導(dǎo)語：價(jià)值醫(yī)療概念及實(shí)現(xiàn)路徑一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1價(jià)值醫(yī)療的概念及必要性

價(jià)值醫(yī)療最早由邁克爾•波特于2006年提出[4]，基本理念是追求性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，即以同樣或較低的成本取得醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果的最大化。這一理念基于三個(gè)基本原則：（1）為患者創(chuàng)造價(jià)值；（2）綜合醫(yī)療狀況和醫(yī)療全流程的醫(yī)療實(shí)踐；（3）測量醫(yī)療效果和費(fèi)用[5]。醫(yī)療質(zhì)量是價(jià)值醫(yī)療的核心，主要包括三方面的內(nèi)容，一是醫(yī)療服務(wù)可及性（包括醫(yī)療可獲得性、等待時(shí)間、服務(wù)能力等），二是健康結(jié)果（包括臨床結(jié)果、活動(dòng)能力、生產(chǎn)能力等），三是滿意度或患者體驗(yàn)（包括病人滿意度或就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員滿意度和支付方滿意度等）。醫(yī)療成本則包括兩個(gè)方面，一是總體的醫(yī)療服務(wù)成本（包括全過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2019年2月第36卷第2期總第382期程成本），二是醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量。價(jià)值醫(yī)療的定量測量是患者結(jié)果或服務(wù)質(zhì)量與所花費(fèi)用相除。因此，推行價(jià)值醫(yī)療一方面要求全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而非追求單一的健康結(jié)果；另一方面要求有效控制成本，而非單一的醫(yī)療成本。新時(shí)代背景下，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是我國健康服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的必要舉措。1.1實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是從服務(wù)量驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)實(shí)需要。價(jià)值驅(qū)動(dòng)和服務(wù)量驅(qū)動(dòng)有根本區(qū)別。長期以來，我國都是基于服務(wù)量驅(qū)動(dòng)的改革模式，表現(xiàn)為改革開放40年整個(gè)國家服務(wù)生產(chǎn)元素投入不斷加大，醫(yī)院和床位越建越多，醫(yī)療服務(wù)量越來越大，公立醫(yī)院通過擴(kuò)張和提供更多服務(wù)獲得粗放型發(fā)展。在這一模式下，服務(wù)提供是基于專業(yè)分工的個(gè)體執(zhí)業(yè)，支付方式是按服務(wù)項(xiàng)目支付，醫(yī)院多提供一項(xiàng)服務(wù)就多一份收入，容易產(chǎn)生過度醫(yī)療。價(jià)值驅(qū)動(dòng)關(guān)注的是整個(gè)醫(yī)療需求的結(jié)果，對保持患者健康、減少不必要干預(yù)的行為進(jìn)行激勵(lì)，對結(jié)果不佳的服務(wù)給予懲罰；支付方式是DRGs、按績效付費(fèi)及按人頭付費(fèi)等。在這一模式下，服務(wù)提供是基于團(tuán)隊(duì)的整個(gè)連續(xù)一體化診療護(hù)理服務(wù)。大健康理念下，需要從服務(wù)量驅(qū)動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)閮r(jià)值驅(qū)動(dòng)，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)，提升資源的配置效率[6]。1.2實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是減少醫(yī)療浪費(fèi)和提升服務(wù)效率的改革需要。當(dāng)前，我國過度醫(yī)療和醫(yī)療不足并存，誤診以及耽誤搶救治療的機(jī)會(huì)成本很高，醫(yī)療服務(wù)效率較低。世界衛(wèi)生組織2010年研究報(bào)告顯示，全球醫(yī)療資源約有20～40的浪費(fèi)，這也直接影響醫(yī)療質(zhì)量以及人群健康。同時(shí)，有研究表明，48的醫(yī)療技術(shù)臨床效果不明確，22的技術(shù)有可能有效，5的技術(shù)無效，只有13的技術(shù)是確定有效的[7]。1.3實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是規(guī)范和提升醫(yī)院診療技術(shù)的管理需要?，F(xiàn)實(shí)診療中，同病不同治現(xiàn)象非常嚴(yán)重，治療費(fèi)用差異較大。以上海為例，同一疾病，三級公立醫(yī)院病種相對權(quán)重（relativeweight，RW）單價(jià)最低為1.2萬元，最高為1.6萬元，相差30以上。1.4實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療是優(yōu)化新技術(shù)管理及支付政策的需要。研究表明，新技術(shù)使用是費(fèi)用增長的主要因素，醫(yī)療費(fèi)用增長約38～62是新技術(shù)推動(dòng)的。新技術(shù)濫用問題需要重視，例如免疫療法對20的人有效，而70～80的人需要檢測后再治療，不檢測就馬上治療，70～80的費(fèi)用及治療是無效的。

2價(jià)值醫(yī)療的全球?qū)嵺`進(jìn)展

2016年，根據(jù)實(shí)施價(jià)值醫(yī)療的政策環(huán)境、機(jī)構(gòu)設(shè)置，成本及效果測量，以患者為中心整合性服務(wù)體系建設(shè)，按結(jié)果支付及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景等情況對部分國家的價(jià)值醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)展綜合評分，得分最高的是瑞典，其次是英國、澳大利亞、加拿大、英國、德國、法國及美國等，中國、巴西等國家評分較低。總體來看，OECD國家價(jià)值醫(yī)療實(shí)施較好。2.1美國。在美國，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）是推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療的重要部門。2010年11月成立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心（CMSInnovationCenter，CMMI），負(fù)責(zé)評估和衡量CMS各項(xiàng)創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)模式和價(jià)值支付方案的效果。2015年1月，美國政府在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中開始采用價(jià)值導(dǎo)向的支付方式，宣布Medicare按價(jià)值付費(fèi)的時(shí)間計(jì)劃表和實(shí)施方案。截至2016年1月，Medicare按價(jià)值支付比例達(dá)30。美國計(jì)劃在2018年將所有服務(wù)費(fèi)的90與特定的質(zhì)量指標(biāo)支付掛鉤。CMMI目前已建立了7大類84種創(chuàng)新的醫(yī)療服務(wù)及支付模型[8]。2017年，CMS在7個(gè)州啟動(dòng)基于價(jià)值的醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)模型，隨著時(shí)間的推移，繼續(xù)擴(kuò)展到其他州。2.2英國。在英國，基于價(jià)值定價(jià)(ValueBasedPricing，VBP)提案最初在政府（衛(wèi)生部2011）的一份討論文件中作了概述，其中提出的價(jià)值的維度涵蓋更廣泛的經(jīng)濟(jì)效益、滿足實(shí)際需求以及治療創(chuàng)新與改進(jìn)等。在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（NationalHealthSystem，NHS）中，VBP被視為一種加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制的嘗試。英國通過設(shè)定閾值來準(zhǔn)入新技術(shù)，例如2014年將閾值確定為每生命質(zhì)量調(diào)整壽命年（Quality-adjustedlifeyear,QALY）的成本為2萬～3萬英鎊。然而，這樣的閾值定義是狹窄的，沒有考慮讓人們重新開始工作或節(jié)省提供無償護(hù)理的時(shí)間和成本的額外好處。在新的VBP方案下，成本和QALY（通過加權(quán)）考慮疾病負(fù)擔(dān)、更廣泛的社會(huì)效益以及治療創(chuàng)新和改進(jìn)[9]，傳統(tǒng)閾值將被調(diào)整，以反映使用相同方法加權(quán)的置換活動(dòng)的機(jī)會(huì)成本。VBP可以幫助NHS有效地將其資源投入到最具效益的衛(wèi)生技術(shù)上，讓患者更好地獲得衛(wèi)生技術(shù)，并將創(chuàng)新重點(diǎn)放在未滿足的需求上[10]。2.3加拿大。在加拿大，價(jià)值醫(yī)療主要體現(xiàn)在采購方面。價(jià)值采購（Value-BasedProcurement，VBP）是價(jià)值醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的重要途經(jīng)：一是關(guān)注患者的需求，二是重視整體系統(tǒng)價(jià)值而不是成本，三是參與解決問題并與供應(yīng)商共同協(xié)商談判，四是支持獲得更好的健康結(jié)果。加拿大在實(shí)施VBP時(shí)關(guān)注總費(fèi)用的評估，在沒有證據(jù)的情況下考慮價(jià)值醫(yī)療的概念、實(shí)踐及其實(shí)現(xiàn)路徑\金春林等與供應(yīng)商風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，采用公私合作等方式開展結(jié)果測量，以及測試病人在投標(biāo)中的報(bào)告結(jié)果等。例如安大略省設(shè)立了衛(wèi)生創(chuàng)新戰(zhàn)略采購辦公室，開展創(chuàng)新采購示范項(xiàng)目以及建立創(chuàng)新采購電子學(xué)習(xí)計(jì)劃[11]。

3價(jià)值醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)路徑

3.1衛(wèi)生技術(shù)評估是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要工具。衛(wèi)生技術(shù)評估（HealthTechnologyAssessment，HTA）以衛(wèi)生決策應(yīng)用為導(dǎo)向，基于全面、系統(tǒng)及客觀的研究證據(jù)進(jìn)行整合和分析，對衛(wèi)生技術(shù)的直接和間接影響進(jìn)行評估，內(nèi)容涵蓋了安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及社會(huì)、倫理等[12]。HTA是科學(xué)與決策的橋梁，各國在引入新技術(shù)的支付決策時(shí)通?；贖TA的方法，例如采用增量成本效果分析，評估衛(wèi)生技術(shù)在當(dāng)前社會(huì)條件下是否具有性價(jià)比，從而實(shí)現(xiàn)高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)提供[13]。醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)評估（Hospital-basedHealthTechnologyAssessment，HB-HTA）是衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)院的應(yīng)用，作為一種醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)配置決策管理工具，在新技術(shù)應(yīng)用和落后技術(shù)淘汰管理、控制醫(yī)療費(fèi)用增長、提升技術(shù)效果和患者安全方面具有明顯的應(yīng)用價(jià)值[14]。3.2實(shí)施以人為本的一體化服務(wù)模式是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要路徑。2016年由世界銀行集團(tuán)、世界衛(wèi)生組織聯(lián)合開展的深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究提出，建立“以人為本的一體化服務(wù)模式”（PCIC）[15]，強(qiáng)調(diào)讓病患、家屬和所在社區(qū)共同參與，將包括健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、治療和臨終關(guān)懷等在內(nèi)的各種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理和服務(wù)提供整合在一起，根據(jù)健康服務(wù)情況，協(xié)調(diào)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供連續(xù)的健康服務(wù)。從衛(wèi)生服務(wù)提供的角度來看，PCIC涵蓋了四項(xiàng)發(fā)展目標(biāo)：重構(gòu)健康服務(wù)模式，特別是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院功能，加強(qiáng)基層服務(wù)能力；推進(jìn)跨專業(yè)、跨學(xué)科建設(shè)，整合醫(yī)療服務(wù)；提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；讓患者及家屬參與其中。當(dāng)前我國正在推進(jìn)的分級診療制度建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)等，是加強(qiáng)公立醫(yī)院之間協(xié)同合作的有效方式。而在醫(yī)院內(nèi)部推進(jìn)的多學(xué)科建設(shè)，旨在打破當(dāng)前?？苹⑺槠姆?wù)[16]，強(qiáng)調(diào)一門式整合性醫(yī)療服務(wù)。3.3信息化、標(biāo)桿分析、支付制度、組織是實(shí)現(xiàn)價(jià)值。醫(yī)療的四個(gè)關(guān)鍵因素[17]信息系統(tǒng)建設(shè)是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的基礎(chǔ)，基于結(jié)果及績效的支付需要有效的數(shù)據(jù)測量體系。標(biāo)桿研究是有效推進(jìn)價(jià)值醫(yī)療的管理工具，為提升服務(wù)效率、縮小醫(yī)院之間差異，要找到標(biāo)桿和先進(jìn)模板。支付改革是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要?jiǎng)恿Γ龠M(jìn)按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)向按人頭、病種付費(fèi)為主，將對內(nèi)生性節(jié)約的費(fèi)用用來激勵(lì)服務(wù)提供，并不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。服務(wù)組織是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療的重要支撐，轉(zhuǎn)變現(xiàn)行的服務(wù)提供組織方式，有利于多學(xué)科融合以及全程服務(wù)的連貫協(xié)同。

作者:金春林 王海銀 孫 輝 程文迪 房 良 單位:上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心