對普適的、客觀的、甚至是量化的評價標準。按照信息學

理論，對同一對象的同一信息的內(nèi)容理解，不同的主體基于不同

的背景條件會產(chǎn)生歧義性，⑤ 由此人們很容易陷入一種關(guān)于“對

與錯”的爭論，以至于“病與非病”有時變得很有爭議，難怪在反

精神病觀點看來，“發(fā)瘋是為了構(gòu)筑精神帝國，控制社會對離經(jīng)

叛道的異端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 現(xiàn)代精神醫(yī)學的

這種診斷狀況無疑會面臨種種責難，尤其是對于立法者：法律還

應(yīng)不應(yīng)當相信現(xiàn)代精神醫(yī)學?精神醫(yī)學診斷應(yīng)當在多大范圍內(nèi)

和程度上發(fā)揮作用?

需要明確，筆者絕不認為目前這種通過“外顯行為”來判斷

“精神活動”的診斷方式全無道理。而是要說明這種診斷方式往

往難以滿足人們的“高標準嚴要求”。現(xiàn)代醫(yī)學模式雖然在整體

上也完成了從生物一醫(yī)學模式到生物一心理一社會醫(yī)學模式的

轉(zhuǎn)變，但這種轉(zhuǎn)變更集中于對待病人的態(tài)度、治療和護理等環(huán)節(jié)

上，如果僅談及診斷問題，不會對筆者的上述分析產(chǎn)生影響。

二、以現(xiàn)代精神醫(yī)學的治療為主的控制措施

人類盡管可以弄不明白“精神障礙”為什么會出現(xiàn)，但總得

在其出現(xiàn)以后甚至出現(xiàn)之前就決定如何處理。對于人類歷史上

所出現(xiàn)的種種處理手段，筆者將其概括為控制。而目前人類所

選擇的控制方式則主要是由現(xiàn)代精神醫(yī)學來承擔的。

(一)隔離

歷史上人類所做的一切，都圍繞著控制“外顯行為”或者“異

常精神活動”的出現(xiàn)與否而展開，并且看到了一些明確的效果，

但在根除問題上則一直未取得過成功。

對于各種控制方式的選擇，曾經(jīng)過相當長時間的“摸索”階

段：驅(qū)魔、鞭笞、放逐、禁閉和隔離的分別使用或者并用。但人們

可能會發(fā)現(xiàn)：驅(qū)魔并不總是那么“奏效”；鞭笞除了在肉體上留下

了一些痕跡以外，并沒有得到人們最想要的結(jié)果；放逐畢竟不是

長久之計，雖然那些“罐裝”在能夠四處活動的肉體當中的“異常

精神活動”暫時離去了，但“異常精神活動”還是不能被徹底消

① 參見，許又新：《精神病理學—— 精神癥狀的分析》，湖南科學技術(shù)出版社，1998年版，頁4。

② 參見，李心天主編：《醫(yī)學心理學》，人民衛(wèi)生出版社，1991年版，頁5。

③ 引自，沈漁 5主編：《精神病學》(第3版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，頁24。

④ 參見，林準主編：《精神疾病患者刑事責任能力和醫(yī)療監(jiān)護措施》，人民法院出版社，19 96年版，頁39～42。

⑤ 參見，熊先樹、鄔餛：《信息與社會發(fā)展》，西南財經(jīng)大學出版社，1998年版，頁107。

引自，美羅 ．波特：《劍矯醫(yī)學史》，張大慶等譯，吉林人民 版社，20__年版，頁448。

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

滅，相反那些“還沒有等到規(guī)定的時刻，船員和水手們就提前把

這些令人厭惡的受難者趕下船”【參見，余風高：《聲中的思

索》，山東畫報出版社，1999年版，頁9l?！康淖龇?，常?？赡茉斐?/p>

這些“罐裝的異常精神活動”到處流竄。而相比之下，隔離這種

方式恐怕是人們所能找到的最有效的方式了，因此“瘋?cè)怂薄?/p>

“瘋?cè)嗽骸薄ⅰ隘側(cè)伺铩钡男问接欣碛筛妆蝗藗儽４嫦聛?，并“發(fā)

揚光大”。

(二)心靈隔離

如果說“醉漢之舟”或者“愚人船”是文藝復興時期文藝作品

里的一些意象，那么這正是人類對于精神病人態(tài)度的一種表達。

隔離是有形的，但在人們心靈中的“醉漢之舟”卻是無形的，是一

直都存在的。在人們的心靈深處，不能無視自己與精神病人之

間的那些“差異”。盡管這種“差異”并不清晰，盡管“差異”并不

一定都會出現(xiàn)危害，但誰也不能保證“危害”不會發(fā)生，更沒人能

對其出現(xiàn)與否做到絕對控制。

而隔離這種方式有個優(yōu)點，有利于消滅那些可能會造成危

害的東西，即使不消滅，也不會令人們遭受危害。所以沒有理由

要求人們只有在看到具體的危害行為后，才對“差異”采取有形

的“隔離”措施，更不可能要求人們在有形的隔離措施出現(xiàn)以后，

才在內(nèi)心產(chǎn)生對“差異”的排斥感。因此“心靈隔離”早在采取有

形的隔離措施之前就發(fā)動了?！皩τ诰裾系K要進行控制”這種

念頭，在人們的內(nèi)心深處已經(jīng)發(fā)生了，不管我們此刻是否在有意

識地這樣去做。

人們對精神障礙者要么干脆“敬而遠之”，要么非?！靶⌒摹?/p>

地同他們“交往”，又或者其他。一個較好的例證就是：“20世紀

70年代以來，隨著‘社區(qū)治療’政策的出臺，歐洲國家和美國許多

精神病患者紛紛被迫離開長期居住的醫(yī)院? ? 這些人通常變成

無家可歸的流浪漢”。①

(三)人類對現(xiàn)代精神醫(yī)學治療措施的依賴

隔離并非專門為了對付瘋癲才設(shè)計出來的，“??麻風病消

失了，麻風病人也幾乎從人們的記憶中消失了。但是這些結(jié)構(gòu)

卻保留下來? ? ”。② 同時隔離并不排斥野蠻行為的同時發(fā)生。

到了“大禁閉”時期，此種方式發(fā)揮到了極致，包括精神病人自由

在內(nèi)的一切權(quán)利都將被剝奪，甚至是生命，而引發(fā)這一切后果的

原因可能僅僅是被確定為精神病人。終于，勇敢的皮內(nèi)爾站出

來了，而自皮內(nèi)爾、埃斯基洛以后，人們則一直致力于使精神病

· 73 ·

人獲得人道的待遇，同時歷數(shù)著種種曾經(jīng)的“罪惡”，“總醫(yī)院”現(xiàn)

象固常成為迫害行為的典型代表或者進行討論的主要背景資

料。 而以“氯丙嗪”為代表的抗精神病藥物的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用，使人

類依靠現(xiàn)代精神醫(yī)學對“精神障礙”進行控制的手段邁出了偉大

的一步，同時使后來的“家庭醫(yī)療看護”和“精神障礙者回歸社

會”變得比以前更容易實現(xiàn)。那種集中的、機構(gòu)性的，純監(jiān)禁、隔

離式的“醫(yī)療”措施，似乎真正成為人類對其同類進行迫害的歷

史。不過從“控制”角度看來，這兩種方式?jīng)]有本質(zhì)區(qū)別。因為，

對于藥物是如何發(fā)揮作用的，⑤ 我們并不完全清楚，但可以肯定

的是，藥物并沒有根除“異常的精神活動功能”，而僅僅是抑制了

它的出現(xiàn)，這意味著人類利用藥物將其“隔離”在大腦中；同時利

用藥物為主的這種“控制”方式，并不是100％ 可靠的。這種“治

標不治本”的方式不能確保對異常的精神活動進行完全有效地

控制。

通過上述分析不難看出，單就“控制”手段的效果而言，盡管

還有不盡如人意之處，但現(xiàn)代精神醫(yī)學畢竟“還算成功”，并且

“還算體面”地為全人類肩負起這一重任。所謂“還算成功”，主

要是在橫向上相對于其他學科而言的，“還算體面”則是縱觀人

類歷史，并比較了曾經(jīng)的種種控制手段后得出的結(jié)論。從此意

義上講，即使再具有說服力的理論，只要它不能為人類解決“如

何切實對精神障礙現(xiàn)象進行有效控制”的問題，人類就不能擺脫

對現(xiàn)代精神醫(yī)學的依賴，更不會對這種理論給予徹底的認同，這

其中當然包括法律的認同。

因此不存在“法律應(yīng)不應(yīng)當相信現(xiàn)代精神醫(yī)學”這樣的疑

問。由于診斷與治療早已發(fā)展成為現(xiàn)代精神醫(yī)學學科體系的兩

大密不可分、相互交融的支柱，所以人們不可能做到“取其精華

去其糟粕”，只利用現(xiàn)代精神醫(yī)學對精神障礙現(xiàn)象進行控制，而

不接受其診斷的“缺陷”。法律要做的是在充分相信現(xiàn)代精神醫(yī)

學的基礎(chǔ)上，做出盡量合理的制度設(shè)計。

第三節(jié)精神衛(wèi)生及其相關(guān)概念

一

、精神衛(wèi)生的界定

(一)精神障礙的范圍

隨著人類對精神活動異?，F(xiàn)象進行解釋的主要角度從生物

精神醫(yī)學轉(zhuǎn)變到社會精神醫(yī)學，對這種現(xiàn)象的稱謂也經(jīng)歷了從

“精神錯亂”到“精神疾病”再到“精神障礙”的轉(zhuǎn)變。病因?qū)W的現(xiàn)

① 引自，[美]羅伊·波特：《劍橋醫(yī)學史》，張大慶等譯，吉林人民出版社，20__年版，頁49l。

② 引自，[法]米歇爾·?？拢弧动偘d與文明》，劉北成楊遠嬰譯，三聯(lián)書店，1999年版，頁4 e

③ 參見，余風高：《聲中的思索》，山東畫報出版社，1999年版，頁92～96。

④ 至于中國的情況，限于篇幅和本文所討論的主題，筆者不再展開，但需要提及一點：可能是源于宗教的原因，傳統(tǒng)中醫(yī)(與現(xiàn)代中醫(yī)模式相區(qū)

別的)的行醫(yī)模式中有一個非常重要的特點，即始終沒有形成西方的那種對病人采取集中管理的制度和機構(gòu)——“住院治療”和“醫(yī)院”，而在具體

行醫(yī)形式上有些類似于現(xiàn)代意義上的“門診治療”。在中國近代以前的歷史當中．無法找到哪怕是從任何其他機構(gòu)演化而來的“醫(yī)院”或類似機

構(gòu)。換句話說，在我國歷史上缺乏西方歷史上的那種對精神病人集中進行迫害的“結(jié)構(gòu)”。

同時我國傳統(tǒng)對待“瘋癲”的態(tài)度卻是在中醫(yī)理論思想的影響下形成的，這又明顯不同于西方，也絕不是近現(xiàn)代才開始在中國醫(yī)學領(lǐng)域中占

主導地位的西醫(yī)學，在短期內(nèi)就能徹底予以改變的。舉個例子，根據(jù)在以往的學習、實習和工作中的經(jīng)歷，筆者注意到：重癥精神病人在精神病院

并不少見，但被宣布為“無民事行為能力’’的并不多。當然，其根本原因非常復雜，但直接原因就在于：沒有利害關(guān)系人向法院提出申請，家屬也不

會。

然而現(xiàn)代社會對于精神障 礙現(xiàn)象進行處理的方式可都是建立在“西醫(yī)學”基礎(chǔ)上的，從醫(yī)療到法律都是如此。這將給法律的本土化研究提供

一個非常廣闊的空間。

不過與西方相同的是：“心靈隔離”現(xiàn)象的出現(xiàn)在我國傳統(tǒng)上一樣無法幸免。

⑤ 應(yīng)當承認，藥物確實在發(fā)揮著作用，尤其是控制諸如幻覺或者妄想等等典型的病理性精神活動。而對于這種現(xiàn)象，僅僅用有關(guān)“馴服”的理論(或

類似理論)來解釋其作用機理恐怕是不合適的。

· 74 ·

狀以及主觀性強、邊界模糊的界定方式不可能使精神障礙的概

念趨于精確化，因此隨著上述稱謂的變化過程，精神障礙的范圍

實際發(fā)生了擴大化。

目前的“精神障礙”② 一詞，與“精神疾病”③ 在精神醫(yī)學上

的范圍基本相同，但前者更傾向于是一種心理社會概念，更容易

為不同學科、專業(yè)的人們所接受。一般認為其范圍囊括了從經(jīng)

典的精神分裂癥、情感性精神障礙、神經(jīng)癥，到那些容易引起爭

議的如人格障礙、性心理障礙、精神發(fā)育遲滯等等所有的異常精

神活動。

(二)精神衛(wèi)生的概念

如不涉及對“影響人的精神活動健康因素”的范圍進行界

定，精神衛(wèi)生的概念很容易理解?！靶l(wèi)生”指為維護人的健康所

進行的一切個人和群體的社會活動，可將其概括為“優(yōu)生優(yōu)育、

防疫與保健、醫(yī)療與康復”，@ 精神衛(wèi)生當然是指針對“人的精神

活動健康”這方面的衛(wèi)生問題。然而一旦涉及對“影響人的精神

活動健康因素”的范圍進行界定，則會有不同的理解方式，對此

必須借助“精神障礙”來加以理解，～ 般分為廣義和狹義兩種表

述方式。

按照wh0對健康延伸的定義，廣義的精神衛(wèi)生概念，指為

維護人類精神活動“處于身體上、心理上和社會上的完好狀態(tài)或

完全安寧”所進行的一切個人和群體的社會活動。而“影響人的

精神活動健康”的因素應(yīng)當包括“精神障礙”，此外還包括日常生

活中常見的睡眠障礙、情緒以及精神活性物質(zhì)濫用等等其他因

素，因此“精神障礙范圍”的大小，不會在總體上對廣義的精神衛(wèi)

生概念造成很大影響；而狹義的精神衛(wèi)生概念通常指為避免人

的精神活動處于“精神障礙(或精神疾病)”狀態(tài)所進行的相關(guān)活

動，⑤ 如此精神障礙的范圍大小對于精神衛(wèi)生的概念就顯得非

常重要，尤其是在法律上應(yīng)如何對其進行界定。

對于“精神衛(wèi)生”的界定應(yīng)采用廣義概念，因為這符合社會

發(fā)展的趨勢，也是目前人類對精神活動的認知水平所決定的。

廣義概念的范圍較大，可以避免人們僅從“精神障礙”甚至“精神

病”的角度去看待并解決“人的精神活動健康”問題，因此對于精

神衛(wèi)生醫(yī)療、心理咨詢、精神障礙的預(yù)防以及精神衛(wèi)生康復等與

人類精神活動健康有關(guān)的行為，都是精神衛(wèi)生法要予以規(guī)制的

對象。

但在廣義的精神衛(wèi)生概念范圍內(nèi)，也要對“精神障礙的范

圍”問題進行界定。對此，目前世界各國家和地區(qū)的立法態(tài)度并

不一致。具體分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物質(zhì)

所引起的精神障礙”以及“精神發(fā)育遲滯”等問題上；⑨ 同時定義

法律與醫(yī)學雜志20__年第ll卷(第l期)

方式也不同，有些采取的是列舉式的定義方式(如日本)，而有些

則是概括式的(如我國臺灣地區(qū)等)。列舉式的定義方式不利于

保持法律的穩(wěn)定性，因為在實踐操作中對于精神障礙的認識和

分類還在不斷的發(fā)展和變化。因此筆者認為對于“精神障礙”的

界定應(yīng)采用概括式的定義方式，鑒于《草案》也持此態(tài)度，筆者不

再贅述。

二、自知力

“知人者智，自知者明”，古人很早就意識到，對自身進行認

識和判斷對一個人，尤其是生活在社會中的人而言，是非常重要

的。當然，這個“自知”的含義遠較此處要討論的“自知力”更為

豐富。自知力本身是精神病理學中的一個特有概念，通常指病

人對自己精神狀態(tài)認識的判斷能力，⑦ 它是確定人的精神狀態(tài)

的一個重要指標，同時也是精神病與一切非精神病的區(qū)別所在，

病人對病的認知和態(tài)度是構(gòu)成精神病的～ 個組成部分。

《草案》第61條第7項以及20__年4月1日起施行的《上海

市精神衛(wèi)生條例》(以下簡稱《上海條例》)第47條當中都對自知

力的含義做了規(guī)定，且表述一致：“對自己不正常的狀態(tài)及病態(tài)

行為的認識、理解和做出恰當表述的能力”。但二者不同的是，

《草案》除在第6l條對“自知力”做過界定后，此概念在文中再未

出現(xiàn)過；而《上海條例》則主要借助此概念并將其作為設(shè)立醫(yī)療

看護的標準(如第17條：精神疾病患者完全或者部分喪失自知

力的，有獲得醫(yī)療看護的權(quán)利? ?)和人院、出院標準以及行使

知情權(quán)和決定權(quán)的前提，由此“自知力”在《上海條例》當中就具

有了相當重要的法律含義，而非僅僅是個精神病理學專業(yè)詞匯。

但根據(jù)david提出的“對疾病的認識，對精神病性經(jīng)驗的正確分

辨和描述，和對治療的順從”的觀點，完整的自知力還應(yīng)包括是

否服從治療的問題。采用哪種學術(shù)意見并不重要，之所以提出

這個問題，是因為《草案》第2o條在規(guī)定設(shè)立醫(yī)療看護人的醫(yī)學

建議標準時，出現(xiàn)了“不能配合治療”的表述?！恫莅浮返囊庖娛?/p>

自知力不涉及對“是否配合治療”的討論，但“不能配合治療”是

設(shè)立醫(yī)療看護人的一個條件。筆者認為，“不能配合治療”能否

作為判斷醫(yī)療看護人設(shè)立的條件，立法者應(yīng)充分予以考慮。因

為“能否對自己的精神狀態(tài)及行為做出正確的認識、理解和恰當

表述”與“能否配合治療”是兩回事。比如有些精神病人既相信

幻聽有客觀的來源，卻又主動要求醫(yī)生給他們藥吃以控制討厭

的說話聲，似乎病人吃藥可以控制別人不說話或者少說話，這本

身就暴露了病人的思維出了問題。此時病人主動求醫(yī)問藥的行

為，難說是不配合治療的表現(xiàn)，但照此而做出不設(shè)立醫(yī)療看護人

的醫(yī)學建議，是有危險的。再者，“不配合治療”并不100％ 的意

① 比如我國刑法上對“精神病”的理解就是如此。參見，林準主編：《精神疾病患者刑事責任能力和醫(yī)療監(jiān)護措施》，人民法院出版社，1996年版，頁6

— 8。

② 如《草案》第61條規(guī)定：??精神障礙，是指在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素影響下大腦功能失調(diào)，導致感知、情感、思維、意志和行為等精神

活動出現(xiàn)的不同程度的障礙。

③ 參見《上海市精神衛(wèi)生條例》第47條：??精神疾病，是指在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素影響下大腦功能失調(diào)，導致感知、情感、思維、意志

和行為等精神活動出現(xiàn)的不同程度障礙的疾病。

④ 參見，朱新力王國平主編：《衛(wèi)生法學》，人民出版社，20__年版，頁1。

⑤ 如：狹義的精神衛(wèi)生，是指對精神疾病患者進行廣泛的防治，積極地采取對策，改善他們處境和待遇，促進其康復，減少復發(fā)率?? ；參見，吳崇其

達慶東：《衛(wèi)生法學》，法律出版社，1999年版，頁290。

⑥ 比如：酒精等精神活性物質(zhì)所引起的·‘精神障礙’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英國精神衛(wèi)生法中不屬于精神障礙(mental disord )，但在日本

精神保健福利法中則屬精神障礙范疇。另參見，胡澤卿：‘‘國際精神衛(wèi)生立法概況”，《中華精神科雜志》，20__年11月第33卷第4期，頁248

⑦ 引自，沈漁 主編：《精神病學》(第三 版)，人民衛(wèi)生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，貝36。

法律與醫(yī)學雜志20__年第l1卷(第1期)

味著“需要治療”或者“治療能奏效”，因此筆者認為不應(yīng)將“不能

配合治療”作為設(shè)立醫(yī)療看護的標準，否則很可能使后述的“自

愿就醫(yī)原則”歸于無效。

所以筆者認為立法要么就“更加謹慎地”像《上海條例》那樣

對“自知力”賦以法定概念，然后在其他條款中直接使用；要么就

在立法中干脆不要使用“自知力”這一專業(yè)詞匯，更不要將“不能

配合治療”作為設(shè)立醫(yī)療看護人的一個條件。相比之下，筆者傾

向于后者。

第四節(jié)結(jié)論

必須明確，關(guān)于“精神障礙”的上述狀況是人類目前有限的

認知水平造成的，法律不可能從根本上解決這些問題。因此這

就要求立法者應(yīng)當正視并深刻理解這種狀況，從而實事求是地

進行相對合理的制度設(shè)計。

“無法可依”的狀態(tài)是與現(xiàn)代社會不相符的。因為前文已做

過分析，對“差異”現(xiàn)象采取有形的隔離措施并不以出現(xiàn)“危害行

為”為限；心靈隔離的形成又不以存在有形的隔離措施為必要條

件。但無論是有形的還是無形的隔離，處于被隔離地位的人都

將面臨十分嚴峻甚至是殘酷的生存處境?！盁o法可依”的狀態(tài)不

可能對各種形式的隔離進行有效控制，而只能任其隨意發(fā)動，從

而使公民的各種合法權(quán)利很容易遭受侵害，所以必須加緊精神

衛(wèi)生領(lǐng)域的立法工作。

結(jié)合《上海條例》和《草案》，筆者以為，在我國精神衛(wèi)生立法

工作中，應(yīng)對以下幾方面問題予以特別關(guān)注：

一

、將“自愿就醫(yī)原則”確立為精神衛(wèi)生法的基礎(chǔ)性原則

現(xiàn)代社會主要通過現(xiàn)代精神醫(yī)學對精神障礙實現(xiàn)有效控

制，法律的制定無疑會強化現(xiàn)代社會對這種方式的依賴性。這

種“強化”的最終效果是：大部分非法行為可能被禁止了，但同時

也可能使一些合法權(quán)利遭到制度性的剝奪，甚至將一部分惡意

行為合法化。

惡意行為合法化不是現(xiàn)代精神醫(yī)學的產(chǎn)物，更非精神衛(wèi)生

領(lǐng)域所獨有，但現(xiàn)代精神醫(yī)學診斷的弱點，即主觀因素多、客觀

因素少、診斷范圍模糊、精神醫(yī)學診斷極易出現(xiàn)爭議① 的特點，

更容易被“惡意行為”所利用，而且不利于被評價者尋求救濟。

再加上“心靈隔離”的出現(xiàn)又可能使人們對于惡意行為缺乏足夠

的警惕性和同情心，這會使被評價者尋求救濟變得更為困難。

現(xiàn)代精神醫(yī)學的發(fā)展狀況，不可能在短期內(nèi)使上述困境出

現(xiàn)根本性改觀，但為了盡量減少“惡意行為合法化”的出現(xiàn)，國際

社會普遍接受了“自愿就醫(yī)原則”。筆者認為，“自愿就醫(yī)原則”

的確立具有以下兩層含義：

一方面，將“自愿就醫(yī)原則”確立為一項基礎(chǔ)性原則，使“非

自愿就醫(yī)行為”成為對這一原則的例外，由此非自愿就醫(yī)行為的

發(fā)生必須具有法律所明確規(guī)定的條件，這實際上是嚴格了“精神

醫(yī)學診斷”的啟動條件，也最大限度地排除了“自知力”概念所帶

來的不利影響，從而盡量減少“惡意行為合法化”的發(fā)生。

另一方面，一切就醫(yī)行為，包括非自愿就醫(yī)行為，必須嚴格

· 75 ·

依照法律規(guī)定，尤其是依法律的程序性規(guī)定進行，這是規(guī)范“精

神醫(yī)學診斷和治療”的實施過程，如“醫(yī)學建議”應(yīng)當如何產(chǎn)生、

能否直接發(fā)揮作用，提出“醫(yī)學意見”的人員資格和產(chǎn)生辦法等

等，從而提高了“惡意行為合法化”的成本，也有助于各種救濟措

施的實現(xiàn)。

對于“自愿就醫(yī)原則”的相關(guān)具體內(nèi)容，本文將在第二章診

斷和治療及第三章醫(yī)療看護制度中進行探討。

二、“精神障礙者權(quán)利保護”與“社會利益保護”間的平衡

為了實現(xiàn)對精神障礙者的權(quán)利保護，法律往往會針對一些

“心靈隔離”的外顯行為做出禁止性規(guī)定。但要注意到“在現(xiàn)代

社會，權(quán)利相互性是一種極其普遍的法律現(xiàn)象”，有時“我們必須

回答的真正問題實際上是允許甲損害乙還是允許乙損害甲”。

如果處理不當，“在社會普遍有保護‘弱者’的心態(tài)下，弱者未必

就弱，強者也未必就強”。② 在這種情況下，很可能會違背立法者

要保護精神障礙者權(quán)利的初衷。因為社會利益的損失，反而會

加深“心靈隔離”的程度。

然而“精神障礙者的權(quán)利保護”是一個涉及面非常廣泛的問

題，筆者在本文中僅就上述觀點，對精神障礙者的就業(yè)、求學，以

及與精神衛(wèi)生有關(guān)的一些法律責任問題，在本文第四章“精神障

礙者的相關(guān)權(quán)利保障”及第五章“關(guān)于法律責任制度中的若干問

題”中予以粗淺探討。

三、弱化“心靈隔離”

法律不可能禁止“心靈隔離”的出現(xiàn)，而只可能盡量使其弱

化。因為一方面，作為一種社會規(guī)則，法律只能對人們的行為做

出規(guī)制，但無法約束人們的內(nèi)心活動；而另一方面，法律當然可

以對“心靈隔離”所釋放出來的、包括“歧視”在內(nèi)的種種行為作

禁止性規(guī)定，這在一定程度上能夠解決一些問題，但絕非全部。

因為人們完全可以對那些有限的、針對具體行為的禁止性規(guī)定

采取法律規(guī)避行為。

因此世界各國的相關(guān)立法中，均有關(guān)于鼓勵弱化“心靈隔

離”出現(xiàn)的相關(guān)規(guī)定，《草案》也不例外。對于精神障礙相關(guān)知識

的宣傳和普及工作是必須加強的，尤其是關(guān)于現(xiàn)代精神醫(yī)學所

擁有的對于各種精神障礙的了解和控制能力。同時也不應(yīng)僅僅

圍繞精神衛(wèi)生知識本身展開，更應(yīng)當對“精神障礙者的權(quán)利以及

相應(yīng)的法律能力狀況”、“精神障礙的醫(yī)學評價和法律評價，以及

醫(yī)學或法律評價所產(chǎn)生的程序規(guī)定”等法律知識的宣傳普及工

作給予高度重視，為增強公民的人權(quán)保護意識，使司法救濟機制

能夠真正發(fā)揮作用，做好基礎(chǔ)性工作。

此外，對于種種協(xié)助精神病人康復、回歸社會的組織和機

構(gòu)，政府應(yīng)鼓勵依法設(shè)立。如《草案》中所提到的社區(qū)精神衛(wèi)生

康復機構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)以及心理咨詢機構(gòu)。其中“社會辦

機構(gòu)”對于彌補國家資金的不足當然意義重大，但應(yīng)注意加強管

理，尤其是對于精神障礙的診斷和治療。而對于提供“非自愿醫(yī)

學評價和住院治療”服務(wù)的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，筆者認為應(yīng)嚴格

控制在“由政府依法設(shè)立的、經(jīng)公安機關(guān)或人民法院指定的精神

衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)”范圍內(nèi)。對此將在下文相關(guān)內(nèi)容中予以論述。

① 這種例子很多，比較典型的一個就是江蘇南通的一例“硫酸毀容傷害案件”，先后出自南通醫(yī)學院附屬醫(yī)院、南京腦外醫(yī)院、司法部上海司法鑒定

中心的3份鑒定結(jié)論均相互沖突，即使在后來由最高人民法院所組織的、由全國最權(quán)威專家所組成的鑒定隊伍內(nèi)部(在筆者看來，這已經(jīng)是目前

我國境內(nèi)的、能實際組合成功的、精神醫(yī)學專業(yè)水平最強的司法鑒定隊伍了)，還是存在不同觀點的。對此，僅僅是“學術(shù)爭議”或者“對于司法鑒

定標準的掌握存在不同’’都不足以解釋這種現(xiàn)象。詳情參見：20__年6月18日中央電視臺一套《今日說法》節(jié)目。

② 引自，蘇力：《法治及其本土資源》，中國政法大學出版社，1996年版，頁181、182、199。

· 76 ·

四、建立相對完善、切實可行的審查機制及司法救濟途徑

目前精神障礙者 的權(quán)利易遭受侵害是無法改變的事實，現(xiàn)

代精神醫(yī)學的現(xiàn)實狀況也必須接受。因此法律除了加強程序性

規(guī)定、強化行政管理制度和建立嚴格的審查機制之外，沒有更好

的解決辦法。救濟途徑往往是通過審查機制來的實現(xiàn)，包括醫(yī)

療體系內(nèi)部的復核機制以及醫(yī)療體系外部的司法審查機制，其

方式大致可分為“實質(zhì)性審查”和“形式性審查”。

醫(yī)療體系內(nèi)部的復核通常由系統(tǒng)內(nèi)精神醫(yī)學專業(yè)人員進

行，審查方式包括“實質(zhì)性”和“形式性”審查。而就司法審查而

言，筆者認為法律很難以“實質(zhì)性”審查作為解決問題的終極方

· 國外參閱資料·

法律與醫(yī)學雜志20__年第11卷(第1期)

式，更不可能在這些“專業(yè)意見”發(fā)揮影響作用前就從法律角度

對其進行實質(zhì)性審查，否則很可能被卷入一種無休無止的學術(shù)

爭議當中。因此筆者認為司法審查應(yīng)側(cè)重于“形式性”審查，即

由法官對啟動醫(yī)學評價(尤其是非自愿醫(yī)學評價)的條件是否合

法、醫(yī)學評價是否依照法定程序做出、提出“醫(yī)學建議”的主體是

否具有法定資格等問題進行審查。

對于建立相對完善、切實可行的審查機制及司法救濟途徑

篇3

【摘要】目的探討精神病醫(yī)院心理咨詢門診患者心理障礙的類型與治療。方法對心理咨詢門診154例患者的臨床資料進行統(tǒng)計分析。結(jié)果心理障礙的類型依次為焦慮障礙，抑郁障礙，適應(yīng)障礙，精神分裂癥，失眠癥及其他心理障礙。男性多見焦慮障礙，女性多見抑郁障礙。男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。治療方法多采用心理與藥物相結(jié)合。結(jié)論心理咨詢門診患者的疾病類型較多，心理咨詢是干預(yù)的有效手段。

【關(guān)鍵詞】心理障礙；心理咨詢；疾病類型；治療方法

隨著我國改革開放的不斷深入，精神衛(wèi)生日益受到人們的關(guān)注。心理門診的開設(shè)為解決社會大眾的心理行為問題提供了更為便利和專業(yè)的服務(wù)［1］。作者對2003年以來我院心理咨詢門診的大量心理咨詢資料進行了總結(jié)分析，以期為心理咨詢工作者提供有益的參考。

1資料與方法

1.1對象樣本選自2003年1月～2006年1月在我院心理門診咨詢的患者，共154例，其中男97例（63.0%），年齡19a～60a；女57例（37.0%），年齡19a～65a。

1.2方法

1.2.1診斷標準所有患者的診斷均根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）進行診斷。

1.2.2治療與評定咨詢時，首先建立具有治療功能的咨詢關(guān)系，全面了解咨詢者的情況，明確咨詢問題的實質(zhì)，進行必要的軀體檢查及心理測驗，作出初步診斷，確定治療原則、復診時間。治療方法多采用系統(tǒng)的支持性心理治療、行為治療、認知治療、整合性心理治療。根據(jù)患者不同情況可選用抗抑郁劑、抗焦慮劑及抗精神病等藥物治療。療效評定采用癥狀自評量表（SCL90）、BECK抑郁問卷（BDI）［2］。

2結(jié)果

2.1疾病類型構(gòu)成154例患者中，焦慮障礙59例（38.3%，焦慮癥30例、強迫癥17例、恐怖癥4例、其他8例）；抑郁障礙30例（19.5%，單項抑郁癥18例、惡劣心境7例、雙相抑郁癥5例）；適應(yīng)障礙14例（9.1%）；精神分裂癥13例（8.4%）；失眠癥8例；人格障礙6例；疑病癥3例；性心理障礙3例；進食障礙2例；神經(jīng)衰弱1例；急性心因反應(yīng)1例；不符合CCMD3診斷標準14例（9.1%）。

2.2不同性別構(gòu)成116例焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙及精神分裂癥患者中，男性77例（66.38%），其中焦慮障礙47例（61.04%），抑郁障礙15例（19.48%），適應(yīng)障礙9例（11.69%），精神分裂癥6例（7.77%）。女性39例（38.62%），其中抑郁障礙15例（38.46%），焦慮障礙12例（30.77%），精神分裂癥7例（17.95%），適應(yīng)障礙5例（12.82%）。男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。

2.3心理治療方法，見表1。

表1心理治療方法（略）

表1顯示，116例焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙及精神分裂癥患者中84例進行了心理治療，對其中30例有效患者進行了療效評定，結(jié)果痊愈6例，顯效15例，好轉(zhuǎn)9例。

3討論

本資料顯示，心理咨詢門診患者以焦慮障礙、抑郁障礙、適應(yīng)障礙、精神分裂癥及失眠癥為多（80.5%）。焦慮障礙包括焦慮癥、強迫癥、恐怖癥等；抑郁障礙包括重性抑郁癥、雙相障礙、心境惡劣等［3］。在心理咨詢門診患者中，男性心理障礙發(fā)生率顯著高于女性，差異有顯著性（χ2=10.68，P<0.01）。男性以焦慮障礙為多，女性以抑郁障礙為多。對30例心理干預(yù)有效患者進行療效評定顯示，顯效率為70.0%，總有效率為100%。提示心理咨詢是心理障礙有效的干預(yù)手段。

隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，人們對健康的概念已發(fā)生了根本的改變，健康的概念已不僅僅是軀體的健康，還包括心理的健康和社會的適應(yīng)能力。臨床心理咨詢工作的開展，在很大程度上為解決社會人群的心理問題和心理困境提供了一個寬松、專業(yè)性的健康咨詢途徑。

參考文獻

［1］沈怡芳，張曉莉，李澤愛.精神專科醫(yī)院心理門診首診患者和來訪者構(gòu)成分析［J］.臨床心身疾病雜志，2004，10（1）：44

篇4

【關(guān)鍵詞】阿瑟?克萊曼；疾痛的故事；醫(yī)學人類學

阿瑟?克萊曼（Arthur Kleinman，又名凱博文）教授是國際人類學界和精神衛(wèi)生研究領(lǐng)域的代表人物，是世界聞名的醫(yī)學人類學專家。他在1967年獲得美國斯坦福大學醫(yī)學博士學位，1980年獲得英國皇家人類學會醫(yī)學人類學勛章，1982年起任哈佛大學和哈佛醫(yī)學院終身教授；1983年起擔任美國科學院醫(yī)藥學部的終身委員，現(xiàn)任哈佛研究生院以及醫(yī)學院終身教授。他曾獲2001年Franz Boas Prize（美國人類學學會的最高殊榮――博厄斯獎）、美國精神醫(yī)學學會的杰出終身會員等等。作為二十世紀引領(lǐng)醫(yī)學和人類學以及心理學展開對話的先行者之一，三十多年來，他桃李滿天下，足跡遍布全球，帶領(lǐng)過無數(shù)的醫(yī)生、公衛(wèi)學家、心理學家和人類學家，進入醫(yī)學人類學的領(lǐng)域，國際上幾乎有一半的醫(yī)學人類學專家是他的學生。他的在1988年通過New York Basic Books出版的一部重要的醫(yī)學人類學著作，《疾痛的故事：苦難、治愈與人的境遇》（ The Illness Narratives Suffering， Healing， and The Human Condition）很能代表他的學術(shù)思想，對于開拓醫(yī)學人類學的新領(lǐng)域也有著劃時代的意義，我將通過此書來對阿瑟?克萊曼教授對于疾痛和治療的學術(shù)見解進行梳理和簡單分析。

在本書的第一章開頭第一句話便是他對疾痛（Illness）和疾病（Disease）的概念定義。看似指南性的概念說明卻恰恰彰顯了阿瑟?克萊曼教授對于區(qū)分籠統(tǒng)“疾病”概念的學術(shù)思想。他認為，疾痛和疾病這兩個詞的涵義有根本的區(qū)別。疾痛（Illness）指的是種種鮮活的經(jīng)驗，是病人對疾病引起的身體異常和不適反應(yīng)的切身感受，例如腹痛、哮喘、鼻塞等，是一種病人以及其家人甚至更廣泛的社會關(guān)系，是如何接受病患事實，帶病生活的，又是如何對付和處理病患的癥狀以及由其引起的各種困苦煩惱；疾痛體驗還包括了病人對這些不適反應(yīng)的自我評估，比如嚴重程度的判斷等；當然還包括以“外行人”的眼光對于種種不適進行初步排查和分析；最后，疾痛體驗還包括患者嘗試通過一些方法來解決病患（如自行用藥、改變飲食、增加鍛煉、使用偏方等）。而疾?。―isease）則是醫(yī)生根據(jù)病理理論解釋和重組疾痛時提出或發(fā)明的，患者及其家人抱怨的疾痛問題，在醫(yī)生的頭腦中重組簡化成狹隘的科技問題，即疾病問題。然后，一系列的專業(yè)術(shù)語最終取代了患者豐富的“疾痛”經(jīng)歷被寫進病歷，它們匯集在一起指向了某種或某些“疾病”：生物結(jié)構(gòu)或生理功能的缺損。這種通過病人和醫(yī)生兩種角度解讀的疾病概念，正體現(xiàn)了人類學中主位（Emic）和客位（Etic）的概念，是將醫(yī)學和人類學相結(jié)合的重要成果，對于實際情況也具有指導意義。病人對于“疾痛體驗”的最終判斷（主位），往往是依靠醫(yī)院及醫(yī)生的診斷（客位）來確定的，所以，“疾病”的“確診”與否就很有可能左右病人對于自身疾痛體驗的定義。比如一些神經(jīng)癥（如抑郁癥、焦慮癥等）雖然有諸如失眠、進食困難、消化不良、頭痛等的疾痛體驗，但很可能在現(xiàn)代西方醫(yī)療的檢測中并無“疾病”征兆，身體組織、器官等并沒有發(fā)生典型的病變。但是類似“抑郁癥”或“焦慮癥”這樣的疾病診斷卻會導致病人對于自身疾痛的消極判斷，往往不利于身體的康復；反之，若以非疾病觀念帶入主位判斷，就很有可能對病癥能起到積極影響，進而扭轉(zhuǎn)情志病類的“病勢”，加速病人康復。所以，可以看出阿瑟?克萊曼這種從醫(yī)患雙方角度來區(qū)分疾痛和疾病，是為醫(yī)學人類學的開展奠定了基礎(chǔ)。

我還要特別介紹的就是，阿瑟?克萊曼教授開創(chuàng)的對于（慢性）疾病治療的一套醫(yī)學人類學的方法論。它對我們的傳統(tǒng)醫(yī)療觀念、倫理和手段都提出了全新的詮釋。在本書第十五章，他提出了一個為慢性病治療的實用臨床方法論，此方法論的要旨可以說是要求醫(yī)療工作者對于患者要“設(shè)身處地的傾聽、轉(zhuǎn)譯和詮釋”。具體地來說，首先他建議將人類學中的民族志方法應(yīng)用于醫(yī)療，建立“微型民族志”。為的是要讓醫(yī)生使自己深入到患者疾痛的生活經(jīng)驗中去，醫(yī)生盡可能地了解（甚至發(fā)揮想象力去感知、感覺）疾痛經(jīng)驗，就像患者那樣去理解、領(lǐng)會和感受它。其次，完善患者的生活簡歷?；颊叩暮啔v展示了他的生活內(nèi)容，醫(yī)生應(yīng)該對之加以詮釋，以便對患者的情感特征和個性風格獲得更深的了解。再次，就是建立醫(yī)患雙方的對于疾病的“解釋模式”，并通過“協(xié)商處理”在醫(yī)療過程中間“外行模式”和“生物醫(yī)療模式”之間產(chǎn)生的種種問題。阿瑟?克萊曼強調(diào)，在此期間回顧和研究患者的微型民族志是極其重要的。最后就是“重振精神”，對慢性病人來說，疾病可能是痊愈無望的，對于這種絕望和無助的心境是亟待進行心理安慰的，進而力求使患者接納事實以及最大限度地配合治療。

結(jié)語

阿瑟?克萊曼教授作為西方學界經(jīng)過醫(yī)學訓練的專家，他首倡以文化人類學方法重構(gòu)心理醫(yī)學體系，探索“以病人為主體”的研究和診療手段，借鑒非西方文化中醫(yī)治病痛的經(jīng)驗，來改革純粹依賴科技和儀器“缺乏人情化”的治療制度。通過強調(diào)文化在治療中的重要性，豐富了醫(yī)學人類學和社會醫(yī)學的內(nèi)涵。此書詳細、全面地展現(xiàn)了他不同于生物醫(yī)學模式將疾病僅僅看作是患者的生物結(jié)構(gòu)或生理功能變異的結(jié)果，解決之道就是給患者服用藥物或者實施手術(shù)那種狹隘的科技論點。關(guān)注患者對病患的切身經(jīng)驗――疾痛，其根源也不僅僅是生理病變那么簡單，而有可能跟整個社會文化環(huán)境有關(guān)，解決起來則要通過醫(yī)生施展人文關(guān)懷和病人發(fā)揮能動性。阿瑟?克萊曼教授的人文關(guān)懷和對道德的終極考量使醫(yī)學人類學在新時期走向了另一個偉大的高峰。

參考文獻：

[1][美]阿瑟?克萊曼Arthur Kleinman.疾痛的故事[M].方筱麗譯.上海：上海譯文出版社，2010：1-9，63-65，276-279

篇5

論文摘要:我國法律未規(guī)定所致精神障礙者的刑事責任問題,國內(nèi)法學界和司法精神病學界對此問題仍有分歧。爭論的焦點主要集中在吸毒者陷于辨認或控制能力喪失狀態(tài)下實施危害行為時該如何評定其刑事責任能力上。[1]本文從法律的角度來探討所致精神障礙者的刑事責任能力評定,主張不能由司法鑒定人員以精神病學的角度來認定有無刑事責任能力。

改革開放后,在我國死灰復燃,近年來更有愈演愈烈之勢。隨著吸毒人群數(shù)量日趨上升,所致精神障礙引發(fā)的各類案件也屢見不鮮,其中部分情節(jié)已涉嫌構(gòu)成犯罪。近年來興起的新型更具有很強的致幻效果,經(jīng)問卷調(diào)查,使用新型后產(chǎn)生幻覺、妄想等精神病性癥狀的情況十分普遍,辨認和控制能力明顯下降[2]。根據(jù)CCMD3(中國精神疾病診斷標準第三版):精神活性物質(zhì)(包括)所致精神障礙是醫(yī)學概念上的精神疾病的一種,其中“急性中毒”和“精神病”直接影響到吸毒者的辨認和控制能力。實踐中多以精神疾病司法鑒定來評定此類人員的刑事責任能力。

一、再議刑法上精神病人的概念

精神疾病司法鑒定中評定刑事責任能力的法律依據(jù)是刑法第18條前3款,這3款規(guī)定了不同情況下“精神病人”的刑事責任能力狀況。目前主流觀點認為“凡是符合中國精神疾病診斷標準的,均是我國刑法第18條中所指的‘精神病人’”[3]。因此有人認為,由于刑法并未對吸毒者的刑事責任問題進行特別規(guī)定,吸毒所致的精神障礙者就應(yīng)等同于刑法意義上的“精神病人”。但筆者對此觀點具有不同的認識。

首先:刑法中的精神病應(yīng)當是一個法律術(shù)語,而不是醫(yī)學術(shù)語,就如同英美的“INSANITY”,日本和臺灣的“心神喪失”。立法者不是醫(yī)學專家,他們并非從醫(yī)學的角度來選擇立法的用詞,這從第2款中“間歇性精神病”一詞也可看出,醫(yī)學上并無“間歇性精神病”的概念。所以對精神病的把握不應(yīng)由醫(yī)學的角度出發(fā),而更多應(yīng)考慮立法者的意圖。立法者給予精神病人無辨認、控制能力時的絕對免責的待遇,其出發(fā)點肯定不是給予某幾種精神疾病的特赦,而是給予某一類特殊狀態(tài)病人給予保護。所以法律術(shù)語的“精神病”并非與某幾種病有對應(yīng)關(guān)系,而是一個法律意義上的精神狀態(tài)。

其次:將所致精神障礙認定為刑法上的精神病,不符合立法原意。筆者認為刑法中對精神病人的規(guī)定免責和減責還基于一個常識性的認識,即患有精神疾病的被動性、無過錯性。在一般常識中,精神疾病的患病和發(fā)作過程中,當事人均不存在任何過錯,我們常將患病者作為受害者看待,認為患病是一種不幸?，F(xiàn)代社會的法律和道德都不曾要求對任何人因其患有精神疾病而給予懲治或譴責。故在精神疾病影響下的危害行為不具有相應(yīng)的罪過性,刑法據(jù)此給予寬緩。而法律和道德對吸毒者的評價則明顯不同于精神病人。

再次:若認為所致精神障礙者屬于刑法意義上的精神病人,應(yīng)依法認定其在發(fā)生危害行為期間不具有刑事責任能力。立法者未區(qū)別對待進入精神病狀態(tài)是否存在過錯,不能以故意進入精神病狀態(tài)為由認定精神病人具有刑事責任能力[4]。如果吸毒時存在故意過失,那從法律角度只能追究其故意或過失進入中毒危險狀態(tài)的責任,但我國刑法尚無類似規(guī)定[5]。吸毒者只要喪失辨認和控制能力,就只能做出無責任能力的鑒定結(jié)論。這與我們實踐中對所致精神障礙后的犯罪行為需要打擊的理念相沖突。

綜上,筆者認為在現(xiàn)有的刑法結(jié)構(gòu)中,所致精神障礙不屬于刑法意義上的精神病。

二、不宜由鑒定來評定所致精神障礙者的刑事責任能力

所致精神障礙者由于其吸毒行為屬于可控制之原因行為,具有違法性和自陷性。且吸毒不同于其他原因自由行為,吸毒的目的是追求的興奮或致幻效果,故在吸毒后產(chǎn)生相應(yīng)生理反應(yīng)導致無法辨認、控制自己行為時,行為人對此狀況處于一個放任的故意。理論上對所致精神障礙者應(yīng)承擔危害行為的法律后果并無爭議。

由于我國法律對吸毒所致精神障礙沒有特別規(guī)定,理論上被大多數(shù)人認可的“原因自由行為”“理論實踐中無法得到適用。該理論支持“行為人因故意或過失而使自己陷于無責任能力或限制責任能力狀態(tài),且在此狀態(tài)下實現(xiàn)構(gòu)成要件”[6]。但這必須得到立法的支持。如《意大利刑法典》第87條、《瑞士刑法典》第12條、《日本改正刑法草案》第17條均規(guī)定,對故意或過失使自己陷入無能力狀態(tài)者的犯罪,排除關(guān)于精神障礙狀態(tài)中犯罪減免刑事責任條款的適用。而我國刑法條文中并沒有類似規(guī)定,在理論上也無法突破“無刑事責任能力者不具有犯罪主體資格”的認識,故“原因自由行為”理論并不能用于實踐。

實踐中往往采用司法鑒定的形式“在評定時結(jié)合行為人對的心理態(tài)度與辨認和控制能力受損程度兩者考慮[7],對如自愿吸毒者,如果說發(fā)生危害行為當時確實陷于辨認或控制能力喪失時,可評定為限定責任能力,其余狀態(tài)下評定為完全責任能力”。該一做法以吸食的心理態(tài)度作為評定刑事責任能力的主要標準,明顯缺乏法律依據(jù)?！蛾P(guān)于精神疾病司法鑒定暫行規(guī)定》第十九條同刑法第18條相同,僅將辨認和控制能力作為評定有無刑事責任能力的唯一標準,而吸毒的態(tài)度并非司法鑒定中評定有無刑事責任能力的指標。

在我國,精神疾病司法鑒定中作出的被鑒定人有無刑事責任能力的鑒定結(jié)論,對案件處理產(chǎn)生直接影響。特別在刑事訴訟程序進入庭審前,無刑事責任能力的結(jié)論意味著犯罪嫌疑人無需要受到刑事追究,僅通過一個內(nèi)部的審查程序,公安和檢察機關(guān)將立即撤銷案件、釋放嫌疑人,整個案件不再經(jīng)過任何形式的司法審查。鑒定結(jié)論作為法定證據(jù)種類之一,其主要作用是認定犯罪事實,而非直接對案件實體作出結(jié)論性的判定。否則鑒定人員就成了“穿著白袍的法官”。因此,筆者認為對所致精神障礙的鑒定中不宜因無辨認和控制能力而直接做出無刑事責任能力的結(jié)論。

三、關(guān)于吸毒所致精神障礙者的刑事責任應(yīng)由法官作出

有學者認為,吸毒者對吸毒的態(tài)度,是司法機關(guān)在判定刑事責任時應(yīng)當考慮的問題。[8]筆者同意將吸毒者對吸毒的態(tài)度交由司法機關(guān)評判。查證行為人是否自愿吸食,隨后是否出于故意或過失的心態(tài)進入中毒狀態(tài),據(jù)此評價其是否應(yīng)負有刑事責任。這是一個典型的法律判斷,其核心是吸毒者對于吸毒的過錯程度,而非對其行為辨認、控制能力的干擾,主觀上的過錯判斷不屬于醫(yī)學領(lǐng)域,這一判斷不應(yīng)由鑒定人員作出,只能由法官作出。

1984年,美國《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》第704條增加規(guī)定“刑事案件中,關(guān)于被告人精神狀態(tài)或境況的專家證人證詞,不能對該被告是否具有屬于被指控的犯罪構(gòu)成要素或相關(guān)辯護要素的精神狀態(tài)或境況表態(tài),此類最終爭議應(yīng)由事實裁判者獨立決定。”[9]即美國精神病學專家證言只能描述被告人的精神狀況、精神病學診斷,不能就被告人應(yīng)否負責等“最終問題”作證。在日本也存在“是如果法官認為其具有可以了解的動機,而且在行為時也是經(jīng)過精心準備的場合,就不能認定為心神喪失”的判例[10]。在德國、韓國同樣認為責任能力的判定屬于法律問題,由法官根據(jù)鑒定人意見作出。在我國的鑒定結(jié)論雖是訴訟的法定證據(jù)之一,但其只是一種證據(jù)形式,不具有“天然”的證據(jù)能力,也不等同于科學結(jié)論、“最終結(jié)論”,法官判斷才是真正有權(quán)確定責任能力的。但考慮到目前司法人員專業(yè)知識的缺乏,普通精神疾病司法鑒定中可以由鑒定人員作出有無刑事責任能力的判斷,法官決定是否采信。而所致精神障礙的鑒定中,鑒定人員應(yīng)對被鑒定人過在犯罪時精神狀態(tài)、其辨認和控制能力作出鑒別、分析和判斷,而以吸毒者對于吸毒的過錯程度來判斷其有無刑事責任能力的結(jié)論,只能由法官作出。

注釋:

[1] 蔡偉雄,所致精神障礙者刑事責任能力評定問題探討,中國司法鑒定,2006年4期

[2] 參見夏國美、楊秀石,轉(zhuǎn)向的文化透視,社會科學,2008年第2期

[3] 胡澤卿,精神病人的刑事責任能力(續(xù)),法律與醫(yī)學雜志,1998年第4期

[4] 以刑法上的“間歇性精神病”為例,我們在鑒定間歇性精神病人發(fā)病時也從不考慮其為何發(fā)病,是否存在過錯的情況,對擅自停藥的行為也不作為刑事責任能力的判定標準。

[5] 德國刑法330條a為例,其規(guī)定“故意或過失飲用酒精或其他麻醉品,置自己于無責任能力之酩酊狀態(tài),并在此狀態(tài)中實施違法行為者,處5年以下自由刑或罰金”,正式針對這種違法方式的處罰,而我國沒有相類似的規(guī)定。如果危害嚴重,可以適用(過失)以危險方法危害公共安全罪,但明顯不利于打擊犯罪以及吸毒違法行為

[6] (臺)林山田:《刑法通論》,三民書局,1984年修訂版,第176頁

[7] 許昌麒,對精神疾病司法鑒定中幾個問題的商榷,上海精神醫(yī)學,1999年11期

[8] 同[1]

篇6

上下求索

唐江陵出生在一個依山傍水的小山村，火熱的天氣賦于了他火熱的激情，說話做事都風風火火。唐江陵從小就對母親祖?zhèn)鞯膵D科病治療絕技產(chǎn)生了濃厚的興趣。唐江陵高中畢業(yè)時，不但學了婦科疑難癥的診治和止血、無名腫毒等外科治療術(shù)，還學了收嚇、收魂、墮胎等巫術(shù)，其中婦科病的治療最神奇，治法最獨特，療效最顯著。

一個偶然的機會，給唐江陵帶來人生的第一個重大轉(zhuǎn)機。他認識了有“黔南神醫(yī)”之稱的苗醫(yī)楊坤平，他將祖?zhèn)鞯恼y(tǒng)苗醫(yī)絕學傾囊相授。唐江陵將苗醫(yī)絕學和母親的醫(yī)術(shù)融會貫通，去粗取精，去偽存真，在臨床用藥上首次有了得心應(yīng)手之感。

他回到家鄉(xiāng)懸壺濟世，兩年時間治好了許多疑難雜癥，收獲了信心，贏得了名聲。他覺得自己在醫(yī)學理論上還沒有完全通透，于是求知欲望更加熾烈。他系統(tǒng)地學習了中醫(yī)理論，同時在臨床上繼續(xù)深入，多方面收集國內(nèi)同行信息。并掌握了人體信息診病技術(shù)，通過電子儀器測定耳穴上的生物電位變化，以此判斷人體內(nèi)部的生理變化。唐江陵到新疆，一邊懸壺謀生，一邊尋師學習，先后向多位隱世大德學習了維吾爾民間醫(yī)藥和先天自然功、意拳氣功、導引功等中醫(yī)氣功，掌握了天山派傷科療法；通過修持，他對母親的醫(yī)術(shù)和巫術(shù)有了新的認識――法術(shù)的外表掩蓋著心理暗示、心靈疏導和人體感應(yīng)等諸多精神診療方法。通過不斷的學習，臨床和修持，唐江陵深切體會到，人的健康取決于兩個方面的陰陽平衡――體內(nèi)物質(zhì)的陰陽平衡，生理與精神之間的陰陽平衡。治療疾病的關(guān)鍵就是老祖宗講了幾千年的太極陰陽。于是，“太極醫(yī)學”的概念在腦中萌生。

唐江陵在邵陽，長沙兩地設(shè)立研究機構(gòu)，開始了具有針對性的理論探索和臨床研究。唐江陵不斷尋訪民間高人，足跡遍及大江南北，接觸面從醫(yī)學延伸到武學、佛學，道學、儒學，易經(jīng)。他不斷汲取精華，刻苦鉆研人體生命內(nèi)證實驗方法，為日后形成完整的醫(yī)學內(nèi)證體系打下了堅實的基礎(chǔ)。他還廣泛涉獵量子力學、宇宙學、納米技術(shù)。電磁學、生物學，人類學、社會學和西醫(yī)診斷，檢測等領(lǐng)域，將中醫(yī)藥知識和現(xiàn)代科研成果有機交融，最終形成了一套有別于中西醫(yī)的比較完整獨立的醫(yī)學體系――太極醫(yī)學。太極醫(yī)學認為宇宙、人體均為“太極”，太極者，陰陽也，從宏觀上說，陰為信息能量，陽為物質(zhì)空間，對應(yīng)到人身上就是元身和肉身，而舌相是五臟六腑陰陽變化的指針，因此觀舌相就可處方。

花紅果碩

原湖南省政協(xié)副主席劉國安對太極醫(yī)學做出了“三個圓滿”的高度評價――內(nèi)容圓滿、方法圓滿，效果圓滿。唐江陵創(chuàng)建太極醫(yī)學研究院，廣泛傳播太極醫(yī)學文化，大力推廣“太極三妙療法”，治愈了多種慢性疾病和疑難雜癥，其中包括腰頸椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、脊椎退行性病變，高血壓，冠心病、糖尿病、乙肝、不孕不育、腫瘤、癌癥(術(shù)后康復)，胃炎、腎炎、尿毒癥、前列腺炎、前列腺肥大，及乳腺炎、乳腺增生

陰道炎、宮頸糜爛、卵巢囊腫、子宮肌瘤等各種婦科病，受到醫(yī)界同行的好評和不少領(lǐng)導的關(guān)注。

進一步集眾家之長，成一家之專。他想，科學家提出宇宙是多維的，人體是小宇宙，也應(yīng)該是多維的，醫(yī)學不僅可以跨越空間，醫(yī)治不同地域、不同人種的疾病，還可以跨越時間，治療過去、現(xiàn)在和未來的疾病。唐江陵走訪了中南大學湘雅醫(yī)學院著名中醫(yī)專家黃建平教授，國務(wù)院特殊津貼獲得者，湘雅醫(yī)學院著名博士生導師易新元教授，河北省石家莊市著名中醫(yī)師、空間醫(yī)學創(chuàng)始人郭志辰博士，四川合江縣五代相傳的中草藥熱灸療法傳人符天升醫(yī)師，獲得了一些新感悟。

太極醫(yī)學升級為時空醫(yī)學，真正成為一個新興的完整的醫(yī)學體系和大健康之法。太極是人體空間模型，沒有強調(diào)時間概念，空間+時間，才是一個完整的生命模型。時空醫(yī)學帶給廣大患者巨大的希望，甚至從某種程度上可以說，它的誕生將是中華醫(yī)學的新生。

宣戰(zhàn)慢性病

唐江陵推出了“一妙慢性病休養(yǎng)”，正式向慢性病宣戰(zhàn)。堅持以傳統(tǒng)草藥為主、西藥為輔，除了中草藥，其他民族的傳統(tǒng)草藥均是驗方的重要組成，一些民間特色療法也煥發(fā)更為強大的魅力，如火療，熏蒸等。之所以提倡休養(yǎng)而非治療，是因為時空醫(yī)學注重增強人體自身的修復能力，極力杜絕治療的副作用。休是休息，休整，通過推拿、按摩。熱療等方法，使病人肢體的不適狀態(tài)得到調(diào)理：養(yǎng)是滋養(yǎng)，調(diào)養(yǎng)，用中草藥調(diào)理平衡細胞間能量、滋補人體五臟六腑的不足。俗話說，藥食同源，說的就是中草藥。

篇7

上海市精神衛(wèi)生中心始建于1935年，是當時遠東最大、設(shè)備最完善的精神科專科醫(yī)院之一。如今上海市精神衛(wèi)生中心已成為上海市三級甲等精神衛(wèi)生?？漆t(yī)院，擔負著全市精神衛(wèi)生的醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、康復、心理咨詢/治療和對外學術(shù)交流等任務(wù)，是全國規(guī)模最大、業(yè)務(wù)種類最全、領(lǐng)銜學科最多的精神衛(wèi)生機構(gòu)。

2006年5月，上海市精神衛(wèi)生中心成為上海交通大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院。

上海市精神衛(wèi)生中心徐匯院區(qū)地處宛平南路600號；閔行院區(qū)地處滬閔路3210號?？偨ㄖ娣e約10萬平方米。中心同時也是上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心、上海市精神衛(wèi)生臨床質(zhì)量控制中心、上海市心理咨詢培訓中心、國家精神藥物臨床試驗機構(gòu)、WHO――上海精神衛(wèi)生研究與培訓合作中心。

上海市精神衛(wèi)生中心臨床科室齊全、技術(shù)力量雄厚，主要診治精神分裂癥、心境障礙、器質(zhì)性精神障礙、兒童青少年及老年期精神障礙、神經(jīng)癥等各類精神障礙患者及藥物依賴患者。中心設(shè)有普通精神科以及老年、康復、臨床心理、兒少、傳染、自愿戒毒等臨床科室。核定床位1878張，目前實際開放床位2136張。

上海市精神衛(wèi)生研究所成立于1981年3月，設(shè)有14個研究室，主要從事精神醫(yī)學的臨床應(yīng)用研究。近十余年來，榮獲國家級、省部級和局級科研成果獎共26項。目前作為上海市醫(yī)學重點學科有：上海市精神疾病臨床醫(yī)學中心、老年精神醫(yī)學、預(yù)防精神醫(yī)學。

位于零陵路604號的上海市心理咨詢與治療中心，主要為各類心理障礙患者及受心理困擾的來詢者提供心理咨詢服務(wù)，并開展多種心理治療?！吧虾Ｊ行睦碓鸁峋€（上海12320-5）”為上海市民提供心理危機干預(yù)和心理健康促進服務(wù)。

精神分裂癥，不僅是各類電影里經(jīng)久不衰的討論話題，也是奧斯卡常見的得獎熱點。然而，現(xiàn)實里的精神分裂癥是不是如《搏擊俱樂部》般高深玄妙，抑或是如《美麗人生》般感人肺腑，抑或是如《精神病患者》那般恐怖驚悚？揭開精神分裂癥的面紗，我們也許會發(fā)現(xiàn)這種最難以治愈、最痛苦的精神疾病并沒有我們想得那么神秘。

《科學生活》：吳醫(yī)生，您好！生活中我們接觸“精神分裂癥”這個詞匯時，它基本都是貶義詞，或許還有侮辱性――這部分源自于普通市民對精神分裂癥的不了解，甚至可能還有誤解。您能和我們談一談什么是精神分裂癥嗎？它是否有類型之分？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清晰，智能尚好。精神分裂癥是精神科最常見的精神疾病，精神分裂癥之所以說是重型疾病，主要是因為它的發(fā)病期會影響患者的學習、工作，并伴有反復發(fā)作的傾向，可能會維持終生，影響患者的社會生活。

我們對精神分裂癥的認識只有短短100年左右，以前把精神分裂癥叫做“早發(fā)性癡呆”，也是由于病患年輕時出現(xiàn)認知能力的下降，給人感覺似乎是癡呆的癥狀。到了1911年，瑞士精神病學家E.Bleuler將相關(guān)病例歸納總結(jié)后，命名了“精神分裂癥”這一疾病，后來全世界診斷該類疾病就用了“精神分裂癥”這個名稱。上世紀末，日本在其國內(nèi)針對精神分裂癥名稱發(fā)起調(diào)查，認為這個名字有些不雅，便改名為“統(tǒng)合失調(diào)癥”，現(xiàn)在日本統(tǒng)一把精神分裂癥稱為統(tǒng)合失調(diào)癥。其實怎么稱呼并不重要，關(guān)鍵是人們的觀念，若是帶著歧視的心態(tài)，無論叫什么名字都會被認為是帶侮辱性的詞匯。

精神分裂癥有著不同分型：偏執(zhí)型、青春型、緊張型、單純型等。

偏執(zhí)型是比較多見的精神分裂癥類型，以幻覺、妄想為主要表現(xiàn)。幻聽是指耳朵里聽到聲音，多是評價其做得不好或?qū)ζ渲甘之嬆_等內(nèi)容，人受幻覺影響。妄想則比較多的表現(xiàn)為被害妄想等。

青春型精神分裂癥的主要特征為想象力豐富，發(fā)病期多在青春期，患者多有聯(lián)想散漫、無目的，講話、做事無邏輯，情緒表達不協(xié)調(diào)，裝扮奇怪瘋癲為主。就好像30年前在牛仔褲外面套一件裙子一樣，也許現(xiàn)在看來時尚，但在當時是很奇怪的打扮。

緊張型以木僵、緘默、違拗、蠟樣屈曲等為主要表現(xiàn)，平時不言不語不動，問之不答，甚至不吃東西，可以長時間維持同一姿勢。把緊張型患者的手抬起來，他也會維持這一動作，像一座雕像。

單純型精神分裂癥起病緩慢，一般多發(fā)于青少年時期，表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、意志要求減退，疏懶、邋遢，沒有特別的喜悲，有些病人甚至會不洗頭、不洗臉、不理發(fā)等等。有研究認為“家里蹲”即那些不出房門、不洗漱甚至無法正常工作的人群，可能是單純型精神分裂癥的表現(xiàn)――當然，這只是推測而已。

四種類型中，緊張型的預(yù)后是最好的，緊張狀態(tài)消除后對生活基本沒有影響；而單純型的預(yù)后是最差的，其適應(yīng)社會的能力也會下降。

《科學生活》：我們通常認為精神分裂癥的病人一般會否認自己有病，但又不知道怎樣的情況是說明一個人患有精神分裂癥，這往往延誤了精神分裂癥的診斷。您能跟我們說說精神分裂癥的發(fā)病原因嗎？

吳彥醫(yī)生：病人如果在發(fā)病期，那他一般不能意識到自己的狀態(tài)是病態(tài)，即使知道自己有病也不能分清現(xiàn)實與幻覺。緩解期的病人了解自己發(fā)病期的異樣后，會接受這一問題并積極治療，甚至可以正常工作生活，與常人無異。

我國對精神分裂癥的認識只有短短100多年，其病因也至今未明，研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥與多種因素有關(guān)，主要有以下幾種。

社會應(yīng)激事件。有資料顯示，社會動亂時精神分裂癥患病率有所增高，所以社會應(yīng)激事件被認為是引發(fā)精神分裂癥的因素之一。但這并不意味著所有經(jīng)受社會應(yīng)激的人都會患精神分裂癥。

性格問題。有研究顯示，內(nèi)向、孤僻、少話、不合群的人易得精神分裂癥。不過這也同樣不是唯一因素，開朗性格的人也會患病。

遺傳因素。家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有家族史的人比沒有家族史的人患病率要高（上海調(diào)查為6.2倍），且血緣越近患病率越高。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。

中樞多巴胺功能亢進。研究發(fā)現(xiàn)，提高中樞多巴胺水平的藥物會使人產(chǎn)生幻覺妄想，而幻覺妄想是精神分裂癥的常見癥狀，并且拮抗多巴胺的藥物可以改善精神分裂癥的癥狀，目前使用的抗精神病藥物多有此作用。

感染因素。早在20世紀初精神病學家就注意到精神分裂癥與感染性因素的關(guān)系，尤其是1918～1919年的流感病毒大流行后，一些患過流感的人表現(xiàn)出精神分裂樣癥狀；另外，還發(fā)現(xiàn)嗜睡性腦炎患者經(jīng)常表現(xiàn)出精神分裂癥的癥狀；孕婦在懷孕期間感染慢病毒會導致孩子的精神分裂癥患病增高等。但大多數(shù)精神分裂癥患者缺乏感染的證據(jù)。

總而言之，精神分裂癥病因依然還在探索中，確切原因還不清楚，所以只能說與眾多原因有關(guān)。

《科學生活》：如今，我們越來越頻繁地聽到精神分裂癥這一疾病，這是否意味著其發(fā)病率逐年增高？該病在全國的發(fā)病情況和發(fā)展趨勢是怎樣的呢？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥發(fā)病率從統(tǒng)計上來說的確呈上升趨勢，當然這和資料的收集方式、信息傳播的發(fā)達也有一定關(guān)系。不同國家精神分裂癥發(fā)病率確有不同，同一國家的不同城市精神分裂癥發(fā)病率也有不同。發(fā)達國家的發(fā)病率較高，但是經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率也不低。其實每個人患精神分裂癥的概率是相同的，終生患病率約是1%。

《科學生活》：吳醫(yī)生，精神分裂癥作為一個重型精神病，它是否有多發(fā)人群？他們有哪些共同點呢？預(yù)后又是如何？病人家屬該如何辨別呢？

吳彥醫(yī)生：18～35歲是精神分裂癥的首發(fā)年齡，過了這個階段患病可能性就會減少。50歲以后首發(fā)的精神分裂癥被稱為晚發(fā)型精神分裂癥，這相對較少。但是，有些老人出現(xiàn)了精神分裂癥癥狀但并不能診斷為精神分裂癥，因為精神分裂癥癥狀可以繼發(fā)于其他疾病，如腦部血管性改變――腦梗、腦溢血等，就會由于腦部器質(zhì)性損害導致出現(xiàn)精神分裂癥癥狀。

總體而言，精神分裂癥預(yù)后是不好的，但也不絕對，有些因素提示預(yù)后會相對較好。一是起病年齡越晚，預(yù)后相對會越好，起病年齡越早的預(yù)后不佳。二是病前性格外向的人要比性格內(nèi)向的人預(yù)后要好。三是發(fā)病前有誘因的要比發(fā)病前無誘因的要好。四是無家族史的預(yù)后要好。從臨床表現(xiàn)來說，以陽性癥狀為主的緊張型、偏執(zhí)型精神分裂癥要比以思維貧乏、情感淡漠陰性癥狀為主的精神分裂癥預(yù)后要好。家庭、社會的支持情況也會影響精神分裂癥預(yù)后。

病人家屬可以從縱向與橫向兩個方面來觀察。縱向就是目前與以前的言行作比較；橫向就是和周圍的人作比較。兩方面比較下來，若是言行出現(xiàn)明顯異常，家屬應(yīng)及時帶其就醫(yī)，不至耽擱治療。

《科學生活》：網(wǎng)上看到不少精神分裂癥有的發(fā)展到精神衰退狀態(tài)，造成精神殘疾。有的受幻覺、妄想、邏輯障礙、情緒障礙等精神癥狀的影響，可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。精神分裂癥對我們的日常生活有多大的影響呢？到底這些患者的“幻覺”和“妄想”會不會在社會中接觸到實際事物后消失？

吳彥醫(yī)生：早期患者會有一些過激行為。早期患者在發(fā)病期，其情緒、行為受到感知、幻覺、妄想的影響會做出不合常理的事情，這包括可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。

在我接觸的病人中，有些人癥狀消失、自知力恢復，言行與常人無異，可他卻自殺了，調(diào)查下來最后的原因是由于不堪忍受周圍人對他有歧視導致其產(chǎn)生自殺的念頭。精神分裂癥說到底還是一種疾病，我們要公平地對待病患，不要帶有歧視的眼光。對精神分裂癥患者的隔離只會使其社會功能受影響。相反，一些緩解期的患者可以勝任日常生活、學習和工作，并與常人無異。

《科學生活》：吳醫(yī)生，精神分裂癥有哪些治療方法？是否要從生理、心理兩方面雙管齊下？治療上有哪些

要點？

吳彥醫(yī)生：精神分裂癥的治療可分為四個方面。

藥物治療。藥物對精神分裂癥的癥狀是有效的，如今抗精神分裂癥藥物較多，選擇余地較大，新型藥物療效明確、不良反應(yīng)也較少，很少會出現(xiàn)傳統(tǒng)藥物帶來遲鈍等不良反應(yīng)。

物理治療。對相對興奮、沖動的病患，或是處于失控狀態(tài)時的病患，以及有頑固性幻覺妄想的病患可以進行物理治療――電休克治療。電休克治療是使用極弱的電流誘發(fā)大腦皮層放電來達到治療效果。相關(guān)研究認為精神分裂癥患者的腦電波異常，通過人工誘導放電起到治療作用。

心理治療。一般認為，心理治療對精神分裂癥核心癥狀是無效的，但對病患認知自身疾病有著極大的幫助。讓病患知曉自己的疾病，可以在發(fā)病時自我約束，也可提高治療依從性及自信心，明白自己的病和糖尿病、高血壓一樣，需要堅持用藥、注意隨訪。

社會支持治療。完善的醫(yī)療體系、有力的社區(qū)支持、穩(wěn)定的職業(yè)保障以及和諧的家庭結(jié)構(gòu)均有利于精神分裂癥患者的康復。

《科學生活》：據(jù)我們所知，精神分裂癥的終身患病率較高，而且會反復發(fā)作。電影《美麗人生》的男主角一生都在和自己的幻覺作斗爭。請吳醫(yī)生給我們談一談您對如何減少終生患病率、提高病人生活質(zhì)量的

見解。

吳彥醫(yī)生：應(yīng)該說精神分裂癥容易復發(fā)。在治療上，就有控制癥狀、預(yù)防復發(fā)這兩個目的，所以現(xiàn)在倡導堅持全病程治療。一般首發(fā)精神分裂癥藥物治療期需要2～3年，有過一次復發(fā)的藥物治療期需要3～5年，三次以上復發(fā)建議終生服藥。終生用藥時間雖長，但大多數(shù)人可以用小劑量藥物控制病情；經(jīng)常復發(fā)的話服藥的劑量就需要加大，這樣不良反應(yīng)風險也加大。任何藥物都會有不良反應(yīng)，即使是感冒藥也會致人嗜睡，治療精神分裂癥藥物的不良反應(yīng)一般是病人會過度鎮(zhèn)靜。醫(yī)生用藥時會權(quán)衡利弊，爭取做到最佳的療效，最小的不良反應(yīng)，病人可以放心服藥。

《科學生活》：精神分裂癥患者在日常生活的衣食住行中需要有哪些注意點呢？

吳彥醫(yī)生：我們要尊重精神分裂癥患者的人格，當然，也要尊重其有精神異常的事實，要給其一個穩(wěn)定的家庭、社會環(huán)境，盡量不要有太多波動。作為家屬需要細心觀察，如發(fā)現(xiàn)患者情緒不穩(wěn)、失眠言行異常，就要及時就醫(yī)。

篇8

【關(guān)鍵詞】 奎硫平；氯丙嗪；精神分裂癥；生活質(zhì)量

Efficacy Quetiapine in the Treatment of Schizophrenic Patients and Effect on theQuality of Life. Guo Zhenyu, Liu Jiamei, Yang Jianzhang, et al. Zhumad ian Mental Hospital, Zhumadian 463000, P.R.China

【Abstract】 Objective To compare the efficacy and the quality of lifeof schizophrenic patients treated with quetiapine and Chlorpromazine. M ehtods The schi zophrenic patients were randomly divided into quetiapine group and Chlorpromazin e group. Treated for 16 weeks, the efficacy was measured with the positive and n egative symptoms scale(PNSS), the side effects was assessed with TESS, while thequality of life was assessed with WHO QOL-100. Results There w as significant difference between the score of PANSS in two groups after two wee ks (P＜0.05), and the significant difference still existed affter16 weeks (P＜0.01); There wassignificant difference in two groups in the treatment of negative symptoms for 8weeks (P＜0.01). The difference was very signficant after 16 week s; There was significant difference between the score of TESS in two groups at t he end of 2 weeks, 4 weeks, 8 weeks and 16 weeks (P均＜0.01); Ther e was significant differencebetween the score of WHOQOT-100 in two groups except circumstance (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Schizophrenic patients treadedwith quetiapine mend better and more quickly, and their quality of life is moreimproved.

【Key words】 Quetiapine; Chlorpromazine; Schizophrenia; Quality of lif e

精神分裂癥患者的生活質(zhì)量是近年才關(guān)注到的課題，既往的精神病治療更傾向于對精神癥狀 的緩解，控制，而病人是否能在治療后有效提高生活質(zhì)量，還有待于研究。非典型抗精神藥 物的出現(xiàn)，為解決這一問題提供了契機?？蚱阶鳛橐环N新型的抗精神藥 物，臨床應(yīng)用證明 其療效好，不良反應(yīng)少，但對精神分裂癥患者生活質(zhì)量的影響，有關(guān)報道較少，因此我們進 行了臨床對照研究。

1 資料與方法

1.1 資料 全部病例來自2005年10月～2006年11月我院住院治療的精神分裂癥患者。入組 標準：①符合中國精神分裂癥障礙分類與診斷標準第3版（CCMD－Ⅲ）中精神分裂癥診斷標 準；②陰性與陽性量表（PANSS）≥60分；③年齡18～60歲。排除標準：①患有臟器性質(zhì)疾 病及心、脾、腎等嚴重錐體疾病的患者；②合并精神活性物質(zhì)的精神障礙者；③合并兩種及 其以上的抗精神病藥物的患者；④入組前1周應(yīng)用抗精神藥物的病例。所有病例入組均征得 病人或家屬的知情同意。共入組86例，最后完成83例。研究組43例，無脫離生活病例，對照 組43例，脫離3例，完成40例，1例治療后2周療效不好家屬要求換藥，2例因藥物不良反應(yīng)而 退出，脫離病例納入不良反應(yīng)分析。

研究組：男21例，女22例：年齡18～58歲，平均30±10歲，已婚31例，未婚11例，離異1人 ；首診發(fā)病26例，復發(fā)17例；病程＜1年30例，＞1年13例；受教育年限8～17年，平均10±3 年；農(nóng)村24例，城市19例，PANSS總分平均88.4±1

2.3；對照組：男18例，女22例：年齡18 ～55歲，平均29.6±9.8歲，已婚28例，未婚12例；首診發(fā)病25例，復發(fā)15例；病程＜1年27 例，＞1年13例；受教育年限9～16年，平均8±2.5年；農(nóng)村28例，城市12例，PANSS總分平 均86.3±13.0。兩組患者的人口學資料，病程，受教育年限，城鄉(xiāng)差異及量表評分統(tǒng)計 分析，均無明顯差異（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計。本研究隨機雙盲，臨床對照研究。按隨機數(shù)字法把入組病例隨機分為兩 組?；颊呒隘熜гu定者均不知應(yīng)用何種精神藥物治療。

1.2.2 給藥方法。研究組應(yīng)用奎硫平治療（商品名舒思），對照組應(yīng)用氯丙嗪治療。兩組 起始量均為100mg/日，氯丙嗪最高達1000mg/日。觀察16周。觀察期間可在必要時短期應(yīng)用 苯二氮卓類藥物及苯海索。

1.

2.3 評定方法。由我院心理測量室2名高年資主治醫(yī)師對評定，以PANSS總分成績作為治 療評價標準，≥75%為臨床痊愈；50%～74%為顯著好轉(zhuǎn)；30%～49%為好轉(zhuǎn)；＜30%為無效。以 臨床痊愈＋顯著進步計算有效率。于治療后第1、2、4、8、16周各評定1次。以世界衛(wèi)生組 織生活質(zhì)量問卷（WHOQOT-100）評定生活質(zhì)量，于治療后第2、4、8、16周各評定1次。治療 中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）評定不良反應(yīng)。治療前及治療中均定期檢查心電圖、 肝功能、腎功能、血糖、血脂和血常規(guī)。

1.3 統(tǒng)計分析 所有資料使用SPSS 1.0版軟件處理未用信度檢驗、t檢驗和χ2 檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效分析 兩組各時點PANSS評分比較，見表1；有效率比較見表2。

研究組起效較快，第2周PANSS評分兩組比較顯著差異（P＜0.05），第16周 兩組比較差異更顯著（P＜0.01），可能主要因為對陽性癥狀改善較明顯之 故。對陰性癥狀改善，研究組起效較快，對照組起效較慢，16周時兩組評分未見顯著差異（ P＞0.05）。

2.2 生活質(zhì)量分析 兩組各時點WHOQOT-100評分比較見表3。

研究組可較快地改善病人的生活質(zhì)量，其中軀體功能、心里功能維度評分治療后2周與對照 組比較有顯著差異（P＜0.05），且這種情況，在治療后16周比較顯著（P＜0.01）。在獨立性與社會交往維度改善較為緩慢，但治療后16周，兩組間評 分差異顯著（P＜0.01）?？傊?，兩組治療后均可改善生活質(zhì)量，研究組改善得更快，更全面，兩組間評分比較，除環(huán)境維 度外，其余維度，經(jīng)統(tǒng)計分析，差異均（P＜0.05～0.01）。

2.3 安全性分析

2.3.1 不良反應(yīng)發(fā)生率。研究組13/43（30.2%）；對照組22/42（52.4%），兩組比較差異 顯著（χ2=4.3，P＜0.05）。研究組出現(xiàn)2種及以上不良反應(yīng)者2例，對 照組出現(xiàn)兩種及以上不良反應(yīng)者6例。兩組治療后各時點TESS評分于2、4、8、16周分別為： 研究組（2.8±2.0，3.2±1.9，2.2±2.6，1.9±1.6）；對照組（3.9±2.5，4.4±2.9，3. 7±2.4，2.8±2.2），兩組間比較P均＜0.01。

2.3.2 兩組治療中不良反應(yīng)比較 見表4。

2.3.3 實驗室檢查。治療后研究組竇性心動過速3例，對照組2例；肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高，對 照組2例。其他實驗室檢查均在正常范圍內(nèi)。

3 討 論

生活質(zhì)量是隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的一個現(xiàn)代醫(yī)學概念。它促使人們建立現(xiàn)代康復評 估新觀念，即醫(yī)學的目的不僅僅在于治療，而要著眼于人的整體在生理、心理、社會功能等 各方面的康復。精神分裂癥作為一種高致殘性慢性疾病，其對生活質(zhì)量的影響是不言而喻的 。在諸多影響因素中，包括藥物治療在內(nèi)的各種治療手段會影響到患者的生活質(zhì)量。臨床研 究證明，傳統(tǒng)康精神藥物由于其較多且重的副反應(yīng)，使患者生活療后并未很好地提高質(zhì)量， 有些藥物可能會加重認知功能損害而降低生活質(zhì)量，非典型抗精神藥物由于副作用較少且輕 ，有可能會改善這一局面。

本研究結(jié)果顯示：兩組均可明顯改善精神癥狀，治療16周后。兩組PANSS評分均明顯降低 ，兩組各時點有效率比較亦無明顯差異（P＞0.05）。治療后患者的生活質(zhì) 量均可提高，各時點WHOQOT-100評分均升高。但研究組改善精神癥狀比較對照組時。緩解程 度高，治療兩周時PANSS評分兩組比較顯著差異（P＜0.05）。尤其是陽性癥 狀的緩解，治療后2、4、8周兩組PANSS評分有顯著差異（P＜0.01）。對陰 性癥狀治療后8、16周時，兩組評分有顯著差異（P＜0.05或0.01），說明陰 性癥狀的改善較為緩慢。從安全性分析看，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率及TESS評分經(jīng)統(tǒng)計分析有顯 著差異（P＜0.05或0.01），說明研究組不良反應(yīng)少且輕。因 此研究組能較好地提高病人的生活質(zhì)量。治療16周時WHOQOT-100評分除環(huán)境維度外，其余各 維度評分均較對照組明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），此與 有關(guān)報道基本一致。產(chǎn)生這種差異的原因從根本講可能與不同之藥理特性有關(guān)，應(yīng)用奎硫平 作為一種新興的非典型抗精神病藥物，與氯丙嗪相比，可明顯改善病人的生活質(zhì)量，值得在 臨床上推廣使用。由于生活質(zhì)量評估受社會環(huán)境及社會功能損害等諸多因素的影響，加之奎 硫平本身所具備的嗜睡、體重增接等副作用亦可降低病人的生活質(zhì)量，因此也需要對這些因 素進行控制和處理。

4 參考文獻

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［2］趙靖平,朱榮華.奎硫平―一種新興的非典型抗精神病.國外醫(yī)學抗精神病分冊, 2002,(1):36-39

［3］李凌江,楊德森,周光,等.世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量問卷在中國應(yīng)用信度及效度研 究.中華精神科雜志,2003,3:143-147

篇9

    【關(guān)鍵詞】疑似精神病人 刑事責任能力 評定 原則

    一、疑似精神病人刑事責任能力評定的困境

    疑似精神病人刑事責任能力的評定是各國立法和司法實踐普遍面臨的一個嚴峻課題,因疑似精神病人刑事責任能力評定結(jié)論偏離公眾的預(yù)期而引發(fā)其不滿和抨擊的現(xiàn)象程度不同地存在于現(xiàn)代各國。正如英國學者所指出的:“如何處理精神失常的犯罪人及其刑事責任認定問題是擺在刑法和精神健康法面前的一道難題。一方面,作為一種基本的概念,既然精神失常的犯罪人責任能力降低,那么他們就應(yīng)該被寬恕或至少應(yīng)更多地接受治療,而不是處罰。然而另一方面,公共安全、社會防御和精神失常者犯罪所帶來的可見風險等問題對政策的制定造成了很大的威脅,以至于現(xiàn)有的英國法律體系緊張地發(fā)現(xiàn)這個問題很難得到滿意的解決?！雹旁诋斚轮袊?這種情況表現(xiàn)得尤為突出。近些年來,在諸如陜西邱興華、福建鄭民生等社會影響較大的刑事命案中,圍繞應(yīng)否對被追訴人進行精神病鑒定以明確其刑事責任能力狀態(tài)的問題,常常演化為社會各界一時熱議不已的焦點話題,使法院陷入一種左右為難的境地。

    據(jù)統(tǒng)計,我國15歲以上的人口中大約有1600余萬重性精神病患者,其中30%至40%有暴力傾向。而每年由精神障礙者引起的刑事案件已達萬起以上,并逐年遞增。⑵由此,實踐中,疑似精神病人犯罪案件的處理牽扯了司法機關(guān)相當一部分辦案時間和精力。但綜觀我國司法機關(guān)對疑似精神病人犯罪案件刑事責任能力問題的評定實踐,不難發(fā)現(xiàn),突出存在著以下幾種緊張狀態(tài):

    一是,根據(jù)我國現(xiàn)行法律法規(guī)的規(guī)定,精神病鑒定專家不僅負責鑒定被追訴人是否患有精神病,而且還要對本屬法律問題的被追訴人刑事責任能力狀態(tài)做出評定,對于鑒定專家出具的意見,法官則通?！澳脕砑从谩?從而使被追訴人罪與非罪以及要否承擔刑事責任的命運掌握在精神病鑒定專家手中,但與此同時,精神病鑒定方面的科學發(fā)展還不夠成熟,鑒定機構(gòu)混亂,鑒定人的資質(zhì)不一、水平不同、責任心有異、職業(yè)道德有別,鑒定人的制約機制也不完善,鑒定腐敗現(xiàn)象時有所見,鑒定意見的客觀性、科學性和公正性缺乏堅實的支撐。

    二是,由于當事人權(quán)利意識的增強或者投機取巧的心理作祟,刑事案件中被追訴人一方申請啟動精神病鑒定程序的較多,但與此同時,司法機關(guān)因害怕鑒定專家做出被追訴人患有精神病所以無(或者限制)刑事責任能力的鑒定結(jié)論后會引起被害人一方的不服乃至上訪,或者遭遇社會公眾的質(zhì)疑和批評,抑或是擔心被追訴人無罪釋放后因缺乏有效的監(jiān)護而再次危害他人,所以出于維護社會穩(wěn)定的考慮而往往不啟動精神病鑒定程序,導致所謂的“啟動難”現(xiàn)象。

    三是,精神病鑒定專家在從事鑒定活動中普遍具有較重的“有病推定”傾向,鑒定結(jié)論中的“泛精神病”、“泛無(或限制)刑事責任能力”現(xiàn)象突出⑶,但與此同時,犯罪受害人和社會公眾的報應(yīng)意識和實質(zhì)正義觀念較強,尤其是在一些惡性殺人案件中,對于被追訴人是精神病人且無刑事責任能力的鑒定意見通常很難接受,由此極易導致重新鑒定或者補充鑒定程序的啟動乃至多次啟動,不僅增加了訴訟成本和當事人的經(jīng)濟負擔,而且使訴訟難以及時終結(jié)。 由此,深入分析疑似精神病人刑事責任能力評定實踐中存在的種種緊張狀態(tài),進而尋求合理的化解之道,成為刑事法學者義不容辭的責任。本文擬就處于法制轉(zhuǎn)型期的我國對疑似精神病人刑事責任能力評定程序的啟動、權(quán)力配置、程序運行、結(jié)論制作等環(huán)節(jié)應(yīng)當遵循的原則展開探討,以期有助于疑似精神病人刑事責任能力評定制度的完善。

    二、疑似精神病人刑事責任能力評定程序的啟動原則

    在當今中國語境下,疑似精神病人刑事責任能力評定程序的啟動應(yīng)當遵循理性適度的原則。具體可從以下兩方面來理解:

    1.不能輕易啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序。這也是中國司法機關(guān)目前在處理疑似精神病人犯罪案件中的基本態(tài)度。應(yīng)當說,這種做法具有一定的實踐合理性,因為啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序并不難,難的是如何走出評定結(jié)論做出以后可能遭遇的司法困局,處理不好容易兩敗俱傷。具體而言,司法實踐中,我國精神病鑒定專家出具的鑒定意見無非兩種:一是被追訴人沒有精神病,故有刑事責任能力;二是被追訴人有精神病,故無(或者限制)刑事責任能力。前者較易處理,法官只要根據(jù)被追訴人犯罪行為的社會危害性和人身危險性子以相應(yīng)的刑事處分即可,但如前所述,由于我國精神病鑒定實踐中存在著“泛精神病”、“泛無(或限制)刑事責任能力”現(xiàn)象,所以出現(xiàn)此種情況的比率較低。而一旦出現(xiàn)后一種鑒定意見即行為人有精神病故無(或者限制)刑事責任能力,則法官常常就會因遭遇強大的社會壓力而陷入難以自拔的困境,這尤其表現(xiàn)在一些惡性殺人案中。法官如果認可鑒定人的鑒定意見,則難以有效地應(yīng)對社會輿論和滿足犯罪被害人的訴求;但倘若不認可鑒定人的鑒定意見的話,則又很難向被告人一方(有時也包括社會公眾)做出滿意的交代。實踐中,相對于啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序,不啟動所遭遇的指責可能要小得多,因此,法院通常會選擇后者。 不僅如此,不輕易啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序還具有理論上的正當性。這首先是因為,精神鑒定方面的科學目前尚不夠成熟,精神病的診斷還存在很多不確定因素,鑒定結(jié)論存在較大的不穩(wěn)定性。一方面,刑事訴訟中的精神鑒定,其對象是行為人實施危害行為時的精神狀態(tài),是一種回顧性的事后鑒定,往往在行為人實施危害行為一段時間后才能進行。間隔的時間越長,鑒定中遇到的客觀困難就越多。⑷另一方面,人類社會至今對精神疾病的病因、精神癥狀與腦結(jié)構(gòu)、腦的生理生化障礙之間的關(guān)系尚難確切說明,對精神疾病的本質(zhì)尚未全部了解,以致精神科的診斷主要依據(jù)病史及精神檢查所見,而缺少客觀的“生物學指標”,精神科診斷較其他醫(yī)學學科的診斷更多地受主觀因素的影響,易出現(xiàn)鑒定結(jié)論的不同。⑸由此也就難怪有法國律師做出這樣的斷言:盡管精神病科醫(yī)生常常是一些杰出的人土,但精神病學確實是一門靠不住的科學。⑹其次是因為,在精神鑒定標準尚不能做到明確、統(tǒng)一的情況下,不輕易啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序,能夠有效地防范當事人因?qū)υu定結(jié)論不服而申請啟動的重新鑒定、多次鑒定現(xiàn)象,節(jié)約訴訟成本,提高訴訟效率。

    2.對疑似精神病人刑事責任能力的評定程序也不能過分封堵。隨著我國刑事案件當事人和社會公眾權(quán)利意識的增強以及刑事程序正當化改革的推進,疑似精神病人刑事責任能力的評定程序在功能追求上應(yīng)當逐步進行調(diào)整,由傳統(tǒng)上過于偏重社會穩(wěn)定向合理兼顧社會穩(wěn)定與被告人利益的方向轉(zhuǎn)化,由此,必須改變目前司法機關(guān)對當事人的鑒定申請一拒了之的做法,適度開放疑似精神病人刑事責任能力的評定程序。事實上,只要做好配套改革,將精神鑒定專家的意見作為法官評定被追訴人刑事責任能力的一個證據(jù),而非免除其刑事責任的充分條件,那么,司法機關(guān)就大可不必過度擔憂這種功能性的調(diào)整會引發(fā)什么不利的后果,恰恰相反,從權(quán)力行使技術(shù)的角度來看,適度啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序能夠促進當事人雙方對裁判結(jié)論的認同和接受。 概言之,對于疑似精神病人刑事責任能力的評定程序,應(yīng)當確立理性適度的啟動原則。司法機關(guān)在綜合權(quán)衡被害人安撫、社會穩(wěn)定和被追訴人的訴訟權(quán)利、治療成本、監(jiān)護成本的基礎(chǔ)上,可以有選擇地慎重啟動鑒定程序;對于當事人的啟動申請,既不能一律拒絕,也不宜隨意允許。

    當然,為增強可操作性,減少不必要的混亂,可以在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,通過立法明確規(guī)定司法機關(guān)準許啟動疑似精神病人刑事責任能力評定程序的具體標準。在這方面,有精神醫(yī)學者提出的以下參考標準值得借鑒:(1)案件發(fā)生前有精神異常史或有精神病家族史的;(2)雖無明確的精神疾病發(fā)作史,但犯罪嫌疑人家屬及周圍人員均反映犯罪嫌疑人性格怪戾、情緒不穩(wěn)、行為沖動、睡眠規(guī)律反常、頭腦笨拙、動作幼稚、有抽搐發(fā)作等癥狀的;(3)作案過程有悖常理的:缺乏作案目的或動機,或其動機顯得荒謬離奇,不易用常情理解,或雖有一定目的和動機,但與嚴重后果不相稱;(4)作案后有精神反常表現(xiàn)的;(5)作案人有酒精或藥物依賴史,或者是既往品質(zhì)表現(xiàn)良好的老年人。⑺不過,就當下中國的語境來說,這一范圍可能有些過寬,給法官留下的裁量空間太小,有待進一步研究。盡管如此,筆者認為,在前三種情形下,原則上應(yīng)當啟動疑似精神病人刑事責任能力的評定程序。 據(jù)此分析,在陜西邱興華殺人、搶劫案件中,盡管在應(yīng)否啟動疑似精神病人刑事責任能力評定程序方面存在很大的爭議,實踐中也存在這樣那樣的約束和困難,但基于以下兩點考慮,筆者認為法院沒有啟動該程序是不妥的。一是,邱興華的妻子證明邱興華的家族有精神疾病史,先后出過4個“癲子”,邱興華本人作案前后也有不少精神反常跡象,難以合理解釋,因而有鑒定的必要,這也是邱興華作為被追訴人本應(yīng)享有的訴訟權(quán)利;二是,據(jù)新浪網(wǎng)的網(wǎng)民調(diào)查顯示,在近6萬名參與調(diào)查的網(wǎng)民中,63.78%的被調(diào)查人認為應(yīng)當賦予邱興華啟動鑒定的權(quán)利;⑻相關(guān)領(lǐng)域的專家也不斷呼吁對邱興華做司法精神病鑒定,就連中國司法精神病鑒定的泰斗級人物、中南大學湘雅醫(yī)學院的楊德森教授也強烈表示:“二審法院如果不對邱興華做鑒定,公眾就無法信服,司法部門就是瀆職?！雹陀纱?啟動對邱興華的精神鑒定和刑事責任能力評定程序,可以較好地回應(yīng)社會公眾對程序法治的期待,促進國民權(quán)利意識的提升。

    三、疑似精神病人刑事責任能力評定權(quán)的配置原則

篇10

【關(guān)鍵詞】 輕度認知障礙；阿爾茨海默??；研究概況；述評

老年人輕度認知障礙（mild cognitive impairment， MCI）于 1996 年被美國著名精神科專家 Petersen 正式命名，現(xiàn)已被公認為是“癡呆的前期狀態(tài)”。目前許多學者認為，MCI 代表阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease， AD）的極早期階段，以記憶障礙為其最基本和最主要的特征。由于 AD 是不可逆轉(zhuǎn)的，因此對老年人 MCI 患者的早期干預(yù)治療尤為重要[1-2]。下面對最近的 MCI 研究作一綜述。

1

MCI 的概念

過去許多學者曾針對認知功能損害提出過多種術(shù)語和概念[3]，如良性衰老性健忘（BSF）、年齡相關(guān)性記憶障礙（AAMI）、年齡相關(guān)性認知衰退（AACD）、輕度認知衰退、輕度神經(jīng)認知衰退、非癡呆的認知障礙（CIND）、可疑癡呆等。這些概念或包括對象太泛或不能準確概括其特征，且多數(shù)缺乏操作性，現(xiàn)在少用。

時下普遍認為 MCI 代表了癡呆流行病學調(diào)查中除認知正常和癡呆之外的一個內(nèi)涵廣泛、程度各異的認知狀態(tài)，它是指介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，處于這種狀態(tài)的個體存在超出其年齡和文化所允許范圍的記憶障礙，但其他功能完好，達不到癡呆的診斷標準[4]。

2

MCI 的診斷及分型

2.1

MCI 的診斷

目前大多學者同意 MCI 不是一個疾病實體，僅僅是一種認知過渡階段。Peterson 等在研究正常老年人的認知水平時，提出了一套操作性較強的 MCI 診斷標準[5]，為大家所認同。標準如下：①存在由患者自己、家屬或知情人提供的記憶損害主訴；②記憶測驗成績低于年齡和文化程度匹配的正常對照 1.5 個標準差；③總體認知分級量表輕度異常，即總體衰退量表（global deterioration scale， GDS）2~3 級或臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating， CDR）0.5 分；④一般認知功能正常；⑤日常生活能力（ADL）保持正常；⑥除外癡呆或任何可以導致腦功能紊亂的軀體和精神疾患，同時滿足上述幾條才能診斷為 MCI。MCI 認知損害特征與 AD 的早期或臨床前階段極其相似。據(jù)此許多學者認為 MCI 是前 AD 狀態(tài)，或者是一種更廣泛的前癡呆狀態(tài)?

2.2

MCI 分型

有人[6]認為可根據(jù) MCI 的認知特點（如：遺忘型與非遺忘型 MCI、記憶障礙與多個認知功能區(qū)損害的 MCI）、臨床神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如有無帕金森綜合征的 MCI 或抑郁型 MCI）、可能的病因、神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)（如有無海馬萎縮的 MCI）、基因特征（如有無 APOEε4 基因型的 MCI）或病情進展情況將 MCI 分為幾個亞型。

Peterson 等[4]認為 MCI 主要存在三種類型：①以記憶損害為主，其他認知領(lǐng)域相對保持完整，其的主要結(jié)局是發(fā)展成 Ad。故建議將此類 MCI 稱為遺忘型 MCI（Amnestic MCI）；②多個認知領(lǐng)域的輕度損害（不一定包括記憶），但其嚴重程度達不到癡呆標準，這種類型的 MCI 可能進展成 AD，也可能進展成血管性或其他癡呆以及其他非癡呆疾??；③單個非記憶認知領(lǐng)域的損害，如單純語言障礙或單純注意或動作和執(zhí)行功能障礙，前者可以進展成原發(fā)性進行性失語，后者可以進展成額顳癡呆。MCI 患者存在神經(jīng)心理評分、影像學、腦電圖（EEG）、最終轉(zhuǎn)歸等事實上的差異，這可能是其亞型存在的原因。對 MCI 的認識和分型還存在爭議。

3

MCI 發(fā)病率與 AD 轉(zhuǎn)歸率

3.1

MCI 的發(fā)病率

以 Petersen 的標準診斷 MCI 的患病率為 3.2%，而在其他的調(diào)查研究[7]中，各種形式的認知障礙的流行率在 17%~85%。由于年齡組不同以及使用的標準有別，MCI 的患病率差異較大。Barker 等人發(fā)現(xiàn) 50~95 歲老年人群中 MCI 發(fā)生率由于確定記憶損害的標準不同而變動于 5.8%~18.5% 之間[8]。發(fā)病率與研究所采用的標準（如單純記憶障礙或任何障礙）、受試者的人口特征（如年齡、受教育水平、性別分布）[9]、樣本的大小（全部人口、老年人口還是其他特殊人）及樣本篩選率等有關(guān)。盡管流行病調(diào)查數(shù)據(jù)報道不一，但老年人群中存在著 MCI 龐大患者群是不爭的事實。

3.2

MCI 的 AD 轉(zhuǎn)歸率

關(guān)于 MCI 向癡呆或 AD 的轉(zhuǎn)化率的研究很多，但同樣受到不同研究中 MCI 概念和標準不同的影響。美國神經(jīng)病學研究所（ANN）報道 MCI 每年進展為 AD 的發(fā)生率為 6%~25%。Hogan 等[10]在加拿大的一項隊列研究中，根據(jù) 7 種不同的 MCI 標準診斷的 MCI 的年轉(zhuǎn)化率在 4.0%~10.2% 之間。在 Petersen 等[5]的研究中，MCI 向 AD 的轉(zhuǎn)化率平均每年約為12.0%，明顯高于正常人群。另外的研究表明，MCI 患者中約 44% 在 3 年后轉(zhuǎn)化為 AD，平均年轉(zhuǎn)化率為 15%[11]。Ritchie 等發(fā)現(xiàn)只有 22% 的 MCI 患者在 8 年后進展為 AD[12]。Morris 等則認為只要有足夠的時間，大多數(shù)甚至所有 MCI 者病情將加重并進展為癡呆，特別是 AD[13]。MCI 向癡呆或 AD 的高轉(zhuǎn)化率一方面說明 MCI 是癡呆的高危人群，另一方面也支持 MCI 可能在一定程度上代表癡呆的臨床前或早期階段的觀點。

然而，并不是所有 MCI 者都將轉(zhuǎn)化為癡呆。這可能是 MCI 包含了穩(wěn)定的記憶障礙個體，也可能是 MCI 及抑郁之間存在混淆[14]，或是的確存在 MCI 亞型。

4

臨床診斷

臨床常通過神經(jīng)心理學量表〔韋氏智能量表、韋氏記憶量表、聽覺詞語實驗、臨床癡呆評定量表（CDR）、癡呆擴充量表和 Hachinski 缺血指數(shù)量表（HIS）等〕、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）與日常生活能力量表（ADL）評分、影像學和實驗室檢查，結(jié)合臨床特征（臨床資料包括既往史、主訴、體格檢查）進行綜合診斷，最終確診要靠尸體解剖。

4.1

臨床癥狀

一般 MCI 患者沒有明顯的既往史，即無明顯抑郁、精神錯亂、精神發(fā)育遲滯或其他精神疾病，無顱腦外傷、腫瘤、顱內(nèi)占位性病史。MCI 病人有認知功能逐漸下降的主訴且至少持續(xù) 6 個月以上，且有記憶力減退、學習能力下降的客觀證據(jù)，其他認知功能一般未受損[15]。一個老人有無認知障礙，最好要與同文化程度的同齡人進行比較，這是最重要的。

4.2

神經(jīng)心理學評分

有些老年人因各種原因可能有記憶力減退的主訴，但在記憶力測驗中卻無客觀損害的證據(jù)，神經(jīng)心理學檢測顯得尤為重要。

4.2.1

記憶力評價

對臨床前 AD 和 MCI 的橫斷面和前瞻性研究發(fā)現(xiàn)情節(jié)記憶是最突出的認知損害領(lǐng)域，最早損害的是言語性情節(jié)記憶，然后是視覺性情節(jié)記憶[16，17]。MCI 的神經(jīng)心理學改變與臨床前 AD 非常相似。語義記憶包括詞語流暢性和命名和其他認知領(lǐng)域在最初是不受累的，當病程進展到臨床發(fā)病前后，才出現(xiàn)其他認知領(lǐng)域和總體認知功能（MMSE）的下降[17-19]。Ostberg P 等認為動詞流暢表達（Verb fluency performance）在 AD 和 MCI 的初期已經(jīng)存在[20]。楊氏[21]發(fā)現(xiàn)正常老年人和 MCI 患者（MCI、NC 各 10 名）漢語言語產(chǎn)生中雙詞素詞語音編碼模式相同，均受詞義和詞素意義激活程度的影響，但激活的速度 MCI 患者慢于正常老年人。人們還發(fā)現(xiàn) MCI 者即刻記憶、近記憶、遠記憶均有不同程度的損害。詞語情節(jié)記憶損害可能是 MCI 和MCI 是否進展成 AD 的預(yù)示指標。該標準客觀性不強，尚需其他方面資料的支持。

4.2.2

認知評價

MCI 在認知功能如語言序列學習及記憶任務(wù)方面有缺陷，并且均存在執(zhí)行功能異常、口頭記憶減退、命名損害等[15，19，22-25]。有研究報道臨床前 AD 和 MCI 存在除記憶損害外，其他認知領(lǐng)域的損害，包括注意、語言、視空間和執(zhí)行功能等[26]。王蔭華等[28] 認為輕度 AD 和 MCI 漢字整體認知加工速度減慢，語音加工過程受損。周氏[29]應(yīng)用精確計時軟件 DMDX 編制程序，測查 MCI 患者的注意功能，發(fā)現(xiàn)與正常老人相比 MCI 患者〔MCI（18±1）例、NC（19±1）名〕選擇注意功能有下降趨勢，持續(xù)和分散注意能力正常。這些結(jié)果差異可能與不同研究中所采用的病例入選標準、神經(jīng)心理測驗工具及其反映的認知損害嚴重程度不同有關(guān)。

在 Petersen 等[27]的隨訪研究中，MCI 患者的一般認知能力和其他非記憶領(lǐng)域認知能力與正常對照組差別不大，而記憶損害在兩組之間有顯著不同；與極輕度 AD 比較，兩組的記憶損害程度相似，而其他認知損害在 AD 組更顯著。

Ready 等[30]采用額葉系統(tǒng)行為量表（FrSBe）檢查 MCI 和 AD 病人，發(fā)現(xiàn)兩者均表現(xiàn)出淡漠和執(zhí)行能力異常，且無明顯差別。說明額葉管理的行為改變在認知損害的早期和極早期即已出現(xiàn)，甚至在日常生活能力減退之前就已經(jīng)表現(xiàn)得比較明顯了。短期精神狀態(tài)量表（short test of mentalstal status， STMS）是一種用于癡呆評估的特殊方法，在評價 MCI 病人的學習能力和思維敏捷度方面比常用的 MMSE 更靈敏，主要用于發(fā)現(xiàn)認知功能基本正常但以后會發(fā)展為 MCI 或 AD 的個體[31]。

目前使用的所有精神量表對于準確的發(fā)現(xiàn) MCI 或早期 AD 病人都不理想，只能作為一種有價值的參考手段。

4.3

影像學診斷

4.3.1

結(jié)構(gòu)性神經(jīng)影像學

資料顯示 MCI 影像學主要表現(xiàn)為顳葉和海馬結(jié)構(gòu)萎縮，特別是內(nèi)嗅區(qū)和經(jīng)內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)明顯萎縮，同時伴有腦溝增寬、腦室系統(tǒng)對稱性輕度擴大，并以幕上腦室擴大為主。DeLeon 等應(yīng)用 CT、MRI 發(fā)現(xiàn) MCI 至 AD 海馬萎縮發(fā)生率分別為 76%（MCI）、84%（輕度 AD）、96%（重度 AD），且與年齡無關(guān)，在老年人中海馬萎縮與延遲回憶成績有相關(guān)性[38]。當 MCI 者海馬結(jié)構(gòu)改變時即預(yù)示著將出現(xiàn)新皮質(zhì)的改變和 AD 到來。這提示海馬萎縮導致了認知下降。

應(yīng)用磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）定量技術(shù)測定海馬 - 海馬周圍和內(nèi)嗅皮質(zhì)區(qū)容積，海馬結(jié)構(gòu)容積越小，AD 轉(zhuǎn)化率越高。連接海馬的顳葉新皮質(zhì)區(qū)或前扣帶回萎縮是發(fā)展為 AD 的最佳預(yù)測。此技術(shù)測定大腦萎縮率對預(yù)測 MCI 轉(zhuǎn)歸 AD 較神經(jīng)心理測量評分價值高[34，35]，可不依賴于其他因素，如神經(jīng)心理評分和 ApoEε4 基因型[36，37]。

4.3.2

功能性神經(jīng)影像學

4.3.2.1

腦血流與灌注

單光子放射計算機斷層顯像術(shù)（single photon emission computed tomography， SPECT）主要是估測腦血流灌注，正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)（positron emission tomography， PET）主要觀察腦部氧代謝、葡萄糖代謝和腦血流。Okamura N[39] 用 I123-IMP（N - 異丙基 - P - 碘 123 苯丙胺，IMP-SPECT）研究發(fā)現(xiàn) MCI 患者存在后扣帶回血流灌注不足，AD 患者則在額、顳和頂葉皮質(zhì)均灌注不足。其他研究者運用大腦激活顯像技術(shù)研究記憶過程及內(nèi)側(cè)顳葉皮層反應(yīng)模式時發(fā)現(xiàn)，有記憶障礙的老年人在編碼階段右側(cè)海馬、左側(cè)前額和左側(cè)顳葉皮層的激活顯著降低且沒有發(fā)現(xiàn)功能代償[17]。Cardebat 等[40]觀察發(fā)展 AD 患者的記憶評分與右額前區(qū)皮質(zhì)血流增加顯著相關(guān)，但該區(qū)在對照組中并不激活，提示可能存在代償機制。SPECT 還顯示隨著認知功能的衰退腦血灌注量減少也波及其它腦區(qū)（如枕區(qū)），與正常人、AD 者不同。

4.3.2.2

葡萄糖代謝

脫氧葡萄糖熒光標記正電子發(fā)射斷層攝影術(shù)〔（18F）- fluoro-deoxy-glucose PET，F(xiàn)DG-PET〕發(fā)現(xiàn)向癡呆轉(zhuǎn)化的 MCI 者右側(cè)顳頂皮質(zhì)及內(nèi)嗅皮質(zhì)局部葡萄糖代謝降低，血流灌注也降低，這些改變比結(jié)構(gòu)改變早 1~2 年。這種神經(jīng)功能影像的改變可以篩選向癡呆轉(zhuǎn)化的 MCI，其正確率為 56%~75%，若與神經(jīng)心理評估相結(jié)合篩選的準確率為 90%[41]。

MCI 的代謝障礙部位多為顳葉、頂葉，而基底神經(jīng)核、丘腦等腦區(qū)較少受累。這種改變在神經(jīng)元缺失、神經(jīng)突觸聯(lián)系減少之前即可出現(xiàn)。MCI 患者的 PET 檢查常見顳頂部聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)有明顯氧代謝與葡萄糖代謝低下，病變雙側(cè)對稱。大腦局部葡萄糖代謝及灌注的差異對預(yù)測 MCI 轉(zhuǎn)化可能有幫助。血流量和葡萄糖代謝減少是認知功能進行性降低的高危因素，物質(zhì)和能量代謝的障礙往往早于癡呆患者的病理學改變。所以 SPECT 和 PET 是診斷 MCI 和早期 AD 的有用工具。

4.3.2.3

活體化學成分

磁共振波譜（MRS）可無創(chuàng)檢查活體內(nèi)化學成分。質(zhì)子磁共振分光譜（H1MRS）檢查發(fā)現(xiàn)[42] MCI 者和 AD 者 NAA/Cr （N-乙酰天冬氨酸/肌酸）比值在顳上葉、扣帶回后部的感興趣區(qū)（volumes of interest， VOI）顯著地低，而在枕中央部 VOI 無差異。AD 者扣帶回后部VOI 處的 MI/Cr（肌醇/肌酸）比值比 MCI 者和正常者高。

質(zhì)子磁共振分光譜（H1MRS）檢查可發(fā)現(xiàn) MCI 者腦內(nèi) DA 神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常。

4.3.2.4

細胞凋亡與受體

Fox（2000）提出運用連續(xù)腦 MRI 記錄能分析腦細胞凋亡的速率，發(fā)現(xiàn) MCI 者腦細胞凋亡速度加快，尤以海馬部最為明顯，可作為辨認 MCI 的手段。他的縱向隨訪研究發(fā)現(xiàn)，衰退的 MCI 者比穩(wěn)定的 MCI 者腦整體凋亡速率顯著地升高；顳葉和海馬部的細胞凋亡對癡呆的發(fā)生有重要意義。

有人[43]用 11C 標記的尼古?。╪icotine）通過 PET 和 SPECT 研究 AD 患者發(fā)現(xiàn)起顳葉皮質(zhì)部煙堿受體的明顯減少。MCI 者有缺損并與 MCI 者認知功能顯著相關(guān)。

盡管如此，海馬定量測量很難在個體水平區(qū)別 MCI、正常老化和早期 AD。不過，它在動態(tài)觀察 MCI 患者是否進展為 AD 有較好的應(yīng)用前景，為 AD 的早期診斷和干預(yù)提供幫助，但費用昂貴。

4.4

其他輔助診斷

4.4.1

嗅覺測試

有研究發(fā)現(xiàn) MCI（28 例）者嗅覺識別能力減退明顯，且嗅覺識別能力評分和認知測驗結(jié)果呈正相關(guān)，即認知功能好的人嗅覺識別能力也較好，并認為嗅覺障礙可出現(xiàn)在認知功能障礙之前[45]嗅覺減退合并 ApoEε4 陽性者發(fā)展為 AD 的風險增加 5 倍[46]。

4.4.2

MCI 事件相關(guān)電位

事件相關(guān)電位（ERP）研究[47]表明，MCI 老年人部分腦誘發(fā)電位（RP、N100、N200 和 P200）有健康老年人的特點，但 MCI 組 P50、P300 潛伏期都比對照組明顯延長，P50 的波幅也增加。P300 潛伏期延長，反應(yīng)時間變慢則類似于 AD 患者。P50 的差異可能反映了在 AD 的超早期階段聽覺皮質(zhì)就有了病理學改變。MCI 的 N400（反映與語言加工過程有關(guān)的電位）潛伏期延長，Olichney[49]利用 N400 檢查 MCI 病人的語義變化能力，發(fā)現(xiàn) N400 在臨床應(yīng)用中對 MCI、AD 病人了解其語言障礙的情況和機制以及與語言加工有關(guān)的認知過程有很大幫助。也有研究認為 MCI 者的 ERP 沒有變化，可能是聽覺刺激誘發(fā)的 ERP 不如視覺和嗅覺刺激穩(wěn)定?這些研究提示 P300 在臨床診斷 MCI 和早期 AD 中有一定的價值[47，48]。

4.4.3

腦電圖（electroencephalography， EEG)

Jelic 等[50]運用定量 EEG（quantitative electroencephalography， QEEG）研究發(fā)現(xiàn) QEEG 比普通 EEG 能更好地提示 MCI 的進展程度。在 MCI 患者的顳部、顳枕部及中央頂部，有明顯θ波的功率增高，而α和β波的功率降低，EEG 的基線無變化。

4.5

生物化學標記物

4.5.1

血液指標

4.5.1.1

血小板 APP

淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein， APP）是 AD 的 Aβ沉積發(fā)病機制中的關(guān)鍵所在。Borroni[51]對血小板 APPr 異常的 MCI 患者進行為期 2 年的隨訪，發(fā)現(xiàn) 83% 的 MCI 轉(zhuǎn)變成了 AD。Padovani 等[52]用 Western blot 分析法發(fā)現(xiàn) MCI 和早期 AD 病人血小板中 APP 形式（APPr）同正常老年化相比發(fā)生了明顯的改變。他們認為血小板中 APPr 比率可以作為診斷 MCI 和早期 AD 的生物學指標。

4.5.1.2

炎癥因子

Weaver 等[53]通過嚴格的回歸分析發(fā)現(xiàn)血漿中白介素-6（IL-6）水平升高同認知功能損害有密切的關(guān)系，是導致認知障礙的危險因素。他們利用過表達 IL-6 的轉(zhuǎn)基因鼠發(fā)現(xiàn) IL-6 在導致記憶和學習能力降低等神經(jīng)病理生理方面發(fā)揮著作用。通過檢測血漿中 IL-6 水平有助于早期發(fā)現(xiàn)認知功能的損害。

Schmidt 等[54]對一組人群進行了 25 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)血清中非特異性的高靈敏度 C 反應(yīng)蛋白量比正常高出至少 3 倍，顯著增加了發(fā)展為癡呆的危險性，認為 C 反應(yīng)蛋白也可作為診斷 AD 的生物指標。

4.5.1.3

氧化因子

Isoprostane 8，12-iso-iPF （2α）- VI 是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的特異指標，在 AD 病人的血漿中升高。Pratico 等[57]發(fā)現(xiàn) MCI 病人的大腦氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，其血漿、腦脊液和尿液中均檢測到 8，12-iso-iPF（2α）VI 水平顯著升高，且預(yù)示著有發(fā)展為 AD 的趨勢。通過 Isoprostane 的檢測可以預(yù)測脂質(zhì)體過氧化增強的 MCI 病人是進展為 AD 的危險因素。

4.5.1.4

氨基酸

認知功能和營養(yǎng)狀況的關(guān)系一直受到研究者的關(guān)注。Seshadri 在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)血漿中高半胱氨酸水平在癡呆發(fā)病以前就已升高，升高到 2 倍以上就可認為是發(fā)展為 AD 的危險因素，同時還檢測到血清中葉酸水平下降[58，59]。高半胱氨酸的升高可能與亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因的 T/T 基因型有關(guān)。已有研究表明體內(nèi)葉酸、維生素B12 不足可以引起血中高半胱氨酸水平增高，從而促進認知障礙的發(fā)生[60]。因此，體內(nèi)葉酸和維生素 B12 不足也可以間接反映認知障礙。

MCI 組（91~104 歲）和癡呆組的苯丙氨酸比值較社區(qū)正常老年人組（90~103 歲）和青年對照組（20~50 歲）高。所有老年人組（90~104 歲）的酪氨酸或其他中性氨基酸的比值較青年對照組高。苯丙氨酸和酪氨酸都是神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素的前體，二者可與其他大分子中性氨基酸競爭入腦[61]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，健康和癡呆老年人血漿苯丙氨酸和酪氨酸水平在多個點都升高。二者相對升高可能是對已發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生的認知功能障礙的一種代償反應(yīng)[62]。

4.5.1.5

其它

Coquer（2000）曾提出外周血血漿中 n-3 脂肪酸的低水平可能是認知功能損害的一個危險因子，但這對 MCI 和 AD 特異性并不強。

4.5.2

脊液指標

由于血腦屏障的阻擋作用，外周血中的 Aβ40、Aβ42、P97 等不能較好地反映大腦功能、結(jié)構(gòu)變化，近年來多研究腦脊液（CSF）中的變化。

4.5.2.1

脊液 tau 和磷酸化蛋白（hyperphosphorylated tau）

一項隨訪研究表明 MCI（均發(fā)展為 AD，44 例）組腦脊液總 Tau 蛋白、磷酸化 Tau 蛋白水平均比對照組高[63]。對 MCI 不同轉(zhuǎn)歸者進行比較發(fā)現(xiàn)，腦脊液 Tau 蛋白在發(fā)展為 AD 或呈進行性發(fā)展的 MCI 者較穩(wěn)定型 MCI 者明顯升高，Logistic 回歸分析表明，升高的腦脊液 Tau 蛋白是認知功能減退的預(yù)測因素[64]。另有研究認為，是磷酸化 Tau 231 而不是總 Tau 蛋白與認知功能障礙和 MCI 向 AD 轉(zhuǎn)化有關(guān)[65]。也有研究發(fā)現(xiàn)，MCI 的腦脊液 Tau 蛋白最初并無明顯升高，在轉(zhuǎn)化為 AD 后才升高。

KanaiM 等測得正常老年人腦脊液中 Tau 蛋白水平輕微增加，高齡者顯著增加，而老年組腦脊液蛋白 Aβ1~42 的平均水平高于中年組[66]。Hulstaert 等[67] 研究提示腦脊液 Tau 蛋白增加而腦脊液 Aβ1~42 水平下降在 MCI 患者進展預(yù)測方面可能有一定幫助作用。Arai 等[68]研究 20 例 MCI 后來均發(fā)展為 AD，其中 13 例（65.0%）有高 tau 蛋白水平，表明 MCI 可以導致某些腦區(qū)不正常磷酸化 tau 蛋白的聚集和神經(jīng)元的死亡，出現(xiàn) AD 的病理改變。

這些結(jié)果不一致的原因可能包括 MCI 的異質(zhì)性、診斷標準的不同以及腦室容積的影響。對 MCI 者隨訪時只有校正腦室容積的影響后，腦脊液磷酸化 Tau231 才隨病情進展呈增加趨勢[69]。

4.5.2.2

Aβ和 APP（Aβ前體蛋白）

腦脊液Aβ42 水平在早中期 AD 患者中升高，以后隨病情進展降；Aβ40 則相反，在早中期 AD 患者表現(xiàn)為降低。對 MCI 患者的研究則不太一致[70]。還有研究發(fā)現(xiàn)，MCI 者腦脊液 Aβ42 與對照組無差異，當這些 MCI 發(fā)展為 AD 后，Aβ42 才明顯降低[71]。對 MCI 者隨訪后發(fā)現(xiàn)，進展為癡呆的 MCI 或呈進行性發(fā)展的 MCI 者的腦脊液 Aβ42 水平比穩(wěn)定型 MCI 低。Andreasen 等[72]研究 MCI 患者（16 例）的 CSF tau 蛋白和 Aβ1-42 水平，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，MCI 患者的 CSFtau 蛋白顯著升高而 CSF Aβ1-42 水平顯著降低，與 AD 患者類似。 ELISA 法[73]檢測腦脊液中的Tau、Tau 總量、Aβ42 等指標，Tau 總量升高、Aβ減少（因為 Aβ在大腦沉積形成老年斑），Tau/Aβ42 比率發(fā)生改變是認知衰退的預(yù)兆，可作為診斷 MCI 和早期 AD 的特異敏感指標。特別是磷酸化 Tau231 更預(yù)示著 MCI 的發(fā)生。同時，這些指標也是 MCI 演化為 AD 的有力證據(jù)。測定 CSFTau 蛋白和 Aβ42 濃度水平有助于 AD 的早期診斷，但是應(yīng)該強調(diào)的是上述工作的鑒別意義是針對群體的，針對個體的預(yù)言價值尚未確定。

4.5.2.3

炎性因子（IL-1β，TNFα，GM-CSF，TGFβ）

Tarkowski E 等[74]用 ELISA 法檢測MCI（56 例）和正常老年人（25 例）腦脊液中 IL-1β、TNFα、GM-CSF、TGFβ、tau 蛋白、Aβ的水平，結(jié)果 MCI 者 TNFα與 tau 蛋白明顯升高于對照組，TGFβ和 Aβ則低于對照組。9 個月后，31 人 MCI 轉(zhuǎn)為 AD，只有轉(zhuǎn)為 AD 的 MCI 腦脊液中 TNFα高于對照組。另外，腦脊液 Aβ42 降低僅僅發(fā)生在轉(zhuǎn)為 AD 的 MCI 者身上。這支持 AD 者早期存在 Aβ代謝紊亂。研究提示 MCI 腦脊液 TNFα增加和 TGFβ降低是轉(zhuǎn)為 AD 的危險因素；中樞炎癥是 AD 病理變化的早期特征，建議對 MCI 進行抗炎處理。

4.5.2.4

膽固醇

Papassotiropoulos 等[75]用氣相色譜分析 - 物質(zhì)光譜測定法發(fā)現(xiàn)早期 AD 和 MCI 病人腦脊液中 24 - 羥基膽固醇水平升高，這是神經(jīng)元變性過程中膽固醇轉(zhuǎn)化為 24 - 羥基膽固醇過程加速的結(jié)果。認為 24 - 羥基膽固醇可以作為認知障礙發(fā)生和發(fā)展的指標。

4.6

織膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）

MCI 老年人 ChAT 活性在優(yōu)勢額葉、海馬比無認知功能障礙老年人明顯增高。非優(yōu)勢頂葉、優(yōu)勢顳葉和扣帶前回皮質(zhì)的 ChAT 活性在有無認知功能障礙老年人相當。該結(jié)果表明，MCI 和輕度 AD 患者的認知障礙和 ChAT 活性無關(guān)，至少不僅僅是膽堿能系統(tǒng)功能失調(diào)引起的。額葉和海馬 ChAT 活性的上調(diào)可能是機體為防止輕度認知功能障礙惡化的一個重要因素[55]。值得注意的是，MCI 老年人 ChAT 活性顯著升高選擇性地出現(xiàn)在 Braak 分期的邊緣系統(tǒng)期，即內(nèi)嗅區(qū) - 海馬Ⅲ/Ⅳ期。MCI 者存在短時記憶障礙可能不是膽堿能系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，而可能是內(nèi)嗅區(qū)和海馬的聯(lián)系受到破壞所致[56]。有假設(shè)認為 ChAT 活性在 MCI 的升高可能是海馬失去內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)輸入信息的代償反應(yīng)。

4.7

遺傳學標志

ApoE4 僅僅對于相對早期發(fā)病的遺忘型 MCI 來說，可能代表了向癡呆轉(zhuǎn)化的危險，而不代表其他亞型的 MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化的危險[76]。也有研究指出認知水平的減退與 ApoE4 基因型無關(guān)。ApoE4 基因型對于評價 MCI 向癡呆轉(zhuǎn)化的價值存在很大爭議。

5

MCI 的病理和病理生理過程

5.1

病因不明

MCI 病因研究報道較少。現(xiàn)有資料提示老年、家族史以及其他慢性疾病與 MCI 發(fā)病相關(guān)，它們可能是促使 MCI 發(fā)生的重要因素。另外，神經(jīng)、心理及機體系統(tǒng)狀態(tài) （如慢性腎衰、腔隙性腦梗塞、抑郁性假癡呆）、感染（如 HIV 性腦病）或營養(yǎng)障礙（如吡哆醇、維生素 B12 缺乏）、內(nèi)分泌失衡（T3、T4[77]）可能是誘因。退行性病變和血管性因素可能是引發(fā)認知功能損傷的直接因素。

5.2

MCI 的病理變化

MCI 患者獲得尸檢的幾率遠少于 AD，有限的病理資料表明似乎大多數(shù) MCI 患者其腦內(nèi)病理改變處于正常老化與 AD 之間的界限狀態(tài)[78]。

有些 MCI 患者在病理學上已表現(xiàn)出 AD 極早期病理變化[79]，一般在海馬和內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)。但對有 MCI 典型表現(xiàn)者死后進行尸檢發(fā)現(xiàn)，其皮層中并沒有出現(xiàn) MCI 或早期 AD 有的膽堿能改變[79]。

MCI 的神經(jīng)元丟失最常見于海馬 CA1 區(qū)，內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)的Ⅱ、Ⅳ層。Petersen 等對死亡 MCI（11 名）尸檢，發(fā)現(xiàn)所有遺忘型 MCI 患者顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)都有神經(jīng)纖維退行性改變。MCI 的內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)比對照者的神經(jīng)細胞少 32%，而Ⅱ?qū)由窠?jīng)細胞丟失達 60%。這個結(jié)果表明內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)Ⅱ?qū)由窠?jīng)細胞明顯丟失可區(qū)別十分輕度 AD 與非癡呆的老化[80]。Meynert 核團亦可出現(xiàn)神經(jīng)元減少。

Bennett 等采用多元回歸分析檢測 AD 變和腦梗死與死亡前的最后臨床診斷之間的關(guān)系，并控制年齡、性別和受教育程度。研究資料表明，輕度認知障礙可能是常見的年齡相關(guān)性神經(jīng)疾病最早的臨床表現(xiàn)[81]。

5.2

MCI 病理生理過程

MCI 可能的病理生理過程可能涉及：①APP 代謝異常；②氧化應(yīng)激、自由基損傷；③免疫炎癥反應(yīng)；④能量代謝異常；⑤膽堿能神經(jīng)異常；⑥神經(jīng)元 Ca2+ 失衡；⑦IR；⑧神經(jīng)遞質(zhì)與受體異常。

Yao 等[82]與正常人比，AD 者的額、顳葉區(qū) 12/15 脂氧酶（12/15 lipoxygenase， 12/15 LOX）活性增強，MCI 和 AD 者 CSF 中的 12（S）- HETE and 15（S）- HETE（12/15 LOX 的酶解產(chǎn)物）濃度升高，與脂質(zhì)過氧化反應(yīng)水平和 Tau 蛋白濃度有相互關(guān)聯(lián)。提示此酶激活發(fā)生在 AD 的早期，并介導了脂質(zhì)過氧化。富宏等[83]研究認為在 MCI 發(fā)病過程中膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)生物學效應(yīng)降低與機體抗氧化酶系統(tǒng)的保護功能減弱有著重要關(guān)系。

在動物實驗方面，足夠的資料表明氧化損傷與輕度認知障礙密切相關(guān)。Farr 等發(fā)現(xiàn)抗氧化劑α- 硫辛酸及 N - 乙酰半胱氨酸能逆轉(zhuǎn)老年 SAMP8 大鼠記憶障礙，通過檢測脂質(zhì)代謝產(chǎn)物 TBARS 以及行為學試驗證明氧化損傷可加重認知損害[84]。

Tarkowski E 等[74]用 ELISA 法檢測 56 MCI 和 25 正常老年人腦脊液中 IL-1β，TNFα，GM-CSF，TGFβ tau 蛋白 Aβ的水平，提示中樞炎癥是 AD 病理變化的早期特征，建議對 MCI 進行抗炎處理。

周衛(wèi)東研究[85]發(fā)現(xiàn)與正常對照、MCI 以及其他神經(jīng)科疾病比較，AD 患者血漿存在顯著的 HO-1 下降和血漿總膽紅素水平較低。后者支持老年期癡呆病人血漿中具有抗氧化活性的膽紅素減少。HO-1 在區(qū)別 AD 和其他各組時有較好的敏感性和特異度，這點與 Schipper 等的研究結(jié)果基本一致[86]。AD 人腦中血紅素加氧酶-1（hemeoxygenase 1，HO-1）酶活性下降，淀粉樣前體蛋白（APP）通過和 HO-1 結(jié)合，抑制 HO-1 活性，可加速神經(jīng)元損害。

轉(zhuǎn)貼于 6

MCI 中醫(yī)認識

中醫(yī)學中并沒有“輕度認知障礙”一詞。根據(jù)MCI 的臨床表現(xiàn)、最后轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)代醫(yī)學的有關(guān)認識，周永紅[87]認為，可以把 MCI 作為中醫(yī)學“呆病”的輕證來認識。

楊氏[88]參照《血管性癡呆辨證量表》擬訂 MCI 的辨證草案，對 MCI 患者進行辨證，并對證候進行半定量積分，發(fā)現(xiàn) MCI 患者的最常見證候是腎精虧虛證，其次是痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、熱毒內(nèi)盛證、肝陽上亢證。經(jīng)相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候積分與認知指標得分呈負相關(guān)。并認為腎精虧虛、痰濁、瘀血、熱毒和肝陽是 MCI 患者認知損害的基本病理因素；腎精虧虛是導致 MCI 患者記憶智能障礙的病理基礎(chǔ)，而痰濁、瘀血、熱毒、肝陽是基本病理因素。虛實錯雜，相互作用，以致元神失用，記憶智能障礙。

周永紅[87]以為 MCI 基本病機當為腦萎髓空，神機失用，其發(fā)生不外乎虛、痰、瘀三端，為本虛標實之證。其本虛為氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)，或虧空，髓減腦消；其標實為痰濁阻滯，蒙蔽清竅，或瘀血阻痹，腦脈不通。提出中醫(yī)治療 MCI 的思路，即益腦填髓、活血滌痰、芳香開竅、寧腦安神。

7

治

療

MCI 的治療分為藥物治療和非藥物治療。日本科學家發(fā)現(xiàn)腦越用越聰明[89]，增加 MCI 的腦力勞動，應(yīng)能有效地降低患阿爾茲海默病的危險性。俄勒岡州老年病研究所一項 5 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，不管是智能訓練還是強體能訓練 MCI 均與進展為癡呆的危險性下降相關(guān)[90]。不管臨床治療與家庭康復都應(yīng)將二者有機結(jié)合。

一些人認為 MCI 是 AD 的臨床前期，將一些用于治療 AD 的新療法也用于 MCI 治療。包括乙酰膽堿酯酶抑制劑（AChEI）、抗谷氨酸能藥物、益智藥、抗氧化劑、抗炎藥物、中醫(yī)治療和理療，

王學美等[91]根據(jù)中醫(yī)補腎生髓是益智的重要途徑，用加味五子衍宗顆粒（枸杞子、菟絲子、五味子、覆盆子、車前子和羊藿）治療 MCI，研究結(jié)果表明加味五子衍宗顆粒對指向記憶、聯(lián)想學習、圖像自由回憶、無意義圖形再認、人像特點聯(lián)系回憶的 5 項記憶均有明顯提高作用，經(jīng) CT 檢測證明加味五子衍宗顆?？墒?MCI 患者的海馬指數(shù)和顳角寬度變小。李浩等[92]用還腦益聰膠囊（由人參、何首烏、石菖蒲、黃連、葫蘆巴、川芎組成）合并燈盞花素治療中風后 MCI 有效。

金麗英等[93]用半導體激光療法治療 25 例 MCI 發(fā)現(xiàn)可影響β- 淀粉樣蛋白代謝過程，對延緩 MCI 發(fā)展具有一定的臨床意義。

8

面臨的問題與研究對策

由于 AD 是不可逆轉(zhuǎn)的，因此對老年人群中 MCI 患者的早期干預(yù)治療意義重大。雖然對 MCI 的特征、定義、轉(zhuǎn)歸存在不少爭議，MCI 的研究已經(jīng)引起國內(nèi)外越來越多學者的興趣，也受到醫(yī)藥學術(shù)界的普遍重視和關(guān)注。我們認為，今后對 MCI 研究應(yīng)著力解決如下幾個問題：①診斷標準化，建立一整套合適的 MCI 的篩選手冊，制訂完整的易于推廣的標準化危險人群的診斷標準，建立 MCI 愈后的判斷標準，確立特異的、敏感的生化標志物；②從分子水平找出 MCI 發(fā)展為 AD 和不發(fā)展為 AD 的機制，進而建立“易發(fā)展為 AD 的 MCI”標準和不易發(fā)展為 AD 的 MCI 的標準；③需要干預(yù)的最佳時間——時間窗的研究確定；④MCI 的最佳干預(yù)方案與手段的研究：認知障礙是分子水平的復合級聯(lián)反應(yīng)結(jié)果，今后認知障礙的治療發(fā)展方向應(yīng)該堅持多靶點、多層次的綜合調(diào)控；⑤研究重點可從減少 Aβ的生成和集聚、阻斷 tau 蛋白異常磷酸化、提高神經(jīng)細胞的可塑性、免疫干預(yù)及基因治療等方面著手；⑥中醫(yī)藥在防治老年記憶障礙方面積累千百年豐富的臨床經(jīng)驗，中西醫(yī)結(jié)合更能取長補短、優(yōu)勢互補，我國對 MCI 的防治研究應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合的特色和優(yōu)勢。

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