導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病理學(xué)案例，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：案例教學(xué);病理學(xué);醫(yī)學(xué)院校;病理學(xué);案例教學(xué)應(yīng)用

1引言

在各大醫(yī)學(xué)院校當(dāng)中,病理學(xué)都是最基礎(chǔ)的課程,案例教學(xué)法,就是在病理學(xué)的教學(xué)當(dāng)中以案例為基礎(chǔ),經(jīng)過教師的引導(dǎo)和啟發(fā),進(jìn)行師生或生生討論,讓學(xué)生能夠更深入地掌握知識(shí)的教學(xué)方法本文當(dāng)中通過對(duì)病理學(xué)課程設(shè)置案例教學(xué)的必要性；圍繞教學(xué)大綱，合理設(shè)計(jì)案例教學(xué)2個(gè)方面進(jìn)行探討,并通過理論和案例對(duì)病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法的作用進(jìn)行了分析,并介紹了筆者在教學(xué)當(dāng)中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),以供廣大病理學(xué)教師參考。

2病理學(xué)課程設(shè)置案例教學(xué)的必要性

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生學(xué)習(xí)過程中必不可少的一門基礎(chǔ)課程，在醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域起著基石作用。醫(yī)學(xué)院校將此課程作為基礎(chǔ)課程以供歷屆學(xué)生學(xué)習(xí)，在醫(yī)學(xué)院校課程發(fā)揮著重要作用。由于醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生課程任務(wù)繁重,目前教學(xué)現(xiàn)狀使得學(xué)生們對(duì)醫(yī)學(xué)病理學(xué)的知識(shí)只是力爭(zhēng)做到識(shí)記足矣,難以做到對(duì)知識(shí)體系的把握和對(duì)病理學(xué)專業(yè)名詞的透徹理解，其次由于病理學(xué)課程內(nèi)容抽象單一，學(xué)生理解比較困難，從而導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)與科研興趣日益趨下，導(dǎo)致病理學(xué)學(xué)科的停滯不前狀況。本校在教學(xué)過程中采用案例式教學(xué)的目的是激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力，從而提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力。案例教學(xué)作為一種新型的教學(xué)模式，借助于一定的事實(shí)案例，在此案例的基礎(chǔ)上，學(xué)生自由組成小組進(jìn)行案例分析，綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)其中的問題進(jìn)行討論分析。這種教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)意義上以教師為主的講解的教學(xué)方法，旨在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，引導(dǎo)學(xué)生自主和個(gè)性化學(xué)習(xí)。

3圍繞教學(xué)大綱，合理設(shè)計(jì)案例教學(xué)

病理學(xué)課程的主要內(nèi)容包括疾病的病因和發(fā)病機(jī)制，基本形態(tài)學(xué)變化及臨床病理聯(lián)系，其中神經(jīng)系統(tǒng)病理形態(tài)學(xué)變化是教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)，理解和掌握這些基礎(chǔ)知識(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)生打好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)至關(guān)重要。因此，本教研室根據(jù)課程大綱及教材編寫了案例，以促進(jìn)學(xué)生對(duì)此部分內(nèi)容的理解及學(xué)習(xí)?；颊邚埬常?，5歲，系北京市通縣某村人，現(xiàn)在通縣某鄉(xiāng)村幼兒園上學(xué)。2013年9月30日在家中因頭痛、發(fā)熱、嘔吐、腱反射亢進(jìn)、嗜睡到通縣某醫(yī)院就診。通縣某醫(yī)院體格檢查：體溫39℃，頸項(xiàng)強(qiáng)直，輕度嗜睡可喚醒，伴有抽搐，手臂見多處近期叮咬痕跡。通縣某醫(yī)院檢驗(yàn)科血象化驗(yàn)單：白細(xì)胞20X109/L，中性粒細(xì)胞88%。輪狀病毒RNA檢測(cè)陰性。通縣某醫(yī)院門診過敏檢測(cè)陰性，患者近期無接種疫苗。10月1日北京疾控中心采集血清和大便樣本送北京市疾控中心作化驗(yàn)。結(jié)果血清學(xué)寄生蟲金標(biāo)試驗(yàn)陰性，大便涂片鏡檢也未見蟲卵，10月2日腦脊液乙腦病毒陽性。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為急性腦炎。此案例材料開展的案例教學(xué)主要分為五個(gè)階段。第一，提出問題根據(jù)本資料可以做出什么判斷？還需要做哪些檢查？不是輪狀病毒感染所致，造成中性粒細(xì)胞升高的原因是什么？如果是腦炎，你認(rèn)為是具體什么疾??？這種疾病會(huì)造成什么損傷？第二，查閱資料安排學(xué)生課下針對(duì)總結(jié)的問題查閱資料，如專業(yè)書籍雜志文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，記錄并整理答案。第三，分組討論學(xué)生分為若干小組，逐一討論所提問題。在討論中，學(xué)生自主發(fā)言，并可以相互辯駁，教師是一個(gè)特殊的參與者，在討論中起到引導(dǎo)和啟示的作用，使討論不偏離主題，并要有目的地指導(dǎo)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的運(yùn)用，讓學(xué)生能夠運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)解決案例中的問題，討論應(yīng)注重師生間生生間信息的雙向、多向溝通。第四，歸納總結(jié)是指教師在教學(xué)結(jié)束后，將學(xué)生提出的問題和案例教學(xué)討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，這一可以加深學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的印象與理解，有針對(duì)性的提出并解決問題，并指導(dǎo)學(xué)生針對(duì)性地查閱資料。第五，評(píng)價(jià)考核教師對(duì)其組員逐一進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)考核，考核從課前準(zhǔn)備、參加積極性、溝通能力三方面進(jìn)行。基于本次案例教學(xué)，培養(yǎng)了學(xué)生自覺學(xué)習(xí)，從被動(dòng)要學(xué)逐漸引導(dǎo)為主動(dòng)想學(xué)，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，獨(dú)立思考學(xué)習(xí)內(nèi)容，鞏固學(xué)習(xí)效果，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

作者:朱占勝 王會(huì)平 單位:徐州醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室

參考文獻(xiàn)：

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篇2

關(guān)鍵詞：病理學(xué);PBL;教學(xué)改革;CPC案例式

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）18-0126-02

病理學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)橋梁學(xué)科，已被越來越多專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)。作為一門形態(tài)學(xué)科，病理學(xué)側(cè)重于從形態(tài)學(xué)角度研究疾病，闡明疾病的本質(zhì)。在病理的學(xué)習(xí)過程中，很多學(xué)生感覺病理學(xué)疾病病變復(fù)雜，理論抽象晦澀，很大程度上采取了死記硬背，不注重在實(shí)踐中認(rèn)識(shí)理解疾病病變所致。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展、各學(xué)科相互交織的今天，傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)模式顯然已經(jīng)滿足不了新形勢(shì)下病理學(xué)實(shí)踐教學(xué)的需要?，F(xiàn)代案例教學(xué)注重教師與學(xué)生的交流、互動(dòng)。教師雖然是教學(xué)的主導(dǎo)者，更注重教學(xué)的個(gè)體性、交流性、互動(dòng)性，要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)參與到教學(xué)中來，不再是被動(dòng)地接受知識(shí)的灌輸，互動(dòng)教學(xué)模式越來越被教育工作者注意和運(yùn)用[1]。我們嘗試在病理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病理學(xué)案例，分析教材中的案例內(nèi)容，進(jìn)行互動(dòng)教學(xué);建立學(xué)生臨床思維方法并同時(shí)提高學(xué)生獨(dú)立分析和解決問題的能力。

一、融合基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，構(gòu)建病理學(xué)系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)模塊

將傳統(tǒng)病理學(xué)課程與相應(yīng)基礎(chǔ)、臨床多學(xué)科有機(jī)滲透和融通，以疾病為中心整合教學(xué)內(nèi)容、以新進(jìn)展開拓醫(yī)學(xué)視野、以臨床問題帶動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合應(yīng)用，重組形成系統(tǒng)疾病模塊課程以疾病為中心整合教學(xué)內(nèi)容、以新進(jìn)展開拓醫(yī)學(xué)視野、以臨床問題帶動(dòng)醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合應(yīng)用，重組形成系統(tǒng)疾病模塊課程新課程體系以模塊為單位開展教學(xué)活動(dòng)，模塊教學(xué)打破傳統(tǒng)的學(xué)科界線[2]，我們編寫了系列實(shí)驗(yàn)為中心的教程。

二、CPC案例式教學(xué)案例的建設(shè)

病理學(xué)案例教學(xué)法是指運(yùn)用精心選擇的案例，通過教師主動(dòng)引導(dǎo)和學(xué)生積極自主學(xué)習(xí)，使學(xué)生系統(tǒng)理解病理學(xué)的理論知識(shí)，掌握靈活運(yùn)用病理學(xué)知識(shí)和邏輯思維方法的一種教學(xué)手段[3]。案例式教學(xué)的前提是必須擁有豐富的病例素材。我們結(jié)合我們的優(yōu)勢(shì)通過多種方式搜尋發(fā)掘素材。（1）通過教研室承擔(dān)濰坊地區(qū)的法醫(yī)鑒定任務(wù)收集典型病例，收集的病例資料齊全，利于分析。（2）利用病理科醫(yī)生參加附屬醫(yī)院疑難病例分析會(huì)，搜集資料，這種病例都有治療和分析的過程，便于學(xué)生的分析和提升學(xué)生的興趣。（3）發(fā)揮教師的能動(dòng)性，從教材和輔助教材上選取典型的病理。通過多醫(yī)學(xué)院定期開展遠(yuǎn)程臨床病理討論會(huì)和教師外出參加的病理討論會(huì)積累了一定量的CPC病例。

三、案例式雙語教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)

教研室在采用外語教學(xué)方面在學(xué)校具有很大的優(yōu)勢(shì)，教研室教師6人具有博士學(xué)位，5在國外留學(xué)超過一年，所有教師參加國外留學(xué)生的授課。進(jìn)一步促進(jìn)病理學(xué)案例式雙語教學(xué)工作的順利進(jìn)行，學(xué)校和學(xué)院通過以下幾方面提高師資水平：（1）鼓勵(lì)教師提高學(xué)歷層次和業(yè)務(wù)水平，給予教師外出實(shí)習(xí)和進(jìn)修的機(jī)會(huì)，使他們接受專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（2）鼓勵(lì)教師參加英語授課培訓(xùn)班和出國學(xué)習(xí)進(jìn)修，提升外語溝通能力和學(xué)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)力。（3）充分利用各類國際醫(yī)學(xué)研討會(huì)，或聘任國內(nèi)知名教授擔(dān)任客座講授，直接對(duì)學(xué)生進(jìn)行英文授課。

四、基于PBL的CPC案例式雙語教學(xué)課堂設(shè)計(jì)

（一）教學(xué)手段和方法

1.基于PBL的CPC案例教學(xué)是一種新的教學(xué)模式，在授課前PBL病例編撰小組集體備課，按照理論課的教學(xué)大綱要求，用雙語編寫包含有10個(gè)典型病例的主要癥狀，集思廣益，設(shè)計(jì)一系列的問題。通過病案的教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)和有條理地分析癥狀、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查的能力。

2.教師采用英文版案例式多媒體課件，雙語授課，以典型案例提出問題，引發(fā)學(xué)生思考，帶著問題學(xué)習(xí)，對(duì)學(xué)生間進(jìn)行討論式講解。以6～8人為一個(gè)小組，學(xué)生機(jī)會(huì)均等地參與每次的PBL教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生積極討論，以學(xué)生發(fā)言為主，教師記錄學(xué)生的發(fā)言，結(jié)合案例主要病癥將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床知識(shí)結(jié)合融會(huì)貫通。使學(xué)生在每一個(gè)教案的學(xué)習(xí)后，掌握了所學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)。

3.病理學(xué)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的科學(xué)，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中建立了開放性實(shí)驗(yàn)室，引入動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)疾病的連續(xù)性和機(jī)體的整體性，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提高學(xué)生的對(duì)于疾病發(fā)生發(fā)展的認(rèn)知能力、動(dòng)手、獨(dú)立思考、科學(xué)實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，縮短學(xué)生在參加工作后的適應(yīng)時(shí)間，適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求，這些實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練切實(shí)提高了學(xué)生的興趣、實(shí)際操作能力和對(duì)疾病的整體認(rèn)識(shí)。

（二）案例式PBL教學(xué)法在實(shí)踐教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

1.在案例式PBL教學(xué)法應(yīng)用在病理教學(xué)后，對(duì)建立學(xué)生臨床思維能力有很好的幫助，案例式PBL教學(xué)打破了單一傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以學(xué)生發(fā)言為主，教師教學(xué)為輔，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。在活躍和輕松的學(xué)習(xí)氛圍中，學(xué)生的思維得到了充分的發(fā)揮和想象，提高了教學(xué)質(zhì)量，拉近了學(xué)生和教師的距離[4，5]。

2.醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)生活人際關(guān)系中的特殊表現(xiàn)形式，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中的一個(gè)重要組成部分。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛雙方都有或多或少的問題，不能只看問題的一面。醫(yī)生作為素質(zhì)要求較高的一方，需要抓好素質(zhì)文化培養(yǎng)，首先從提高醫(yī)生素質(zhì)來減少或杜絕醫(yī)生可能犯的錯(cuò)誤。基于PBL的案例式教學(xué)融合了人文教學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教學(xué)中這二者是極其重要的，通過討論式教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方法和合作式學(xué)習(xí)方可以更好地理會(huì)和實(shí)踐常見醫(yī)療投訴的接待與溝通方法，將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與患者心理需求有機(jī)結(jié)合，培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[6]。

五、教學(xué)效果評(píng)價(jià)方法

為評(píng)估實(shí)施模塊教學(xué)后學(xué)生的基本知識(shí)、能力、水平的情況，我們?cè)谌?duì)接受兩種模式教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行綜合考試、發(fā)放無記名問卷調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：授課方法、案例內(nèi)容、學(xué)生分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)、內(nèi)容安排、對(duì)互動(dòng)教學(xué)課的印象等方面。新模式技能考試平均成績比舊模式平均高，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著意義。問卷調(diào)查顯示80%學(xué)生認(rèn)為新教學(xué)模式能提高學(xué)生的基本的理論，學(xué)習(xí)主動(dòng)性較強(qiáng)，提高了對(duì)知識(shí)綜合應(yīng)用能力[1]。

基于PBL的應(yīng)用型CPC案例式教學(xué)，改變了傳統(tǒng)的以教師為主體的封閉式教學(xué)模式，改以學(xué)生為主體，通過案例的提出，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，鞏固課堂所學(xué)知識(shí)并延伸之課外知識(shí)和相關(guān)知識(shí)。案例式教學(xué)讓學(xué)生學(xué)習(xí)掌握病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，顯著提高了學(xué)生的英語實(shí)用能力，培養(yǎng)了英語學(xué)習(xí)興趣，更加強(qiáng)了學(xué)生綜合素質(zhì)與能力的培養(yǎng)，使學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)、科學(xué)思維、綜合分析、語言表達(dá)、獨(dú)立工作等能力都能得到了鍛煉與提高?；赑BL的病理學(xué)CPC案例式教學(xué)改革提高了醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到了預(yù)期的研究目的和教學(xué)目標(biāo)，該教學(xué)改革需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中進(jìn)一步完善，并推廣應(yīng)用。

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篇3

《合并同類項(xiàng)（ 1 ）》是九年義務(wù)教育七年級(jí)（蘇科版版）《字母表示數(shù)》中的第四節(jié)內(nèi)容的第一個(gè)課時(shí)。這一章是開啟整個(gè)初中階段代數(shù)學(xué)門的鑰匙，而這一節(jié)又是本章的重要內(nèi)容。在小學(xué)，學(xué)生曾初步接觸過用字母表示數(shù)的問題，對(duì)乘法分配率有了一定的認(rèn)識(shí)。通過前面的學(xué)習(xí)，學(xué)生已在具體情境中體會(huì)到了代數(shù)式的表示作用，掌握了代數(shù)式的項(xiàng)、項(xiàng)的系數(shù)、次數(shù)等概念。在此基礎(chǔ)上安排了這一課時(shí)的內(nèi)容 ————《合并同類項(xiàng)（ 1）》。通過數(shù)學(xué)活動(dòng)獲得有關(guān)（同類項(xiàng)可以合并）體驗(yàn)后歸納出同類項(xiàng)的概念及合并同類項(xiàng)的法則。本課時(shí)旨在通過學(xué)生想辦法解決生活中碰到的困難，感受分類整理在日常生活中的重要作用，理解比較分類的思想方法，運(yùn)用于學(xué)習(xí)和生活，進(jìn)一步體會(huì)生活中處處有數(shù)學(xué)。從而聯(lián)想到把一個(gè)復(fù)雜的代數(shù)式中的某些項(xiàng)進(jìn)行分類整理，能否簡化運(yùn)算呢？帶著這個(gè)問題，在課堂教學(xué)中確定完成的教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)重難點(diǎn)如下：

1.教學(xué)目標(biāo)

（1）了解同類項(xiàng)的概念，能識(shí)別同類項(xiàng)，領(lǐng)悟判斷同類項(xiàng)的兩條標(biāo)準(zhǔn)。 （2）會(huì)合并同類項(xiàng)，知道合并同類項(xiàng)所依據(jù)的運(yùn)算律。 （3）經(jīng)歷得出合并同類項(xiàng)的過程，體驗(yàn)探求規(guī)律的思想方法。 （4）通過識(shí)別同類項(xiàng)，培養(yǎng)觀察、比較、分類的數(shù)學(xué)思想；通過合并同類項(xiàng)，體驗(yàn)化繁為簡的數(shù)學(xué)思想。

2.教學(xué)重點(diǎn)

正確理解同類項(xiàng)的概念，能夠識(shí)別同類項(xiàng)，掌握合并同類項(xiàng)的法則并運(yùn)用。

3.教學(xué)難點(diǎn)

同類項(xiàng)的識(shí)別和合并同類項(xiàng)法則的正確運(yùn)用。鑒于學(xué)生對(duì)代數(shù)式已有一定的認(rèn)識(shí)和了解，在教學(xué)過程設(shè)計(jì)上我從學(xué)生身邊熟悉的事例創(chuàng)設(shè)情境，讓學(xué)生觀察并親自動(dòng)手解決困難，讓他們體會(huì)成功的喜悅。從而引出本節(jié)課的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

二、教學(xué)過程

1.創(chuàng)設(shè)問題情境

師：今天老師給大家?guī)砹艘恍┒Y物（教師出示一些擺放凌亂的水果）……。 情境1：想一想（1）5個(gè) 蘋果+8個(gè)蘋果（2）5個(gè) 橘子+8個(gè)橘子=（3）5個(gè) 橘子+8個(gè)蘋果=

生（舉手）：……老師，第三小題中的蘋果與橘子不是同一種水果，不能相加。

師：好，蘋果與蘋果、橘子與橘子是同類的，不同類的事物是不可以相加的。代數(shù)式中也同樣存在同類的項(xiàng)與不同類的項(xiàng)的問題。請(qǐng)看下面的問題：

情境2：計(jì)算組合長方形的面積

如圖，大長方形由兩個(gè)小長方形組成，求這個(gè)大長方形的面積。

生：我是這樣想的：大長方形是由兩個(gè)小長方形組成的，因此大長方形的面積等于兩個(gè)小長方形的面積和，即 （8n+5n）。

生：我是這樣想的：大長方形的面積等于大長方形的長（8+5=13）乘以大長方形的寬n，即13n。

（從學(xué)生熟悉的事例出發(fā)體會(huì)生活中處處都有“同類項(xiàng)合并”，再通過不同的方法計(jì)算圖形的面積的過程旨在讓學(xué)生借助已有的經(jīng)驗(yàn)感受合并同類項(xiàng)的方法。）

2 .建構(gòu)數(shù)學(xué)活動(dòng)，歸納概念、法則

師：請(qǐng)大家想一想，從上面這兩個(gè)代數(shù)式你發(fā)現(xiàn)了什么？你能得出什么結(jié)論？

生：我發(fā)現(xiàn)了這兩個(gè)代數(shù)式表示的是同一個(gè)大長方形的面積。

生：我同意他的觀點(diǎn)，并且還能用8n+5n=（8+5）n=13n來表示。

師：很好。我們?cè)賮碛^察研究8n和5n有什么共同點(diǎn)？

生：它們都是由數(shù)字與字母相乘。

生：它們所含的字母相同，字母前面的數(shù)字不同。這種情況和情境1中的（1）、（2）相同。

師：（出示）那么我們?cè)賮碛^察下面幾個(gè)代數(shù)式看看有什么共同點(diǎn)？

（1）5ab2和—13ab2 ；（2）—9x2y3和 5x2y3；（3）4m2n和4nm2.

（學(xué)生觀察思考）

生：每一組代數(shù)式中所含字母相同。

生： 每一組代數(shù)式中不僅所含字母相同，而且相同的字母上的指數(shù)也相同。

師： 非常好，同學(xué)們觀察的非常仔細(xì)，表達(dá)的更棒。（學(xué)生此時(shí)很興奮）我們把具有特征的的代數(shù)式叫同類項(xiàng)。誰來用自己的語言來歸納出同類項(xiàng)的概念？

……

（學(xué)生歸納教師板書）

師：我們要判斷同類項(xiàng)要抓住它的什么特征？

生：兩相同一無關(guān)，即所含字母相同，相同字母的指數(shù)要相同；它與前面的系數(shù)無關(guān)。

師：很好，那么兩個(gè)常數(shù)項(xiàng)是同類項(xiàng)嗎？

生：是的，常數(shù)中不含字母，它符合同類項(xiàng)的特征。

師：好，下面我們來判斷一下下面幾組代數(shù)式是否是同類項(xiàng)：

下列各組式中哪些是同類項(xiàng)？并說明理由：

（1） 2xy與—2xy （2） abc與ab （3） 4ab與0.25ab2 （4） a3與b3

（5） —2m2n與 nm2 （6） a3與a2 （7） 0.001與10000 （8） 43與34.

（學(xué)生交流互相點(diǎn)評(píng)）

師：你能用學(xué)過的知識(shí)解釋8n+5n=（8+5）n=13n式子的演變過程嗎？

生：逆用了乘法分配律。

生：它與情境1中的（1）、（2）一樣，屬于同類事物，可以相加。

師：非常棒，通過上面的練習(xí)，你能發(fā)現(xiàn)各式計(jì)算的結(jié)果中系數(shù)有什么變化？字母及字母的指數(shù)呢？由此你能得出哪些結(jié)論？

（學(xué)生交流歸納合并同類項(xiàng)的法則、教師板書）

（師生在互動(dòng)中提出數(shù)學(xué)問題。由同一問題中代數(shù)式的不同表示，自然得到8n+5n=（8+5）n=13n的事實(shí)，既是已學(xué)知識(shí)——代數(shù)式的表示的復(fù)習(xí)鞏固，又為新知——同類項(xiàng)的合并作事實(shí)鋪墊。）

師：下面我們辨一辨：下列各式的計(jì)算是否正確？為什么？（出示）

（1）3a+2b=5ab （2） 5y2—2y2=3 （3） 7a+a=7a2 （4） 4x2y—2xy2=2xy

（學(xué)生交流、點(diǎn)評(píng)：學(xué)生點(diǎn)評(píng)精彩，生生互動(dòng)充分，在相互交流中甄別易錯(cuò)點(diǎn)，討論中歸納合并同類項(xiàng)的方法，是新課標(biāo)合作交流學(xué)習(xí)方式的生動(dòng)體現(xiàn)。）

例題學(xué)習(xí)（略） 課堂小結(jié)（略） 課堂檢測(cè)（略） 作業(yè)布置

篇4

1.1一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)和統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)本科生共73名為教學(xué)對(duì)象。其中預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)46名，統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)27名，此前基礎(chǔ)課程考試成績表明2個(gè)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)與學(xué)習(xí)能力一致；男生31名，女生42名。男女各按學(xué)號(hào)排序后，按性別比每3~4名學(xué)生組成1個(gè)學(xué)習(xí)小組（各組均至少有1名男生），共19組。其中，預(yù)防專業(yè)12組（其中兩組為3名），統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)7組（其中一組為3名）。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)案例選擇

流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要是流行病學(xué)研究方法的實(shí)際應(yīng)用，大量的科學(xué)研究都涉及流行病學(xué)研究方法。因此，在文獻(xiàn)選擇上，應(yīng)針對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)章節(jié)選取相應(yīng)的且設(shè)計(jì)較為完善的科研文獻(xiàn)。科研文獻(xiàn)應(yīng)能充分反映理論教學(xué)的內(nèi)容。在實(shí)踐教學(xué)中，作者針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容分別選取了1~2篇文獻(xiàn)以進(jìn)行討論分析。

1.2.2教學(xué)實(shí)踐過程

主要包括案例準(zhǔn)備階段、課堂討論及課后學(xué)習(xí)階段、教學(xué)總結(jié)3個(gè)環(huán)節(jié)。

1.2.2.1案例準(zhǔn)備階段

這一階段教師根據(jù)授課的內(nèi)容和學(xué)生學(xué)習(xí)的目標(biāo)，選擇合適的科研文獻(xiàn)并設(shè)計(jì)課題討論的問題。在討論問題的選擇上，既要體現(xiàn)課程內(nèi)容與整個(gè)課題設(shè)計(jì)的宏觀聯(lián)系，也要展現(xiàn)其在課題實(shí)施過程中的具體應(yīng)用，且主觀問題與客觀問題并存。

1.2.2.2課堂討論及課后學(xué)習(xí)階段

這一階段是案例教學(xué)的具體實(shí)施環(huán)節(jié)。學(xué)生按學(xué)號(hào)每3~4名學(xué)生組成1個(gè)學(xué)習(xí)小組，并選取1名組長主持。學(xué)生根據(jù)理論課的知識(shí)，針對(duì)教師提出的問題盡可能地做出解答，并進(jìn)行小組討論，由小組長記錄討論內(nèi)容并報(bào)告討論結(jié)果。為了提高學(xué)生參與討論、思考并發(fā)言的積極性，可將學(xué)生討論時(shí)的表現(xiàn)計(jì)入平時(shí)成績納入考核。課題討論結(jié)束后，要求每名學(xué)生參照文獻(xiàn)內(nèi)容，自行設(shè)計(jì)類似的研究課題1項(xiàng)，要求提供研究背景、具體實(shí)施方案及預(yù)期結(jié)果。

1.2.2.3教學(xué)總結(jié)

總評(píng)每名學(xué)生均需以作業(yè)形式報(bào)告問題結(jié)果。任課教師首先就案例所涉及的問題進(jìn)行解答，并對(duì)每組討論的結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)。

1.2.2.4教學(xué)備案實(shí)例

首先就流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)主要章節(jié)進(jìn)行了文獻(xiàn)選擇并確定討論問題，如針對(duì)“病例對(duì)照研究”，作者選取了文獻(xiàn)《飲茶與肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的病例-對(duì)照研究》；再如“隊(duì)列研究”作者選取了文獻(xiàn)《三聚氰胺污染奶粉對(duì)嬰幼兒健康較遠(yuǎn)期影響的隊(duì)列研究》進(jìn)行了分析討論。在問題設(shè)計(jì)上，以“病例對(duì)照研究”為例，針對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容，作者提出了以下幾個(gè)問題供學(xué)生解答并討論：（1）本研究采取的病例-對(duì)照研究的具體類型，這種設(shè)計(jì)有何好處。（2）文中優(yōu)勢(shì)比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）值如何得出，寫出計(jì)算過程，并指明其意義。（3）本研究可能存在哪些偏倚，作者采取何種方法以控制偏倚，你覺得還能采取哪些措施來控制偏倚。（4）請(qǐng)指出本研究的實(shí)際意義。（5）自己選題，設(shè)計(jì)類似的研究課題，簡要描述該課題的背景、研究方法、預(yù)期結(jié)果及意義。其他章節(jié)內(nèi)容采取同樣設(shè)計(jì)。

1.2.3教學(xué)效果評(píng)估

在實(shí)驗(yàn)教學(xué)結(jié)束后，對(duì)參加案例的教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，就興趣滿意度、文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、學(xué)習(xí)效果3個(gè)方面進(jìn)行調(diào)研，并收集反饋意見。“是否提高”指文獻(xiàn)案例教學(xué)后相對(duì)教學(xué)前包括流行病學(xué)理論課教學(xué)的相關(guān)指標(biāo)是否有所提高。

2結(jié)果

參與案例教學(xué)的學(xué)生共73名，發(fā)放問卷73份，回收問卷73份，均為有效問卷，應(yīng)答率及合格率均為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示，82.2%（60/73）的學(xué)生表示流行病學(xué)教學(xué)內(nèi)容的趣味性增加了；95.9%（70/73）的學(xué)生認(rèn)為對(duì)流行病學(xué)的關(guān)注度增加，且93.2%（68/73）的學(xué)生對(duì)流行病學(xué)的興趣度有所提高。在滿意度的綜合評(píng)價(jià)方面，97.3%（71/73）的學(xué)生對(duì)案例教學(xué)表示滿意，其中65.8%（48/73）的學(xué)生表示十分滿意。在文獻(xiàn)檢索和閱讀方面，73名學(xué)生中有70名學(xué)生進(jìn)行了相關(guān)檢索，平均檢索次數(shù)為（15.0±3.5）次；71名學(xué)生主動(dòng)閱讀了相關(guān)文獻(xiàn)，平均閱讀數(shù)為（7.0±1.5）篇。此外，73名學(xué)生中分別有65名和66名學(xué)生表示文獻(xiàn)檢索能力以及閱讀能力提升。在教學(xué)效果方面，95.9%（70/73）的學(xué)生認(rèn)為文獻(xiàn)案例教學(xué)加深了其對(duì)理論知識(shí)的掌握和運(yùn)用；100.0%（73/73）的學(xué)生表示知識(shí)面獲得拓寬；94.5%（69/73）的學(xué)生認(rèn)為其自學(xué)能力提高；94.5%（69/73）的學(xué)生表示其口頭表達(dá)能力提高；98.6%（72/73）的學(xué)生認(rèn)為其協(xié)作互助能力提高。此外，在對(duì)案例教學(xué)的意見上，多數(shù)學(xué)生表示希望教學(xué)教師更多參與問題討論，部分學(xué)生提議設(shè)定幻燈片展示環(huán)節(jié)，供小組報(bào)告討論結(jié)果。

3討論

文獻(xiàn)案例教學(xué)法是以對(duì)案例為基本教學(xué)材料，通過設(shè)置教學(xué)問題，讓學(xué)生通過小組學(xué)習(xí)的方式自我學(xué)習(xí)的一種手段，其可以有效激發(fā)學(xué)生的求知欲，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生自主地通過教材及其他輔助手段學(xué)習(xí)。大量的教學(xué)實(shí)踐表明案例教學(xué)不僅有助于教學(xué)效果的提升，亦能提高教師自身的教學(xué)素質(zhì)?？蒲形墨I(xiàn)作為案例教學(xué)的基本素材，有其天然的優(yōu)勢(shì)。（1）完整性?？蒲形墨I(xiàn)是一項(xiàng)科研工作的結(jié)晶，包括課題的設(shè)計(jì)、實(shí)施、結(jié)果以及結(jié)論。學(xué)生不僅可以根據(jù)所學(xué)知識(shí)重復(fù)研究者的結(jié)果，也可體會(huì)作者在研究設(shè)計(jì)中選用方法的目的性以及優(yōu)缺點(diǎn)。（2）故事性。一個(gè)研究便是一個(gè)故事，容易引起學(xué)生的共鳴。如作者在“隊(duì)列研究”教學(xué)時(shí)選取的文獻(xiàn)《三聚氰胺污染奶粉對(duì)嬰幼兒健康較遠(yuǎn)期影響的隊(duì)列研究》，學(xué)生普遍對(duì)該內(nèi)容感興趣，并就當(dāng)前一些熱門健康問題進(jìn)行了熱烈的討論。（3）問題性?？蒲泄ぷ魇且婚T復(fù)雜的工作，任何研究都不可能面面俱到。因此，文獻(xiàn)案例不僅可以探討作者為避免研究錯(cuò)誤如偏倚所采取的措施，也可以由學(xué)生自我思考，發(fā)散思維，指出文獻(xiàn)自身可能存在的問題。（4）真實(shí)性。文獻(xiàn)案例是真實(shí)的科研事件，是科研工作這實(shí)際工作的結(jié)晶。本科學(xué)生對(duì)科研充滿一定的好奇性，選用文獻(xiàn)能讓其真實(shí)感受到科研工作的設(shè)計(jì)、實(shí)施，而針對(duì)文獻(xiàn)內(nèi)容，模擬設(shè)計(jì)科研課題更是有助于培養(yǎng)其科研思維和科研能力。案例教學(xué)相比于傳統(tǒng)教學(xué)而言，教師和學(xué)生的角色發(fā)生改變，強(qiáng)調(diào)師生互動(dòng)，看中學(xué)生的自我學(xué)習(xí)及探索能力，重視學(xué)生的個(gè)人想法，通過師生間、學(xué)生間的信息交流達(dá)到教學(xué)目的。根據(jù)問卷調(diào)查的結(jié)果，作者體會(huì)到以文獻(xiàn)為材料的案例教學(xué)法十分適用于流行病學(xué)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)。在教學(xué)課程中，學(xué)生普遍表示其對(duì)流行病學(xué)的興趣度和滿意度增加，加深了對(duì)流行病學(xué)的理論知識(shí)在具體實(shí)踐應(yīng)用中的認(rèn)識(shí)，切實(shí)地體會(huì)到流行病學(xué)這門學(xué)科的應(yīng)用價(jià)值。而在文獻(xiàn)檢索和閱讀學(xué)習(xí)上面，多數(shù)學(xué)生都親身進(jìn)行過文獻(xiàn)的檢索和閱讀學(xué)習(xí)，這有助于提高學(xué)生從文獻(xiàn)資料吸取知識(shí)的能力，且可拓展流行病學(xué)的知識(shí)面，大部分學(xué)生也都表示其檢索文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)的能力獲得了提高以及知識(shí)面獲得了拓展。此外，文獻(xiàn)案例教學(xué)方式的教學(xué)效果較好。大部分學(xué)生均認(rèn)為其各項(xiàng)能力獲得提升，包括理論知識(shí)的掌握和運(yùn)用、自我學(xué)習(xí)能力、口頭表達(dá)能力和協(xié)作互助能力。

4結(jié)語

篇5

案例的選擇和設(shè)計(jì)是實(shí)施案例教學(xué)的基礎(chǔ)和前提。案例必須緊扣教學(xué)內(nèi)容，具有典型性和代表性，案例必須取材于生活中，具有真實(shí)性和說服力。案例內(nèi)容必須有明確的主題、人物和情節(jié)，設(shè)計(jì)內(nèi)容與問題相呼應(yīng)。本案例對(duì)照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》中的糖尿病患者健康管理規(guī)范，對(duì)糖尿病患者可能面臨的5種情況分別進(jìn)行干預(yù)――控制穩(wěn)定、控制不穩(wěn)定、低血糖反應(yīng)、糖尿病慢性并發(fā)癥、糖尿病急性并發(fā)癥。本案例設(shè)計(jì)時(shí)將這5種可能出現(xiàn)的狀況及處理都考慮進(jìn)去，設(shè)計(jì)了開放式案例。將案例事先打印好分發(fā)給各個(gè)參加討論的學(xué)員。

教學(xué)案例 患者，男，55歲，身高172cm，體重71kg。

患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，飲水增多，每天約3 L，小便次數(shù)增多，伴體重稍減輕，無尿急、尿痛，無血尿、泡沫尿，無頭暈乏力，無視物模糊及四肢麻木，無皮膚瘙癢，遂于我中心就診，空腹血糖最高達(dá)12.2 mmol/L，餐后2 h血糖最高達(dá)16.9 mmol/L，糖化血紅蛋白9.6%，被確診為2型糖尿病。予以阿卡波糖50 mg，3次/d+鹽酸二甲雙胍0.5 g，3次/d。并更新個(gè)人健康檔案，建立糖尿病管理卡進(jìn)行規(guī)范化管理。近6年來血糖控制在空腹5.8～7.2 mmol/L，餐后2 h血糖7.6～9.5 mmol/L，糖化血紅蛋白5.6%～7.1%。口干、多飲、多尿癥狀較前明顯改善，無明顯體重下降，胃納可，睡眠正常，二便正常。

既往史 否認(rèn)高血壓、冠心病、腦血管病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。

個(gè)人史 吸煙史20余年，平均每天吸煙1包，發(fā)病后已戒煙；飲酒史20余年，平均每日飲3兩黃酒，發(fā)病后已逐步戒酒。

生活習(xí)慣 飲食偏甜、偏咸，目前已調(diào)整；主食量250C/次×3次/d，6年前每夜有吃夜宵的習(xí)慣，現(xiàn)已調(diào)整，每日散步約1h，睡眠尚可，每晚7h。

問題設(shè)置

當(dāng)患者出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，社區(qū)醫(yī)生該怎么處理？

狀況1 就診時(shí)血糖控制穩(wěn)定（空腹血糖6.3 mmol/L，餐后2 h血糖7.7mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥，如何進(jìn)行評(píng)估？根據(jù)評(píng)估結(jié)果，應(yīng)如何干預(yù)？

狀況2 就診時(shí)血糖偏高（空腹血糖9.3 mmol/L，餐后2 h血糖11.7 mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥，如何進(jìn)行評(píng)估？根據(jù)評(píng)估結(jié)果，應(yīng)如何干預(yù)？

狀況3 調(diào)整藥物治療后偶有心慌、出汗、乏力、饑餓感，居家自測(cè)空腹血糖3.9 mmol/L，無其他并發(fā)癥，如何進(jìn)行評(píng)估？根據(jù)評(píng)估結(jié)果，應(yīng)如何干預(yù)？

狀況4 就診時(shí)主訴少許泡沫尿、下肢輕度凹陷性水腫并有視物模糊（出現(xiàn)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等慢性并發(fā)癥），如何進(jìn)行評(píng)估？根據(jù)評(píng)估結(jié)果，應(yīng)如何干預(yù)？

狀況5 就診時(shí)主訴口干、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、呼氣有爛蘋果味等情況，如何進(jìn)行評(píng)估？根據(jù)評(píng)估結(jié)果，應(yīng)如何干預(yù)？

第2步――案例討論

分小組 一般3～4人組成1個(gè)小組，各小組成員作自我介紹，擬定小組序號(hào)，推選發(fā)言人。

案例呈現(xiàn) 案例的展示方式可以多種多樣，包括圖片、影像、聲音等。可將案例印于白紙上，直接閱讀或由教師朗讀案例；可利用多媒體手段呈現(xiàn)案例，模擬再現(xiàn)實(shí)際情景；也可將案例編成劇本，由學(xué)員分角色表演。本案例采用文字配錄像的方式。

集中討論 可以小組討論或全班討論。小組討論時(shí)，組內(nèi)學(xué)員相互發(fā)表各自的見解。在討論中，教師要在組間巡查，并給予指導(dǎo)：一要調(diào)動(dòng)學(xué)員發(fā)言的積極；二要引導(dǎo)啟發(fā)討論思路。

本案例的關(guān)鍵信息 中年男性、2型糖尿病患者、有吸煙飲酒史、曾有吃夜宵習(xí)慣、注重運(yùn)動(dòng)。

討論思路 ①了解分析基本信息，區(qū)別不同假設(shè)情況，評(píng)估病情。②從生物-心理-社會(huì)角度逐一分析5種變化時(shí)存在的突出問題。③遵照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》相關(guān)要求，注重運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)理念，從防治結(jié)合的角度考慮處理方法。

第3步――案例解析及解析要點(diǎn)

各組選出代表進(jìn)行小結(jié)發(fā)言。教師注意掌握課堂時(shí)間，活躍課堂氣氛，駕馭整個(gè)教學(xué)過程。教師解析，解析過程要注意點(diǎn)評(píng)學(xué)員觀點(diǎn)，及時(shí)糾錯(cuò)或補(bǔ)偏。

狀況1處置

原則

按期隨訪、維持治療、直接預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。告知異常狀況就診、生活方式指導(dǎo)、定期監(jiān)測(cè)血糖、每年1次健康體檢。

細(xì)則

全科醫(yī)生助理員：在全科醫(yī)生接診前給患者測(cè)量身高、體重、腰圍、體重指數(shù)（BMI）、血壓、末梢血糖，并把生活行為方式、各輔助檢查結(jié)果錄入檔案，采集目前患者用藥清單。

全科醫(yī)生：患者血糖平穩(wěn)，沒有藥物不良反應(yīng)，各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果無異常，給患者開具1個(gè)月的降糖藥物，囑患者維持原方案治療，1個(gè)月后按時(shí)來簽約全科醫(yī)生處隨訪，告知患者了解自身異常狀況，如血糖控制不佳，出現(xiàn)口干、頭痛、心慌、視物模糊等及時(shí)就診，每年需要≥1次的血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖、腎功能、心臟超聲及眼底檢查。

健康管理師：全科醫(yī)生接診后，強(qiáng)化個(gè)體化健康教育，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式及用藥事項(xiàng)、居家血糖自測(cè)，對(duì)患者生活行為問題進(jìn)行評(píng)價(jià)分類，做好相關(guān)記錄，并預(yù)約患者下一次的隨訪時(shí)間。

狀況2處置

原則 調(diào)整藥物，監(jiān)測(cè)全天血糖譜，2周內(nèi)隨訪。告知異常狀況就診、生活方式指導(dǎo)、每年1次健康體檢。

細(xì)則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細(xì)則。

全科醫(yī)生：藥物調(diào)整，根據(jù)新版糖尿病防治指南，采取聯(lián)合用藥，根據(jù)血糖、心率、心律、尿常規(guī)、腎功能、肝功能情況綜合判斷，選擇適宜的藥物聯(lián)合應(yīng)用。預(yù)約2周內(nèi)隨訪。給予血脂、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白、心電圖、腎功能、心臟超聲及眼底檢查。

健康管理師：同狀況l健康管理師工作細(xì)則。

狀況3處置

原則 調(diào)整藥物，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，告知異常狀況就診、生活方式指導(dǎo)、每年1次健康體檢。

細(xì)則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細(xì)則。

全科醫(yī)生：降糖藥物減量，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)隨訪，必要時(shí)調(diào)整用藥或者預(yù)約中心內(nèi)分泌科專家就診。

健康管理師：同狀況1健康管理師工作細(xì)則。同時(shí)，指導(dǎo)患者早日實(shí)現(xiàn)日常自我管理；及時(shí)向醫(yī)師反饋患者的病情變化，負(fù)責(zé)安排患者下次隨訪時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。

狀況4處置

原則 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌?？七M(jìn)一步診治，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知異常狀況就診、生活方式指導(dǎo)、每年1次健康體檢。

細(xì)則

全科醫(yī)生助理員：同狀況1全科醫(yī)生助理員工作細(xì)則。

全科醫(yī)生：結(jié)合患者病史、居家血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及輔助檢查，排除糖尿病急性并發(fā)癥，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院?？七M(jìn)一步診治慢性并發(fā)癥。預(yù)約2周內(nèi)隨訪。

健康管理師：聯(lián)系轉(zhuǎn)診專科醫(yī)生，確定好就診時(shí)間、地點(diǎn)，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

狀況5處置

原則 緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。待病情穩(wěn)定再進(jìn)行常規(guī)管理。

細(xì)則 緊急處理（全科醫(yī)生助理員、健康管理師協(xié)助全科醫(yī)生）。保持呼吸道通暢；吸氧；心電監(jiān)護(hù)；血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；建立靜脈通道：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)；短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。緊急處理同時(shí)聯(lián)系120轉(zhuǎn)診專科醫(yī)院。2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)給全科醫(yī)生繼續(xù)常規(guī)管理。

對(duì)于本文病例的生活方式指導(dǎo)

合理膳食 控制總熱量的攝入以能維持標(biāo)準(zhǔn)體重為宜，合理搭配三大營養(yǎng)素，減少鹽和脂肪的攝入，尤其是動(dòng)物性油脂，保證充足的膳食纖維、適量的無機(jī)鹽及維生素?cái)z入，采用少食多餐的清淡飲食，每日鹽的用量

運(yùn)動(dòng) 根據(jù)患者病情和身體情況，制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方，選擇適宜的運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，循序漸進(jìn)，每周至少3～5次，每次至少30min，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，建議其散步、打太極拳、游泳，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過（170-年齡）次/min。戒煙限酒。避免負(fù)性情緒，心理咨詢干預(yù)心理危機(jī)等。

要點(diǎn)總結(jié)

考慮角度要立足于維護(hù)人的整體健康，不能局限于一點(diǎn)或幾點(diǎn)，注重患者各類健康信息的完整性，如臨床癥狀、輔助檢查等，同時(shí)評(píng)估生活狀態(tài)、用藥情況。

要掌握糖尿病可能的并發(fā)癥和合并癥。

要掌握《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》對(duì)糖尿病健康管理的基本要求，尤其是不同狀態(tài)的核心數(shù)據(jù)指標(biāo)。

要熟悉糖尿病的藥物和非藥物治療方法，注重防治結(jié)合，注意藥物治療、轉(zhuǎn)診治療后的隨訪和健康教育。

篇6

【關(guān)鍵詞】病案教學(xué)；生理學(xué)；教學(xué)效果

21世紀(jì)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)全球化、教育國際化的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，生命科學(xué)為21世紀(jì)自然科學(xué)和社會(huì)進(jìn)步的關(guān)鍵學(xué)科，醫(yī)療衛(wèi)生工作關(guān)系到千百萬人的生命和健康，因此，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)和醫(yī)療水平至關(guān)重要，醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的高等教育正肩負(fù)著培養(yǎng)實(shí)用型醫(yī)務(wù)人才的重任。所以如何在醫(yī)學(xué)高等教育在我國起步較晚情況下，針對(duì)醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)進(jìn)行教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，是值得每一位教師探討的課題。

臨床醫(yī)學(xué)教育出發(fā)點(diǎn)和歸宿是臨床醫(yī)療能力的培養(yǎng)，很多基礎(chǔ)課教師只重視理論講授，不注重臨床知識(shí)灌輸。重理論、輕臨床，成為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教學(xué)的普遍現(xiàn)象。

生理學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，與臨床實(shí)踐有著十分密切的聯(lián)系。要認(rèn)識(shí)疾病的病理變化必須先弄清人體正常的生理機(jī)能。生理學(xué)家Claude Bernard指出：“醫(yī)學(xué)是關(guān)于疾病的科學(xué)，而生理學(xué)則是關(guān)于生命的科學(xué)，所以后者比前者更有普遍性。”我們通過近年生理學(xué)教學(xué)認(rèn)識(shí)到，教學(xué)中不僅要把理論傳授給學(xué)生，而且要突出生理學(xué)的臨床實(shí)用性，注意將生理機(jī)制、生理功能與臨床疾病相結(jié)合[1]。從理論到實(shí)際，有效地提高教學(xué)水平。

很多教師認(rèn)為生理課只是一門基礎(chǔ)課，只須將理論知識(shí)講熟，新教師更把重心放在雙語教學(xué)或課件制作上，導(dǎo)致學(xué)生反應(yīng)課程抽象、空洞、難懂、易忘，他們忽略了教學(xué)立足點(diǎn)是服務(wù)于病人，生理教學(xué)就必然要和臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系在一起。如緒論部分興奮性上升引起驚厥，降低引起反應(yīng)遲鈍或昏迷；血液系統(tǒng)貧血產(chǎn)生、白血病、再生障礙性貧血與血細(xì)胞生成的關(guān)系；循環(huán)系統(tǒng)中早搏與心肌興奮性周期性變化，心律失常與心肌動(dòng)作電位的關(guān)系；水腫與組織液生成回流的關(guān)系；呼吸系統(tǒng)中肺通氣阻力改變與肺氣腫和哮喘的關(guān)系等，講生殖系統(tǒng)時(shí)與愛滋病聯(lián)系起來，闡明愛滋病的病因和傳播與生殖系統(tǒng)的關(guān)系。其實(shí)只要把抽象理論與臨床病案聯(lián)系起來，學(xué)生就很容易記住并掌握知識(shí)點(diǎn)。

生理學(xué)幾乎所有章節(jié)涉及的功能活動(dòng)都能與臨床實(shí)踐相結(jié)合，關(guān)鍵在于教師用什么方法吸引學(xué)生的眼球。有的教師采用先講生理學(xué)相關(guān)知識(shí)再具體到某一病案的聚合式；有的采用先舉病案再落實(shí)相關(guān)知識(shí)的輻射式；有的采用每講到一個(gè)知識(shí)點(diǎn)就用臨床實(shí)踐加以說明的分解式。不管采用什么方法，都是要把科學(xué)知識(shí)講授融入到教學(xué)藝術(shù)中，升華到藝術(shù)水平，就是教學(xué)最高境界。

在高等中醫(yī)院校本科生的生理學(xué)教學(xué)中，我們已經(jīng)創(chuàng)建并開展了病案導(dǎo)入式教學(xué)模式：病案引導(dǎo)教師精講課堂討論教師總結(jié)，是“輻射式教學(xué)”（先舉病案，再落實(shí)相關(guān)生理學(xué)知識(shí)）與“病案討論課”兩種教學(xué)模式相結(jié)合的產(chǎn)物。是以具有代表性的教學(xué)病案為引導(dǎo)，讓學(xué)生圍繞病例展開學(xué)習(xí)，在教師講授完系統(tǒng)的理論知識(shí)、學(xué)生具備一定基礎(chǔ)后，教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病案具體問題進(jìn)行簡短分析討論，最后用所學(xué)生理學(xué)理論解釋病案問題的過程[2]。

病案引導(dǎo)：授課時(shí)，在簡短介紹授課內(nèi)容和目標(biāo)要求后，先將準(zhǔn)備好的完整臨床病案資料以導(dǎo)課的形式介紹給同學(xué)們，形成具有感染力的以病案引入為先導(dǎo)、多媒體為平臺(tái)的教學(xué)模式，例如：在講授糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)這堂課時(shí)，教師開篇引入案例“某病人長期大量使用糖皮質(zhì)激素突然停藥，隨即發(fā)生了一系列臨床危象”，病例敘述中要簡述病史摘要，體檢化驗(yàn)及入院處理，然后結(jié)合學(xué)生對(duì)生理學(xué)基礎(chǔ)理論的掌握情況對(duì)資料中臨床癥狀及檢查結(jié)果提出相關(guān)問題，之后以此病案為切入點(diǎn)展開教學(xué)。

教師精講：之后在教師的引導(dǎo)下，由病案引出所要講述的生理學(xué)理論知識(shí)，這樣能夠使同學(xué)們帶著問題去聽課。利用80min左右時(shí)間，教師通過采取CAI多媒體課件平臺(tái)下的、講授法為中心的教學(xué)模式，以實(shí)用性和針對(duì)性為準(zhǔn)則，以概括講解、突出應(yīng)用為重點(diǎn)，同時(shí)運(yùn)用提綱挈領(lǐng)式教學(xué)、串講知識(shí)點(diǎn)等方法，把本次課學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容“某器官系統(tǒng)功能的理論知識(shí)”進(jìn)行周密設(shè)計(jì)的講授。

課堂討論：利用10min，將學(xué)生分成小組進(jìn)行課堂討論，指導(dǎo)學(xué)生用已學(xué)生理學(xué)理論完成對(duì)病案中病因、癥狀、治療等方面的初步闡釋。教師要注意啟發(fā)誘導(dǎo)，促進(jìn)學(xué)生思維，并及時(shí)糾正一些常見錯(cuò)誤。利用5min每組一名學(xué)生發(fā)言。

教師總結(jié)：最后5min教師點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生提出的共性問題及難點(diǎn)做出分析與總結(jié)，以鞏固所學(xué)內(nèi)容。并初步制定治療計(jì)劃，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。

在傳統(tǒng)講授法的基礎(chǔ)上，采用病案導(dǎo)入式教學(xué)模式的課堂教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，存在著多方面優(yōu)勢(shì)。教學(xué)過程具有真實(shí)性、實(shí)用性和生動(dòng)性的的特點(diǎn)。這種教學(xué)模式調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，引發(fā)了學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣和熱情，使學(xué)生思維能力增強(qiáng)，課堂氣氛活躍；這種教學(xué)模式保證了學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)的系統(tǒng)性，并將其用于解釋在實(shí)踐中所碰到的問題，做到了理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)理論內(nèi)容掌握；這種教學(xué)模式提高了醫(yī)學(xué)生分析問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維能力。這種教學(xué)模式提高了教師業(yè)務(wù)素質(zhì)，教師必須精心安排課堂講授與討論總結(jié)的學(xué)時(shí)比例，準(zhǔn)備病案，同時(shí)做好理論知識(shí)的精講點(diǎn)撥。可見病案導(dǎo)入式教學(xué)模式：病案引導(dǎo)教師精講課堂討論教師總結(jié)，這種新模式下的生理學(xué)學(xué)習(xí)過程避免了傳統(tǒng)教學(xué)法的單純以教師講授為中心及討論式教學(xué)法的單純以學(xué)生為中心的兩個(gè)極端，變成了教師與學(xué)生同心協(xié)力搞好教學(xué)工作，這完全符合教育心理學(xué)的原理，容易收到良好的教學(xué)效果。

目前，我校生理學(xué)教學(xué)正在深入研究、建立健全病案導(dǎo)入式教學(xué)模式，以期尋找到病案教學(xué)在生理教學(xué)中應(yīng)用的最佳模式。將生理機(jī)制、生理概念、生理功能與臨床疾病相結(jié)合，做到從理論到實(shí)際、突出學(xué)科臨床實(shí)用性，有效地提高教學(xué)水平。

參考文獻(xiàn)

[1]王玲，孫平，杜智敏等.藥理學(xué)教學(xué)中以病例為中心教學(xué)方法的實(shí)踐與探索.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2006，26（5）：56-57.

[2]Robert E， Dupuis， Pharm D， et al. Use of Case-Based Learning in a Clinical Phar-macokinetics Course[J]. Am J Pharm Educ，2008，72（2）：29-30

作者簡介

第一作者：沈?qū)帲号?，山東淄博人，1980年3月生，34歲，碩士學(xué)位，研究生學(xué)歷，講師。從事醫(yī)學(xué)生理學(xué)教學(xué)與科研。

篇7

如缺患者和家屬簽名、簽字人與患者的關(guān)系、輸血前各項(xiàng)檢查結(jié)果、輸血知情告知內(nèi)容等。輸血治療同意書是尊重患者和家屬的知情同意權(quán)，說明輸血治療的利弊，要由醫(yī)患雙方共同簽署。1.3輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查有漏缺現(xiàn)象

輸血前血常規(guī)、ALT、乙肝五項(xiàng)、Anti―HCV、Anti―HIV、梅毒抗體五項(xiàng)檢驗(yàn)有漏檢項(xiàng)目，輸血始終存在著風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)輸血患者進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，是判斷患者輸血前血液有無傳染性的指標(biāo)、是否有輸血適應(yīng)證的重要依據(jù)。如果輸血前未做，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，必然處于被動(dòng)地位。1.4輸血適應(yīng)征的把握不嚴(yán) 輸血的適應(yīng)癥、目的在病程記錄中未反應(yīng)出來，或把握不嚴(yán)，輸血品種選擇不當(dāng)，有濫用現(xiàn)象。 輸血僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)機(jī)械地評(píng)價(jià)，欠缺結(jié)合病程中患者癥狀、體征的綜合分析。

1.5 病程記錄中缺乏輸血過程記錄 輸血成分、血型及血袋編碼、輸入量、輸血過程有無輸血反應(yīng)及其處理1.6 輸血后療效評(píng)估不及時(shí) 輸血治療后，臨床醫(yī)師未對(duì)輸血治療的療效作出評(píng)價(jià)，有重治療過程而不重結(jié)果的現(xiàn)象。1.7 麻醉記錄和術(shù)后小結(jié)記錄不詳細(xì) 患者術(shù)中病情敘述、輸血目的、出血量、輸入成分、輸入量記錄不詳細(xì)，個(gè)別記錄的用血量與病人術(shù)中實(shí)際用血量不符。1.8 輸血護(hù)理記錄不完整 輸血執(zhí)行者對(duì)整個(gè)輸血過程的記錄過于簡單、描述不準(zhǔn)確。存在未對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑記錄的檢查、輸血執(zhí)行者未簽名，具體開始輸血時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間未填，缺少及輸血過程中是否有輸血不良反應(yīng)的記錄。 2問題的存在原因2.1 對(duì)輸血醫(yī)療文書的意義認(rèn)識(shí)不足 輸血始終存在風(fēng)險(xiǎn)，極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。部分醫(yī)務(wù)工作者法律意識(shí)淡薄 ，對(duì)原始輸血各項(xiàng)記錄在法律糾紛中的重要性認(rèn)識(shí)不夠，根據(jù)我國《責(zé)任侵權(quán)法》醫(yī)療損害責(zé)任中的過錯(cuò)責(zé)任原則：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)能以反證的方式證明醫(yī)療人員在診療活動(dòng)中沒有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不承擔(dān)責(zé)任侵權(quán)賠償”。輸血病歷是是臨床輸血過程的客觀記錄和文字見證，一旦當(dāng)發(fā)生法律糾紛時(shí)，輸血病歷是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一，是一份客觀的法律文書。做為法律糾紛的舉證依據(jù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益起著重要的保護(hù)作用。2.2 對(duì)輸血規(guī)范、病歷書寫規(guī)范理解不夠 臨床工作存在重臨床行醫(yī)，輕文書書寫質(zhì)量的現(xiàn)象，認(rèn)為治好病就行，記錄病歷質(zhì)量無關(guān)重要。由于部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血規(guī)范理解不夠，在輸血過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的文書存在不同程度缺陷。部份病案沒有在病程中對(duì)輸血指征把握不嚴(yán)格，要是臨床醫(yī)師是對(duì)輸血規(guī)范理解不夠；輸血護(hù)理記錄不完整，反應(yīng)出護(hù)士對(duì)對(duì)輸血反應(yīng)知識(shí)欠缺，對(duì)病歷書寫規(guī)范的理解不夠。 2.3 醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量管理不到位 醫(yī)院對(duì)輸血安全問題存在只重血液產(chǎn)品質(zhì)量是否合格，而不重臨床輸血的標(biāo)準(zhǔn)化管理心態(tài)，從而導(dǎo)致監(jiān)管不到位。臨床輸血病歷的缺陷也反應(yīng)了當(dāng)前臨床輸血質(zhì)量體系的缺失或不健全，表現(xiàn)出各級(jí)各類人員職責(zé)不清、臨床輸血委員監(jiān)管不嚴(yán)、人員缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)低、輸血相關(guān)記錄缺乏溯源性等問題。3 防范對(duì)策3.1 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí) :隨著人們維護(hù)自身健康權(quán)益的法律意識(shí)增加，人們對(duì)整個(gè)醫(yī)療過程的知情權(quán)要求更加迫切，特別是在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)行醫(yī)療責(zé)任舉證倒置的今天。臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，有很強(qiáng)的稽查憑證屬性，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認(rèn)定、責(zé)任判定以及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或司法鑒定提供依據(jù)［1］。組織醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)輸血相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員輸血風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，通過有效學(xué)習(xí)，使醫(yī)護(hù)人員深刻認(rèn)識(shí)到完整規(guī)范的輸血病歷在防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中的重要作用。3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)

篇8

本案例是上篇發(fā)表的《全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究（四）――抑郁癥》的后續(xù)故事。病人的病情有所發(fā)展，相應(yīng)的診斷和治療措施也隨之變化。

辛迪是病人威廉的女朋友。3個(gè)月前威廉曾前來看病，那次是為了治療抑郁癥，這次辛迪做了加急預(yù)約，再讓你給威廉看病。辛迪非常擔(dān)心威廉，他幾乎不睡覺，而且精神頭兒還特別好。他不停地說話，而且越說越多。

威廉宣布他發(fā)明了幾種新方法，用細(xì)絲和計(jì)算機(jī)無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，讓房間的每個(gè)地方都能充滿電。他認(rèn)為這是一個(gè)革命性的新發(fā)明，能讓建筑業(yè)節(jié)省上億元。他為了推銷自己的創(chuàng)新計(jì)劃，把自己的積蓄全部投入進(jìn)去。辛迪告訴你，當(dāng)威廉遇到別人的質(zhì)疑時(shí)，總是爭(zhēng)得面紅耳赤，總是咄咄逼人的樣子。

其他病史

威廉，22歲，電工。3個(gè)月前看病的主訴是情緒低落，睡眠障礙，缺乏興趣和動(dòng)機(jī)，注意力不集中，記憶力減退。當(dāng)時(shí)的診斷是抑郁癥，并開始使用抗抑郁藥進(jìn)行治療。經(jīng)過6周，他的情緒逐漸好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前重新開始工作。在此之前他沒有抑郁病史，不過他的外祖父有“情緒波動(dòng)”的病史。

身體檢查

這次威廉自己是不愿意來找你看病的，而是他女朋友辛迪堅(jiān)持勸說他來診所的。3個(gè)月前威廉找你看病的時(shí)候，給他做了全面的軀體檢查。威廉不愿意再重復(fù)這些檢查，不過他還能讓你測(cè)量體溫和血壓，結(jié)果都在正常范圍內(nèi)。給他做心理狀態(tài)檢查，他看上去跟上次明顯不同。他具有某種攻擊性，不愿意回答你的提問，而是喋喋不休地談他那些對(duì)發(fā)展建筑行業(yè)的想法。他情緒高昂，跟你談話的時(shí)候還經(jīng)常講一些笑話。他堅(jiān)持認(rèn)為自己沒有問題，說自己現(xiàn)在“回到了最好的狀態(tài)”。

提 問

問題1：你的初步診斷是什么？

問題2：3個(gè)月前你能診斷他是雙相障礙嗎？

問題3：你的治療重點(diǎn)是什么？

問題4：制定什么樣的長期管理計(jì)劃，作為全科醫(yī)生你應(yīng)該做什么？

問題解答

問題1的解答

初步診斷為雙相障礙-躁狂階段。他看上去焦躁不安，失去理性，而且有夸大妄想。這些情況在開始使用抗抑郁藥后突然發(fā)生。

雙相障礙的特點(diǎn)是，周期性出現(xiàn)高昂情緒和抑郁情緒，表現(xiàn)形式不盡相同。開始的時(shí)候首先出現(xiàn)的可能是抑郁（正如本案例的病人），或者夾雜少許的躁狂。針對(duì)某些雙相障礙的病人，如果用抗抑郁藥治療抑郁，則可能是引發(fā)躁狂的危險(xiǎn)因素。高昂情緒的發(fā)生嚴(yán)重程度各不相同，輕度的病情稱為“輕度躁狂”，嚴(yán)重的病情（常伴有妄想）稱為“躁狂”。躁狂的共同特征包括情緒高昂和（或）情緒焦躁、過度興奮、睡眠的需要減少、非特異性的冒險(xiǎn)行為、社會(huì)活動(dòng)增加、花錢數(shù)量增多、想法浮夸（有的時(shí)候偏執(zhí)）以及妄想[1]。

急性精神分裂癥樣精神病。這個(gè)診斷的可能性很小，因?yàn)椴∪艘郧白龀鲞^抑郁癥的診斷、病人現(xiàn)在的問題在使用抗抑郁藥后馬上出現(xiàn)、病人的高昂情緒以及與病人情緒一致的夸大妄想。如果要做出精神分裂癥樣精神病的診斷，那么病人應(yīng)該存在各種形式的思維方式混亂、與情緒不一致的妄想以及知覺障礙（通常表現(xiàn)為幻聽）。

問題2的解答

3個(gè)月前是否能診斷為雙相障礙對(duì)雙相障礙的診斷一定要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@將明顯地影響到治療方案和預(yù)后。而且也不應(yīng)該誤診，否則會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療。如果病人第一次出現(xiàn)抑郁的癥狀，并做出了抑郁癥的診斷，你應(yīng)該認(rèn)真地檢查病人以前是否存在高昂情緒的情況，即便是高昂情緒很輕微或只存在幾天，也要注意到。如果病人以前的確存在過情緒高昂的情況，那么這就提示病人實(shí)際表現(xiàn)出來的是雙相障礙的早期癥狀。其次，雙相障礙（而不是抑郁癥）的家族史也提示你有可能是雙相障礙的早期發(fā)作。如果雙相障礙的可能性比較大，那么你就要嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)針對(duì)抑郁癥的治療過程，因?yàn)榭挂钟羲幙赡芤l(fā)雙相障礙的高昂情緒。不過，如果沒有明確地診斷為雙相障礙，就不應(yīng)該實(shí)行針對(duì)雙相障礙的治療措施。

問題3的解答

鑒于威廉的高昂情緒、妄想信念、缺乏自知力，你應(yīng)該判斷威廉的情況是危險(xiǎn)的。他很有可能做出愚蠢的決定，結(jié)果造成資金上、人際關(guān)系上和就業(yè)上的嚴(yán)重問題。躁狂癥的病人往往過度飲酒，這會(huì)進(jìn)一步加重危險(xiǎn)行為，做出一些錯(cuò)誤的決定。

考慮到威廉存在的這些危險(xiǎn)因素以及癥狀的嚴(yán)重程度，而且威廉認(rèn)為自己沒有什么不好，認(rèn)為自己不需要治療，因此威廉需要住院治療。

首先要做的是停用抗抑郁藥，換用另外的藥（如苯二氮或抗精神病藥）讓威廉平靜或鎮(zhèn)靜下來。在正式地治療他的雙相障礙之前，有一個(gè)過渡的治療過程，用于治療病理性高昂情緒的情緒穩(wěn)定劑，是需要一定時(shí)間才能發(fā)揮效應(yīng)的。

問題4的解答

長期的管理計(jì)劃：一旦明確診斷雙相障礙，威廉就需要藥物（情緒穩(wěn)定劑）來預(yù)防抑郁和（或）躁狂的進(jìn)一步發(fā)展。病人服藥的依從性可能比較差，因?yàn)楹芏噍p度躁狂的病人認(rèn)為他們自己感覺特別好，特別有成效。另外一個(gè)重要的方面，是對(duì)威廉、他的女朋友辛迪以及他的家人提供相應(yīng)的教育和支持[2-3]。一般來說，雙相障礙的病人需要全科醫(yī)生管理，并需要精神病學(xué)專家的治療。如果心理健康團(tuán)隊(duì)能夠合作起來給病人提供綜合服務(wù)，會(huì)達(dá)到很好的治療效果。這些綜合服務(wù)包括[4]：

心理教育：（1）明確病情反復(fù)的危險(xiǎn)因素，主要包括是睡眠剝奪（如白班夜班輪換，國際旅行）、飲酒、使用、服藥依從性差等。你應(yīng)該跟病人及其家庭合作，避免或盡量減少這些危險(xiǎn)因素。（2）明確病情反復(fù)的早期征兆，鼓勵(lì)使用“情緒日記”的方法，并制定明確的早期預(yù)防計(jì)劃，監(jiān)測(cè)抑郁或輕度躁狂的進(jìn)一步發(fā)展。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物治療：（1）如果使用鋰劑、2-丙基戊酸鈉、卡馬西平等藥，應(yīng)該對(duì)血清中的藥物水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并保證血清藥物水平在正常范圍內(nèi)。（2）對(duì)常見的藥物副作用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如鋰劑帶來的甲狀腺功能和腸道功能的新陳代謝副作用，以及奧氮平等藥的新陳代謝副作用。

定期對(duì)病人的情緒狀況和一般情況進(jìn)行復(fù)診。

對(duì)照顧者和家庭提供支持。

譯者注

篇9

塞西莉婭是一位45歲的職業(yè)婦女，她有兩個(gè)十幾歲的孩子。今天她來找你看病，主訴自己感到疲倦、失眠、悶悶不樂，對(duì)自己的工作也感到焦躁不安。你進(jìn)一步詢問她，讓她講講最近的工作和生活情況。她說自己一直跟工廠里的經(jīng)理有矛盾，最近3天也沒去上班。她問你能不能給她開個(gè)病假證明。

其他病史

她告訴你說，最近3個(gè)月來有找不到自己的感覺。她每天以淚洗面，反反復(fù)復(fù)地檢討自己的工作，反思自己的人生，感到不能自拔。她跟你說，她是個(gè)失敗的母親、不合格的妻子、不稱職的員工。有好幾次想自己活著真沒什么意思，有的時(shí)候想如果這個(gè)世界沒有她也許會(huì)更好一些。不過，她沒有傷害自己的進(jìn)一步想法，也沒有任何具體的自殺計(jì)劃。

她的其他病史包括：生育第1個(gè)孩子的時(shí)候得過產(chǎn)后抑郁癥，當(dāng)時(shí)全科醫(yī)生給她開了抗抑郁藥，服藥的效果還不錯(cuò)，服藥6個(gè)月后，全科醫(yī)生讓她停了藥。5年前她出現(xiàn)了第2次抑郁癥，還是采用了抗抑郁藥治療，效果也不錯(cuò)。兩年前她改變了避孕措施，從口服藥改成了子宮環(huán)。她父親也有某種心理疾病，不過別人也沒有告訴過她，她父親到底是什么病，也不知道她父親是否也是抑郁癥。

軀體檢查和輔助檢查

你給塞西莉婭進(jìn)行了身體檢查，包括各種生命體征檢查以及神經(jīng)學(xué)檢查。檢查結(jié)果完全正常。你還安排她做了一些基本的血液檢查，包括全血化驗(yàn)和甲狀腺功能檢查，結(jié)果也是正常的。

提 問

問題1：可能的精神病學(xué)診斷是什么？

問題2：什么時(shí)候應(yīng)該給病人開抗抑郁藥？

問題3：應(yīng)該給病人開哪種抗抑郁藥？

問題4：全科醫(yī)生應(yīng)該告訴病人什么時(shí)候開始用抗抑郁藥？

問題5：如果抗抑郁藥的效果不好，全科醫(yī)生應(yīng)該做什么？

問題6：病人應(yīng)該用多長時(shí)間的抗抑郁藥？

問題解答

問題1的解答

可能的精神病學(xué)診斷是中度周期性重性抑郁障礙 （recurrent major depressive disorder of moderate severity）。對(duì)重性抑郁障礙的嚴(yán)重程度的判斷，是根據(jù)患者情緒低落和缺乏（喪失體驗(yàn)快樂的能力）的程度，以及由于認(rèn)知和軀體癥狀導(dǎo)致的失能程度[1]。需要注意的是，這個(gè)病人已經(jīng)是第3次出現(xiàn)抑郁癥的癥狀了。無論如何，重要的是要排除任何潛在的器官疾病，如內(nèi)分泌失調(diào)（如甲狀腺疾?。?、腫瘤或目前服用藥物的副作用（如β-受體阻滯劑；對(duì)于塞西莉婭的案例，應(yīng)該考慮是否宮內(nèi)節(jié)育環(huán)能釋放激素，從而造成抑郁癥）。

精神病學(xué)的鑒別診斷包括心境惡劣（dysthymia）和焦慮障礙。心境惡劣障礙也稱為慢性抑郁，可以出現(xiàn)在重性抑郁發(fā)作之前，或者是重癥抑郁發(fā)作之后，或者與重癥抑郁發(fā)作疊加在一起（有時(shí)稱為“雙重抑郁癥”）。重性抑郁障礙是發(fā)作性的，而心境惡劣障礙是持續(xù)性的。為了澄清，要仔細(xì)地分析該病例上兩次抑郁癥的情況，看她是否恢復(fù)到“正常的”情緒和日常功能。焦慮障礙往往伴隨著抑郁癥狀，因此要仔細(xì)地確認(rèn)病人的焦慮是抑郁障礙的一部分，還是一個(gè)單獨(dú)的心理問題。

問題2的解答

給病人開抗抑郁藥，需要考慮以下幾個(gè)因素：診斷；病人患病的嚴(yán)重程度；病人以往的精神病學(xué)史，包括治療方法和效果；以及病人對(duì)精神病學(xué)藥物的態(tài)度。研究證據(jù)表明，與安慰劑相比，抗抑郁藥對(duì)新發(fā)的輕度抑郁癥狀（如心理壓力或適應(yīng)障礙）的病人是沒有效果的。對(duì)輕度的重性抑郁障礙的最適宜治療是采用心理學(xué)治療方法。不過，中度和重度的重性抑郁障礙應(yīng)該采用抗抑郁藥治療。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，抗抑郁藥對(duì)這類病人是最有效的。

抗抑郁藥是治療抑郁癥計(jì)劃的一部分，但并非是全部。在使用抗抑郁藥的同時(shí)，應(yīng)該同時(shí)采用心理學(xué)治療方法。如果病史提示病人是雙相障礙，則要非常小心地使用抗抑郁藥，因?yàn)殡p相障礙病人用抗抑郁藥可能出現(xiàn)躁狂。

問題3的解答

沒有一種抗抑郁藥適用所有的病人，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來考慮使用哪種抗抑郁藥。主要考慮的因素包括病人以往的精神病學(xué)藥物的使用情況和治療效果，以往用藥過程中出現(xiàn)哪些問題，病人是否同時(shí)存在其他疾病，是否同時(shí)在使用其他藥物，這些藥物可能存在的副作用，病人是否存在自殘或自殺的危險(xiǎn)等。各種抗抑郁藥物的作用功效是相似的，所不同的是副作用，而且要考慮到藥物之間的相互作用。

一般來說，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）是一線的治療藥物，如氟西?。ò賾n解），因?yàn)橄鄬?duì)來說這類藥的副作用比較小。不過即便如此，還是應(yīng)該考慮到它可能的副作用，并向病人做解釋，比如胃腸道功能紊亂、障礙以及暫時(shí)性增加焦慮的可能性。

另外一類常見的首選藥物是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），如文拉法辛（怡樂思）。重要提示是，文拉法辛用藥過量有導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，因此在處方時(shí)要有所考慮。另外這種藥可能加重高血壓病和心律不齊。表1中歸納了各類抗抑郁藥的常見副作用以及各類藥的常見藥名。

問題4的解答

病人對(duì)服用抗抑郁藥的依從性比較差，因此全科醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)病人的教育，讓病人對(duì)服藥效果有合理的期望值。應(yīng)該告訴病人，抗抑郁藥的效果需要在服藥后1～2個(gè)月才出現(xiàn)，因此要鼓勵(lì)病人堅(jiān)持服藥。應(yīng)該告訴病人可能存在的藥物副作用以及怎樣應(yīng)對(duì)這些副作用。如SSRIs類藥物的胃腸道副作用往往出現(xiàn)在服藥后的前2周，而方面的副作用（如下降，性缺失）可能在服藥期間一直存在?？梢越o病人一些有關(guān)抑郁癥和抗抑郁藥的信息資料，如澳大利亞的beyondblue網(wǎng)站上的資料，這些資料已經(jīng)翻譯成中文[2]。

問題5的解答

抗抑郁藥效果不好怎么辦：不是所有的病人服用抗抑郁藥后都會(huì)有效果，即便是有效果，也要在服藥6～8周后產(chǎn)生較好的效果?？挂钟羲幍膭┝靠梢詮男×块_始逐漸增加，直到推薦的劑量。在這個(gè)過程中要注意觀察病人情緒改善的情況，并觀察出現(xiàn)的副作用。

如果病人對(duì)抗抑郁藥沒有反應(yīng)，那么需要做兩件事情。第一，對(duì)診斷進(jìn)行評(píng)估；第二，檢查是否存在沒有發(fā)現(xiàn)的其他情況（如酗酒、家庭矛盾等，這些情況也影響病人的情緒）。 然后，考慮更換其他抗抑郁藥。一般來說，要更換其他類型的抗抑郁藥（而不是在同類中選擇其他的藥）。在選定其他藥的時(shí)候，同樣要考慮用藥的安全性和副作用。要考慮到藥物的半衰期以及可能存在的藥物相互作用[3-4]。

問題6的解答

抗抑郁藥應(yīng)該用多長時(shí)間：對(duì)于第1次出現(xiàn)重性抑郁障礙的病人，應(yīng)該堅(jiān)持服藥6～12個(gè)月，從而達(dá)到減輕癥狀的目的。然后逐漸地減少藥量，直到停止用藥，在減藥過程中要監(jiān)測(cè)病人是否有癥狀重新出現(xiàn)的情況。

如果病人以前有多次抑郁癥的情況，那么就要考慮采用維持藥量，預(yù)防復(fù)發(fā)的策略。抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：抑郁癥殘留癥狀；以前曾有3次及以上的抑郁癥發(fā)病情況，或者最近5年來有2次及以上的抑郁癥發(fā)病情況；嚴(yán)重的抑郁癥病史，特別是有精神病癥狀和嚴(yán)重的自殺企圖的情況[3-4]。如果有上述情況，應(yīng)該讓病人長期服用抗抑郁藥。

譯者注

篇10

1疾控檔案的分級(jí)管理問題

疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)檔案的劃分范圍，應(yīng)本著總體性、綜合性、分析性及學(xué)術(shù)性的原則，將那些反映主要業(yè)務(wù)工作總體水平的檔案資料、有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值、保管時(shí)限長的基礎(chǔ)監(jiān)督監(jiān)測(cè)檔案劃分為中心級(jí)檔案，以確保中心業(yè)務(wù)檔案能反映和概括本機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)及工作水平。一是將疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)檔案納入疾控中心檔案管理體系，由疾控中心辦公室統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，疾控中心綜合檔案室組織實(shí)施。二是將業(yè)務(wù)檔案分為一級(jí)、二級(jí)檔案兩級(jí)。一級(jí)檔案：凡劃歸疾控中心管理的業(yè)務(wù)檔案，由各科負(fù)責(zé)整理，定期移交給疾控中心綜合檔案室歸檔，統(tǒng)一保管和提供利用。二級(jí)檔案：一般是指處、科、室檔案。凡劃歸處、科、室管理檔案，由各處、科、室收集整理歸檔，指定專人負(fù)責(zé)保管，提供檔案信息為現(xiàn)實(shí)工作服務(wù)。

2疾控業(yè)務(wù)檔案范圍的劃分

2.1一級(jí)檔案范圍。業(yè)務(wù)工作法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)方法的研究檔案，重要的請(qǐng)示與批復(fù)、重要的證書、調(diào)研報(bào)告、研究成果等；年度或跨年度的法定傳染病、地方病及中小學(xué)生常見病等疾病防治方案、流行病學(xué)分析、疫情流行趨勢(shì)預(yù)測(cè)、不明原因疾病調(diào)查等；年度或跨年度疾病監(jiān)測(cè)總結(jié)分析；重大事故、重大疫情、中毒調(diào)查處理的有關(guān)資料，包括調(diào)查報(bào)告及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析總結(jié)；專題調(diào)查：包括調(diào)查設(shè)計(jì)、調(diào)查報(bào)告或總結(jié)、統(tǒng)計(jì)匯總資料。各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的統(tǒng)計(jì)月報(bào)、年報(bào)。全國、河南省、市級(jí)刊物上發(fā)表的業(yè)務(wù)論文。

2.2二級(jí)檔案范圍。疾控中心處、科、室級(jí)檔案范圍對(duì)轄區(qū)內(nèi)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)所提供的報(bào)表、總結(jié)等資料。因疾病流行規(guī)律，防治措施來自長期、大量的日常性監(jiān)測(cè)工作的積累，不僅對(duì)當(dāng)年的疫情分析有用，更可能是若干年發(fā)現(xiàn)或分析疫情流行規(guī)律有用，不少資料需要逐年加以補(bǔ)充。一些資料的保管周期不易確定，可隨需而定。因此，這些一般性、經(jīng)常性業(yè)務(wù)活動(dòng)形成的資料應(yīng)作為二級(jí)檔案保管。二級(jí)檔案可劃分為：疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告，包括流行病學(xué)調(diào)查原始資料、調(diào)查方案；基層常規(guī)報(bào)表，包括月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)等；重大暴發(fā)疫情的處理資料；疾病監(jiān)測(cè)原始記錄、督導(dǎo)檢查記錄及總結(jié)等。

3疾控檔案應(yīng)當(dāng)具有專業(yè)特色

疾控工作發(fā)展到哪里，檔案工作就應(yīng)該延伸到哪里。當(dāng)前，隨著衛(wèi)生體制改革工作的不斷深化，疾病預(yù)防控制工作科研、監(jiān)測(cè)、檢驗(yàn)技術(shù)服務(wù)職能得到進(jìn)一步的拓展和加強(qiáng)，疾控檔案和資料的收集范圍也在不斷地?cái)U(kuò)大。這就帶來了疾控檔案部門職能、機(jī)構(gòu)、制度、人員的加強(qiáng)，也為進(jìn)一步開展疾控檔案工作創(chuàng)造了良好的工作氛圍。因此，要特別重視疾控檔案資源體系、利用體系和安全體系建設(shè)，充分發(fā)揮疾控檔案信息的作用，為和諧社會(huì)建設(shè)提供重要保障。

4加強(qiáng)新時(shí)期疾控檔案工作

4.1加大疾控檔案信息化建設(shè)力度。要通過建立疾控檔案信息化中心為龍頭，切實(shí)提高資源體系的信息化程度。建立科學(xué)的信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加快信息化資金投入，實(shí)現(xiàn)疾控檔案數(shù)字化加工，真正把疾控綜合檔案室建設(shè)成為疾控中心信息保管和利用中心。

4.2建立切實(shí)可行的疾控檔案管理體制。針對(duì)疾控檔案種類多、利用率高的特點(diǎn)，制定科學(xué)合理的管理制度，建立以單位主要負(fù)責(zé)人牽頭領(lǐng)導(dǎo)組織，制訂符合實(shí)際的檔案歸檔范圍和分類方案，要加大疾控檔案業(yè)務(wù)指導(dǎo)力度，科學(xué)標(biāo)示，科學(xué)保管，切實(shí)提高疾控檔案標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。

4.3加強(qiáng)檔案干部隊(duì)伍建設(shè)。按照“政治強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬”的總要求，加強(qiáng)對(duì)專兼職檔案干部的配備、管理和繼續(xù)教育，提高檔案業(yè)務(wù)技能和水平。要積極開展業(yè)務(wù)協(xié)作組交流機(jī)制，學(xué)先進(jìn)，比創(chuàng)新，重實(shí)績。要關(guān)心愛護(hù)檔案工作者，在工作和生活上給予幫助，充分發(fā)揮檔案工作者的積極性和創(chuàng)造性。