導(dǎo)語：如何才能寫好一篇門診統(tǒng)籌，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村醫(yī)療互助共濟(jì)制度，隨著籌資水平的提高，農(nóng)民除享受住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償外，希望門診也能得到補(bǔ)償。衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于印發(fā)2008年農(nóng)村衛(wèi)生工作要點(diǎn)的通知”中已要求各地開展大病統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點(diǎn)。通過今年的試點(diǎn)，2009年門診統(tǒng)籌補(bǔ)償將在較廣范圍內(nèi)鋪開。

門診統(tǒng)籌是指農(nóng)民在鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由合作醫(yī)療基金給予20%～40%的補(bǔ)償。門診統(tǒng)籌與已開展的住院統(tǒng)籌比較，其特點(diǎn)是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、補(bǔ)償人次多、管理難度大。以一個(gè)5000萬農(nóng)業(yè)人口的省為例，能住院的最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，約3000家，而有門診的最基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是村衛(wèi)生室，其數(shù)量是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的15倍，約4萬～5萬家; 住院補(bǔ)償?shù)娜舜我话阒徽紖⒓雍献麽t(yī)療人數(shù)的4%～7%，而門診補(bǔ)償?shù)娜舜斡锌赡艹^參加合作醫(yī)療的總?cè)藬?shù)，是住院補(bǔ)償人次的20倍。機(jī)構(gòu)多、補(bǔ)償人次多使得門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)膶徍?、監(jiān)管工作量將遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過住院統(tǒng)籌。為解決以上問題，合作醫(yī)療的“門診統(tǒng)籌”自然要尋求IT技術(shù)的支持。其需求主要表現(xiàn)在五方面: 計(jì)算機(jī)需求、網(wǎng)絡(luò)通信的需求、電子卡的需求、提升數(shù)據(jù)中心能力的需求、應(yīng)用軟件及服務(wù)的需求。

計(jì)算機(jī)需求: 為了加強(qiáng)對門診統(tǒng)籌的管理，門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償必須通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)來實(shí)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)將成為村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)設(shè)備。部分人口較多且居住分散的村，可能有兩個(gè)甚至多個(gè)村衛(wèi)生室。按一個(gè)村衛(wèi)生室配備一臺(tái)計(jì)算機(jī)，一個(gè)省需要的計(jì)算機(jī)數(shù)量將是數(shù)萬臺(tái)。最近安徽省下發(fā)的《關(guān)于加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的意見》的通知中，已對村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)配置提出了具體的要求，湖南臨湘縣今年新增加的100多個(gè)村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都裝備了計(jì)算機(jī)。門診統(tǒng)籌將有力推動(dòng)計(jì)算機(jī)的進(jìn)村入戶。向村衛(wèi)生室提供什么樣的機(jī)型是PC供應(yīng)商需要認(rèn)真考慮的問題。

網(wǎng)絡(luò)通信需求: 村衛(wèi)生室不但要配備計(jì)算機(jī)，還要具備上網(wǎng)的條件。門診統(tǒng)籌的管理軟件必須是網(wǎng)絡(luò)版而不可能用單機(jī)版，這一方面是便于農(nóng)民自主選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，另一方面是軟件便于統(tǒng)一維護(hù)和管理。合作醫(yī)療的村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通信部門提供網(wǎng)絡(luò)通信服務(wù)。雖然我國中西部不少地區(qū)已實(shí)現(xiàn)了寬帶的“村村通”，但并不等于每個(gè)村衛(wèi)生室都能上網(wǎng)，因?yàn)檫€有部分村衛(wèi)生室不在村委會(huì)附近，甚至離村委會(huì)還有數(shù)里路程，這對通信部門來說既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。

電子卡需求: 為避免門診統(tǒng)籌補(bǔ)償中出現(xiàn)套取補(bǔ)償資金的行為，大部分開展門診統(tǒng)籌的地區(qū)將采用“刷卡補(bǔ)償”的方式，農(nóng)民持卡到村衛(wèi)生室看門診，通過與計(jì)算機(jī)連接的讀卡器刷卡、打開對應(yīng)的賬戶、辦理補(bǔ)償手續(xù)。因此，開展門診統(tǒng)籌后，各地需要采購電子卡（磁卡或IC卡）和讀卡設(shè)備，卡的數(shù)量至少為參加合作醫(yī)療總?cè)藬?shù)的30%（每戶家庭一卡），讀卡設(shè)備至少每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要配備一套。提供何種卡既能滿足目前需求、又能適應(yīng)今后的發(fā)展也需要認(rèn)真斟酌。

篇2

貫徹以人為本的思想，滿足參合農(nóng)民的愿望，發(fā)揮新農(nóng)合制度互助共濟(jì)的作用及鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本衛(wèi)生服務(wù)的功能，擴(kuò)大受益面，引導(dǎo)參合農(nóng)民有病早治，減少不必要的住院。

二、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“金額包干、超支不補(bǔ)”、對病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償封頂”的方式，雙向控制門診費(fèi)用的不合理增長，力求基金平衡。

三、資金來源、用途及管理

新農(nóng)合基金在提取風(fēng)險(xiǎn)金以后，按20%的比例用作門診統(tǒng)籌資金。

門診統(tǒng)籌資金只能用于參合病人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用和慢性病門診費(fèi)用的補(bǔ)償。

門診統(tǒng)籌資金由縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。

四、門診費(fèi)用的補(bǔ)償與結(jié)算程序

參合門診病人須持《合作醫(yī)療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區(qū)）內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

普通門診：由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場為就診病人墊付應(yīng)該補(bǔ)償?shù)拈T診醫(yī)藥費(fèi)用，墊付的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算（在實(shí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以代表村衛(wèi)生室結(jié)算）；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提供“門診補(bǔ)償?shù)怯泤R總表”、“收費(fèi)發(fā)票（或電腦打印的收費(fèi)清單）”、“復(fù)式處方（結(jié)算聯(lián)）”等材料向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)資金。

慢性病?？崎T診：由病人自付全部醫(yī)藥費(fèi)用，然后憑門診收費(fèi)發(fā)票或電腦費(fèi)用清單或?qū)Ｓ锰幏?，攜《慢性病就診證》到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷。

五、門診費(fèi)用的補(bǔ)償比例與額度

普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為20%，村衛(wèi)生室單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為25%，縣醫(yī)院單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為15%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含一級醫(yī)院）、縣醫(yī)院單次門診補(bǔ)償封頂額10元，村衛(wèi)生室單次門診補(bǔ)償封頂額8元。參合農(nóng)民的年門診補(bǔ)償次數(shù)，戶均不得超過8次。

在縣外以及縣內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診費(fèi)用一般不予補(bǔ)償。

慢性病應(yīng)由專家鑒定或先期病歷核查認(rèn)定。不設(shè)起付線，費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，半年或一年結(jié)報(bào)一次。按30%的比例（名義補(bǔ)償比）進(jìn)行補(bǔ)償，全年累計(jì)封頂線（補(bǔ)償所得）為2000元。

六、門診費(fèi)用補(bǔ)償范圍

1、《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄（*年版）》內(nèi)的藥品費(fèi)用。

2、注射費(fèi)、清創(chuàng)縫合及外科換藥費(fèi)、針灸及拔火罐費(fèi)用等常規(guī)治療費(fèi)用。

3、X線、心電圖、B超、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)用(僅限于縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

慢性病?？崎T診費(fèi)用補(bǔ)償范圍不受上述第2、第3條限制。

七、門診定點(diǎn)資格和醫(yī)療規(guī)范的管理

1、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格的管理。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申報(bào)、縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核評估、縣衛(wèi)生行政部門審批發(fā)證，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)資格。符合鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生室可優(yōu)先考慮定點(diǎn)資格。同時(shí)由縣合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂門診服務(wù)協(xié)議。

2、門診醫(yī)療規(guī)范的管理。門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須使用縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制作的門診登記本、門診補(bǔ)償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療門診專用雙聯(lián)處方和專用三聯(lián)收據(jù)（或發(fā)票）。得到補(bǔ)償?shù)拈T診患者在門診補(bǔ)償?shù)怯洷砘驅(qū)Ｓ锰幏缴虾灻?，并留下住址和?lián)系電話號(hào)碼。

八、門診費(fèi)用控制與支付方式

1、我縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門診醫(yī)藥費(fèi)用控制為：縣醫(yī)院70元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45元，村衛(wèi)生室25元。

2、門診費(fèi)用支付方式，以“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付門診統(tǒng)籌費(fèi)用，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費(fèi)用。

3、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)安排專人承擔(dān)本院門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)必須安排專職人員對村衛(wèi)生室門診費(fèi)用的結(jié)報(bào)憑據(jù)進(jìn)行初次審核和檢查，并建立門診費(fèi)用補(bǔ)償臺(tái)帳。

九、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、縣內(nèi)各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院等級統(tǒng)一診療收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格。

2、公開服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償項(xiàng)目及常用藥品的價(jià)格等信息公開張貼，將農(nóng)民獲得門診補(bǔ)償?shù)那闆r定期公示。縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均門診費(fèi)用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會(huì)公布，引導(dǎo)參合農(nóng)民自主選擇門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？h衛(wèi)生行政部門采取不定期抽查各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療及用藥的規(guī)范執(zhí)行情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院《目錄》外用藥費(fèi)用不得超過門診藥品總費(fèi)用的5%，村衛(wèi)生室不得使用《目錄》外藥品。對次均門診費(fèi)用和目錄外藥費(fèi)比重明顯高于以上標(biāo)準(zhǔn)、或克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評，并扣除違規(guī)所得。發(fā)現(xiàn)用分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金等嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為，依照有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。

十、有關(guān)說明

篇3

一、基本原則

1、保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求。

2、以鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

3、門診統(tǒng)籌與門診大?。圆。┩酵七M(jìn)，擴(kuò)大門診受益面。

4、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“總額預(yù)算，分期支付，績效考核”的方式，對病人實(shí)行“按比例補(bǔ)償封頂?shù)姆绞?，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保證新農(nóng)合基金安全、有效。

5、門診統(tǒng)籌以鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）為單位實(shí)行“基金包干、超支不補(bǔ)，結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用”。鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)，參合農(nóng)民不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。

6、縣農(nóng)醫(yī)局負(fù)責(zé)全縣門診統(tǒng)籌的監(jiān)督和指導(dǎo)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)日常的監(jiān)管工作。

二、資金來源，用途及管理

1、新農(nóng)合基金提取風(fēng)險(xiǎn)金后的16%以內(nèi)用于門診統(tǒng)籌基金。

2、門診統(tǒng)籌基金只限用于參合農(nóng)民在戶籍所在地的鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用的補(bǔ)償。

3、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償臺(tái)帳，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門診統(tǒng)籌專帳，由縣農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理。

三、門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償程序

1、參合農(nóng)民須持《新農(nóng)合證》、身份證（戶口本）等有效證件在戶籍所在地鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參合農(nóng)民的身份核定。

2、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為就診病人直接墊付規(guī)定補(bǔ)償資金，獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑限r(nóng)民在就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表》和收費(fèi)發(fā)票上簽名（或手?。?，并記錄住址和聯(lián)系電話號(hào)碼。

四、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款的回付程序

1、鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于當(dāng)月15日前將上月補(bǔ)償資料向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款時(shí)，須同時(shí)提供“門診統(tǒng)籌補(bǔ)償明細(xì)表”、“門診補(bǔ)償結(jié)算單（報(bào)帳聯(lián)）”和“復(fù)式處方（報(bào)帳聯(lián)）”等材料。

2、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所負(fù)責(zé)轄區(qū)由門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資料的審核、歸檔和保管，縣農(nóng)醫(yī)局按月抽查鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所門診統(tǒng)籌補(bǔ)償材料，并審核撥付補(bǔ)償資金。

3、實(shí)行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場），由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院統(tǒng)一向鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所申請回付墊付的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償款。

五、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比例與封頂線

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線；參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為25%；在村衛(wèi)生所的單次門診費(fèi)用補(bǔ)償比例為30%，參合農(nóng)民普通門診補(bǔ)償封頂線為每人每年100元。

鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院參合農(nóng)民單次門診費(fèi)用最高限額40元，村衛(wèi)生所參合農(nóng)民單次門診費(fèi)用最高限額30元。單次門診費(fèi)用低于最高限額的按實(shí)際金額計(jì)算補(bǔ)償，單次門診費(fèi)用高于最高限額時(shí)，超出限額部分由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

2、門診大?。圆。┑难a(bǔ)償按《余干縣新型農(nóng)村合用醫(yī)療實(shí)施方案（暫行）》的規(guī)定執(zhí)行。

六、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍

1、用藥范圍按《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（*衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)字[20*]21號(hào)）執(zhí)行。

2、除掛號(hào)費(fèi)外的門診醫(yī)療費(fèi)用，參合農(nóng)民在非戶籍所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用和零售藥品費(fèi)用不得在門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

七、門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

1、大力推進(jìn)村衛(wèi)生所規(guī)范化管理，醫(yī)務(wù)人員必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，積極籌備門診電腦收費(fèi)管理系統(tǒng)。

2、縣新農(nóng)醫(yī)局門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公告，明確相關(guān)要求。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所要及時(shí)組織傳達(dá)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿遞交書面申請，縣農(nóng)醫(yī)局考核評估并確定頒發(fā)“余干縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”證牌。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)村）醫(yī)生資格的管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院對本院執(zhí)業(yè)醫(yī)生、所轄村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行年度資格考核，縣衛(wèi)生局審批，并予以微機(jī)“電子注冊”。

4、縣農(nóng)醫(yī)局與定點(diǎn)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院簽訂門診服務(wù)協(xié)議，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所與定點(diǎn)村衛(wèi)生所（鄉(xiāng)村醫(yī)生）簽訂門診服務(wù)協(xié)議。進(jìn)行流動(dòng)管理，一年一審一定。原則上一村定點(diǎn)一所，實(shí)行鄉(xiāng)村一體化和村衛(wèi)生所建設(shè)達(dá)標(biāo)者優(yōu)先。

八、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

1、統(tǒng)一藥品價(jià)格?？h衛(wèi)生行政主管部門及藥品監(jiān)督管理部門要積極創(chuàng)造條件，實(shí)行鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生所藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一藥品價(jià)格。

2、公開服務(wù)信息。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、常用藥品價(jià)格和農(nóng)民獲得門診統(tǒng)籌補(bǔ)償情況進(jìn)行公示。

3、嚴(yán)格監(jiān)督檢查?？h農(nóng)醫(yī)局、縣衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）農(nóng)醫(yī)所對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、收費(fèi)、服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行檢查。

4、大力推廣信息化管理。鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院要盡快建立醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，并與新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，將參合農(nóng)民的基本信息置入該系統(tǒng)。

5、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（場）衛(wèi)生院使用目錄外藥品不得超過門診藥品總費(fèi)用的5%，村衛(wèi)生所不得使用目錄外藥品。

6、積極推行村衛(wèi)生所一體化管理。

九、獎(jiǎng)懲

1、縣新農(nóng)合管委會(huì)對在門診統(tǒng)籌工作中，認(rèn)真履行職責(zé)，積極工作并取得顯著成績的單位和個(gè)人給予表彰。

2、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一者，按規(guī)定給予處罰。

⑴在補(bǔ)償工作中，因失職造成新農(nóng)合基金損失的；

⑵弄虛作假、，套取門診統(tǒng)籌基金的；

⑶在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實(shí)過程中，敷衍塞責(zé)，造成新農(nóng)合基金損失的；

⑷其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定的。

3、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，所發(fā)生的補(bǔ)償資金自行負(fù)擔(dān)，并按相關(guān)規(guī)定給予處罰。

⑴未核對參合農(nóng)民身份、不驗(yàn)證、不登記或?yàn)槊懊驮\者提供方便，將未參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)列入?yún)⒑限r(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模?/p>

⑵不遵循診療規(guī)范和常規(guī)、不遵循技術(shù)操作規(guī)程：如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復(fù)檢查和濫檢查的；

⑶串換藥品、串換診療項(xiàng)目和分解大處方，進(jìn)行分次補(bǔ)償?shù)模?/p>

⑷門診費(fèi)用超過標(biāo)準(zhǔn)的；

⑸采取分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發(fā)票等辦法套取門診統(tǒng)籌資金的嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)行為的；

⑹將藥品進(jìn)行倒賣的；

⑺不執(zhí)行國家物價(jià)政策和新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、升級收費(fèi)、自定項(xiàng)目收費(fèi)等情形的；

⑻為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供方便，代報(bào)騙取新農(nóng)合基金的；

⑼仿造補(bǔ)償資料套取門診統(tǒng)籌基金的；

篇4

【摘要】目前，兒童保健是父母確保子女能夠健康成長的有效措施之一。但在門診兒童抽血進(jìn)行檢查過程中，家長和醫(yī)護(hù)人員常常會(huì)發(fā)生一些不良的沖突現(xiàn)象。為了更順利的開展兒童保健，必須協(xié)調(diào)好家長與醫(yī)護(hù)人員之間的關(guān)系，消除家長在門診兒童抽血檢驗(yàn)中產(chǎn)生的各種不良情緒，使其主動(dòng)積極的配合兒童的抽血工作，提高抽血質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】抽血檢驗(yàn)；兒童家長；心理狀況；護(hù)理對策

1.臨床資料

兒童體檢常規(guī)最主要的是抽血檢驗(yàn)，但是兒童家長不理解，產(chǎn)生不安和疑慮等不良情緒。2011年6月～2012年6月在我院門診部隨機(jī)抽取抽血檢驗(yàn)兒童共760例：其中男孩400例，女孩360例，0～l歲160例，1～2歲150例，2～3歲150例，3～4歲150例，4～6歲150例。家長本科學(xué)歷以上的有232例，高中到大專的有329例，初中到高中的有105例，其他的為老人和初中以下學(xué)歷。家長在兒童抽血中，有152例家長心里緊張焦慮甚至用偏激的語言，有246例有惶惑不安的情緒，有58例有反抗心理，其他的均有程度不等的恐懼緊張的情緒。

2.家長產(chǎn)生不良心理的因素

抽血兒童家長產(chǎn)生不良心理的因素主要有：（1）因?yàn)榇蠖鄶?shù)的兒童是獨(dú)生子女，家長對孩子視若珍寶，不愿意讓孩子受一丁點(diǎn)的傷害，更不愿意讓孩子抽血，尤其是有老人陪同的情況更甚，更覺得孩子年紀(jì)小，抽血不利于健康，甚至提出用其他的方法取代。（2）擔(dān)心孩子抽血時(shí)疼痛，哭喊，家長就恨不得替孩子承受。加上小孩年幼，血管比較細(xì)小，護(hù)士扎針有時(shí)拿捏不準(zhǔn)，家長見狀，更是容易產(chǎn)生不滿情緒和反抗情緒。（3）部分家長不了解醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)定與醫(yī)療程序，認(rèn)為門診檢查項(xiàng)目多且收費(fèi)高，甚至對檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性也產(chǎn)生疑慮。（4）部分護(hù)理人員沒有足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)，沒有扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平，操作不規(guī)范，沒有很強(qiáng)的應(yīng)變能力等也是造成家長產(chǎn)生不良心理的主要因素之一。（5）護(hù)理人員的工作態(tài)度和服務(wù)態(tài)度及責(zé)任心等存在問題造成家長心理反感[1]。

3.家長心理護(hù)理對策

（1）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該掌握并理解兒童家長的心理，耐心向家長解釋，使家長明白并接受兒童進(jìn)行抽血體檢是確保子女能夠健康成長的有效措施之一，告知家長抽2～3ml的血不會(huì)影響孩子的身體健康。

（2）讓家長有知情權(quán)。由于家長缺乏對抽血的認(rèn)知，護(hù)理人員應(yīng)該向家長講解抽血的相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)，使家長從心理真正接受，消除原有的緊張心理并主動(dòng)積極的配合醫(yī)護(hù)人員的抽血工作[2]。

（3）向家長詳細(xì)介紹門診的環(huán)境及設(shè)施和各種規(guī)章制度，讓家長認(rèn)識(shí)醫(yī)生及護(hù)士，熟悉門診環(huán)境，消除其陌生感。在抽血室的四周掛一些可愛的下朋友喜歡的卡通人物、花草、動(dòng)物等，營造一個(gè)可愛有趣的氣氛環(huán)境，分散小朋友在抽血時(shí)疼痛和害怕的注意力，也讓家長舒心。

（4）保持良好的護(hù)患關(guān)系。在抽血前，保持親切的笑容，逗逗兒童 ，說說小故事，拉近與兒童的距離，消除兒童恐懼心理，其實(shí)也是在消除家長的恐懼心理，讓家長放心，然后主動(dòng)積極配合我們的工作。在抽血中繼續(xù)保持笑容，尊重兒童和家長，加強(qiáng)與家長的溝通交流，耐心回答家長的問題，消除其疑慮。

（5）門診抽血時(shí)間比較短，護(hù)理人員必須學(xué)會(huì)察顏觀色，掌握家長心理，根據(jù)不同學(xué)歷、不同年齡段的家長心理針對性的以說服、寬慰和解釋等方法，最大程度的使家長消除不良情緒。

（6）護(hù)理的過程其實(shí)是服務(wù)的過程，良好的服務(wù)態(tài)度，更加容易取得家長的信任和配合。對情緒和語言比較偏激的家長，護(hù)理人員應(yīng)該保持良好的心態(tài)，端正態(tài)度，理解寬容。

（7）醫(yī)護(hù)人員必須具備良好醫(yī)德，應(yīng)該具備崇高的敬業(yè)精神與奉獻(xiàn)精神，親切對待兒童和家長。對醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)語言和觀察能力的訓(xùn)練，提高其文化及技術(shù)水平，增強(qiáng)責(zé)任心[3]。

（8）樹立良好形象。針對社會(huì)上不信任醫(yī)務(wù)人員等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員必須保持儀表端莊和舉止得體，親切的主動(dòng)和兒童家長溝通交流，給予適當(dāng)?shù)膿嵛?，注意交流技巧，認(rèn)真傾聽家長的顧慮與不滿。包容家長的各種沖動(dòng)行為，理解其不良情緒。

（9）提高護(hù)理人員的技術(shù)水平，必須有過硬的技術(shù)，做到“一針見血”。技巧嫻熟，基本功扎實(shí)，不僅能夠減輕兒童的疼痛，還能夠獲得家長信任，從而保證良好的護(hù)患關(guān)系，使家長積極主動(dòng)配合，順利完成兒童抽血工作。

4.結(jié)束語

大量研究資料表明，影響兒童的心理因素中，最主要的是社會(huì)支持，而家屬是兒童主要的看護(hù)者及社會(huì)支持的總來源。兒童家長的心理反應(yīng)能夠極大程度的影響兒童，家長對護(hù)士的不滿意可以轉(zhuǎn)化為兒童對護(hù)士的憤怒；父母的傾向可以變?yōu)閮和膬A向。在臨床，我們發(fā)現(xiàn)，家長與兒童在許多心理問題的表現(xiàn)形式幾乎是相同的，例如家長的恐懼感、悲哀感、焦慮感等與兒童的這些心理表現(xiàn)是相互影響的；但家長與兒童對疾病的主體感受不同，又使家長有一些兒童沒有的心理表現(xiàn)。門診抽血工作通過對兒童家長不良心理進(jìn)行護(hù)理，使其保持積極的態(tài)度影響兒童態(tài)度，使兒童主動(dòng)接受抽血，有利于兒童的能夠健康成長。

參考文獻(xiàn)

[1]林麗慧，錢秀玲，李開霞，張?zhí)m香，丁玉玲.住院患兒家長960名心理狀態(tài)分析及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2009，15（13）：86-87. 

篇5

一、開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，要在堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的基礎(chǔ)上，充分考慮門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)和城鎮(zhèn)居民對門診醫(yī)療基本保障的迫切需要，進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫(yī)、費(fèi)用結(jié)算、業(yè)務(wù)經(jīng)辦等管理措施，通過統(tǒng)籌共濟(jì)的方式合理分擔(dān)參保居民門診醫(yī)療費(fèi)用。

二、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)堅(jiān)持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；實(shí)行社會(huì)共濟(jì)，通過基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本。

三、根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診小病醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要堅(jiān)持收支平衡的原則，門診統(tǒng)籌所需費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，單獨(dú)列賬。

四、建立門診統(tǒng)籌可以從慢性病發(fā)生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負(fù)擔(dān)較大的多發(fā)病、慢性病做起。門診統(tǒng)籌可以單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際合理確定。門診統(tǒng)籌支付水平要與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療消費(fèi)水平相適應(yīng)，與當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相適應(yīng)。

五、開展門診統(tǒng)籌應(yīng)充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和中醫(yī)藥服務(wù)。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。起步階段，門診統(tǒng)籌原則上用于在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，隨著分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴(kuò)大到符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。同時(shí)，要通過制定優(yōu)惠的償付政策，提供方便快捷的服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)參保居民充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。各級衛(wèi)生行政部門要合理設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工合作，探索建立分級診療制度及轉(zhuǎn)診相關(guān)管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生行政部門共同探索首診和轉(zhuǎn)診的參保人員就醫(yī)管理辦法，促進(jìn)建立雙向轉(zhuǎn)診制度。

篇6

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策和省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于提高新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報(bào)銷待遇并加快推進(jìn)總額預(yù)算管理的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕29號(hào)），根據(jù)2012年合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我區(qū)2011年門診統(tǒng)籌總額預(yù)算運(yùn)行的實(shí)際情況，繼續(xù)通過建立“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的基金有效使用和激勵(lì)約束機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)一步減輕參合人員醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高合作醫(yī)療基金效益。

二、總額預(yù)算實(shí)施范圍

我區(qū)定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化管理鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站的普通門診（不包括慢性病門診）。

以下情況不納入總額預(yù)算管理:1、2012年新開展合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生服務(wù)站；2、未執(zhí)行藥品零差率銷售政策的村衛(wèi)生服務(wù)站；3、未執(zhí)行國家基本藥物制度及省補(bǔ)充藥品規(guī)定的；4、未開展門診直報(bào)的村衛(wèi)生服務(wù)站；5、其他暫不適合開展總額預(yù)算管理的情形。

三、門診統(tǒng)籌基金構(gòu)成與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

（一）當(dāng)年合作醫(yī)療基金總額扣除10%的風(fēng)險(xiǎn)金后，按20%提取門診統(tǒng)籌基金，分為普通門診統(tǒng)籌基金、慢性病門診統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌調(diào)節(jié)基金。

（二）對一般診療費(fèi)合作醫(yī)療每年每人最多支付4次，家庭成員年度門診報(bào)銷額及一般診療費(fèi)合作醫(yī)療支付次數(shù)可以互用。家庭成員一般診療費(fèi)次數(shù)用完但年度門診報(bào)銷額仍有余額的，合作醫(yī)療僅對患者醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行支付。同一家庭一天只允許收取一次一般診療費(fèi)。

未執(zhí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的單位，一般診療費(fèi)預(yù)算不予執(zhí)行。

（三）普通門診報(bào)銷比例為40%，單次報(bào)銷封頂20元（含一般診療費(fèi)），每人年報(bào)銷封頂額為80元（含4次一般診療費(fèi)）。

四、總額預(yù)算支付方式

（一）總額預(yù)算。以門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2011年7至12月份門診報(bào)銷人次為基數(shù)，綜合考慮轄區(qū)參合人口等因素，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診預(yù)算總額。預(yù)算總額以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算，數(shù)據(jù)不拆分到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，包干使用。自費(fèi)人員不納入總額預(yù)算管理。

（二）測算方法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算（含一般診療費(fèi)）=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金+村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金

其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用×次費(fèi)調(diào)整系數(shù)×2012年門診實(shí)際補(bǔ)償比×就診率調(diào)整系數(shù)

村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費(fèi)用×2012年門診實(shí)際補(bǔ)償比×就診率調(diào)整系數(shù)

公式注釋：

1.次均門診費(fèi)用：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用以2011年7月至12月全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均次均費(fèi)用（48元），村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費(fèi)用以30元核算。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費(fèi)用調(diào)整系數(shù)為：2011年次均費(fèi)用高于48元的，調(diào)整系數(shù)為0.95，但調(diào)整后次均費(fèi)用不低于48元；2011年次均費(fèi)用低于48元的，調(diào)整系數(shù)為1.05，但調(diào)整后不得高于48元。

門診就診率調(diào)整系數(shù)：2011年全市鄉(xiāng)村門診就診率為178%，全區(qū)鄉(xiāng)村門診就診率為203%。就診率=門診就診人次/參合人口數(shù)

2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診率＜203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1,門診就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.0；

2011年衛(wèi)生服務(wù)站門診就診率＜178%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1；介于178%和203%之間的（包括178%），調(diào)整系數(shù)確定為1.0；就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為0.95。

五、預(yù)算調(diào)整

年終門診預(yù)算人次原則上不予調(diào)整。

因爆發(fā)傳染病或自然災(zāi)害等客觀因素導(dǎo)致門診人次明顯上升（經(jīng)評審確無“分解人次”等問題），根據(jù)基金承受能力，年終按增加的人次適當(dāng)追加預(yù)算額度;年終門診人次比預(yù)算人次明顯減少時(shí)，按實(shí)有人次核算基金預(yù)算額度。

年終門診實(shí)際補(bǔ)償比高于核定的補(bǔ)償比，予以追加預(yù)算額度；年終實(shí)際補(bǔ)償比低于核定的補(bǔ)償比，予以扣減預(yù)算額度。

無論何種情況的追加預(yù)算，都必須保證基金可承受。

六、分期支付

基金預(yù)算實(shí)行“分期支付、年終結(jié)算”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)審核轄區(qū)村服務(wù)站門診報(bào)銷資料和網(wǎng)上信息，并按月匯總本院和轄區(qū)村服務(wù)站門診報(bào)銷資料，次月1日至5日向區(qū)合管局申請撥付。區(qū)合管局對上報(bào)資料進(jìn)行審核，將不合理費(fèi)用扣除。如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)金額小于月度預(yù)算額，按審核金額撥付；如審核金額大于月度預(yù)算額，則按月度預(yù)算額撥付。預(yù)算超額部分基金暫不予支付。

七、績效考核

（一）按《2012年度區(qū)合作醫(yī)療門診預(yù)算管理考核表》（附件2）內(nèi)容，對各定點(diǎn)醫(yī)院合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況進(jìn)行全面考核。隨機(jī)抽查1-2所服務(wù)站進(jìn)行現(xiàn)場考核，抽查服務(wù)站得分作為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有服務(wù)站考核得分。年終根據(jù)考核情況對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行決算，確定預(yù)算超支或結(jié)余金額，并實(shí)施獎(jiǎng)懲。

（二）獎(jiǎng)懲方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如預(yù)算結(jié)余的，按結(jié)余部分的20%追加該醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按7：3，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如預(yù)算結(jié)余，按結(jié)余部分的10%追加該醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按8：2，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

3、考核得分在60分以下和發(fā)生弄虛作假及套取農(nóng)合基金行為的。預(yù)算結(jié)余部分不追加該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；預(yù)算超支部分由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。

八、加強(qiáng)監(jiān)管，確保基金安全

（一）落實(shí)“一體化管理”。門診統(tǒng)籌預(yù)算指標(biāo)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進(jìn)行分配，不拆分到村。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本方案的規(guī)定，制定本轄區(qū)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理方案實(shí)施細(xì)則和考核辦法，并對轄區(qū)服務(wù)站指標(biāo)進(jìn)行再分配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)服務(wù)站業(yè)務(wù)變化與基金使用情況，對轄區(qū)服務(wù)站門診統(tǒng)籌資金預(yù)算額進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)服務(wù)站要簽訂管理協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和違規(guī)處理方式。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以預(yù)算指標(biāo)為由，推諉、拒收患者，不得以任何理由拒絕支付參合患者的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視其情節(jié)將追究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員的責(zé)任。

（二）實(shí)行“門診直報(bào)”。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定開展門診就診報(bào)銷一站式結(jié)算服務(wù)（“門診直報(bào)”），在門診收費(fèi)處當(dāng)場減免參合人員門診報(bào)銷款。參合人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院前在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用，只能按門診費(fèi)用報(bào)銷，不得計(jì)入住院費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)有關(guān)政策宣傳，引導(dǎo)參合人員持二代身份證證就診、報(bào)銷。

（三）細(xì)化工作措施。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方、門診登記表、發(fā)票和財(cái)務(wù)賬目四者必須一致；發(fā)票上要有當(dāng)事人簽字（指?。┐_認(rèn)；發(fā)票和電腦中要留有患者有效聯(lián)系方式；不得虛開、分解或拼湊處方報(bào)銷；各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次月初將上月門診報(bào)銷明細(xì)情況在醒目位置公示，對村醫(yī)及其家庭成員、衛(wèi)生院職工及其家庭成員在本單位就診的信息要單獨(dú)公示，接受群眾監(jiān)督。

篇7

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國門診費(fèi)用增長過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評價(jià)差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊?shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果?？傤~控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒夅t(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)?；鸬氖褂眯?。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國家也要重視對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻(xiàn)

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[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及對策研究[J].價(jià)值工程，2012，27（7）.

篇8

全市已退休的企業(yè)參保人員（參加“8+2模式）從年4月1日起個(gè)人賬戶記入的辦法，由原來按上年企業(yè)職工社會(huì)平均工資一定比例記入后再按年齡段增加賬戶金額，調(diào)整為按企業(yè)退休人員年齡段分別記入絕對額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：60周歲以下的全年按750元記入；60周歲以上（含60周歲）70周歲之間的按850元記入；70周歲以上（含70周歲）80周歲之間的按950元記入；80周歲以上（含80周歲）按1000元記入。

二、放寬家庭病床的設(shè)床條件，調(diào)整結(jié)付規(guī)定

（一）原申請家庭病床條件的基礎(chǔ)上，放寬申請條件。對老年性癡呆患者和年滿80周歲、長期臥床不起的慢性疾病患者，需住院治療，但因年老體弱而行動(dòng)不便，住院就診確有困難的可以申請辦理家庭病床。

（二）凡經(jīng)批準(zhǔn)開設(shè)家庭病床的參保人員，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在4000元以內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%比例結(jié)付。參保人員在設(shè)立家庭病床期間如病情需要進(jìn)行住院治療的其費(fèi)用按住院有關(guān)規(guī)定結(jié)算，出院后家庭病床設(shè)床時(shí)間與住院前合并計(jì)算至滿180天止。

三、將流感疫苗列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍

為增強(qiáng)參保人員的預(yù)防保健意識(shí)，安全有效預(yù)防和降低流感的發(fā)病率，提高易感人群的免疫力，將流感疫苗列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)付范圍，通過積極的疾病預(yù)防，控制流感的流行，提高參保職工的整體健康水平。

列入本市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍的流感疫苗品種為裂解疫苗（凡爾靈和福祿立適）亞單位疫苗（愛閣立保）取得衛(wèi)生行政部門預(yù)防接種資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫苗采購、運(yùn)輸、保管的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、規(guī)范、有效地開展流感疫苗預(yù)防接種。未取得衛(wèi)生行政部門預(yù)防接種資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得擅自開展疫苗接種工作。

四、擴(kuò)大特困醫(yī)療救助范圍，提高救助標(biāo)準(zhǔn)

對持《低保證》和《五保證》參保人員實(shí)施醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，將持《低保邊緣證》和《特困職工救助證》參保人員列入特困救助對象，享受同等的門診及住院救助待遇。特困救助對象由市民政部門和市總工會(huì)每年審查認(rèn)定并統(tǒng)一申報(bào)。

特困救助對象發(fā)生重癥尿毒癥透析的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，全部由醫(yī)療救助基金支付。

五、提高企業(yè)參保人員的門診待遇

（一）為了提高企業(yè)退休人員的醫(yī)療待遇，減輕老年病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對企業(yè)退休人員（參加“8+2模式）增設(shè)門診統(tǒng)籌待遇。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人賬戶用完且全額負(fù)擔(dān)自負(fù)段400元后，全年可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用1000元，1000元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%

（二）為減輕重癥疾病患者的門診負(fù)擔(dān)，對進(jìn)行惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排異藥物治療的企業(yè)參保人員（參加“8+2模式）除了門診放化療、透析和抗排異藥物治療的特定醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用參照住院規(guī)定結(jié)算外，設(shè)立門診統(tǒng)籌待遇。即個(gè)人賬戶用完且全額負(fù)擔(dān)自負(fù)段（職負(fù)擔(dān)600元，退休負(fù)擔(dān)400元）后，全年可進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用限額為2000元，2000元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)20%退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)15%

（三）企業(yè)職工（參加“8+2模式）門診特定病種的門診統(tǒng)籌待遇，取消原門診特定病種藥品范圍的限制。凡符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，全額負(fù)擔(dān)門診自負(fù)段（職負(fù)擔(dān)600元，退休負(fù)擔(dān)400元）之后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用2000元，2000元內(nèi)在職職工負(fù)擔(dān)20%退休職工負(fù)擔(dān)15%

以上門診統(tǒng)籌待遇以每人每個(gè)醫(yī)保年度2000元封頂，門診超過2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付。

六、提高國家機(jī)關(guān)工作人員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

凡屬本市國家機(jī)關(guān)工作人員醫(yī)療補(bǔ)助范圍的參保職工，由原來的每個(gè)醫(yī)保年度在職職工個(gè)人賬戶補(bǔ)助300元、退休職工個(gè)人賬戶補(bǔ)助400元，調(diào)整為每個(gè)醫(yī)保年度在職職工個(gè)人賬戶補(bǔ)助400元、退休職工個(gè)人賬戶補(bǔ)助500元，由各單位在每年四月份按補(bǔ)助范圍內(nèi)的參保職工一次性劃入市地稅專戶，市社保中心于4月1日及時(shí)劃入該享受補(bǔ)助人員的醫(yī)保個(gè)人賬戶。

七、直接發(fā)放長期居外的企業(yè)退休人員的個(gè)人賬戶金額

為了方便長期居住外地的企業(yè)退休人員（參加“8+2模式）減少他報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)所帶來的麻煩，從年4月1日起凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放，且已辦理醫(yī)保長期居外手續(xù)的企業(yè)退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶和往年賬戶余額。進(jìn)入門診統(tǒng)籌待遇的企業(yè)退休人員，報(bào)銷時(shí)先扣除已發(fā)放的個(gè)人賬戶金額，然后再按規(guī)定結(jié)付。

篇9

分為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金與統(tǒng)籌補(bǔ)償基金兩部分,年參合人數(shù)208080人,政府補(bǔ)助增加后籌資總額4785.84萬元。使用配布如下：

1.風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備基金：提取當(dāng)年基金總額的3%計(jì)143.58萬元。

2.統(tǒng)籌補(bǔ)償基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額4642.26萬元分三部分使用：

①健康管理體檢基金。按每人每年18元配布，計(jì)374.54萬元，用于參合農(nóng)民參加健康管理享受健康體檢補(bǔ)償。

②門診統(tǒng)籌基金。按每人每年55元配布，計(jì)1144.44萬元，用于參合農(nóng)民普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償和慢病門診費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償。

③住院統(tǒng)籌基金。當(dāng)年配布3123.28萬元，用于參合農(nóng)民住院費(fèi)用補(bǔ)償。

二、補(bǔ)償方案意見與基金測算情況

1.年度門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

①普通門診補(bǔ)償基金按每人每年40元配布。計(jì)832.32萬元，慢病門診補(bǔ)償基金按每人每年15元配布，計(jì)312.12萬元。

②普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行按比例限額補(bǔ)償制度。不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例均由60%調(diào)整為80%家庭年度補(bǔ)償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×40元。鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用地產(chǎn)中藥材和中醫(yī)適宜技術(shù)治療農(nóng)村常見病所產(chǎn)生的費(fèi)用按全額補(bǔ)償。規(guī)定次均門診費(fèi)用鄉(xiāng)級控制在30元以內(nèi)，村級控制在20元以內(nèi)。

③慢病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償繼續(xù)實(shí)行“定病種、定患者、定限額”三定管理。補(bǔ)償比例由60%調(diào)整為80%農(nóng)村獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和二女節(jié)育戶補(bǔ)償比例提高5%取消“慢病患者發(fā)生住院補(bǔ)償費(fèi)用后不再享受慢病門診補(bǔ)償”限制。慢病門診補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原鄉(xiāng)級擴(kuò)大為縣、鄉(xiāng)兩級。

④從歷年結(jié)余中提取部分資金試行特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償。解決門診就醫(yī)費(fèi)用過高人群消費(fèi)負(fù)擔(dān)。發(fā)揮結(jié)余基金健康保障效益。

2.年度住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

①根據(jù)基金增加情況。將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償起付線、補(bǔ)償比例、封頂線做如下調(diào)整：

參合農(nóng)民在市外三級非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，機(jī)構(gòu)的起付線繼續(xù)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)的二倍執(zhí)行。起付線不變，補(bǔ)償比例降低10%如按保底比例補(bǔ)償，則保底比例降低10%參合農(nóng)民未辦理轉(zhuǎn)診指導(dǎo)備案手續(xù)轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例相應(yīng)降低10%如按保底比例補(bǔ)償，則保底比例降低10%多次住院年度最高補(bǔ)償封頂由3萬元調(diào)整為5萬元。

②市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用在5000元以上的實(shí)際補(bǔ)償保底比例由原來40%調(diào)升為50%即實(shí)際補(bǔ)償比例不足50%時(shí)按50%予以補(bǔ)償）市外三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用在10000元以上的實(shí)際補(bǔ)償保底比例由原來40%調(diào)升為50%

③正常分娩定額補(bǔ)助縣級以上由150元調(diào)整為400元。

④對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中成藥、中藥飲片及中醫(yī)適宜技術(shù)實(shí)行優(yōu)惠政策。對《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》年版）和《國家基本藥物目錄》年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的基層實(shí)用中醫(yī)藥適宜技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑治療疾病所產(chǎn)生的費(fèi)用實(shí)行按全額報(bào)銷。

⑤實(shí)行重特大疾病大額住院費(fèi)用二次補(bǔ)償。對兒童白血病、先天性心臟病和乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病等大病患者經(jīng)民政醫(yī)療救助后剩余部分費(fèi)用實(shí)行二次補(bǔ)償，從歷年結(jié)余中提取部分資金?？筛哂谀甓茸罡哐a(bǔ)償封頂，提高補(bǔ)償水平，預(yù)防家庭因病致貧甚至破產(chǎn)。

⑥將新生兒住院費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。當(dāng)年出生的新生兒隨其母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償政策。

⑦農(nóng)村獨(dú)生子女領(lǐng)證戶和二女節(jié)育戶住院補(bǔ)償比例提高5%

⑧將鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救車運(yùn)送住院病員費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按甘肅省衛(wèi)生廳甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)函發(fā)（720號(hào)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救車輛使用管理的通知》執(zhí)行。

3.年度住院基金支出估算

補(bǔ)償政策調(diào)整后住院補(bǔ)償基金預(yù)計(jì)約增加659萬元，經(jīng)測算。按六年最高住院率7.66%年）和例均住院費(fèi)用2749.09元（年）測算，年度住院基金支出預(yù)計(jì)達(dá)到2835萬元；預(yù)計(jì)年住院基金結(jié)余約為288萬元，與風(fēng)險(xiǎn)基金143.58萬元同計(jì)，當(dāng)年結(jié)余約為431.58萬元。當(dāng)年結(jié)余預(yù)計(jì)占當(dāng)年基金總額4785.84萬元的9%

篇10

第一條 為保障參保人員的權(quán)益，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）、《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》（桂政辦發(fā)〔2016〕1號(hào)）和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（桂人社發(fā)〔2017〕1號(hào)）等法律、法規(guī)和政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 本辦法適用于廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“居民醫(yī)保”）參保人員的就醫(yī)管理工作。

第三條 參保人員就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制。

第四條 參保人員應(yīng)當(dāng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（因突發(fā)疾病就醫(yī)的除外）。

第五條 參保人員在掛號(hào)、就診、檢查、配藥、住院、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用、申報(bào)門診特殊慢性病醫(yī)療待遇時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)出示本人社會(huì)保障卡等有效證件，配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的核驗(yàn)。參保人員不得將本人社會(huì)保障卡等憑證出借給他人使用。

第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門（急）診、門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用等，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按服務(wù)協(xié)議約定結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由參保個(gè)人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第七條 參保人員門（急）診就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）職工醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病治療卡等有效證明就診。

2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶余額不足由個(gè)人現(xiàn)金支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病和門診特殊檢查、特殊治療的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例支付。

（二）居民醫(yī)保

1.持本人社會(huì)保障卡等有效證件在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇條件的參保人員還應(yīng)持本人門診特殊慢性病證明就診。

2.在本人選定的門診醫(yī)療統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由門診醫(yī)療統(tǒng)籌和個(gè)人按規(guī)定比例支付，超過門診醫(yī)療統(tǒng)籌年度限額支付以上部分的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。在非本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)門診醫(yī)療統(tǒng)籌不予支付。

3.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生門診特殊慢性病的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定支付。

第八條 參保人員住院就醫(yī)按以下規(guī)定辦理：

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的住院治療條件標(biāo)準(zhǔn)。符合住院條件的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員開具住院單，辦理住院手續(xù)。不符合住院條件住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人員出院后14天內(nèi)，不能因同一種疾病再次住院；如因病情變化確需在14天內(nèi)再次住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。不經(jīng)備案的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按分解住院拒付相關(guān)費(fèi)用。

（二）參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，應(yīng)憑本人社會(huì)保障卡等有效證件、住院單辦理住院手續(xù)。本人不提供社會(huì)保障卡（遺失或損壞補(bǔ)辦的除外）的，其住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將新入院參保人員的基本情況錄入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（四）參保人員住院治療期間，不得向經(jīng)治醫(yī)師提出不合理的治療、用藥要求。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到合理檢查，合理用藥，對癥施治，并及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)地向參保人員提供住院日費(fèi)用清單和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單。

（六）參保人員應(yīng)當(dāng)入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)治療，禁止掛空床住院。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，無故拖延住院時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。符合出院條件、參保人員拒不出院的，從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知其出院之日起，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將有關(guān)情況通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（八）參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超量開藥，不得列開檢查、化驗(yàn)、治療等診療項(xiàng)目帶出院，否則基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（九）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅結(jié)算參保人員入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)禁將其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算。

（十）符合享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的參保人員住院治療期間，停止享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；出院時(shí)，沒有攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇；攜帶門診特殊慢性病治療用藥的，根據(jù)攜帶治療用藥量的天數(shù)，確定恢復(fù)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇的日期。

（十一）參保人員住院期間，停止享受門診醫(yī)療待遇；參保人員從住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算次日起恢復(fù)享受門診醫(yī)療待遇。

第九條 參保人員異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)院）住院發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按以下規(guī)定辦理：

（一）轉(zhuǎn)院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對難以確診和治療的參保人員，應(yīng)遵循“患者安全、分級診療、逐級就近”和“先統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)后統(tǒng)籌地區(qū)外，先自治區(qū)內(nèi)后自治區(qū)外”的原則進(jìn)行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

1.轉(zhuǎn)院的條件范圍。

（1）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以確診的疾病；

（2）原就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以治療的疾?。?/p>

（3）綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后按規(guī)定需轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的傳染病、精神病等?？萍膊?；

（4）符合衛(wèi)生計(jì)生部門分級診療有關(guān)規(guī)定的疾病。

2.轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（1）參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，不需經(jīng)過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，但應(yīng)當(dāng)在結(jié)清原住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用后再轉(zhuǎn)院。

（2）參保人員轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，參保人員憑轉(zhuǎn)院證明到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

3.轉(zhuǎn)院時(shí)效。

（1）參保人員應(yīng)當(dāng)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明之日起5個(gè)工作日內(nèi)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，超過辦理轉(zhuǎn)院備案期限的，應(yīng)當(dāng)重新出具轉(zhuǎn)院證明。

（2）轉(zhuǎn)院治療從社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院備案之日起3個(gè)月內(nèi)有效；如轉(zhuǎn)院治療超過3個(gè)月的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的疾病證明，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理轉(zhuǎn)院備案。

4.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保U經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，在參保地住院治療報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上，基金報(bào)銷比例分別降低5%、10%；未經(jīng)同意轉(zhuǎn)院的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

（二）長期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員長期（3個(gè)月以上）跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就業(yè)或異地居住就醫(yī)的情形。

1.辦理備案。參保人員可選擇3家工作地或居住地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)（住院）定點(diǎn)，并向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

3.符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置在廣西區(qū)域外的退休人員，經(jīng)本人申請，可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供門診就醫(yī)、購藥時(shí)使用。

（三）短期跨統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)（住院）。是指參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)異地居住、探親、旅游等不超過3個(gè)月的情形。

1.辦理備案。參保人員因急診住院的，應(yīng)當(dāng)在入院治療5個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。

2.報(bào)銷比例。經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在統(tǒng)籌地區(qū)外自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外住院的，按參保地住院治療報(bào)銷比例執(zhí)行；逾期或未經(jīng)備案的，基金報(bào)銷比例分別降低15%、20%。

第十條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上不再支付在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，因故在參保地急診住院治療并報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的除外。

第十一條 參保人員返回參保地，應(yīng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)變更或取消備案，從變更或取消備案之日起恢復(fù)享受參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受異地就醫(yī)（住院）基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十二條 參保人員或者其他個(gè)人在就醫(yī)或購藥過程中有下列行為之一的，按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定處理，并暫停社會(huì)保障卡使用和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇1-6個(gè)月：

（一）將本人社會(huì)保障卡出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證或者結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（二）冒用他人社會(huì)保障卡或者偽造、變造基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（三）通過重復(fù)就診或者偽造、變造、涂改病史、處方、報(bào)銷憑證、賬目、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等方式，騙取或者超量配取藥品，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（四）變賣由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算藥品的；

（五）掛空床住院的；

（六）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。