導(dǎo)語：補充醫(yī)療保險經(jīng)營分析論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

最近兩三年，北京市市場份額最大的幾家保險公司所承保補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的賠付率居高不下，已成為各保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的“重災(zāi)區(qū)”。北京市補充醫(yī)療保險市場的現(xiàn)狀集中表現(xiàn)出國內(nèi)經(jīng)營補充醫(yī)療保險不利的外部因素，也反映保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)諸多不足，成為研究補充醫(yī)療保險經(jīng)營的一個很好的案例。筆者通過對北京市補充醫(yī)療保險經(jīng)營現(xiàn)狀進行調(diào)研，并深入分析研究，希望從中能得出一些經(jīng)驗教訓(xùn)，并在此拋磚引玉，希望引起更多同仁對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的關(guān)注和思考。

北京市補充醫(yī)療保險的發(fā)展狀況

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（北京市人民政府第68號令），標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并允許各單位將繳費基數(shù)的4%列入成本為職工建立補充醫(yī)療保險。回顧北京市補充醫(yī)療保險經(jīng)營過程，可以劃分為三個階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，為補充醫(yī)療保險的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險公司面臨這一新市場，怦然心動，迅速介入該市場。同時，由于《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》剛頒布，各單位對補充醫(yī)療保險了解不多，通過北京社保局和保險公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補充醫(yī)療保險，各家保險公司在2002年補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險公司主要與北京市各城區(qū)社保局進行合作，對客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價格較高。

3、由于從以前的公費醫(yī)療體制向社會化管理的方向改革，某些人員出于對未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補充醫(yī)療保險賠付率。

4、由于醫(yī)療保險在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對補充醫(yī)療保險缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險從每年的1月1日至12月31日，保險年度和會計年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險公司在2001年終結(jié)算時，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險公司被2002年補充醫(yī)療保險良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個特征：

1、各大保險公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對補充醫(yī)療保險市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴大，特別是增加了小額門診部分的責任，使風險大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補充保險。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費支出較為穩(wěn)定，其投保補充醫(yī)療保險時多采取竟標形式且對以往醫(yī)療費用情況較為了解，而保險公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗”，一方面迫于競爭的需要“血拼價格”，為此付出沉重代價。各大保險公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，定價欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補充醫(yī)療保險大面積開展，被保險人對保險責任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺對補充醫(yī)療保險有利的費用政策，側(cè)重于對、IL務(wù)量的考核，而對賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標低價承保，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個階段的實踐，經(jīng)營補充醫(yī)療保險多年業(yè)務(wù)的公司進人了一個調(diào)整時期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補充醫(yī)療保險賠付的滯后性，消化補充醫(yī)療保險的包袱將至少需要…—至兩年時間。但問進，新加入的一些市場主體，又在采用“價格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補充醫(yī)療保險市場經(jīng)歷三階段，保險公司缺乏經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗，摸索著前進，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價。其中的經(jīng)驗教訓(xùn)值得認真思考。

北京市補充醫(yī)療保險大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險完全對接的補充醫(yī)療保險，將直接受到基本醫(yī)療保險的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風險，基本醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施和支付標準變化都對補充醫(yī)療保險賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動和社會保障局不斷增加新的藥品、擴大診療項目，雖然也提高社保的支付標準，但從整體而言，補充醫(yī)療保險的風險逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險對于住院發(fā)生的醫(yī)療費用實行出院社保分割，而對門診費用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進行報銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費用和社保分割后的住院、門診費用到下一年度才到保險公司進行報銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險公司對未決賠款估計不足，導(dǎo)致續(xù)保保費往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時降價的事情。

（3）由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，對于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報銷，所以對于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益而濫開藥、濫收費的現(xiàn)象。由于補充醫(yī)療保險與社保完全對接，且作為第三方，無法對醫(yī)院進行強有力的監(jiān)督和管理，對社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風險。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機構(gòu)實行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機構(gòu)補償機制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風的盛行。近年來，由于國家對藥品價格高度關(guān)注并對藥品高價進行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動。在目前的經(jīng)營模式下，保險公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風險共擔、利益分享”的機制。醫(yī)院為了實現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費用支出大大超過實際需要，而這些費用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險公司承擔。而保險公司作為商業(yè)性的金融機構(gòu)，既沒有對醫(yī)院進行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗醫(yī)療費用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時公開招標，利用市場激烈競爭的情況，以低價格作為其投保的最主要條件。由于保險公司自身經(jīng)營補充醫(yī)療保險經(jīng)驗不足，再加上客戶的“道德風險”因素，保險公司為此付出巨大代價。在北京市，每家保險公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀50年代逐步建立起來的，它是計劃經(jīng)濟時代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費用節(jié)約意識的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機制較少，對被保險人而言，“一個看病，全家吃藥”的情況時有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費醫(yī)療的被保險人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習慣，由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險的風險又會轉(zhuǎn)嫁給補充醫(yī)療保險，這對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，標志著北京市基本醫(yī)療保險的正式實施，并制定了補充醫(yī)療保險辦法。各大保險公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，能在該系統(tǒng)上實現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險公司直到目前，健康險業(yè)務(wù)還主要依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標準進行記錄和管理，導(dǎo)致無法實現(xiàn)補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺，健康保險的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。

2、保險公司尚未掌握補充醫(yī)療保險的賠付規(guī)律，費率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險種不同，企業(yè)補充醫(yī)療保險的費率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險公司由于經(jīng)營補充醫(yī)療保險的時間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費率，而同時，對定價影響因子中年齡影響估計不足。在諸多影響定價因素中，年齡是一個非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，根據(jù)對北京某單位的一個分析，可以看出，年齡對索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險公司由于經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對定價的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費較低，造成各保險公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補充醫(yī)療保險是很好的提高保費規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補充醫(yī)療保險外，往往還有巨額的意外傷害保險和補充養(yǎng)老保險需求，更是成為各家壽險公司競相追逐的目標。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險公司不惜一再降低保費，導(dǎo)致惡性競爭。而補充醫(yī)療保險市場是一個嚴重信息不對稱市場，大客戶對其既往賠付情況相當了解，且其本身議價能力強，保險公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實行“自?！?，每年公司為醫(yī)療費支付金額達400多萬元，2004年該公司通過競標投保補充醫(yī)療保險，并暗示保險公司只要承保補充醫(yī)療保險，其后該公司將選擇同一保險公司承保員工補充養(yǎng)老保險，該客戶最后承保的價格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補充養(yǎng)老保險至今未有眉目。

4、對補充醫(yī)療保險的規(guī)律認識不足

由于保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險時間較短，對其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補充醫(yī)療保險賠付情況相當好，各保險公司沒有意識到經(jīng)營補充醫(yī)療保險的潛在巨大風險，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對市場競爭，一些保險公司將一定的定價權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標，紛紛用足價格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價。

5、保險公司的政策對補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補充醫(yī)療保險考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時，業(yè)務(wù)費用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進行比例提取，而對利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標，不惜實行價格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標的影響。我國保險業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動期”，各公司往往給分公司下達健康險的業(yè)務(wù)指標，各公司為了完成任務(wù)指標，往往降低核保核賠和定價標準，結(jié)果是保費越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風險。從近期看，保險公司應(yīng)加強內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補充醫(yī)療保險必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費論英雄、貪大求快、不顧風險的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟效益；另一方面，也要摒棄過度擔心風險，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補充醫(yī)療保險的外部市場環(huán)境不理想，保險公司應(yīng)以謹慎、穩(wěn)妥、循序漸進的方式發(fā)展補充醫(yī)療保險，而不宜采取激進的發(fā)展戰(zhàn)略，同時，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補充醫(yī)療保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。經(jīng)營補充醫(yī)療保險有一段時間的公司應(yīng)加緊對歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價和續(xù)保提供支持；而對于新公司，應(yīng)加強對自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補充醫(yī)療保險。

（三）加強風險管控

補充醫(yī)療保險的風險管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風險管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強承保和理賠的風險管控。

l、對于承保環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中報價，逐單審核，嚴把人口關(guān)，堅決不參與市場惡性競爭。

2、對于理賠環(huán)節(jié)，保險公司應(yīng)實行集中理賠，加強對理賠人員的培訓(xùn)，嚴格執(zhí)行保險條款及特別約定中對理賠事項的相關(guān)規(guī)定。

（四）對客戶的選擇

1、通過對客戶資源進行分析，可以將投保補充醫(yī)療保險客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補充醫(yī)療保險。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對價格敏感度差，對服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險獲得了保障，基本接受補充醫(yī)療保險的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險公司的賠付率90%左右視為其心理價格，如果保險公司賠付率較低，他們會交涉降價問題，使價格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價，經(jīng)常隱瞞其真實歷史理賠情況，以低價格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當選擇從眾客戶，遠離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價格承保。而對大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價能力強，多以競標方式投保，承保價格一般較低，經(jīng)營風險較大，應(yīng)謹慎承保。

3、從人均醫(yī)療費用支出來看，老年人口的支出遠遠超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風險和潛在風險都較大，對于平均年齡較大群體，建議謹慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風險的主觀能動作用，建議對業(yè)務(wù)員的風險管控工作給予獎勵。對于經(jīng)過公司審核同意的價格和條件進行承保的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費的一定百分比，對于保險年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎勵。

（六）從承保方案上控制風險

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險人發(fā)生道德風險，保險公司可以從承保方案設(shè)計上控制風險，保險公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風險點、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計保險方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進行報價，如對于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，盡量避免價格戰(zhàn)。

（八）實行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保險公司積累經(jīng)驗數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險公司本身不承擔經(jīng)營風險，在目前補充醫(yī)療保險風險高、經(jīng)驗數(shù)據(jù)少的情況下是保險公司、特別是新公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)比較好的選擇。

（九）加強同業(yè)交流

我國各家保險公司經(jīng)營補充醫(yī)療保險的經(jīng)驗不足，又面臨不太理想的外部環(huán)境，一方面，應(yīng)注重廣泛吸收國內(nèi)外先進的管理理念和技術(shù)，努力提高自身的經(jīng)營管理水平；另一方面需要加強同業(yè)之間的合作。保險公司之間可以交流經(jīng)驗教訓(xùn)，加強同業(yè)自律，盡量避免惡性競爭，加強溝通，建立客戶和醫(yī)院的“黑名單制度”，培育一個良好的市場。