導語：如何才能寫好一篇門診醫(yī)保內(nèi)部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 醫(yī)院;醫(yī)保管理;醫(yī)保事業(yè)發(fā)展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫(yī)學院附屬醫(yī)院是唐山地區(qū)唯一的省級醫(yī)院,是集醫(yī)、教、研于一體的國家三級甲等醫(yī)院,是首批醫(yī)療保險定點醫(yī)院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫(yī)院發(fā)展道路過程中,主動適應醫(yī)療保險改革大局,轉(zhuǎn)變觀念,增強競爭意識,結合 “構建和諧醫(yī)院”的實施方案,建立了一套完整的醫(yī)保管理體系,實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫(yī)療保險運行模式為市縣兩級統(tǒng)籌。本院在成為市本級定點醫(yī)院之后,相繼同唐山市管轄區(qū)內(nèi)的18家縣(市)區(qū)級醫(yī)保單位簽定了就醫(yī)協(xié)議,8家醫(yī)保單位同我院進行聯(lián)網(wǎng),醫(yī)保患者的就醫(yī)人次也有飛速的增長,2008年醫(yī)保患者門診就醫(yī)達到了11萬余人(次);住院就醫(yī)達到了11145余人(次)。

本院建立了一個以市醫(yī)保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保單位參照市醫(yī)保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統(tǒng)籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫(yī)療單位為載體、服務市縣兩級參保職工的醫(yī)療保險管理之路。

1.1 高度重視是做好醫(yī)保工作的思想前提 隨著醫(yī)療保險工作的不斷深入,醫(yī)療保險逐漸成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?。這種形勢下,醫(yī)院面臨的既是機遇,也是挑戰(zhàn),本院領導班子高度重視醫(yī)保工作,多次組織召開全院職工參加的醫(yī)保工作專題會議,并且把會議內(nèi)容印制成冊,發(fā)放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫(yī)保工作的認識,轉(zhuǎn)變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫(yī)保工作的自覺意識,為做好醫(yī)保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機構是做好醫(yī)保工作的客觀保障 健全的機構是保障醫(yī)保工作順利開展的立足點,為了實現(xiàn)醫(yī)保工作齊抓共管、上下聯(lián)動的局面,從以下三方面入手健全了機構。一是建立領導體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫(yī)保科負責組織實施的醫(yī)療保險工作領導小組;二是強化醫(yī)?？?a href="http://www.jrctt.com/haowen/330732.html" target="_blank">內(nèi)部建設,抽調(diào)精兵強將成立了醫(yī)保科,把財會、醫(yī)學、藥學、計算機等專業(yè)人員充實到醫(yī)保科中,使醫(yī)保隊伍實現(xiàn)了專業(yè)化、年輕化、高素質(zhì);三是把機構建設延伸到科室、病區(qū),規(guī)定科室、病區(qū)要明確一名工作人員為醫(yī)保專管員,負責本科室醫(yī)保工作,作為本科室與醫(yī)?？坡?lián)系的紐帶,使全院上下形成了由院領導到至各科室、病區(qū)的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫(yī)保工作的堅實基礎

1.3.1 建立培訓制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫(yī)保專管員參加的醫(yī)保政策、制度學習制度,集中學習醫(yī)保政策、制度規(guī)定;其次印制了《醫(yī)療保險指南》、《醫(yī)療保險相關政策問答》、《醫(yī)療保險相關政策補充規(guī)定》的小冊子,下發(fā)到各科室、病區(qū),使廣大醫(yī)務人員可以隨時學習醫(yī)保知識。

1.3.2 確立職責分工制度 對財務科、信息科、門診部、住院部、病區(qū)等直接醫(yī)保服務部門,以質(zhì)量體系認證文件的形式規(guī)定負責人的工作職責,制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫(yī)?？崎L、結算人員、醫(yī)保審批人員、信息人員、醫(yī)保專管員、醫(yī)保質(zhì)檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責。

1.3.3 對醫(yī)保數(shù)據(jù)實行量化分析 醫(yī)保科每月對醫(yī)保收入、醫(yī)保就醫(yī)人次及患者日均、人均費用、醫(yī)保與非醫(yī)?；颊哔M用對比等數(shù)據(jù)的變化情況進行科學地量化分析,找出提高或降低的原因,結合醫(yī)?；颊叻答佇畔⒓案骺剖以卺t(yī)保工作中出現(xiàn)的問題,由醫(yī)?？茀R總后直接向院長和主管院長匯報,院領導在第一時間了解和掌握醫(yī)保工作信息及醫(yī)保患者就醫(yī)的動態(tài)情況后,對醫(yī)保工作中出現(xiàn)的問題及時加以解決。

1.4 內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心

1.4.1 市本級醫(yī)保管理 市本級醫(yī)保由于就醫(yī)患者多、工作量大,成為醫(yī)院醫(yī)保工作的重中之重。

實行患者住院的全程監(jiān)控?；颊咿k理入院手續(xù),跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關,查看是否符合病情和要求;對用藥及時監(jiān)督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫(yī)保患者根據(jù)實際病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫(yī)生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網(wǎng)絡監(jiān)控。對于患者住院的費用,每天通過醫(yī)保網(wǎng)絡進行核實,發(fā)現(xiàn)問題及時到病區(qū)查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現(xiàn)象,及時糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作。各縣(市)區(qū)醫(yī)保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區(qū)醫(yī)保的管理辦法。

按區(qū)域分別管理。在門診按各縣(市)區(qū)醫(yī)保分別設置收費窗口,按各縣(市)區(qū)醫(yī)保單位名稱刻成章下發(fā)到住院部和各病區(qū),住院部辦理住院手續(xù)時在病歷袋和住院首頁加蓋醫(yī)保類別章,患者住院后各病區(qū)再依據(jù)住院患者的醫(yī)保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區(qū)分住院患者所屬醫(yī)保單位,按各醫(yī)保單位的不同要求及規(guī)定進行分別管理。印發(fā)相關政策。把各縣(市)區(qū)醫(yī)保政策有關規(guī)定印發(fā)到各臨床及醫(yī)技科室。協(xié)調(diào)聯(lián)動。由院領導牽頭,各部門協(xié)同合作、交叉監(jiān)督,醫(yī)?？?、物價科、醫(yī)政科、護理部等部門實行相關工作檢查結果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責醫(yī)保工作不全面不深入的問題。

2 體會

2.1 健全的管理體系對于醫(yī)院本身的作用[2]。

2.1.1 醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫(yī)保形成的醫(yī)療市場也隨之擴大,各級醫(yī)療機構之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競爭能力,樹立醫(yī)院品牌形象,促進經(jīng)濟效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內(nèi)醫(yī)療資源,提高醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、降低成本,營造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境,從而實現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的目標。

2.1.3 健全的管理體系可以促進責任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件,使醫(yī)院各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展,穩(wěn)步推進,走上可持續(xù)發(fā)展之路。

2.2 健全的管理體系對于醫(yī)保管理部門的作用。

2.2.1 定點醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫(yī)院違規(guī)減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確?；鸷侠硎褂?、安全運行,使醫(yī)保工作健康發(fā)展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫(yī)保管理部門將醫(yī)院健全管理體系過程中創(chuàng)造的管理經(jīng)驗進行推廣,能夠提高整個統(tǒng)籌地區(qū)的定點管理的水平,提升醫(yī)保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔率、藥品自費率等指標,減輕參保職工經(jīng)濟負擔,切實保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫(yī)院整體服務水平,使參保職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。

2.3.3 可以使各定點醫(yī)院之間形成良好的競爭環(huán)境,促進所有定點醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務質(zhì)量提高,參保職工選擇醫(yī)院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經(jīng)濟能力、醫(yī)療需求的參保職工就醫(yī)需要。

當前,醫(yī)保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫(yī)、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內(nèi)困擾醫(yī)療保險制度的難題[4]。醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,就能夠促使院內(nèi)各項工作協(xié)調(diào)發(fā)展,進而促進醫(yī)保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。因此,化解醫(yī)、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫(yī)院內(nèi)部管理制度,加強醫(yī)院管理體系建設步伐。也只有這樣,才能構建和諧醫(yī)院,創(chuàng)造人文管理環(huán)境,為醫(yī)療保險制度發(fā)展奠定堅實基礎。

參 考 文 獻

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫(yī)療保險機構在和諧醫(yī)患關系中的作用分析.中國醫(yī)學倫理學,2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛田,錢東福,等.醫(yī)療保險與醫(yī)療服務體系間良性互動關系的構建.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,5(9).

篇2

隨著醫(yī)療體制改革的深化，市場經(jīng)濟調(diào)控的發(fā)力，醫(yī)院競爭日益加劇，同時公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務終端，集各種矛盾和問題于一身，是一場醫(yī)改的攻堅戰(zhàn)。這場戰(zhàn)役能否打的成功需要地方政府、衛(wèi)計委、發(fā)改委、財政、物價以及人社聯(lián)動出臺政策，而最重要的醫(yī)院自身如何修煉內(nèi)功，順應外部環(huán)境的變化。筆者就改革方案的總體指導下，淺要的探討如何推進現(xiàn)代化醫(yī)院的建設。

關鍵詞：

公立醫(yī)院；醫(yī)改；管理制度

國務院辦公廳下發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，明確指出公立醫(yī)院要強化精細化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫(yī)療服務價格及形成機制、增加政府補助、改革支付方式以及醫(yī)院加強核算、節(jié)約運行成本等多方共擔的補償機制，醫(yī)改倒逼醫(yī)院去從人、財、物全面提高管理的運行效率，理順自身的管理流程，推進管理機制創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。筆者結合醫(yī)改要求、醫(yī)院管理制度現(xiàn)狀以及如何進行制度建設從財務管理角度進行簡述。國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知》([2016]26號)中提到要落實公立醫(yī)院實行全面預算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發(fā)揮內(nèi)部分配、運營管理自[1]。本輪醫(yī)改強調(diào)公立醫(yī)院要通過內(nèi)部管理和運行機制改革，維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性，提升競爭實力。

一、實施全面預算管理

近年來，公立醫(yī)院相繼開展了全面預算管理工作，但多數(shù)還停留在財務預算制度、編制、審批。全面預算管理的實質(zhì)其實是建立一個“信息共享、目標協(xié)同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負其責”的機制，是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)院年度工作計劃，用會計語言對醫(yī)院活動進行事前規(guī)劃和描述，以精準化的財務信息和業(yè)務信息為基礎對醫(yī)院人、財、物各種資源進行配置。[2]實施全面預算管理首先要根據(jù)醫(yī)院的十三五規(guī)劃、戰(zhàn)略目標制定預算目標，目標的制定可以讓全員對醫(yī)院的理念、價值觀、文化等有一致認同，制定好全面預算管理制度。其次遵循科學、高效、權責明確等原則，建立健全全面預算管理組織體系，組織體系中一般應包括預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位。預算編制應歸口并分級，預算調(diào)整要嚴格程序進行審批，并將預算執(zhí)行結果納入業(yè)績考評體系，系統(tǒng)自動審核評分，為預算考核提供科學有效依據(jù)。按照全面預算從目標制定到監(jiān)督考核每一環(huán)節(jié)都必須經(jīng)過嚴格的管控程序，才能真正將預算落實，發(fā)揮其應有的作用。

二、加強內(nèi)部控制管理

根據(jù)《財政部關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)要求，內(nèi)部控制尚未建立或內(nèi)部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內(nèi)部控制的建立和實施工作。目前，多數(shù)醫(yī)院內(nèi)控工作是由財務、監(jiān)察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業(yè)務環(huán)節(jié)都存在風險點，都需要進行風險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規(guī)則。加強內(nèi)部控制管理首先是要構建醫(yī)院內(nèi)部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業(yè)務流程，關鍵業(yè)務環(huán)節(jié)，業(yè)務風險評估，確定風險點以及風險應對策略，根據(jù)全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，形成內(nèi)部控制手冊，完善并落實內(nèi)控績效考核制度，引入第三方內(nèi)控審計報告制度，擴大社會審計力度，引起決策層的高度重視。

三、實行全成本核算管理

在全民醫(yī)保制度下，醫(yī)保是公立醫(yī)院的主要收入來源，醫(yī)保強調(diào)醫(yī)保基金平衡問題：擴大人群覆蓋面，提高醫(yī)保支付比例同時總額包干，造成接收醫(yī)保病人越多損失越大，醫(yī)院應由收入最大化轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀咀钚』?，因此效率和成本將成為公立醫(yī)院經(jīng)營狀況重要的衡量指標。目前，很多醫(yī)院成本核算已經(jīng)開展。但多數(shù)還停留在兩級核算和為內(nèi)部獎金分配提供依據(jù)的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統(tǒng)、科學、專業(yè)且全面的成本管理制度。細化成本一方面能使醫(yī)院將無效的實踐行為逐步減少，實現(xiàn)每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統(tǒng)一。全成本核算工作首先要高度統(tǒng)一認識，建立成本核算管理體系。引進成本核算軟件，對各專業(yè)特點及醫(yī)院運營成本結構進行系統(tǒng)的分析，重新確定成本核算與分攤規(guī)則，特別是公共資源部分成本分攤(如門診電梯的成本、公共衛(wèi)生間的成本等等)使成本核算更加細化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫(yī)療服務流程規(guī)范，醫(yī)保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現(xiàn)DRGs付費模式。

四、推進績效分配改革

醫(yī)改要求深化編制改革，職工收入不與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學、公益性等指標，重點體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，調(diào)動醫(yī)務人員積極性[3]。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調(diào)動醫(yī)務人員工作積極性，多數(shù)使用的是統(tǒng)收減支的績效核算方法，其考評內(nèi)容和指標仍然以創(chuàng)收能力、收支結余率、工作量等經(jīng)濟指標為主導，無法體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術價值。反映預算執(zhí)行情況、資金使用效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全、學科發(fā)展等方面的指標少之又少，管理導向更加傾向于經(jīng)濟利益驅(qū)動，有悖于公立醫(yī)院的公益性宗旨?？冃Х峙涓母锸紫仁且獙θ珕T崗位系數(shù)進行評定，分別從崗位工作量、服務質(zhì)量、行為規(guī)范、技術能力、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度設計新的績效考評指標體系。引進績效考評軟件，通過動態(tài)性、過程性的考核，立體式評價員工創(chuàng)造的價值，利用公開透明的軟件數(shù)據(jù)說話，讓醫(yī)護人員對新的評價指標更直觀。深入了解基層醫(yī)護人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制。

五、提高物資管理水平

醫(yī)改要求嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，公立醫(yī)院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費用，降低藥品和醫(yī)用耗材費用等一系列指標要求。目前，公立醫(yī)院控費途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產(chǎn)管理利用效率來減輕病人就醫(yī)負擔。加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫(yī)院成功的案例是利用競價機制，中標供應商的份額增大，要求供應商為其建設藥品供應鏈提高患者的就醫(yī)體驗，實現(xiàn)了藥品零加成，為醫(yī)院藥事節(jié)約成本。要加強藥品和一次性醫(yī)用材料的成本審核，進行科學定價，將政府集中招標采購作為向醫(yī)院供應藥品的主渠道，杜絕商業(yè)賄賂行為。針對一院多址的情況，應統(tǒng)一調(diào)配和管理，統(tǒng)一品規(guī)、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送，實現(xiàn)集約化管理，提高醫(yī)院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質(zhì)量與能力。引進物資系統(tǒng)管理軟件，尤其當物品使用情況不完全可測或穩(wěn)定時，我們要在提高材料的供應率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統(tǒng)管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達到可控。值得注意的是，很多醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預算、績效等，在名稱和編碼上各系統(tǒng)都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費大量的人力和財力。借鑒國外經(jīng)驗，由醫(yī)院信息中心對建立標準化數(shù)據(jù)庫，形成高效集成、互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)平臺。

六、總結

目前國家還未出臺科學的補償機制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫(yī)療行為的激勵約束機制尚未形成等多種因素，新一輪醫(yī)改要求醫(yī)院自身要抓好管理工作，再造組織構架、運行流程、運營機制，促進醫(yī)院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫(yī)院由規(guī)模擴張性向內(nèi)涵挖潛型轉(zhuǎn)變，由數(shù)量增長性向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)粗放型管理向現(xiàn)代集約型管理轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)精細化管理以備戰(zhàn)史上最嚴格的醫(yī)改戰(zhàn)役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優(yōu)、價格公允的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展目標。

參考文獻：

[1]關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務的通知，[2016]26號.

[2]韓斌斌.新《醫(yī)院財務制度》中公立醫(yī)院預算管理的優(yōu)化分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2011(30)：73-74.

[3]鐘瓊娥.淺談公立醫(yī)院改革背景下的醫(yī)院經(jīng)濟管理[J].科教導刊，2016(1)：183-185.

篇3

今年來，醫(yī)院在礦黨政和上級業(yè)務部門的正確領導下，內(nèi)抓精細化管理，外求開拓發(fā)展，依靠管理創(chuàng)新，在醫(yī)療技術水平、服務質(zhì)量、基礎管理等方面取得了較好的成績，具體工作如下：一、全面推行精細化管理，建立健全醫(yī)院內(nèi)部各種管理制度，使醫(yī)院內(nèi)部管理趨于科學化、規(guī)范化。

今年來，通過全面推行精細化管理，醫(yī)院領導班子嚴格執(zhí)行所制定的管理制度、工作標準、考核辦法，重在逐級落實。每月定期對全院的醫(yī)療護理質(zhì)量、服務態(tài)度、各項登記臺帳進行檢查，并不定期的隨機抽查門診劃價、收費等各項制度的執(zhí)行情況，按精細化管理文件的相關獎罰規(guī)定進行獎罰，并與雙文明創(chuàng)建活動相結合，每月嚴格按照評選標準從工作突出的醫(yī)務人員中評選出一名星級人物，每季度評選一個星級班組，在醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生了人心思上、工作爭先的良好氛圍，全面提高了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療水平和優(yōu)質(zhì)服務水平。

今年初礦對醫(yī)院的承包經(jīng)營方案下發(fā)后，醫(yī)院領導班子本著“礦對醫(yī)院考核、醫(yī)院對科室考核”相掛鉤的原則，深刻理解精細化管理的內(nèi)涵，制定并實施了&ltlt;工傷、矽肺病費用包干使用管理辦法&gtgt;，對工傷、矽肺費用實行包干使用，并充分利用好醫(yī)保政策。在今年1至8月份，根據(jù)礦對醫(yī)院審計的結果，工傷費用較礦對醫(yī)院的核定費用節(jié)約35.9萬元，矽肺病費用超支6.92萬元，基本上完成了礦對醫(yī)院下達的工傷矽肺核定的指標和任務，使得精細化管理在醫(yī)院收到了較好的效果。

醫(yī)院在藥品采購工作中注重實效，堅持比質(zhì)比價采購，既確保藥品質(zhì)量，又防止片面追求低價位。為進一步規(guī)范藥品采購工作，我院建立了公開、公平、透明、集體決策的監(jiān)督制約機制，成立了藥事管理委員會，制定的藥品器械采購制度，每月定時召開藥品采購計劃會。同時嚴格執(zhí)行藥品價格政策和醫(yī)療收費標準，努力做到讓群眾對藥品價格、藥品質(zhì)量、醫(yī)療收費“三放心”。

二、不斷提高醫(yī)療技術水平，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和服務質(zhì)量，努力開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面。

醫(yī)院要生存，技術是根本。隨著醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展，今年來，我們繼續(xù)加大學習力度，把某醫(yī)附院、市四院作為醫(yī)護人員進修培訓基地，根據(jù)我院技術力量水平及各科室的技術均衡情況制定繼續(xù)教育計劃，定期對醫(yī)護人員進行有計劃、有目的的崗位技術培訓。這樣既拓寬醫(yī)護人員的視野，提高了他們的理論和實踐相結合的能力，又使最新的醫(yī)療技術應用到了臨床上，適應了醫(yī)療發(fā)展的需要，保證了本社區(qū)人群的身體健康。目前，已進修學習的醫(yī)生占95％以上，護師也將在今后二年的時間內(nèi)培訓一遍。醫(yī)院內(nèi)部也形成了一種良好的學習氛圍，在刻苦鉆研業(yè)務的同時，全院90以上的人參加了全國各類考試；全體醫(yī)師參加了全國職業(yè)醫(yī)師資格考試，醫(yī)療質(zhì)量和技術水平大大得到提高。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的重中之重。在廣大醫(yī)務人員的共同努力下，醫(yī)療質(zhì)量和工作效率指標均比去年同期有所提高。醫(yī)院在1-10月份，入院總人數(shù)408人，出院總人數(shù)422人，平均床位周轉(zhuǎn)率為5.89（次），平均床位使用率67.92,手術80余例，其中斷指再植手術一例，膝人關節(jié)植換一例，門診處方總量21721張，門診處方合格率、門診病歷、住院病歷等五種文件書寫基本上達到規(guī)定要求。安全醫(yī)療管理也進一步得到落實，安全醫(yī)療小組成員在每周的檢查活動中，做到責任明確，分工細致，使醫(yī)院的安全醫(yī)療工作處于良好的應急狀態(tài)，及時把不安全因素消滅在萌芽狀態(tài)。全體醫(yī)務人員牢固樹立“安全第一”的思想，平時工作時刻繃緊安全弦，把不安全因素降低到零，今年沒發(fā)生等級醫(yī)療差錯事故，工傷搶救率達到100，受到領導、工傷家屬的好評。

護理質(zhì)量的提高，護理觀念的更新，有力的推動了醫(yī)院整體工作的發(fā)展。今年來，為更好的滿足臨床一線的需要，醫(yī)院護理工作嚴格管理制度，增強護理人員“一切為病人服務”的護理理念。護理人員上崗后必須嚴格執(zhí)行“三查七對”，今年有四名護士在“三查七對”時發(fā)現(xiàn)了輸液鹽不中的微小異物，避免了醫(yī)院差錯糾紛的發(fā)生，輸液時能夠做到透明服務，定時巡視，無菌觀念顯著增加，讓患者產(chǎn)生安全感、信任感和被尊重感，患者的怨言少了，贊揚的話多了。使我院的護理質(zhì)量和社會信譽有了進一步的提高，促進醫(yī)院護理工作更上一個新臺階。

三、加強醫(yī)院基礎設施建設，努力開拓外部市場，通過形之有效的各種方式，促進醫(yī)院各項工作上臺階。

首先，加強醫(yī)院基礎設施的建設，今年來，根據(jù)臨床需要，醫(yī)院按規(guī)定進行審批比質(zhì)比價采購，增加了硬件設備20余萬元，為五官科配置了牙科綜合治療儀，化驗室配置了血球計數(shù)儀，新更換了130張病床與床頭柜，給病區(qū)配備了2臺空調(diào)，為醫(yī)院的進一步發(fā)展打下堅實的基礎。同時還根據(jù)實際工作需要，返聘了三名醫(yī)護人員。

其次，在外拓市場方面，醫(yī)院首先充分利用所成立的發(fā)展部與周邊診所加強業(yè)務聯(lián)系，吸引周邊農(nóng)村病員來院就診，增加部外收入。并開設了便民門診，每月平均收入6000余元。在民馨園開設社區(qū)服務站也正在籌化之中，此外，醫(yī)院還為病人就醫(yī)開設了一條綠色通道，免收掛號費。

總之，今年來，我們在各方面取得了一定的成績，這與上級領導的關心和職工的共同努力是分不開的。但因受非典、醫(yī)保等其它各方面原因的影響，今年礦對醫(yī)院下達的指標未能完成，職工工資較去年同期相比也有所降低。此外，醫(yī)院服務水平目前雖已能適應工作的需 求，但與市里各大醫(yī)院相比還存在一定差距，醫(yī)院外部市場的拓展力度也有待于進一步加大。目前集團公司三線分離已是必然趨勢，形勢更加嚴峻，我們還面臨著巨大的挑戰(zhàn)，在挑戰(zhàn)面前，我們更要轉(zhuǎn)變觀念，齊心協(xié)力，團結一致，進一步挖掘醫(yī)院潛在的醫(yī)療資源市場，使醫(yī)院走向健康發(fā)展的快速道。

在今后的工作中，醫(yī)院領導班子的主要工作思路有以下幾點：

1、繼續(xù)加強硬件建設，增加乳腺診斷儀一臺、500毫安X光機一臺、多功能手術床一臺、無影燈一臺。改造醫(yī)院病房，新增床位15張，擴大醫(yī)院的生存空間。

2、在民馨園開設社區(qū)服務站，并充分利用發(fā)展部與周邊診所加強業(yè)務聯(lián)系，吸引周邊農(nóng)村病員來院就診，增加部外收入，使醫(yī)院部外收入占總收入的20％以上。

3、與局總院、市一、二、三、四、九七醫(yī)院建立專家網(wǎng)絡，定期請專家到我院進行業(yè)務指導、開展手術等。

篇4

【關鍵詞】應收醫(yī)療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個方面增加節(jié)支、加強管理，筆者從事經(jīng)濟核算多年，就如何加強醫(yī)院收費管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費分為醫(yī)療應收醫(yī)療款和合理提取無法收回的壞賬準備金。

1、 加強應收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務收入的70%左右，應收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說應收醫(yī)療款占業(yè)務收入的24%左右。就這一會計科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強應收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實際情況，對應收醫(yī)療款進行分類分級核算

由于各醫(yī)院的實際情況不同，應根據(jù)實際情況進行分類分級。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級甲等醫(yī)院，其業(yè)務量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實行了醫(yī)療保險制度，因而在應收醫(yī)療款中應設置應收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費用、應收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費超過業(yè)務收入的5%，同時，為了檢查各交警中隊資金的收回情況，在設置科目中時，應設置應收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊；對于老百姓發(fā)生的欠費，設置應收醫(yī)療款—群眾欠費；另設置應收醫(yī)療款—其他欠費，核算不能歸納以上科目的欠費。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強管理

3.1應收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費用、應收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費用的管理 首先，與泰州市社會保險處簽訂協(xié)議，就雙方的權利和義務做出書面說明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎。在此基礎上，加強醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫(yī)療保險人員發(fā)生的醫(yī)藥費，嚴格按照《江蘇省醫(yī)療保險藥品目錄》，以及相關規(guī)定與泰州市社會保險管理處結算費用；若發(fā)生醫(yī)務人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時記錄在冊，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會保險管理處進行的工作檢查時，主要負責人及相關科室的負責人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正改進，使醫(yī)院自身的信譽達到最高效果。每月終了，及時將病人分戶賬、費用清單、票據(jù)、報表報送泰州市社會保險管理處，由專人負責收回這部分應收醫(yī)療款。

3.2 應收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊的管理 首先，與交警大隊就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，各交警中隊簽發(fā)的擔保書為：病人出院時費用一次性結算。這種情況下，在病人出院時，由各交警中隊簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結清費用或由各中隊電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險的，各中隊根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費情況，及時下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護士長密切配合催款，病人家屬就會主動再次催要。到病人出院時，我院派專人帶限額擔保書到交警中隊結清款項。在實際操作中，也會遇到不守信用的交警中隊，在這種情況下，在想方設法收回所欠款項的同時，終止使用該交警中隊的費用但保書，以維護醫(yī)院的經(jīng)濟利益。

3.3 應收醫(yī)療款—群眾欠費的管理 首先，病人入院時，根據(jù)病種預交款。入院后，住院處每日進行費用跟蹤，對需要再次交款的，及時下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護士長密切配合催款。對不能及時交款的，開小處方由病人家屬單獨交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準備預交款的情況，由病人家屬或相關人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔保書，經(jīng)總值班批準后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預交款收據(jù)取回證件。對未在規(guī)定時間內(nèi)交預交款的，住院處及時與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應措施。

4提取壞賬準備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實性及根據(jù)謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆欠。

篇5

關鍵詞：醫(yī)院 職工醫(yī)保 控費管理

中國醫(yī)療保障制度改革的實踐探索始于上世紀80年代。從90年代初期國務院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點算起，至今已整整20年了。

無錫自1997年作為全國第二批試點城市啟動了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以來，經(jīng)過十多年來的不斷探索實踐和創(chuàng)新完善，經(jīng)歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復合式的全民醫(yī)療保險過程。2010年更是在全國首創(chuàng)了城鄉(xiāng)一體的居民醫(yī)療保險體系，真正實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋，“病有良醫(yī)”的基石。

我院作為全市首批城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預防保健及健康咨詢等各項醫(yī)療服務。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢，但增幅不大；但隨著基本醫(yī)療保險保障體系的不斷調(diào)整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬人，然而基本醫(yī)療保險保障的僅僅是基本醫(yī)療，不能滿足病人的全部醫(yī)療需求，因此有限的基金與無限的醫(yī)療需求的矛盾越來越突出，嚴格控制醫(yī)療費用的支出已成為當前最大的的問題。

注：本文通過對2011年1月至2013年12月醫(yī)保病人費用發(fā)生情況及趨勢變化進行分析，以反映我院的醫(yī)療保險控費管理效果，從而為醫(yī)院管理者掌握醫(yī)院醫(yī)療保險基本情況提供信息支持，也可為醫(yī)療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的醫(yī)療保險費用控制機制提供參考。

1.資料來源與方法

從2011-2013年的醫(yī)保費用分析數(shù)據(jù)中可以看出，無論是門診還是住院的均次費用都呈持續(xù)上升趨勢。不管是門診還是住院費用的內(nèi)部構成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫(yī)保中藥品收入、材料收入已成為醫(yī)院醫(yī)保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫(yī)?；颊叩睦?，更嚴重影響了醫(yī)院的整體效益，對醫(yī)院的發(fā)展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費措施的逐步完善和實施，至2013年各項指標已呈逐漸下降趨勢，因此醫(yī)院控制醫(yī)療費用的能力直接影響到醫(yī)院的整體效益及醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。

3.面臨的問題

在基本醫(yī)療保險的不斷實踐完善和實施過程中，醫(yī)院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫(yī)療服務的載體，而且是整個醫(yī)療保險的載體。對于醫(yī)院自身來講，既要符合醫(yī)療保險的要求，還要增加醫(yī)院收入，其經(jīng)營管理難度加大。在醫(yī)療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫(yī)療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫(yī)療技術發(fā)展和自身發(fā)展需要。因此，醫(yī)院要將強化內(nèi)部管理、控制醫(yī)療保險費用作為一項長期的、持之以恒的重要工作。

4.完善醫(yī)保控費的舉措

合理控制醫(yī)保費用離不開醫(yī)院的規(guī)范化管理，而規(guī)范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立了由院長、主管副院長、醫(yī)保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫(yī)院醫(yī)保管理制度和指標考核標準上，實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分段落實的實時動態(tài)管理。

4.1建立醫(yī)療保險質(zhì)量管理體系和考核標準

把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施。醫(yī)院將醫(yī)保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標，合理控費。

第一，醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結果上報給院領導并在內(nèi)網(wǎng)上通報，使各臨床科室能及時了解科室的經(jīng)濟運行情況，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫(yī)生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

第二，定期召開醫(yī)保工作會議，通過院晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達醫(yī)保會議精神。有針對性的對相關科室進行督促、指導，及時普及醫(yī)?？刭M技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

第三，在醫(yī)務處、醫(yī)工處及藥劑處的配合下，做好對臨床科室合理使用“醫(yī)保三目錄”的培訓。要求醫(yī)務人員在診療過程中要嚴格遵守各項規(guī)范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。

在醫(yī)療費用中，藥品、材料占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品、材料所占醫(yī)療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的使用，加強對各藥品用量的監(jiān)控，藥劑科、監(jiān)察處每月對使用前10位的藥品進行通報，醫(yī)務處、醫(yī)保辦定期進行“三合理”的檢查，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫(yī)保目錄內(nèi)材料的使用，對于超目錄的材料要逐級審批，同時還增加了對藥品+材料均次費用絕對值的考核，目的是降低平均費用、增加有效收入，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)保基金發(fā)揮更好地效益。

4.2建立加強對醫(yī)務人員的培訓制度

醫(yī)保辦每年對新職工進行醫(yī)保知識的崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期與各科主任就醫(yī)保經(jīng)濟運行情況進行溝通、指導；定期對全院醫(yī)務人員進行醫(yī)保管理指標講座，使全院醫(yī)務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正指導控制醫(yī)療費用落實到具體工作中。

隨著醫(yī)療保險的深入發(fā)展，醫(yī)保病人對醫(yī)療保險政策知識不斷了解掌握，就可以明明白白消費。比如病人非常關注的住院費用的自費部分，對此經(jīng)常提出質(zhì)疑，甚至由此可能引發(fā)糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫(yī)療糾紛。同時也應加強對參?；颊哚t(yī)保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

4.3建立健全的信息系統(tǒng)

我院為了更好地配合醫(yī)保管理，使信息透明化，加強了HIS系統(tǒng)建設，做到了醫(yī)保信息費用透明。醫(yī)保辦每天在網(wǎng)上實時監(jiān)控，實時查詢在院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用情況，審核在院醫(yī)?；颊叩馁M用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示，對經(jīng)常超定額費用較大的科室進行監(jiān)控，及時進行醫(yī)保政策講解和指導，協(xié)助科室主任制定措施并加以改進。

5.在實踐中不斷探索、創(chuàng)新和完善

醫(yī)保管理是一大難題，醫(yī)保費用的控制管理更是醫(yī)保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對醫(yī)療保險這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對這一難題，應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。

5.1轉(zhuǎn)變觀念，不斷開拓新思路

轉(zhuǎn)變觀念、開拓思路不僅給醫(yī)院帶來了機遇也同樣帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)院既要認真執(zhí)行基本醫(yī)療保險服務的有關規(guī)定，在醫(yī)療質(zhì)量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫(yī)療行為，提供誠信服務。只有這樣才能在不同的機制、規(guī)則下贏得病人的信任，取得更大的社會效益，保證醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

5.2科學控費，是合理控費的關鍵

要科學地控制好費用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理?！昂侠怼敝高x擇的控制指標要合理，2011年前實行均值管理，2013年起實行總額管理，二者相比，總額控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，因此以總量控制為控制指標比較科學合理?！肮芾怼敝笐袑Ｈ斯芾?，實行實時動態(tài)監(jiān)控、定期反饋、嚴格管理和績效考核。只有這樣才能將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理，才能合理控制費用。

5.3控費是長期行為，須持之以恒

從三年的指標中可以看出醫(yī)療費用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫(yī)療的行為，導致費用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫(yī)療既有醫(yī)生的誘導消費，小病大醫(yī)；也有病人盲目追求高醫(yī)療消費的欲望。所以控制費用是一個長期的行為，既要有持之以恒地加強醫(yī)院和醫(yī)保管理，也應加強對病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費用上達到事半功倍的效果。

6.小結

由于加強了醫(yī)院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫(yī)療質(zhì)量、保證了醫(yī)療安全，同時降低了成本和均次費用，提高了醫(yī)療收入的含金量，使我院的不合理費用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經(jīng)濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。

參考文獻：

篇6

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現(xiàn)愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩(wěn)定經(jīng)營與發(fā)展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養(yǎng)老金人數(shù)5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫(yī)保中心第一季度查處92起“騙?！毙袨?核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規(guī)模的社?；鹋灿冒讣?該案中違規(guī)挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發(fā)數(shù)億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經(jīng)濟學分析

社會保險的欺詐產(chǎn)生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業(yè)擁有本企業(yè)用工的數(shù)量、工資水平的完全信息,而社會保險經(jīng)辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業(yè)的內(nèi)部信息,有時企業(yè)為了減少生產(chǎn)成本,會發(fā)生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監(jiān)管,社會保險基金經(jīng)辦機構的管理人員在趨利動機驅(qū)使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發(fā)放過程中,由于社會保險經(jīng)辦機構不可能去完全調(diào)查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現(xiàn)況,個人在趨利動機的驅(qū)使下,也可能對社會保險經(jīng)辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫(yī)療保險為例,一旦查出違規(guī),對醫(yī)院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業(yè)偽造退休人員名冊騙領養(yǎng)老保險,參保企業(yè)瞞報醫(yī)療保險和工傷保險繳費基數(shù)和繳費人數(shù),違規(guī)掛靠非本企業(yè)職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規(guī)定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數(shù)無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環(huán)節(jié)的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫(yī)療機構方面。(1)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療體制市場化改革,醫(yī)療費收入與醫(yī)生的經(jīng)濟利益掛鉤,因此,醫(yī)生為了增加自身收入,利用自己專業(yè)信息上的優(yōu)勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫(yī)療病歷、處方、病情診斷證明、醫(yī)療費用收據(jù);虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)等等。這些欺詐行為有的是醫(yī)院單獨的行為,有的則是醫(yī)院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業(yè)病診斷及工傷認定環(huán)節(jié)上,騙取職業(yè)病診斷,讓一些患有職業(yè)病人員冒名頂替,編造職業(yè)病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環(huán)節(jié)上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫(yī)檢醫(yī)生不配合檢查,作出偽狀態(tài)等等。

在工傷醫(yī)療及輔助器具配置環(huán)節(jié)上,由于工傷醫(yī)療用藥不分類別全部報銷,個別醫(yī)院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養(yǎng)、小病大治、重復檢查、虛開發(fā)票等等現(xiàn)象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫(yī)保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫(yī)保范圍外的藥換成范圍內(nèi)可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫(yī)保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現(xiàn)給個人;定點藥店不按物價部門規(guī)定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫(yī)療保險和工傷保險。一些享有醫(yī)保和工傷職工的就醫(yī)行為不規(guī)范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環(huán)節(jié)中的治療也存在廠家開具假票據(jù),高價低配,提供假冒偽劣產(chǎn)品等欺詐現(xiàn)象。(2)養(yǎng)老保險。退休人員死亡后,不按規(guī)定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續(xù)從社保經(jīng)辦機構領取養(yǎng)老金;有些人為了達到提前領取養(yǎng)老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養(yǎng)老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續(xù),提前領取養(yǎng)老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規(guī)定不能計算工齡的年限也計算成養(yǎng)老保險年限等等。

4.社保經(jīng)辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅(qū)使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規(guī)定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫(yī)療機構及藥店的檢查考核中內(nèi)外勾結、等。

(三)社?；鸸芾磉^程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執(zhí)行“收支兩條線”、“?？顚Ｓ谩钡脑瓌t,以基金保值、增值為借口,違規(guī)擠占、挪用社?；?給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經(jīng)常會遇到處理某些個案缺乏法律依據(jù)、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規(guī)章制度,但內(nèi)容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內(nèi)部管理制度。在征收方面,一是建立統(tǒng)一申報登記制度。摸清參保單位人數(shù)及參保人數(shù),強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經(jīng)過領導審核,并規(guī)定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現(xiàn)的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規(guī)定凡工作出現(xiàn)失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質(zhì)量,促進了各項規(guī)章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據(jù)可查;二是對離退休費的審校、復核以及發(fā)放的手續(xù)嚴格審批,避免在費用發(fā)放過程中出現(xiàn)漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統(tǒng),每年對每名職工的生存狀態(tài)進行核定,防止騙取和冒領退休金的現(xiàn)象。天津市在養(yǎng)老金待遇支付環(huán)節(jié),建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區(qū)調(diào)查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養(yǎng)老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調(diào)查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當?shù)毓C機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規(guī)定時限內(nèi)提供上述證明材料的,暫停支付養(yǎng)老金。以上措施有效的防范了養(yǎng)老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監(jiān)督的重要手段,在社保管理中發(fā)揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫(yī)療稽核和內(nèi)部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數(shù)核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規(guī)掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規(guī)定足額的記入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規(guī)定記息。(2)醫(yī)療稽核,是對醫(yī)療保險待遇支付過程中費用發(fā)生的合理性、收據(jù)的合法性等進行核查。對定點醫(yī)院,要核查醫(yī)療服務制度、醫(yī)保管理制度是否健全,是否按物價部門規(guī)定執(zhí)行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫(yī)保政策的行為。(3)內(nèi)部稽核,是指對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構內(nèi)部各項工作以及醫(yī)?；鸸芾磉M行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫(yī)保基金是否按時足額到賬。核查經(jīng)辦人員是否按規(guī)定在職責權限內(nèi)進行審核、報銷和結算,核查經(jīng)辦人員是否存在的行為。

篇7

據(jù)該局局長黃遠才介紹，大竹縣衛(wèi)計局在推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，主要抓好以下幾方面工作。

著力“三個到位”

在組織保障上下功夫

一組織領導到位。一是建立領導機構。成立以縣長為組長，縣級相關部門負責人為成員的醫(yī)改工作領導小組，并下設辦公室，具體負責醫(yī)改日常工作。二是定期研判決策。領導小組定期召開由發(fā)改、人社、財政、衛(wèi)生計生等有關負責同志參與的專題會議，及時研討和解決醫(yī)改過程中出現(xiàn)的問題和困難。三是加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)改辦多次組織相關部門實地調(diào)研，實地分析，實地指導，協(xié)調(diào)解決醫(yī)改遇到的問題，及時總結醫(yī)改中好的做法和經(jīng)驗，確保工作扎實有序開展。

二經(jīng)費投入到位。按照“保工資、保運轉(zhuǎn)、保發(fā)展”的要求，財政優(yōu)先安排資金，加大投入保障醫(yī)改工作。全額到位新農(nóng)合政府補助資金，兌現(xiàn)落實“取消藥品加成”政策以來的經(jīng)費缺口，醫(yī)保、新農(nóng)合基金全額支付一般診療費，及時撥付基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費，醫(yī)改財政補償機制初步建立。

三隊伍建設到位。通過公招考試、考核引進基層醫(yī)務人員，加大在職人員的培訓和進修學習。堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的績效工資分配制度，重點向臨床一線、關鍵崗位、業(yè)務骨干傾斜，穩(wěn)定高學歷高層次人才隊伍。選派11名醫(yī)技人員到汶川、九寨溝、甘洛，52名醫(yī)護人員到縣轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行對口支援工作，幫助受援單位開展業(yè)務和培養(yǎng)業(yè)務能手。

強化“三大抓手”

在機制創(chuàng)新上出實招

一狠抓政策落實。一是嚴格政策執(zhí)行。出臺《大竹縣縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案》，完善收入分配和內(nèi)部管理制度，創(chuàng)新推出多項控制醫(yī)藥費用增長的措施，政策執(zhí)行力不斷加強。二是完善基藥制度。全縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）先后從2010年、2011年起實施基本藥物制度，嚴格執(zhí)行100%網(wǎng)上陽光采購、100%零差率銷售、100%集中支付藥款。三是加強監(jiān)督管理。采用明查、暗訪等形式開展定期和不定期巡查，及時掌握醫(yī)改工作進展情況，有效干預醫(yī)改目標偏向，確保醫(yī)改措施全面落實。

二狠抓戰(zhàn)略布局。一是加強能力建設。編制醫(yī)療機構設置規(guī)劃，明確醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院分別達到三級乙等、二級甲等醫(yī)院標準，縣疾控中心、縣婦幼保健院分別創(chuàng)建為二級甲等疾控機構或婦幼保健機構，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100%達到甲等或乙等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準，95%的村衛(wèi)生室達到標準化村衛(wèi)生室建設標準。二是推進社會辦醫(yī)。堅持以公立醫(yī)療機構為主導，民營醫(yī)療機構為輔助的原則，鼓勵民營資本注冊開辦醫(yī)療衛(wèi)生機構，現(xiàn)有民營醫(yī)院7家，其中?？漆t(yī)院2家，對公立醫(yī)療機構形成了較好的補充，初步形成了全縣醫(yī)療市場的良性競爭格局。三是完善分級診療。出臺《大竹縣醫(yī)療機構分級診療實施方案》，充分發(fā)揮醫(yī)保支付政策的杠桿作用，有序推進縣級醫(yī)療單位與基層醫(yī)療單位的雙向轉(zhuǎn)診，縣域內(nèi)就診率達90%以上。

三狠抓工作創(chuàng)新。一是改革付費方式。出臺按床日付費、按病種付費、總額付費等多項改革政策，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合縣域內(nèi)實現(xiàn)費用直接結算。二是優(yōu)化診療服務?？h級公立醫(yī)院開展現(xiàn)場預約、電話預約和出院復診預約服務，優(yōu)化門診診療流程，實行錯峰、分時段診療。全面推廣叫號服務，合并掛號、收費、取藥等服務窗口，簡化就醫(yī)手續(xù)，縮短群眾等候時間。三是破除以藥補醫(yī)?？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院先后于2012年10月、2013年10月起執(zhí)行“取消藥品加成”政策，認真落實政府辦醫(yī)責任。

實現(xiàn)“三升一降”

在改革效果上見真章

一醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提升。一是保障面更寬。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)分別為4.21萬人、12.82萬人和88.62萬人，參保率較往年穩(wěn)步增長。二是籌資額更多。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資額360元/人，籌集資金4613.51萬元；新農(nóng)合籌資額為470元/人，籌集資金41653.33萬元。三是補償率更高。職工醫(yī)保最高支付限額為20萬元/年，居民醫(yī)保最高支付限額為12萬元/年，新農(nóng)合最高支付限額為13萬元/年。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合住院費用最高報銷比分別為92%、80%、85%。

二醫(yī)療服務能力顯著提升。一是基礎設施建設不斷完善?？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院共投資1.7億元，新建門診住院醫(yī)技綜合大樓達5.6萬余平方米。投資1.1億元，完成50家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一個以上新建或擴建項目和設備項目，完成77家村衛(wèi)生室建設項目并投入使用。二是基本公共衛(wèi)生服務全面推進。建立居民電子健康檔案86.14萬份，規(guī)范化建檔率達98%以上；管理高血壓患者7.83萬名、糖尿病患者3.42萬名，規(guī)范化管理率分別達95.97%、96.62%；管理重性精神疾病患者2912人，管理率達80.12%。三是重大公共衛(wèi)生服務項目大力實施。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩率99.95%，住院分娩補助項目補助4萬余人；開展自愿免費婚前醫(yī)學檢查2.71萬余對，婚檢率達83.23%；適齡婦女免費補服葉酸3.44萬人；HIV、梅毒、乙肝孕產(chǎn)婦檢測率達99.97%；完成農(nóng)村婦女免費“兩癌”篩查6萬余人、貧困白內(nèi)障免費復明手術570人。

篇8

【關鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應對措施

隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機構的管理和服務水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷蚀_宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進行調(diào)查，進一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學方法

根據(jù)調(diào)查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務素質(zhì)嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標準和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員對國家醫(yī)療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機構舉辦的醫(yī)療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)維護到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機構醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務人員真正的診療技術含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務工作者因技術含量產(chǎn)生的業(yè)務價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務人員績效薪酬分配機制，調(diào)整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團醫(yī)保（兵團直屬、兵團各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經(jīng)辦機構制定了關于對醫(yī)療機構控制次均住院費用的指標，如果醫(yī)療機構次均住院費用連續(xù)超標，社保經(jīng)辦機構將會暫停醫(yī)療機構的醫(yī)療保險結算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機構醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機構對高新技術的發(fā)展應用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫(yī)療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫(yī)療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機構的標準，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結算，或者應該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領導應重視對醫(yī)保政策的解讀和學習

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態(tài)度，甚至不能認真學習并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強對院領導和醫(yī)院中層干部的培訓，提高領導層面對醫(yī)療保險工作的認知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學習醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應知應會宣傳手冊放在醫(yī)療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進行相關醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機構為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘@也是對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機構的醫(yī)療保險工作人員應努力提高自己的專業(yè)知識，結合臨床實際為醫(yī)務人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務，尤其是在醫(yī)?？茖W管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫(yī)院應將每年的住院醫(yī)保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)保患者的收治根據(jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預警，由責任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標，應及時通過醫(yī)保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結構，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟運行帶來正效應。當前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機構，要不斷適應醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結構［9］。加強自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)?；?，為國家全面推進醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應有的努力。

參考文獻

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篇9

【關鍵詞】 高校醫(yī)療改革 醫(yī)保 校醫(yī)院發(fā)展

我國從1985年開始實行醫(yī)療改革，隨后在1992年頒布的《關于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》中明確提出了進行醫(yī)療市場化探索的必要性。2009年國務院印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009―2011年）》則標志我國醫(yī)療改革進入加速階段，其核心思想是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度，力求有效減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題。當前，高等院校內(nèi)的醫(yī)療制度改革也隨著總體醫(yī)改的深入而不斷推進，高校校內(nèi)醫(yī)院能否適應醫(yī)改后的新環(huán)境、能否健康發(fā)展，是事關高校和諧建設、事關高校穩(wěn)定發(fā)展的大事。高校醫(yī)院的改革方案除了要與全國醫(yī)療改革制度的戰(zhàn)略思想相聯(lián)系外，還要根據(jù)高校的實際情況來制定。因此，高等學校校內(nèi)醫(yī)院的改革必須著眼于人才培養(yǎng)的大目標，站在精神文明建設和構建和諧校園的高度，從健康衛(wèi)生入手，力爭有效地堅持與發(fā)展。

一、當前高校醫(yī)療現(xiàn)狀簡述

1、高校醫(yī)院處境艱難

目前的實際情況是，高校醫(yī)院無法給學生提供有效的醫(yī)療服務，但其卻控制著學生的轉(zhuǎn)院權，對于在本院不能治療的學生，必須經(jīng)校醫(yī)院同意并辦理相關手續(xù)后，才能轉(zhuǎn)診至社會定點醫(yī)院進行治療，否則治療費用不予報銷。這樣，校醫(yī)院因經(jīng)濟方面的原因就很容易發(fā)生誤診、漏診的情況。通過調(diào)查，學生意見最大的部門就是校醫(yī)院，學生普遍對校醫(yī)院醫(yī)務人員的態(tài)度和業(yè)務水平感到不滿。而面對學生們的諸多指責，校醫(yī)院也有苦衷：在近些年“看病貴”成為社會焦點問題的背景下，校醫(yī)院有限的經(jīng)費成為限制其服務質(zhì)量提升的瓶頸，校醫(yī)院對學校負責，不能超支太多，于是只好一切從簡，能省就省。

2、高校財政不堪重負

如今撥給各學校公費醫(yī)療的總額是10多年前制定的，從1998年擴招到現(xiàn)在都未曾改變，這就直接造成擴招規(guī)模與人均醫(yī)療費用呈現(xiàn)出顯著的負向聯(lián)系。此外，對于未納入公費醫(yī)療體制的重病和特大疾病來說，出現(xiàn)幾個患重大疾病的學生，其治療費用不但可能花光國家撥給學校的所有公款醫(yī)療費用，而且還要占用學校的教學經(jīng)費?？梢?，大學生的公費醫(yī)療已經(jīng)成為高校的財政負擔。這也是前些年高校一度將高校醫(yī)院隨學校后勤納入社會化管理的根本原因。

3、高校醫(yī)院醫(yī)療水平低下

長期以來，由于經(jīng)費有限，各高校醫(yī)院治療水平低下：一是醫(yī)療設備少、舊。大型設備大多只有X線機、心電圖儀、B超等，有些甚至是大醫(yī)院淘汰下來的舊設備。二是校醫(yī)院缺乏高水平的醫(yī)生。三是校醫(yī)院配備的藥品單一，治療效果不好。由于政府撥款有限，學校又要求承擔醫(yī)藥費的大部分，所以校醫(yī)院購藥的首要標準是價格，其次才是療效，校醫(yī)院配備的基本上是價格低廉的藥品，市場上價格較高、效果好的藥品極少配備。由此可以看出，高校醫(yī)院難以給予學生全面有效的醫(yī)療服務。

4、大學生醫(yī)療保障水平低

如前所述，計劃內(nèi)招收的學生每人每年享受幾十元的公費醫(yī)療。面對這一有限的經(jīng)費，各高校采取不同的方式：有的學校將國家撥的醫(yī)療費用全部發(fā)給學生，不再承擔學生的醫(yī)療保障；大部分院校則采取“國家拿一點，學校負擔一點，個人承擔一點”的方式負擔醫(yī)療費用。這樣的制度設計，基本屬于“低標準，全包式”。據(jù)筆者調(diào)查，學生在校醫(yī)院治療，大部分學校采取直接免除比例不等的費用，免除比例高的是學生僅交掛號費，藥費全免；免除比例低的學校僅承擔20%的費用。對于最高報銷金額各個學校的規(guī)定也各不相同，有些學校是幾百元，有些學校是幾千元，有些學校規(guī)定不能超過10萬。對于患上重大疾病的學生來說，這點錢只能是杯水車薪。而且，大批的計劃外學生、獨立學院的學生以及民辦高校的學生被完全排除在公費醫(yī)療之外，沒有購買商業(yè)保險的同學由家庭承擔其疾病風險。在參加商業(yè)醫(yī)療保險方面，少數(shù)學校采取學校與學生共同承擔商業(yè)保險費用的鼓勵措施，大部分學校則是采取學生自愿入保的原則。目前，自愿參保的學生比例低，而且商業(yè)醫(yī)療保險的最高報銷金額在2―6萬之間，保障水平低。

綜上所述，我國高校醫(yī)療現(xiàn)狀總體不容樂觀，問題已經(jīng)極為突出。因此，對校醫(yī)院的發(fā)展、完善，對其服務與管理的提升已成為高校醫(yī)療改革的首要環(huán)節(jié)。

二、加強醫(yī)改后高校門診部的管理

作為校醫(yī)院的窗口，高校門診部在醫(yī)改中的重要作用是不容忽視的。因此，校醫(yī)院門診部應主動適應醫(yī)改，切實提高醫(yī)療質(zhì)量，進行內(nèi)部管理體制的改革。而加強管理的首要任務就是寫好、保管好病歷。鑒于新醫(yī)改的特點，相對過去而言，醫(yī)保部門為了盡可能地減少浪費，必然經(jīng)常對全市的醫(yī)保過程進行監(jiān)督。這就要求各高校門診部必須書寫好病歷、保管好病歷。病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)院的醫(yī)療記錄，其具有一定的法律效應。病歷中能夠反映病情診斷、發(fā)展與治療效果，同時更能觀察出用藥是否合理。校醫(yī)院門診部的臨床醫(yī)生必須以高度負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅認真地書寫病歷。在書寫病歷時必須做到術語準確、字跡清晰、詞句通順、排列有序。描述陽性體征必須確切，對有鑒別意義的陰性體征也要列舉恰當，診療過程必須重點明確，依據(jù)充分。只有從寫好病歷、管好病歷做起，加強管理，各高校門診部才能適應醫(yī)療改革的需要，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、建立完善OTC藥房

隨著藥品分類管理制度的實施和醫(yī)藥衛(wèi)生制度改革的全面推行，醫(yī)藥分離和非處方藥（OTC）藥房的建立成為必然趨勢，高校校內(nèi)醫(yī)院應順應這一形勢，抓住OTC市場機遇，盡快建立OTC藥房，發(fā)揮其職能作用。高校醫(yī)院設立OTC藥房，是為了適應國家藥品管理模式改革和高校后勤一體化的需要。它既能保障廣大師生用藥的安全性與有效性，又能實現(xiàn)用藥的經(jīng)濟性，切實減輕國家和個人的負擔?，F(xiàn)在各高校校內(nèi)醫(yī)院職工的薪資福利與學校教職員工是完全一致的，都享受著國家財政撥款的待遇。目前各高校正順應市場經(jīng)濟的要求，進行后勤服務方面的重大改革。OTC藥房的設立和發(fā)展順應了醫(yī)療和教育改革的要求，采取醫(yī)藥分開、區(qū)別管理、減少醫(yī)務人員的方式提高競爭能力，改變過去依靠處方發(fā)藥模式為直接向病患人群服務，由非贏利性的福利機構向社會零售企業(yè)轉(zhuǎn)變，最終能有助于高校后勤社會化的實現(xiàn)。

四、加強醫(yī)療人才的培養(yǎng)

人才隊伍的培養(yǎng)與建設在任何情況下都不能忽視，成功的醫(yī)療改革離不開對醫(yī)療人才的培養(yǎng)。校醫(yī)院的醫(yī)務人員與醫(yī)院相比，不僅學歷層次偏低，而且接觸的實際病例較少，這些都是制約高校醫(yī)療質(zhì)量提高的障礙。隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，許多疾病的發(fā)病機理得到了闡明，診斷方法及治療措施皆獲得了長足的進步。醫(yī)務人員如果不加強學習，勢必裹足不前，跟不上醫(yī)學的發(fā)展。高校門診部要想提高醫(yī)療質(zhì)量，就必須加強醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)、隊伍建設。如選送服務意識強、有強烈責任心和事業(yè)心、肯努力鉆研業(yè)務的醫(yī)務人員到大醫(yī)院進修，回來后可作為技術骨干帶動周圍的人。原則上，醫(yī)務人員在晉升中級和高級技術職稱前都必須先進修。另外，應注意做好引進人才的工作。對于返聘的醫(yī)務人員也應加強管理。由于返聘的醫(yī)務人員不存在晉升工資和晉升職稱的問題，就很容易使一些返聘的醫(yī)務人員缺乏主人翁的意識，做一天和尚撞一天鐘。對于返聘的員工，除加強職業(yè)道德教育外，還應采用激勵機制，使返聘人員的利益與門診部的發(fā)展息息相關。醫(yī)改以后各高校門診部必須比以往任何時候更注重人才的培養(yǎng)與隊伍的建設，只有這樣才能得到生存和發(fā)展。

五、全面提高學校醫(yī)院綜合服務能力

1、提高信息化與基本建設的水平

信息化與基本建設水平的高低是新型校醫(yī)院能否健康發(fā)展的重要前提。具體來說，第一，要提高信息化水平即必須加強醫(yī)務人員使用現(xiàn)代化信息服務技能的培訓，如就醫(yī)費用結算方式、藥品和診療項目目錄的電腦使用等各種基本技能，并以此為基礎開展數(shù)字化的社區(qū)衛(wèi)生服務。而提高校醫(yī)院基本建設和服務水平則要求高校醫(yī)院除在醫(yī)療技術、服務態(tài)度、醫(yī)療消費方面下功夫外，同時還需要添置必需的醫(yī)療設備，如心臟工作站（如24小時動態(tài)心電圖監(jiān)護儀、24小時動態(tài)血壓監(jiān)護儀）、血氣分析儀、胃鏡等設施。還要改善醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療氛圍。某些看似微不足道的方面，都可能造成患者的流出。改善環(huán)境，使診療室、病房變得溫馨怡人，每個窗口的醫(yī)護人員都笑臉相迎，讓患者在醫(yī)院感受到家一樣的溫暖，真正做到以人為本，使高校醫(yī)院的醫(yī)療服務真正達到預期的社會效益和經(jīng)濟效益。

2、加強對衛(wèi)生技術人員的品德教育與素質(zhì)培養(yǎng)

良好的醫(yī)德是發(fā)揮公費醫(yī)療效益的重要條件，這不僅是防治工作的需要，而且對創(chuàng)建學校精神文明、對學生日后踏上工作崗位，都將發(fā)揮良好的作用。

總之，隨著醫(yī)改的向前推進，各高校內(nèi)部醫(yī)院必將面臨許多新問題。校醫(yī)院必須明確自己的定位，使自己的服務對象和服務內(nèi)容順應醫(yī)改的形勢。另外，對于任何一個醫(yī)療機構而言，醫(yī)療質(zhì)量都是發(fā)展的生命線。在醫(yī)改的大形勢下，各高校門診部只有大膽貫徹管理改革，求質(zhì)量、求人才，才能有一個穩(wěn)定的優(yōu)化的業(yè)務結構，才會開創(chuàng)出高校醫(yī)院服務師生的新局面。

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篇10

關鍵詞：藥品零差率 醫(yī)院 財務

一、引言

根據(jù)國家有關政策規(guī)定，自2012年起全國將有300家公立醫(yī)院試點實行改革。這次改革的主要目的是通過改革，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，破除“以藥補醫(yī)”機制；加大政府投入，消除醫(yī)院的趨利行為；適當提高與醫(yī)護人員技術服務密切相關的醫(yī)療服務項目價格，鼓勵技術進步；調(diào)整部分技術服務收費價格，通過基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等途徑給予保障，減輕群眾就醫(yī)負擔。目前公立醫(yī)院的藥品零差率銷售已經(jīng)成為新醫(yī)改方案中關于醫(yī)院體制改革的核心內(nèi)容之一。

本文就醫(yī)院實行藥品零差率銷售后對醫(yī)院財務的影響做簡要分析。

二、藥品零差率銷售對醫(yī)院財務的影響分析

（一）醫(yī)院實行藥品零差率對醫(yī)院收入、結余的影響分析

2012年9月1日零時起，某醫(yī)院試點基藥零差率銷售，分析零差率前后各收入數(shù)據(jù)如下表：

從上表看出，該醫(yī)院近3年藥品收入平均占醫(yī)療收入的44.96%；3年藥品加成利潤平均為396萬元。如果取消藥品加成，每年醫(yī)院結余將直接減少近400萬元，占醫(yī)院醫(yī)療總收入的5%左右。如果實行藥品零差率銷售，該醫(yī)院將面臨著減少收入和結余的風險，因此應該積極爭取政策補償，并且依靠醫(yī)院自身發(fā)展消化部分減少的收入，讓醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展。

（二）對醫(yī)院患者讓利的影響分析

某醫(yī)院自實行基藥零差率以來， 4個月共收治門診患者9.73萬人次較上年同期增長3.4%，住院患者4459人次較上年同期增長4.42%。基藥加成共讓利于民52萬元，其中門診17萬元，住院35萬元，平均讓利門診患者1.75元/人次，平均讓利住院患者78.5元/人次。如果藥品全部實行零差率銷售共可讓利163萬元，其中門診讓利67萬元，將平均讓利門診患者6.9元/人次，住院讓利96萬元，將平均讓利住院患者215元/人次。

（三）對醫(yī)院補償渠道利弊分析

1、依靠醫(yī)院自身消化解決

如果全部藥品零差率銷售，藥品加成收入依靠醫(yī)院自身能力解決并不現(xiàn)實，因為醫(yī)療服務價格一直較社會水平偏低，而且近10年來變動較小。以上面試點醫(yī)院為例，每年近400萬的凈利潤是該醫(yī)院發(fā)展建設和職工福利待遇的重要來源，一旦藥品實行零加成，醫(yī)院失去這部分收入，必將影響醫(yī)院籌資建設、就醫(yī)環(huán)境和職工報酬，從而影響醫(yī)院服務質(zhì)量，減少患者就醫(yī)，給醫(yī)院的長遠發(fā)展帶來不利影響。

2、由政府全額補償

在公立醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，政府合理安排對公立醫(yī)院的投入，體現(xiàn)政府職責和公立醫(yī)院的公益性很有必要。目前財政補助主要是人員經(jīng)費，對基層醫(yī)院的基本建設和設備購置等的投入還遠遠不夠。實行藥品零差率銷售，一定程度上切斷了醫(yī)院使用藥品的積極性，破除了“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制，消費者心理上對權威的需求可能會影響就醫(yī)點的選擇，規(guī)模較大的公立醫(yī)院對患者的吸引力會加大。政府更應該加大財政投入，保障公立醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，讓老百姓得到實惠。

如果藥品加成收入采取由財政按沒有實行零差率銷售醫(yī)院的藥品加成額給予醫(yī)院補償，則不能從根本上解決合理用藥的問題。因為在政府全額補償方式下，醫(yī)院仍然存在通過提高藥費總收入來增加結余的內(nèi)在動力，醫(yī)生在藥品促銷流通環(huán)節(jié)上的利益并沒有完全剝離，醫(yī)院和醫(yī)生利益的一致性會導致醫(yī)院容忍、默許、甚至鼓勵醫(yī)生多開藥，醫(yī)院使用藥品的積極性仍然存在，局部醫(yī)藥總費用可能會不降反升，這樣就與零差率銷售的最終目標背道而馳。該方式下，原來由老百姓和社保承擔的藥品加成收入直接轉(zhuǎn)嫁給政府財政，不利于醫(yī)療機構合理用藥、合理治療。為體現(xiàn)醫(yī)療服務的公益性，政府可嘗試考核醫(yī)院藥品實行零差率銷售后業(yè)務量、次均門診藥費和住院床日均藥費損失額等指標，建立醫(yī)療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，既維護醫(yī)院的正常運行，最終又減輕患者就醫(yī)負擔，再設定藥品費用比重越低補償系數(shù)越高的操作辦法給予補償，進而降低醫(yī)療機構的藥品收入總額和比重。這樣或許可以有效的遏制醫(yī)生“開大處方”、“開貴藥”等問題。

3、調(diào)整價格政策，完善醫(yī)療服務收費結構

醫(yī)院實行藥品零差率銷售后，按照醫(yī)藥費用“總量控制、結構調(diào)整”的原則，可以參考前三年醫(yī)院藥品差價所得的利潤總額，適當調(diào)整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等的價格以補償因為藥品零差率銷售給醫(yī)院帶來的損失。醫(yī)療服務價格調(diào)整政策性強，對患者負擔影響也比較敏感，目前國家發(fā)改委正在進行相關測算擬提高部分醫(yī)療服務價格。通過某醫(yī)院門診數(shù)據(jù)分析，2010年每門診人次藥品加成為9.4元，2011年每門診人次藥品加成為9.3元，按照兩年每門診人次藥品加成后平均數(shù)取整后預計在原來的基礎上平均每門診人次掛號診查費增加10元；通過住院部數(shù)據(jù)分析，2010年每住院床日藥品加成為17.27元，2011年每住院床日藥品加成為17.33元，按照兩年每住院床日藥品加成平均數(shù)取整后上浮10%預計在原來的基礎上平均每住院診查費增加20元。這樣可以基本保障藥品零差率銷售后，該醫(yī)院的藥品利潤差額得到補償。通過診查費、治療費、護理費等其他費用的提高，更大的體現(xiàn)了醫(yī)生的技術含量和勞動價值，從心理上促使醫(yī)生提高診斷水平并逐漸適應藥品零差率銷售。

4、發(fā)揮醫(yī)療保險政策調(diào)節(jié)作用，引導病人合理就醫(yī)

實行藥品零差率銷售調(diào)整醫(yī)療服務價格后，醫(yī)保政策應同步做出調(diào)整，醫(yī)保部門通過加大檢查力度，加強醫(yī)生合理用藥，合理治療的審核，以減少醫(yī)生開貴藥的行為，引導病人合理就醫(yī)。切實在減輕病人負擔的同時，保障醫(yī)院利益，避免醫(yī)療費用很可能從“以藥補醫(yī)”變?yōu)椤耙圆檠a醫(yī)”的誤區(qū)。醫(yī)院密切配合醫(yī)保政策，進一步完善相關制度，嚴格執(zhí)行各項控費措施，切實加強對醫(yī)生的教育和管理。

三、針對試點醫(yī)院改革的應對措施

針對上述試點醫(yī)院藥品零差率銷售對醫(yī)院財務的影響分析，醫(yī)院可以從以下方面采取應對措施：

（一）強化醫(yī)院管理

藥品收入不加成，醫(yī)院購進價是多少賣出價就是多少，這要求醫(yī)院完善內(nèi)部運行模式，強化內(nèi)部管理，嚴格控制藥品費用。某試點公立醫(yī)院正在積極探索提高醫(yī)院管理效能的途徑和方法，完善醫(yī)療服務標準和質(zhì)量評價體系，規(guī)范管理制度和流程，認真分析醫(yī)院管理存在的問題和影響因素，確保藥品零差率政策順利實施。從成本利潤率和患者負擔方面考慮，主動加強管理和監(jiān)督限制醫(yī)生亂開藥行為，減輕患者負擔，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)院發(fā)展應以政府為主導，以病人為中心，兼顧醫(yī)患雙方利益，有效降低人民群眾醫(yī)藥費用負擔，實現(xiàn)持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

（二）加強醫(yī)院服務能力建設，規(guī)范醫(yī)療服務行為

醫(yī)院積極探索取消藥品加成改革試點工作的創(chuàng)新做法，為醫(yī)療機構全面開展取消藥品加成工作積累經(jīng)驗，加強合理用藥監(jiān)管。嚴格要求醫(yī)生掌握藥品適應癥，合理使用抗生素，加大基藥使用比例。藥劑科每月對各醫(yī)生用藥總量、用藥比例進行監(jiān)控，對超出規(guī)定要求的科室和醫(yī)生進行調(diào)查分析，對存在問題的科室和醫(yī)生限期整改，同時加大對用藥比例超標的處罰力度。醫(yī)務科嚴格監(jiān)管高值耗材和貴重藥品的使用數(shù)量，嚴格病種分科管理，讓患者享受到專業(yè)醫(yī)生提供的服務，提高病人的診斷符合率和治愈率。醫(yī)?？萍訌娚绫２∪说膱箐N審核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正更改，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，提升醫(yī)院服務能力。

（三）通過實行藥品零差率銷售改善就診流程

某試點醫(yī)院自實行基藥零加成以來，通過改善就診流程、增加服務窗口、高峰時段的錯峰收費、增加導醫(yī)導診等措施有效提升醫(yī)院服務能力。門診人次較上年同期增加3309，住院人次增加了120人次，而且門診人次和住院人次仍然在持續(xù)上漲。由此可以看出，實行藥品零差率銷售，對醫(yī)院來說，增加了病人量；對病人來說，減輕了醫(yī)藥負擔。說明取消藥品加成給醫(yī)院帶來了新的發(fā)展機遇。

四、結束語

通過分析實行藥品零差率銷售對醫(yī)院財務情況的影響，我們可以看出實行藥品零差率銷售，先從基藥開始試點，通過政府補償、醫(yī)療服務價格補償、醫(yī)保報銷補償?shù)榷嗲辣Ｕ鲜ニ幤芳映墒杖脶t(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，再逐步推向所有藥品實行零差率銷售，真真正正減輕患者負擔，切實達到“服務好、質(zhì)量好、醫(yī)德好和群眾滿意”的效果。

參考文獻：

[1]胡曉，周典，吳丹，張勤，張博.公立醫(yī)院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011.1：32-35