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篇1

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保制度；病案管理

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作為醫(yī)院的重要核心資源，對(duì)內(nèi)是在醫(yī)療、科研以及教學(xué)中發(fā)揮著不可替代的重要作用，現(xiàn)時(shí)也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療管理水平的綜合評(píng)價(jià)依據(jù)。對(duì)外擔(dān)負(fù)公安部門、司法部門做公傷事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度（簡稱醫(yī)保）在我國的全面實(shí)施，病案的對(duì)外功能大大增加。為了保證病人、醫(yī)院和醫(yī)保機(jī)構(gòu)三方的利益，醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定了詳細(xì)的醫(yī)保實(shí)施細(xì)則，并定期或不定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行檢查、考核，檢查醫(yī)院是否按照醫(yī)保協(xié)議執(zhí)行。由此病案是其中檢查的主要內(nèi)容之一。所以病案內(nèi)容是否真實(shí)、可靠、全面地反映醫(yī)療過程既是醫(yī)保工作順利進(jìn)行的保障，也有效促進(jìn)病案質(zhì)量工作的方法途徑，彼此間有互補(bǔ)互助關(guān)系。因此，為適應(yīng)醫(yī)保制度改革，確保三方利益，有針對(duì)性地加強(qiáng)病案管理勢在必行。現(xiàn)就為適應(yīng)醫(yī)保制度改革，談?wù)勎以涸诓“纲|(zhì)量管理和病案信息管理運(yùn)用過程中的做法和體會(huì)。

1病案質(zhì)量管理方面

1.1首先要保證紙質(zhì)病案的規(guī)范化

1.1.1真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范填寫病人的基本信息：參保人員住院必須憑身份證，醫(yī)保證及住院證明辦理入院手續(xù)。因此，主管醫(yī)生在填寫病人的基本信息時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人醫(yī)保證、身份證，準(zhǔn)確填寫病人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號(hào)、工作單位等，特別是身份證號(hào)不能空項(xiàng)或者編造，出生日期與身份證不符，因填寫不清或錯(cuò)誤常導(dǎo)致不必要的糾紛。

1.1.2正確選擇主要診斷：在病案管理中，臨床醫(yī)師對(duì)病案首頁主要診斷的選擇直接影響到醫(yī)療質(zhì)量的整體水平，決定著統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的準(zhǔn)確性、科學(xué)性和可信度。在醫(yī)保制度的實(shí)施初期，為DRGs付費(fèi)方式改革提供準(zhǔn)確診斷，多數(shù)城市的醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及住院人次平均定額支付醫(yī)保住院病人的費(fèi)用，隨著醫(yī)保制度的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化，按病種即以病案首頁上的主要診斷支付費(fèi)用將會(huì)成為醫(yī)保住院病人費(fèi)用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病。主要診斷選擇錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)，醫(yī)院可能要支付病人實(shí)際住院費(fèi)用與醫(yī)保機(jī)構(gòu)定額支付費(fèi)用的差額；造成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，隨著病案透明度增加，病人的法律維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，主要診斷選擇錯(cuò)誤也可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。主要診斷選擇錯(cuò)誤的主要原因是由于臨床醫(yī)生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個(gè)別醫(yī)生為了追求治療效果的達(dá)標(biāo)，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，將“國際疾病分類”列入醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)教育課程，通過講座等形式，使臨床醫(yī)生了解主要診斷選擇的意義和原則；重視醫(yī)師崗前培訓(xùn)并對(duì)醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)。其次，要加強(qiáng)病案編碼人員工作的責(zé)任心，多參加專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，對(duì)有疑問的診斷，要認(rèn)真仔細(xì)查翻閱病案與臨床醫(yī)生交流意見，正確選擇主要診斷并正確編碼，以確保病案信息的準(zhǔn)確性。

1.2病程記錄詳細(xì)記述有內(nèi)涵

1.2.1醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定：醫(yī)保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫(yī)保病人的首次病程記錄應(yīng)記錄病人本次住院的原因，并符合醫(yī)保人員入院的條件。

1.2.2醫(yī)保機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保病人的治療、檢查費(fèi)用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項(xiàng)目，必須征得病人或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生和醫(yī)院不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

1.2.3對(duì)于某些特殊診療項(xiàng)目因病情需要作二次或多次檢查時(shí)，應(yīng)記錄其原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1.2.4醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則規(guī)定：醫(yī)保病人根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知之日起的一切費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，從應(yīng)當(dāng)出院之日起所增加的醫(yī)療費(fèi)用由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。因此，凡符合出院條件的醫(yī)保病人，主管醫(yī)生應(yīng)記錄病人的出院條件及應(yīng)出院時(shí)間，如病人不愿意出院，應(yīng)將其可能需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用告之病人，并簽名以示負(fù)責(zé)。對(duì)因病情需要轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治的，應(yīng)記錄轉(zhuǎn)診原因及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的審批意見。

1.2.4醫(yī)囑信息管理：醫(yī)囑除按規(guī)范書寫外，根據(jù)醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則要求應(yīng)標(biāo)明屬于自費(fèi)、或部分自費(fèi)的診療項(xiàng)目，出院帶藥符合醫(yī)保要求。

2病案信息管理

2.1需增設(shè)醫(yī)保病案信息：在原有病案首頁資料計(jì)算機(jī)管理的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性增設(shè)醫(yī)保相關(guān)信息的錄入、檢索，如術(shù)前住院日、醫(yī)保費(fèi)用的比例和構(gòu)成，自付費(fèi)用的構(gòu)成等，為醫(yī)保住院病人的信息分析做好準(zhǔn)備工作。

篇2

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系 

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。 

1 當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系 

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求?；颊吲c醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。 

2 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系 

提出了新的要求醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的信息系統(tǒng)（his）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對(duì)于門診病人來說，各地就診基本都采用了ic卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有ic卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前，全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是大型城市。ic卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是ic卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)和ic卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對(duì)于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。 

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關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系

隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺(tái)了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會(huì)保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級(jí)人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺(tái)了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院管理體系

篇4

第一條為加強(qiáng)對(duì)地質(zhì)遺跡的管理，使其得到有效的保護(hù)及合理利用，根據(jù)《中華人民共和國環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國礦產(chǎn)資源法》及《中華人民共和國自然保護(hù)區(qū)條例》，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于中華人民共和國領(lǐng)域和其他管轄海域的各類地質(zhì)遺跡管理。

第三條本規(guī)定中所稱地質(zhì)遺跡，是指在地球深化的漫長地質(zhì)歷史時(shí)期，由于各種內(nèi)外動(dòng)力地質(zhì)作用，形成、發(fā)展并遺留下來的珍貴的、不可再生的地質(zhì)自然遺產(chǎn)。

第四條被保護(hù)的地質(zhì)遺跡是國家的寶貴財(cái)富，任何單位和個(gè)人不得破壞、挖掘、買賣或以其他形式轉(zhuǎn)讓。

第五條地質(zhì)遺跡的保護(hù)是環(huán)境保護(hù)的一部分，應(yīng)實(shí)行“積極保護(hù)、合理開發(fā)”的原則。

第六條國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門在國務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門協(xié)助下，對(duì)全國地質(zhì)遺跡保護(hù)實(shí)施監(jiān)督管理?？h級(jí)以上人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門在同級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門協(xié)助下，對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的地質(zhì)遺跡保護(hù)實(shí)施監(jiān)督管理。

第二章地質(zhì)遺跡的保護(hù)內(nèi)容

第七條下列地質(zhì)遺跡應(yīng)當(dāng)予以保護(hù)：

一、對(duì)追溯地質(zhì)歷史具有重大科學(xué)研究價(jià)值的典型層型剖面（含副層型剖面）、生物化石組合帶地層剖面、巖性巖相建造剖面及典型地質(zhì)構(gòu)造剖面和構(gòu)造形跡；

二、對(duì)地球演化和生物進(jìn)化具有重要科學(xué)文化價(jià)值的古人類與古脊椎動(dòng)物、無脊椎動(dòng)物、微體古生物、古植物等化石與產(chǎn)地以及重要古生物活動(dòng)遺跡；

三、具有重大科學(xué)研究和觀賞價(jià)值的巖溶、丹霞、黃土、雅丹、花崗巖奇峰、石英砂巖峰林、火山、冰川、隕石、鳴沙、海岸等奇特地質(zhì)景觀；

四、具有特殊學(xué)科研究和觀賞價(jià)值的巖石、礦物、寶玉石及其典型產(chǎn)地；

五、有獨(dú)特醫(yī)療、保健作用或科學(xué)研究價(jià)值的溫泉、礦泉、礦泥、地下水活動(dòng)痕跡以及有特殊地質(zhì)意義的瀑布、湖泊、奇泉；

六、具有科學(xué)研究意義的典型地震、地裂、塌陷、沉降、崩塌、滑坡、泥石流等地質(zhì)災(zāi)害遺跡；

七、需要保護(hù)的其他地質(zhì)遺跡。

第三章地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的建設(shè)

第八條對(duì)具有國際、國內(nèi)和區(qū)域性典型意義的地質(zhì)遺跡，可建立國家級(jí)、省級(jí)、縣級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)、地質(zhì)遺跡保護(hù)段、地質(zhì)遺跡保護(hù)點(diǎn)或地質(zhì)公園，以下統(tǒng)稱地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)。

第九條地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

國家級(jí)：

一、能為一個(gè)大區(qū)域甚至全球演化過程中，某一重大地質(zhì)歷史事件或演化階段提供重要地質(zhì)證據(jù)的地質(zhì)遺跡；

二、具有國際或國內(nèi)大區(qū)域地層（構(gòu)造）對(duì)比意義的典型剖面、化石及產(chǎn)地；

三、具有國際或國內(nèi)典型地學(xué)意義的地質(zhì)景觀或現(xiàn)象。

省級(jí)：

一、能為區(qū)域地質(zhì)歷史演化階段提供重要地質(zhì)證據(jù)的地質(zhì)遺跡；

二、有區(qū)域地層（構(gòu)造）對(duì)比意義的典型剖面、化石及產(chǎn)地；

三、在地學(xué)分區(qū)及分類上，具有代表性或較高歷史、文化、旅游價(jià)值的地質(zhì)景觀。

縣級(jí)：

一、在本縣（市）的范圍內(nèi)具有科學(xué)研究價(jià)值的典型剖面、化石及產(chǎn)地；

二、在小區(qū)域內(nèi)具有特色的地質(zhì)景觀或地質(zhì)現(xiàn)象。

第十條地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的申報(bào)和審批：

國家級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的建立，由國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門或地質(zhì)遺跡所在地的省、自治區(qū)、直轄市人民政府提出申請(qǐng)，經(jīng)國家級(jí)自然保護(hù)區(qū)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審后，由國務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查并簽署意見，報(bào)國務(wù)院批準(zhǔn)、公布。

對(duì)擬列入世界自然遺產(chǎn)名冊的國家級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)，由國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門向國務(wù)院有關(guān)行政主管部門申報(bào)。

省級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的建立，由地質(zhì)遺跡所在地的市（地）、縣（市）人民政府或同級(jí)地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門提出申請(qǐng)，經(jīng)省級(jí)自然保護(hù)區(qū)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審后，由省、自治區(qū)、直轄市人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查并簽署意見，報(bào)省、自治區(qū)、直轄市人民政府批準(zhǔn)、公布。

縣級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的建立，由地質(zhì)遺跡所在地的縣級(jí)人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門提出申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)自然保護(hù)區(qū)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審后，由縣（市）人民政府環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查并簽署意見，報(bào)縣（市）級(jí)人民政府批準(zhǔn)、公布。

跨兩個(gè)以上行政區(qū)域的地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的建立，由有關(guān)行政區(qū)域的人民政府或同級(jí)地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門協(xié)商一致后提出申請(qǐng)，按照前三款規(guī)定的程序?qū)徟?/p>

第十一條保護(hù)程度的劃分

對(duì)保護(hù)區(qū)內(nèi)的地質(zhì)遺跡可分別實(shí)施一級(jí)保護(hù)、二級(jí)保護(hù)和三級(jí)保護(hù)。

一級(jí)保護(hù)：對(duì)國際或國內(nèi)具有極為罕見和重要科學(xué)價(jià)值的地質(zhì)遺跡實(shí)施一級(jí)保護(hù)，非經(jīng)批準(zhǔn)不得入內(nèi)。經(jīng)設(shè)立該級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門批準(zhǔn)，可組織進(jìn)行參觀、科研或國際間交往。

二級(jí)保護(hù)：對(duì)大區(qū)域范圍內(nèi)具有重要科學(xué)價(jià)值的地質(zhì)遺跡實(shí)施二級(jí)保護(hù)。經(jīng)設(shè)立該級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門批準(zhǔn)，可有組織地進(jìn)行科研、教學(xué)、學(xué)術(shù)交流及適當(dāng)?shù)穆糜位顒?dòng)。

三級(jí)保護(hù)：對(duì)具有一定價(jià)值的地質(zhì)遺跡實(shí)施三級(jí)保護(hù)。經(jīng)設(shè)立該級(jí)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門批準(zhǔn)，可組織開展旅游活動(dòng)。

第四章地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的管理

第十二條國務(wù)院地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門擬訂國家地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)國務(wù)院環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查簽署意見，由國務(wù)院計(jì)劃部門綜合平衡后報(bào)國務(wù)院批準(zhǔn)實(shí)施。

縣級(jí)以上人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門擬訂本轄區(qū)內(nèi)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)同級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門審查簽署意見，由同級(jí)計(jì)劃部門綜合平衡后報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)實(shí)施。

第十三條建立地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)應(yīng)當(dāng)兼顧保護(hù)對(duì)象的完整性及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)建設(shè)和群眾生產(chǎn)、生活需要。

第十四條地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的范圍和界限由批準(zhǔn)建立該保護(hù)區(qū)的人民政府確定、埋設(shè)固定標(biāo)志并公告。未經(jīng)原審批機(jī)關(guān)批準(zhǔn)，任何單位和個(gè)人不得擅自移動(dòng)、變更碑石、界標(biāo)。l

第十五條地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)的管理可采取以下形式：

對(duì)于獨(dú)立存在的地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)，保護(hù)區(qū)所在人民政府地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行管理；

對(duì)于分布在其他類型自然保護(hù)區(qū)內(nèi)的地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)，保護(hù)區(qū)所在地的地質(zhì)礦產(chǎn)行政主管部門，應(yīng)根據(jù)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)審批機(jī)關(guān)提出的保護(hù)要求，在原自然保護(hù)區(qū)管理機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，對(duì)地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)實(shí)施管理。

第十六條地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)管理機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)：

一、貫徹執(zhí)行國家有關(guān)地質(zhì)遺跡保護(hù)的方針、政策和法律、法規(guī)；

二、制定管理制度，管理在保護(hù)區(qū)內(nèi)從事的各項(xiàng)活動(dòng)，包括開展有關(guān)科研、教學(xué)、旅游等活動(dòng)；

三、對(duì)保護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行監(jiān)測、維護(hù)，防止遺跡被破壞和污染；

四、開展地質(zhì)遺跡保護(hù)的宣傳、教育活動(dòng)。

第十七條任何單位和個(gè)人不得在保護(hù)區(qū)內(nèi)及可能對(duì)地質(zhì)遺跡造成影響的一定范圍內(nèi)進(jìn)行采石、取土、開礦、放牧、砍伐以及其他對(duì)保護(hù)對(duì)象有損害的活動(dòng)。未經(jīng)管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，不得在保護(hù)區(qū)范圍內(nèi)采集標(biāo)本和化石。

第十八條不得在保護(hù)區(qū)內(nèi)修建與地質(zhì)遺跡保護(hù)無關(guān)的廠房或其他建筑設(shè)施；對(duì)已建成并可能對(duì)地質(zhì)遺跡造成污染或破壞的設(shè)施，應(yīng)限期治理或停業(yè)外遷。

第十九條管理機(jī)構(gòu)可根據(jù)地質(zhì)遺跡的保護(hù)程度，批準(zhǔn)單位或個(gè)人在保護(hù)區(qū)范圍內(nèi)從事科研、教學(xué)及旅游活動(dòng)。所取得的科研成果應(yīng)向地質(zhì)遺跡保護(hù)管理機(jī)構(gòu)提交副本存檔。

第五章法律責(zé)任

第二十條有下列行為之一者，地質(zhì)遺跡保護(hù)區(qū)管理機(jī)構(gòu)可根據(jù)《中華人民共和國自然保護(hù)區(qū)條例》的有關(guān)規(guī)定，視不同情節(jié)，分別給予警告、罰款、沒收非法所得，并責(zé)令賠償損失：

一、違反本規(guī)定第十四條，擅自移動(dòng)和破壞碑石、界標(biāo)的；

二、違反本規(guī)定第十七條，進(jìn)行采石、取土、開礦、放牧、砍伐以及采集標(biāo)本、化石的；

三、違反本規(guī)定第十八條，對(duì)地質(zhì)遺跡造成污染和破壞的；

四、違反本規(guī)定第十九條，不服從保護(hù)區(qū)管理機(jī)構(gòu)管理以及從事科研活動(dòng)未向管理單位提交研究成果副本的。

第二十一條對(duì)管理人員、監(jiān)守自盜、破壞遺跡者，上級(jí)行政主管部門應(yīng)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

第二十二條當(dāng)事人對(duì)行政處罰決定不服的，可以提起行政復(fù)議和行政訴訟。

第六章附則

第二十三條本規(guī)定由地質(zhì)礦產(chǎn)部負(fù)責(zé)解釋。

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫(yī)療保障與養(yǎng)老保障的性質(zhì)差異

醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的三個(gè)最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會(huì)保險(xiǎn)體系所必須首先解決的三個(gè)基本問題。像養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，過去幾十年間，我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)采取了“統(tǒng)包統(tǒng)攬”和“實(shí)報(bào)實(shí)銷”的辦法，就業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)高度重合，“現(xiàn)收現(xiàn)付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫(yī)療福利制度。隨著經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌，企業(yè)成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，成本核算制要求企業(yè)從社會(huì)責(zé)任中解脫出來，同時(shí)也使企業(yè)擺脫苦樂不均的實(shí)際狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步走向社會(huì)化。

我國在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，以“兩江”等地試點(diǎn)為基礎(chǔ)，逐步推出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合、國家與企業(yè)和個(gè)人三者負(fù)擔(dān)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣—個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，比之原有的國家統(tǒng)包統(tǒng)攬，有利于企業(yè)與社會(huì)責(zé)任分開。但現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然沒有解決醫(yī)保的核心問題，主要表現(xiàn)在醫(yī)藥費(fèi)用的控制機(jī)制尚未形成和醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用不充分兩個(gè)方面。這兩個(gè)問題不從根本上得到解決，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)就不能實(shí)現(xiàn)其應(yīng)有的功能。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是，壓療保險(xiǎn)制度的性質(zhì)完全不同于養(yǎng)老保險(xiǎn)。

首先，疾病難以預(yù)測。雖然，疾病發(fā)生概率一般與年齡成正比，但個(gè)人疾病的實(shí)際發(fā)生特B提大病發(fā)生，具有難以預(yù)測的特定規(guī)律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費(fèi)用劇增，不以個(gè)人收入多少、有無收入相聯(lián)系。所以，如果說養(yǎng)老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個(gè)體可預(yù)測性，醫(yī)療和疾病則對(duì)每個(gè)人的“概率”相差很大，這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)的目的在于防止“意外”。疾病及其醫(yī)療保險(xiǎn)的這個(gè)特性決定了醫(yī)療保險(xiǎn)不宜實(shí)行個(gè)人賬戶制。因?yàn)椋旱谝?，將一部分資金存人個(gè)人賬戶的直接目的是保證個(gè)人的未來使用，是將收入作時(shí)間再分配，但醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個(gè)人賬戶中無余額面發(fā)生疾病時(shí)，不可能不就醫(yī)，醫(yī)院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫(yī)，醫(yī)院也得給予診治，其結(jié)果是個(gè)人賬戶形同虛設(shè)。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)中少數(shù)醫(yī)院拒絕接受無錢病人，切實(shí)起到了“約束”就醫(yī)的作用，但這恰恰是極不合理的事實(shí)，有悖于醫(yī)療保障的初衷。第三，個(gè)人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實(shí)際上是一種就醫(yī)權(quán)的繼承，也是一種更好醫(yī)療保障條件的繼承，顯然不是一種財(cái)產(chǎn)繼承，作為就醫(yī)權(quán)的繼承不符合社會(huì)公平分配的基本準(zhǔn)則，造成公民權(quán)力的不平等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)作為針對(duì)防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養(yǎng)老保險(xiǎn)則是一種收入再分配。養(yǎng)老保險(xiǎn)作為收入再分配建立個(gè)人賬戶，是基于個(gè)人收入的時(shí)間再分配，或者說是一種社會(huì)強(qiáng)制“儲(chǔ)蓄”。儲(chǔ)蓄存款的所有權(quán)當(dāng)然歸存款人，其財(cái)產(chǎn)權(quán)也自然可以繼承。醫(yī)療保險(xiǎn)的核心在于防止意外，而這種意外的防范對(duì)個(gè)人來講，如果一旦發(fā)生，有時(shí)即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)的重點(diǎn)在于以“眾人”力量化解個(gè)人“風(fēng)險(xiǎn)”，并不存在收入儲(chǔ)蓄的概念，而是在計(jì)算疾病發(fā)生概率的基礎(chǔ)上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應(yīng)當(dāng)是一種個(gè)人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對(duì)個(gè)人講，能夠不返還應(yīng)當(dāng)是一種幸運(yùn)?，F(xiàn)實(shí)采取個(gè)人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個(gè)人看到既得利益，但由于其在性質(zhì)上仍然是一種個(gè)人在不同時(shí)期的自我保障，其性質(zhì)和保障程度顯然有違于醫(yī)療保障的本意。

最后，某些疾病如職業(yè)病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業(yè)病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質(zhì)上屬于“因公”，其保障可在社會(huì)保險(xiǎn)中單列，也可在疾病或醫(yī)療保險(xiǎn)中單列。無論采取何種單列方法，對(duì)職業(yè)病和工傷都應(yīng)全額提供保障，不存在繳費(fèi)和自費(fèi)比例問題，企業(yè)或單位應(yīng)當(dāng)對(duì)職業(yè)病和工傷醫(yī)療承擔(dān)全部費(fèi)用責(zé)任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經(jīng)濟(jì)性”十分明顯，屬于社會(huì)強(qiáng)制治療和隔離治療范疇，個(gè)人無權(quán)選擇是否接受治療。所以，對(duì)傳染病也不存在個(gè)人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對(duì)傳染病患者而言，接受治療既是義務(wù)也是對(duì)社會(huì)的支持；對(duì)傳染病而言，其治療是社會(huì)的責(zé)任，屬于公共品范疇，資金應(yīng)當(dāng)由政府全額提供。

簡言之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)不應(yīng)參照養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，而應(yīng)在“支出分配”的基礎(chǔ)上，以互濟(jì)為思路、以統(tǒng)籌為方法、以大病為重點(diǎn)，人人參與，國家、企業(yè)、個(gè)人三者分擔(dān)費(fèi)用，取消個(gè)人賬戶，建立醫(yī)療保障基金。

二、醫(yī)療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個(gè)國家建立了醫(yī)療保障制度，其中，93個(gè)國家(約占72%)采取社會(huì)保險(xiǎn)方式，30個(gè)國家(約占23%)采取企業(yè)負(fù)擔(dān)的方法，僅6個(gè)國家(約占5%)采取社會(huì)救助或其他保障制度。不同形式、不同內(nèi)容、不同程度的醫(yī)療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫(yī)提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫(yī)療保障關(guān)系到全體人民的健康水平，是世界各國社會(huì)保障制度的重要組成部分。醫(yī)療保障以人民健康為目標(biāo)，努力創(chuàng)造一個(gè)人人“病有所醫(yī)”、“互助互濟(jì)”，國家集體個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制良好的疾病就醫(yī)保障制度。顯然，要在幾十年實(shí)報(bào)實(shí)銷、沒有積累的基礎(chǔ)上，建立這樣一種較為完善的醫(yī)療保障制度，不僅需要一個(gè)過程而且確實(shí)不是一件容易之事。我國醫(yī)療保障制度事實(shí)上難以在一個(gè)不太短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)國家福利提供制度。所以，建立我國醫(yī)療保障制度必須遵循以下三個(gè)原則。

其一，醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行，從我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際水平看，即便在城鎮(zhèn)也不可能提供國家福利醫(yī)療，同時(shí)，國家福利醫(yī)療還存在“大鍋飯”和浪費(fèi)伺題。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫(yī)療保險(xiǎn)的最大優(yōu)點(diǎn)在于強(qiáng)化社會(huì)、企業(yè)和參保個(gè)人的共同責(zé)任，強(qiáng)調(diào)參保人權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系；能夠調(diào)動(dòng)大多數(shù)人的積極性，化解風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到提高醫(yī)療保障程度的目的。

其二，社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中應(yīng)堅(jiān)持社會(huì)統(tǒng)籌，依法統(tǒng)籌，如果沒有統(tǒng)籌，而由各個(gè)企業(yè)或行業(yè)分散管理各自運(yùn)行，其結(jié)果只能是此保彼不保，一企業(yè)或行業(yè)得到正常甚至較高水平的保障，另一企業(yè)則可能根本無法實(shí)施正常的醫(yī)療保障。疾病特別是大病發(fā)生的特點(diǎn)表明，社會(huì)統(tǒng)籌的范圍越大，基金相互調(diào)劑的余地也越大，就越是能夠發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的特定功能。從醫(yī)療保險(xiǎn)具有的互助互濟(jì)的特有屬性看，堅(jiān)持統(tǒng)籌，保證統(tǒng)籌范圍達(dá)到相當(dāng)?shù)囊?guī)模，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)不一定面面俱到，從參保人的動(dòng)機(jī)、風(fēng)險(xiǎn)和要求看，大病顯然是風(fēng)險(xiǎn)最大和最需要得到保障的標(biāo)的。但現(xiàn)有實(shí)踐中往往出現(xiàn)相反的狀況，小病保險(xiǎn)的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因?yàn)樾〔≠M(fèi)用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實(shí)際上，這既是指導(dǎo)思想問題，也是統(tǒng)籌范圍過小的必然結(jié)果；指導(dǎo)思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個(gè)小病保險(xiǎn)就可以用于解決一個(gè)或兩個(gè)大病保險(xiǎn)。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質(zhì)是截然不同的。小病小額資金的風(fēng)險(xiǎn)易于被多數(shù)人消化，大病大額資金的風(fēng)險(xiǎn)雖然集中在少數(shù)人身上，似乎“以少數(shù)人利益犧牲了大多數(shù)人利益’’，但這種由少數(shù)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)是這些少數(shù)人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數(shù)的幫助解決少數(shù)人的大困難，這正是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在。所以，一定要“把資金投向少數(shù)大病患者”，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷權(quán)。

三、城鎮(zhèn)醫(yī)療保障方案的實(shí)施

1.基金籌集

資金是醫(yī)療保障得以有效實(shí)施的基本保證。我國現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實(shí)行個(gè)人賬戶管理。剔除個(gè)人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補(bǔ)充考慮以下三個(gè)問題。

其一是職工家屬如何在享受醫(yī)療保障的同時(shí)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)。長期來，我國醫(yī)療保障制度中對(duì)職工家屬一直實(shí)行“職工掛靠制”，即在企業(yè)實(shí)行勞保、在單位團(tuán)體和機(jī)關(guān)實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療的情況下，家屬按職工醫(yī)療享受比例的半數(shù)同等享有。形象地講，家屬是企業(yè)和單位的“半個(gè)職工”。顯然，家屬與企業(yè)和單位相聯(lián)系的做法與市場經(jīng)濟(jì)的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫(yī)療的現(xiàn)行辦法仍然無法解除與企業(yè)和單位的聯(lián)系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會(huì)化。具體講，近期內(nèi)可考慮將家屬醫(yī)療的權(quán)利和責(zé)任結(jié)合起來，即在職工繳費(fèi)的同時(shí)，凡是申報(bào)家屬醫(yī)療的，應(yīng)同時(shí)交納家屬醫(yī)療保險(xiǎn)金，其費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費(fèi)自然也相同。B類為職工半數(shù)享受，其繳費(fèi)也為職工繳費(fèi)的半數(shù)，可由繳費(fèi)人自行選擇繳費(fèi)和享受標(biāo)準(zhǔn)。建立職工家屬醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)制度后，一方面將職工家屬繳費(fèi)和享受的權(quán)利與義務(wù)掛鉤，另一方面也為今后建立獨(dú)立與勞動(dòng)保險(xiǎn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供了條件。

其二是各級(jí)政府在醫(yī)療保障方面責(zé)任的明晰化。從許多國家醫(yī)療保障實(shí)踐看，個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金常常不能完全滿足醫(yī)療費(fèi)用的需求，這必然要求各級(jí)政府在醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方面承擔(dān)一定的責(zé)任，具體講是要求政府通過預(yù)算每年向醫(yī)療保障領(lǐng)域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算支出占整個(gè)政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會(huì)保障支出的比例1996年歐洲國家平均達(dá)到27%左右。我國對(duì)醫(yī)療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業(yè)成本和行政事業(yè)單位的綜合預(yù)算撥款中，隨著政府預(yù)算制度改革和部門預(yù)算的編制，這種情況會(huì)得到改觀。政府撥款應(yīng)主要用于疾病預(yù)防如各種預(yù)防針?biāo)帯和w檢、傳染病治療、鰥寡孤獨(dú)和無業(yè)人員疾病治療、先天無勞動(dòng)能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金的定額補(bǔ)助以及當(dāng)社會(huì)保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字時(shí)給予的專項(xiàng)補(bǔ)助等。

其三是現(xiàn)行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫(yī)療開支和醫(yī)療保險(xiǎn)籌資情況，從理論模式看，醫(yī)療開支需要=資金籌集量=個(gè)人繳費(fèi)企業(yè)單位繳費(fèi)政府專項(xiàng)和定額補(bǔ)助基金調(diào)劑額。從實(shí)踐中看，醫(yī)療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現(xiàn)有保障基金存量并不算少，關(guān)鍵在于個(gè)人賬戶對(duì)基金起到了分散的作用。2003年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入890億元，支出654億元，年末個(gè)人賬戶基金滾存結(jié)余積累291億元，統(tǒng)籌基金滾存結(jié)余379億元。

2.費(fèi)用分擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的目的在于當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)人發(fā)生疾病、需要治療時(shí)，為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用支付。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)指出兩點(diǎn)：第一，繳費(fèi)人由于按工資收入水平的一定百分比繳費(fèi)，因而每個(gè)人交納的醫(yī)療保險(xiǎn)金絕對(duì)額存在數(shù)量上的差異，但只要繳費(fèi)人確實(shí)履行了繳費(fèi)義務(wù)，則其在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)就不應(yīng)再有任何差異。第二，繳費(fèi)人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付時(shí)應(yīng)當(dāng)具有差別對(duì)待。這兩個(gè)問題，前者是權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一，雖然每個(gè)人的能力有大小，但比例繳費(fèi)制表明繳費(fèi)人盡到了義務(wù)，所以不應(yīng)有享受權(quán)利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應(yīng)當(dāng)具有享受比例的差異。

此外，為促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約使用，防止“無病”、“小病大養(yǎng)”的問題，繳費(fèi)人在享受醫(yī)療保險(xiǎn)給付的同時(shí)應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)人在就醫(yī)時(shí)承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用也是“繳費(fèi)”的繼續(xù)和另一種表現(xiàn)形式。之所以要將繳費(fèi)分成“事前”和“事后”兩個(gè)部分，既是由于疾病和醫(yī)療保障表現(xiàn)在每個(gè)人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費(fèi)與“事后”繳費(fèi)相結(jié)合有利于合理分擔(dān)費(fèi)用，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的一致，也是為了在控制醫(yī)療費(fèi)用方面設(shè)立適當(dāng)?shù)目刂茩C(jī)制，促進(jìn)節(jié)約使用醫(yī)療資源。

關(guān)于在職人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。在職人員是醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的主體。目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)率約為10%，即全部醫(yī)療費(fèi)用開支的90%有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)10%。這樣一個(gè)比例由于職工個(gè)人承擔(dān)比例過低，實(shí)際上并未起到制約醫(yī)療費(fèi)用開支規(guī)模的作用，或者說約束機(jī)制并不明顯。同時(shí)，由于一部分地區(qū)尚未完全實(shí)行統(tǒng)籌包括未對(duì)退休工人實(shí)行統(tǒng)籌，因而一方面小病的費(fèi)用約束機(jī)制作用不明顯。另一方面當(dāng)出現(xiàn)大病時(shí)其保障作用有經(jīng)常受到?jīng)_擊，許多藥物無法報(bào)銷、沒有資金拖欠報(bào)銷、缺乏資金報(bào)銷比例過低等情況時(shí)有發(fā)生。很顯然，小病約束不明顯，醫(yī)療費(fèi)用降不下來。大病出現(xiàn)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個(gè)必要措施是在適度提高小病個(gè)人承擔(dān)比例的同時(shí)，通過節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔(dān)比例提高為25%-30%，大病則自行承擔(dān)5%-10%。

關(guān)于職工家屬應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。計(jì)劃體制下，國家通過企業(yè)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時(shí)享受勞保醫(yī)療或公費(fèi)醫(yī)療。其結(jié)果是將職工與家屬連接在一起，將就業(yè)與保障連接在一起，未就業(yè)者反而缺乏保障，嚴(yán)重背離了社會(huì)保障的初衷。在社會(huì)保障社會(huì)化的大趨勢下，職工家屬的醫(yī)療保障顯然應(yīng)當(dāng)與職工的醫(yī)療保險(xiǎn)分開。職工家屬作為非就業(yè)人員的醫(yī)療保障當(dāng)然應(yīng)當(dāng)納入社會(huì)保障范疇，其資金應(yīng)當(dāng)來源于政府財(cái)政。而職工本人的醫(yī)療保障則屬于勞動(dòng)保險(xiǎn)或社會(huì)保險(xiǎn)的一部分，與就業(yè)相聯(lián)系，其資金來源于職工本人的繳費(fèi)和企業(yè)或單位等用人部門的繳費(fèi)。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫(yī)療報(bào)銷制度，向職工本人與家屬分開的醫(yī)療保障制度過渡，事實(shí)上需要一個(gè)過渡期。因此，可考慮分兩個(gè)階段逐步實(shí)現(xiàn)。

第一階段，以5年左右的時(shí)間，仍然將職工家屬的醫(yī)療保障放在職工醫(yī)療保險(xiǎn)一起，同時(shí)調(diào)整資金來源和報(bào)銷比例。資金來源方面，過去是個(gè)人承擔(dān)了50%，企業(yè)承擔(dān)另50%，現(xiàn)應(yīng)當(dāng)逐步調(diào)整和減輕企業(yè)承擔(dān)部分如企業(yè)改為承擔(dān)25%，另25%由政府承擔(dān)。報(bào)銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫(yī)療保障以繳費(fèi)和不繳費(fèi)，相應(yīng)地事受不同報(bào)銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執(zhí)行，不再繳費(fèi)同時(shí)報(bào)銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費(fèi)25%～30%，大病自費(fèi)5%-10%計(jì)算，家屬則按小病自費(fèi)50%-60%，大病自費(fèi)10%-20%報(bào)銷。職工也可以選擇為家屬繳費(fèi)的辦法，即按現(xiàn)行職工繳費(fèi)辦法(包括企業(yè)為職工的繳費(fèi))為家屬按月繳費(fèi)，則該職工家屬可享受與職工相同的醫(yī)療報(bào)銷比例。這樣做的優(yōu)點(diǎn)在于，一方面沒有增加職工負(fù)擔(dān)，另一方面又為今后對(duì)家屬醫(yī)療社會(huì)保障的改革提供基礎(chǔ)和適應(yīng)性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫(yī)療保障從職工醫(yī)療保險(xiǎn)中獨(dú)立出來，建立獨(dú)立運(yùn)行的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度。費(fèi)用選擇可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)居民收入水平制訂若干個(gè)繳費(fèi)和報(bào)銷比例等級(jí)，非個(gè)人承擔(dān)部分NU全部由政府承擔(dān)。管理上則實(shí)行社會(huì)化，由指定的公共部門負(fù)責(zé)資金籌集和資金賬戶劃轉(zhuǎn)，同時(shí)該部門還應(yīng)會(huì)同醫(yī)療單位(如醫(yī)療管理委員會(huì))確定可報(bào)銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關(guān)于退休人員應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用?，F(xiàn)有的退休人員是一個(gè)特殊的群體，他們?yōu)樯鐣?huì)已經(jīng)做出子自己的貢獻(xiàn)。但由于我國醫(yī)療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實(shí)，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財(cái)政“大鍋飯”相適應(yīng)，常年實(shí)行低工資制度，使得他們的退休工資也相對(duì)處于低水平狀態(tài)。所以，對(duì)退休工人的醫(yī)療保障應(yīng)采取保護(hù)政策，盡量減少他們的個(gè)人負(fù)擔(dān)。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導(dǎo)思想下，對(duì)現(xiàn)有退休人員仍然由國家包下來，基本實(shí)報(bào)實(shí)銷。第二，考慮到職工本人承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)的事實(shí)和減輕國家負(fù)擔(dān)的需要，也可考慮由退休人員承擔(dān)一小部分的醫(yī)療費(fèi)用。建議的自費(fèi)比例是小病10%，大病免費(fèi)。第三，對(duì)一部分經(jīng)濟(jì)效益十分差，甚至有些已經(jīng)破產(chǎn)的企業(yè)退休職工，其醫(yī)療費(fèi)用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產(chǎn)企業(yè)的清算資金中必須有一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，二可在國有資產(chǎn)部分變現(xiàn)為養(yǎng)老基金的同時(shí)，拿出一部分用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對(duì)意義上短期疾病是指“小病”，患者出現(xiàn)身體不適，在確診未有嚴(yán)重疾病的情況下經(jīng)過治療短期內(nèi)恢復(fù)健康。無論對(duì)社會(huì)還是對(duì)個(gè)人都不能忽視對(duì)“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉(zhuǎn)換成“大病”。

從醫(yī)療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質(zhì)的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應(yīng)許多工作的要求，有時(shí)甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時(shí)在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)和營養(yǎng)費(fèi)等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實(shí)上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強(qiáng)調(diào)，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，所以，理所當(dāng)然地應(yīng)成為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。

對(duì)長期疾病的醫(yī)療保障應(yīng)由醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補(bǔ)貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經(jīng)受極大的痛苦，財(cái)政開支巨大，存在較大的生命危險(xiǎn)，經(jīng)常還要給家庭帶來連帶負(fù)擔(dān)。大病醫(yī)療保障應(yīng)分為醫(yī)療、醫(yī)療照顧和營養(yǎng)補(bǔ)貼三個(gè)層次。醫(yī)療保障首先針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用，原則上醫(yī)療保障基金應(yīng)承擔(dān)絕大部分大病醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)特殊社會(huì)成員包括鰥寡孤獨(dú)、盲聾啞、殘疾人、失業(yè)人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會(huì)優(yōu)撫人員、為社會(huì)做出巨大貢獻(xiàn)的勞模等則應(yīng)由社會(huì)承擔(dān)全部大病醫(yī)療費(fèi)用，以減輕患者負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保障還應(yīng)十分重視醫(yī)療照顧問題。長期疾病患者經(jīng)常出現(xiàn)生活不能自理的情況。除家庭和親屬護(hù)理外，隨著小家庭比例增多和社會(huì)工作的繁重，可能出現(xiàn)缺乏家庭和親屬護(hù)理的現(xiàn)象。在這種情況下，以護(hù)理為重點(diǎn)的醫(yī)療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會(huì)性課題。醫(yī)療保障制度必須從現(xiàn)在起就給予醫(yī)療照顧足夠的關(guān)注。醫(yī)療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養(yǎng)問題。雖然在醫(yī)療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對(duì)家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會(huì)成員的長期疾病所需營養(yǎng)，也有必要適當(dāng)照顧。

四、關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療保障問題

我國農(nóng)村醫(yī)療保障是一個(gè)比城鎮(zhèn)更加復(fù)雜的問題，其原因一方面是我國農(nóng)村人口眾多，長期缺醫(yī)少藥，沒有一個(gè)比較完整的醫(yī)療體系作為醫(yī)療保障的基礎(chǔ)，另一方面是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)城市更不發(fā)達(dá)，人均收人水平很低，為推行全面的醫(yī)療保障帶來極大的困難。但從我國公民權(quán)利和醫(yī)療保障長期發(fā)展要求看，在討論和設(shè)計(jì)國家醫(yī)療保障制度體系時(shí)，不能不認(rèn)真研究和分析農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建設(shè)問題。

1.農(nóng)村互助合作醫(yī)療應(yīng)繼續(xù)成為我國農(nóng)村醫(yī)療制度建設(shè)的基礎(chǔ)

農(nóng)村互助合作醫(yī)療被我國幾十年實(shí)踐證明是符合我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平且十分有效的醫(yī)療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比較，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展跟不上經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活改善的需要。其主要表現(xiàn)有三：一是以鄉(xiāng)甚至村為單位的合作醫(yī)療，其保障范圍過于狹小，與保障社會(huì)化的要求相距甚遠(yuǎn)。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農(nóng)民和家屬發(fā)生重大疾病和長期疾病時(shí)往往難以實(shí)現(xiàn)真正的保障。二是隨著全國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和壯大，一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到較快成長，也有一部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)仍然處于十分落后狀態(tài)，而落后地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療也往往難以真正落實(shí)。三是鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)施落后、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重不足。從實(shí)際情況看，鄉(xiāng)村一級(jí)嚴(yán)重缺乏必要的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)務(wù)人員，實(shí)際上只能承擔(dān)小毛小病的就診。

現(xiàn)有的農(nóng)村合作醫(yī)療制度需要從以下四個(gè)方面進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)或強(qiáng)化。第一，強(qiáng)化按人頭繳費(fèi)制度?，F(xiàn)有的合作醫(yī)療制度在各地有不同的執(zhí)行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫(yī)療保障特別是合作醫(yī)療看，盡管各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平具有較大差異，但按人頭繳費(fèi)則是一種必需的制度。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費(fèi)率。但堅(jiān)持繳費(fèi)不僅是一種觀念，更重要的是權(quán)利與義務(wù)的體現(xiàn)，也是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的重要來源之一。第二，重點(diǎn)在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農(nóng)村人均收入也有較大幅度增長。在農(nóng)檸經(jīng)濟(jì)實(shí)力大幅度增長的前提下，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時(shí)也是鄉(xiāng)村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉(xiāng)縣財(cái)政分級(jí)投入，在農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)發(fā)展的情況下，鄉(xiāng)縣政府必須將其納入制度化建設(shè)的重要內(nèi)容，財(cái)政應(yīng)當(dāng)安排預(yù)算項(xiàng)目作為本地區(qū)合作醫(yī)療總基金，主要用于添置醫(yī)療設(shè)施，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，預(yù)防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫(yī)療補(bǔ)充。第四，省級(jí)財(cái)政作為最后防線，建立農(nóng)村醫(yī)療保障基金用于全省范圍的統(tǒng)籌調(diào)劑。同時(shí)，省級(jí)財(cái)政還要擔(dān)負(fù)本省范圍內(nèi)的流行性疾病防治、傳染病和地區(qū)性疾病專項(xiàng)防治、省域內(nèi)醫(yī)療體系建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)引進(jìn)等方面的資金供應(yīng)。

2.農(nóng)村醫(yī)療保障也應(yīng)以大病保障為重點(diǎn)

從現(xiàn)狀看，不可否認(rèn)的是我國農(nóng)村醫(yī)療保障總體水平低于城市醫(yī)療保障，而且這種狀況將會(huì)持續(xù)相當(dāng)長一段時(shí)間。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度尚要以大病保障為重點(diǎn)，個(gè)人在小病保障方面將承擔(dān)較多的責(zé)任，農(nóng)村保障更要堅(jiān)持以大病為重點(diǎn)，保證了大病治療實(shí)際上就基本解決了群眾醫(yī)療問題。小病方面可由各地區(qū)如地縣為單位自行確定個(gè)人承擔(dān)比例，或反過來確定合作醫(yī)療基金每次可承擔(dān)的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負(fù)擔(dān)過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時(shí)可通過省級(jí)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一定期公布大病目錄，也便于對(duì)大病的統(tǒng)一管理和確認(rèn)，有利于整個(gè)醫(yī)療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫(yī)療保障體系

農(nóng)村合作醫(yī)療和大病為重點(diǎn)的疾病保障制度離不開醫(yī)療體系建設(shè)，沒有強(qiáng)大和健全的醫(yī)療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫(yī)療體系的統(tǒng)一，醫(yī)療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個(gè)地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級(jí)為單位，在目前情況下，要實(shí)現(xiàn)省級(jí)醫(yī)療保障體系也十分困難，有些省級(jí)地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級(jí)單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個(gè)規(guī)模上實(shí)現(xiàn)完整的醫(yī)療保障體系將不現(xiàn)實(shí)。所以，應(yīng)當(dāng)先在一個(gè)適度的范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障體系，如先在縣、然后在市的規(guī)模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農(nóng)村醫(yī)療保障體系。

五、進(jìn)一步健全醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系

疾病保障和醫(yī)療體系分別從資金和治療兩個(gè)基本方面為人民健康提供必要的物質(zhì)基礎(chǔ)，但僅有這些物質(zhì)基礎(chǔ)仍然是不夠的。高質(zhì)量的醫(yī)療保障制度除為患者提供治療費(fèi)用外，還應(yīng)為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務(wù)。我們把這種服務(wù)稱之為醫(yī)療照顧和社會(huì)服務(wù)體系。

篇6

[摘要]對(duì)因醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛，法院依據(jù)法律關(guān)于公平責(zé)任原則的規(guī)定判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任。這種風(fēng)險(xiǎn)分配模式存在不足之處，無法達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效果。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，其理由是：醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇；針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康模辉O(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。具體構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以從三個(gè)方面著手，即：促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；借鑒在交通運(yùn)輸行業(yè)實(shí)行旅客意外傷害保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)；設(shè)立醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)保障基金。

一、案情簡介

1999年4月13日凌晨6點(diǎn)，患者時(shí)某來到青湖衛(wèi)生院求醫(yī)。經(jīng)當(dāng)班醫(yī)生診斷為普通感冒。因?yàn)槭羌痹\時(shí)間，醫(yī)生按規(guī)定沒給她打青霉素，而給她開了丁胺卡那霉素進(jìn)行點(diǎn)滴治療。但一瓶丁胺卡那霉素還未掛完，時(shí)某就臉色青紫，呼吸急促。經(jīng)醫(yī)生及時(shí)搶救無效后死亡。尸體解剖結(jié)果表明，時(shí)某是特異體質(zhì)致藥物過敏死亡?；颊呒覍儆?002年5月訴至縣法院要求賠償。訴訟中經(jīng)連云港市醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定此為非醫(yī)療事故。法庭審理后認(rèn)為，雖然被告在對(duì)受害人時(shí)某的診療搶救過程中沒有過錯(cuò)，但由于時(shí)某的死亡與衛(wèi)生院的診療行為之間具有一定的因果關(guān)系，因此雙方應(yīng)按照公平原則各自承擔(dān)50％的責(zé)任。一審判決衛(wèi)生院賠償原告209460元。衛(wèi)生院不服，提起上訴。二審予以駁回，維持原判。

二、法院判決的依據(jù)

本案是一起典型的醫(yī)療意外引發(fā)的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療意外與醫(yī)療事故不同。醫(yī)療事故是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。由于存在醫(yī)方的過失，依照侵權(quán)行為法的過錯(cuò)責(zé)任原則，當(dāng)然應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。而在醫(yī)療意外中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動(dòng)雖然在客觀上造成了患者出現(xiàn)不良后果的損害事實(shí)，但這不是出于醫(yī)務(wù)人員的故意或過失，而是由于不能預(yù)見或不可抗拒的原因所引起。由于醫(yī)方?jīng)]有主觀上的過錯(cuò)，因此不能依據(jù)過錯(cuò)責(zé)任原則要求其承擔(dān)責(zé)任。對(duì)患方（即患者及其親屬）來說，也不存在他們在醫(yī)療意外中的主觀過錯(cuò)問題，因而也不可能要求他們承擔(dān)過錯(cuò)責(zé)任。由于醫(yī)患雙方均無過錯(cuò)，根據(jù)《民法通則》第132條的規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)造成損害都沒有過錯(cuò)的，可以根據(jù)實(shí)際情況，由當(dāng)事人分擔(dān)民事責(zé)任?！狈ㄔ壕痛诉m用公平責(zé)任原則判決由本案醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)損害后果分擔(dān)責(zé)任。

三、雙方分擔(dān)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)模式之不足

法院適用公平責(zé)任原則判決醫(yī)患雙方共同對(duì)醫(yī)療意外造成的患者人身損害負(fù)責(zé)，實(shí)際上即是將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分配由醫(yī)患雙方共同承擔(dān)。這種風(fēng)險(xiǎn)（責(zé)任）分配模式在法律上有一定的根據(jù)，但就其在實(shí)際應(yīng)用中的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果而言，尚有一定的不足之處。

從經(jīng)濟(jì)效果來看，其一，對(duì)患方來說，患方自行承擔(dān)一部分損害后果，意味著他將承受起一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這種經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)非屬于家庭計(jì)劃之中，是一種額外的負(fù)擔(dān)，會(huì)對(duì)患方正常的生活造成沖擊。對(duì)某些患者及其家庭來說，更會(huì)使其生活難以為繼。而醫(yī)療意外是直接作用于人的身體造成危害，一旦發(fā)生，損害后果通常會(huì)比較嚴(yán)重。對(duì)此問題，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式并沒有加以考慮。其二，對(duì)醫(yī)方來說，醫(yī)療意外是醫(yī)療活動(dòng)中客觀存在的現(xiàn)象，無法根本克服。如每一次醫(yī)療意外都要醫(yī)方承擔(dān)一定的責(zé)任，作出一定的經(jīng)濟(jì)開支，累計(jì)起來將是一筆沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)江蘇省對(duì)醫(yī)療糾紛所作的一次調(diào)查顯示，只有25％左右的醫(yī)療糾紛的真正起因是醫(yī)療事故。因此，依據(jù)公平責(zé)任原則要求醫(yī)方就醫(yī)療意外分擔(dān)部分責(zé)任，盡管不是全部責(zé)任，累計(jì)起來也將使醫(yī)院難以承受。如何面對(duì)這種狀況，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式也沒有觸及。

從社會(huì)效果來看，其一，對(duì)患方來說，如個(gè)人及家庭難以消解這種經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了個(gè)人和家庭生活安定，則會(huì)增加社會(huì)救助的負(fù)擔(dān)。其二，對(duì)醫(yī)方來說，負(fù)擔(dān)難以承受的累計(jì)而至的巨大經(jīng)濟(jì)開支，必然會(huì)影響醫(yī)療單位的生存和發(fā)展；而且會(huì)使醫(yī)務(wù)人員因怕?lián)L(fēng)險(xiǎn)，不敢大膽實(shí)施正常的醫(yī)療手段，不敢采用醫(yī)療新技術(shù)，只得采取自衛(wèi)性醫(yī)療措施。這顯然不利于醫(yī)療技術(shù)水平的提高，將阻礙整個(gè)國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)患方群體及整個(gè)社會(huì)都不利。其三，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式對(duì)醫(yī)患雙方所關(guān)注的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)問題未加考慮，雙方間的糾紛并未從根本上消除，增加了社會(huì)不穩(wěn)定因素。

四、建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的思考

法院依據(jù)公平責(zé)任原則判決由醫(yī)患雙方分擔(dān)責(zé)任，只是在醫(yī)患雙方間對(duì)醫(yī)療意外風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)作出了劃分，尚留有諸多不足亟待完善。必須設(shè)計(jì)其他解決方案與之配合應(yīng)用，以期能更好地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，從根本上解決醫(yī)患雙方間的糾紛。為此，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度。理由如下：

第一，醫(yī)療意外可以納入保險(xiǎn)制度所指稱的危險(xiǎn)范疇?！盁o危險(xiǎn)則無保險(xiǎn)”，危險(xiǎn)的存在是構(gòu)成保險(xiǎn)的第一要素。它具有如下四個(gè)特征：危險(xiǎn)發(fā)生存在可能、危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)間不能確定、危險(xiǎn)所導(dǎo)致的后果不能確定、危險(xiǎn)的發(fā)生并非故意造成的。醫(yī)療意外是醫(yī)方無法預(yù)料和防范的意外事件，在正常的醫(yī)療過程中存在著發(fā)生的可能；人們并不能確定醫(yī)療意外發(fā)生的具體時(shí)間；醫(yī)療意外造成了病人人身損害，但造成多大損害人們事先也無法預(yù)料，損害后果不確定；醫(yī)療意外也不是患方或醫(yī)方故意造成的危險(xiǎn)。由此可見，醫(yī)療意外，作為一種危險(xiǎn)，符合保險(xiǎn)危險(xiǎn)的四個(gè)特征，屬于保險(xiǎn)危險(xiǎn)的范疇，可以作為保險(xiǎn)制度適用的對(duì)象。

第二，針對(duì)醫(yī)療意外設(shè)立保險(xiǎn)制度符合一般保險(xiǎn)制度對(duì)危險(xiǎn)事故所致?lián)p失進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪康摹！盁o損失，無保險(xiǎn)”，一般保險(xiǎn)的機(jī)能在于進(jìn)行損失補(bǔ)償，保障社會(huì)生活的安定。在醫(yī)療意外所致的人身傷害事故中，其后果不僅是一個(gè)生命的結(jié)束或健康受到損害，而且由此還必然給本人或他人帶來直接的經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度雖然不能填補(bǔ)前者，卻可以填補(bǔ)后者，由此而減輕或消除醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)雙方正常的工作、生活秩序，這符合一般保險(xiǎn)制度的目的。

第三，設(shè)立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度可以有效地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)模式所未能解決的問題。保險(xiǎn)基本理論認(rèn)為，任何社會(huì)成員都面臨著因自然災(zāi)害或者意外事故遭受損失的危險(xiǎn)，單個(gè)人對(duì)付自然力量或者外界力量所造成損失的能力，十分有限，只有集合眾人的力量，才能消除單個(gè)人抵御自然或者社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)所存在的不足。在這一保險(xiǎn)理念之上建立起來的醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度將醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)分散于患方群體乃至整個(gè)社會(huì)中，比單純的醫(yī)患雙方分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的模式，自然有更強(qiáng)大的能力來消化醫(yī)療意外造成的損失、消除醫(yī)患雙方所承受的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最終，可以起到化解雙方間的糾紛，保障患方個(gè)人及家庭生活安定，保障醫(yī)方正常的生存、發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展等良好的社會(huì)效果。

第四，還需指出的一點(diǎn)是，醫(yī)療意外從某種程度上來說還是促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的動(dòng)因之一。通過正確面對(duì)醫(yī)療意外，認(rèn)真總結(jié)分析，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，而這些又能使后來的患者和整個(gè)社會(huì)獲益匪淺。因此，充分利用各方和全社會(huì)的力量建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，不僅僅是消極化解式地應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，它還體現(xiàn)了人類社會(huì)共同應(yīng)對(duì)意外災(zāi)害、保障自身安全、促進(jìn)自身發(fā)展的積極意義。

五、醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的構(gòu)建

構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度，可以從以下三個(gè)方面著手：

首先，促使全社會(huì)形成關(guān)于醫(yī)療意外的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。這是建立醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度的重要基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展越來越有利于人類健康，人們對(duì)醫(yī)學(xué)的信心和期望、對(duì)醫(yī)者的依賴和要求越來越高，再加上媒體中的一些片面報(bào)道，使得人們的思想上有一個(gè)誤區(qū)，即認(rèn)為醫(yī)學(xué)已經(jīng)無所不能。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍處于不斷發(fā)展之中，所面臨的難題依然很多。它并不能根本杜絕醫(yī)療意外，因此，有必要糾正人們認(rèn)識(shí)上的偏差，使人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀有清醒認(rèn)識(shí)，形成“治病存在風(fēng)險(xiǎn)”的普遍觀念，為構(gòu)建醫(yī)療意外保險(xiǎn)制度奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

篇7

近幾年來，黨和政府對(duì)我國日趨嚴(yán)重的老齡化問題給予了高度的重視，加大了對(duì)這方面資金的投入和政策扶持，有力地促進(jìn)了我國養(yǎng)老服務(wù)和保障事業(yè)的發(fā)展。

然而，在當(dāng)前養(yǎng)老保障方面也同時(shí)存在著老年護(hù)理保障機(jī)制不夠完善、護(hù)理保險(xiǎn)嚴(yán)重缺失等問題。

根據(jù)目前實(shí)現(xiàn)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，我國的社會(huì)保險(xiǎn)為養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項(xiàng)。毫無疑問，這五項(xiàng)保險(xiǎn)消除了在職員工的后顧之憂，為他們的人身提供了有力的保障。但是，對(duì)年老退休領(lǐng)取養(yǎng)老金安度晚年的時(shí)候，他們中的很多人由于身體日益衰老，疾病纏身而極需要得到穩(wěn)固的護(hù)理?？墒牵覀儑覅s缺少這方面的剛性法律法規(guī)和有關(guān)的政策規(guī)定。這對(duì)我國年老體衰病體纏身的老人獲得必要的護(hù)理造成了缺失。

就目前老年服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置上，老年的專業(yè)機(jī)構(gòu)比較少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往側(cè)重于疾病治療，不能完全替代護(hù)理機(jī)構(gòu)的功能。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治床位也十分有限，但有些老年病人必須要長期入住，由醫(yī)務(wù)人員來為他們診斷加護(hù)理，故擠占了有限的醫(yī)療資源。然而，本著救死扶傷實(shí)行革命的人道主義精神出發(fā)，卻必須要住院接受診斷護(hù)理。這就在現(xiàn)實(shí)中產(chǎn)生了難度。

因此，為了更好地為需要長期醫(yī)療護(hù)理和需要長期生活照護(hù)者提供機(jī)制上的保障，特向中央人民政府提出以下建議。

建議中央人民政府可以參照部分發(fā)達(dá)國家和發(fā)達(dá)地區(qū)的先進(jìn)做法，加快建立具體針對(duì)老年人的社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)制度。

一.中央人民政府要盡快制定出與此想配套且可操作性強(qiáng)的法規(guī)，并自上而下地建立其相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，或明確現(xiàn)有的某個(gè)組織，確定好具體開展工作的人員，以確保這一機(jī)構(gòu)的依法運(yùn)行，確保工作的展開。

篇8

1.現(xiàn)如今高校學(xué)籍管理過程中存在的問題

（1）教育觀念的落后

新教育制度的規(guī)定不僅對(duì)高校正常教育的教學(xué)秩序提供了有效的保護(hù)，而且還提高了學(xué)生的全面發(fā)展，但是，伴隨著高校學(xué)生的不斷增加，學(xué)源結(jié)構(gòu)的復(fù)雜化以及高校辦學(xué)的多元化，使得高校的學(xué)籍相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)，由于學(xué)校教學(xué)觀念的落后，在對(duì)學(xué)籍進(jìn)行管理的過程中，依舊采用傳統(tǒng)的管理模式對(duì)高校的學(xué)籍進(jìn)行管理，從而導(dǎo)致工作人員在對(duì)高校學(xué)籍管理的過程中出現(xiàn)許多的問題，并無法滿足新形勢下社會(huì)對(duì)學(xué)籍管理的要求。

（2）高校學(xué)籍管理制度的不完善

在高校學(xué)籍管理的過程中，它不僅具有一致性的特性，而且還具備公平性的優(yōu)點(diǎn)，因此，在進(jìn)行學(xué)籍管理的過程中，每個(gè)學(xué)生在學(xué)籍管理制度的面前都是相互平等的。但，在如今許多的高校中，學(xué)校的管理制度任然存在著許多的問題，同時(shí)由于我國的相關(guān)法律法規(guī)以及學(xué)籍的管理制度并沒有對(duì)學(xué)籍的管理進(jìn)行明確的指出，使得管理人員在管理學(xué)籍時(shí)沒有可靠的依據(jù)，只是通過自身的經(jīng)驗(yàn)以及了解對(duì)學(xué)生的學(xué)籍進(jìn)行管理，從而導(dǎo)致學(xué)籍管理難度的增加。

2.高校學(xué)籍管理制度中提高學(xué)生權(quán)益保障的有效措施

（1）樹立依法治校的觀念

在高校學(xué)籍管理的過程中，對(duì)大學(xué)生的合法權(quán)益進(jìn)行有效的維護(hù)，不僅能夠?qū)崿F(xiàn)依法治教的目標(biāo)，而且能夠提高高校的穩(wěn)定發(fā)展。因此，在高校學(xué)籍管理的過程中，就必須要從以下2各方面著手：①樹立依法治校的觀念。在高校學(xué)籍管理中，樹立依法治校的觀念不僅能夠推進(jìn)教育部門職能的轉(zhuǎn)變，而且還有利于學(xué)生素質(zhì)教育的全面發(fā)展，并為學(xué)生的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行有效的保證，從而對(duì)管理過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)的處理。②確立以人為本的目標(biāo)，樹立以生為本的學(xué)籍管理意識(shí)。所謂的以生為本就是要求在高校學(xué)籍管理的過程中，要講學(xué)生作為管理的核心，并根據(jù)社會(huì)的發(fā)展規(guī)律以及學(xué)生自身的情況，采取科學(xué)、合理、有效的管理方法，對(duì)學(xué)生的學(xué)籍進(jìn)行有效的管理，從而在一定程度上對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性以及創(chuàng)造性進(jìn)行挖掘，是的學(xué)生得到全面的發(fā)展[2]。

（2）對(duì)學(xué)籍的管理制度進(jìn)行完善

在高校學(xué)籍管理的過程中，要相對(duì)學(xué)籍的管理制度進(jìn)行有效的完善，就必須要從以下兩個(gè)方面入手。首先，要對(duì)一般性與個(gè)性化，繼承、創(chuàng)新與合法規(guī)范，教育者與受教育者的三個(gè)關(guān)系進(jìn)行處理，使得學(xué)籍制度在制定的過程中，能夠摒棄落后的管理制度，根據(jù)教育制度的改革，對(duì)學(xué)籍的管理制度進(jìn)行不斷的改進(jìn)和完善，從而提高高校學(xué)籍管理的效果。其次，在高校學(xué)籍管理制度建設(shè)的過程中，必須要對(duì)以下7個(gè)原則進(jìn)行遵循：①優(yōu)先原則；②保留原則；③合理性原則；④非確定性有限原則；⑤合法性原則；⑥比例原則；⑦正當(dāng)程序的原則。通過以上7個(gè)原則的建設(shè)，高校學(xué)籍管理制度的建設(shè)，不僅能夠提高學(xué)籍的管理水平，而且還能夠?qū)W(xué)生的合法權(quán)利提供一定的保障。

（3）加強(qiáng)高校學(xué)籍管理隊(duì)伍的建設(shè)

管理工作人員在高校學(xué)籍管理的工作中，不僅是學(xué)籍管理的執(zhí)行者，而且管理人員專業(yè)素質(zhì)的高低，對(duì)高校學(xué)籍的質(zhì)量起著決定性的作用[3]。因此在高校學(xué)籍管理的過程中，首先，學(xué)籍的管理人員要對(duì)學(xué)籍的管理工作進(jìn)行充分的開展，對(duì)黨的教育方針以及相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行全面的貫徹，從而提高高校教育的質(zhì)量。其次，學(xué)籍管理人員在工作的過程中必須要樹立服務(wù)于學(xué)生的意識(shí)，將以學(xué)生為主體的觀念徹底的貫穿到學(xué)籍管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中，了解學(xué)生的需求、根據(jù)學(xué)生的自身情況對(duì)其遇到的問題進(jìn)行有效地解決，從而為學(xué)生提供全面的服務(wù)，建立良好的關(guān)系。最后，提高學(xué)籍管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理能力，要想提高管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)以及責(zé)任心，就必須要對(duì)管理人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力進(jìn)行提高，通過計(jì)算的基本技能對(duì)學(xué)生的學(xué)籍進(jìn)行管理，同時(shí)，管理人員還必須要詳細(xì)的了解和掌握學(xué)籍管理制度的相關(guān)規(guī)定和政策，采用該效率的學(xué)籍管理手段，從而推動(dòng)高校的教育改革以及提高高校的學(xué)籍管理水平。

3.結(jié)語

篇9

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償

一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對(duì)于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對(duì)其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問題。例如北京市擁有各級(jí)各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險(xiǎn)市場最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場接近20%的年保費(fèi)增長率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國家通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要

盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請(qǐng)求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過責(zé)任保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會(huì)的共識(shí)。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會(huì)主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。

基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。

(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要

由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會(huì)，做到損害賠償社會(huì)化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。

盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識(shí)和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)而對(duì)醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣?huì)化，從而保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足的有效手段

當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對(duì)于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。

對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場需求的培育、競爭機(jī)制的完善都離不開國家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場的發(fā)育和完善，國家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。

(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會(huì)化的發(fā)展趨勢

現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散。可見，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對(duì)于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無疑會(huì)提高醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化的必然要求。

(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要

當(dāng)前，我國政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會(huì)發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。

二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想

篇10

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；對(duì)策

從整體性分析，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國社會(huì)保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢下，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。

一、目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付存在不平衡現(xiàn)象

眾所周知，現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分均是由國家或者職業(yè)所支付，其中在社會(huì)的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速增長的發(fā)展趨勢，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，在2015年全國職工醫(yī)療費(fèi)用接近800億元，比改革初期費(fèi)用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金速度不斷增長，藥品的價(jià)格也得到上漲，這種發(fā)展情況會(huì)導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。

2.缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

因?yàn)槭艿街T多因素的影響，目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職工個(gè)人身上。有諸多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)肆意抬高藥品的價(jià)格，或者亂開藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢。還有諸多職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金過分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費(fèi)用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋面比較狹窄

嚴(yán)格來說，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒有得到最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。其中，在一些比較發(fā)達(dá)的城市地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)得到普遍覆蓋，但是對(duì)于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟(jì)欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險(xiǎn)勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。

通過這一系列問題的分析，可以得知當(dāng)前我國勞保醫(yī)療制度沒有遵循時(shí)展的要求，沒有嚴(yán)格按照社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢運(yùn)行，如果不加以分析與研究，那么則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用無法得到全面發(fā)揮。

二、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展對(duì)策

1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度

通常情況下，對(duì)于參保人的需要不能一味的進(jìn)行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢之上，還要遵循中國的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，所以筆者認(rèn)為需要對(duì)這一群體有所側(cè)重，還要針對(duì)性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項(xiàng)調(diào)查工作，要對(duì)人群需求進(jìn)行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實(shí)現(xiàn)健康的目的。

2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境

在新形勢下需要從全局出發(fā)，積極實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個(gè)部門能夠在日常運(yùn)作中樹立維護(hù)基金安全、減少基金浪費(fèi)的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時(shí)還需要對(duì)專業(yè)人員加強(qiáng)培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費(fèi)用意識(shí)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費(fèi)現(xiàn)象，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開與透明，如果醫(yī)療信息公開程度越來越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會(huì)得到降低。其中醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理的時(shí)候，需要對(duì)辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個(gè)角度分析，在新時(shí)期還需要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息的共享，如此才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過渡使用。

4.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控模式

當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴(yán)重，這種情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，對(duì)于這種情況需要堅(jiān)決進(jìn)行制止。除此之外，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，需要進(jìn)一步將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識(shí)的人員，真正打造專業(yè)型團(tuán)隊(duì)；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核，制定信譽(yù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行懲處，或者采取有效的法律手段，對(duì)騙保人以及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任追究。

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對(duì)于其中所存在的問題，則需要加強(qiáng)分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的公開化，保證醫(yī)療基金的全面性。

參考文獻(xiàn)：