導(dǎo)語：如何才能寫好一篇美麗的瞬間，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

那是個黃昏，西方天際被暈染成緋紅一片，彩云為太陽披上一件大紅嫁衣，宛若嬌羞的新娘，很美。可再看看手中枯萎的月季，不免嘆了口氣，本來信心滿滿要種出最美的花，卻因為老忘記澆水，讓它幾乎要香消玉殞了。唉！

突然地，鼻子里鉆進一絲香，愈來愈濃，一浪一浪涌過來，把鼻子填滿，又鉆進心里。不用說，這必是陳爺爺家的花香。陳爺爺愛花，聽說是因陳奶奶愛花的緣故。她去世后，陳爺爺便照料起了那些花。他家的小花園從不閑著，月季是天天見著的，花朵兒碩大豐腴，有橘紅的，明黃的，還有一株乳白色的，凝脂一樣，飽滿鮮活。四五月份是鳶尾花的天下，紫蝴蝶一般在人的心中扇動一圈一圈的漣漪，宛若夢境一般美麗。

“不如去討教一番?！蔽蚁胫?/p>

走進院門，撲鼻花香惹人心醉。陳爺爺正微瞇著眼，躺在搖椅上，微微搖晃，聞著花香?？烧媸腔ㄏ阕砣搜剑?/p>

見我進來，陳爺爺起了身，浮上笑容來。

我將來意說明，他看了一眼那株格格不入的月季，微微嘆了口氣。我知道他是惋惜那盆月季，臉上火辣辣的，不敢對上他的視線。

“花與人一樣，它們是有靈魂的。”陳爺爺說。

“怎么可能……”我抬起頭，剛想反駁，不曾想，竟邂逅了那個美麗的瞬間。

這一瞬間，陳爺爺在那些花跟前，彎下腰去，伸出手來一朵一朵細細查看。他輕輕撫摸著花兒，灰白的頭發(fā)被風(fēng)拂亂；臉上的皺紋盛著笑意，彎彎曲曲的，像冬天的河流，輕輕悠悠地蕩過小幸福。他許是很滿意花兒如此歡快地開，而花呢，因著他的笑，更顯嬌艷可人。夕陽拖著長長的尾巴，在老人身上，在花兒們身上，染下金黃，如夢似幻，那般美麗！墻根處，喇叭花開了，熱鬧無限……

篇2

——題記

大自然的瞬間

當(dāng)瑟瑟的秋風(fēng)吹過，秋葉如紛飛的蝴蝶飄然落下，聆聽著叮咚的泉水和清脆的鳥鳴，你會體味到人與自然的和諧。

當(dāng)暴風(fēng)雨過后，蔚藍的天空中映照著一道絢麗的彩虹——赤、橙、黃、綠、青、藍、紫，那么燦爛奪目，你會理解“不經(jīng)歷風(fēng)雨，怎能見彩虹？”的真正含義。

當(dāng)夜幕降臨，你躺在星空下的草地上，看深藍色的天空中繁星點點，搖搖欲墜，似乎在向你低聲的呢喃著什么，你會陷入一種夢幻的境界，你會感到宇宙的神秘。

當(dāng)東方出現(xiàn)第一道魚肚白時，當(dāng)太陽從海面上的地平線緩緩升起時，當(dāng)早晨的第一縷陽光照射在你的窗前，你會深刻的意識到生命的來之不易，時間的飛逝與寶貴。

這些是大自然的瞬間，大自然的瞬間是美妙的。

生活中的瞬間

一個小女孩跌倒了，一個好心的過路人把她扶了起來。在這位過路人的手指碰到小女孩的那一霎那，他將會離高尚更進了一步。這件微不足道的小事，又有多少人能做到？

一個男孩正在觀察他不久前種下的種子，他一直沒有照料它。這顆似乎飽經(jīng)風(fēng)霜的種子，終于在這個風(fēng)和日歷的春天破土而出。是什么促使它鉆出那禁錮它的種皮呢？是陽光，雨露，還是土壤？都不是。是它的勇氣和決心。在這種子萌發(fā)出幼芽時，它也便萌發(fā)出了成功的希望。什么能阻擋住勇氣呢？

“一串串水滴，敲擊著堅硬的石板；一滴砰然落下，一滴繼而高懸?！边@是對“滴水穿石”的描寫。滴水穿石！一個神圣的情景。我不知人們對此有何感想，也許是嘲笑，也許是不解；我卻認(rèn)為：那不是徒勞，因為毅力和耐心能將一切洞穿。

這些是生活中的瞬間，生活中的瞬間是美好的。

永恒的瞬間

有一種花以臉龐為花圃，以五官為花瓣，以心靈為沃土，以快樂為花蕊。她非草木，她只開在人們的臉龐上，她的名字叫微笑。當(dāng)微笑綻放時，那定是一道亮麗的風(fēng)景線。當(dāng)微笑出現(xiàn)在人們的臉上時，那燦爛的笑容就像照片一樣定格在那永恒的瞬間。

篇3

這就是短暫的魅力，就像一個力作用在（平方米）所產(chǎn)生的效果遠不及作用在每平方毫米上一樣，如果這顆流星像跳華爾茲一樣從空中緩步而下，也許就不會有人在為此仰頭興嘆了。

忽然，一顆流星在長空中劃過，拖著亮麗的尾巴，瞬間便消失了。

以往，我常因此而憂郁滿懷。一顆流星的消失，不就是一個人在地球上消逝了嗎？

后來，我長大了一些，對人生有了新的感悟。每每看到流星，便想到人。流星在長空中轉(zhuǎn)瞬即逝，而人，一生也不過幾十年，在茫茫宇宙中，不過是一個不起眼的亮點，有著和流星同樣的遭遇。

我聽過這樣一個故事：有一個女人很有錢，大家都叫她路瓦栽夫人，她有一個特別漂亮的項鏈，很華麗，有一次，她去參加了一個舞會，帶著那個項鏈的她，成了整個舞會的中心人物，幾乎每個人都會問她，贊揚她的項鏈有多么的漂亮和華麗，直到舞會結(jié)束，她都還沉浸在那個“使人顛倒”的“光榮”里。但到家后她才發(fā)現(xiàn)自己的項鏈壞了，為了修好她，路瓦栽夫人借了錢去修，但受騙了，欠下了債。這是一瞬間發(fā)生的吧。

不是么?她在失去項鏈的瞬間，首先戴上了經(jīng)濟貧困的枷鎖，負了1．8萬法郎的重債。只得辭退了女仆，遷移住所，租賃了一個小閣樓，自己做家里的一切粗笨活，到水果店里去掙錢。10年勞累，路瓦栽夫人從一個美麗動人的變成了一個窮苦人家的粗壯耐勞的婦女，她的家境也從小康墜入了困頓，這就是閃光的項鏈給她帶來的經(jīng)濟上的枷鎖。

篇4

那年夏天，太陽火辣辣的照耀著大地。今天我們幾個要去海邊玩嘍！心情格外的舒暢，輕松！我們幾個人做在車上，開著車大概開了有幾個小時之后，我們才到達目的地。

那個時候，月亮早已高高升起，泛著白白的月光。我們換好衣服，伴著月光明亮的余暉走到海灘上，踩著海灘上細細的沙粒，腳上有著說不出的舒適感；之前，明明說好去游泳，可是我不會游，于是，哥哥他們買了游泳圈，我提著游泳圈在海上前行，喝了一肚子的海水，那滋味我至今還記得，真的好苦好苦；由于海浪和海風(fēng)太大，所以后面我沒敢下水，在海灘上拾貝殼，看大海。

天空中的星星越來越多，后來，轉(zhuǎn)變成了一片美麗的星空，但是唯有一顆星，在那星空里十分耀眼，誰也遮不住它的光芒；又看看大海，如此的洶涌澎湃，心中不由得有一種很微妙的心情，難以表達。

在星空和大海的點綴下，整個空間顯得無比美麗，奇妙。這一個夏夜，我沉醉了。在那一瞬間，我的靈魂和肉體定格了——我聽見了大海和星空心靈的聲音。

大海仿佛提醒著我，做一個正直有氣概，心胸寬廣的人，只有這樣，你的人生路，便可以像大海一樣一片寬廣；星星也仿佛在說，努力，有顆進取的心，爭取做所以星星中最閃耀的那顆星星。而他們倆在一個空間，好像在告訴我，成功，先要努力向上，然后便是靠正直善良，心胸寬廣來開啟成功的大門。

在那定格的一瞬間里，我的心像被人打開了很久以來沒有打開的一個房門，心也在那瞬間透徹了。那時看著碧海星空我不由得贊嘆：多么和諧的一幅美麗的畫面啊，像童話世界一般。“于是，晚上引來日出的時候，在海的另一角看到日出，也為大自然的神奇贊嘆了一番。

篇5

很美很美,

但它的美麗,

只停留在一瞬間.

在這瞬間,它綻放了它的美麗.

曇花,

很美很美,

但又有幾個人親眼目睹曇花開放,

從它綻放到凋謝也只是短短的一瞬間.

在這瞬間,它綻放了它的美麗.記得有人好像告訴過我,"人死前,會看到流星從天邊劃落."是一個女孩說的.

就是這個女孩,她從小就熱愛舞蹈,可以說,跳舞是她的生命,她是因跳舞而活.

無時無刻,她都在想著跳舞,她跟舞蹈真的很有緣,她的舞可以令人忘記痛苦.

在她17歲那年,舉辦了她個人舞會,那曲舞,講述了一對戀人經(jīng)過重重考驗,終于走在了一起,

可是,最終,女主角因為得了絕癥,離開了男主角.

臺上的她,真是光彩照人,就像一位女神,臺下的人們都被她迷人的舞姿傾倒,好似進入了這個故事當(dāng)中.

可是,就在舞蹈的最后一個動作將要完成時,

她突然暈倒在了臺上,臺下一片混亂,

她的家人急忙送她去了醫(yī)院,驗證結(jié)果是這位舞臺上的女神的了白血病

她要面對的,是她難以忍受的化療,最重要的是,她不可能再跳舞了,大家都難以接受,

為什么美麗不能永恒?為什么一位舞蹈女神即將失去生命?望著病床上蒼白的她,大家都無語了......

幾個月后,她終于接受了這個事實,但她感到她體內(nèi)的跳舞細胞還在活躍著.

我坐在床邊,不知怎么安慰她,由于從小體質(zhì)太過虛弱,因為跳舞的原因,讓她過度營養(yǎng)不良,

所以她即將離開人世,她看著努力不讓眼淚流出的我,笑著說:

"你知道嗎?我已經(jīng)很感謝上天給了我17年的光陰,讓我和我所熱愛的舞蹈存在,給大家?guī)硐硎?

不要為我傷心,我已經(jīng)完成了我的心愿,我把我的美麗都在那次舞會上展現(xiàn)給了大家,

雖然,那個美麗是瞬間的,但我還是很開心,至少我綻放了光芒."我說不出話來,她的眼慢慢閉上,她說:"我看到流星了,好美."

我想,她就是那顆美麗的流星,在世間存在,為的只是這一瞬間,

篇6

記得,那是我第一次獲得了獎學(xué)金。放學(xué)了,我的手里攥著屈指可數(shù)的幾元錢向家跑去,心中興奮而歡喜?；氐郊?我把錢交給了媽媽,媽媽愣住了:“我今天沒給你零花錢呀?”“媽,這是我的獎學(xué)金?！敝懒诉@事,全家人異常高興,他們鼓勵我要繼續(xù)努力,刻苦學(xué)習(xí),然后,大家為我出點子:爺爺、奶奶讓我買零食;爸爸、媽媽讓我買文具。我說:“我要把這錢捐給希望工程。”大家聽了,先驚后喜,說:“到底是好學(xué)生。”最后,全家五口人,舉手一致同意。不久,獎學(xué)金變成了一張匯款單,當(dāng)時,我感到光榮無比。這雖然是幾年前的事了,現(xiàn)在,我仍記憶猶新,快樂不已。因為獲得獎學(xué)金只是瞬間的美麗,我卻把這瞬間的美變成了永恒的美。

還記得,上小學(xué)一年級時,第一學(xué)期期末考試:語文,100分,數(shù)學(xué),100分。這是我上學(xué)后的第一次大考。說實話,那次考卷并不難,因為我是第一次參加這么大的考試,所以,我費了不少的勁。忘不了考試前,媽媽不讓我看動畫片的情景;忘不了為了一道不會算的算術(shù)題,我淚流滿面;忘不了我不愿坐下來踏踏實實地復(fù)習(xí)功課,想跑出去跑的情景……不管怎樣,我終于考好了。你也許會說我太驕傲,這么小的成績,至今還沒有忘記。這初次的成功讓我快樂了一番,并激勵我進步再進步,奮進不止。為此,我把這張成績單一直珍藏到現(xiàn)在。這么多年了,它仍然完好無損,靜靜地躺在我的“珍品箱”中。

我覺得,我們生活的世界里,很多東西我們擁抱不住,例如,我們抱不住空氣,抱不住影子,有些東西、有些事情、有些精神,我們卻能擁抱。其實,擁抱這些特定的瞬間,為的是讓我們擁抱住美麗和快樂,這樣,我們會多一點信心與勇氣,久而久之,瞬間就會成為永恒。

篇7

那天，我起床晚了一些，當(dāng)小店里的老伯伯將豆?jié){遞給我時，我一急，手竟然一歪，“哎呀！”豆?jié){全都灑在了地上，還有一些濺在了伯伯的衣服上。我慌得六神無主，不知所措地站在那里。

老伯伯只愣了一秒鐘，又立刻拿起碗，麻利地重新舀了一碗，遞給我。“可是，伯伯，我……”我還沒回過神來，支吾著不知怎么辦?！翱炷弥?，這沒什么，不礙事的，?。　蔽医舆^豆?jié){，內(nèi)心有種說不出的滋味，不知是感激，還是緊張。我第一次仔細打量起這家小店來。我的眼前頓時一亮，這里竟這么干凈，生意也這么好。我突然發(fā)現(xiàn)店里所有的客人和那位老伯伯一起，微笑著望著我。我似乎從他們的眼神讀懂了些什么。

“快走吧，孩子，別遲到了?。　辈恢荒囊晃皇迨逵H切地對我說。我感激地看了他們一眼，連聲道謝，走出了店鋪。從那以后，我忽然間發(fā)現(xiàn)，我竟然愛上了喝豆?jié){，連我自己也不知道是為什么……

去年冬天發(fā)生的一件事，至今都還令我感動萬分。

那個清晨特別寒冷，我騎車去上學(xué)。一路上，冷風(fēng)吹得我不住地打顫。不幸的是，半路竟遇到了紅燈，只好停了下來。一位中年人背著一位滿頭銀發(fā)的老奶奶，搖搖晃晃地向十字路口走來。那位老奶奶不住地咳著，面色蒼白，顯得十分憔悴，可身上穿得還算厚實。那中年人的手上還拎著臉盆衣物什么的，一看就知道是去住院。

我不禁打量起那位中年人，他穿著一件沾滿泥土的破棉襖，看上去十分單薄，應(yīng)該是在揚州打工的民工吧。看他那么困難地挪著腳步，我不禁萬分同情。于是下意識地向旁邊讓了讓，想讓他先過?？伤灰娛羌t燈，連忙停住腳步，沒想到腳下一歪，差點滑倒。老奶奶的身子向前一歪，他慌忙一手抓住包，一手去扶老奶奶。身子還倚著旁邊的路燈，額頭上的汗珠清晰可見。

站在馬路中間的交警向這邊走來，面帶著微笑。交警幫他扶起了老奶奶，莊嚴(yán)地敬了一禮，示意他可以通過。中年人報以歉意的一笑，努力控制著腳步，向前走去。這時，馬路上所有的車輛和行人都停了下來，默默地，微笑著，看著他們通過。

篇8

大約8點半，一輛輛大巴載著滿心歡喜的同學(xué)陸續(xù)離開校園。我坐在了靠窗的位置，那兒可以看得到窗外的風(fēng)景。

車子跑得很快，放眼窗外，能看見簇簇矮矮的灌木飛快地向后倒去。車子越行越遠，有時還看不到翠綠的灌木，只有一排光禿禿的枝干。

車子經(jīng)過一個環(huán)形車道，遠遠的，我望到在一排禿禿的樹干中隱約有著什么東西在閃動。天很亮，周圍都是高大的建筑，它小小的，隱約著，很顯眼。

大約離它50米左右吧，我可以清楚地看到，那是一個金黃色的東西，隱藏在樹杈間。陽光照耀著，更顯燦燦光芒。

我直直地盯著它，好奇心占據(jù)了我的心里，我甚至沒有理會身旁聊得正歡的同學(xué)。

來了！在一個角度不大的轉(zhuǎn)角處，我看到了它！我清清楚楚地看到了它！那是一朵怒放的金黃的花，傾斜在樹杈之間。那定不是人為，因為它顯得那么自信，就像天生就應(yīng)該在禿枝中傲放一樣。那么幾秒鐘的時間，與它擦肩而過。但是，它的身影卻不斷在我腦海中浮現(xiàn)。要知道，在高速路旁開得這樣燦爛的黃花是多么罕見！更令我好奇的是：這一排都是光禿禿的枯枝，連一片欲墜的枯葉都看不見，更別說零落的綠葉了！同樣的環(huán)境，為什么唯獨它，一枝獨秀呢？

篇9

你在廚房里做飯，煙熏火燎，用圍巾包著頭，像個樸實的鄉(xiāng)下姑娘。你手腳麻利，像廚房里的交響樂指揮，鍋碗瓢盆在你手下收放自如。你的額頭上沁出汗珠，但你的神情是滿足的。

在男人看來，廚房里的女人總是美麗的。會做飯的女人，即使正在老去，在男人眼里，也永遠散發(fā)著迷人的魅力。

2.你剛做母親時

一個女人，到底要經(jīng)歷多久的艱難生育風(fēng)雨，才能見到做母親的幸福彩虹？這是男人所無法想象的。正因為男人無法生育，他才會覺得，生育的那一刻，常常是女人最性感的時候。痛不欲生、大汗淋漓、無助、孤單，仿佛生離死別一樣。一個痛苦的分娩過程會讓你看起來像受難的圣母，你在替他，甚至替人類承受著巨大的幸福和苦難。

那是一種受難的性感之美：堅忍、頑強，并且咬緊牙關(guān)挺住。難怪，這會成為他難以忘懷的性感時刻。

3.你在燈下學(xué)習(xí)的身影

夜很深了，可是你收拾完家務(wù)后，依然坐在燈下學(xué)習(xí)。你是30歲的“三明治”女人，上有老，下有小。你怕趕不上時代。你戴著眼鏡，微黃的燈光下，像一尊安靜的雕像。

我的一位男性作家朋友就在文章中寫道：他最喜歡半夜起來看妻子在燈下看書的樣子，這讓他想起小時候，母親在燭光下為家人縫補衣服的場景。他覺得那是妻子最美麗的時刻。

4.你從浴室剛出來時

你披著一頭沒有擦干的長發(fā)從浴室走出來，你的神情慵懶，沐浴后的清香滿屋都是。你的浴衣半遮半掩，像一株剛出水的芙蓉。

《紅樓夢》里總說，女人是水做的，一個女人也只有和水聯(lián)系在一起，美麗才顯得更加靈動。很多男人都描述最讓他們心潮澎湃的是女人剛從浴室走出來的那一刻，那時，她是清新的、純潔的。

5.你穿著他的衣服做出淘氣的神情時

你穿著他的衣服，因為寬大，在里面像一只蜷縮的小貓。你在屋子里走來走去，男性硬朗的服裝和嬌柔的你，形成一種鮮明的反差。

我和許多男性朋友們在小時候都崇拜過女特務(wù)。那是上世紀(jì)80年代，電影中的好人壞人涇渭分明，可是當(dāng)那個穿著英武男式制服的女特務(wù)出場時，總?cè)菀状騽游覀兊男?。一個女人，穿著英武的制服，還要把一個男人打倒在地下，那真是性感的別樣風(fēng)情?。∷杏^看影片的男人都恨不得被她征服。

6.你撒嬌時的嫵媚

在一項關(guān)于男人的調(diào)查中，幾乎百分百的男人認(rèn)為，女人味的最明顯標(biāo)志之一就是會撒嬌?？纯次覀冎車哪切┡畯娙耍砑疑蟽|元，操控著上萬人的大公司，但她一定要強調(diào)她的女人味，比如她說她會在傍晚偎依著丈夫，一起看日落。

不同的女人撒嬌時各有千秋，有梨花帶雨式，有鶯歌燕舞式，有無賴撒潑式等等。總之，女人天生會撒嬌，但要學(xué)會針對不同男人的特點，選擇合適的撒嬌方式。

7.半夜起來赤著腳和他一起看球賽

半夜里，球賽開始了，在他的影響下，你也成了球迷。你坐在他身邊，和他一起歡呼、憤怒。夏夜清涼，你光著腳，在電視畫面的輝映下，你的大腿呈現(xiàn)出神圣的光芒，并且分外潔白而修長。

一位朋友說，有一次他和太太看球賽，偶爾他的目光掠過太太的大腿，他覺得真是性感迷人。那時的她嬌小、依賴、順從，有種我見猶憐的美。那是一個寂靜的深夜，他們兩個依偎在一起看電視，可愛的太太讓他想起了電影中的冷美人。

8.你臉上的一抹紅暈

一個越來越變得缺乏禁忌的時代，一個還懂得害羞的女人，身上散發(fā)出一種古典的美。

他講了一個成人段子，你有點害羞；他做了一個壞壞的動作，你感到有點兒害臊。那不是矯揉造作，是你臉上的一抹紅暈真正浮上來了。你看起來是那樣的不知所措。

有時候，恰如其分的害羞，是一個人保留純真的表現(xiàn)。很多片斷中，女人越是害羞，她對面的男人就越來越有征服她的欲望。因為他總希望只有他讓你變得復(fù)雜，但這之前你是完全的純真。

9.你看電視劇哭得一塌糊涂時

女人總是感性的。你一個人在家看電視，誰要受了委屈，你哭得一塌糊涂；那個歷經(jīng)千般磨難的主人公最終死在了壞人的手上，你簡直淚雨傾盆。他推開門，看見你為虛構(gòu)的劇情而動真感情時，請相信，一個愛你的男人常常不會嘲笑，反倒覺得那是你最可愛的時候。

篇10

[關(guān)鍵詞] 不良反應(yīng)；培美曲塞；順鉑；肺癌；急性腎功能衰竭；Ⅳ度骨髓抑制

[中圖分類號] R734.2；R692.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0170-05

Analysis on the adverse drug reactions and pharmaceutical care for one case of lung cancer patient with acute kidney failure and Ⅳ degree bone marrow depression caused by Pemetrexed plus Cisplatin

SHI Rui1 WANG Baoxin2 LI Li1 LU Dandan1 PAN Dan1 ZOU Qinghua2 ZHAO Kexin1

1.Department of Pharmacy， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Department of Tumor， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Clinical pharmacists carried on the treatment for an elderly patient with advanced lung adenocarcinoma and developed in lymph node of neck. According to the results of pathologic diagnosis， performance status scores， function of cardiac， hepatic and kidney， the assigned chemotherapy plan was Pemetrexed （500 mg/m2， d1） + Cisplatin （25 mg/m2， d2-4）. The diarrhea and critical value of white blood count combined with fever， acute kidney failure and the critical value of platelet happened respectively at the third， seventh day and eighth to tenth day after chemotherapy. Clinical pharmacists assisted on choosing the antimicrobial agents for preventing infection and dealing with the adverse drug reactions， so as to decrease the danger of adverse reactions to the lowest. It is the first time to report that this chemotherapy can lead to acute kidney failure and Ⅳ degree bone marrow depression in 1 cure cycle. Making the treatment strategy for tumor patients and using regularly of chemotherapeutic drugs should be included in the clinical pharmacists' working plan， which will be helpful to reduce the adverse drug reactions caused by the haphazard drug treatment.

[Key words] Adverse drug reactions； Pemetrexed； Cisplatin； Lung cancer； Acute kidney failure； Ⅳ degree bone marrow depression

自1985年起，肺癌已成為全世界最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關(guān)死亡原因中占第1位[1]。大約2/3的晚期非小細胞肺癌患者在診斷時已處于晚期（Ⅲb～Ⅳ期），失去手術(shù)機會，治療手段以全身化療為主[2]。多項臨床報道顯示培美曲塞聯(lián)合順鉑治療晚期非小細胞肺癌效果確切，且已成為一種應(yīng)用較成熟的化療方案[3-5]。美國FDA已將培美曲塞作為治療晚期非小細胞肺癌的一線標(biāo)準(zhǔn)藥物[6]。該化療方案常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制和胃腸道不良反應(yīng)，其次還包括肝損傷、乏力和皮疹等。本文臨床藥師結(jié)合臨床實踐，首次報道1例培美曲塞聯(lián)合順鉑化療1個周期后即出現(xiàn)急性腎衰竭合并Ⅳ度骨髓抑制嚴(yán)重不良反應(yīng)案例，以期為臨床治療和合理用藥提供參考。

1 病例資料

患者，男，77歲，主因發(fā)現(xiàn)左頸部腫物11 d，于2014年8月入院。患者雙側(cè)頸部不對稱，左頸部胸鎖乳突肌前緣隆起，表面皮膚無紅腫，局部無破潰，可觸及多個腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地較硬，固定，與周圍組織相連，觸之無疼痛。入院后查雙肺CT示左上肺可見不規(guī)則形等密度影，大小約2.31 cm×2.91 cm，邊界呈毛刺樣改變，臨近胸膜粘連，病灶周圍可見肺紋理糾集，肺門影不大，縱隔內(nèi)及左側(cè)腋窩區(qū)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影，未見明確融合。予頸部腫物穿刺，病理回報纖維組織及淋巴組織可見腺癌組織，免疫組化結(jié)果：AE1/AE3（+），CDX-2（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（+），P63（-），PSA（-），TTF-1（++），Vilin（+），Ki-67（+25%～50%）提示肺來源可能性大。診斷為肺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期為T1N3M0，Ⅲb期?？ㄊ显u分90分，功能狀態(tài)評分（PS）1分。患者體重60 kg，身高160 cm，體表面積1.6 m2，按照培美曲塞500 mg/m2，順鉑25 mg/m2給藥計算[7]，化療方案為培美曲塞800 mg，d1，順鉑40 mg，d1～3（PP方案）。患者自入院后血常規(guī)、電解質(zhì)檢查值見表1?；熐靶碾妶D、血常規(guī)和肝腎功能評估正常?；颊呦档?次接受PP方案化療，于化療前5 d給予葉酸片5 mg，po，qd，直至給藥后21 d；維生素B12注射液1 mg，肌內(nèi)注射1次；在化療前1 d、當(dāng)天和后1 d給予地塞米松4 mg，po，bid。在化療開始5 d，應(yīng)用鹽酸托烷司瓊4 mg，ivgtt，qd，預(yù)防緩解患者出現(xiàn)嘔吐，同時使用復(fù)方甘草酸單銨S160 mg，ivgtt，qd，保護肝臟治療。在化療前1 d輸注600 mL 0.9%氯化鈉注射液水化，應(yīng)用順鉑3 d，每日輸注1000 mL 0.9%氯化鈉注射液水化，總體補液量不低于1350 mL左右，同時囑患者多飲水，保證有足夠的水化量，以減少順鉑的腎毒性。

化療給藥后第3天，患者出現(xiàn)腹瀉，食欲較差，給予口服鹽酸洛哌丁胺膠囊4 mg，po，以后2 mg/6 h止瀉?；熃o藥后第5天，體溫38.9℃，復(fù)查血常規(guī)白細胞報危急值0.8×109/L，中性粒細胞數(shù)量0.44×109/L，臨床補充診斷Ⅳ度骨髓抑制，粒細胞減少伴發(fā)熱，查血培養(yǎng)，給予重組人粒細胞刺激因子注射液0.2 mg，ih，qd升白治療；應(yīng)用廣譜抗菌藥物頭孢唑肟鈉2.25 g，ivgtt，q8h預(yù)防感染。

化療給藥后第7天，體溫37.0℃，白細胞5.44×109/L，中性粒細胞數(shù)量5.03×109/L，24 h尿量3000 mL，腎功能結(jié)果報肌酐236.3 μmol/L，尿素19.18 mmol/L。急請腎內(nèi)科會診，診斷為急性腎功能衰竭。予監(jiān)測24 h尿量、電解質(zhì)和腎功能（表1）。給予金水寶膠囊3粒，po，tid，調(diào)節(jié)腎功能，5%葡萄糖注射液500 mL，ivgtt，qd，補液治療。臨床醫(yī)師考慮患者經(jīng)頭孢唑肟鈉經(jīng)驗治療后體溫得到有效控制，血培養(yǎng)結(jié)果回報無細菌生長，暫停應(yīng)用抗菌藥物，以減少對腎臟損害。查超聲膀胱尿潴留，留置尿管。囑患者多飲水。取患者痰標(biāo)本培養(yǎng)。

化療第8～10天，患者體溫在37.0～38.5℃波動，危急值回報血小板14×109/L，鉀2.38 mmol/L。給予氯化鉀2.0 g，ivgtt，qd，注血小板。聽診肺部濕音，不除外肺部感染。臨床藥師計算患者肌酐清除率為21.42 mL/min，屬于中度腎損害。根據(jù)馬丁代爾藥物大典[8]規(guī)定，當(dāng)肌酐清除率為10～50 mL/min時，單次給藥劑量不變，給藥間隔由q8h減至q12h?？紤]患者在粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況下出現(xiàn)肺部感染，同意醫(yī)師提高抗菌藥物治療級別，應(yīng)用美羅培南500 mg，ivgtt，q12h?；熃Y(jié)束后第10天，痰培養(yǎng)結(jié)果回報痰中查見白色假絲酵母菌，患者體溫在38.0℃波動，考慮患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物3 d，體溫未得到有效控制，在粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況下，患者真菌感染的風(fēng)險極高，建議醫(yī)師聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染。伏立康唑口服與靜脈用藥的生物利用度相當(dāng)，且口服能減少對腎臟功能的損害，因此選擇伏立康唑100 mg，po，q12h，預(yù)防真菌感染?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用10 d，患者體溫正常3 d，白細胞5.3×109/L，中性粒細胞3.41×109/L，考慮骨髓功能恢復(fù)，聽診肺音正常，停用抗菌藥物。

2 討論

2.1 化療藥物評價

培美曲塞是一種通過多靶點破壞細胞內(nèi)葉酸依賴性的正常代謝過程，從而阻斷DNA和RNA合成，抑制細胞復(fù)制的新一代抗腫瘤藥物，張妮等[9]的Meta分析研究認(rèn)為晚期NSCLC患者中接受一線化療的有70%～80%獲益，而嚴(yán)重的不良反應(yīng)少見，僅見1例致Ⅳ度骨髓抑制的嚴(yán)重不良反應(yīng)[10]。本例患者僅1個周期化療結(jié)束，即出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，有可能對此藥有超敏反應(yīng)，過高的免疫應(yīng)答介導(dǎo)白細胞大量破壞產(chǎn)生不良反應(yīng)。

順鉑為非特異性鉑類抗腫瘤藥，通過與腫瘤細胞DNA堿基結(jié)合，阻礙DNA復(fù)制，發(fā)揮抗腫瘤療效。其最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為腎毒性和神經(jīng)毒性，其次為消化道不良反應(yīng)、骨髓抑制等[11]。其腎毒性多與劑量累積相關(guān)，具有可恢復(fù)性。本例患者首次應(yīng)用順鉑即發(fā)生腎功能衰竭的現(xiàn)象臨床少見。

臨床藥師對該例患者進行回顧性分析，化療結(jié)束后，患者表現(xiàn)為嚴(yán)重腹瀉，大量失去液體致腎血容量減少，致腎前性急性腎功能衰竭（肌酐236.3 μmol/L，尿素19.18 mmol/L）可能性大。本次化療時將順鉑溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，連續(xù)輸液3 d。同時給予每天不少于1300 mL的補液量。此給藥方案與NCCN指南中要求將順鉑按照75 mg/m2與培美曲塞在同一天輸注的方案不同，主要是考慮患者高齡，不能耐受順鉑引起的嘔吐、腹瀉和腎毒性的不良反應(yīng)。按照說明書要求，順鉑用前12 h靜滴等滲葡萄糖液500～1000 mL，使用當(dāng)日輸?shù)葷B鹽水或葡萄糖液1000～2000 mL，總體補液量達到3000 mL，并用氯化鉀、甘露醇及呋塞米利尿，使每日尿量達到2000～3000 mL。本例患者分3 d應(yīng)用順鉑，在化療前1 d總補液量為1000 mL，在應(yīng)用順鉑3 d內(nèi)，每天補液量均在1300 mL以上，同時囑患者多飲水。患者同時還發(fā)生了腹瀉，導(dǎo)致在化療過程中總尿量低于1000 mL（圖1），有可能引起了順鉑的蓄積，最終導(dǎo)致急性腎功能衰竭。根據(jù)現(xiàn)有報道[12-13]，在培美曲塞聯(lián)合順鉑治療NSCLC中，以粒細胞減少伴發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等為常見不良反應(yīng)，腎功能損害的發(fā)生率極低。臨床藥師應(yīng)關(guān)注化療高危人群的用藥方案，參與制訂這類人群的化療方案，提供藥學(xué)服務(wù)，避免因用藥不規(guī)范而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，造成患者住院時間延長，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。

本例患者腹瀉嚴(yán)重，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐現(xiàn)象，臨床藥師考慮使用鹽酸托烷司瓊預(yù)防嘔吐有效，遂未建議臨床醫(yī)師加用其他止嘔藥物，而是使用鹽酸洛哌丁胺膠囊4 mg，po，以后2 mg/6 h止瀉。使用3 d，患者腹瀉癥狀得到明顯控制。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用

本例患者在化療后第5天即出現(xiàn)粒細胞缺乏性發(fā)熱。粒細胞缺乏癥是接受化療的腫瘤患者感染的主要危險因素，應(yīng)積極預(yù)防并治療其嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)《NCCN發(fā)熱與中性粒細胞減少癥臨床指引》[14]和相關(guān)文獻報道[15]，粒細胞缺乏伴發(fā)熱時應(yīng)首先靜脈給予單一抗菌藥物治療。由于病原菌主要以金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等革蘭陽性菌和大腸埃希菌、克雷伯菌、綠膿桿菌等革蘭陰性菌為主，因此臨床藥師建議選擇廣譜抗菌藥物第三、四代頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物。同時考慮到患者應(yīng)用順鉑進行化療，不建議選用二代頭孢菌素、氨基糖苷類等腎臟毒性大的藥物。頭孢唑肟鈉為第三代頭孢菌素，具有廣譜抗菌作用，在體內(nèi)不代謝，24 h內(nèi)給藥量的80%以上以原型經(jīng)腎排泄，尿中濃度也較高[16]，可應(yīng)用于初始治療。

患者于化療后第7天出現(xiàn)急性腎衰竭癥狀，考慮臨床應(yīng)用治療藥物劑量問題，臨床藥師計算出患者的肌酐清除率為21.42 mL/min，屬于腎功能中度損害（肌酐清除率為5～49 mL/min），應(yīng)調(diào)整頭孢唑肟鈉劑量為500 mg，ivgtt，q12h。此時臨床醫(yī)師認(rèn)為已應(yīng)用抗菌藥物3 d，患者體溫得到控制（37℃），白細胞和中性粒細胞經(jīng)升白治療數(shù)量上升至正常水平，考慮患者腎功能損害，暫停使用抗菌藥物。臨床藥師認(rèn)為中性粒細胞減少癥患者發(fā)生感染時常常缺乏癥狀和體征，發(fā)熱是非特異性的早期癥狀。在發(fā)熱患者中，48%～60%或更多的人已發(fā)生感染或隱性感染，不應(yīng)停用抗菌藥物。建議醫(yī)師應(yīng)加強對患者體溫的監(jiān)測，如體溫異常上升，應(yīng)及時應(yīng)用抗菌藥物治療。在停用抗菌藥物后3 d，患者體溫在38℃，臨床醫(yī)師正常查體，聽診肺部濕音，不除外肺部感染，取患者痰標(biāo)本進行培養(yǎng)?？紤]患者之前應(yīng)用頭孢唑肟鈉有效，臨床藥師建議醫(yī)師仍可繼續(xù)應(yīng)用該藥進行治療，不應(yīng)盲目升級抗菌藥物。但醫(yī)師考慮患者此時感染指征明顯，較之前癥狀為重，因此要求升級抗菌藥物。為減少臨床風(fēng)險，臨床藥師建議選擇對革蘭陽性和陰性菌更為敏感的美羅培南進行治療。美羅培南結(jié)構(gòu)上β-1-甲基修飾增加了對人類腎去氫肽酶-I耐受性，C2位代之以堿性弱的二甲基氨甲酰吡咯烷側(cè)鏈，增強其對需氧革蘭陰性菌的抗菌活性并減輕了其腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。應(yīng)用美羅培南3 d后，患者體溫在37.0～38.5℃波動，單一使用美羅培南并不能有效控制感染，患者化療后，免疫力低下，是真菌感染的高危人群。臨床藥師建議聯(lián)用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染。經(jīng)查閱相關(guān)藥典[8]，腎臟損傷患者接受口服伏立康唑治療時無需調(diào)整劑量。肌酐清除率小于50 mL/min的患者應(yīng)該口服給藥而不是靜脈給藥，以消除因靜脈給藥引起的內(nèi)賦形物磺丁基-β-環(huán)糊精鈉的堆積，減少對腎臟的損害。聯(lián)合伏立康唑片100 mg，po，q12h，足療程治療。聯(lián)合用藥后，患者體溫逐漸趨于穩(wěn)定。使用抗菌藥物10 d，患者體溫連續(xù)3 d正常，白細胞8.42×109/L，中性粒細胞數(shù)量6.21×109/L，骨髓功能恢復(fù)，停用抗菌藥物。

2.3 低鉀血癥的處理

患者發(fā)生急性腎功能衰竭的第2天，即出現(xiàn)了低鉀血癥。血鉀2.38 mmol/L（< 2.5 mmol/L）屬于重度缺鉀。首先順鉑可導(dǎo)致血鉀降低的不良反應(yīng)發(fā)生，醫(yī)師未提前給予預(yù)防性補鉀；其次醫(yī)師在給患者利尿糾正腎功能衰竭的同時未采取補鉀措施，導(dǎo)致患者在化療后出現(xiàn)低血鉀癥狀。醫(yī)師的補鉀方案為氯化鉀2.0 g，ivgtt，qd，治療12 d。之后復(fù)查患者鉀為3.15 mmol/L，屬于輕度缺鉀，停用氯化鉀注射液，改為口服氯化鉀緩釋片2.0 g，qd，10 d。患者屬于重度缺鉀時，每天補鉀量應(yīng)在9 g左右，患者鉀量能夠在7 d左右恢復(fù)正常[17]。本例患者化療結(jié)束后食欲不佳，無法靠正常飲食補充鉀，臨床給予每天補鉀總量為2 g，補鉀量偏少，無法使患者血鉀短時間內(nèi)恢復(fù)至正常水準(zhǔn)，所以盡管補鉀時間為12 d，患者依然處在輕度缺鉀水平。臨床藥師應(yīng)審核高?；颊叩尼t(yī)囑，發(fā)現(xiàn)問題，向醫(yī)師提供正確的應(yīng)對不良反應(yīng)的用藥方案，以減少因用藥不規(guī)范而造成的住院時間延長，增加患者或其家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。

3 結(jié)語

臨床藥師通過參與該病例的治療，加強了與醫(yī)師的溝通與協(xié)作，獲得了臨床實踐經(jīng)驗，并從對患者的治療分析中得到許多啟示。在臨床實踐中，從事抗腫瘤專業(yè)工作的臨床藥師應(yīng)通過對住院醫(yī)囑審核、臨床查房、重點高危腫瘤患者關(guān)注等方面入手實現(xiàn)全程化藥學(xué)服務(wù)。參與臨床治療，配合臨床醫(yī)師制訂合適的個體化腫瘤化療方案，保證用藥的規(guī)范性和合理性，減少因不規(guī)范用藥引起的藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)。加強對出現(xiàn)不良反應(yīng)后選擇藥物治療的針對性和合理性，將不良反應(yīng)的影響降到最低，提高患者生存質(zhì)量，減少因不良反應(yīng)發(fā)生造成的住院日延長，避免加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

[參考文獻]

[1] 高翔，陳杰，陳濤.1例順鉑腹腔熱灌注與頭孢唑林致腎損害的不良反應(yīng)分析[J].今日學(xué)，2013，23（9）：615-622.

[2] Che Y. Chemoradiotherapy for lung cancer [J]. Expert Opin Pharmacother，2005，6（16）：2793-2804.

[3] 李秀華，孫傳恕，趙金波，等.培美曲塞聯(lián)合順鉑治療晚期非小細胞肺癌的臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012， 34（3）：284-286.

[4] 王麗莉，張晶，吳標(biāo)，等.培美曲塞聯(lián)合鉑類一線治療晚期肺腺癌32例臨床觀察[J].福建醫(yī)藥雜志，2014，36（4）：99-101.

[5] 舒進忠.培美曲塞鈉與多西紫杉醇聯(lián)合順鉑治療老年晚期非小細胞肺癌的有效性與安全性比較[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（16）：4493-4494.

[6] Moro SD，Vergnenegre A，Smit E，et al. Second-line therapy for NSCLC in clinical practice：baseline results of the European SELECTTION observational study [J]. Curr Med Res Opin，2010，26（11）：2661-2672.

[7] David S，Douglas E，Wallace A，et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology version1. 2015 panel members non-small cell lung cancer [J]. J Natl Compr Canc Netw，2014，12（12）：1738-1761.

[8] Sweetman SC.馬丁代爾大藥典[M].37版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2014：524.

[9] 張妮，曾維威，張獻全.培美曲塞維持治療晚期非小細胞肺癌的Meta分析[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（7）：1774-1776.

[10] 劉曉鈺，劉娜.培美曲塞致Ⅳ度骨髓抑制1例報告[J].實用癌癥雜志，2012，27（6）：658-661.

[11] 王松芝，陶奮道，趙風(fēng)榮.順鉑不良反應(yīng)的防治[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2004，24（7）：446-447.

[12] 陳文怡，王|F，姜麗巖，等.培美曲塞聯(lián)合鉑類一線治療晚期非鱗非小細胞肺癌的臨床觀察[J].中國癌癥雜志，2014，24（8）：610-614.

[13] 葉曉賢，袁瑛，沈虹.培美曲塞聯(lián)合順鉑一線治療晚期肺腺癌的近期療效與安全性觀察[J].中國腫瘤臨床，2013， 40（21）：1324-1327.

[14] 褚倩，于世英.NCCN發(fā)熱與中性粒細胞減少癥臨床指引[J].循證醫(yī)學(xué)，2006，6（2）：113-125.

[15] 司繼剛，孫敏，曹凱.107例中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014， 14（4）：348-350.

[16] ⒗銎.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實施手冊[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2012：214.