導語：新農(nóng)合門診統(tǒng)籌制度一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一章總則

第一條為進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，增強農(nóng)民互助共濟意識，引導農(nóng)民適時、合理就醫(yī)，提高合作醫(yī)療基金的使用效率和效益，根據(jù)《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》（五政發(fā)〔2006〕32號）的有關(guān)規(guī)定，特制定本辦法。

第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實行“縣級監(jiān)督指導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)統(tǒng)籌管理”的管理體制。

第二章組織機構(gòu)

第三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的領(lǐng)導下，負責本辦法的實施和管理?？h合管辦對鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌實行指導和監(jiān)督。

第四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦設立專職管理員。專職管理員從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工中擇優(yōu)考核聘用，報縣合管辦備案。

第五條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦主要職責

㈠貫徹和落實上級有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，宣傳和實施本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療制度的具體規(guī)定和措施。

㈡負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的資格審查、報批。

㈢按照本辦法之規(guī)定對轄區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為和參合人員的就醫(yī)行為實施監(jiān)督、控制和管理。㈣負責合作醫(yī)療門診補償資金的審核和申請劃撥工作。

㈤《五峰土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法》第十條規(guī)定的其他事項。

第三章基金分配

第六條門診統(tǒng)籌補償基金實行全縣統(tǒng)一管理，按參合人數(shù)每人每年14元分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算。

第七條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應堅持“以收定支，收支平衡，保障適度”的原則，確?；鸢踩?/p>

第八條門診補償基金分為門診醫(yī)療補償金和風險金，其中：門診醫(yī)療補償金占95%，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費用的補償；風險金占5%，用于門診醫(yī)療費補償出現(xiàn)透支后的補充。當風險金累計達到當年度門診補償基金10%時，不再提取。

第九條動用門診風險金時，必須報縣合管辦批準。

第四章醫(yī)療補償

第十條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民因病在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，按本辦法規(guī)定獲得門診醫(yī)療費補償。但經(jīng)審批已享受門診慢性大病補償?shù)幕颊卟辉偌{入門診醫(yī)療統(tǒng)籌補償范圍。

㈠補償范圍：對參合農(nóng)民因病在門診就醫(yī)發(fā)生的治療費、醫(yī)技檢查費、材料費、藥品費（合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品）等醫(yī)藥費用的補償。

㈡補償標準

1、補償比例：參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費按20%比例給予補償。

2、封頂線：參合農(nóng)民每日次發(fā)生的門診醫(yī)藥費補償封頂線為5元，超過封頂線的金額由患者個人負擔。

㈢補償辦法

1、參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用由接診定點醫(yī)療機構(gòu)按補償標準現(xiàn)場補償，并由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員填寫《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷登記表》，患者在門診報銷登記表和處方上簽字認可。

2、各定點醫(yī)療機構(gòu)在每月20日—25日將當月的門診醫(yī)療補償費用上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核，同時提供《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診報銷登記表》及復寫處方（第一聯(lián)）等報銷資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦于每月28日前上報縣合管辦復審，通過復審后，縣合管辦按審核金額撥付至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月向定點醫(yī)療機構(gòu)核撥一次。

第十一條下列情況不屬于補償范圍：㈠在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)外醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

㈡《合作醫(yī)療基本用藥目錄》之外的藥品費用；

㈢與疾病無關(guān)的檢查、藥品費用；

㈣在村級定點醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)診療超過三天未確診亦未轉(zhuǎn)診而發(fā)生的醫(yī)療費用；

㈤經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用；

㈥《五峰土家族自治縣新型合作醫(yī)療制度實施辦法》第二十八條規(guī)定不予補償?shù)姆秶?/p>

第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦建立門診醫(yī)療基金補償臺賬，實行計算機管理，嚴格審核合作醫(yī)療門診醫(yī)療費用補償情況，做到門診醫(yī)療費補償?shù)怯洷?、合作醫(yī)療證、處方、門診醫(yī)療基金補償臺賬四相符。

第十三條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應建立合作醫(yī)療門診醫(yī)療費補償專賬。

第五章服務提供

第十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦會同衛(wèi)生院對參與合作醫(yī)療服務的村衛(wèi)生室（醫(yī)務室）進行資格審查和認證，報縣合管辦審批后發(fā)給“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”標志牌，并向社會公布。

第十五條參加合作醫(yī)療的農(nóng)民可憑《合作醫(yī)療證》在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第十六條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，在接診參合患者時，必須堅持先驗證，后補償?shù)脑瓌t。

第十七條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療服務規(guī)范要求，為患者提供醫(yī)療服務。

第十八條醫(yī)務人員要堅持“因病施治，合理檢查、合理用藥”的原則，引導農(nóng)民合理就醫(yī)。嚴禁開“大處方”、做“套餐式”的檢查；抗生素聯(lián)合使用不得超過兩個品種。

第十九條村級定點醫(yī)療機構(gòu)接診參合患者，經(jīng)門診治療三天仍不能明確診斷者，應轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

第二十條對參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，在參合年度中沒獲得醫(yī)療費用補償?shù)膽才乓淮谓】刁w檢。

第六章監(jiān)督管理

第二十一條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)要將《合作醫(yī)療門診補償項目收費標準》、《合作醫(yī)療用藥目錄及價格》、《參合農(nóng)民的權(quán)利和義務》上墻公示，確保合作醫(yī)療補償?shù)墓_、公平、公正。

第二十二條醫(yī)療費用補償情況實行公示制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診醫(yī)療費補償情況，各村衛(wèi)生室每月公示本村門診醫(yī)療費補償情況，接受群眾監(jiān)督。

第二十三條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦每季度要對各定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療基金的補償情況進行檢查，并向縣合管辦報告。

第二十四條鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督，采取有效措施，控制醫(yī)療費用不合理增長。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在30元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)，每季度統(tǒng)計分析一次，超額部分在基金撥付中扣除。

第二十五條建立舉報投訴制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對外公布投訴電話，并在各定點醫(yī)療機構(gòu)設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復。

第二十六條村定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品（包括中草藥）必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)撥，統(tǒng)一價格，統(tǒng)一管理。村定點醫(yī)療機構(gòu)一律不得從其他渠道進藥。合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照合作醫(yī)療用藥目錄用藥。鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構(gòu)必須達到100%（急救藥品除外）。否則，每低一個百分點，將從撥付款中扣減一個百分點的資金，一月結(jié)賬一次。

第七章風險防范

第二十七條門診醫(yī)療補償金出現(xiàn)透支時，用風險基金解決。若風險基金支付完后仍有透支的，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)共同承擔。參合農(nóng)民不承擔基金風險。

第八章獎罰

第二十八條在實施本辦法中，對認真履行職責和義務，積極工作并取得顯著成績的監(jiān)督管理人員和定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應給予一定的表彰和獎勵。

第二十九條合作醫(yī)療監(jiān)管人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，給予通報批評并責令限期改正，對直接責任人給予一定的行政處分和經(jīng)濟處罰，必要時予以解聘。

㈠在補償工作中，因失職造成合作醫(yī)療基金損失的；

㈡徇私舞弊，以假亂真，合伙套取合作醫(yī)療基金的；

㈢在監(jiān)督、調(diào)查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈣擅自批準不屬合作醫(yī)療報銷項目，造成合作醫(yī)療基金損失的。

㈤其它違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十條合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)及其人員有下列情形之一者，視其情節(jié)輕重，分別給予通報批評、責令限期整改、追回經(jīng)濟損失、取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格和執(zhí)業(yè)資格。

㈠將未參合人員的醫(yī)療費列入?yún)⒑先藛T報銷的；

㈡肆意分解大處方，進行分次報銷的；

㈢虛掛病例騙取合作醫(yī)療基金的；

㈣故意截留病人，不及時轉(zhuǎn)診導致不良后果的；

㈤為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供方便，代報騙取合作醫(yī)療基金的；

㈥違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，放寬補償政策標準的；

㈦《合作醫(yī)療門診補償?shù)怯洷怼泛汀昂献麽t(yī)療處方”等文書不按規(guī)定使用或書寫不規(guī)范，不按規(guī)定操作，造成核報困難的；

㈧其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第三十一條參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應責令其退回已發(fā)生的費用并可暫停其享受新型合作醫(yī)療待遇6個月。

㈠將本人新型合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

㈡其它違反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定的。

第九章附則

第三十二條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦可根據(jù)本辦法結(jié)合當?shù)貙嶋H制定實施細則，報縣合管辦審批后執(zhí)行。

第三十三條本辦法由縣合管辦負責解釋。

第三十四條本辦法自2007年1月1日起施行。