導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇大病醫(yī)療保險(xiǎn)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

（一）大病保險(xiǎn)模式樂(lè)山市大病保險(xiǎn)

采取對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，此模式具有受惠面大、補(bǔ)償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，比較適合大病保險(xiǎn)開(kāi)展的初期探索階段。2014年，樂(lè)山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元／人•年，統(tǒng)一由樂(lè)山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用達(dá)到7000元賠付起付線后，保險(xiǎn)公司按合同約定的報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)超過(guò)賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報(bào)銷(xiāo)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表。這一政策的實(shí)施，惠及樂(lè)山市272．2萬(wàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)參保人員，切實(shí)減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)。

（二）大病保險(xiǎn)資金使用與賠付情況

樂(lè)山市大病保險(xiǎn)的基金由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金直接撥付，這便于對(duì)保費(fèi)進(jìn)行合理、科學(xué)的測(cè)算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金的長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行，同時(shí)滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過(guò)招標(biāo)，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)確定凈賠付率為95％，實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)?；?；實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實(shí)際凈賠付率高于100％時(shí)，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。2013年度樂(lè)山市大病保險(xiǎn)參保人數(shù)272．24萬(wàn)人，合計(jì)應(yīng)收保費(fèi)5445萬(wàn)元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬(wàn)人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參?？?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)凈利潤(rùn)132．66萬(wàn)元。

（三）大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制情況

大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制是比較核心的一個(gè)環(huán)節(jié)，其風(fēng)險(xiǎn)主要包括產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，其中產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險(xiǎn)參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險(xiǎn)公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)能通過(guò)專(zhuān)業(yè)化的制度設(shè)計(jì)化解，控制起來(lái)也不棘手。因此，最大的風(fēng)險(xiǎn)莫過(guò)于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，此風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自于兩方面：一方面，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的分散性，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺(tái)。這種機(jī)制和平臺(tái)的缺乏導(dǎo)致大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過(guò)溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點(diǎn)醫(yī)院、核實(shí)身份并負(fù)責(zé)資料收集，對(duì)參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制。例如，在三家定點(diǎn)三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對(duì)大病參保人的信息進(jìn)行審查，對(duì)有疑問(wèn)的住院記錄，及時(shí)到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時(shí)，保險(xiǎn)公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險(xiǎn)，主要針對(duì)異地案件資料的審查，并對(duì)大病保險(xiǎn)賠付金額達(dá)到萬(wàn)元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險(xiǎn)中的醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)。

二、四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)承辦經(jīng)驗(yàn)與存在的問(wèn)題

樂(lè)山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行近兩年，整體運(yùn)行情況良好，積累了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）政府與市場(chǎng)進(jìn)行充分配合早

在大病保險(xiǎn)開(kāi)展試點(diǎn)之前，樂(lè)山市商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會(huì)醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險(xiǎn)的開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。樂(lè)山市大病保險(xiǎn)是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的高保障、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營(yíng)的優(yōu)點(diǎn)，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂(lè)山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要個(gè)人繳納一定的費(fèi)用，而大病醫(yī)療保險(xiǎn)的資金則完全來(lái)自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，個(gè)人不需要繳納費(fèi)用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費(fèi)用，并不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，而在大病保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂(lè)山市大病保險(xiǎn)上線，其籌資、運(yùn)作、宣傳、風(fēng)險(xiǎn)控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場(chǎng)在合作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂(lè)山市在開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的同時(shí)，該市醫(yī)保局推行以付費(fèi)總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的有效控制。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)

大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)加以控制。在實(shí)踐過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對(duì)參?；颊唛_(kāi)展醫(yī)院走訪及回訪，對(duì)大病保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實(shí)減少了違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的支出。2013年，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；痖_(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計(jì)費(fèi)、分解收費(fèi)等方面的違規(guī)費(fèi)用194．5萬(wàn)元，異地假發(fā)票28．8萬(wàn)元，對(duì)此全部作退還基金處理。對(duì)2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬(wàn)元。雖然四川省樂(lè)山市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會(huì)上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂(lè)山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險(xiǎn)仍存在一定問(wèn)題。主要集中在：一是樂(lè)山市實(shí)行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費(fèi)上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費(fèi)上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)中，報(bào)銷(xiāo)比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險(xiǎn)賠付不分參保繳費(fèi)檔次，統(tǒng)一起付線和報(bào)銷(xiāo)比例，這會(huì)造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂(lè)山市大病保險(xiǎn)確定合規(guī)費(fèi)用的范圍是扣除醫(yī)療費(fèi)用中的住院起付線和完全自費(fèi)，把乙類(lèi)藥品、部分診療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等應(yīng)由個(gè)人先付的部分和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用全部納入了大病保險(xiǎn)的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費(fèi)用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費(fèi)用增加了大病保險(xiǎn)的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率占比較高。上述問(wèn)題均給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)帶來(lái)較大的支付壓力。

三、大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實(shí)踐中又產(chǎn)生了不同的問(wèn)題，本文基于四川省樂(lè)山市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況的分析，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)及問(wèn)題加以總結(jié)，為大病保險(xiǎn)未來(lái)發(fā)展提出建議。

（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用

合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險(xiǎn)承辦的合約不超過(guò)5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來(lái)了一些問(wèn)題。例如商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)開(kāi)辦初期面臨較高的成本投入，需要較長(zhǎng)的時(shí)間收回成本。合作方頻繁變更會(huì)帶來(lái)業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會(huì)增加政府部門(mén)的工作成本。委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個(gè)旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦大病保險(xiǎn)的成本投入及經(jīng)營(yíng)技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合約的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過(guò)虧損區(qū)間由政府兜底，超過(guò)盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司主動(dòng)控制風(fēng)險(xiǎn)與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯省６墙?dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過(guò)調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險(xiǎn)公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開(kāi)“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。四是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一定的自和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的利潤(rùn)損失，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的積極性，不斷提升大病保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險(xiǎn)的公益性與盈利性

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的具體承辦，這與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為市場(chǎng)主體的利潤(rùn)最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險(xiǎn)作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司的核心技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中受到較大的限制。例如，按費(fèi)用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險(xiǎn)保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險(xiǎn)中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能就保費(fèi)和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重大疾病保險(xiǎn)按病種界定相比，這增加了保險(xiǎn)公司的支付壓力。其次，大病保險(xiǎn)中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對(duì)待”，且醫(yī)療費(fèi)用上不封頂，使得商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的核?？刂婆c保險(xiǎn)金額控制這兩項(xiàng)重要的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)在大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中無(wú)法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的問(wèn)題所在。但是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營(yíng)管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來(lái)的社會(huì)資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買(mǎi)的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無(wú)形的財(cái)富。如何將無(wú)形的財(cái)富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對(duì)參與政府購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

四、小結(jié)

篇2

1.就醫(yī)的醫(yī)院是指定的,并且指定的醫(yī)院很少,存在著指定就醫(yī)范圍過(guò)窄的問(wèn)題｡有些疾病必須是就地就近馬上治療,而就地就近的醫(yī)院往往不一定就是醫(yī)保指定的醫(yī)院｡為了治病往往就不能到醫(yī)保指定醫(yī)院,就不能享受參保待遇,參保者的利益就只好犧牲了｡以舒蘭市為例,西部的溪河､白旗､法特､亮甲山4個(gè)鄉(xiāng)只有白旗醫(yī)院是醫(yī)保指定醫(yī)院,而其它鄉(xiāng)有的距此上百里,交通不方便,如果不是急病,當(dāng)然可以,是急病能來(lái)得及嗎?另外,舒蘭市指定的吉林市上級(jí)醫(yī)院就只有二二二軍醫(yī)院,有些參保者比較信任中心醫(yī)院和附屬醫(yī)院,有的參保者患癌癥后做化療認(rèn)為腫瘤醫(yī)院比較專(zhuān)業(yè)｡而到指定醫(yī)院以外的醫(yī)院就醫(yī),就根本無(wú)法享受醫(yī)保待遇了｡

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)難辦且繁瑣｡各家醫(yī)院在技術(shù)力量上各有專(zhuān)長(zhǎng),往往一些疾病指定醫(yī)院處理不了,或技術(shù)力量不讓人認(rèn)可,因此存在著轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}｡而轉(zhuǎn)院必須多方簽字,最后還得簽批,許多參保者一致反映手續(xù)不是馬上能通過(guò)的,而患者往往不能等,有時(shí)也就只好認(rèn)了｡這樣不但損害了參保者的利益,而且助長(zhǎng)了某些簽批人的特權(quán),影響很壞｡

3.醫(yī)?；颊哂盟幤贩N限制過(guò)嚴(yán)｡醫(yī)保用藥往往是指定種類(lèi),而且都是些比較便宜的藥,而治療需要對(duì)癥下藥,但一些特效藥往往不是指定用藥｡要么用指定藥,但療效不一定好;要么自費(fèi)用藥,往往自費(fèi)部分要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)保部分｡

4.報(bào)銷(xiāo)程序是先墊付后報(bào)銷(xiāo),給部分經(jīng)濟(jì)困難的參保者帶來(lái)更多困難｡

為此,建議今后要做好以下幾方面工作:

1.醫(yī)院不必指定｡凡是國(guó)家公立的正規(guī)醫(yī)院都應(yīng)作為醫(yī)保醫(yī)院,至少本省范圍內(nèi)的醫(yī)院,本省的參保者都可以自愿選擇｡

2.醫(yī)保用藥不能預(yù)先指定,而應(yīng)尊重醫(yī)囑和醫(yī)院意見(jiàn)及患者病情的需要,至于用藥合理與否,應(yīng)有相應(yīng)的制度制約醫(yī)生和醫(yī)院,而不是預(yù)先制約參保者｡

3.應(yīng)給每位參保患者設(shè)立專(zhuān)門(mén)賬戶,每天或每周根據(jù)患者支出情況立即審批報(bào)銷(xiāo)轉(zhuǎn)賬,或者是醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)直接算賬｡

篇3

農(nóng)民工是產(chǎn)業(yè)工人的重要組成部分，為我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)作出重大貢獻(xiàn)。切實(shí)解決好農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，是維護(hù)農(nóng)民工權(quán)益的重要舉措，是落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的具體體現(xiàn)，也是全面加快海峽西岸經(jīng)濟(jì)區(qū)建設(shè)的迫切要求。為解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題，根據(jù)《福建省人民政府貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)的通知》（閩政〔2006〕14號(hào)）精神，現(xiàn)就農(nóng)民工參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)：

一、根據(jù)現(xiàn)階段農(nóng)民工流動(dòng)性大、就業(yè)不穩(wěn)定、工資收入相對(duì)較低、部分農(nóng)民工在城鎮(zhèn)工作一段時(shí)間后還會(huì)返回農(nóng)村生活的特點(diǎn)，按照“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期，以用人單位繳費(fèi)為主”的原則，推進(jìn)農(nóng)民工參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

二、凡本省行政區(qū)域內(nèi)依法成立的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）和與之建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，以及在城鎮(zhèn)以靈活方式就業(yè)的農(nóng)民工，均為參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象。

三、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以設(shè)區(qū)市為統(tǒng)籌單位，個(gè)別設(shè)區(qū)市條件暫不具備的，可先實(shí)行“統(tǒng)一政策，分級(jí)管理，總量平衡，適當(dāng)調(diào)劑”的辦法，并創(chuàng)造條件積極過(guò)渡到設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按照“以收定支、收支平衡”的原則籌措。用人單位繳納的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，不設(shè)立個(gè)人帳戶。

四、與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工應(yīng)繳的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠て骄べY為繳費(fèi)基數(shù)，福州、莆田、泉州、漳州、廈門(mén)五個(gè)設(shè)區(qū)市原則上按2%左右的繳費(fèi)率,其他設(shè)區(qū)市按不超過(guò)4%的繳費(fèi)率由用人單位全額繳納，農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)。具體繳費(fèi)率，由各設(shè)區(qū)市確定。

以靈活方式就業(yè)的農(nóng)民工應(yīng)繳納的大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人全額繳納。

五、參保農(nóng)民工在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療所發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療費(fèi)用，納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一些費(fèi)用高的門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目是否納入農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，由各設(shè)區(qū)市確定。

農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付最高限額、個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，以及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)外就醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、其他醫(yī)療服務(wù)管理等，原則上按照統(tǒng)籌區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、各統(tǒng)籌區(qū)要探索適應(yīng)農(nóng)民工流動(dòng)就業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，區(qū)別在工作地就醫(yī)或患大病后自愿回原籍治療等不同情況，確定相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，為患大病的參保農(nóng)民工提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)。

七、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，仍按原辦法參保。對(duì)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，可納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。已參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可以選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

篇4

第二條　本辦法所稱(chēng)市屬?lài)?guó)有破產(chǎn)企業(yè)和市屬?lài)?guó)有困難企業(yè)退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員）是指下列人員：

（一）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立前經(jīng)法定程序已經(jīng)破產(chǎn)，沒(méi)有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬?lài)?guó)有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（二）2001年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立后經(jīng)法定程序破產(chǎn)，無(wú)力按《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政〔1999〕38號(hào)）規(guī)定繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、沒(méi)有重組并與勞動(dòng)者解除勞動(dòng)關(guān)系的市屬?lài)?guó)有破產(chǎn)企業(yè)的退休人員；

（三）已停產(chǎn)一個(gè)自然年度以上、職工已連續(xù)半年以上未發(fā)工資的市屬?lài)?guó)有困難企業(yè)的退休人員；

（四）在失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)的原國(guó)有企業(yè)的失業(yè)人員。

第三條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員認(rèn)定，由人民法院指定的清算組或者破產(chǎn)企業(yè)主管部門(mén)向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并提供下列材料：

（一）法院破產(chǎn)裁定書(shū)；

（二）破產(chǎn)企業(yè)退休人員基本情況等有關(guān)材料。

困難企業(yè)退休人員認(rèn)定，由困難企業(yè)持上年度及本年度本企業(yè)職工工資月報(bào)表、上報(bào)財(cái)政部門(mén)的有關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表等有關(guān)材料，向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)。

第四條　市勞動(dòng)保障行政部門(mén)收到申報(bào)材料后，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)會(huì)同市財(cái)政、市國(guó)資委、市經(jīng)委和企業(yè)主管部門(mén)共同審查核實(shí)，作出認(rèn)定結(jié)論。對(duì)符合本辦法第二條規(guī)定條件的退休人員，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理《鄭州市大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》，享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；不符合條件的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)給予書(shū)面答復(fù)，并告知原因。

第五條 破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

第六條　破產(chǎn)企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由市財(cái)政提供。

困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)企業(yè)無(wú)力解決的，可由企業(yè)提出申請(qǐng)，經(jīng)市國(guó)資委審核同意后，向市財(cái)政部門(mén)借款，待企業(yè)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)時(shí)由企業(yè)歸還。企業(yè)確實(shí)無(wú)力還款的，由市國(guó)資委負(fù)責(zé)在企業(yè)改制或破產(chǎn)時(shí)，從企業(yè)資產(chǎn)或企業(yè)破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)中扣除，歸還市財(cái)政部門(mén)。

第七條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)資金由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，單獨(dú)建帳，獨(dú)立核算。

第八條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員不建立個(gè)人帳戶，門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門(mén)診規(guī)定病種治療及家庭病床、外地就醫(yī)等醫(yī)療費(fèi)用，按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇。

第九條　享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員，應(yīng)當(dāng)按照《鄭州市城鎮(zhèn)職工商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號(hào)）的規(guī)定，繳納商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十條　困難企業(yè)退休人員享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期限暫定為一個(gè)自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法規(guī)定重新提出申請(qǐng)，進(jìn)行認(rèn)定。

困難企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)好轉(zhuǎn)的，可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出申請(qǐng)，按正常參保形式為其職工辦理參保手續(xù)，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其職工和退休人員建立個(gè)人帳戶，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診和住院待遇。

第十一條　破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)退休人員大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)工作，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦。

篇5

大病保險(xiǎn)保障水平還需提高

建立和完善大病保險(xiǎn)制度，需要提高大病保險(xiǎn)的保障水平?！秶?guó)辦文件》亦明確要求，“2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上”。實(shí)際上，大病保險(xiǎn)啟動(dòng)之初，《指導(dǎo)意見(jiàn)》即要求大病保險(xiǎn)“實(shí)際支付比例不低于50%”。然而根據(jù)2015年7月24日國(guó)務(wù)院新聞辦“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)相關(guān)政策例行吹風(fēng)會(huì)”披露的數(shù)據(jù)，截至2015年4月，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例，即實(shí)際支付比例，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上又提高了10到15個(gè)百分點(diǎn)。綜觀全國(guó)31個(gè)省份出臺(tái)的大病保險(xiǎn)省級(jí)實(shí)施方案，大病保險(xiǎn)支付比例多高于50%，高額醫(yī)療費(fèi)用段的支付比例甚至高達(dá)80%。目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的實(shí)際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險(xiǎn)制度方案的補(bǔ)充下，大病患者實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的基礎(chǔ)上提高約25個(gè)百分點(diǎn)。

這一政策目標(biāo)與當(dāng)前僅提升了15個(gè)百分點(diǎn)的實(shí)際成效之間存在巨大差異，主要因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的起付線過(guò)高、合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)窄和封頂線過(guò)低。當(dāng)前提升大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例的一個(gè)重要舉措，即是擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

《國(guó)辦文件》和《指導(dǎo)意見(jiàn)》均規(guī)定，參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障?！秶?guó)辦文件》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各?。▍^(qū)、市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定?！薄吨笇?dǎo)意見(jiàn)》則規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用（可規(guī)定不予支付的事項(xiàng)），具體由地方政府確定?！?/p>

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍過(guò)窄

大病保險(xiǎn)的保障水平受限

從各地方政府省級(jí)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案來(lái)看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區(qū)將合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用明確限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍，即通常所說(shuō)的基本藥品目錄、基本診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉(xiāng)居民患大病時(shí)，在治療手段和用藥種類(lèi)上一般都會(huì)突破政策規(guī)定的范圍，這些現(xiàn)象客觀存在”，因此，《指導(dǎo)意見(jiàn)》中規(guī)定，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍不再局限于政策范圍內(nèi)，而是實(shí)際發(fā)生的、合理的高額醫(yī)療費(fèi)用。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，如表格所示，隨著城鎮(zhèn)居民參保患者就醫(yī)費(fèi)用的增長(zhǎng)，患者自費(fèi)費(fèi)用占比（即政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用占比）隨之增長(zhǎng)。

具體來(lái)看，當(dāng)城鎮(zhèn)居民參保患者就醫(yī)費(fèi)用不超過(guò)5000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比僅為11%，而當(dāng)就醫(yī)費(fèi)用超過(guò)50000元時(shí)，政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用占比高達(dá)26%。這就意味著，如果大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用僅限定為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍，那么大病患者超過(guò)25%以上的醫(yī)療費(fèi)用是不能獲得任何的補(bǔ)償，并且醫(yī)療費(fèi)用越高，個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用越高，這將顯著降低大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例。

界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區(qū)不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)等地區(qū)采取“排除法”，制定了合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的“負(fù)面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》規(guī)定，“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目的費(fèi)用。”山西省大病保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍包括點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用、美容等非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用?？陀^而言，采用排除特需醫(yī)療消費(fèi)的方法界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，極大地拓展了大病保險(xiǎn)的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例。

但由于醫(yī)療科技的日新月異和誘導(dǎo)醫(yī)療需求，僅采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，難免遇到當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用急劇增長(zhǎng)時(shí)，一方面大病患者個(gè)人支出將顯著增加，同時(shí)大病保險(xiǎn)基金的支出壓力也會(huì)陡增的情況。

正因?yàn)槿绱耍青l(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)多反對(duì)采取“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，各省份亦多鼓勵(lì)有條件的地區(qū)將部分政策范圍外的醫(yī)療費(fèi)用納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

以山東省為例，當(dāng)大病保險(xiǎn)保障對(duì)象由新農(nóng)合參合人員擴(kuò)展到全體城鄉(xiāng)居民，根據(jù)山東省衛(wèi)生廳等部門(mén)《關(guān)于印發(fā)〈20類(lèi)重大疾病新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開(kāi)展居民大病保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》等文件，大病保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由“排除法”，回歸到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍。山東省大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用“縮水”，反映了當(dāng)前不同部門(mén)和不同地方對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的不同認(rèn)識(shí)，也反映了簡(jiǎn)單利用“排除法”界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍并非長(zhǎng)久之策。

界定范圍還需“排除法”

和“準(zhǔn)入法”雙管齊下

總的來(lái)看，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限定在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%的政策目標(biāo)。但是，過(guò)度擴(kuò)大合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，又將帶來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，影響大病保險(xiǎn)基金的收支平衡，同時(shí)又將削弱大病保險(xiǎn)的保障效果。為建立健全大病保險(xiǎn)制度，提升大病保險(xiǎn)的保障水平，必須通過(guò)精細(xì)化管理，科學(xué)界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。

從當(dāng)前來(lái)看，界定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍，應(yīng)堅(jiān)持“保必需、防誘導(dǎo)、除奢侈”的原則，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍為基礎(chǔ)，同時(shí)采用“排除法”和“準(zhǔn)入法”。

篇6

關(guān)鍵詞 城鄉(xiāng)居民 大病保險(xiǎn) 制度 建設(shè)

一、前言

隨著時(shí)代的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，我國(guó)的醫(yī)療水平逐漸提高。國(guó)家也越來(lái)越關(guān)注醫(yī)療保障問(wèn)題，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民提供了重要的醫(yī)療保障。就我國(guó)居民而言，城鎮(zhèn)居民擁有基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而農(nóng)村居民則擁有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。近年，山東省建立起了城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為了更好地健全我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，近幾年我國(guó)逐漸開(kāi)始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開(kāi)了討論，首先介紹了大病保險(xiǎn)的性質(zhì)與定位，接下來(lái)分析了大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，最后探討了現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)在發(fā)展過(guò)程中面臨的困境與挑戰(zhàn)。

二、大病保險(xiǎn)的性質(zhì)與定位

所謂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，指的就是以原來(lái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主要根，在此基礎(chǔ)之上，關(guān)注城鄉(xiāng)居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障?？梢哉f(shuō)，大病保險(xiǎn)的存在主要是為了進(jìn)一步的完善現(xiàn)有的基本醫(yī)療制度和體系，從而為城鄉(xiāng)居民提供更好的醫(yī)療保障。從資金的角度考慮，大病保險(xiǎn)還是隸屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。目前，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的單位是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，保險(xiǎn)行業(yè)也在進(jìn)行改革，積極引入市場(chǎng)機(jī)制。就我國(guó)而言，在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，好多地區(qū)都存在一定的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數(shù)量較少，無(wú)法保證相關(guān)工作的順利開(kāi)展等。在推行大病保險(xiǎn)時(shí)，借助于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，從而使得管理工作更加的科學(xué)合理，管理效率可以得到顯著提升，實(shí)現(xiàn)一種精細(xì)化的管理。

三、大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系

關(guān)于大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系，有人認(rèn)為他們之間屬于保險(xiǎn)學(xué)上的一種再保險(xiǎn)。在保險(xiǎn)學(xué)理論中，所謂再保險(xiǎn)指的就是在原來(lái)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)之上，通過(guò)分保的方式對(duì)原有的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分散處理。所以，再保險(xiǎn)也叫做分保。然而，就大病保險(xiǎn)而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因?yàn)?，大病保險(xiǎn)的本質(zhì)是通過(guò)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金而得到的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。從這個(gè)角度講，開(kāi)啟大病保險(xiǎn)的新農(nóng)合和居民保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，而大病保險(xiǎn)的承辦者是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。當(dāng)居民需要大病保險(xiǎn)時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要直接接待投保居民，但是，對(duì)于再保險(xiǎn)來(lái)講，涉及的主要是不同的保險(xiǎn)人。因此，我們需要正確認(rèn)識(shí)和理解大病保險(xiǎn)，它并不是一種再保險(xiǎn)。

四、大病保險(xiǎn)發(fā)展面臨的困境與挑戰(zhàn)

目前，我國(guó)在推行大病保險(xiǎn)時(shí)還存在一些挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）大病保險(xiǎn)的籌資水平

改革開(kāi)放以來(lái)，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)該充分考慮不同地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平。絕大部分地區(qū)在開(kāi)展大病保險(xiǎn)時(shí)，主要控制的是該類(lèi)保險(xiǎn)的籌資金額在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金年籌資數(shù)量中的比重?？偟恼f(shuō)來(lái)，上述比重的具體數(shù)值大概介于5%～10%之間。與此同時(shí)，也有一些地區(qū)在推行大病保險(xiǎn)時(shí)，直接將籌資金額確定到了具體的數(shù)值，如城鄉(xiāng)居民的數(shù)值是60元/人，而新農(nóng)合的數(shù)值則是50元/人。在筆者看來(lái)，現(xiàn)階段我國(guó)基本醫(yī)療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險(xiǎn)時(shí)必須注意的一個(gè)問(wèn)題就是，該類(lèi)保險(xiǎn)的存在不能對(duì)居民原有的基本醫(yī)療保障造成較大的負(fù)面影響。

（二）按病種還是按費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

一般來(lái)講，對(duì)相對(duì)嚴(yán)重疾病的劃分主要有兩類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：第一類(lèi)是治病所花費(fèi)的費(fèi)用；第二類(lèi)是以疾病的種類(lèi)為依據(jù)。上述兩種方式都存在一定的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，就第一種劃分方式而言，優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：比較容易實(shí)現(xiàn)，劣勢(shì)則主要體現(xiàn)在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對(duì)比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對(duì)一些弱勢(shì)群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該選擇哪種對(duì)于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點(diǎn)。在筆者看來(lái)，不同地區(qū)可以使用不同的劃分方式。具體來(lái)講就是，對(duì)于醫(yī)療保障水平不是很高的地區(qū)，可以選擇按照疾病種類(lèi)的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對(duì)于那些醫(yī)療保障水平比較高的地區(qū)，可以選擇按照費(fèi)用劃分的方式進(jìn)行。

（三）合規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用與“保本微利”

當(dāng)居民因?yàn)榧膊〕霈F(xiàn)了較高的醫(yī)療花費(fèi)時(shí)，國(guó)務(wù)院《關(guān)于全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》中對(duì)居民自己需要承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用比重進(jìn)行了明確的規(guī)定，要求報(bào)銷(xiāo)比重必須超過(guò)50%。在這里，必須進(jìn)一步明確合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的概念，同時(shí)也需要清楚怎樣確定“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”。此外，接下來(lái)需要關(guān)注的就是“保本微利”。在推行大病保險(xiǎn)時(shí)，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個(gè)問(wèn)題。

（四）大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次

總的說(shuō)來(lái)，當(dāng)居民出現(xiàn)重大疾病時(shí)一般都會(huì)選擇在級(jí)別較高的醫(yī)院進(jìn)行治療，如二級(jí)以上醫(yī)院等。但是，現(xiàn)階段我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)在基金統(tǒng)籌方面大部分地區(qū)僅僅做到了縣級(jí)統(tǒng)籌，這就出現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)的對(duì)接問(wèn)題。

（五）商保經(jīng)辦的準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)和監(jiān)管制度

在對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理方面，我國(guó)還存在一定的不足之處，主要體現(xiàn)在未能構(gòu)建健全的社保準(zhǔn)入制度和體系，也未能構(gòu)建科學(xué)合理的評(píng)估和監(jiān)督體系。在這種情況之下，大病保險(xiǎn)的推行就遇到了一定的困難，實(shí)際運(yùn)行的效果不夠理想。

五、結(jié)語(yǔ)

大病保險(xiǎn)的推行對(duì)于完善我國(guó)現(xiàn)有的基本醫(yī)療體系是十分關(guān)鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險(xiǎn)展開(kāi)了探討，希望可以為相關(guān)人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 段會(huì)晴.保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行中的主要問(wèn)題及建議研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2014.

[2] 朱銘來(lái)，宋占軍，王歆.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的思考――基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實(shí)證分析[J].保險(xiǎn)研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，劉小青，劉曉紅，顧雪非.大病保險(xiǎn)制度對(duì)城鄉(xiāng)居民家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響――基于某市調(diào)查數(shù)據(jù)的分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（06）：

433-436+456.

篇7

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；

（二）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔*〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門(mén)職責(zé)）

市勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（二）有雇工的個(gè)體工商戶，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門(mén)和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診特殊疾病費(fèi)用、門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：

（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過(guò)40萬(wàn)元。

第十條（待遇起始時(shí)間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無(wú)等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過(guò)程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實(shí)施之日起原《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購(gòu)買(mǎi)原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷(xiāo)次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷(xiāo)之和不能超過(guò)一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。

第十五條（實(shí)施細(xì)則）

市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。

第十六條（術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)?/p>

本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

（一）本辦法所稱(chēng)“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶。

（二）本辦法所稱(chēng)“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（三）本辦法所稱(chēng)“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。

（四）本辦法所稱(chēng)“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。

（五）本辦法所稱(chēng)“全自費(fèi)”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人需全部負(fù)擔(dān)部分。

篇8

省人民政府同意《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系，減輕參保職工患大病時(shí)的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》（湘政發(fā)〔1999〕15號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫(yī)療互助是解決參保職工年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分至10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定參加了本省各統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人（含退休人員），都必須參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的職工大病醫(yī)療互助，并由用人單位在每年3月底前統(tǒng)一向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費(fèi)（下崗職工由再就業(yè)服務(wù)中心統(tǒng)一繳納）。

第四條  職工大病醫(yī)療互助費(fèi)原則上由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。對(duì)特別困難的參保人員，單位可酌情補(bǔ)助。年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)承受能力和保障水平確定，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。省直管單位暫按每人每年60元的標(biāo)準(zhǔn)繳納。

第五條  參保職工當(dāng)年住院費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付不超過(guò)10％的費(fèi)用，余下的費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌集的大病醫(yī)療互助費(fèi)中支付。具體支付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人民政府根據(jù)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫(yī)療互助費(fèi)的，才能享受當(dāng)年大病醫(yī)療互助，因故中斷繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)的，年度內(nèi)不得重新申請(qǐng)參加，也不得享受該年度大病醫(yī)療互助。

第七條  參保職工大病醫(yī)療互助費(fèi)由統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。大病醫(yī)療互助費(fèi)，必須與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)運(yùn)行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財(cái)政、審計(jì)部門(mén)和參保職工的監(jiān)督。

第八條  組織醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)家對(duì)大病和疑難雜癥進(jìn)行研討、咨詢和論證，建立單獨(dú)臺(tái)帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫(yī)藥專(zhuān)家對(duì)大病醫(yī)療藥品目錄的遴選評(píng)審等所需費(fèi)用，由同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出計(jì)劃，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)審核后，可在大病互助總費(fèi)用中開(kāi)支。

第九條  參保職工醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額后，需要繼續(xù)住院治療的，應(yīng)及時(shí)向統(tǒng)籌地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出大病醫(yī)療費(fèi)用書(shū)面申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意后，應(yīng)當(dāng)向參保職工、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)給大病治療通知書(shū)。參保職工憑大病治療通知書(shū)繼續(xù)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并預(yù)付個(gè)人自負(fù)的費(fèi)用。醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

第十條  參保職工與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生有關(guān)大病醫(yī)療互助爭(zhēng)議時(shí)，由爭(zhēng)議雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向直接管理該經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者本級(jí)人民政府申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實(shí)施一段時(shí)間后，統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以根據(jù)實(shí)際支出情況，對(duì)大病醫(yī)療互助的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付辦法及支付最高限額等提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

篇9

一、全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的方案

(一)參保對(duì)象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國(guó)大部分省份的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象皆實(shí)行“全省所有城鎮(zhèn)用人單位,包括各類(lèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)營(yíng)組織等(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位),都應(yīng)按規(guī)定為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)”的政策規(guī)定。農(nóng)民工無(wú)論就業(yè)于何種性質(zhì)單位,都能享受醫(yī)療保險(xiǎn)。遼寧省沈陽(yáng)市鑒于大部分農(nóng)民工已在所在單位參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn),因此將參保對(duì)象界定為“僅限于在外地注冊(cè)在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)而未參加醫(yī)療保險(xiǎn)且招用農(nóng)民工占本單位用工人數(shù)70%以上的個(gè)體餐飲和娛樂(lè)等服務(wù)性行業(yè)及其與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工”。廣東省深圳市的醫(yī)保方案名為《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》,參保對(duì)象專(zhuān)指“所有企業(yè)及與其建立勞動(dòng)關(guān)系的勞務(wù)工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對(duì)象擴(kuò)大到包括牧民在內(nèi)的“農(nóng)牧民工”。

(二)繳費(fèi)辦法。天津、陜西等全國(guó)大部分地區(qū)對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)或大病醫(yī)療保險(xiǎn)采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區(qū)要求用工期限3個(gè)月以上的大病住院保險(xiǎn)費(fèi)用“用人單位承擔(dān)90%,個(gè)人承擔(dān)10%”,對(duì)選擇參加統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn),保費(fèi)由用人單位和農(nóng)民工個(gè)人共同繳納,只有以個(gè)人名義參保的才要求個(gè)人承擔(dān)全部費(fèi)用。遼寧省大連市保費(fèi)均由用人單位承擔(dān),農(nóng)民工只享受相關(guān)待遇。天津、大連繳費(fèi)基數(shù)為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費(fèi)比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費(fèi)基數(shù)的1.4%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,按0.1%繳納大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金,農(nóng)民工個(gè)人每月繳納5元作為大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)費(fèi)。山西省的做法是按3%的費(fèi)率繳費(fèi),要求2.5%左右劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金,0.5%左右劃入大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。深圳市規(guī)定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務(wù)工個(gè)人繳4元,6元作為門(mén)診基金,用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,5元作為住院統(tǒng)籌基金,用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用,1元用于調(diào)劑”。南京市除參加“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”外,要求同時(shí)參加“農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)”,按4元/人的月標(biāo)準(zhǔn)繳納,用于建立大病醫(yī)療互助基金,此費(fèi)用由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān)?！坝萌藛挝灰陨夏甓犬?dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY為基數(shù),繳費(fèi)率控制在1%-3%以內(nèi)”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區(qū)等全國(guó)大部分地區(qū)均采取此辦法。

(三)醫(yī)保待遇。目前,農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍基本為“住院和門(mén)診特殊病”,起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自付比例大多按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。建有大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助解決。重慶、南京及北京都設(shè)置了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)籌基金賬戶”及“大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金”專(zhuān)戶,為農(nóng)民工大病醫(yī)療提供可靠的基金保障。依照南京市的規(guī)定,對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額(暫定為6萬(wàn)元)以下的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,根據(jù)費(fèi)用分段由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規(guī)定支付范圍的門(mén)診大病和住院醫(yī)療費(fèi)用,由農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按規(guī)定給予定額補(bǔ)助。北京市規(guī)定統(tǒng)籌基金年度支付最高數(shù)額為5萬(wàn)元,超過(guò)此限額時(shí),大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%,年度累計(jì)不得超過(guò)10萬(wàn)元,其余30%由個(gè)人承擔(dān)。重慶市統(tǒng)籌基金支付限額3萬(wàn)元,大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn)資金支付限額20萬(wàn)元。寧夏回族自治區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫(yī)療費(fèi)用及急診搶救留觀并收轉(zhuǎn)住院前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,不包括門(mén)診特殊病和大額醫(yī)療費(fèi)救助。在醫(yī)保待遇執(zhí)行上,除深圳市使用專(zhuān)用《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、待遇與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間掛鉤外,其它省份均依照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,繳費(fèi)當(dāng)期享受相關(guān)待遇,期間發(fā)生費(fèi)用由社會(huì)統(tǒng)籌支付。

(四)基金管理。農(nóng)民工大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納保費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息構(gòu)成,根據(jù)“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結(jié)算上,南京、深圳市實(shí)行當(dāng)年核算,基金結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用,不足支付時(shí),在下一年度調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)并予以補(bǔ)足。寧夏回族自治區(qū)統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)按保費(fèi)有效期和醫(yī)療費(fèi)用分段累加計(jì)算等辦法確定,每年公布一次。針對(duì)基金安全問(wèn)題,各地多采用“單獨(dú)建賬,專(zhuān)款專(zhuān)用,收支兩條線,納入財(cái)政專(zhuān)戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本,而南京市則規(guī)定“市、區(qū)兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取,其經(jīng)費(fèi)列入市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政預(yù)算”。

(五)政策執(zhí)行方面?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》中指出,“有條件的地方,可直接將穩(wěn)定就業(yè)農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。從全國(guó)二十幾個(gè)省份方案執(zhí)行情況看,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)大多采取直接擴(kuò)面形式,一定時(shí)限能穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工便可直接進(jìn)入該體系。對(duì)于大病住院醫(yī)療保險(xiǎn),要求建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及內(nèi)部審計(jì)等制度,實(shí)行統(tǒng)一政策,屬地管理,分級(jí)執(zhí)行。具體而言,由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保、繳費(fèi)、待遇支付,醫(yī)療服務(wù)則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)提供。上海、成都實(shí)行的農(nóng)民工綜合保險(xiǎn)較之有較大差異,特別是在醫(yī)保運(yùn)行模式上不再采取政府經(jīng)辦的傳統(tǒng)做法,而是由商業(yè)保險(xiǎn)公司委托,這是一種農(nóng)民工、企業(yè)、政府多方受益的醫(yī)保運(yùn)作模式,在減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí),強(qiáng)化了農(nóng)民工權(quán)益保障的社會(huì)責(zé)任。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案存在的問(wèn)題

(一)醫(yī)療保障項(xiàng)目與農(nóng)民工實(shí)際需求脫節(jié)。基于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁、帳戶接續(xù)不便的特點(diǎn),目前各地試行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案基本遵循“不建個(gè)人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”原則,保障項(xiàng)目?jī)H限于住院及特殊門(mén)診。從推行效果看,農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在一定差距,主要原因是保障項(xiàng)目與實(shí)際需求不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定,門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人帳戶開(kāi)支,必須與個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤,即農(nóng)民工必須個(gè)人承擔(dān)保費(fèi),或部分承擔(dān)、或全額承擔(dān),現(xiàn)行方案大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”進(jìn)行管理,基金積累難以成為個(gè)人帳戶資金劃撥來(lái)源。若沒(méi)有其它資金來(lái)源渠道,全部由農(nóng)民工個(gè)人承擔(dān),這種個(gè)人賬戶等同于個(gè)人存款,以大數(shù)法則分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)意義將不復(fù)存在。即使個(gè)人帳戶采用社會(huì)共濟(jì)原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無(wú)論全額或部分承擔(dān)保費(fèi)都很難調(diào)動(dòng)農(nóng)民工的參保熱情?；诖祟?lèi)多種原因,目前各地多實(shí)行“建社會(huì)統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門(mén)診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明,目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規(guī)律來(lái)看,這類(lèi)青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)?而常規(guī)疾病則不可避免。因此,農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見(jiàn)門(mén)診醫(yī)療保障。另外,在農(nóng)民工頻繁流動(dòng)的環(huán)境下,用人單位繳費(fèi)且只保當(dāng)期大病,意味著農(nóng)民工任何工作異動(dòng)都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止,隨時(shí)都可能重新被排除社會(huì)保障網(wǎng)之外。

(二)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配。長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動(dòng)農(nóng)民工已超過(guò)1.2億的今天,這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示,農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,73.2%的人采取從藥店買(mǎi)藥或服用自帶存藥的方式。這種事實(shí)證明農(nóng)民工沒(méi)有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。

(三)農(nóng)民工老年醫(yī)療保障存在政策缺失。根據(jù)國(guó)務(wù)院研究室課題組調(diào)查結(jié)果顯示,目前1.2億城市農(nóng)民工的平均年齡為28.6歲,且流動(dòng)性頻繁、勞動(dòng)關(guān)系極不穩(wěn)定。所以目前我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案很少涉及農(nóng)民工老年醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題。大連、天津、沈陽(yáng)等很多地區(qū)規(guī)定:“農(nóng)民工達(dá)到法定退休年齡時(shí),用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),農(nóng)民工本人也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這意味著當(dāng)農(nóng)民工年老后,醫(yī)療保險(xiǎn)將隨用人單位繳費(fèi)停止而終止,如果沒(méi)有其他相關(guān)政策規(guī)定來(lái)延緩其醫(yī)保關(guān)系,農(nóng)民工將重新游離于社會(huì)保障網(wǎng)之外。農(nóng)民工長(zhǎng)年從事苦、累、臟、險(xiǎn)工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮(zhèn)職工更為嚴(yán)重,更需要老年醫(yī)療保障,尤其在當(dāng)前農(nóng)民工逐漸成為城市產(chǎn)業(yè)工人主體的形勢(shì)下,如不能在農(nóng)民工年老后享有與城鎮(zhèn)職工同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不僅是政府職能的缺失,同時(shí)也分裂了勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案的建議

(一)建立農(nóng)民工彈性醫(yī)保制度。農(nóng)民工是個(gè)復(fù)雜而龐大的群體,城市移民型、回鄉(xiāng)型及城鄉(xiāng)兼業(yè)型等類(lèi)別人群特征各異,同一種醫(yī)保制度安排很難滿足所有需求,有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)制定彈性醫(yī)保制度。對(duì)城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對(duì)固定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工,可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系;流動(dòng)頻繁、收入低下的農(nóng)民工,基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制,可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個(gè)人賬戶”原則開(kāi)展大病醫(yī)療保險(xiǎn),重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療,有條件的地方可同時(shí)參加大額醫(yī)療救助;對(duì)回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工,應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療;個(gè)體經(jīng)營(yíng)等靈活就業(yè)農(nóng)民工,則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)保辦法,以個(gè)人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換成為必然,不同醫(yī)保制度間的銜接與醫(yī)保關(guān)系接續(xù)需要彈性運(yùn)作。在制度轉(zhuǎn)換方面,由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的,可將先前醫(yī)保模式連續(xù)參保時(shí)間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費(fèi)年限,達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇,也可對(duì)此期間醫(yī)保保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳,基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資,補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn),補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限,但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個(gè)人賬戶;在運(yùn)作模式方面,鑒于農(nóng)民工流動(dòng)頻繁的特點(diǎn),可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度,對(duì)因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工,可保留其醫(yī)療關(guān)系,經(jīng)補(bǔ)繳后,保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個(gè)人帳戶”的農(nóng)民工醫(yī)保暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)保制度轉(zhuǎn)變。

篇10

關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn)；整體性治理；異地結(jié)算；可行性

在中國(guó)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。2012年 8月，國(guó)務(wù)院六部委共同《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，各地政府紛紛籌劃大病保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施方案。2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳又了《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，提出了要穩(wěn)定資金來(lái)源、提高統(tǒng)籌層次、擴(kuò)大覆蓋范圍，并鼓勵(lì)有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

一、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的經(jīng)濟(jì)可行性

（一）經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷增加，為大病保險(xiǎn)更高層次的發(fā)展提供了資金支持。2015年國(guó)家統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)636138.7億元、人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值達(dá)46629元、衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35312.4億元，其中2001～2014年衛(wèi)生總費(fèi)用平均增長(zhǎng)速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重也不斷增加，為大病保險(xiǎn)的異地結(jié)算提供了更穩(wěn)定的資金來(lái)源。2014年，杭州市全市生產(chǎn)總值達(dá)9206.16億元、人均生產(chǎn)總值129448元，全市保險(xiǎn)收入3204138元、保險(xiǎn)賠付1190338元。杭州市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展成為杭州實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的基礎(chǔ)和保障。

（二）醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)基金保障

隨著大病保險(xiǎn)制度的不斷發(fā)展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善了“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)+大病醫(yī)療救助”的多層次醫(yī)療保障體系。其中統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金成為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的主要資金來(lái)源，各省市相應(yīng)建立了統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)基金賬戶，并進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理。杭州市基本醫(yī)療保障基金包括統(tǒng)籌基金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金、醫(yī)療困難救助資金和個(gè)人賬戶基金。其中，統(tǒng)籌基金包括職工醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金；重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助資金和職工醫(yī)保。醫(yī)?；鸬膩?lái)源包括個(gè)人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補(bǔ)貼，法人、公民及其他組織的捐贈(zèng)和其他收入。醫(yī)?；鸷痛蟛”ｋU(xiǎn)基金為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供了基本的、穩(wěn)定的資金保障。

（三）個(gè)人賬戶基金可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據(jù)國(guó)家和浙江省有關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實(shí)施細(xì)則的通知》，通知參保人員的個(gè)人賬戶由杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一建立和管理，每年年底對(duì)參保人員的個(gè)人賬戶進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，根據(jù)繳費(fèi)、劃賬基數(shù)、年齡或人員類(lèi)別等預(yù)設(shè)第二年個(gè)人賬戶的當(dāng)年資金。年內(nèi)新參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或跨年度續(xù)保的人員，其個(gè)人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)。個(gè)人賬戶當(dāng)年的實(shí)際計(jì)入資金從繳費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始起按月劃入。個(gè)人賬戶當(dāng)年的結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后可以轉(zhuǎn)為歷年資金。

個(gè)人賬戶的當(dāng)年資金除了用于支付醫(yī)保開(kāi)支范圍內(nèi)的普通門(mén)診（含急診）醫(yī)療費(fèi)，還可以在個(gè)人賬戶結(jié)余資金的年度結(jié)轉(zhuǎn)時(shí)，按當(dāng)年12月31日?qǐng)?zhí)行的銀行活期存款基準(zhǔn)利率計(jì)息一次，產(chǎn)生的利息計(jì)算在其個(gè)人賬戶的歷年資金。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。個(gè)人賬戶也可以隨參保人員進(jìn)行跨統(tǒng)籌地的流動(dòng)而轉(zhuǎn)移，只要按照規(guī)定辦理個(gè)人賬戶清算和相關(guān)的轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)即可。個(gè)人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、清算有利于盤(pán)活大病保險(xiǎn)異地結(jié)算資金鏈，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算資金的有序轉(zhuǎn)移接續(xù)。

（四）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理實(shí)施辦法的通知》，并依此建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金?！锻ㄖ芬?guī)定當(dāng)醫(yī)?；甬?dāng)年產(chǎn)生赤字時(shí)，不足部分由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和政府專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助資金各承擔(dān)50%。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的建立，為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供了兜底資金。

二、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)可行性

（一）居民對(duì)大病保險(xiǎn)的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民人數(shù)為870.71萬(wàn)，比2014年增加30.5萬(wàn)。從表2可以看出，2015年杭州市醫(yī)療保健支出有所增長(zhǎng)，其中城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障支出的增幅超過(guò)了人均可支配收入的增幅，說(shuō)明城鎮(zhèn)居民在醫(yī)療保健方面的參與度有很大提高。居民對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的參與度提高，一方面給基本醫(yī)療保險(xiǎn)增加收入，另外一方面也擴(kuò)大了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的保障范圍。

（二）大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)認(rèn)同度提高

人民群眾對(duì)大病保險(xiǎn)的認(rèn)知和接受程度決定了大病保險(xiǎn)異地結(jié)算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國(guó)大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，加上基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦的約1.3億人。國(guó)民對(duì)大病保險(xiǎn)的剛性需求越來(lái)越大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保障水平要求越來(lái)預(yù)高，對(duì)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的認(rèn)同度也越來(lái)越高。很多地區(qū)的大病保險(xiǎn)異地結(jié)算推廣都是自下而上的，其根本原因是國(guó)民的需求超過(guò)目前的供給能力。大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的社會(huì)認(rèn)同度提高，能促進(jìn)各地地方政府投入更多資金、技術(shù)和人員來(lái)保障大病保險(xiǎn)異地結(jié)算政策的實(shí)施和推廣。

三、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的制度可行性

大病保險(xiǎn)制度在本質(zhì)上屬于基本醫(yī)保的拓展和延伸，具有準(zhǔn)公共物品的性質(zhì)。而且，大病保險(xiǎn)政策作為一項(xiàng)具體的醫(yī)保措施，在大病保險(xiǎn)制度的確立與發(fā)展過(guò)程中，政府始終占據(jù)著主導(dǎo)地位。因此，作為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的治理主體，政府必須做好制度規(guī)劃和保障政策落實(shí)。只有政府在政策指導(dǎo)、制度供給、招投標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)督管理、合同履行、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面處于主導(dǎo)性地位，才能保證大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的落實(shí)。

（一）大病保險(xiǎn)制度日益完善

目前，我國(guó)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本確立。自2012年《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》至今，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)逐步確立完善。我國(guó)大病保險(xiǎn)制度建立的相關(guān)文件見(jiàn)表3。

（二）大病保險(xiǎn)基金制度日益完善

大病保險(xiǎn)基金制度是大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的保障，完善的大病保險(xiǎn)基金制度能夠給大病保險(xiǎn)異地結(jié)算提供更加穩(wěn)定的資金供應(yīng)和資金轉(zhuǎn)移。杭州市大病保險(xiǎn)基金主要來(lái)源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險(xiǎn)基金，實(shí)行收支兩條線和財(cái)政專(zhuān)戶管理，單獨(dú)建賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。大病保險(xiǎn)的年籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，其中基本醫(yī)?；鸪袚?dān)10.5元，個(gè)人承擔(dān)4.5元。區(qū)級(jí)子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和區(qū)級(jí)離休干部無(wú)固定收入的配偶，應(yīng)由單位和個(gè)人繳納的大病保險(xiǎn)費(fèi)，由各區(qū)醫(yī)保部門(mén)進(jìn)行征收并上交到大病保險(xiǎn)基金專(zhuān)戶。大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌前，在大病保險(xiǎn)基金產(chǎn)生赤字時(shí)，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位的人員、在杭大學(xué)生、子女統(tǒng)籌醫(yī)療人員和離休干部無(wú)固定收入配偶，按單位或人員隸屬關(guān)系由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)外，其他參保單位按單位稅務(wù)登記地、參保個(gè)人按個(gè)人戶籍所在地確定，由市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政各承擔(dān)50%。

（三）大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制優(yōu)化

我國(guó)目前大病保險(xiǎn)制度主要采取的是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦、醫(yī)保中心與多家保險(xiǎn)公司共保管理的方式。政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)保險(xiǎn)合同形式承辦、醫(yī)保中心與多家保險(xiǎn)公司共保管理的運(yùn)行方式，能夠更好的發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、間接地提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、有利于提高大病保險(xiǎn)服務(wù)水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫(yī)療保障體系。但是，在管理過(guò)程中，商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)專(zhuān)業(yè)化水平、信用程度等面臨著重大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，政府無(wú)論是在招標(biāo)過(guò)程中還是商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的過(guò)程中，都要嚴(yán)格把關(guān)和監(jiān)控，避免投機(jī)行為導(dǎo)致的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

四、大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的技術(shù)可行性

（一）信息化時(shí)代，大數(shù)據(jù)共享

信息共享是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的基礎(chǔ)。搭建信息共享平臺(tái)有助于實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)的信息交換，有助于實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一和信息共享。信息共享能夠拓展醫(yī)保卡的功能和使用范圍，即在全國(guó)范圍內(nèi)使用統(tǒng)一的醫(yī)?？ǎㄉ鐣?huì)保障卡）。一方面能夠強(qiáng)化醫(yī)保卡賬戶管理功能和個(gè)人身份證明，另一方面也能盡快完善醫(yī)保卡的電子病歷功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范技術(shù)要求，確保相關(guān)信息系統(tǒng)尤其是醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保信息管理系統(tǒng)能夠無(wú)縫對(duì)接，能夠加強(qiáng)醫(yī)保信息的可傳遞性。但是，應(yīng)當(dāng)注意維護(hù)信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性以及安全運(yùn)行。因?yàn)樾畔⑵脚_(tái)的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風(fēng)險(xiǎn)也就越大，必須重點(diǎn)預(yù)防信息泄漏或系統(tǒng)癱瘓可能造成的嚴(yán)重后果。

（二）互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療不僅是醫(yī)療方式的創(chuàng)新，也為大病保險(xiǎn)異地結(jié)算找到新的途徑。大病保險(xiǎn)異地結(jié)算一直面臨著報(bào)銷(xiāo)難的問(wèn)題，而互聯(lián)網(wǎng)的快速、高效、精準(zhǔn)正好能夠解決這一問(wèn)題。杭州市計(jì)生委推出的“智慧醫(yī)療”便民服務(wù)應(yīng)用就是互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的典型例子。智慧醫(yī)療不僅能夠提供預(yù)約掛號(hào)、智能導(dǎo)診、排隊(duì)叫號(hào)、檢查單查詢、掌上支付、就診評(píng)價(jià)、健康宣傳、門(mén)診排班等基礎(chǔ)，更能夠?qū)崿F(xiàn)掌上就醫(yī)的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個(gè)人中心注冊(cè)綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無(wú)卡的用戶可以在任何一家市屬醫(yī)院辦理健康卡并注冊(cè)綁定，或者通過(guò)身份證號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼注冊(cè)?；ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展能夠擴(kuò)大就醫(yī)范圍、提高就醫(yī)管理效率、簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)程序等，有利于提高大病保險(xiǎn)異地結(jié)算的操作性。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳海波.大病保險(xiǎn)籌資與孔飛機(jī)制改革研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2014（05）.

[2]王琬.大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制與保障政策探討-基于全國(guó)25省《大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》的比較[J].華中師范大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（03）.

[3]楊濤，王權(quán)，王飛，王梓驊.大病保險(xiǎn)試點(diǎn)：?jiǎn)栴}及策略[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2014（10）.

[4]宋占軍，朱銘來(lái).大病保險(xiǎn)制度推廣對(duì)各地城居醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響[J].保險(xiǎn)研究，2014（01）.

[5]盧娜.大病保險(xiǎn)中政府與市場(chǎng)關(guān)系研究[D].蘇州大學(xué)，2014.