導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)?；鸸芾韺?shí)施方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、指導(dǎo)思想

為全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，努力適應(yīng)全國醫(yī)療體制改革，突出公立醫(yī)院公益性和社會責(zé)任，切實(shí)提高廣大醫(yī)務(wù)人員的愛心、慈心和責(zé)任心，為構(gòu)建和諧社會而努力。

二、目標(biāo)任務(wù)

今年全面啟動醫(yī)療生命救助基金，做到全院人員參與，總資金為10萬元，實(shí)現(xiàn)10-15人的醫(yī)療費(fèi)用的減免或補(bǔ)助，減免或補(bǔ)助2-4萬元，主要是殘疾人家庭或無勞動能力，因貧致貧、因病返貧和自然災(zāi)害所致無力全額支付醫(yī)藥費(fèi)用，按先核實(shí)，領(lǐng)導(dǎo)組討論，實(shí)行定額補(bǔ)助或減免醫(yī)藥費(fèi)用等療程予以實(shí)施。

三、資金來源

(一)醫(yī)院出資，每年投入生命救助資金5.0萬元。

(二)醫(yī)院內(nèi)職工捐款每年舉行一次，其金額達(dá)1.0萬元以上。

(三)動員部分中標(biāo)醫(yī)藥供應(yīng)商適度捐資注入生命救助基金，預(yù)計(jì)5.0萬元—10萬元。

(四)動員部分企業(yè)特別是民營企業(yè)，且與醫(yī)療服務(wù)緊密聯(lián)系捐款注入生命救助基金，預(yù)計(jì)10萬元。

四、生命救助基金的管理

“生命救助基金”設(shè)立專戶、專帳管理，其帳戶設(shè)在財務(wù)科，會計(jì)及出納員由現(xiàn)行人員管理不變，定期將財務(wù)情況向領(lǐng)導(dǎo)組公布情況，并向其作財務(wù)分析。

五、基金申報使用程序

(一)各臨床科室住院病人在救治中，通過了解及基本核實(shí)，在治療中醫(yī)藥費(fèi)用支付能力特別有限等原因放棄或中止治療而要求出院，但病情不允許其出院的等情況，由科室上報情況給基金工作。

(二)醫(yī)院基金管理管理工作組收到科室申請后，一天內(nèi)到科室了解核實(shí)情況，必要時通過電話與鄉(xiāng)、村組負(fù)責(zé)人聯(lián)系，特殊時工作組需派出人員進(jìn)行入戶核實(shí)。

(三)工作組將情況上報領(lǐng)導(dǎo)組，并提出處理建議，包括補(bǔ)助或醫(yī)藥費(fèi)用減免額度等。

(四)領(lǐng)導(dǎo)組接到工作組上報情況后，組織相關(guān)人員集體審議，提出處理意見，需要補(bǔ)助或減免醫(yī)藥費(fèi)的，將審批單交財務(wù)科具體辦理，并與入出院辦銜接辦理。

(五)工作組接到領(lǐng)導(dǎo)組審批意見后，及時告知病人其家屬，并要求病人到財務(wù)辦理完善相關(guān)手續(xù)，包括在基金投入人感謝信上簽字或自己擬定感謝信，工作組將感謝信郵寄給捐資人。工作組同時還完善其檔案。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確?；鸢踩\(yùn)行

“生命救助基金”設(shè)立是醫(yī)院貫徹科學(xué)發(fā)展觀，發(fā)揮醫(yī)院公益性的結(jié)果，是應(yīng)對部分病人因貧致貧、返貧或因自然災(zāi)害如干旱、泥石流等情況而致返貧而不能支付醫(yī)藥費(fèi)用的問題，其基金來源于不同領(lǐng)域，屬于與醫(yī)保、新農(nóng)合一類的生命救助資金。因此，為了管理好基金，樹立“以天地立心，以生民立命”的高尚情操，特成立相關(guān)組織。

(一)成立基金管理領(lǐng)導(dǎo)組

組長：(院長)

副組長：各位副院長

成員：、、、

領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室，其辦公室設(shè)在新農(nóng)合辦，由同志負(fù)責(zé)日常工作。

主要職責(zé)：協(xié)調(diào)多方爭取資金，審核基金使用，設(shè)立專戶管理基金，并向捐資團(tuán)體或個人填發(fā)證書。

(二)成立基金管理工作組

組長：

成員：、、、、各科室主任、護(hù)士長。

主要職責(zé)：核實(shí)情況，提出基金使用建議，公示基金使用情況，完善相關(guān)辦理手續(xù)，對資料檔案管理。

篇2

醫(yī)療保險制度在保障人民群眾就醫(yī)需要，減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障人民健康水平等方面發(fā)揮著重要作用。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保制度，增進(jìn)人民福祉，促進(jìn)城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，是全面建成小康社會的重要內(nèi)容[1]。為了貫徹落實(shí)省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》、運(yùn)城市市政府《關(guān)于印發(fā)運(yùn)城市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施方案的通知》等文件精神，2018年我院整合居民醫(yī)保和新農(nóng)合，完成整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的“六統(tǒng)一”工作，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理背景

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之前，由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)金額和財政配套資金不同，在報銷比例、診療用藥目錄等方面有所差別，直接導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民享受國家醫(yī)保政策的不一致、不平等，不利于城鄉(xiāng)區(qū)域的協(xié)調(diào)發(fā)展。2002年，國務(wù)院將運(yùn)城市轄區(qū)內(nèi)河津市確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣市，至2007年，運(yùn)城市全面推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作，新農(nóng)合基金實(shí)行縣級統(tǒng)籌。同年，我院開設(shè)新農(nóng)合結(jié)算窗口，為住院參?；颊咿k理直報工作。2010年全市推廣居民醫(yī)保管理工作，基金實(shí)行市級統(tǒng)籌，同年我院開設(shè)醫(yī)保結(jié)算窗口，開始參保患者住院直報工作。2018年元月，我市將屬于衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療同人力資源與社會保障局主管的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，統(tǒng)一由人力資源社會保障局監(jiān)管。自城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，我院逐步實(shí)現(xiàn)了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理的“六統(tǒng)一”[2]；在使用上嚴(yán)格遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)現(xiàn)了“收支兩條線管理”，獨(dú)立核算、專戶管理，有效維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行。

2市級公立醫(yī)院的局限性

所謂的市級公立醫(yī)院，既不是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不屬于上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按衛(wèi)生部門醫(yī)院等級劃分，我市市級公立醫(yī)院等級跨度較大、級別繁多，既有三級甲等又有二級乙等。種類繁多的市級公立醫(yī)院給醫(yī)保管理者政策制定帶來了極大的麻煩，又給轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施帶來阻力。

3我院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保存在的主要困難與問題

3.1對醫(yī)療保險新形勢認(rèn)識的欠缺醫(yī)院管理者利用傳統(tǒng)醫(yī)院的規(guī)模效益，通過增加患者數(shù)量和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等手段增加醫(yī)院收入的管理理念沒有改變[3]。臨床科室，尤其是臨床醫(yī)生，對醫(yī)療保險政策缺少了解，法制意識淡薄，在“灰色收入”的刺激下，通過不合理使用藥品、耗材等，與供貨商串通，誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)，獲取不當(dāng)利益。

3.2醫(yī)保實(shí)際支付與醫(yī)院支付金額差距過大

3.2.1醫(yī)保預(yù)付的支付方式存在缺陷我市城鄉(xiāng)居民報銷模式沿用居民醫(yī)保與新農(nóng)合的項(xiàng)目付費(fèi)結(jié)算模式，報銷方案采用兩者報銷方案中“就高不就低”的政策，例如報銷封頂線，藥品目錄范圍，耗材、檢查、檢驗(yàn)等納入比例大幅提升，導(dǎo)致患者實(shí)際報銷比例提高，醫(yī)院醫(yī)保實(shí)際支付金額急劇增加，造成醫(yī)?；饓毫^大。為了緩解醫(yī)保資金壓力，我市醫(yī)保行政部門針對所有醫(yī)院采取總額預(yù)付支付方式，但醫(yī)保報銷政策卻未改變，造成我院實(shí)際報銷費(fèi)用與醫(yī)保支付金額差距過大。

3.2.2分級診療制度落實(shí)不到位由于縣域醫(yī)院也采用醫(yī)?？傤~預(yù)付支付方式，縣域醫(yī)院為控制其醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用，經(jīng)常發(fā)生推諉患者，導(dǎo)致我院患者人數(shù)劇增，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源大量浪費(fèi)，醫(yī)院醫(yī)保資金壓力加大。

3.2.3落實(shí)省政府精準(zhǔn)扶貧政策吃緊由于醫(yī)保配套政策不完善，出現(xiàn)了部分貧困戶患者過度醫(yī)療、過度保障等問題，加劇了醫(yī)院醫(yī)保資金支付壓力。

3.3藥品、耗材和重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用明顯增加目前，我院藥品、耗材已在我省陽光平臺招標(biāo)采購，但藥品和耗材實(shí)際采購價格并沒有真正降下來。藥品和耗材仍存在大量灰色部分，部分大夫大量使用價格昂貴的藥品和高值耗材，特別是重點(diǎn)監(jiān)控藥品以及進(jìn)口高值耗材，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，醫(yī)保資金支付壓力過大。

4對策及建議

4.1建章立制，強(qiáng)化監(jiān)督管理針對上述問題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并出臺《運(yùn)城市中心醫(yī)院醫(yī)療保險基金管理辦法》以及《運(yùn)城市建檔立卡貧困戶醫(yī)療保險基金管理辦法》等文件，明確各科室的醫(yī)保工作職責(zé)。院內(nèi)藥事委員會及時調(diào)整、補(bǔ)充、完善藥品目錄及編碼，加大基本藥品和目錄內(nèi)藥品采購，剔除自費(fèi)藥品和重點(diǎn)監(jiān)控藥品，落實(shí)“4+7”藥品帶量采購工作，極大地壓縮了藥品價格水分。針對高值耗材，展開院內(nèi)招標(biāo)，努力擠壓價格水分，鼓勵使用質(zhì)優(yōu)價廉的國產(chǎn)耗材。完善科室協(xié)作機(jī)制，促進(jìn)全院形成上下貫通、左右聯(lián)通、整體推進(jìn)的工作格局。

篇3

《意見》引起社會廣泛關(guān)注，專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。

各項(xiàng)要求明確

《意見》表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。意見明確提出了工作進(jìn)度和責(zé)任分工。各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，確定時間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評價機(jī)制，落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。

不僅如此，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。

在籌資方面，意見提出，繼續(xù)實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

各地要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。

制度更加公平

為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，《意見》提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。”國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。

目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。

顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益、促進(jìn)社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

保障待遇更加均衡

山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。

實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。

“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報銷。現(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報掉了?！睂?shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶?？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇觥＿@不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的1127種擴(kuò)大到2500種，增加了1倍多。

中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。

此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。

“當(dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)

I保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高?！眳枪馔瑫r提醒，應(yīng)當(dāng)理性看待這一政策的目的和意義。

管理更加統(tǒng)一

統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內(nèi)容。

《意見》提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機(jī)制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

篇4

加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)，是完善我國社會保障體系的一個重要內(nèi)容，也是解決城鄉(xiāng)居民特別是城鎮(zhèn)低收入群體面臨醫(yī)療保障困難的一個有效途徑。國務(wù)院從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)，將我國88個城市作為試點(diǎn)啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，2008年新增229個城市擴(kuò)大試點(diǎn)。新疆兵團(tuán)作為一個特殊群體，2008年將整體參加國家城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險試點(diǎn)，2009年全面推進(jìn)，2010年基本形成覆蓋全體居民的兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險制度。為積極探索兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有效途徑，我作為兵團(tuán)的一名醫(yī)療保險工作者，作一些思考。

一、兵團(tuán)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的重要性和必要性

黨的十七大提出要全面落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，努力構(gòu)建社會主義和諧社會，要求我們把努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求作為改革的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)，要通過不斷完善政策，健全醫(yī)療保險政策體系，實(shí)現(xiàn)全覆蓋，使城鎮(zhèn)居民人人享有基本醫(yī)療保障，才能體現(xiàn)公平，才能使社會更加和諧。當(dāng)前，兵團(tuán)城鎮(zhèn)從業(yè)人員和團(tuán)場職工已經(jīng)建立了相應(yīng)的醫(yī)療保障制度，沒有制度安排的就是城鎮(zhèn)的非從業(yè)居民，城鎮(zhèn)居民要求解決醫(yī)療保障的愿望越來越強(qiáng)烈，社會各方面的呼聲越來越高，城鎮(zhèn)居民若沒有醫(yī)療保障，就無法體現(xiàn)社會公平和正義，勢必造成不穩(wěn)定因素。

現(xiàn)在兵團(tuán)各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險制度體系已初步建立，14個統(tǒng)籌區(qū)全部啟動和實(shí)施了醫(yī)療保險，兵團(tuán)職工基本醫(yī)療保險基金年收支總額近20億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存3。6億元，總體平穩(wěn)，醫(yī)療管理服務(wù)能力逐步增強(qiáng)，這也為開展兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

同時，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，也是醫(yī)療保險自身的發(fā)展規(guī)律。“大數(shù)法則”要求醫(yī)療保險不斷擴(kuò)大覆蓋面，以提高醫(yī)療保險基金的共濟(jì)能力和抗風(fēng)險能力。兵團(tuán)已基本完成從公費(fèi)、勞保醫(yī)療到基本醫(yī)療保險制度的轉(zhuǎn)軌，覆蓋范圍從國有、集體單位擴(kuò)大到了非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員擴(kuò)大到了進(jìn)城務(wù)工人員。2008年兵團(tuán)將醫(yī)療保險的覆蓋范圍擴(kuò)大到全體城鎮(zhèn)居民，符合醫(yī)療保險自身的發(fā)展規(guī)律，是深化醫(yī)療保險制度改革的需要。

二、兵團(tuán)推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度面臨的問題

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險涉及面廣，基金風(fēng)險較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前兵團(tuán)共有250萬人，其中未納入社會醫(yī)療保障體系的約140萬人，占兵團(tuán)總?cè)丝诘?6%，在未納入社會醫(yī)療保障體系的人員中，主要是城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、兒童、學(xué)生、部分特殊困難企業(yè)職工，自治區(qū)地州市學(xué)校學(xué)生已參加了當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民醫(yī)療保險，因此籌集的醫(yī)療保險基金較少，基金的調(diào)劑能力和抗風(fēng)險能力較弱。同時兵團(tuán)現(xiàn)有城市低保對象、城鎮(zhèn)殘疾居民80%生病后主要依靠民政部門的醫(yī)療救助。此外，現(xiàn)有城鎮(zhèn)老年居民是享受醫(yī)療保險的重點(diǎn)對象，但因年齡偏大、體弱多病，加上醫(yī)療繳費(fèi)時間短，將給醫(yī)療費(fèi)用支出造成巨大壓力。

（二）醫(yī)療服務(wù)水平有待提高，政策宣傳不夠深入。醫(yī)療資源分布不均，醫(yī)院就診流程不盡合理，所設(shè)科室布局不盡科學(xué)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)尚未建立健全，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。同時醫(yī)保政策宣傳不夠深入，所調(diào)查城鎮(zhèn)居民、企業(yè)職工和住院患者大多反映對現(xiàn)行醫(yī)療保險政策了解不深，對參保的重要意義認(rèn)識不足。

（三）基層代辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍素質(zhì)良莠不齊。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作不僅需要提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)惠便利醫(yī)療服務(wù)，還需要基層社區(qū)機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)保事務(wù)服務(wù)。兵團(tuán)各師團(tuán)場社區(qū)的工作人員少，大多是身兼數(shù)職，且沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作是一項(xiàng)涉及面廣，工作強(qiáng)度大，政策要求高，專業(yè)技術(shù)強(qiáng)的工作，對社區(qū)工作人員要求較高。加之基層社區(qū)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足，工作積極性不高，在一定程度上制約了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展。

三、兵團(tuán)推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設(shè)的對策與建議

根據(jù)兵團(tuán)政策規(guī)定和各師局的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及城鎮(zhèn)居民承受能力，各地應(yīng)盡快建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度體系，妥善解決城鎮(zhèn)低收入群體的醫(yī)療保障問題。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，從以下幾方面略作探討：

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，搞好部門配合。開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作是完善社會保障體系的重要內(nèi)容，也是加快構(gòu)建和諧社會的基本要求，為確保試點(diǎn)工作平穩(wěn)有序運(yùn)行，各師局應(yīng)成立相應(yīng)的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)有關(guān)部門落實(shí)各項(xiàng)政策措施，各有關(guān)部門主要領(lǐng)導(dǎo)要總負(fù)責(zé)、親自抓城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作，分管領(lǐng)導(dǎo)要具體抓，吃透上級政策精神，深入調(diào)查研究，親自協(xié)調(diào)解決工作推進(jìn)中的有關(guān)問題。勞動保障部門要制定好實(shí)施方案和配套政策，全力以赴抓好制度的實(shí)施和相關(guān)管理工作；財政部門要做好補(bǔ)助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；教育部門要加強(qiáng)對在校學(xué)生的宣傳動員，協(xié)助組織做好參保登記繳費(fèi)工作；民政部門和殘聯(lián)要做好城鎮(zhèn)低保對象和重度殘疾人的身份確認(rèn)和參保工作；衛(wèi)生、公安、物價、宣傳等部門都要結(jié)合自身職責(zé)，積極主動地配合做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保的啟動實(shí)施工作。

（二）立足兵團(tuán)實(shí)際，合理制定政策。認(rèn)真學(xué)習(xí)兵團(tuán)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點(diǎn)方案的精神，各師局立足實(shí)際，充分考慮兵團(tuán)單位各方面的承受能力和基金支付能力，在此基礎(chǔ)上，積極探索不同參保人員的籌資機(jī)制和待遇支付辦法，嚴(yán)格界定基金支付范圍，保證基金的平衡能力和抗風(fēng)險能力。

1。堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則。社會保險制度的覆蓋面越廣，參保群眾越多，其互助共濟(jì)功能就越強(qiáng)，制度的有效性就越能充分發(fā)揮，從兵團(tuán)目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方承受能力的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，要以實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障為目標(biāo)，對所有基本醫(yī)療保險覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)居民作出制度安排，將未成年人、老年居民、以及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，統(tǒng)統(tǒng)納入醫(yī)療保障范圍，要通過有效的政策引導(dǎo)，鼓勵群眾積極參保、連續(xù)參保，防止有病參保、無病退保，力爭在制度安排上實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

2。堅(jiān)持籌資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)的合理性?；I資水平和待遇標(biāo)準(zhǔn)既不能過高，也不能太低。根據(jù)兵團(tuán)的政策指導(dǎo)意見，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障待遇要高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療而低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保障水平，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐用竦慕?jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療需求，合理確定籌資水平，要充分考慮成年人和未成年人的健康狀況和醫(yī)療需求，原則上成年人與未成年人分別實(shí)行定額費(fèi)率，并根據(jù)實(shí)際需要按兵團(tuán)居民人均可支配收入的一定比例逐步調(diào)整。兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險啟動階段籌資水平原則上控制在：學(xué)生兒童每人每年不低于80元，成年居民不低于200元。待遇水平方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，并與相鄰的自治區(qū)地州市基本一致。參考起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院900-700元，二級醫(yī)院500-400元，一級醫(yī)院300-200元。支付比例：三級醫(yī)院45%左右，二級醫(yī)院55%左右，一級醫(yī)院65%左右。最高支付限額一個年度內(nèi)15000-25000元。

3。堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧的原則。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保涉及面廣，必須統(tǒng)籌兼顧各種保障制度的銜接，包括政策、措施和部門工作的銜接。

特別要兼顧醫(yī)保體制與藥品流通體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，兼顧各地區(qū)之間的平衡，兼顧新制度的出臺對其他人群的影響，使這項(xiàng)工作更具全局性和前瞻性。有關(guān)部門在制定具體的實(shí)施方案時，也要站在全局的高度，處理好各方利益關(guān)系，防止顧此失彼，引發(fā)新的矛盾。

4。堅(jiān)持風(fēng)險預(yù)測，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險風(fēng)險基金制度?？蓞⒄粘擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策，設(shè)置醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險基金，建立風(fēng)險基金與統(tǒng)籌基金平行管理的機(jī)制，借此保證基金的安全運(yùn)轉(zhuǎn)和保障居民的大病醫(yī)療需求。風(fēng)險基金由政府和個人按每人每年各出20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集，主要用于補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用和增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的支付能力。

（三）強(qiáng)化政策宣傳，尊重群眾意愿。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保是事關(guān)群眾切身利益的大事，必須通過新聞媒體及其他多種渠道廣泛深入宣傳，充分調(diào)動群眾自覺參與的積極性。城鎮(zhèn)非從業(yè)居民大都沒有固定收入，繳費(fèi)能力有限，參保能力參差不齊，對他們參保不能搞一刀切，必須充分尊重群眾的個人意愿。要力爭做到“三個講透”:一是要把實(shí)施這項(xiàng)工作的目的、意義講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民清楚參保的好處；二是要把醫(yī)保的具體內(nèi)容講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民掌握參保的政策；三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透，讓廣大城鎮(zhèn)居民消除疑慮，增強(qiáng)參保意愿，最大限度地擴(kuò)大覆蓋范圍和提高基金支付能力

（四）嚴(yán)格監(jiān)督管理。根據(jù)城鎮(zhèn)居民參保需要和特點(diǎn)，建立健全管理服務(wù)體系，兵團(tuán)居民醫(yī)療保險要科學(xué)設(shè)置統(tǒng)一的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等工作流程，形成“參保在連隊(duì)社區(qū)，審核確認(rèn)在社保所，繳費(fèi)在銀行郵局，結(jié)算在醫(yī)院診所，管理在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的經(jīng)辦管理模式，方便群眾，提高服務(wù)效率。同時切實(shí)加強(qiáng)基金管理，兵團(tuán)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ?。各統(tǒng)籌區(qū)要按照社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定，建立健全財務(wù)會計(jì)制度、基金預(yù)決算制度和基金審計(jì)制度，要按照“收支兩條線”的管理原則，加強(qiáng)基金管理的規(guī)范化和制度化，建立健全基金運(yùn)行分析制度，實(shí)現(xiàn)基金運(yùn)行的實(shí)時監(jiān)控，確?；鸢踩Ｍ瑫r建立兵團(tuán)一級風(fēng)險基金，根據(jù)兵團(tuán)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金運(yùn)行結(jié)果，按兵團(tuán)居民醫(yī)療保險籌資總額的10%確定，所需資金列入兵團(tuán)各級財政預(yù)算。既不能片面追求基金節(jié)余率，而忽視提高參保人員的醫(yī)療待遇；或一味追求滿意率，提高參保人員待遇；或過于強(qiáng)調(diào)財政支持，而忽視基金積累，以致造成收不抵支。

（五）做好醫(yī)療服務(wù)管理。兵團(tuán)居民醫(yī)療保險要科學(xué)設(shè)置統(tǒng)一的參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、支付等工作流程，形成“參保在連隊(duì)社區(qū)，審核確認(rèn)在社保所，繳費(fèi)在銀行郵局，結(jié)算在醫(yī)院診所，管理在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的經(jīng)辦管理模式，方便群眾，提高服務(wù)效率。對居民基本醫(yī)療保險實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍和數(shù)量。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡化手續(xù)，方便居民參保和醫(yī)療費(fèi)用報銷。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的的獎懲機(jī)制。

同時充分發(fā)揮城市社區(qū)和團(tuán)場服務(wù)組織作用，促進(jìn)參保人員充分利用城市社區(qū)和團(tuán)場衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將符合條件的城市社區(qū)和團(tuán)場衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及零售藥店納入定點(diǎn)范圍，形成“小病病放心進(jìn)社區(qū)團(tuán)場，大病順利進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)平安回社區(qū)團(tuán)場”的醫(yī)療服務(wù)格局。同時堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)，搞好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度與其他醫(yī)療救助制度的銜接統(tǒng)一，加大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險推進(jìn)力度，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保比例，進(jìn)一步促進(jìn)社會和諧與穩(wěn)定。

篇5

一、總體要求

以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持新發(fā)展理念，以更快更好更方便服務(wù)企業(yè)和群眾辦事創(chuàng)業(yè)為導(dǎo)向，圍繞放管服改革工作，統(tǒng)籌推進(jìn)“數(shù)字政府”建設(shè)，推動服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位和深層次變革，著力打造“寬進(jìn)、快辦、嚴(yán)管、便民、公開”的服務(wù)模式，努力打造高效的醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)辦事環(huán)境和優(yōu)質(zhì)的營商環(huán)境。堅(jiān)持以人為本、服務(wù)大眾。堅(jiān)持改革創(chuàng)新、上下聯(lián)動。堅(jiān)持問題導(dǎo)向、紓堵解痛。堅(jiān)持對標(biāo)先進(jìn)、長抓不懈，促進(jìn)醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)全面提升，政務(wù)服務(wù)工作達(dá)到一流水平，營商環(huán)境再上一個新臺階。

二、任務(wù)目標(biāo)

（一）落實(shí)便民惠民措施和放管服改革要求

1、簡政便民，簡化流程

（1）取消各類非必要蓋章及證明材料。凡通過醫(yī)保系統(tǒng)能夠獲取的信息，無需參保人員重復(fù)填報、提供。參保人員辦理門診慢性病鑒定、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地急診報銷、異地居住備案手續(xù)時，取消所在單位（學(xué)校、居委會）蓋章或非必要證明材料。

（2）簡化異地就醫(yī)備案程序。參保人員辦理異地居住備案手續(xù)時，直接備案到居住地市（地級），不再選擇具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備案有效期內(nèi)可在備案就醫(yī)地任意一家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算。

（3）規(guī)范異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用報銷材料。參保人員在市外就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人全額墊付，出院后憑有效住院票據(jù)、病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及《市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（限轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。

2、提速增效，縮短時限

（1）縮短定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時限。各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按時報送的結(jié)算材料后，及時做好結(jié)算。結(jié)算時限由20個工作日縮短為15個工作日。

（2）縮短醫(yī)保個人墊付費(fèi)用報銷時限。參保人員報銷暫緩結(jié)算、異地非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算費(fèi)用的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，要及時將報銷費(fèi)用打入?yún)⒈Ｈ藛T賬戶。個人報銷時限由30個工作日縮短為22個工作日（涉及可疑票據(jù)需實(shí)地稽查或外地協(xié)查的除外）。

（二）扎實(shí)做好醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧工作

1、貧困人員全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。落實(shí)繳費(fèi)財政補(bǔ)貼政策，積極組織貧困人口參保；開展“五提高、一降低、一增加、五減免”，25種大病專項(xiàng)救治、意外傷害、特殊藥品扶貧醫(yī)療保險政策。

2、完善醫(yī)療救助體系。進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村低保制度與扶貧開發(fā)政策銜接，與22家救助定點(diǎn)醫(yī)院完善服務(wù)協(xié)議，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。

3、落實(shí)大病兜底政策。結(jié)合“大病集中救治一批”，對經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，通過財政出資設(shè)立的“大病兜底資金”再次給予補(bǔ)助，將貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例提高到90%、慢病門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報銷比例提高到80%，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。

（三）切實(shí)提高協(xié)議管理服務(wù)水平

1、合理確定總控指標(biāo)。為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，規(guī)范協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療需求，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、增幅調(diào)控”的原則，根據(jù)當(dāng)年基金收支預(yù)算及上三個年度基金決算情況，在預(yù)留當(dāng)年異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療保險費(fèi)用控制風(fēng)險儲備金后，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別和服務(wù)范圍等因素，細(xì)化制定總控指標(biāo)。

2、強(qiáng)化監(jiān)督管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保協(xié)議。通過開展定期與不定期檢查、明查和暗訪、舉報查處等監(jiān)管工作，加大對履行醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查力度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年開展專項(xiàng)重點(diǎn)檢查不少于3次，對每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)至少開展2次實(shí)地日常檢查。

（四）進(jìn)一步擴(kuò)大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)覆蓋面

將符合條件的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地結(jié)算管理范圍,繼續(xù)擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。積極落實(shí)“三個一批（簡化備案納入一批、補(bǔ)充證明再納入一批、便捷服務(wù)幫助一批）”要求,切實(shí)解決我市參保人員異地就醫(yī)和外地參保人員來我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋問題。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

成立以局長、黨組書記同志為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的優(yōu)化營商環(huán)境確保放管服改革提質(zhì)增效專項(xiàng)行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組。同志為專職聯(lián)絡(luò)員。

組長：

副組長：

成員：

（二）落實(shí)工作責(zé)任

認(rèn)真貫徹執(zhí)行專項(xiàng)行動工作方案，認(rèn)真梳理排查問題隱患，設(shè)立工作臺賬，將工作任務(wù)清單化、項(xiàng)目化，細(xì)化時間表，督促任務(wù)分解落實(shí)，確保不出問題。

篇6

自2009年4月6日國務(wù)院新醫(yī)改方案后，全國各地紛紛出臺措施進(jìn)行醫(yī)改，并取得了一些好的經(jīng)驗(yàn)。從2011年起，山西、福建等省將醫(yī)改深入到基層。

江蘇：基本藥物制度權(quán)到位，公立醫(yī)院全員雇傭制

多年來，江蘇省醫(yī)療保障體系建設(shè)一直走在全國前列。2009年7月，江蘇省明確提出了全面推進(jìn)醫(yī)改的“時間表”和“路線圖”：到2011年，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保率均要穩(wěn)定在95%以上；到2011年，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備使用和零差率銷售基本藥物；2011年起，要在全省逐步推開公立醫(yī)院改革。實(shí)現(xiàn)這些改革目標(biāo)，主要通過5項(xiàng)任務(wù)來實(shí)現(xiàn)：加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、初步建立基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。

推行基本藥物制度是扭轉(zhuǎn)長期存在的以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的突破口和立足點(diǎn)。根據(jù)規(guī)劃，2011年第一季度，基本藥物制度將在江蘇全省全部到位。城鄉(xiāng)基層公立醫(yī)院改革將實(shí)行全員雇傭制，其工資標(biāo)準(zhǔn)參照所在地事業(yè)單位編制水平進(jìn)行，不足部分由財政予以補(bǔ)貼。同時，強(qiáng)化縣級和社區(qū)醫(yī)院的看病能力，做到“小病在基層、大病到醫(yī)院”，減少目前大醫(yī)院的壓力。此外，江蘇補(bǔ)償機(jī)制也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，省級財政補(bǔ)助將不直接對醫(yī)院，改為以“縣”為單位。

安徽：基本藥物實(shí)行“零差率”銷售

2010年1月1日，安徽省開始基層醫(yī)改試點(diǎn)，8月下發(fā)《關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見》，9月1日開始全面推行，并出臺了一套 “一主三輔五配套”的基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革文件。“一主”是“關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)的實(shí)施意見”；“三輔”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室改革試點(diǎn)方案；“五配套”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制標(biāo)準(zhǔn)、分流人員安置辦法、績效考核辦法、運(yùn)行補(bǔ)償辦法、基本藥物使用與采購試點(diǎn)辦法。

安徽省首次嘗試國家基本藥物集中招標(biāo)、采購、配送，改變試點(diǎn)時期省里限定品種、廠家、最高指導(dǎo)價，縣里對數(shù)量、價格進(jìn)行二次談判的方式。由省藥采中心代表基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，直接面向藥品生產(chǎn)企業(yè)集中招標(biāo)采購基本藥物，再由藥品廠商來聯(lián)系配送商，在保證藥品質(zhì)量的前提下，減少中間環(huán)節(jié)，大幅度降低藥品價格。自2010年9月20日整個統(tǒng)一配送工作平臺開始運(yùn)轉(zhuǎn)以來，配送率已達(dá)到93%，基本藥物價格比改革前平均下降48%。

另外，安徽將政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入政府編制管理和財政保障，并建立了因事設(shè)崗、競聘上崗、全員聘用、合同管理、能進(jìn)能出的用人機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行工作任務(wù)考核機(jī)制、分配激勵機(jī)制。

山西：“1+10”模式解看病難題

2010年10月22日，《山西省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的實(shí)施意見（試行）》及10個配套文件出臺，山西在全省實(shí)施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革?！?+10”模式的醫(yī)改范圍，既包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和行政村衛(wèi)生室，也包括城市衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，涵蓋了城鄉(xiāng)政府舉辦的所有基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。改革包括服務(wù)體系建設(shè)、人事制度改革、分配制度改革、機(jī)構(gòu)編制調(diào)整等多個方面。在保障機(jī)制上，出臺了分流人員安置辦法、機(jī)構(gòu)績效考核辦法、機(jī)構(gòu)運(yùn)行補(bǔ)償辦法和基本藥物使用管理辦法等。

山西省衛(wèi)生廳指出，這次醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)是建立和實(shí)施國家基本藥物制度。據(jù)了解，截止到2010年9月底，山西已分兩批在75個縣（市、區(qū)）、978個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施了國家基本藥物制度，實(shí)施的縣（市、區(qū)）和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例分別達(dá)到了63%和67%。另外，自2009年4月6日國務(wù)院新醫(yī)改方案后，山西省就確定晉城高平市和朔州平魯區(qū)兩個縣級試點(diǎn)進(jìn)行公立醫(yī)院改革，并還在補(bǔ)償機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制的改革方面進(jìn)行了一系列探索。

福建：完善農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)

為提高村衛(wèi)生所服務(wù)能力，使農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”更加厚實(shí)，2010年12月27日，福建省出臺《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生所建設(shè)的意見》。《意見》提出，縣（市、區(qū)）政府要將村衛(wèi)生所設(shè)置規(guī)劃與建設(shè)納入當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)村建設(shè)規(guī)劃、小城鎮(zhèn)建設(shè)規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，同步規(guī)劃、同步實(shí)施。在原有已改造建設(shè)200所示范性村衛(wèi)生所的基礎(chǔ)上，2011年、2012年，該省將投資1.0868億元建設(shè)9750所村衛(wèi)生所。與此同時，加大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)力度。到2012年底，全省每個村衛(wèi)生所至少擁有一名經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)、具備一定專業(yè)素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。另外，建立并推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理體制。

相關(guān)鏈接

衛(wèi)生部給力五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)醫(yī)改沖刺年政策再加碼

在1月7日召開的2011年全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部黨組書記張茅指出，2011年，各級衛(wèi)生部門要結(jié)合醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，著力解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問題，不斷把醫(yī)改推向深入。

一是在健全國家基本藥物制度方面，要重點(diǎn)規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購、落實(shí)基本藥物零差率銷售政策。健全基本藥物制度是今年醫(yī)改要突出抓好的兩項(xiàng)重點(diǎn)之一。關(guān)于基本藥物招標(biāo)采購。去年年底，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于印發(fā)建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制指導(dǎo)意見的通知》，各?。▍^(qū)、市）要切實(shí)落實(shí)好文件要求，努力建立規(guī)范基本藥物招標(biāo)采購的長效機(jī)制。

二是加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。按照國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組部署，衛(wèi)生部研究起草了《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)重點(diǎn)工作安排》。各級衛(wèi)生行政部門要切實(shí)把加快公立醫(yī)院改革試點(diǎn)作為今年醫(yī)改工作的重點(diǎn)，精心組織實(shí)施。

三是在完善新農(nóng)合制度方面，要著重加強(qiáng)精細(xì)化管理，進(jìn)一步提高基金監(jiān)管運(yùn)行水平。一方面，各地要對2011年基金使用進(jìn)行科學(xué)測算，完善補(bǔ)償方案，規(guī)范基金使用，提高基金效率，使新農(nóng)合基金最大限度用于參合農(nóng)民看病報銷，防范基金超支風(fēng)險。另一方面，要進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金監(jiān)管。積極推進(jìn)委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合基金管理。2011年，國家將再次提高對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，衛(wèi)生部門要會同有關(guān)部門按照統(tǒng)一要求做好相關(guān)工作。

篇7

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險基金；支出；措施

1.前言

1993年，我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點(diǎn)。1998年，國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架，先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補(bǔ)助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系，成立了醫(yī)療保險基金管理中心；二是逐步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機(jī)關(guān)、事業(yè)單位擴(kuò)展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè)，參保群體由在職職工，退休職工擴(kuò)大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進(jìn)，截至2004年，參保單位達(dá)到4300余戶，參保職工總數(shù)達(dá)124萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%?？梢哉f是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工，而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費(fèi)的在讀大、中專院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者，對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙，使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外，使保險基金的積累性減弱，支出受到威脅。

2.2老齡化嚴(yán)重

人口老齡化是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活水平普遍提高，醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果。同時，也加重了社會經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，帶來了醫(yī)療費(fèi)用高速增長的隱憂，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用消耗也將大幅度增長。

西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費(fèi)，前者繳費(fèi)率為職工工資總額的7%，職工個人繳費(fèi)為本人工資收入的2%。離退休人員不再負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費(fèi)，僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元（企業(yè)繳納8%即6.4元），由于老齡化的進(jìn)程的加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。西安市截至2004年，參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人，退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi)，不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達(dá)1.8∶1，小于全國水平2.4∶1，西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1，對退休職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重一些，使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降，按照這樣的發(fā)展速度，統(tǒng)籌基金會將會出險。(當(dāng)然，統(tǒng)籌基金支出的逐年增長，也與其他各類住院病人的增加，醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系，文章會另外有所討論。)

這表明，西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費(fèi)人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的，沒有基金的積累與沉淀，現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，沒有外來基金注入，僅靠當(dāng)期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實(shí)行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說，他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下，人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾，給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。

2.3利益驅(qū)動

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式，它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大，稍有不慎，就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費(fèi)，年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費(fèi)過快上漲，正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀，這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素，即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。

與其他市場相比較，醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜，在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個（圖1）：醫(yī)療保險的供給方（即醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)的提供方（即醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療保險的被保險方（即醫(yī)療保險的消費(fèi)者，也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者或患者），所以，醫(yī)療保險市場上實(shí)際上包含著兩個市場，即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場（圖2）。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方，而保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同的市場上其主體的屬性是不同的，在保險市場上，保險機(jī)構(gòu)是供給方，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和患者存在許多共同的利益，其屬性偏向需求方；而在醫(yī)療服務(wù)市場上，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)是供給方，保險機(jī)構(gòu)則是需求方的付款人，所以其屬性偏向需求方。加之保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者三方之間信息嚴(yán)重的不對稱，逆向選擇和道德風(fēng)險很高，醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系，西安市的醫(yī)療保險市場也不例外，同樣具有以上的特點(diǎn)與屬性。

從保險市場分析，由于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)難以對疾病事件進(jìn)行完全的了解和控制，所以，醫(yī)療費(fèi)用在很大程度上受患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的影響，具體表現(xiàn)在：（1）與未得到醫(yī)療保險的個人相比，被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù)，從而增加醫(yī)療消費(fèi)的概率；（2）一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易，醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費(fèi)動機(jī)，從造成過度消費(fèi)。因?yàn)獒t(yī)療交易的費(fèi)用是由保險人支付，被保險人無須為醫(yī)療消費(fèi)付款，或付出的費(fèi)用遠(yuǎn)低于獲得服務(wù)的全部成本，消費(fèi)者的實(shí)際需求就會大于他們的實(shí)際需要，這是因?yàn)樵谄渌麠l件不變時，價格下降，需求上升。而對醫(yī)方來說，其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束，因此為了增加自身的收益，隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費(fèi)的偏好，很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴(kuò)張性需求，必然導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，從而增加保險機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析，由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性，使得供給方（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在交易中占有絕對優(yōu)勢，居于支配地位。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種投入，產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況，投入可以用醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)算，但產(chǎn)出的“健康”標(biāo)準(zhǔn)卻很難界定和度量，所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案，不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見，加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息，所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷，只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進(jìn)行購買和消費(fèi)。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等，加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲，并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴(kuò)張性需求。

就西安市來說，目前采取的是定額結(jié)算辦法，即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費(fèi)水平制定一個合理的次均門診和住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，參保者就診時，無論實(shí)際花費(fèi)的高低，均按平均費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率，減少費(fèi)用支出，也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”，只要標(biāo)準(zhǔn)制定合理，總的實(shí)際平均費(fèi)用水平應(yīng)該與平均費(fèi)率接近。但在實(shí)際運(yùn)作中，由于醫(yī)院事先知道平均費(fèi)用水平，在提供服務(wù)時會盡量將每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)控制在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，以獲得超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，從而會出現(xiàn)分解診次，分次住院的現(xiàn)象，表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力，分解定額，重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科，增加住院人次，二級以下醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)，誘導(dǎo)病人住院，尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題，以及追求利益最大化的驅(qū)使，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式（易產(chǎn)生道德風(fēng)險），使得統(tǒng)籌基金支出過快增長，住院病人迅速增加，2003年醫(yī)保病人為40821人，住院率為5.5%，2004年住院病人為60573人，比上年增加19752人，住院率上漲到7.4%，增長了1.9%，住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計(jì)的警戒線8%。

2.4監(jiān)管力度不夠

西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制，醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊，又缺乏專門的監(jiān)管隊(duì)伍，對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管，都顯得很無力。

醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后

西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入，醫(yī)療保險計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏，自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用，管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出，醫(yī)療保險管理措施落后難以到位，個別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)利益，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.促進(jìn)健康支出的宏觀性措施

3.1積極擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面

在醫(yī)療保險的擴(kuò)面上，關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變，思路要放寬，政策要靈活。在觀念上，要改變過去傳統(tǒng)上“機(jī)關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴(kuò)面對象；在思路上，要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位，從大企業(yè)向中小企業(yè)，從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費(fèi)能力的困難企業(yè)，這一思路西安市早已具備，但在具體實(shí)施方面還是不夠靈活，今后在政策上應(yīng)提供多種繳費(fèi)與保障模式，使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。

3.2強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞

制度的好壞，關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，管理不好，制度再好也沒有用。因此，應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料，加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。

3.2.1加強(qiáng)醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計(jì)制度，并要加強(qiáng)日常的財務(wù)管理和會計(jì)核算，尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度，通過對賬，及時發(fā)生問題及時糾正，從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。

3.2.2嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。一是嚴(yán)格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金；二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進(jìn)行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞，而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，定期不定期對基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

3.2.3健全醫(yī)療保險費(fèi)的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費(fèi)的基礎(chǔ)資料是“基石”，管理的好壞對醫(yī)療保險費(fèi)的征繳影響很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機(jī)制，實(shí)行動態(tài)的強(qiáng)化管理；另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)，提高醫(yī)療保險費(fèi)征繳、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓預(yù)防，增強(qiáng)參保職工身體健康，減少疾病風(fēng)險

據(jù)測算，一種疾病的治療費(fèi)至少是預(yù)防費(fèi)用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標(biāo)與大衛(wèi)生觀是一致的，投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外，在為患病是要加強(qiáng)預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了，發(fā)病率就會降下來，醫(yī)療費(fèi)用自然會節(jié)約。因此，必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念，堅(jiān)持“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的措施，重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作，把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先，做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

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篇8

第一條為了不斷完善我縣醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)（*）20號）和*人民政府《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實(shí)施意見》（冀政（*）99號），結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)解決居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，不建個人帳戶。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理，縣本級統(tǒng)籌。根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平和居民人均可支配收入等情況制定具體的實(shí)施細(xì)則和籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，堅(jiān)持低水平、廣覆蓋的原則；堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余的原則。

第二章參保范圍

第五條具有*城鎮(zhèn)戶口，沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的非從業(yè)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

縣屬中小學(xué)就讀的學(xué)生（含中專、技工學(xué)校、職業(yè)技能學(xué)校和幼兒園）可按學(xué)籍自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第六條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鎮(zhèn)居民不得同時參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第三章籌資水平和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

第七條中小學(xué)就讀的學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、學(xué)齡前兒童和不滿18周歲的非在校城鎮(zhèn)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元。其中，個人繳納20元，財政補(bǔ)助100元。

低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童個人不繳費(fèi)，由財政全部負(fù)擔(dān)。

第八條18周歲以上（含18周歲）參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元。

其中：18-60周歲（含60周歲）個人繳納240元，財政補(bǔ)助100元。

60周歲以上參保居民個人繳納200元，財政補(bǔ)助140元。

低收入家庭中60周歲以上參保居民，個人繳納100元，財政補(bǔ)助240元。

低保對象和重度殘疾人個人不繳費(fèi)，由財政全額負(fù)擔(dān)。

第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金在稅前列支。

第十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由勞動和社會保障部門會同財政、衛(wèi)生等部門提出具體方案，報縣政府批準(zhǔn)。

第四章參保登記

第十一條縣屬中小學(xué)學(xué)生（包括中專、技工學(xué)校和職業(yè)技能學(xué)校）、入托幼兒由所在學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；符合參保條件的其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等有效證件，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。下列人員需持民政或殘聯(lián)等部門的有效證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理參保手續(xù)。

（一）重度殘疾的學(xué)生和兒童；

（二）享受低保的城鎮(zhèn)居民和喪失勞動能力的重度殘疾人。

第十二條參保居民的家庭中，符合參保條件的人員必須同時參加。

第十三條參保居民必須在規(guī)定的時間內(nèi)一次性足額繳納一年的醫(yī)療保險費(fèi)。

第五章醫(yī)療保險待遇

第十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍包括住院和門診大病（癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療。學(xué)生兒童還包括意外傷害）。

第十五條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)線和最高支付限額制度。起付標(biāo)準(zhǔn)線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)線根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級確定。一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為300元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為600元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為900元。成年居民最高支付限額為30000元，學(xué)生兒童最高支付限額為50000元。

第十六條起付標(biāo)準(zhǔn)線以上，最高支付限額以下，居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，按不同的比例進(jìn)行支付。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%

（二）二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%

（三）三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%

第十七條繳費(fèi)年限與醫(yī)療保險待遇掛鉤。參保居民連續(xù)繳費(fèi)5年以上的，繳費(fèi)年限每增加一年，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤上鄳?yīng)提高0.5%，但提高的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費(fèi)的，按新參保人員重新計(jì)算醫(yī)保繳費(fèi)年限。

第十八條參保居民患門診大病需要門診治療的，應(yīng)持醫(yī)保證、卡和相關(guān)的近期診斷證明、住院病歷等材料，報勞動和社會保障部門認(rèn)定后，方可享受有關(guān)待遇。患門診大病居民每年應(yīng)先負(fù)擔(dān)1000元的起付費(fèi)用。

第十九條建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，解決居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用。具體辦法，另行規(guī)定。

第六章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。參保居民因病住院，應(yīng)選擇勞動和社會保障部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，按照*城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目范圍》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)》和有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第七章基金管理

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，單獨(dú)建帳，單獨(dú)核算，專項(xiàng)用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的社會保險預(yù)決算制度、財務(wù)會計(jì)制度和審計(jì)制度。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按國家規(guī)定不征各種稅費(fèi)。

第八章部門職責(zé)

篇9

定本方案。

一、考核目的

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性和責(zé)任意識，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和工作效率，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù);正確評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的德才表現(xiàn)、工作實(shí)

績，激勵督促他們認(rèn)真履行職責(zé)，提高政治業(yè)務(wù)素質(zhì)，保護(hù)和調(diào)動他們工作積極性、主動性和創(chuàng)造性;加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部分配改革力度，使工作人員收入與崗位職責(zé)、工作業(yè)績和實(shí)際貢獻(xiàn)相掛鉤

，構(gòu)建合理有序的收入分配格局。

二、考核原則

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，突出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性，堅(jiān)持全面、客觀、公平、公正、公開、科學(xué)的考核理念，建立以社會效益為考核重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員考核體系。堅(jiān)持定期考核

與不定期督查相結(jié)合，將績效考核與社會效益掛鉤，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財政補(bǔ)助、工作人員收入待遇相掛鉤，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面履行職責(zé)。

三、考核標(biāo)準(zhǔn)制定及考核主體

（一）考核標(biāo)準(zhǔn)制定

區(qū)衛(wèi)生局依據(jù)《市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核指導(dǎo)意見（試行）》，會同區(qū)財政、人力資源社會保障局，制定本區(qū)的績效考核實(shí)施方案，作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核標(biāo)準(zhǔn)；各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定

本單位工作人員具體考核標(biāo)準(zhǔn)作為工作人員的考核依據(jù)。

（二）考核主體

區(qū)衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行統(tǒng)一考核，區(qū)衛(wèi)生局委托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對隸屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的組織考核。

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障局的監(jiān)督指導(dǎo)下，對所屬工作人員、所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員進(jìn)行考核。

四、考核對象

考核對象為政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的正式工作人員。

五、考核主要內(nèi)容

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核內(nèi)容

1、基本醫(yī)療服務(wù)：主要考核依法執(zhí)業(yè)、基本醫(yī)療（一般常見病、多發(fā)病，健康體檢，出診、家庭護(hù)理、家庭病床等）開展、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療費(fèi)用、中醫(yī)藥服務(wù)、康復(fù)服務(wù)等情況。

2、公共衛(wèi)生服務(wù)：主要考核市級確定的基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施情況。

3、基本藥物制度：主要考核藥物采購、配備、使用、宣傳、培訓(xùn)和藥品零差率銷售情況。

4、社區(qū)醫(yī)保工作開展情況：主要考核醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)在社區(qū)的服務(wù)量及基金管理情況。

5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與管理：主要考核財務(wù)管理、機(jī)構(gòu)環(huán)境與管理、崗位設(shè)置和人員配備、協(xié)同服務(wù)與滿意度等。

詳見《區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核主要指標(biāo)及分值表》（附表2）。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的考核內(nèi)容

基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員考核內(nèi)容主要包括崗位職責(zé)、工作數(shù)量、工作質(zhì)量、勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)對象滿意度、崗位培訓(xùn)與繼續(xù)教育等內(nèi)容。

六、考核方法

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核方法

1、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核：按照《市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》等相關(guān)文件規(guī)定，市、區(qū)兩級衛(wèi)生和財政部門在12個月份完成公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的單項(xiàng)考核;為避免重復(fù)考核，本文件考核將直接

使用公共衛(wèi)生單項(xiàng)考核成績，即，單項(xiàng)考核得分等于或大于80分者，該機(jī)構(gòu)將直接獲得本文件賦予的分值，80分以下者以單項(xiàng)實(shí)際得分除以80再乘以本文件賦予的分值確定得分。

2、區(qū)衛(wèi)生局考核。區(qū)衛(wèi)生局主要采取日常與年度考核相結(jié)合的方式組織實(shí)施本區(qū)的績效考核，省、市兩級相應(yīng)部門將組織不定期督查，檢查結(jié)果作為年度考核的重要依據(jù)。在日?？己说幕A(chǔ)上，每年12

月上旬，區(qū)衛(wèi)生局通過查閱資料、實(shí)地查看、現(xiàn)場問卷調(diào)查等方式，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中考核，區(qū)財政、人力資源社會保障局對考核結(jié)果進(jìn)行審核，并將考核結(jié)果（包括績效分值）報市衛(wèi)生、

財政、人力資源社會保障部門。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行考核，考核結(jié)束后，要將考核結(jié)果報區(qū)衛(wèi)生、財政、人力資源社會保障部門備案。

3、市衛(wèi)生行政部門復(fù)核。每年12月中旬，市級衛(wèi)生行政部門針對區(qū)考核結(jié)果，采取現(xiàn)場隨機(jī)抽取機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的方式進(jìn)行復(fù)核，原則上復(fù)核3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同時抽查2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，復(fù)核比

例不低于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的10%，復(fù)核結(jié)果送市財政、人力資源社會保障部門，報市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的考核方法

對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員的考核，由機(jī)構(gòu)依據(jù)區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障部門制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身情況，按照公開、公正、公平的原則進(jìn)行考核，考核結(jié)果報

區(qū)衛(wèi)生、人力資源社會保障部門備案。

七、考核結(jié)果使用

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果及使用

1、考核結(jié)果

考核實(shí)行百分制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)考核結(jié)果分為兩個等次：分值80分及以上為合格，80分以下為不合格?？己瞬缓细竦幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，確定考核得分比，比例為實(shí)際得分除以80。

2、考核結(jié)果使用

（1）作為政府補(bǔ)助的依據(jù)。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，考核合格的，核發(fā)相關(guān)補(bǔ)助；不合格的，將補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)乘以考核得分比確定。

（2）與機(jī)構(gòu)及個人獎懲相結(jié)合。充分使用對考核不合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)節(jié)余出來的政府補(bǔ)助，獎勵考核合格且得分位列本區(qū)前三名的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并對其及負(fù)責(zé)人通報表揚(yáng)；對得分位列本區(qū)

市后三名的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通報批評、限期整改直至解聘負(fù)責(zé)人職務(wù)。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的考核結(jié)果使用

基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位要按照區(qū)制定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員考核標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)專業(yè)技術(shù)、管理、工勤技能等崗位的不同特點(diǎn)，實(shí)行分類考核。年度考核評優(yōu)比例重點(diǎn)向承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床一線

工作任務(wù)的崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的工作人員傾斜?？己私Y(jié)果作為事業(yè)單位工作人員晉級、獎勵以及聘用、續(xù)聘和辭退的重要參考依據(jù)，并作為其考核期內(nèi)崗位績效工資分配的主要依據(jù)，堅(jiān)持

多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

八、組織實(shí)施

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核工作是實(shí)施績效工資的重要環(huán)節(jié)，也是推動醫(yī)改工作的重要保障，政策性強(qiáng)，情況復(fù)雜，各相關(guān)單位要提高認(rèn)識，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，密切配合，因地制宜，穩(wěn)妥推進(jìn)，抓緊抓好

。

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；流動人口；異地實(shí)時結(jié)算

根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險實(shí)行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)?？ㄏM(fèi)，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費(fèi)及自付部分，統(tǒng)籌金支付的費(fèi)用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，大大方便和減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并且同時實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保部門對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的同步監(jiān)督和管理。而經(jīng)過批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)際情況是患者把所有醫(yī)療費(fèi)用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結(jié)算難就是不能異地直接結(jié)算或結(jié)算成本很高而不愿異地結(jié)算。

醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉(zhuǎn)就醫(yī)，指參保人員的疾病經(jīng)參保地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因受醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學(xué)習(xí)、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據(jù)初步調(diào)查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)，墊付醫(yī)療費(fèi)用困難，報銷周期長是異地就醫(yī)人員的普遍反映。

一、異地就醫(yī)結(jié)算難的原因

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險政策，我國醫(yī)?；鸹I資模式和支付模式基本統(tǒng)一，即參保單位和參保人員雙方共同籌資，負(fù)擔(dān)支付個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶用于支付小病或門診費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶用于支付重癥慢性病或住院費(fèi)用，設(shè)自負(fù)段或統(tǒng)籌支付段，并設(shè)最高支付封頂線。

由于我國各省份間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地醫(yī)保政策都是根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定的，政策千差萬別，現(xiàn)行統(tǒng)籌體系包括省級統(tǒng)籌（以四大直轄市為代表）、大部分的地市級統(tǒng)籌和縣級統(tǒng)籌、行業(yè)統(tǒng)籌、大企業(yè)自籌自辦，有多少個統(tǒng)籌單位就有多少個統(tǒng)籌基金。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全國有2600多個統(tǒng)籌地區(qū)，地區(qū)之間政策與管理辦法不盡相同：城鎮(zhèn)職工以單位、個人共同籌資為主，籌資水平較高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民以國家財政出資為主，籌資水平較低。

各地基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳比例不同，享受待遇不同，門診重癥慢性病病種不同，醫(yī)保藥品、診療和服務(wù)設(shè)施等三大目錄也各不相同，各地在異地就醫(yī)管理中政策很難互相承認(rèn)。我國基本醫(yī)療保險政策啟動初期，各地醫(yī)保信息管理系統(tǒng)都是自行開發(fā)的，全國沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有的開發(fā)了醫(yī)保IC卡，有的沒有開發(fā)，有的醫(yī)保IC卡是和當(dāng)?shù)劂y行共同開發(fā)使用。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)技術(shù)的不統(tǒng)一造成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)上的壁壘，而這又是由我國各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡的基本國情決定的。

二、異地就醫(yī)的管理模式

目前各地對異地就醫(yī)的醫(yī)療管理和支付政策一般有以下四種管理模式：

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理

即由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接管理，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接與參保對象發(fā)生關(guān)系，不介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保人員的醫(yī)療服務(wù)，參保人員需要先行全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。此種模式在操作上較為簡便，醫(yī)療消費(fèi)由參保人員自主選擇，病人費(fèi)用意識較強(qiáng)，管理成本也較低，是目前大多數(shù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用的辦法。

2.定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議管理

即由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員異地居住情況和意愿，直接選擇定點(diǎn)醫(yī)院并與之簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行管理。這種模式通常采取的方式：

一是直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（有條件的進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算）；

二是將醫(yī)療費(fèi)按協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)包干到醫(yī)院，結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)，也不得向病人收取。此種模式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議實(shí)行適時聯(lián)動，加強(qiáng)了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接管理，保障了參保人員醫(yī)療待遇才，參保人員可以不必全額墊付醫(yī)療費(fèi)用。此種模式實(shí)際上就是統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療監(jiān)管向統(tǒng)籌外地區(qū)的一種延伸，一般適用于一定范圍內(nèi)（如地市一級）定點(diǎn)管理，適合于轉(zhuǎn)診病人就醫(yī)管理。

3.委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理

一般指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間采取委托方式進(jìn)行協(xié)管，異地人員接收居住地醫(yī)療保險政策管理，享受所屬地醫(yī)療保險政策待遇。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間一般不發(fā)生基金往來，病人就醫(yī)按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院全額墊付，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核驗(yàn)證后，回所屬地報銷，這種模式整合了醫(yī)療保險的監(jiān)管資源，構(gòu)建了比較全面的管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，有利于人員流動和資源共享。異地參保人員醫(yī)療納入當(dāng)?shù)乇O(jiān)管，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。保障了參保人員的醫(yī)療待遇，防范和杜絕了醫(yī)療欺詐現(xiàn)象的發(fā)生。

4.區(qū)內(nèi)定點(diǎn)區(qū)外托管

它綜合了上述第二種和第三種模式，在區(qū)域內(nèi)提升社會監(jiān)管層次，一般由地級市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭，整合全市區(qū)域內(nèi)醫(yī)療監(jiān)管資源，直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨市則由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整體實(shí)行委托管理。將各縣區(qū)一級統(tǒng)籌地區(qū)異地人員視為區(qū)域內(nèi)參保人員一體化管理，提升了監(jiān)管層次，整合了監(jiān)管資源，織就了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)體系，有利于區(qū)域內(nèi)人員流動。

三、異地就醫(yī)管理中的主要問題

墊付報銷難，執(zhí)行政策難，醫(yī)院監(jiān)管難，合適查處難是目前異地就醫(yī)管理服務(wù)的四大難點(diǎn)。

1.墊付報銷難是指異地就醫(yī)不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，參保人員需要全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后又單位或個人回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷，存在著墊付金額大，報銷周期長，手續(xù)繁瑣等問題。

2.執(zhí)行政策難是由于參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保制度政策不同，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能依照其參保地的醫(yī)保制度提供醫(yī)保服務(wù)，難免會有部分醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的醫(yī)保規(guī)定范圍，最終只能由參保人員承擔(dān)，無形中加重了參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.醫(yī)院監(jiān)管難是因?yàn)閰⒈Ｈ藛T異地就醫(yī)時，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)視作自費(fèi)病人，缺乏當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。這就導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不規(guī)范的醫(yī)療行為較為多見，參保人員容易受到過度提供醫(yī)療服務(wù)行為的損害，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也隨之增加。

4.核實(shí)查處難則體現(xiàn)在少數(shù)參保人員利用異地就醫(yī)管理的缺陷，采用冒名頂替、弄虛作假等手段，甚至串通當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員偽造病史資料，借機(jī)虛報醫(yī)療費(fèi)用，謀取私利，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對此往往難以核查。有些地方即便是查實(shí)了其弄虛作假的行為，如果不觸犯刑法，醫(yī)保部門的處罰權(quán)限及處罰力度都難以起到應(yīng)有的懲戒作用。

四、異地就醫(yī)結(jié)算難的解決辦法探討

目前，隨著現(xiàn)代社會流動人口日益增加，流動人口異地就醫(yī)問題已引起各級政府的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的東南沿海各省。在此背景下，《長江三角洲地區(qū)城市合作（湖州）協(xié)議》應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)協(xié)議，從2009年起，長三角實(shí)施異地就醫(yī)結(jié)算分三步走：首先，完成江蘇7個城市和浙江8個城市在本省范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)互連，初步實(shí)現(xiàn)參保人員本省范圍內(nèi)持卡就醫(yī)；隨后，推動上海和江蘇、浙江城市間的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)工作；最終，實(shí)現(xiàn)長三角16個核心城市間參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。