導(dǎo)語：如何才能寫好一篇格言的啟示，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一句格言的啟示

俗話說得好：世上無難事，只怕有心人。在我的身上就發(fā)生過這么兩件事：

那是一個(gè)炎熱的夏天，我獨(dú)自一人坐在家里做一道應(yīng)用題。我在草稿紙上不停地驗(yàn)算，不停地用手弄著我的頭發(fā)。煩躁的我已經(jīng)沒有耐心的再做下去了，只好向外界發(fā)出“求救信號(hào)”。我走到電話機(jī)旁剛準(zhǔn)備打電話給媽媽，樹上的知了忽然大聲的叫了起來，聽在耳里的聲音仿佛是鼓舞我的話語，在知了們的鼓舞下，我信心十足，又再次坐回了書桌旁，仔細(xì)的研究起來，已經(jīng)忘記了夏天的炎熱。終于，經(jīng)過我反復(fù)的思考，再三的驗(yàn)算，這道應(yīng)用題被我解出來了，我高興的跳了起來。感覺迎面吹來的涼爽的微，好像是夏天送給我的禮物，慶祝我堅(jiān)持不放棄。

還有一次，那是一次家庭作業(yè)，說要做手工制作，本來今天心情就不好，聽到這么一個(gè)家庭法作業(yè)，沒做過手工制作的我頓時(shí)傻了眼，哎呀！這該怎沒辦？我回到家去求媽媽，媽媽還是那句老話“自己想自己做”。這時(shí)我想起明天不能完成作業(yè)，沮喪的我走到了書桌旁，突然我看見了貼在墻上的那句格言“世上無難事，只怕有心人”看到了這句格言，我便不再沮喪，準(zhǔn)備認(rèn)真的去完成這個(gè)手工制作。首先我大量的閱讀到了有關(guān)書籍，再加上自己的創(chuàng)意，一件精美的手工制作品誕生了。我拿給媽媽看，媽媽夸我“真棒”，我心里美滋滋的。

這兩件事是讓我明白了“世上無難事，只怕有心人”這句話的道理：只要我們肯動(dòng)手、動(dòng)腦，沒有什么困難克服不了的！

篇2

習(xí)

黃陂街小學(xué)五年級(jí)（2）班

學(xué)

生王鈺峰

指導(dǎo)老師蔣志

學(xué)習(xí)是一件看起來很容易，但有時(shí)候做起來確是很困難的事。

每個(gè)人一生一世都在不斷地學(xué)習(xí)。在人們眼里，學(xué)習(xí)是生活中再平凡不過的事，然而有些人卻可以把它做得不平凡。

高爾基曾經(jīng)說過：“如果你不想虛度一生一世，那么就要學(xué)習(xí)一輩子。”這是我最喜歡的一句名言。每當(dāng)我讀到這句名言時(shí)，我能發(fā)現(xiàn)很多很多。雖然，我一直沒有完全理解這句話的全義，但是每當(dāng)我學(xué)習(xí)完后，我就對(duì)這句名言有了更深的理解和認(rèn)識(shí)。

有人認(rèn)為，學(xué)習(xí)這件事是為天才準(zhǔn)備的，和自己無關(guān)，自己不用學(xué)習(xí)就能在這個(gè)世界上生存，學(xué)習(xí)對(duì)于他們來說是一件事可有可無的事情。他們錯(cuò)了，如果不學(xué)習(xí)，他們就不能自理，不會(huì)交流，不會(huì)處理問題，只有靠別人養(yǎng)活，成為社會(huì)的“寄生蟲”，正如高爾基所說的一樣，空虛地度過人生的分分秒秒。

篇3

Unanimously, the class reply, "Yes!"

The teacher then takes a bucket of gravel and pours it into the jar. The small rocks settle into the spaces between the big rocks.

He then asks the class, "Is it full?"

This time there are some students holding back, but most reply, "Yes !"

The teacher then produces a large can of sand and proceeds to pour it into the jar. The sand fills up the spaces between the gravel.

For the third time, the teacher asks, "Is it full?"

Now most of the students are careful of answering, but again, many reply, "Yes!"

Then the teacher brings out a pitcher of water and pours it into the jar. The water fills the sand.

At this point the teacher asks the class, "What is the point of this demonstration?"

One bright young student raises his hand and then responds, "No matter how full one's schedule is in life, he can always squeeze in more things!"

"No," replies the teacher, "The point is that unless you first place the big rocks into the jar, you are never going to get them in. The big rocks are the important things in your life ... your family, your friends, your personal growth. If you fill your life with small things, as demonstrated by the gravel, the sand, and the water...you will never have the time for the important things. "

So, what are the "Big Rocks" in your life? Spending time with your children, your parents or your spouse? Taking the seminar or class to get the information and perspective you need to succeed? Making the time to set goals, plan for your further development? When you are troubled because there is no time, remember the story about the Big Rocks and the Jar!

一位中學(xué)自然老師想通過一個(gè)實(shí)驗(yàn)告訴學(xué)生們一個(gè)道理。他拿出一個(gè)廣口瓶，往里面放了幾個(gè)大石塊。老師然后問學(xué)生：“瓶子滿了嗎？”

同學(xué)們異口同聲地回答：“滿了！”

老師又取出一罐碎石子倒進(jìn)廣口瓶，小石子填充了大石塊之間的縫隙。他又問學(xué)生：“現(xiàn)在滿了嗎？”

這一次除了少數(shù)幾個(gè)沒有回答的學(xué)生，其他人都說：“滿了!”

然后老師又把一罐沙子慢慢地倒進(jìn)了瓶子里，沙子填滿了小石子之間的縫隙。

老師第三次問道：“滿了嗎？”

這次多數(shù)學(xué)生不敢輕易回答，但仍有不少人說：“滿了！”

老師接著取出一壺水倒進(jìn)了瓶子，水滲進(jìn)了沙子里。

這時(shí)，老師再次問學(xué)生：“你們認(rèn)為這個(gè)試驗(yàn)說明了什么道理？”

一個(gè)聰明的學(xué)生舉手回答說：“不論一個(gè)人平時(shí)的日程安排多么緊，他都能擠出時(shí)間來做更多的事。”

篇4

[關(guān)鍵詞]知識(shí)觀 教學(xué)改革 啟示

美國(guó)教育學(xué)家索爾蒂斯指出,“從根本上說,知識(shí)的概念與教育的概念是無法分離的,因而,我們關(guān)于知識(shí)和認(rèn)識(shí)方面可能存在的許多問題的回答,對(duì)我們教育者如何思考與行動(dòng)將有重大的影響?！痹跁r(shí)代飛速發(fā)展的今天,人們的知識(shí)觀已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化,當(dāng)這種變化直接影響到與知識(shí)的研究和傳遞密切相關(guān)的教育領(lǐng)域時(shí),教學(xué)又將面臨怎樣的改革呢?

一、知識(shí)觀的歷史演變

知識(shí)觀是人們對(duì)知識(shí)的本質(zhì)、屬性、類型和價(jià)值等問題的基本認(rèn)識(shí)和看法。人們的知識(shí)觀隨著時(shí)代的變遷而不斷演變,自古以來,哲學(xué)家、教育家就從不同的視角對(duì)知識(shí)進(jìn)行了種種不同的闡釋。

1.理性主義與經(jīng)驗(yàn)主義――科學(xué)取向知識(shí)觀

理性主義知識(shí)觀主張知識(shí)只能通過理性論證來獲得。遠(yuǎn)在古希臘時(shí)代,柏拉圖就提出所有的感覺經(jīng)驗(yàn)不能進(jìn)入“知識(shí)”王國(guó),知識(shí)是人類純粹理性的作品,來源于不可感知的、獨(dú)立于時(shí)空之外的必然世界。近代西方哲學(xué)的奠基人笛卡爾則以“我思故我在”的哲學(xué)命題將理性主義知識(shí)觀推向極至。他基于“普遍懷疑”的原則,提出“天賦觀念”論,認(rèn)為真正的知識(shí)根本上源于天賦觀念,具有個(gè)別差異、變幻不定的感覺不可能是知識(shí)的來源。

與理性主義知識(shí)觀針鋒相對(duì)的是經(jīng)驗(yàn)主義知識(shí)觀,它反對(duì)任何先驗(yàn)的觀點(diǎn)和范疇,認(rèn)為一切知識(shí)均起源于感覺經(jīng)驗(yàn),都是對(duì)外部世界各種聯(lián)系的反映,科學(xué)的觀察和實(shí)驗(yàn)是獲得知識(shí)的最可靠的途徑。這一理念在19世紀(jì)實(shí)證主義產(chǎn)生后獲得了進(jìn)一步的繼承和發(fā)展。實(shí)證主義的代表人物孔德指出:只有“可證實(shí)的”知識(shí)才能算是真正的知識(shí),而唯有科學(xué)知識(shí)才是“可證實(shí)的”,因此,只有科學(xué)知識(shí)才能堪稱真正的知識(shí)。在實(shí)證主義的推動(dòng)下,人們逐漸將科學(xué)知識(shí)看成是唯一可靠的知識(shí),并將科學(xué)知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)“客觀性”與“可證實(shí)性”作為衡量知識(shí)的普遍標(biāo)準(zhǔn)。

比較這兩種知識(shí)觀,盡管二者在知識(shí)的來源上存在根本區(qū)別,但都體現(xiàn)出知識(shí)的“絕對(duì)性”、“客觀性”、“科學(xué)性”等特點(diǎn)。因此,我們將之稱為“科學(xué)取向”知識(shí)觀。

2.建構(gòu)主義――創(chuàng)生取向知識(shí)觀

20世紀(jì)以來,以皮亞杰、布魯納為代表的建構(gòu)主義知識(shí)觀逐漸發(fā)展。它認(rèn)為,知識(shí)不是外界客體的簡(jiǎn)單摹本,也不是主體內(nèi)部預(yù)先形式結(jié)構(gòu)的展開,而是主體基于自己的經(jīng)驗(yàn)以及所處的社會(huì)文化歷史背景,通過與外部世界的不斷作用而逐步建構(gòu)的結(jié)果。學(xué)習(xí)過程是學(xué)習(xí)者通過自己積極主動(dòng)的活動(dòng)建構(gòu)起自身的智力基本模式和思維形式,進(jìn)而內(nèi)化和獲得知識(shí)的過程。建構(gòu)主義知識(shí)觀強(qiáng)調(diào)主體能動(dòng)性,主張知識(shí)創(chuàng)生理念,因而我們稱之為“創(chuàng)生”取向知識(shí)觀。

3.后現(xiàn)代主義――文化取向知識(shí)觀

后現(xiàn)代主義知識(shí)觀興起于20世紀(jì)60年代,它是對(duì)現(xiàn)代知識(shí)觀的質(zhì)疑、反思和批判。?？聫闹R(shí)考古學(xué)的視角提出了知識(shí)的“不連續(xù)性”、“知識(shí)與權(quán)力的關(guān)系”、“知識(shí)與話語實(shí)踐的關(guān)系”,使對(duì)知識(shí)問題的考察從純粹認(rèn)識(shí)論的視角轉(zhuǎn)換到社會(huì)的、文化的生活背景之中。后現(xiàn)代主義知識(shí)觀認(rèn)為,任何人類的知識(shí)都不過是一定歷史時(shí)期的人們?cè)谝欢ǖ奈幕w系中認(rèn)識(shí)的結(jié)果,“與一定文化體系中的價(jià)值觀念、生活方式、語言符號(hào)乃至人生信仰都不可分割,因而就其本性而言是文化的而非客觀的,是文化涉入的而非是文化無涉的,是有一定的文化限域而非跨文化的或超文化的”。因此,可以說,后現(xiàn)代主義知識(shí)觀其實(shí)就是一種“文化取向”知識(shí)觀。

綜而觀之,從知識(shí)觀的發(fā)展歷程上看,它經(jīng)歷了理性主義、經(jīng)驗(yàn)主義、建構(gòu)主義、后現(xiàn)代主義等幾個(gè)階段,并在不同時(shí)期表現(xiàn)出不同的取向特征?？茖W(xué)取向知識(shí)觀倡導(dǎo)理性權(quán)威和絕對(duì)主義;創(chuàng)生取向和文化取向知識(shí)觀倡導(dǎo)批判和反思?；谶@種差別,許多學(xué)者將之分別定義為傳統(tǒng)的權(quán)威型知識(shí)觀和新的批判型知識(shí)觀。

二、教學(xué)改革的知識(shí)觀透視

有什么樣的知識(shí)觀就有什么樣的教學(xué)觀,對(duì)知識(shí)的不同理解會(huì)產(chǎn)生不同的教學(xué)觀點(diǎn)。基于對(duì)知識(shí)觀歷史演變的闡釋,教學(xué)改革要認(rèn)真對(duì)待和處理下述問題。

1.重視學(xué)生的主體地位

傳統(tǒng)知識(shí)觀認(rèn)為,知識(shí)是外在于主體的客觀存在,教師是知識(shí)的擁有者和傳遞者,學(xué)生則是知識(shí)的缺乏者和接收者。新的知識(shí)觀認(rèn)為,知識(shí)具有內(nèi)在性、開放性與生成性,必須在具體情境中通過交往活動(dòng)才能建構(gòu)個(gè)人知識(shí)。即要求教學(xué)改革應(yīng)以學(xué)生為本,重視學(xué)生的主體地位,建立和形成發(fā)揮學(xué)生主體性的多樣化的學(xué)習(xí)方式,使學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)。

2.追求教學(xué)過程的動(dòng)態(tài)生成

傳統(tǒng)教學(xué)以掌握、理解、運(yùn)用知識(shí)為目標(biāo),教學(xué)的全部活動(dòng)就都?xì)w結(jié)為呈現(xiàn)知識(shí)、接受知識(shí)和測(cè)量知識(shí)。教學(xué)過程呈靜止和封閉的狀態(tài),教師機(jī)械地教、學(xué)生盲目地學(xué),教學(xué)失去了應(yīng)有的生機(jī)與活力。知識(shí)本身也成了目的,它控制了教學(xué)、控制了人。實(shí)際上,教學(xué)是很難傳遞整個(gè)社會(huì)的全部經(jīng)驗(yàn)的,作為一種組織傳播,教學(xué)傳遞的通常是對(duì)那個(gè)社會(huì)的發(fā)展來說最有價(jià)值且難以在日常生活中積累的經(jīng)驗(yàn)。在新的知識(shí)觀下,教學(xué)過程必須實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)生成。即要求教學(xué)由單向的知識(shí)“灌輸”走向師生間的“對(duì)話”,從實(shí)現(xiàn)“知識(shí)的遷移應(yīng)用”的過程,走向“創(chuàng)造生產(chǎn)”新知識(shí)、新能力的過程。因此,教學(xué)應(yīng)關(guān)注學(xué)生的主動(dòng)參與,讓學(xué)生在觀察、質(zhì)疑、討論、操作、探究和在情感的體驗(yàn)中學(xué)習(xí)知識(shí),完善人格,讓教學(xué)過程成為師生人生中一段重要的生命經(jīng)歷。

3.體現(xiàn)教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)在意義

傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)由于受傳統(tǒng)知識(shí)觀“外在性”、“客觀性”、“確定性”的影響,無視教學(xué)的性質(zhì)和特點(diǎn)以及學(xué)生個(gè)性化條件要求,過度強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)的外在意義。即強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)的甄別與選拔功能,通常采用標(biāo)準(zhǔn)答案的“標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試”。而新知識(shí)觀強(qiáng)調(diào),知識(shí)的獲得與個(gè)體的內(nèi)化、生成與合作建構(gòu)過程是分不開的,學(xué)生個(gè)體總是帶著各自特有的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、視角與期望走進(jìn)教學(xué),他們對(duì)教學(xué)的解讀和領(lǐng)會(huì)不盡相同。因此,教學(xué)評(píng)價(jià)除了具有共同的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)以外,還應(yīng)關(guān)照學(xué)生的個(gè)體差異,實(shí)施多元化評(píng)價(jià),體現(xiàn)教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)在意義――促進(jìn)人的和諧發(fā)展。在評(píng)價(jià)目標(biāo)上,使教學(xué)從關(guān)注結(jié)果的實(shí)效性,進(jìn)而關(guān)注過程的合理性,重在從生成、批判反思和發(fā)展的視角來考察學(xué)生的變化。在評(píng)價(jià)內(nèi)容上,知識(shí)的多樣性、價(jià)值性與人之存在的個(gè)體性、情境性要求尊重學(xué)生對(duì)知識(shí)的個(gè)體化理解和意義賦予。在評(píng)價(jià)方式上,各類知識(shí)性質(zhì)、價(jià)值的差異與知識(shí)建構(gòu)的個(gè)性化訴求,書面的、口頭的、實(shí)踐的、操作的、體驗(yàn)的評(píng)價(jià)方式應(yīng)相互補(bǔ)充、相得益彰,以發(fā)揮評(píng)價(jià)促進(jìn)學(xué)生不斷成長(zhǎng)、教師不斷提高、教學(xué)不斷改進(jìn)的功能。

參考文獻(xiàn):

[1]翟葆奎.教育學(xué)文集•智育[C].北京:人民教育出版社,1993.62.

[2]游潔.知識(shí)觀的嚴(yán)禁與課程模式的選擇[J].教育探索與實(shí)踐,2007,(2).

篇5

作者簡(jiǎn)介：董曉林，女，南京農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院副教授､博士､碩士生導(dǎo)師，主要研究方向：農(nóng)村金融;

傅進(jìn)，男，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，現(xiàn)供職于中國(guó)人民銀行南京分行。

摘要：本文考察了發(fā)展中國(guó)家贊比亞農(nóng)村金融改革的經(jīng)驗(yàn)，其在金融自由化改革中采取的積極務(wù)實(shí)的改革舉措，包括商業(yè)銀行在農(nóng)村設(shè)置銀行､開辦簡(jiǎn)化的金融賬戶服務(wù)､實(shí)施第三方信貸等，對(duì)現(xiàn)階段我國(guó)農(nóng)村金融改革，特別是從整體上考慮建立真正適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)需求的金融服務(wù)體系來說，具有一定的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：贊比亞;農(nóng)村金融改革;啟示

中圖分類號(hào)：F833文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1428-(2007)12-0066-03

一､贊比亞的金融改革

農(nóng)業(yè)是贊比亞的主要經(jīng)濟(jì)支柱之一，截至2004年，贊比亞的農(nóng)業(yè)產(chǎn)值約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的14．9%，農(nóng)業(yè)人口眾多，且85%的農(nóng)民依賴貧瘠的土地生存。整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)較低，貧富差距大，市場(chǎng)普遍存在低效率現(xiàn)象，自上世紀(jì)90年代起，為了增加金融服務(wù)可獲性，特別是改善農(nóng)村金融結(jié)構(gòu)，支持經(jīng)濟(jì)建設(shè)，贊比亞開展了全面開放的金融自由化改革，其改革經(jīng)驗(yàn)值得我們思考。

1､開放金融市場(chǎng)，提高金融機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力。

從1992年開始，贊比亞逐步解除了貸款的利率管制，1993年開始取消外匯管制，以后逐步面向所有外資銀行開放，對(duì)金融系統(tǒng)資源實(shí)行重新配置，結(jié)果使得全國(guó)金融資產(chǎn)比例分布由改革前國(guó)有和國(guó)內(nèi)私有銀行占金融總資產(chǎn)60%，變成了改革后外資銀行持有73%的總資產(chǎn)，僅前三大外資銀行就占總資產(chǎn)的50%，其中存款占全國(guó)總量的49%。激烈的競(jìng)爭(zhēng)迫使贊比亞銀行系統(tǒng)進(jìn)行改革和調(diào)整，到2005年底，贊比亞國(guó)內(nèi)所有13家商業(yè)銀行的資本充足率均超過了8%的最低要求，而且在適度控制不良貸款率和風(fēng)險(xiǎn)資產(chǎn)的情況下，創(chuàng)造了總體上7．4%的年資產(chǎn)收益。通過改革開放，贊比亞的金融資源配置更加合理，總體上各金融機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力也有所增強(qiáng)。

2､創(chuàng)新“銀行”，延伸農(nóng)村金融服務(wù)。

贊比亞農(nóng)業(yè)人口眾多，農(nóng)村金融是其金融體系的重要組成部分，但由于農(nóng)村商業(yè)活動(dòng)水平低，基礎(chǔ)設(shè)施落后，商業(yè)性金融在農(nóng)村設(shè)立機(jī)構(gòu)的成本較高，致使商業(yè)性金融機(jī)構(gòu)在農(nóng)村地區(qū)的分支機(jī)構(gòu)少，農(nóng)村金融服務(wù)不足。為了解決這一問題，贊比亞商業(yè)金融充分利用郵政網(wǎng)點(diǎn)作為“銀行”，來延伸農(nóng)村的金融服務(wù)。從而在擴(kuò)展對(duì)農(nóng)村地區(qū)的金融服務(wù)覆蓋面的同時(shí)，又節(jié)約了在農(nóng)村增設(shè)分支機(jī)構(gòu)的成本，贊比亞商業(yè)銀行運(yùn)用郵政網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，在農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行存貸款等金融業(yè)務(wù)，大大提高了農(nóng)村地區(qū)金融服務(wù)的可獲得性，而成本僅僅是新建分支機(jī)構(gòu)的0．5%。

3､政府靈活指導(dǎo)，促進(jìn)農(nóng)村金融產(chǎn)品創(chuàng)新。

對(duì)于擁有大量貧困農(nóng)村人口的發(fā)展中國(guó)家來說，農(nóng)村金融市場(chǎng)具有業(yè)務(wù)分散､服務(wù)成本高等系統(tǒng)性缺陷。贊比亞政府在運(yùn)用軟性和硬性的政策性指令要求金融機(jī)構(gòu)服務(wù)貧困人群之外，尤其注重“道義勸導(dǎo)”的實(shí)際性和靈活性，例如，在政府務(wù)實(shí)靈活的指導(dǎo)下，贊比亞金融機(jī)構(gòu)合作推出了“Mzansi賬戶”服務(wù)――只提供最基本金融服務(wù)的賬戶，其交易成本大大降低。這種創(chuàng)新服務(wù)符合贊比亞收入差距較大的現(xiàn)實(shí)，增加了低收入農(nóng)戶的存款量，在開辦該賬戶服務(wù)的第一周，就增加了180，000新用戶，預(yù)期到2008年，這一服務(wù)可以使贊比亞的銀行賬戶中貧困人群的賬戶比例由32%增加到80%。

4､第三方信貸擔(dān)保，解決抵押難題。

長(zhǎng)期以來，發(fā)展中國(guó)家農(nóng)村金融始終難以解決農(nóng)戶信貸抵押?jiǎn)栴}，贊比亞通過建立第三方信貸擔(dān)保增加了農(nóng)村金融的可獲得性。過去正規(guī)金融機(jī)構(gòu)拒絕認(rèn)定動(dòng)產(chǎn)為信貸抵押，這導(dǎo)致農(nóng)戶和中小企業(yè)沒有可申請(qǐng)貸款的抵押品，而第三方信貸擔(dān)保體系成立后，金融機(jī)構(gòu)只需要與第三方信貸擔(dān)保方以保險(xiǎn)合同的形式來防范違約風(fēng)險(xiǎn)，從而增強(qiáng)了農(nóng)村信貸的可獲性。例如贊比亞“企業(yè)發(fā)展計(jì)劃(Enterprise Development Project)”是旨在促進(jìn)贊比亞農(nóng)村地區(qū)及更廣范圍內(nèi)中小企業(yè)信貸的一個(gè)第三方信貸擔(dān)保組織，它與贊比亞銀行合作，通過對(duì)贊比亞銀行所放的貸款進(jìn)行監(jiān)管，以市場(chǎng)利率成功地實(shí)現(xiàn)了第三方信貸擔(dān)保組織與銀行的雙贏。但是，這一機(jī)制雖然一定程度上消除了金融機(jī)構(gòu)對(duì)于農(nóng)村信貸風(fēng)險(xiǎn)的后顧之憂，但沒有明確信貸抵押的界限，有一定的操作難度，此外，這一機(jī)制是否能緩解農(nóng)村金融市場(chǎng)的信息不對(duì)稱問題，還有待檢驗(yàn)。因此，第三方信貸擔(dān)保機(jī)構(gòu)必須設(shè)計(jì)目標(biāo)性強(qiáng)的信貸管理機(jī)制，在操作中避免政府干預(yù)，并擁有充足的資金，是可以達(dá)到預(yù)期效果的。

贊比亞的農(nóng)村金融改革在取得以上成效的同時(shí)，也存在一些未能解決的問題。首先，贊比亞宏觀經(jīng)濟(jì)不穩(wěn)定，通貨膨脹率高，匯率波動(dòng)大，迫使政府不得不對(duì)金融市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，如中央銀行缺乏獨(dú)立性，商業(yè)銀行的資金經(jīng)常被用于填補(bǔ)財(cái)政赤字，商業(yè)銀行也習(xí)慣于購(gòu)買趨向零風(fēng)險(xiǎn)的國(guó)債，而不是將資金設(shè)法用于信貸，從而使銀行提供給私人的貸款占當(dāng)年GDP的比例由1990年的8．8%下降為2004年的8．1%;其次，贊比亞的金融機(jī)構(gòu)的信貸門檻較高，發(fā)放貸款按照“了解客戶”準(zhǔn)則，要求貸款人必須持有正規(guī)部門的工作證明或居住證，設(shè)有最低存款余額限制，這樣雖然有助于控制信貸風(fēng)險(xiǎn)，但不利于90%在非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門工作的､低收入水平的農(nóng)戶獲得金融服務(wù)。此外，贊比亞金融改革另一個(gè)缺陷在于其金融監(jiān)管法規(guī)滯后于金融改革進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，贊比亞的金融改革一開始就缺乏有效的法律法規(guī)與監(jiān)督機(jī)制，從而無法采取謹(jǐn)慎的風(fēng)險(xiǎn)管理，不能確保市場(chǎng)機(jī)制的作用。加上贊比亞人均收入增長(zhǎng)緩慢，高通脹､高赤字，匯率波動(dòng)大，擁有巨額外債，這些惡劣的宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境加劇了金融系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。許多金融機(jī)構(gòu)在自由化改革后紛紛建立，但由于缺乏風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，產(chǎn)生大量不良貸款，許多金融機(jī)構(gòu)倒閉，尚未倒閉的擁有大量不良貸款的金融機(jī)構(gòu)則經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)不佳。

二､對(duì)我國(guó)農(nóng)村金融改革的啟示

從總體上看，目前我國(guó)農(nóng)村金融市場(chǎng)依然是低效率的，要解決這一問題，需要進(jìn)一步深化農(nóng)村金融改革，努力改善政策環(huán)境，健全法律體系，從整體上考慮建立真正適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)實(shí)需求的金融服務(wù)體系，贊比亞的農(nóng)村金融改革實(shí)踐給我們帶來一些啟示：

1､規(guī)范農(nóng)村金融市場(chǎng)，實(shí)行真正的市場(chǎng)化改革。

我國(guó)農(nóng)村金融市場(chǎng)長(zhǎng)期以來處于一種壟斷的狀態(tài)中，利率管制政策一定程度上抑制了金融深化的程度，雖然經(jīng)過幾輪金融改革后，利率浮動(dòng)范圍已經(jīng)逐步放寬，但在農(nóng)村地區(qū)，正規(guī)金融機(jī)構(gòu)的執(zhí)行利率仍低于市場(chǎng)利率，這不利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)村金融供需平衡，也不利于農(nóng)村金融市場(chǎng)的發(fā)育。從贊比亞的金融改革中我們可以看出，即使金融基礎(chǔ)較為薄弱，實(shí)行全面的市場(chǎng)化仍是金融改革的必由之路。因此，我國(guó)農(nóng)村金融市場(chǎng)必須推行利率市場(chǎng)化，贊比亞改革實(shí)踐證明，利率市場(chǎng)化和全面的對(duì)外金融開放有利于提高金融機(jī)構(gòu)的整體競(jìng)爭(zhēng)力和金融服務(wù)的可獲性。

2､創(chuàng)新商業(yè)金融產(chǎn)品和服務(wù)形式，提高農(nóng)村金融支農(nóng)力度。

2007年的全國(guó)金融工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行要遵循“面向三農(nóng)､整體改制､商業(yè)運(yùn)作､擇機(jī)上市”的原則，穩(wěn)步有序地推進(jìn)股份制改革，強(qiáng)化為“三農(nóng)”服務(wù)的市場(chǎng)定位和責(zé)任，更好地為縣域經(jīng)濟(jì)服務(wù)。從目前中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行的經(jīng)營(yíng)狀況來看，雖然不良貸款率在逐年下降，但依然位居國(guó)有商業(yè)銀行首位。商業(yè)性金融在農(nóng)村金融市場(chǎng)的發(fā)展必須充分考慮農(nóng)村金融需求的特點(diǎn)，創(chuàng)新針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的金融產(chǎn)品和服務(wù)。贊比亞的第三方信貸擔(dān)保和簡(jiǎn)化的存款賬戶是值得我們加以借鑒的，同時(shí)建立信貸者信用記錄，以良好的信用記錄作為信貸抵押，對(duì)那些誠(chéng)信的農(nóng)戶繼續(xù)授信，可以幫助農(nóng)戶樹立謹(jǐn)慎誠(chéng)信的良好信貸行為。與贊比亞不同的是我國(guó)地域廣闊，各地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，我國(guó)東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，已進(jìn)入城鄉(xiāng)一體化建設(shè)階段，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步優(yōu)化會(huì)產(chǎn)生各種形式的金融需求，商業(yè)金融應(yīng)按照現(xiàn)實(shí)需求不斷創(chuàng)新，在金融市場(chǎng)上發(fā)揮最主要的作用，為新農(nóng)村建設(shè)提供金融支持和保障。

3､充分發(fā)揮政策性金融在農(nóng)村金融市場(chǎng)中的先導(dǎo)作用。

在發(fā)展中國(guó)家的金融體系中，政策性金融應(yīng)起到重要的先導(dǎo)作用。尤其在傳統(tǒng)小農(nóng)經(jīng)濟(jì)模式為主的農(nóng)村地區(qū)，沒有完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，“內(nèi)源性”融資特點(diǎn)又使得農(nóng)村信貸需求多數(shù)是生活性需求而非生產(chǎn)性需求，因此信貸需求的資金規(guī)模小，還貸風(fēng)險(xiǎn)較高，商業(yè)金融不愿進(jìn)入農(nóng)村市場(chǎng)，這就需要政策性金融在基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)上對(duì)農(nóng)村地區(qū)首先提供有效的信貸支持，發(fā)揮先導(dǎo)作用。政策性金融可以運(yùn)用財(cái)政手段分配金融資源，將培植農(nóng)村的自我造血功能與金融資源的有效配置有機(jī)地結(jié)合起來，以促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，貧困人口減少，改善非正規(guī)經(jīng)濟(jì)部門的就業(yè)。贊比亞政府在金融改革中，積極引導(dǎo)金融機(jī)構(gòu)在醫(yī)療､教育和就業(yè)等方面提供有效的政策性資金支持。我國(guó)的政策性金融機(jī)構(gòu)―農(nóng)業(yè)發(fā)展銀行過去雖然嚴(yán)格執(zhí)行政策性指令，只執(zhí)行糧棉油收購(gòu)的資金發(fā)放，并不對(duì)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施､產(chǎn)業(yè)調(diào)整以及農(nóng)民生產(chǎn)生活方面提供支持。2007年的金融工作會(huì)議已經(jīng)給予我國(guó)農(nóng)業(yè)政策性銀行更廣的､更明確的職能定位，農(nóng)發(fā)行應(yīng)該成為為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)提供公共金融產(chǎn)品的機(jī)構(gòu)，成為新農(nóng)村建設(shè)中首當(dāng)其沖的支農(nóng)銀行，與其他農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)互補(bǔ)，形成服務(wù)“三農(nóng)”的合力。

4､鼓勵(lì)并規(guī)范小額信貸等非正規(guī)金融的發(fā)展。

正規(guī)金融部門與非正規(guī)部門長(zhǎng)期并存是當(dāng)前許多發(fā)展中國(guó)家金融市場(chǎng)的一大特征。我國(guó)的非正規(guī)金融組織和活動(dòng)長(zhǎng)期以來非?；钴S，政府曾試圖徹底取締以給正規(guī)金融更多的業(yè)務(wù)空間，但期望屢次落空，其原因和其他發(fā)展中國(guó)家一樣，非正規(guī)金融具有規(guī)模較小､借貸方便等優(yōu)勢(shì)，對(duì)市場(chǎng)信息反應(yīng)更快，處置風(fēng)險(xiǎn)手段也更為靈活，信息成本較低，與我國(guó)經(jīng)營(yíng)規(guī)模小､信貸需求額度小的農(nóng)戶容易對(duì)接，更能滿足農(nóng)戶及個(gè)體經(jīng)濟(jì)的需求。

贊比亞的金融改革意識(shí)到了非正規(guī)金融的積極作用，規(guī)范小額信貸的經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍和風(fēng)險(xiǎn)控制，改善了農(nóng)村金融的可獲得性。在我國(guó)的農(nóng)村金融市場(chǎng)中，非正規(guī)金融有其存在的合理性和必要性，在農(nóng)村信用社難以有效到達(dá)“目標(biāo)客戶”的情況下，小額信貸的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了正規(guī)金融，因此今后一段時(shí)期，鼓勵(lì)并規(guī)范小額信貸等非正規(guī)金融的發(fā)展也是完善我國(guó)農(nóng)村金融體系的一個(gè)重要任務(wù)。

5､完善金融法律法規(guī)，健全農(nóng)村金融市場(chǎng)。

目前在金融對(duì)外開放的環(huán)境下，金融法制法規(guī)的建設(shè)也不容忽視，金融開放有助于引入海外資本，解決發(fā)展中國(guó)家金融發(fā)展中的資金和技術(shù)短缺問題，同時(shí)也會(huì)帶來許多風(fēng)險(xiǎn)和問題，贊比亞在金融對(duì)外開放后引發(fā)的金融機(jī)構(gòu)倒閉潮警示我們金融改革必須法律法規(guī)先行，只有制定好了游戲規(guī)則，加強(qiáng)監(jiān)管，理順金融改革的秩序，才能更好地約束市場(chǎng)參與者，維護(hù)相關(guān)利益主體的權(quán)益。

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篇6

[中圖分類號(hào)] R62[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）04（a）-029-03

年齡的增長(zhǎng)使得皮膚的各層組織結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生退行性改變，使得該處不僅出現(xiàn)松弛下垂，而且布滿皺紋，即所謂的老化征象，尤其在面部最為明顯。隨著人民生活水平的提升，越來越多的患者選擇手術(shù)的方法進(jìn)行根治，統(tǒng)稱為顏面部除皺術(shù)。對(duì)面部相關(guān)解剖學(xué)研究的不斷深入，體現(xiàn)在術(shù)式上的日臻完善[1]。

一般認(rèn)為，除皺手術(shù)可以大致劃分為3個(gè)階段：

1第一代除皺術(shù)

這一階段人們對(duì)面部老化的理解還僅僅局限于對(duì)局部皺紋的認(rèn)識(shí)[1]。早期的面部除皺術(shù)包括3種方式:①局部皮膚切除縫合：Miller[2]（1906年），Kolle[3]（1908年）較精細(xì)地在皺紋局部設(shè)計(jì)新月形或橢圓形的切口，直接切除皮膚，不行皮下剝離。Bettman [4]進(jìn)行了一些改進(jìn)，他將切口設(shè)計(jì)在隱蔽部位(如頭皮內(nèi)) 或順皮紋方向，手術(shù)必須雙側(cè)對(duì)稱進(jìn)行。其缺點(diǎn)是術(shù)后改善不是十分明顯，且維持時(shí)間極短。② 局部皮膚切除，皮下剝離后縫合：包括Bames[5]（1927年）與Burian[6]（1930年），他們?cè)谇谐つw后，于皮下潛行剝離一段距離，拉緊皮膚，將多余的皮膚切除縫合，并強(qiáng)調(diào)剝離時(shí)必須保留4 mm厚度的皮下脂肪層，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后效果有所改善，手術(shù)切口隱蔽，但維持時(shí)間仍較短[7]。③廣泛皮下剝離的全顏面除皺術(shù)， 包括Mayer [8]及Lewis[9]等，前者認(rèn)為面部除皺術(shù)必須施行皮下的廣泛剝離，并指出術(shù)中剝離越廣，效果越好，維持時(shí)間越長(zhǎng)。后者還提出，在此基礎(chǔ)上還須減弱額肌，皺眉肌，眼輪匝肌，頸闊肌等表情肌的功能。

20世紀(jì)60 年代，面頸部皮下分離的全顏面除皺術(shù)成為西方國(guó)家非常流行的美容手術(shù)，而我國(guó)早期開展的除皺術(shù)，也多屬于此類[1]。這一時(shí)期的除皺術(shù)被稱為第一代除皺術(shù)。但階段該的手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后反應(yīng)輕、對(duì)鼻唇溝的近期療效也比較可靠[10]。

2第二代除皺術(shù)

此期最重要的是SMAS概念的認(rèn)識(shí)。其中，Skoog[11]最早提出了面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的概念。1974年他發(fā)現(xiàn)，面、頸部組織是一個(gè)復(fù)合形態(tài)單位，除皺時(shí)必須將其提緊，并且首次實(shí)施了雙層組織(面、頸部) 提緊復(fù)位的除皺術(shù)，他創(chuàng)新了除皺的方法：從耳前及頸后切口向前行皮下剝離，然后在下頜緣下2 cm水平于頸闊肌下分離（頸闊肌和皮下組織不分離，作為一個(gè)整體單位），向后上方推移拉緊， 將頸闊肌后緣與乳突區(qū)縫合固定，去除多余皮膚、肌肉，術(shù)后頜頸角的輪廓得到了一定程度的改善，而且手術(shù)效果較持久。但由于頰脂肪沒有得到復(fù)位，頸部多余的脂肪、肌肉也沒有得到足夠減少，因此該方法沒有得到推廣[12]。

Skoog的觀點(diǎn)在1976年得到了Mitz和Peyronie[13] 的證實(shí)，他們并且進(jìn)一步認(rèn)為在面部皮下脂肪層的深面，存在一個(gè)由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構(gòu)成的連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，定義為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，即Superficial Musculoaponeurotic System，簡(jiǎn)稱SMAS。并將其分為3種區(qū)域：①肌性區(qū)域；②腱性區(qū)域；③混合區(qū)域。其中肌性區(qū)域包括額肌、眼輪匝肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌所占據(jù)的范圍。腱膜性區(qū)域包括胸鎖乳突肌區(qū)（即胸鎖乳突肌淺面的頸淺筋膜）、耳前區(qū)、顳區(qū)（即顳淺筋膜）。以上各腱膜區(qū)的SMAS致密堅(jiān)韌，耐牽拉?；旌蠀^(qū)域位于顴肌下半附近的頰脂墊淺面，通常為包括顴大肌下1/2外緣在內(nèi)的1.6 cm寬的帶狀范圍。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：薄的纖維膜連結(jié)著縱形、橫行肌束，膜的淺、深面有多量脂肪[14]。

基于解剖學(xué)研究，Mitz和Peyronie[13]設(shè)計(jì)了SMAS除皺術(shù)，他們的方法是額顳部分別在帽狀腱膜、額肌、顳淺筋膜下分離，頰、頸部在廣泛皮下分離的基礎(chǔ)上，于顴弓下1 cm處 將SMAS掀起形成SMAS-頸闊肌瓣，向上懸吊于顴弓骨膜和耳前。此種手術(shù)方法術(shù)后效果較前明顯改善，尤其面下部組織復(fù)位良好，而鼻唇溝附近的SMAS由于較薄弱，所以頰部SMAS 的提升對(duì)其形態(tài)的改善并不持久[15]。

SMAS概念提出后的20多年中，大量的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究在確保了該方式的安全性的同時(shí)，術(shù)后效果也顯著改善。多數(shù)學(xué)者對(duì)Mitz 的觀點(diǎn)表示贊同并有所補(bǔ)充[16]，但仍有不同觀點(diǎn)，包括Jost[17]認(rèn)為，面部存在著一個(gè)筋膜脂肪層，它是原始頸闊肌的延續(xù)，但不包括眼輪匝肌和口輪匝肌。Thaller[18] 則提出，SMAS與腮腺筋膜雖連接緊密，但實(shí)際上是分開的，而且與顳淺筋膜不連續(xù)。Lenmon[19]認(rèn)為，SMAS 只是組織學(xué)上的結(jié)構(gòu)，沿SMAS下分離平面太淺，所形成的是純脂肪瓣，而腮腺筋膜下的深層分離才符合真正的解剖學(xué)特征，并保證了原始頸闊肌瓣的堅(jiān)固性和面神經(jīng)分支的安全。

3第三代除皺術(shù)

Hamra[20]認(rèn)為，面部老化的機(jī)制是，眼輪匝肌、顴脂肪墊和頸闊肌的松弛及下垂。眼輪匝肌松弛產(chǎn)生顴部弦月征，（瞼袋表現(xiàn)之一）；顴脂肪松垂造成鼻唇溝的加深；頸闊肌松垂破壞了下頜、頦、頸部的正常輪廓線。發(fā)生這些變化時(shí)，皮膚與其深面的這三種成分的解剖關(guān)系其實(shí)并沒有改變，因此如果只做皮下組織的分離提升僅能解決皮膚松垂問題，并不能解決深層解剖結(jié)構(gòu)的變化?；谏鲜隹捶ǎ琀amra于1986年首次提出深層除皺的概念：要點(diǎn)是將皮膚相連的頰脂肪從顴肌上分離，連同下方的頸闊肌及皮瓣一起向上重新定位。這三種解剖成分在同一復(fù)合瓣中被掀起，并在術(shù)中獲得均等的提升和復(fù)位，保持它們固有的解剖關(guān)系。該方法由于重新定位了顴脂肪，從而能夠很好地解決鼻唇溝加深的問題[21]。

1992年，Hamra又進(jìn)一步提出了復(fù)合除皺的概念[22]，即將眼輪匝肌從眶外緣的骨膜上分離，同皮膚瓣一同掀起，從而形成一完整的復(fù)合肌皮瓣。該瓣蒂部是下面部的頸闊肌及面動(dòng)脈、上面部的眼輪匝肌及眶下血管。復(fù)合瓣豐富的血供允許存在過大的張力，這是皮膚瓣無法比擬的[23]。

Gryskiewicz， Joe M. M.D.這種術(shù)式使面中部老化得到了較好的矯正，被稱為第三代除皺術(shù)。

Bahman[24]認(rèn)為Hamra 的方法對(duì)改善面中份老化的效果也不完善，他提出了多層次除皺術(shù)，其要點(diǎn)是在皮下和SMAS下均廣泛剝離， 且超過鼻唇溝， 形成獨(dú)立的皮瓣和SMAS-頸闊肌瓣，分別向上提緊這兩個(gè)獨(dú)立的組織瓣，能夠去除更多的松弛皮膚，同時(shí)能更加有效地改善鼻唇溝和頰部軟組織松垂，術(shù)后效果維持時(shí)間更長(zhǎng)[25]。

Furnas[26]最早觀察并報(bào)道了面部的支持韌帶，后者包括包括顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌耳韌帶、頸闊肌皮膚前韌帶等。顴弓韌帶是一束或幾束強(qiáng)韌的結(jié)締組織束，位于耳屏前4.5 cm處，起于顴弓前端下緣，止于顴部的真皮。下頜骨韌帶是雙排叢狀結(jié)締組織小帶，起于下頜體前1/3的骨面，呈條狀分散止于下頜體下緣之上1 cm的帶狀區(qū)域。頸闊肌耳韌帶是一較薄的筋膜片，從頸闊肌后上緣延伸，緊密附著在耳周圍皮膚。頸闊肌皮膚前韌帶起于頸闊肌前上緣，斜向前上止于皮膚的真皮。Stuzin[27]于1994年報(bào)道了咬肌皮膚韌帶，又稱顴頰韌帶，起于咬肌前緣，是由咬肌筋膜、SMAS緊密結(jié)合形成的結(jié)締組織束帶，止于顴部真皮。對(duì)于這些面部支持帶，F(xiàn)urnas認(rèn)為他們起到支持、固定其相應(yīng)區(qū)域面部的皮膚、皮下組織的作用，使面部皮膚能保持正常的解剖位置。當(dāng)面部老化時(shí)，面部支持帶變薄、松弛，將導(dǎo)致面部軟組織位置下移，除皺術(shù)中必需離斷和重建某些韌帶，達(dá)到最大程度的提緊效果[28]。

Stuzin [29] 和Mendelson[30]提出了再造的概念。他們認(rèn)為，面部除皺術(shù)的本質(zhì)是一種再造手術(shù)，即再造年輕狀態(tài)下面部各層組織間的解剖關(guān)系和位置。他們也強(qiáng)調(diào)皮下有限的剝離，SMAS 下擴(kuò)大性的廣泛剝離、松解，保持皮膚和SMAS 間的聯(lián)系，同時(shí)必須將SMAS 縫合固定于顴弓表面的骨膜上，SMAS 上提固定后，將有效矯正鼻唇溝和下頜垂肉，也將減輕皮膚切口的張力，減輕術(shù)后切口瘢痕。

1982 年Tessier[31]將顱面外科技術(shù)應(yīng)用于美容外科，提出面上1/3 骨膜下剝離除皺術(shù)，他在眶外緣和上緣處進(jìn)行骨膜下分離，使眉及軟組織向上提升，術(shù)后取得更好的眉上提效果。Psillakism[32]在解剖中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為隨年齡的增長(zhǎng)，骨骼由于脫鈣體積變小，皮下脂肪變薄，肌肉的體積和張力變小，皮膚真皮變薄彈性變小，骨、肌肉、脂肪、皮膚的平衡破壞，松垂的軟組織懸吊在體積變小的骨骼上，因此在治療面部老化時(shí)必須將軟組織提升，以重建他們與骨骼的平衡關(guān)系。并且他還發(fā)現(xiàn)，在眶上緣，帽狀腱膜與骨膜間有致密的附著，在鼻根部，帽狀腱膜與降眉肌、皺眉肌密不可分，在眶外緣，顳淺筋膜與顳深筋膜及骨膜緊密相連。因此，他將Tessier的原則應(yīng)用到面中三分之一，建立了骨膜下除皺術(shù)的理論。他將顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提口角肌表 面的SMAS與肌肉、顴骨相連，只有在骨膜下將上述諸肌從眶下緣、顴骨上分離，使得SMAS上提。此種骨膜下除皺取得了另人鼓舞的美容效果，使眉毛、外眥、頰部和下頜組織有較好的上提，鼻唇溝變淺[21]。為避免損傷面神經(jīng)顳支，他將骨膜下的剝離局限在顴弓內(nèi)側(cè)三分之一。

Ramirez [33]根據(jù)進(jìn)一步的解剖研究指出，Psillakism的骨膜下剝離仍存在損傷面神經(jīng)顳支的可能，并且由于剝離范圍仍小，不能獲得滿意的眉及面部上提效果，他提出了擴(kuò)大的骨膜下剝離技術(shù)。主要有以下改進(jìn)：①眶骨骨膜剝離可進(jìn)入眶內(nèi)1~2 cm，增大眉上提效果；②面中部分離通過顳淺筋膜顴弓上3 cm切口進(jìn)入，到達(dá)顴弓后上緣切開骨膜向前方分離整個(gè)顴弓，既擴(kuò)大了分離范圍又減少了神經(jīng)損傷；③顴弓下在咬肌筋膜下向下分離1~2 cm；④上頜骨前面分離到梨狀孔、齒齦溝，使提上唇肌、提口角肌附著點(diǎn)掀起。同時(shí)結(jié)合小范圍的皮下和SMAS 下分離，增強(qiáng)手術(shù)效果。Ramirez認(rèn)為擴(kuò)大的骨膜下分離使面中部有更大的上提幅度，對(duì)鼻唇溝有更好的矯正。而且因?yàn)樯咸崃孙E大、小肌附著點(diǎn)，使下垂的口角得以矯正。術(shù)中用顳深筋膜固定上提的軟組織，比用纖維脂肪性質(zhì)的顳淺筋膜固定更加牢靠。耳前可切除更多皮膚，張力不大，所以瘢痕較小。在顳深筋膜下進(jìn)入顴弓，減少了對(duì)面神經(jīng)顳支的損傷。

對(duì)于骨膜下除皺的分離，Michael[34]認(rèn)為，額部的骨膜下分離應(yīng)從眶上緣 2 cm開始，聯(lián)合應(yīng)用唇齦溝切口， 在外眥下2 cm用一直針穿過皮瓣全層（即顴脂肪墊外上極）作定點(diǎn)標(biāo)志，經(jīng)口內(nèi)切口在此點(diǎn)作8字縫線向上懸吊于顳深筋膜，此縫線內(nèi)側(cè)2 cm做同樣的懸吊。

針對(duì)東方人種，許多學(xué)者都提出了自己的看法，其中包括，孫家明[35]按Harmaz 方法行骨膜下除皺時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于耳前顳深筋膜及骨膜結(jié)合緊密，限制了上提幅度，使鼻唇溝及下頜區(qū)上提仍顯不足。他在顴弓后部骨膜及咬肌筋膜前面分離，并將分離的筋膜骨膜縱行切開， 形成一顳深筋膜-骨膜三角瓣，變傳統(tǒng)袋狀上提為片狀上提，對(duì)消除加深的鼻唇溝及松垂的下頜有明顯效果。高景恒等[1]認(rèn)為，顴弓、顴骨體、上頜骨表面的骨膜分離后，面中部的軟組織仍未能充分松解，需切斷耳前及顳下頜關(guān)節(jié)的纖維附著。同時(shí)認(rèn)為咬肌筋膜很薄，分離平面必須在咬肌內(nèi)，要精細(xì)操作，防止損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管。

Yoonho Lee[36]的看法是，咬肌筋膜下的剝離可向下進(jìn)入面下三分之一，并游離咬肌皮膚前韌帶。同時(shí)認(rèn)為骨膜位于深層，在東方老年患者中，單純的骨膜復(fù)位將導(dǎo)致鼻唇溝加深，因此建議加上廣泛的SMAS下分離，以矯正這種缺點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)的王佳琦等[37]認(rèn)為，面部老化是由于皮膚、皮下組織、肌層及骨骼多層次蛻變、萎縮、松垂的結(jié)果，從解剖學(xué)角度考慮，于骨膜下層、SMAS下層和皮下淺筋膜層同時(shí)分層剝離，將面部整體組織拉緊上提，能夠獲得更有效，更持久的面部年輕化效果。同時(shí)指出，面部除皺最嚴(yán)重的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷。面神經(jīng)位于SMAS下層，從耳前到鼻唇處，越向前走行越表淺，因此SMAS下的剝離應(yīng)在安全范圍內(nèi)。另外，因?yàn)槭侨龑觿冸x，所以每層剝離范圍均不必太大，特別是SMAS下和皮下淺筋膜層，便可達(dá)到滿意效果，而不易損傷面神經(jīng)。雖然術(shù)后深層腫脹較明顯，但恢復(fù)也較快，且皮膚腫脹青紫不明顯。術(shù)中剝離層次清楚，術(shù)后包扎牢固，可大大減輕腫脹程度。

4內(nèi)窺鏡骨膜下除皺術(shù)

經(jīng)頭皮冠狀切口具有創(chuàng)傷大、頭皮感覺異常、脫發(fā)等缺點(diǎn)[15]。為適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)的潮流并且減少并發(fā)癥，Aiache[38]，Daniel[39]將微創(chuàng)的內(nèi)窺鏡技術(shù)用于額部除皺和眉上提中。在額部頭皮內(nèi)分別作3個(gè)1.5 cm左右的縱形切口，在內(nèi)窺鏡下行骨膜下剝離至眉弓下，剝離松解眶上神經(jīng)，滑車上神經(jīng)血管束，處理皺眉肌、降眉肌，并將已剝離松解的額部組織向上提緊縫合固定。經(jīng)臨床實(shí)踐和跟蹤觀察，該方法不僅手術(shù)效果與冠狀切口相同，而且能減少冠狀切口引起的并發(fā)癥，損傷小、恢復(fù)快[12]。

Ramirez[40]將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于面上2/3骨膜下除皺術(shù)，面中部組織上提效果更可靠。Abramo[41]、Bostwick[42]將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于全顏面除皺術(shù)，均取得良好效果。但由于內(nèi)窺鏡除皺技術(shù)不能切除多余皮膚組織，所以僅適用于皮膚不是很松弛的患者[14]。

我們知道，應(yīng)用解剖的深入與具體術(shù)式的改進(jìn)是有機(jī)統(tǒng)一的，目前的除皺技術(shù)還存在許多問題尚待解決，還需要進(jìn)一步廣泛地研究，深入探討。

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篇7

【關(guān)鍵詞】藥品價(jià)格 專利藥品 通用名藥品 價(jià)格管制。

藥品價(jià)格管制一直以來都是國(guó)內(nèi)外各方關(guān)注的焦點(diǎn)。 目前高企的藥品價(jià)格已經(jīng)被社會(huì)各方詬病為造成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用超常規(guī)增長(zhǎng)、 藥品營(yíng)銷體系混亂的主要原因。 為了有效降低藥價(jià)、解決百姓“看病難、看病貴”

等問題，有必要從藥品價(jià)格管制原則和實(shí)務(wù)操作入手，尋找到改進(jìn)我國(guó)藥品價(jià)格管制的有效措施。

一、英國(guó)的藥品價(jià)格管制方式。

英國(guó)對(duì)藥品價(jià)格的管制主要采用了對(duì)制藥企業(yè)利潤(rùn)進(jìn)行控制、對(duì)藥品實(shí)施最高限價(jià)或補(bǔ)償?shù)却胧?。英?guó)的藥品定價(jià)分為三種類型：第一類，通過有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得最低藥品價(jià)格；第二類，對(duì)原研藥，允許制藥企業(yè)按照市場(chǎng)已有的原研藥價(jià)格制定藥品價(jià)格；第三類，由制藥企業(yè)先提出藥品價(jià)格申請(qǐng)， 政府通過對(duì)制藥企業(yè)直接成本、間接成本及供貨成本進(jìn)行分析，并根據(jù)制藥企業(yè)向 NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）銷售的其他藥品利潤(rùn)幅度來確定該藥品的價(jià)格。

一是原研藥。 NHS 主要通過控制制藥企業(yè)的利潤(rùn)來控制其藥品價(jià)格。英國(guó)政府規(guī)定：制藥企業(yè)的凈收益為其投資總額的 17%～22%，最高利潤(rùn)不得超過其投資總額的 25%。 在 25%范圍內(nèi)，制藥企業(yè)可以根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)的具體情況自行決定藥品價(jià)格。 如果制藥企業(yè)的凈收益超過了投資總額的 40%， 政府將要求制藥企業(yè)通過降低產(chǎn)品的價(jià)格（可以是一種，也可以是幾種藥品的組合）來降低制藥企業(yè)的凈收益，或者將制藥企業(yè)超過 25%的凈收益部分收繳政府財(cái)政。 如果制藥企業(yè)因其產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格過低導(dǎo)致凈收益過低進(jìn)而影響企業(yè)持續(xù)經(jīng)營(yíng)，則可以向 NHS 提出藥品價(jià)格申請(qǐng)。 NHS 每年都會(huì)對(duì)制藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行綜合調(diào)研和評(píng)估，以確定藥品研發(fā)和市場(chǎng)營(yíng)銷的費(fèi)用比例。

二是通用名處方藥。 從 2000 年 8 月開始，英國(guó)政府采用了最高限價(jià)管制措施。英國(guó)政府規(guī)定：政府將參照藥品價(jià)格調(diào)整方案、藥品歷史價(jià)格和各方關(guān)系（制藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等），對(duì)銷售給社區(qū)藥房的處方藥實(shí)施最高限價(jià)政策。 最高限價(jià)以藥品補(bǔ)償目錄中的藥品平均價(jià)格計(jì)算， 補(bǔ)償價(jià)格則由制藥企業(yè)根據(jù)每個(gè)產(chǎn)品有效含量、包裝規(guī)格等不同因素自行確定。

英國(guó)藥品價(jià)格管制特點(diǎn)是：（1）注重宏觀管理。 英國(guó)藥品價(jià)格管制主要以制定宏觀管理政策為主，例如：

以控制制藥企業(yè)凈收益為切入點(diǎn)， 通過控制制藥企業(yè)的利潤(rùn)，達(dá)到控制藥品價(jià)格的目的。從 1999 年開始，英國(guó)政府連續(xù)要求制藥企業(yè)降低藥品價(jià)格， 使得英國(guó)藥品價(jià)格年均下降 4.5%，截止到 2002 年底，該項(xiàng)降價(jià)措施讓英國(guó)民眾的健康服務(wù)資金少支出了 8 億英鎊。（2）按藥品類型，分類對(duì)待。對(duì)原研藥和通用名處方藥采用了不同的定價(jià)辦法。 為了調(diào)動(dòng)制藥企業(yè)研發(fā)新藥的積極性，英國(guó)政府通過適當(dāng)壓低通用名處方藥價(jià)格，迫使制藥企業(yè)為追求高回報(bào)率而積極投身新藥研發(fā)。（3）激勵(lì)與監(jiān)督共存。 英國(guó)藥品價(jià)格調(diào)控政策有很大的靈活性，制藥企業(yè)在藥品定價(jià)中占據(jù)了主動(dòng)地位，一方面提高了制藥行業(yè)的生產(chǎn)率， 以激勵(lì)制藥企業(yè)積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，另一方面，通過最高凈利潤(rùn)限制方式來防止制藥企業(yè)獲得超常規(guī)的經(jīng)濟(jì)利益。

當(dāng)然， 英國(guó)的藥品利潤(rùn)控制政策對(duì)醫(yī)師臨床合理用藥并沒有起到任何牽制作用， 因而不能保證藥品的適度、合理使用，這是其藥品管制措施的一個(gè)缺陷。

二、德國(guó)的藥品價(jià)格管制方式。

德國(guó)對(duì)藥品價(jià)格的管制主要采用了參考定價(jià)制度，除此之外，德國(guó)還采用了藥品價(jià)格消減政策及強(qiáng)行降價(jià)措施等方法來控制藥品價(jià)格。通常情況下，德國(guó)制藥企業(yè)可以自由制定藥品價(jià)格， 并不需要介入任何正式程序。 德國(guó)對(duì)藥品也實(shí)行了分類價(jià)格管制措施：

一是對(duì)于專利保護(hù)期內(nèi)的藥品， 制藥企業(yè)一般將其價(jià)格定得很高；對(duì)于仿制藥，制藥企業(yè)會(huì)主動(dòng)根據(jù)市場(chǎng)供求狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品價(jià)格（降價(jià)或者采取組合促銷方式）。

二是政府通過法律形式規(guī)定了藥品批發(fā)及藥品零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率，具體做法是：藥品批發(fā)商可在藥品出廠價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià) 15%， 不同價(jià)格藥品可以有不同的加價(jià)率； 藥品零售商可以在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上再加上15%的零售藥店稅收及給醫(yī)療保險(xiǎn)部門的 5%返利，最終形成終端藥品零售價(jià)。 德國(guó)實(shí)行藥店全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)格，以避免不同制藥企業(yè)同種藥品出現(xiàn)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。

1989 年，德國(guó)引入了藥品參考定價(jià)制度。 嚴(yán)格意義上講，藥品參考定價(jià)并不是一個(gè)定價(jià)系統(tǒng)，而是一種關(guān)于藥品的補(bǔ)償機(jī)制，它對(duì)每組藥品都定出參考價(jià)格，該價(jià)格就是醫(yī)療保險(xiǎn)允許償付的藥品價(jià)格。 超過參考價(jià)格的部分則需要患者個(gè)人承擔(dān)。 納入?yún)⒖级▋r(jià)制度的藥品主要有：具有相同有效成分的藥品、具有相似有效成分的藥品和具有相似藥理學(xué)作用和治療作用的藥品。1989 年確定了 1400 種固定補(bǔ)償額藥品，1991 年又確定了 6400 種固定補(bǔ)償額藥品， 原定 1993 年將全部藥品的 80%都納入固定補(bǔ)償額制度， 但該議案因遭到制藥企業(yè)的集體反對(duì)而最終擱淺。 參考價(jià)格具體計(jì)算方法為：

1.由醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)基金聯(lián)邦委員會(huì)對(duì)藥品進(jìn)行歸類， 確定每個(gè)參考價(jià)格組的藥品構(gòu)成并公布每一個(gè)有效成分藥品的（推薦）平均日劑量；2.由制藥企業(yè)協(xié)會(huì)和藥師協(xié)會(huì)代表在聽證會(huì)上陳述意見；3.確定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格一般選用大多數(shù)制藥企業(yè)或進(jìn)口商提供的劑量和類型， 如果供給的各種藥品規(guī)格所占比例大致相同， 則根據(jù)藥品的市場(chǎng)占有率予以確定；4.除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格藥品外，所有其他規(guī)格藥品的零售價(jià)格都可以用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格藥品價(jià)格的函數(shù)來表達(dá)， 公式為：參考價(jià)格=x×（劑量）y×（包裝大?。﹝，其中 x、y、z 為影響因子，劑量單位以毫克計(jì)，包裝單位以片數(shù)計(jì)。

自引入?yún)⒖純r(jià)格后， 納入?yún)⒖純r(jià)格制度的藥品價(jià)格均有所下降， 大多數(shù)制藥企業(yè)也主動(dòng)選擇將藥品出廠價(jià)格降低到補(bǔ)償線 （可以理解為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷最低線）。1991 年～1992 年，受參考價(jià)格影響，德國(guó)的藥品價(jià)格下降了 31.5%， 原來低于參考價(jià)格的藥品價(jià)格則上升了 34.1%。

三、日本的藥品價(jià)格管制方式。

日本的藥品定價(jià)體系由分類管理、 價(jià)格管理和定期檢查調(diào)整價(jià)格三種機(jī)制組成。首先，日本將本國(guó)的醫(yī)療用藥分為處方藥和可在藥店隨意購(gòu)買的藥品。 對(duì)處方藥，日本實(shí)施了全民醫(yī)保，對(duì)在藥店可隨意購(gòu)買的藥品，政府并不干涉其價(jià)格。 此外，日本允許醫(yī)生或患者以個(gè)人名義從境外購(gòu)買藥品，且不干涉其價(jià)格，但是禁止這類藥品有償轉(zhuǎn)讓。

日本把處方藥分為了三類：原研藥、仿制藥和已收錄藥品，并且對(duì)這三類藥品實(shí)施了不同的價(jià)格規(guī)制措施。

一是原研藥藥品價(jià)格管制。對(duì)新上市藥品，日本采用“成本核算法”和“類似藥效比較法”來制定其價(jià)格。政府價(jià)格管理部門依據(jù)藥品制造過程中的原材料成本、銷售費(fèi)用、管理費(fèi)用、稅收等因素來核定原研新藥的價(jià)格。若已有類似的收錄目錄藥品，則采用類似藥效比較法來核定該新藥的藥品價(jià)格。

二是仿制藥藥品價(jià)格管制。日本法律規(guī)定：第一次進(jìn)入目錄的仿制藥， 其價(jià)格按照同類藥效原研藥藥價(jià)的 70%確定；相同仿制藥第二次進(jìn)入目錄時(shí)，其價(jià)格以目錄中已有的同類仿制藥中最低的藥品價(jià)格確定；如果一種仿制藥在目錄中數(shù)量超過 20 種，此時(shí)如果有新的仿制藥想進(jìn)入目錄， 其價(jià)格按照目錄中該類仿制藥中最低價(jià)格的 90%確定。 為了配合原研藥每?jī)赡陮?shí)施一次下調(diào)的政策，對(duì)仿制藥實(shí)施了每年度下調(diào) 4%～6%的政策。

三是目錄藥品價(jià)格管制。每?jī)赡辏毡踞t(yī)藥品協(xié)會(huì)將對(duì)所有藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)流通藥品價(jià)格實(shí)施一次調(diào)查，調(diào)查期限 1 個(gè)月。 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，日本醫(yī)藥品協(xié)會(huì)將從每類藥品中最低價(jià)格開始累計(jì)，加權(quán)平均至交易量 90%所對(duì)應(yīng)的藥品價(jià)格， 以便為新藥品提供參考價(jià)格。 調(diào)整公式為：調(diào)整后的價(jià)格=參考價(jià)格×（1+消費(fèi)稅）+當(dāng)前價(jià)格×2%。 制藥企業(yè)需向厚生省提出新的價(jià)格申請(qǐng)，厚生省根據(jù)上述參考價(jià)格，待舉行聽證會(huì)后形成最終價(jià)格并報(bào)厚生省醫(yī)療保險(xiǎn)部門批準(zhǔn)。

自 20 世紀(jì) 70 年代日本實(shí)行藥品價(jià)格管制措施以來，日本藥品價(jià)格總體下降了 60%，到 90 年代末期，日本的藥品價(jià)格又有進(jìn)一步下降。在之后的近 20 年時(shí)間里，日本不斷調(diào)低法定藥價(jià)，2004 年，日本藥品平均進(jìn)銷差價(jià)率下降到 6.3%。 同期日本政府負(fù)擔(dān)的醫(yī)療公共藥品費(fèi)用支出比例也由 20 世紀(jì) 90 年代中期的 30%下降到 20%。

日本藥品價(jià)格管制措施的特點(diǎn)：（1）同時(shí)降低了患者和政府醫(yī)藥費(fèi)用支出。 日本對(duì)藥品價(jià)格的管制措施不僅使患者的負(fù)擔(dān)大幅下降， 而且讓日本政府的醫(yī)療補(bǔ)償負(fù)擔(dān)大幅減輕， 其藥品支出、 醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比重分別為 1.2%和 7.8%， 這在發(fā)達(dá)國(guó)家中都是最低的。 2003 年，日本國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)支出 32 萬億日元，其中政府承擔(dān) 11 萬億日元，保險(xiǎn)公司支付 16萬億日元， 患者負(fù)擔(dān) 5 萬億日元， 患者負(fù)擔(dān)比例為16%；（2）日本藥品價(jià)格管制采取了嚴(yán)格的低價(jià)政策和定期價(jià)格下調(diào)機(jī)制， 使得日本的醫(yī)藥市場(chǎng)成長(zhǎng)率非常低， 挫傷了日本制藥企業(yè)積極性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，1994 年～2004 年，日本醫(yī)藥市場(chǎng)在世界醫(yī)藥市場(chǎng)中的占比下降了 50%（2004 年該水平為 12%），同期美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在世界醫(yī)藥市場(chǎng)中的占比卻不斷上升，達(dá)到了 48%。

四、英、德、日藥品價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)。

一是對(duì)原研藥和通用名藥品價(jià)格進(jìn)行了分類管理。 英、德、日三國(guó)對(duì)原研藥和通用名藥品價(jià)格都提出了分類管理的措施， 英國(guó)以控制原研藥企業(yè)利潤(rùn)上限為手段，德國(guó)雖不強(qiáng)制限定原研藥企業(yè)的藥品價(jià)格，但引入了參考定價(jià)法來限制原研藥藥價(jià)，日本則采用“成本計(jì)算法”與“類似藥效比較法”相結(jié)合的方法來對(duì)原研藥企業(yè)藥價(jià)進(jìn)行有效管制。

二是切實(shí)保障各方的利益平衡。 在醫(yī)療服務(wù)保障體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、制藥企業(yè)、藥品流通企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是五個(gè)利益相互關(guān)聯(lián)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體。 其中任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體利益受到影響都會(huì)直接或間接地影響或損害到其他經(jīng)濟(jì)體利益。 英、德、日三國(guó)不約而同地采用了政府宏觀調(diào)控措施， 且其調(diào)控措施均兼顧到了各方的利益平衡。 例如： 英國(guó)采用限制制藥企業(yè)總利潤(rùn)、 要求藥企降低藥品價(jià)格等措施， 控制制藥企業(yè)利潤(rùn)，不僅讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者得到了實(shí)惠，也激發(fā)了制藥企業(yè)加大新藥研發(fā)的積極性； 德國(guó)采用參考定價(jià)法，使得納入?yún)⒖純r(jià)格制度的藥品價(jià)格均有所下降，大多數(shù)藥企也主動(dòng)選擇將藥品出廠價(jià)格降低到補(bǔ)償線，而那些原定低于參考價(jià)格的藥品價(jià)格則得到了合理上調(diào)；日本采用“成本核算法”和“類似藥效比較法”控制新藥價(jià)格，通過定期價(jià)格調(diào)整，讓納入醫(yī)保保險(xiǎn)目錄的藥品價(jià)格逐年降低， 但同時(shí)又保證制藥企業(yè)能夠獲得合理利潤(rùn)。

三是對(duì)仿制藥價(jià)格進(jìn)行了管制。 仿制藥是在原研藥專利失效后產(chǎn)生的，依照國(guó)際慣例，仿制藥的價(jià)格應(yīng)該根據(jù)原研藥的價(jià)格來制定。在這個(gè)方面，英、德、日三國(guó)的管制措施不盡相同， 但各國(guó)政府均依據(jù)原研藥價(jià)格給仿制藥規(guī)定了一個(gè)最高限價(jià)，如日本政府規(guī)定，第一次進(jìn)入醫(yī)保目錄的仿制藥藥品價(jià)格為原研藥價(jià)格的70%， 從而讓生產(chǎn)仿制藥的制藥企業(yè)能夠自如地根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況進(jìn)行生產(chǎn)并制定其藥品價(jià)格。

五、對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格管制的啟示。

一是政府應(yīng)實(shí)施更有效的價(jià)格管制措施。 從英國(guó)和日本的藥品價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)來看，從源頭（藥品生產(chǎn)成本控制）控制藥品價(jià)格虛高，壓縮藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的不合理利潤(rùn)，可以有效減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。 目前，我國(guó)的藥品價(jià)格大體由生產(chǎn)成本、流通費(fèi)用、國(guó)家稅金和企業(yè)利潤(rùn)四部分組成。其中，生產(chǎn)成本是指生產(chǎn)一定數(shù)量的某種藥品所耗費(fèi)的物質(zhì)資料價(jià)值 （包括原料、輔料、包裝材料、燃料動(dòng)力消耗費(fèi)用支出；企業(yè)廠房和機(jī)械設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊等）和支付給員工的工資等；流通費(fèi)用是指藥品在消費(fèi)領(lǐng)域轉(zhuǎn)移過程中所發(fā)生的費(fèi)用，包括推廣促進(jìn)費(fèi)用（廣告宣傳、技術(shù)推廣費(fèi)用）、銷售費(fèi)用（銷售人員工資、培訓(xùn)費(fèi)等）、市場(chǎng)推廣費(fèi)（市場(chǎng)調(diào)查費(fèi)）、醫(yī)學(xué)費(fèi)用（藥品注冊(cè)費(fèi)、臨床實(shí)驗(yàn)費(fèi)）和倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸費(fèi)用。國(guó)家稅金是指制藥企業(yè)的增值稅和所得稅，其中增值稅可以被制藥企業(yè)轉(zhuǎn)嫁到藥品中； 企業(yè)利潤(rùn)是指制藥企業(yè)銷售額減去生產(chǎn)成本和國(guó)家稅金后，企業(yè)預(yù)期能夠獲得的利潤(rùn)。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 2011 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，門診患者藥費(fèi)占到門診醫(yī)藥費(fèi)的 50.5%，而住院病人出院人均藥費(fèi)占到醫(yī)藥費(fèi)的 41.8%。 藥品定價(jià)環(huán)節(jié)不透明和藥品流通過程中的多層級(jí)， 讓終端藥價(jià)比出廠藥價(jià)高出了幾倍甚至是十幾倍。目前，我國(guó)藥品定價(jià)基本采用成本加成定價(jià)、目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)、盈虧平衡定價(jià)和變動(dòng)成本定價(jià)等四種定價(jià)方法。成本加成定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=成本+加成價(jià)格；目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=總成本與總利潤(rùn)目標(biāo)之和/銷售數(shù)量； 盈虧平衡定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=固定成本/銷售數(shù)量+變動(dòng)成本；變動(dòng)成本定價(jià)，即邊際收益=產(chǎn)品價(jià)格-變動(dòng)成本。

由于我國(guó)特殊的藥品定價(jià)特點(diǎn)和法律環(huán)境， 我國(guó)更需要借鑒英國(guó)和日本從源頭對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格核算和管制的方法。例如，我國(guó)價(jià)格管理部門可以采用目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)法， 將企業(yè)利潤(rùn)目標(biāo)定在一個(gè)比較合理的水平，防止類似“天價(jià)蘆筍片”的藥品在市場(chǎng)上出現(xiàn)。

二是采取政府定價(jià)與市場(chǎng)定價(jià)相結(jié)合的方法。 片面強(qiáng)調(diào)政府統(tǒng)一定價(jià)或完全由市場(chǎng)來確定藥品價(jià)格，不僅不能正確體現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)值， 還會(huì)造成權(quán)力尋租、企業(yè)濫用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)地位實(shí)行壟斷經(jīng)營(yíng)等現(xiàn)象。

實(shí)施醫(yī)療改革之前， 我國(guó)藥品價(jià)格管制實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷政策，結(jié)果造成制藥企業(yè)生產(chǎn)效率低下，醫(yī)藥工業(yè)長(zhǎng)時(shí)間在低水平徘徊不前；醫(yī)改后，我國(guó)的藥品價(jià)格又完全由市場(chǎng)決定， 造成同一種藥品換個(gè)包裝就能進(jìn)行銷售且價(jià)格比原來藥價(jià)高出幾倍甚至十幾倍的藥品市場(chǎng)亂象。 有鑒于此，我國(guó)應(yīng)借鑒日本藥價(jià)管制措施中“類似藥效比較法”與“成本核算控制法”相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，采取政府定價(jià)與市場(chǎng)定價(jià)相結(jié)合方法， 這樣不但可以從藥品生產(chǎn)源頭控制藥品價(jià)格， 還可以在核算步驟上對(duì)藥品的創(chuàng)新性、適用性等因素進(jìn)行各種加權(quán)處理，有助于提高制藥企業(yè)研發(fā)新藥的積極性。 通過藥品價(jià)格對(duì)資源的調(diào)配作用，引導(dǎo)市場(chǎng)創(chuàng)新發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)綜合競(jìng)爭(zhēng)力， 這種方法對(duì)調(diào)控當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格虛高具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

三是實(shí)行藥品價(jià)格分類管制措施。目前，我國(guó)在制定藥品價(jià)格時(shí)主要實(shí)施了統(tǒng)一定價(jià)、 單獨(dú)定價(jià)和差比定價(jià)三種定價(jià)方法。國(guó)家發(fā)改委定期對(duì)幾類藥品（如抗血栓、抗血液凝結(jié)和排異反應(yīng)等藥品）實(shí)施統(tǒng)一的價(jià)格下調(diào)；對(duì)原研藥，目前的《藥品價(jià)格法》規(guī)定由制藥企業(yè)根據(jù)企業(yè)自身實(shí)際情況進(jìn)行價(jià)格申報(bào)并獲得批復(fù)，而對(duì)因包裝、劑量不同的同類藥品，則采用差比定價(jià)方法來確定藥品價(jià)格。 由于我國(guó)制藥企業(yè)、 藥品種類眾多（截止到 2012 年底， 我國(guó)共有制藥企業(yè) 3000 多家、藥品 8000 多種）， 現(xiàn)階段這種簡(jiǎn)單的統(tǒng)一定價(jià)模式已經(jīng)無法滿足市場(chǎng)藥品定價(jià)需求。 建議（1）借鑒英、德、日的藥品分類價(jià)格管制方法。 如限制專利藥最高利潤(rùn)率不得超過 40%， 仿制藥按照第一次進(jìn)入醫(yī)保目錄同類原研藥價(jià)格的 70%定價(jià)， 第二次進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品按照目錄中同類仿制藥最低價(jià)格的 90%定價(jià)等；（2）除了按照專利藥、仿制藥區(qū)別定價(jià)外，借鑒德國(guó)參考定價(jià)管制方法，結(jié)合藥品療效與醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制確定藥品價(jià)格。

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篇8

抬頭，青蔥的樹葉，密密麻麻，只有陽光可以透過。低頭，除了影子還是影子。

從黑發(fā)到白發(fā)，這樣，人生是否預(yù)示著終點(diǎn)的降臨。我有太多的感慨，可是那種復(fù)雜的感覺只有心臟的跳動(dòng)可以理解。少時(shí)我的心血澎湃，失敗的結(jié)局，讓我淚眼模糊。人生，其實(shí)不過是個(gè)虛假的表演，只不過我們要演得栩栩如生而已，不允許有一絲的懈怠。

我們有太多的傷心過客，回頭，那些錯(cuò)過的，拋棄的，遺憾的，慚愧的······愛恨是什么，可為它哭得那么多?？刹豢梢圆灰f起下輩子，這輩子的遺憾，就讓它視為云煙吧。緣分是什么，上天卻要如此的安排。不要用下輩子安慰誰，我們只求這輩子幸福快樂。

篇9

關(guān)鍵詞：虛實(shí)結(jié)合 實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式 自主創(chuàng)新

實(shí)驗(yàn)教學(xué)是課程教學(xué)必不可少的實(shí)踐環(huán)節(jié)，理論知識(shí)需要通過實(shí)驗(yàn)才能加深印象，幫助消化和理解，理論知識(shí)才能得以鞏固。所謂“紙上談兵”的教學(xué)模式是不可取的，必須通過不斷的實(shí)驗(yàn)，反復(fù)驗(yàn)證，才能達(dá)到較好的教學(xué)效果。因此，如何開展實(shí)驗(yàn)教學(xué)也是課程教學(xué)中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)[1]。

任何實(shí)驗(yàn)的開展都建立在實(shí)驗(yàn)儀器的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)儀器直接影響到實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量。所以長(zhǎng)期以來，不管是高等院校還是科研單位，實(shí)驗(yàn)設(shè)備的投資都需要重點(diǎn)考慮。

1 現(xiàn)有傳感器實(shí)驗(yàn)教學(xué)存在的弊端

隨著現(xiàn)代科技的高速發(fā)展，由傳感技術(shù)、通信技術(shù)、處理技術(shù)和控制技術(shù)組成的信息技術(shù)也得到了極大的推進(jìn)。作為信息技術(shù)之首的傳感技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的作用也日益突顯，所以，在電子信息類專業(yè)開設(shè)關(guān)于傳感技術(shù)的課程必不可少。但由于傳感器技術(shù)的不斷發(fā)展，傳感器實(shí)驗(yàn)也逐漸顯現(xiàn)出一些弊端。

1.1 弊端的分析

（1）近幾年，由于技術(shù)的融合，新傳感器大多結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，通常是多個(gè)學(xué)科交叉結(jié)合的產(chǎn)物，原理較深?yuàn)W，應(yīng)用領(lǐng)域廣泛，但價(jià)格也較昂貴，因此，實(shí)驗(yàn)室不可能配備全套產(chǎn)品供學(xué)生實(shí)驗(yàn)，而僅通過理論研究，不能讓學(xué)生產(chǎn)生相對(duì)直觀的印象。

（2）實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有設(shè)備，不管是單獨(dú)的傳感器，還是傳感器模塊，大多是密封的，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)、材料等如同黑匣子，我們從外部無法探知，學(xué)生缺乏感性認(rèn)識(shí)。

（3）傳感器的信號(hào)調(diào)理復(fù)雜多樣，不同的傳感器應(yīng)用于不同領(lǐng)域時(shí)，可根據(jù)不同的技術(shù)指標(biāo)采用不同的轉(zhuǎn)換電路。但從現(xiàn)有設(shè)備情況分析，信號(hào)調(diào)理電路是封裝在特定的模塊內(nèi)，不只功能單一，而且具體參數(shù)指標(biāo)都無法得知，不利于學(xué)生學(xué)習(xí)和創(chuàng)新。

（4）現(xiàn)有傳感器實(shí)驗(yàn)大多只對(duì)應(yīng)幾種簡(jiǎn)單的傳感器，而且大部分重心放在信號(hào)采集過程，對(duì)于傳感器的信號(hào)特性分析較少。

1.2 改革的需要

鑒于上述弊端，對(duì)傳感器實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式進(jìn)行改革是非常必要的。

教育部在《關(guān)于全面提高高等職業(yè)教育教學(xué)質(zhì)量若干意見》（教高[2006]16號(hào)）文件中提出：“要充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，開發(fā)虛擬工廠、虛擬車間、虛擬工藝、虛擬實(shí)驗(yàn)等?！币虼耍覀円恢痹诳紤]將傳感器實(shí)驗(yàn)與虛擬技術(shù)相結(jié)合。

根據(jù)近年的觀察與調(diào)研，我們發(fā)現(xiàn)新的智能化傳感器層出不窮，微處理器和網(wǎng)絡(luò)與傳感器的融合技術(shù)快速發(fā)展，虛擬儀器技術(shù)也越來越多地被應(yīng)用到信號(hào)檢測(cè)領(lǐng)域[2]。

我們提出構(gòu)建虛實(shí)結(jié)合的立體化開放實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，利用虛擬儀器技術(shù)完善實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，促進(jìn)傳感器課程的實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)、能力及素質(zhì)的全面發(fā)展。

2 虛擬儀器技術(shù)

虛擬儀器技術(shù)是測(cè)試技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物，是兩門學(xué)科最新技術(shù)的結(jié)晶。

2.1 技術(shù)特點(diǎn)

虛擬儀器技術(shù)融合測(cè)試?yán)碚?、儀器原理和技術(shù)、計(jì)算機(jī)接口技術(shù)、高速總線技術(shù)以及圖形軟件編程技術(shù)于一體[3]，它利用高性能的模塊化硬件，結(jié)合高效靈活的軟件完成各種測(cè)試、測(cè)量與自動(dòng)化，具有性能高、擴(kuò)展性強(qiáng)、開發(fā)時(shí)間短以及無縫集成等特點(diǎn)。

2.2 應(yīng)用于傳感器實(shí)驗(yàn)中的意義

虛擬儀器中最常用的開發(fā)工具是Labview軟件，目前已廣泛應(yīng)用于工業(yè)界、學(xué)術(shù)界和研究性實(shí)驗(yàn)室。Labview軟件使用圖形化編程語言，采用能編譯成機(jī)器代碼的圖形框圖編程，在很多場(chǎng)合可以進(jìn)行多種參量的分析（如溫度、壓力等），然后根據(jù)分析結(jié)果控制某一個(gè)目標(biāo)，其與檢測(cè)信號(hào)所用傳感器是密不可分的。

3 構(gòu)建虛實(shí)結(jié)合的傳感器實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式

本著重基礎(chǔ)、重應(yīng)用、重創(chuàng)新的方針，構(gòu)建虛實(shí)結(jié)合的開放實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新素質(zhì)的全面發(fā)展[4]。該實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式的具體內(nèi)容如圖1所示。

圖1 傳感器實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式改革

3.1 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整合，以項(xiàng)目式教學(xué)為導(dǎo)向

實(shí)驗(yàn)不再圍繞具體的傳感器開展，而是采用項(xiàng)目式教學(xué)的模式執(zhí)行，驗(yàn)證性的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容大幅度減少，綜合性和設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)所占比例提升到85%以上。如實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目為：溫度測(cè)量、轉(zhuǎn)速測(cè)量等。實(shí)驗(yàn)室提供相關(guān)的傳感器或信號(hào)調(diào)理電路模塊，學(xué)生可依據(jù)自己的設(shè)計(jì)指標(biāo)選擇傳感器或具體的信號(hào)調(diào)理電路。這樣做可能在某種程度上提高了教學(xué)的難度，但這種模式更有利于學(xué)生的發(fā)展，更能激發(fā)學(xué)生的思考能力。

3.2 打破傳統(tǒng)“一體”式實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)模塊化的開放實(shí)驗(yàn)平臺(tái)

現(xiàn)在部分實(shí)驗(yàn)課程仍采用“一體”式實(shí)驗(yàn)平臺(tái)。所謂“一體”式，即所有的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目都在一臺(tái)實(shí)驗(yàn)儀器或?qū)嶒?yàn)箱上完成，學(xué)生只需根據(jù)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)書上的說明，用連接線從*號(hào)插孔連接到*號(hào)插孔即可，有些同學(xué)甚至不明白實(shí)驗(yàn)原理也能完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，這樣的實(shí)驗(yàn)教學(xué)形式不僅不能使理論知識(shí)得到應(yīng)用與鞏固，而且無法鍛煉學(xué)生的動(dòng)手與創(chuàng)新能力。因此，為了加強(qiáng)對(duì)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，我們不再拘泥于傳統(tǒng)的“一機(jī)”式實(shí)驗(yàn)方式，而是采用模塊化的教學(xué)方法。

所謂模塊化傳感器實(shí)驗(yàn)教學(xué)是指將實(shí)驗(yàn)中相關(guān)的主體電路做成小型模塊，不再有專門、完整的實(shí)驗(yàn)電路，學(xué)生可以根據(jù)需要自行搭配電路。如信號(hào)調(diào)理電路中常用的差動(dòng)放大電路、濾波電路等，這些都不再封裝于專門的模塊上，而是單獨(dú)設(shè)立。如果進(jìn)行溫度測(cè)量設(shè)計(jì)型實(shí)驗(yàn)，學(xué)生可根據(jù)相關(guān)的小模塊自行設(shè)計(jì)方案，如方案1：熱電偶+差動(dòng)放大器；方案2：PT100鉑熱電阻+電橋+差動(dòng)放大器等。這樣大大提高了學(xué)生的自主創(chuàng)新能力，也避免了依葫蘆畫瓢的現(xiàn)象發(fā)生。

3.3 引入虛擬儀器技術(shù)，構(gòu)建虛實(shí)結(jié)合的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ?/p>

將虛擬儀器技術(shù)引入實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，主要可以進(jìn)行以下三方面的改革：

3.3.1 對(duì)傳感器采集后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理

學(xué)生使用傳感器檢測(cè)的數(shù)據(jù)信號(hào)，可在專門的VI測(cè)試面板中進(jìn)行分析和處理，如采樣頻率、采樣長(zhǎng)度等。通過對(duì)數(shù)據(jù)的各種分析，使學(xué)生更加了解傳感器的性能。

3.3.2 自主開發(fā)與二次開發(fā)

一般情況下，實(shí)驗(yàn)室所具備的測(cè)試系統(tǒng)比較有限，而且較為常用。如果有學(xué)生需要測(cè)量一些特殊環(huán)境的參量，可根據(jù)實(shí)際的采集環(huán)境，基于Labview圖形編輯軟件，開發(fā)出具體的測(cè)試系統(tǒng)。此外，學(xué)生也可以在原有的測(cè)試系統(tǒng)上增加或刪減功能模塊，使自主開發(fā)和二次開發(fā)得以實(shí)現(xiàn)。

3.3.3 節(jié)約成本

信號(hào)檢測(cè)需較多的測(cè)量?jī)x器，通過虛擬儀器技術(shù)可以模擬出大多數(shù)的測(cè)量?jī)x器，這樣不僅大大降低實(shí)驗(yàn)設(shè)備的成本，也可避免實(shí)驗(yàn)設(shè)備損壞或老化。

4 結(jié)束語

目前，越來越多的國(guó)內(nèi)外院校致力于研究基于虛擬儀器技術(shù)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)系統(tǒng)。筆者提出的實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式仍有很大的改善空間。今后，可考慮與其他課程結(jié)合，形成一個(gè)基于完整工程鏈的學(xué)習(xí)體系，如傳感器+模擬電子線路+單片機(jī)+PCB設(shè)計(jì)+制版焊接+常用測(cè)量?jī)x器的使用與系統(tǒng)調(diào)試。

參考文獻(xiàn)

[1] 張臣文.基于虛擬儀器的數(shù)字化實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯縖J].襄樊學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（2）：74-78.

[2] 舒筠佳.基于虛擬儀器的高校電子實(shí)驗(yàn)平臺(tái)開發(fā)[J].上海電力學(xué)報(bào)，2009，25（3）：253-256.

篇10

原文：

《宴徐氏樓》朝代:明    作者:管訥

高宴徐家池上樓，座中賓客總風(fēng)流。

東城美酒休辭醉，南國(guó)佳人自解愁。