導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病歷整改措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關(guān)鍵詞】

申請(qǐng)單;質(zhì)量控制;病理切片;病理報(bào)告

病理診斷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，病理報(bào)告是決定治療方案和推斷預(yù)后的重要依據(jù)，在制片和診斷過程中，因?yàn)橹饔^和客觀原因造成的醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，加強(qiáng)病理質(zhì)量控制和資料管理是我們面臨的重要挑戰(zhàn)。

1 材料和方法

1.1 檢查2008年1月至2011年3月的病理申請(qǐng)單及相應(yīng)的病理制片、病理報(bào)告13200份，按照序號(hào)進(jìn)行檢查并做好記錄，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 結(jié)果 病理申請(qǐng)單存在的問題最多;申請(qǐng)單名字填寫潦草，無法辨認(rèn)，無住院號(hào)，取材記錄不全面，取材記錄潦草，字跡無法辨認(rèn)，診斷術(shù)語不規(guī)范，血跡污染申請(qǐng)單，同一編號(hào)兩份病理單現(xiàn)象。見表1。

2 檢查結(jié)果分析

2.1 病理申請(qǐng)單是病理科重要的醫(yī)療文件，是病理科質(zhì)量控制之一，臨床醫(yī)生填寫的申請(qǐng)單的完整與否直接關(guān)系病理診斷的準(zhǔn)確性，申請(qǐng)單填寫必須有科別、臨床信息、重要的B超、CT檢查資料，手術(shù)所見、取材部位，病理科在病理申請(qǐng)單上認(rèn)真填寫取材記錄和病理診斷，在檢查13200分病理申請(qǐng)單中，有390份申請(qǐng)單上有缺陷，很多年齡那項(xiàng)多填寫成人，沒有具體數(shù)字，術(shù)中情況沒有填寫，沒有病史或病史過于簡(jiǎn)單，沒有臨床診斷，臨床醫(yī)生不蓋公章。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會(huì)診，科研等，制片完成后，技術(shù)人員要檢查制片質(zhì)量，HE石蠟切片>90%,通過檢查13200分相應(yīng)的病理制片發(fā)現(xiàn)有問題的348例，普遍存在的問題是，號(hào)碼不清，污染問題，玻片破損，膠過多粘連等問題，部分質(zhì)量缺陷有切片厚，影響診斷，有刀痕列隙，有氣泡、透明度差，細(xì)胞核染色不清晰。

2.3 病理報(bào)告單出現(xiàn)的問題是大體鏡下描述過于簡(jiǎn)單，重點(diǎn)不突出，鏡下描述無或診斷依據(jù)不充分，診斷主次排列紊亂，無診斷部位，圖片不清晰，簽名潦草，對(duì)?？萍膊∪狈φJ(rèn)識(shí)，語法基礎(chǔ)知識(shí)差，用詞不當(dāng)，醫(yī)用術(shù)語不規(guī)范，文字組織能力差，了解病情不仔細(xì)，不能把臨床表現(xiàn)與鏡下表現(xiàn)結(jié)合起來，診療要點(diǎn)不明確，很難體現(xiàn)醫(yī)療工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、和重要性。門診報(bào)告單由患方保存，醫(yī)院平時(shí)很難監(jiān)管和質(zhì)控，一旦發(fā)生問題非常被動(dòng)［1］，帶來不可挽救的損失。

3 整改措施

3.1 病理申請(qǐng)單是臨床醫(yī)生要病理科醫(yī)生會(huì)診的一種文書申請(qǐng)，是醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的重要資料，是病理科醫(yī)師診斷分析的重要參考依據(jù)，申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中都有一定價(jià)值，因此有必要引起各位臨床醫(yī)生的重視，改變重視手術(shù)，忽略病理申請(qǐng)單的填寫的不良傾向，認(rèn)真填寫病理申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容。要求技師在接收標(biāo)本時(shí)對(duì)申請(qǐng)單認(rèn)真檢查，對(duì)不合格的退回原科室進(jìn)行修改.

3.2 病理技術(shù)是病理診斷不可分割的一部分，制片質(zhì)量的好壞很大程度上影響病理醫(yī)生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質(zhì)量是每個(gè)病理技術(shù)員的責(zé)任。為了保證制片質(zhì)量，減少差錯(cuò)，防范責(zé)任事故，避免醫(yī)療糾紛， 對(duì)病理技術(shù)人員要求，核對(duì)制度，從接收標(biāo)堅(jiān)持本開始，到制做完整的切片，每一步都要認(rèn)真核對(duì)，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混亂。提高病理制片質(zhì)量。

3.3 病理診斷的質(zhì)量控制，理論上要求病理診斷是100%準(zhǔn)確無誤，能夠反映疾病的客觀存在［2］，由于病理工作的特點(diǎn)，病理診斷失誤不可避免，100%準(zhǔn)確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫(yī)師必須結(jié)合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫(yī)師取材時(shí)仔細(xì)觀察、描述大體標(biāo)本，取材標(biāo)本應(yīng)做到準(zhǔn)確、全面、數(shù)量足夠，小標(biāo)本的塊數(shù)，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細(xì)，顯微鏡觀察時(shí)要謹(jǐn)慎，正確判斷免疫組化的染色結(jié)果，識(shí)別假陰性和陽性，遇到質(zhì)量差的切片，不勉強(qiáng)診斷，請(qǐng)技師重新制片合格后再進(jìn)行診斷，對(duì)送檢標(biāo)本過小，病變不夠確切的病例，不應(yīng)勉強(qiáng)診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結(jié)合臨床、繼續(xù)隨訪觀察，病理診斷的發(fā)出,應(yīng)該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好,越及時(shí),同時(shí)要有效保護(hù)、協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系，促進(jìn)臨床、病理共同發(fā)展。

3.4 病理資料是患者醫(yī)療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關(guān)，病理報(bào)告是司法、保險(xiǎn)部門進(jìn)行醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要參考依據(jù)［3］。病理資料是醫(yī)技人員在病理診斷過程中形成的以文字和實(shí)物形式留下的歷史記錄，是醫(yī)院的特色檔案財(cái)富，所有資料實(shí)行統(tǒng)一管理，專人負(fù)責(zé)，建立資料檔案室，不得丟失，以減少和杜絕管理不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，患者尋求會(huì)診時(shí)需借病理切片，需要辦理借切片手續(xù)，存檔蠟塊不外借，必要時(shí)提供白片。有價(jià)值的病理資料的積累程度標(biāo)志著診斷水平的高低，隨著各種新技術(shù)新標(biāo)準(zhǔn)不斷出現(xiàn) 和廣泛應(yīng)用，病理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度進(jìn)一步發(fā)展，病理資料的科學(xué)管理顯得越來越重要［4］。應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理病理資料［5］，軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)保存和查詢已成為資料管理的趨勢(shì)，加快與國(guó)際病理接軌等方面具有十分重要作用。由于臨床病理工作是一項(xiàng)責(zé)任重大、專業(yè)性強(qiáng)、又不可替代的工作，而病理資料在“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”中作為唯一直接取自患者的、無可替代的重要證據(jù)，在醫(yī)療訴訟中又具有舉足輕重的作用。因此，病理科的資料管理已經(jīng)成為病理工作者面臨的新課題，要做好病理科的資料管理工作，不僅需要廣大臨床病理工作者的努力工作和奉獻(xiàn)精神，還需要一個(gè)制度健全、管理到位、配合良好的外部環(huán)境。只有這樣，才能促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，最終造福于廣大患者。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 黃嘯原.關(guān)于減少病理醫(yī)患糾紛的一些看法.中華病理學(xué)雜志，2003,32(4)：396-397.

［2］ 謝平初，黃少平，陸龍，等，淺談加強(qiáng)醫(yī)技科室的管理，中華醫(yī)院管理雜志，2001,17(7)：424-425.

［3］ 夏合金，楊國(guó)斌，朱衍馨，等.對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的理解和思考.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2003,16(10)：768-770.

篇2

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案書寫 質(zhì)量分析 意識(shí)

[中圖分類號(hào)] G472.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C[文章編號(hào)] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

隨著患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要舉證材料。在目前醫(yī)療糾紛逐年增多的情況下，對(duì)抓好病歷檔案質(zhì)量的管理是十分必要和應(yīng)予重視的。本文通過對(duì)我院2007~2009年出院病歷檔案進(jìn)行終末質(zhì)檢，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析并采取整改措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院病案統(tǒng)計(jì)室，2007～2009年三年全院出院病歷數(shù)分別為50 003、50 080、51 000份。

1.2 檢查方法

根據(jù)《病歷檔案書寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定和要求，我院制定《病歷檔案書寫質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)2007~2009年歸檔病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄和其他四個(gè)方面進(jìn)行逐份逐項(xiàng)質(zhì)量檢查。

2 結(jié)果

2007～2009年終末質(zhì)控病歷檔案缺陷統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討論

3.1 質(zhì)量問題表現(xiàn)

3.1.1 病歷檔案首頁：主要體現(xiàn)在首頁中科主任及各級(jí)醫(yī)師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項(xiàng)多。例如，患者身份證無填寫或填寫錯(cuò)誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯(cuò)誤；病理診斷、院內(nèi)診斷、院內(nèi)感染、治愈情況、血型、藥物過敏史等項(xiàng)目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。

3.1.2 住院志：最多見的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書寫只有進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，沒有住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名。主訴不簡(jiǎn)練或重點(diǎn)不突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語運(yùn)用不當(dāng)，現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單，過去史、個(gè)人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。

3.1.3 病程記錄：醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級(jí)醫(yī)師查房雖然有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，但無上級(jí)醫(yī)師的分析與治療意見；醫(yī)囑中有診療方案的調(diào)整，但病程記錄中沒有記載調(diào)整的原因；有輔助檢查的意見或結(jié)果，而記錄中無系統(tǒng)的原因分析及推理。住院時(shí)間長(zhǎng)的患者無階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科記錄，死亡病例無搶救記錄和死亡討論記錄。手術(shù)科室還出現(xiàn)缺手術(shù)記錄、麻醉記錄，手術(shù)主刀醫(yī)師無審核簽名。

3.1.4 其他方面：主要為出院記錄（出院小結(jié)）或死亡記錄缺如，手術(shù)操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書，化驗(yàn)單中一般項(xiàng)目填寫不全，各種報(bào)告單粘貼較亂，出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。

3.2 原因分析

3.2.1 個(gè)別臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視病歷檔案書寫質(zhì)量，只注重醫(yī)療操作，認(rèn)為只要技術(shù)過硬，病歷檔案好壞無關(guān)緊要，甚至把病歷檔案書寫當(dāng)成一種“累贅”，書寫病歷檔案只是為了隨便應(yīng)付上級(jí)和監(jiān)控部門的檢查。

3.2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不足，沒有充分認(rèn)識(shí)、體會(huì)到病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛存在的關(guān)系，導(dǎo)致病歷檔案書寫好壞無所謂的思想存在，質(zhì)量難以提高。

3.2.3 科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量不夠重視，把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療及日常工作上，忽視了病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[2]，未能高度認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量的好壞是直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的關(guān)鍵所在。

3.2.4 病歷檔案在形成過程中沒有真正落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系，雖然各科室設(shè)有專職質(zhì)控員，對(duì)病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，但由于職責(zé)不清，是非難斷，質(zhì)控效果不好。

3.2.5 懲罰不明，對(duì)病歷檔案質(zhì)量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見的處罰方式是對(duì)當(dāng)事人扣罰獎(jiǎng)金，罰的數(shù)額少，不痛不癢，若無其事。

3.2.6 醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱，缺乏病歷檔案證據(jù)意識(shí)，沒有認(rèn)識(shí)到可能某一天某一份病歷檔案會(huì)被法院封存，會(huì)被送到醫(yī)療事故鑒定會(huì)上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語氣上的含混，都會(huì)可能使自己處于被動(dòng)的危險(xiǎn)中。

3.3 整改措施

3.3.1 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全規(guī)章制度：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下建立病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量重要性，嚴(yán)格按照《病歷檔案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度辦事，對(duì)病歷檔案書寫采用統(tǒng)一、規(guī)定的格式。通過多形式、多渠道舉辦病歷檔案書寫講座，邀請(qǐng)專家授課，做到領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與[3]，掀起認(rèn)真書寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質(zhì)量的，認(rèn)真完善各項(xiàng)醫(yī)療文件的記錄、醫(yī)患雙方相關(guān)治療、檢查同意書、知情同意書的共同簽名。

3.3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案書寫規(guī)范》、《住院病歷檔案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)給臨床各科室，組織學(xué)習(xí)并講解病歷檔案書寫的內(nèi)容與格式要求，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)病歷檔案書寫的技能，在臨床實(shí)踐中經(jīng)過“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，才能從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和病歷檔案質(zhì)量。

3.3.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制教育、規(guī)范病歷檔案書寫，提高法律意識(shí)和病歷檔案證據(jù)意識(shí)：新形勢(shì)下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)法律意識(shí)、規(guī)范病歷檔案書寫及提高病歷檔案質(zhì)量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化病歷檔案質(zhì)量意識(shí)和法制觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案保管規(guī)定》、《病歷檔案書寫規(guī)范》等，糾正醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫滿不在乎的錯(cuò)誤思想，認(rèn)真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)院和自身合法權(quán)益，為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格優(yōu)秀的病歷檔案資料。

3.3.4 抓好環(huán)節(jié)病歷檔案書寫質(zhì)量：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制部，由質(zhì)控部牽頭組織一批威望高、學(xué)術(shù)水平高和有責(zé)任感、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家成立專家組，對(duì)臨床科室運(yùn)行中的病歷檔案進(jìn)行不定期的抽查，實(shí)施“終末控制”提前到“過程控制”，面向臨床一線、醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題，注意事前防范。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)常性的法律教育，充分認(rèn)識(shí)舉證倒置的重要性和自我保護(hù)意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，使他們養(yǎng)成自覺規(guī)范病歷檔案書寫的習(xí)慣[5]，把病歷檔案質(zhì)量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加強(qiáng)終末病歷檔案質(zhì)檢工作：終末病歷檔案質(zhì)量是最終評(píng)價(jià)，是醫(yī)療過程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)[6]。我院對(duì)終末質(zhì)檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質(zhì)控工作，對(duì)歸檔病歷檔案逐份逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，對(duì)存在問題的病歷檔案及時(shí)通知科室及責(zé)任人進(jìn)行返修、整改，力求病歷檔案及時(shí)、整潔、完整，防止乙、丙級(jí)病歷檔案流入病案庫(kù)，病歷檔案質(zhì)量得到明顯提高。

綜上所述，通過提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書寫的責(zé)任意識(shí)，增強(qiáng)法律、病歷檔案證據(jù)意識(shí)，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真分析并采取一系列整改措施，三年來的病歷檔案質(zhì)量得到逐年提高，為確保醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛起到極其重要的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李少玲.病歷檔案的質(zhì)量控制[J].黑龍江史志,2009,15(7):51.

[2]張繼華,李勁梅,哈建華,等.加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控,提高病歷基礎(chǔ)質(zhì)量[J].中國(guó)病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黃艷紅,呂修林.病案質(zhì)量監(jiān)控體會(huì)[J].中國(guó)病案,2007,8(12):15.

[4]鄭金龍.依法書寫和管理病案[J].中國(guó)病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁學(xué)明,張英.加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控,確保醫(yī)療安全[J].中國(guó)病案,2006,7(11):15-16.

[6]楊冬平,朱凌云.綜末病案質(zhì)量存在問題分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案,2008, 9(6):13-14.

篇3

高度重視行風(fēng)建設(shè)，是全面改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的根本要求，是提高醫(yī)院管理質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的根本保障?！叭靡粷M意”活動(dòng)是全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)為切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升衛(wèi)生行業(yè)社會(huì)形象要求醫(yī)療衛(wèi)生單位開展的活動(dòng)?！叭靡粷M意”活動(dòng)必須緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持以病人為中心，維護(hù)群眾利益、弘揚(yáng)良好風(fēng)尚，切實(shí)關(guān)注民生和人民群眾的新需求，解決實(shí)際問題，著力提升服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，才能實(shí)現(xiàn) “服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”的目標(biāo)。

1 持續(xù)深入開展“人性化”服務(wù)，使群眾滿意

我院自2004年起在全院范圍內(nèi)開展“人性化”服務(wù)，為人民群眾提供個(gè)性化、特色化服務(wù)，滿足病人的合理需求，體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，提高病人的生活質(zhì)量，使病人感受到醫(yī)護(hù)人員家人般的關(guān)愛。長(zhǎng)期以來，“人性化”服務(wù)不斷得到延伸，贏得了廣大人民群眾的好評(píng)，打造了優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。

1.1 便捷優(yōu)質(zhì)的門診服務(wù)。我院雖然是一所一級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，但處于宜興城北，門診病人逐年增多，醫(yī)院門診條件與人民群眾高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的矛盾就越發(fā)突出。為此，醫(yī)院采取多種方法，不斷優(yōu)化門診環(huán)境，提高門診工作效率。

改善服務(wù)流程，縮短病人排隊(duì)等候時(shí)間。掛號(hào)收費(fèi)處根據(jù)患者高峰期的變化增設(shè)收費(fèi)窗口，并設(shè)置了自動(dòng)掛號(hào)機(jī)，由導(dǎo)醫(yī)負(fù)責(zé)指導(dǎo)，分流掛號(hào)病人，縮短了病人掛號(hào)排隊(duì)的時(shí)間。

調(diào)整門診科室布局，裝修出新，把門診統(tǒng)一劃分，為內(nèi)科門診區(qū)域、外科門診區(qū)域和婦產(chǎn)科門診區(qū)域，并增設(shè)了醒目的指引標(biāo)識(shí)，方便患者就診。

充分發(fā)揮導(dǎo)醫(yī)綜合服務(wù)臺(tái)作用。推出多項(xiàng)便民措施，為病人提供一次性茶杯、純水、指甲鉗、小剪刀等生活物品，為行動(dòng)不便且無家屬陪同的的病人提供輪椅、推車，幫助其掛號(hào)、就診、取藥等，得到了許多患者的認(rèn)可。

重申“門診開診管理規(guī)定”，保證每天有專家門診，各門診科室能做到按時(shí)出診，提高了門診工作效率，滿足了不同病人的需求。

1.2 溫馨優(yōu)質(zhì)的病區(qū)服務(wù)。各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展微笑服務(wù)，對(duì)每一位入院病人做好入院宣教，并耐心解釋病情，落實(shí)患者知情權(quán)?！坝H切、關(guān)懷、耐心、主動(dòng)、周到”是醫(yī)院護(hù)理組的服務(wù)理念。護(hù)理部在有條件的病區(qū)開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理，采取了一系列措施提高服務(wù)質(zhì)量。各病區(qū)增加護(hù)理人員，更新設(shè)備，落實(shí)床邊工作制，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，更新陳舊床墊、棉被；加強(qiáng)生活護(hù)理，為病人洗頭、剪指甲；加強(qiáng)與病人溝通，減輕病人焦慮心理，更好地配合治療工作。各病區(qū)配備微波爐、便民箱，提供護(hù)工服務(wù)，方便病人在住院期間的生活。

1.3 暢通投訴渠道。在門診和病區(qū)公布投訴電話，在門診設(shè)意見箱，各病區(qū)設(shè)意見簿，專人負(fù)責(zé)每日開箱收集病人意見，按投訴內(nèi)容反饋至相關(guān)部門和科室，及時(shí)采取整改措施，對(duì)有聯(lián)系方式的病人及時(shí)聯(lián)系反饋整改結(jié)果，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.4 落實(shí)出院病人回訪制度。各病區(qū)有專人負(fù)責(zé)出院病人回訪工作，堅(jiān)持每周回訪，及時(shí)了解病人出院后的康復(fù)情況，給予康復(fù)指導(dǎo)。如有病人提出意見和建議，在了解情況后，落實(shí)整改措施，及時(shí)把整改結(jié)果反饋給病人，做到事事有落實(shí)。

2 高度重視醫(yī)療質(zhì)量，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)，確保醫(yī)療安全，使群眾滿意

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院生存發(fā)展的生命線，更是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。我院以創(chuàng)建二級(jí)醫(yī)院為契機(jī)，嚴(yán)抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

1.1 完善醫(yī)療制度，規(guī)范診療行為。落實(shí)醫(yī)療核心制度和診療操作常規(guī)的執(zhí)行，完善相關(guān)規(guī)章制度。每季度組織三基理論和醫(yī)療核心制度考試；每周開展業(yè)務(wù)查房，了解醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況；院科兩級(jí)各質(zhì)控小組定期開展質(zhì)量考核，并及時(shí)召開醫(yī)療質(zhì)量評(píng)析會(huì)議，考核結(jié)果以書面形式向各科室反饋，落實(shí)整改措施，追蹤整改效果，注重持續(xù)改進(jìn)，并加大了考核、獎(jiǎng)懲力度，確保了醫(yī)療安全。

1.2 加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行及歸檔病歷的質(zhì)量管理。對(duì)全院住院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量的培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫；加強(qiáng)了住院病歷專項(xiàng)質(zhì)控，每季度召開專題會(huì)議，針對(duì)缺陷情況進(jìn)行剖析，并及時(shí)反饋至各科室；加大了對(duì)病歷質(zhì)量的獎(jiǎng)懲力度，不斷提高病歷質(zhì)量。

1.3 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，融洽醫(yī)院關(guān)系。通過全員培訓(xùn)使廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，掌握了溝通技巧，提高了醫(yī)患溝通能力。高度重視醫(yī)療糾紛的防范及處理，進(jìn)一步簡(jiǎn)化、完善投訴處理流程。醫(yī)院設(shè)立“投訴辦公室”，及時(shí)、高效、公開、規(guī)范處理投訴，耐心、熱情對(duì)待投訴人，加強(qiáng)與臨床科室的溝通與合作，爭(zhēng)取與政府有關(guān)部門的溝通和合作，防范和規(guī)避醫(yī)鬧，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

1.4 強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。不斷更新護(hù)理管理者的管理理念，定期召開護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，分析存在問題，交流、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理小組的作用，每月定期或不定期到各科室進(jìn)行考核，同時(shí)安排護(hù)士長(zhǎng)夜查房，查找工作中存在的不安全因素。每季度召開質(zhì)量分析會(huì)議，對(duì)存在問題、整改情況進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，消除差錯(cuò)事故隱患。細(xì)化崗位職責(zé)，規(guī)范護(hù)理操作，提高與醫(yī)生、病人的溝通技能，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)。強(qiáng)化護(hù)理人員的在職教育和繼續(xù)教育，提高人員素質(zhì)。每季度開展“三基”護(hù)理知識(shí)及?？萍寄芘嘤?xùn)、考核，考核成績(jī)作為年終評(píng)聘的依據(jù)。按照相關(guān)規(guī)定選拔、組建骨干隊(duì)伍，進(jìn)行技能操作強(qiáng)化培訓(xùn)，在護(hù)理隊(duì)伍中起到了示范帶頭作用。

1.5 積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，不斷提高醫(yī)療技術(shù)。肛腸科作為我院的特色專科，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)特色?？频膬?yōu)勢(shì)，不斷汲取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)。2011年，肛腸科的RPH、PPH技術(shù)已經(jīng)成為治療混合痔及內(nèi)痔的常規(guī)手術(shù)，醫(yī)療技術(shù)始終保持國(guó)內(nèi)一流水平；普外科進(jìn)一步拓寬腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)范圍，新開展了腔鏡下白線疝修補(bǔ)術(shù)、電子膽道鏡檢查及診療，腹腔鏡闌尾切除術(shù)、保膽取石術(shù)等；婦產(chǎn)科在外院專家指導(dǎo)下開展多例TOT手術(shù)（經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊帶術(shù)）治療壓力性尿失禁；消化內(nèi)科利用剛新購(gòu)置的超高清胃腸機(jī)功能多的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步提升了診療技術(shù)水平；內(nèi)分泌內(nèi)科開設(shè)了糖尿病俱樂部，面對(duì)面教授糖尿病控制和預(yù)防知識(shí)，受到了眾多糖尿病病人的歡迎；檢驗(yàn)科新開展梅毒酶法的檢測(cè)，為臨床診療提供了更有力的依據(jù)。

1.6 加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)合理用藥。充分發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的作用，定期召開藥事會(huì)，評(píng)析臨床用藥情況，了解各科需求，及時(shí)解決存在問題。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策，增加藥品價(jià)格透明度，規(guī)范購(gòu)銷行為。加強(qiáng)藥品托管后的藥品質(zhì)量及療效的監(jiān)督管理工作，確保臨床用藥安全有效。加強(qiáng)合理用藥及抗菌藥物使用管理，按照我院《抗菌藥物分級(jí)管理目錄》對(duì)抗菌藥物的分級(jí)管理實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)控，杜絕抗菌藥物濫用。每季度開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合格處方進(jìn)行實(shí)時(shí)通報(bào)，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。加強(qiáng)對(duì)特殊藥品的監(jiān)督、檢查、管理工作，嚴(yán)格品的規(guī)范使用。按照市食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)的新的要求，組織學(xué)習(xí)新規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及報(bào)告工作。

3 強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，弘揚(yáng)良好醫(yī)德，使群眾滿意。

醫(yī)德，就是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有的職業(yè)道德。作為醫(yī)生必須具有高超的技術(shù)和高尚的醫(yī)德，而良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是治療救人的前提[1]。我院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組高度重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作，每年按照年初的計(jì)劃開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作，取得了實(shí)效。

3.1 常規(guī)化教育與多元化教育相結(jié)合，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。醫(yī)院將黨風(fēng)廉政和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育納入常規(guī)學(xué)習(xí)中，要求各部門、科室每月利用全科會(huì)議組織學(xué)習(xí)先進(jìn)典型事跡，大力倡導(dǎo)廉潔行醫(yī)，弘揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，使“救死扶傷、愛崗敬業(yè)、優(yōu)質(zhì)高效、開拓進(jìn)取”的醫(yī)院精神深入人心。邀請(qǐng)多位專家來院對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高醫(yī)患溝通能力”等內(nèi)容的培訓(xùn)。組織全院職工觀看《袁隆平》、《建國(guó)大業(yè)》等電影，提煉世界觀、價(jià)值觀和人生觀。通過評(píng)先選優(yōu)等活動(dòng)，樹立先進(jìn)典型。堅(jiān)持廉政談話制度，對(duì)新上任的中層干部及時(shí)進(jìn)行任職前談話。對(duì)有違紀(jì)苗頭、違規(guī)行為的干部及時(shí)進(jìn)行誡勉談話。

3.2 完善各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。醫(yī)院專門設(shè)立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)小組，每年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核，建立個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，并與個(gè)人年度考核相結(jié)合。在職務(wù)聘任、職稱晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)中，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)實(shí)行一票否決制。同時(shí)，完善各項(xiàng)制度，進(jìn)一步細(xì)化和明確了對(duì)收受紅包、回扣的處罰措施。

建立健全群眾和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督力度。醫(yī)院每季度召開行風(fēng)監(jiān)督員會(huì)議和工休座談會(huì)，虛心聽取他們對(duì)醫(yī)院的建議和意見，及時(shí)整改不足，不斷提升醫(yī)院服務(wù)水平。每月開展門診病人、出院病人滿意度調(diào)查，及時(shí)匯總滿意率，滿意度均達(dá)到95%以上。對(duì)病人在調(diào)查過程中提出來的意見能聽真對(duì)待，及時(shí)落實(shí)整改措施。加大內(nèi)部監(jiān)督力度，及時(shí)收集意見箱、意見簿的意見和建議，對(duì)存在的問題追查責(zé)任、限期整改。全院醫(yī)護(hù)人員都自覺踐行相關(guān)規(guī)定，養(yǎng)成了為了病人健康盡職盡責(zé)的工作作風(fēng)。2011年醫(yī)院共收到15人次拒收紅包交住院處，全部存入病人住院帳戶。廣大患者對(duì)我院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德給予高度評(píng)價(jià)，2011年收到錦旗和表揚(yáng)信60多件。

要實(shí)現(xiàn)群眾滿意的目標(biāo)，在活動(dòng)過程中就必須不斷總結(jié)，找問題、查不足，從源頭上改進(jìn)工作，服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)才能不斷得升，才能維護(hù)衛(wèi)生行業(yè)良好的形象，真正為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、便捷、高效、安全的醫(yī)療服務(wù)。我院正是在實(shí)踐中不斷探索，“三好一滿意”活動(dòng)才取得了實(shí)效，六病區(qū)（肛腸科）被宜興市衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)為“三好一滿意”病區(qū)。

篇4

【關(guān)鍵詞】 法律作用；病歷書寫質(zhì)量；整改措施

病案屬于專業(yè)技術(shù)檔案，具有法律法規(guī)的性質(zhì)。作為法律文件，病案不但能保障患者的合法權(quán)益，使患者在法律的監(jiān)督下享受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常的醫(yī)療服務(wù)，而且能保障醫(yī)務(wù)人員的正常工作秩序，使醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益不受侵犯。尤其是在刑事訴訟、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛中，病案是不可缺少的原始證據(jù)資料，可作為評(píng)議、處理或判明責(zé)任的重要依據(jù)［1］。1 病案在法律中的作用

根據(jù)國(guó)家檔案法的有關(guān)規(guī)定，病案屬于具有可保存、可利用價(jià)值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域里有著不可估量的作用，同時(shí)病案具有法律法規(guī)的性質(zhì)，在法律中承擔(dān)著重要任務(wù)。

1.1 病案保障患者的合法權(quán)益不受侵犯 病案記錄了患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的全部過程，患者有權(quán)利獲悉自己的病情發(fā)展，診療經(jīng)過和檢查結(jié)果、用藥情況等相關(guān)信息，如果患者對(duì)這一過程有任何異議，可立即要求對(duì)病歷進(jìn)行復(fù)印，封存。特別是2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，對(duì)患者合法權(quán)益的維護(hù)提到了一個(gè)更高的層級(jí)。

1.2 病案保障醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益不受侵犯 法律雖然賦予了醫(yī)生應(yīng)用技術(shù)手段對(duì)患者進(jìn)行治療的權(quán)利，但對(duì)于醫(yī)生這一神圣而特殊的職業(yè)來講，它具有很強(qiáng)的不確定性，且醫(yī)生的每一個(gè)細(xì)小的決定都關(guān)乎性命。如果診療過程中由于不可抗拒的力量造成病人病情的非正常發(fā)展，必然會(huì)造成病人的不理解，不信任，不配合，甚至患者由于不滿治療效果對(duì)醫(yī)生大打出手，訴諸法庭。法律雖然規(guī)定患者有尊重醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，配合治療的義務(wù)，但醫(yī)生最終能捍衛(wèi)自己合法權(quán)益的有力武器仍舊是病案資料，因?yàn)椴“冈诜傻闹萍s下完成，具有法律效益。

1.3 病案保障醫(yī)療信息資料的質(zhì)量 根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)，醫(yī)師必須認(rèn)真、全面、真實(shí)、客觀、科學(xué)的填寫病案資料，不得對(duì)其進(jìn)行隱匿、偽造或銷毀。作為患者，也有向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供真實(shí)信息的義務(wù)，對(duì)自己的個(gè)人信息和過往病史，就醫(yī)經(jīng)過、用藥情況等準(zhǔn)確、全面的提供給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只有醫(yī)患雙方的緊密配合，才能保證病案資料的真實(shí)、完整。

1.4 病案在刑事訴訟、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的作用更是重中之重，許多的刑事案件，要憑借病歷來鑒定受害者的傷殘程度，以此為依據(jù)來為施害者定罪量刑；對(duì)于一些醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，我們更是需要以病歷資料來辯別責(zé)任，從中調(diào)解，既要為患者著想，讓患者理解，滿意，又要維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。2 病案書寫中存在的問題及其不良后果

2.1 病歷中病人的個(gè)人信息填寫不全，缺項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)等現(xiàn)象嚴(yán)重?；颊咝彰⒛挲g和性別填寫錯(cuò)誤；患者的身份證號(hào)和聯(lián)系方式漏填或書寫有誤。由于此類資料的不健全，不規(guī)范，便沒有充足的資料鑒別患者身份，保險(xiǎn)、鑒定和相關(guān)的法律機(jī)構(gòu)必定不能以此類的病歷信息作為評(píng)判的依據(jù)，給患者的醫(yī)保報(bào)銷、保險(xiǎn)理賠、傷殘鑒定帶來極大的麻煩［2］。

2.2 病歷資料書寫潦草，難以識(shí)別；出院診斷內(nèi)容或格式不規(guī)范；輔助檢查漏填；損傷中毒原因未寫明；病理診斷和過敏藥物未填寫；病程完成不及時(shí)，重要的診療記錄不詳，初記內(nèi)容與事實(shí)不符；各類檢查化驗(yàn)單缺失或張冠李戴；護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)查對(duì)不嚴(yán)，造成醫(yī)護(hù)記錄不一致等。以上種種原因都會(huì)造成病歷記錄過程的不真實(shí)，不僅不能為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供真實(shí)、完整的資料信息，更不能作為醫(yī)療憑證為患者鑒別診斷，評(píng)判責(zé)任歸屬。使患者本應(yīng)享有的合法權(quán)益受到侵害，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。

病案首頁無科主任或主治醫(yī)師及其他相關(guān)人員簽字；無執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師越權(quán)簽字；各類申請(qǐng)單和知情同意書缺少醫(yī)患雙方的簽字。缺少醫(yī)師簽字的病歷不具任何效力，而在無病人或其家屬簽字的情況下為病人實(shí)施重大的救治方案更是不受法律保護(hù)的，如：未經(jīng)患者家屬同意簽字而對(duì)患者實(shí)施了某項(xiàng)手術(shù)，一旦發(fā)生不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就算毫無責(zé)任難辭其咎，百口莫辯。如果后果嚴(yán)重，患方訴諸法庭，醫(yī)方更是被動(dòng)。因此作為醫(yī)務(wù)工作人員，就算是再忙，情況再緊急也要按規(guī)定辦事，對(duì)自己進(jìn)行起碼的保護(hù)，以免因小失大帶來不必要的麻煩。3 改進(jìn)措施

3.1 強(qiáng)化培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員書寫病歷不認(rèn)真，一個(gè)極大的原因是法律意識(shí)淡薄，沒有認(rèn)識(shí)到病案在法律方面的重要性，因此，我們可組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療事故處理重要條例》等法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)、責(zé)任意識(shí)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫的重要性的認(rèn)識(shí)由感性上升到理性［3］；同時(shí)，就病案書寫中容易發(fā)生的遺漏或錯(cuò)誤的內(nèi)容進(jìn)行討論，找出問題的關(guān)鍵，突出重點(diǎn)，共同解決問題。

3.2 醫(yī)院成立質(zhì)控小組，定期對(duì)本院歸檔或現(xiàn)行的病歷進(jìn)行抽查，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到各科室，發(fā)現(xiàn)問題后責(zé)任到人，并督促其及時(shí)整改；定期進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量評(píng)比，制定切實(shí)可行的獎(jiǎng)懲措施，激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性，提高病歷書寫水平。

3.3 維護(hù)患者的隱私權(quán)，取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系?；颊咝湃吾t(yī)務(wù)人員，才能將自己的所有的真實(shí)情況毫無保留地說出，使醫(yī)院能夠掌握最及時(shí)，最真實(shí)，最可靠的信息資料，以便為患者提供有效的幫助；反之，如果醫(yī)生缺乏患者隱私權(quán)的法律意識(shí)，將患者不愿示人的信息透漏給他人，患者定會(huì)產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的不信任，違造各類信息，這樣既不利于醫(yī)生對(duì)癥治療，也會(huì)給醫(yī)療效果和醫(yī)學(xué)資料的收集和研究帶來不利。

總之，病案不僅在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域里有著不可估量的作用，而且，在法律領(lǐng)域也有著其十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真、真實(shí)、客觀、全面、科學(xué)的書寫病歷資料信息既是法律授予的權(quán)利，又是必須承擔(dān)的義務(wù)，它承載著患者和醫(yī)務(wù)人員雙方利益不受侵犯的偉大使命，必須認(rèn)真對(duì)待，只有這樣才能充分發(fā)揮病案在法律領(lǐng)域的重要作用，才能真正做到全心全意為患者服務(wù)，為社會(huì)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 曹榮桂.醫(yī)院管理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，7：2860-2861.

篇5

【摘要】 目的:調(diào)查和分析影響護(hù)理記錄書寫存在的主要問題和原因，探討護(hù)理文書書寫規(guī)范的改進(jìn)措施。方法:采用抽樣調(diào)查方法，對(duì)永州職院附屬醫(yī)院2006年6月至12月的內(nèi)科、外科、兒科共856份出院護(hù)理病歷進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果:856份護(hù)理病歷書寫普遍存在：忽視對(duì)患者的整體評(píng)估；抄襲醫(yī)生的病程記錄；病情描述不準(zhǔn)確，主觀與客觀的判斷有混淆；書寫不規(guī)范等問題。結(jié)論:加強(qiáng)培訓(xùn)是提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)；加強(qiáng)檢查、督促、層層把關(guān)是保證護(hù)理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵；合理安排工作，確保護(hù)理記錄書寫時(shí)間是提高書寫質(zhì)量的重要保證。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文書；書寫規(guī)范；問題；整改措施

Nurses the recording writing existence the main question and reorganizes the measure

TENG Wei

【Abstract】 goal: The investigation and the analysis influence nurses the recording writing existence the main question and the reason, the discussion nurses the copy clerk writing standard the improvement measure. Method: Uses the sample investigation method, to the Vinhchau duty courtyard affiliated hospital from June, 2006 to December internal medicine department, the surgical department, department of pediatrics altogether 856 leaves the hospital nurses the medical record to carry on the investigation, the statistics and the analysis. Finally: 856 nurse the medical record writing universal existence: Neglect to patient's whole appraisal; Plagiarizes doctor's course of an illness record; Condition description plate out of true, subjective and the objective judgement has the confusion; Question and so on written not standard. Conclusion: Strengthens training is the enhancement nurses the document writing quality the foundation; Strengthens the inspection, the supervision, checks at each level is the guarantee nurses the document writing quality the key; The reasonable job placement, guarantees nurses the recording writing time is improves the written quality the important guarantee.

【key word】 nurses the copy clerk; Written standard; Question; Reorganizes the measure

護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，護(hù)理記錄單屬可以復(fù)印、復(fù)制的病歷資料。但由于護(hù)理工作任務(wù)重、護(hù)士缺編，使護(hù)理人員忙于應(yīng)付大量日常工作，加之有些護(hù)士素質(zhì)偏低、責(zé)任心不強(qiáng)等原因，因而在具體工作中會(huì)出現(xiàn)一些疏漏。隨機(jī)抽查本院出院病歷856份，就護(hù)理記錄單存在的一些主要問題進(jìn)行分析整改。

1 資料與方法

隨機(jī)抽查本院2006年6月～12月出院病歷共856份。其中眼、耳鼻喉科150份，兒科50份，消化、呼吸內(nèi)科100份，

內(nèi)分泌科100份，神經(jīng)內(nèi)科100份，心血管內(nèi)科150份，普外科100份，骨科106份。

2 856份出院病歷護(hù)理記錄單書寫存在的主要問題

2.1 只注重本科室的疾病，忽視對(duì)患者的整體評(píng)估。如：一位心力衰竭患者合并白內(nèi)障，在心血管內(nèi)科住院時(shí)，護(hù)理記錄是“患者訴呼吸困難半年，加重伴不能平臥2個(gè)月”，7天后轉(zhuǎn)入眼科治療，眼科護(hù)理記錄是“患者訴視物不清一年”。幾天之內(nèi)，患者入住兩病區(qū)，但護(hù)理記錄判若兩人，說明護(hù)士只重視?？萍膊?，沒有全面評(píng)估患者。又如：絕對(duì)臥床病人，護(hù)理記錄缺少對(duì)皮膚狀況的評(píng)估及預(yù)防壓瘡發(fā)生所采取的措施的描述。

2.2 抄襲醫(yī)生的病程記錄。護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)生病程記錄不符合給自己引起麻煩。例如：護(hù)理記錄出現(xiàn)“患者兩肺濕音，右下肺哮鳴音?！边@說明護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)病情變化的客觀記錄缺乏認(rèn)識(shí)。

2.3 病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時(shí)，缺乏連續(xù)性。如：“患者訴腹痛，現(xiàn)已緩解”。記錄中未描述腹痛時(shí)間，未進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估，給予什么處理。又如：記錄“患者體溫39°C”，以后沒有再繼續(xù)描述是否通知了醫(yī)生，是否給予降溫處理，體溫什么時(shí)間，是否恢復(fù)正常等。又如：“患者咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，于9：00行霧化吸入一次，排出少量粘痰”。此記錄應(yīng)把“痰量”、“痰液性狀”具體、準(zhǔn)確描述，是否給予了拍背等輔助措施應(yīng)給予真實(shí)記錄。

2.4 主觀與客觀的判斷有混淆。如：“患者病情穩(wěn)定”、“患者生命體征平穩(wěn)”、“患者血壓偏高”等為主觀記錄，如需描述應(yīng)寫具體數(shù)值。又如：“患者請(qǐng)假外出，已囑其注意安全”，此記錄會(huì)使人誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出?？捎涗洖椤安∪艘笸獬觯蛋嘧o(hù)士不同意，于××?xí)r發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于××?xí)r返回”。

2.5 字跡潦草，記錄修改過多或有涂改、寫錯(cuò)別字。

2.6 護(hù)理記錄書寫不規(guī)范，羅嗦。如：“患者訴惡心欲嘔”，應(yīng)記錄為“患者訴惡心”；有的缺乏條理，如：“患者訴疼痛難忍，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注，疼痛面容評(píng)估為5分”，應(yīng)寫為“患者訴疼痛難忍，疼痛面容評(píng)估為5分，醫(yī)囑予度冷丁75mg肌注”。

2.7 特殊性檢查沒有護(hù)理宣教記錄及簽名。世界人權(quán)宣言：“病人有知情同意權(quán)利”。在給病人進(jìn)行特殊檢查、治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法知識(shí)等知識(shí)告訴病人。

3 原因分析

3.1 思想上對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不夠。在臨床護(hù)理工作中，個(gè)別護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生寫的病歷是最主要的記載，護(hù)士最重要的是執(zhí)行好醫(yī)囑，只重視解決患者的實(shí)際問題，而不重視護(hù)理記錄的書寫。因此，患者入科后護(hù)士只是片面地針對(duì)本專科疾病進(jìn)行評(píng)估，而忽略了整體評(píng)估，使患者不能及時(shí)得到全面的護(hù)理，有可能會(huì)造成安全隱患或糾紛。

3.2 工作責(zé)任心不強(qiáng)。在對(duì)患者病情進(jìn)行治療、護(hù)理過程，觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)，記錄就不能客觀反映患者的情況。

3.3 護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)。一部分才從學(xué)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范要求未能掌握。

3.4 護(hù)理人員編制不足。護(hù)士處于繁忙的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間及精力，使護(hù)士身心疲憊感加重；而且重復(fù)記錄越多，越容易出現(xiàn)失誤。

3.5 科室對(duì)護(hù)理記錄書寫重視不夠，未注意抓護(hù)理記錄書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

3.6 法律知識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)。護(hù)理記錄屬可復(fù)印病歷資料，為法律認(rèn)可的依據(jù)，記錄者即為執(zhí)行者，一旦署上姓名，就要為自己的所作所為負(fù)有不可推卸的責(zé)任。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確、完善地書寫護(hù)理記錄，不僅是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自身的保護(hù)。

4 整改措施

4.1 組織科室護(hù)士根據(jù)湖南省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為藍(lán)本進(jìn)行學(xué)習(xí)，并結(jié)合各科室的?？魄闆r，規(guī)范本科室各項(xiàng)護(hù)理記錄的書寫。對(duì)于原來書寫不規(guī)范之處，重新進(jìn)行統(tǒng)一，并制訂成文，做到有章可循，有據(jù)可依。要切實(shí)做到做自己所寫的，寫自己所做的內(nèi)容。醫(yī)院護(hù)理部也多次組織了護(hù)理文書書寫的講座，針對(duì)護(hù)士在書寫中存在的問題進(jìn)行分析，提出解決方法，并對(duì)發(fā)生問題較多的科室進(jìn)行指導(dǎo)，讓護(hù)士盡快地掌握護(hù)理記錄書寫規(guī)范要求，提高護(hù)理記錄書寫的基本功。

4.2 加強(qiáng)督促、檢查，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。實(shí)行每班質(zhì)控制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)、修改問題?？剖易o(hù)理病歷書寫指導(dǎo)小組每月對(duì)護(hù)理記錄書寫進(jìn)行講評(píng)；質(zhì)控科護(hù)理組成員對(duì)住院和出院病歷采取定期檢查和不定期抽查，將檢點(diǎn)放在護(hù)士是否及時(shí)、準(zhǔn)確觀察病情，護(hù)理措施是否科學(xué)、合理、可行，記錄是否及時(shí)、客觀、真實(shí)等質(zhì)量?jī)?nèi)涵上。對(duì)于病?；颊卟±?，做到每日下科室督促、檢查，及時(shí)給予指導(dǎo)、糾錯(cuò)，將問題消滅在萌芽狀態(tài)，取得了良好的效果。

4.3 制定了各項(xiàng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)書寫格式、內(nèi)容及要求進(jìn)行量化，并采取獎(jiǎng)懲辦法，開展病區(qū)之間護(hù)理文書質(zhì)量的評(píng)比活動(dòng)，大大提高了護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的積極性。

4.4 對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，在維護(hù)病員權(quán)益的前提下，同時(shí)懂得自我的保護(hù)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)，做到學(xué)法、知法、懂法、守法。在工作、學(xué)習(xí)中，多舉些實(shí)例，做到居安思危，提高警惕性，時(shí)刻以法律為準(zhǔn)繩來指導(dǎo)自己的行為，并且組織護(hù)士對(duì)科室一些典型的不合要求的病例進(jìn)行分析、研究，從中找出問題所在，引以為鑒。

5 結(jié)論

加強(qiáng)培訓(xùn)是提高護(hù)理文件書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)；加強(qiáng)檢查、督促、層層把關(guān)是保證護(hù)理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵；合理安排工作，確保護(hù)理記錄書寫時(shí)間是提高書寫質(zhì)量的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 李鳳娣.護(hù)理文書中潛在的法律責(zé)任問題[J].醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006(21)

[2] 黃海燕.臨床護(hù)理文件書寫中常見問題原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007.7(4-13)

[3] 胡興媛,蔡文煥,李華云.對(duì)護(hù)理文書書寫中存在問題原因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜,2006.8(3-16)

篇6

【摘要 】 隨著醫(yī)院廣泛實(shí)施以人為本的管理,加強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制、進(jìn)行目標(biāo)管理已成為護(hù)理管理工作的重中之重。管理人員根據(jù)護(hù)理人員的性格特征、興趣愛好、專業(yè)特長(zhǎng)與崗位的需求施行有規(guī)劃的目標(biāo)管理,與護(hù)理工作有機(jī)配合,充分體現(xiàn)人與事、人與崗的合理搭配,并在管理過程中凸顯激勵(lì)機(jī)制,使每一名護(hù)士在不同的發(fā)展階段、不同的崗位,都能發(fā)揮自己的特長(zhǎng),最大限度地激活護(hù)士工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性;在滿足她們追求成功、追求實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值需要的同時(shí),把組織發(fā)展的目標(biāo)與個(gè)人的目標(biāo)有效地結(jié)合在一起,這是穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍、提高護(hù)理管理的有效途徑,同時(shí)也是新形勢(shì)下護(hù)理管理者的必備管理技巧之一。

【關(guān)鍵詞 】 護(hù)理部管理 護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理安全管理制度

1.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理,為患者安全護(hù)理服務(wù)提供保障。

2.工作時(shí)間嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律,堅(jiān)守崗位,不隨意脫崗。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期巡查病房。護(hù)士長(zhǎng)排班合理,各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。

3.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程, 保障病人的治療護(hù)理安全。

4.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。

5.觀察患者病情變化,按要求及時(shí)書寫護(hù)理記錄。

6.對(duì)開展的新項(xiàng)目及新技術(shù)應(yīng)及時(shí)制定護(hù)理常規(guī),以使護(hù)理人員能夠遵照?qǐng)?zhí)行。

7.進(jìn)行無菌技術(shù)操作時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8.各類藥品放置有序,注意藥物配伍禁忌,密切觀察藥物不良反應(yīng)、確保患者用藥安全。

9.如出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理投訴按規(guī)定及時(shí)上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),不得隱瞞,并保存好病歷。

10.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查,保證處于備用狀態(tài),護(hù)理人員要熟悉放置位置,熟練各種儀器的使用方法。

11.按規(guī)定認(rèn)真交接班,危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理:病歷齊全,每班進(jìn)行交接班并有清點(diǎn)記錄及簽名。

13.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品,并定期檢查,防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾,防止再次污染及交叉感染,給患者帶來傷害。

15.做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。

16.住院期間要保證患者安全,病室通道要通暢,病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全,病房?jī)?nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點(diǎn)燃明火,防止各種意外發(fā)生。

17.制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè),各級(jí)護(hù)理管理人員要將工作重點(diǎn)定位于護(hù)理質(zhì)量的管理,注意提升可及性護(hù)理服務(wù)的品質(zhì),保障護(hù)理工作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用,促進(jìn)護(hù)理專業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1. 加強(qiáng)對(duì)全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí),認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制度》、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定,健全護(hù)理管理組織體系,實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制,層級(jí)負(fù)責(zé),職責(zé)明確,建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制,健全護(hù)理質(zhì)量管理小組,并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會(huì),對(duì)提出的問題及時(shí)整改并備案。

2. 進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)(疾病護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(如基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))、考核標(biāo)準(zhǔn);完善核心制度、查對(duì)制度、差錯(cuò)報(bào)告及處理制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),采取護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、護(hù)士會(huì)等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實(shí)情況;健全護(hù)理投訴管理制度,保障患者投訴反饋途徑流暢,處理及時(shí),整改措施切實(shí)可行。

3. 完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案,并有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案,以確保等級(jí)護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要,使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4:1,醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。

4. 進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案,健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定,嚴(yán)格護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入,對(duì)尚未取得“護(hù)士注冊(cè)證”的試用期護(hù)士(畢業(yè)第一年)不得單獨(dú)從事護(hù)理技術(shù)工作;加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個(gè)人檔案。

5. 規(guī)范護(hù)理文書書寫,完善護(hù)理病歷考核制度,建全質(zhì)量可追溯機(jī)制,護(hù)理質(zhì)量管理小組在對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨機(jī)檢查力度,護(hù)理部每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

6. 科室要針對(duì)護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險(xiǎn)管理預(yù)案。如:輸液或輸血不良反映的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、針刺傷的緊急處理預(yù)案、藥物引起過敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、住院患者發(fā)生誤吸時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案等。

7. 護(hù)理工作要體現(xiàn)人性化服務(wù),以病人的護(hù)理需求和醫(yī)囑為基礎(chǔ),在提供護(hù)理服務(wù)前必須明確告知病人,以體現(xiàn)病人知情同意與隱私保護(hù);落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理與等級(jí)護(hù)理,強(qiáng)化危重病人護(hù)理措施的到位,要求臨床基礎(chǔ)護(hù)理合格率、危重病人護(hù)理合格率均≥90%;對(duì)住院病人的用藥、治療提供規(guī)范化服務(wù);為臨床病人傳授基本護(hù)理常識(shí)和實(shí)施健康干預(yù),提供適宜的用藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo);密切觀察病人病情變化,加強(qiáng)護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和處理,加強(qiáng)專項(xiàng)防范措施。

8. 進(jìn)一步加強(qiáng)供應(yīng)室的管理,使工作流程合理,區(qū)域分區(qū)規(guī)范,符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求;完善相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄;制定對(duì)意外事件(停電、停水等情況)的應(yīng)急預(yù)案,完善與臨床良好的溝通機(jī)制和征求意見制度,制定意見反饋表,定期測(cè)評(píng);定期召開供應(yīng)室質(zhì)量和專項(xiàng)問題的工作會(huì)議,對(duì)提出的問題有相應(yīng)的整改措施并備案。

護(hù)理缺陷防范措施

1.常見的護(hù)理缺陷

(1)違反護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。

(3)工作不認(rèn)真,缺乏責(zé)任感。

(4)護(hù)理管理不善造成的缺陷。

2.防范措施

(1)對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育,預(yù)防發(fā)生缺陷。

(2)發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用,建立分層質(zhì)控和管理程序。

(3)嚴(yán)格貫徹操作規(guī)程和各項(xiàng)查對(duì)制度。

(4)提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平,注意護(hù)理人員個(gè)人素質(zhì)的培養(yǎng)。

(5)抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

(6)保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量,防止見習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷。

(7)完善護(hù)理記錄書寫,加強(qiáng)病案保管。

(8)建立護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度,發(fā)生護(hù)理缺陷后,要積極采取補(bǔ)救措施,以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。

(9)發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀,以備鑒定。

(10)護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時(shí)處理,認(rèn)真嚴(yán)肅、實(shí)事求是,重在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。

參考文獻(xiàn):

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京:科學(xué) 技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002,2:74.

篇7

【關(guān)鍵詞】品管圈；提高；病歷；質(zhì)量；應(yīng)用

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0012-01

品管圈（QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環(huán)為基礎(chǔ)，發(fā)動(dòng)全體圈員的自我和相互啟發(fā)，依靠高度的團(tuán)隊(duì)合作，并運(yùn)用各種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及品管工具來對(duì)工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題進(jìn)行持續(xù)性的維持和改善，使個(gè)人在工作中獲得更多的參與感和成就感。它起始于1950年Deming戴明教授的統(tǒng)計(jì)方法課程，以及1954年Juran朱蘭教授的質(zhì)量管理課程。病歷則是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中最為重要的醫(yī)療文件，是醫(yī)師書寫的關(guān)于記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載。病歷的質(zhì)量，不僅反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，而且也是醫(yī)療糾紛處理過程中重要的證據(jù)。在我院進(jìn)行品管圈活動(dòng)前，由于臨床工作過于繁忙，且有些醫(yī)師則對(duì)病歷的重要性認(rèn)識(shí)不足，因而在病歷書寫質(zhì)量的管理上存在很多問題。近年來，隨著醫(yī)療環(huán)境日益變差，時(shí)常可于各個(gè)媒體上聽到患者及家屬因?yàn)樵\療的不滿意對(duì)醫(yī)院進(jìn)行法律途徑或非法律途徑的誥訴，往往出現(xiàn)問題的不是大的診療方案，而是病歷書寫細(xì)節(jié)上的不足。怎樣才能持續(xù)有效地提高病歷書寫質(zhì)量，找到更有效的管理方法，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，針對(duì)這一問題，從2013年12月至2014年2月，我科設(shè)定品管圈活動(dòng)主題為降低病歷書寫錯(cuò)誤率，在全科推行病歷質(zhì)控品管圈活動(dòng)。通過品管圈活動(dòng)，我科各醫(yī)療組病歷書寫質(zhì)量得到了明顯的提高。

方法

成立品管圈 全科室醫(yī)生均為品管圈小組成員，設(shè)定圈名與圈徽，選出圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員及秘書各1名，圈長(zhǎng)由我科業(yè)務(wù)骨干（中級(jí)職稱）擔(dān)任，輔導(dǎo)員由我科副主任（正高級(jí)職稱）擔(dān)任，秘書由圈長(zhǎng)指定?；顒?dòng)主題為降低病歷書寫錯(cuò)誤率。品管圈活動(dòng)實(shí)施日期為2013年12月1日至2014年2月28日。

現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 2013年12月通過自制調(diào)查記錄表，對(duì)全體神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生開展調(diào)查，主要調(diào)查在院運(yùn)行2-3天病歷，記錄病歷書寫錯(cuò)誤，共調(diào)查次數(shù)15次，存在缺陷次數(shù)： 10次，缺陷率： 66.7%，發(fā)現(xiàn)主要問題有：1、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫2、已打印病歷未及時(shí)簽字。3、住院病人基本信息未及時(shí)完善（入院時(shí)的委托書、特檢書、溝通等）。4、病人基本信息錄入有誤，各項(xiàng)情況具體見圖1。針對(duì)以上問題圈內(nèi)組員通過“主觀原因”、“客觀條件”、“與患方關(guān)系”三方面來分析病歷書寫不規(guī)范的因素。1、主觀原因：1）、接診的住院醫(yī)師：缺乏病歷責(zé)任感（語法錯(cuò)誤及錯(cuò)別字漏字、習(xí)慣不好，常復(fù)制粘貼）、病歷書寫規(guī)范學(xué)習(xí)不足（培訓(xùn)力度不夠、認(rèn)知不足）。2）、上級(jí)醫(yī)師：審簽病歷不及時(shí)（未每日查看病歷、對(duì)住院醫(yī)師監(jiān)督不夠）、只管簽字（無確認(rèn)意識(shí)、不愿仔細(xì)看）。二、客觀條件： 辦公室條件有限（現(xiàn)有病歷模板有漏洞、電腦及打印機(jī)數(shù)量不足）、工作強(qiáng)度大（病員數(shù)量多、病員周轉(zhuǎn)快）。三、與患方相關(guān)原因：無法提供病史（昏迷病人、三無人員）、患方提供病史不可靠（不完全知情、故意隱瞞）（魚骨圖）

對(duì)策與實(shí)施 通過全體圈員討論，針對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題制定詳細(xì)的對(duì)策并給予實(shí)施，采用百分制分?jǐn)?shù)對(duì)圈員進(jìn)行考核，分?jǐn)?shù)作為科室未來各類獎(jiǎng)項(xiàng)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

主觀方面：1、定期開展病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并由上級(jí)醫(yī)師一對(duì)一指導(dǎo)，并由秘書不定期對(duì)圈員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范考核，要求每個(gè)圈員必須考核合格。一次考核不合格者扣除10分，兩次及多次考核不合格者直接取消科室未來各類獎(jiǎng)項(xiàng)評(píng)比參與資格。2、對(duì)收治病人的醫(yī)師進(jìn)行首診責(zé)任制為使其建立良好責(zé)任心，并對(duì)病歷中出現(xiàn)的錯(cuò)字、漏字按個(gè)數(shù)給予相應(yīng)處罰。如發(fā)現(xiàn)一個(gè)錯(cuò)別字或漏字則扣1分，依次累計(jì)，類似情況出現(xiàn)兩次及以上錯(cuò)誤則5-20分不等。3、嚴(yán)格要求上級(jí)醫(yī)師每日督促完成病歷并對(duì)責(zé)任病歷進(jìn)行審閱、簽字及打印，未及時(shí)完成者發(fā)現(xiàn)一次扣2分。

客觀方面：1、改善科室的醫(yī)療環(huán)境條件，增加科室可使用電腦及打印機(jī)數(shù)量并及時(shí)修正科室常用病歷模板。2、明確進(jìn)行組內(nèi)分工，提高工作效率，增加醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。

醫(yī)患方面：積極與患方建立良好醫(yī)患關(guān)系、取得患方信任，對(duì)無法提供病史患者，盡量讓知情人士詳細(xì)描述所知病情。

根據(jù)實(shí)施情況，圈長(zhǎng)在每次圈會(huì)上例處相關(guān)問題并詳細(xì)分析原因，提出整改措施，并組織整改措施的實(shí)施，在品管圈活動(dòng)中各組進(jìn)行不斷的PDCA―SDCA”循環(huán)。保證病歷質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行，以實(shí)現(xiàn)病歷預(yù)期的質(zhì)量目標(biāo)。

結(jié)果

通過品管圈病歷質(zhì)控活動(dòng)后病歷書寫不規(guī)范相關(guān)項(xiàng)目明顯減少，由活動(dòng)前的病歷缺陷率66.7%降低到20%。并大大提高了病歷質(zhì)量的甲級(jí)率病歷甲級(jí)率，由品管圈活動(dòng)前的94.5% 提高到品管圈活動(dòng)后的99.1%，消滅了丙級(jí)病歷。為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了有力的保障。

討論

PDCA循環(huán)是最早由美國(guó)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)控制之父Shewhat（休哈特）提出的PDS所以又稱為“戴明環(huán)”。其含義為：P（ PLAN）--計(jì)劃；D（Do）--執(zhí)行；C（CHECK）--檢 查；A（Action）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化 ；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問題放到下一 個(gè)PDCA循環(huán)里。以上四個(gè)過程不是運(yùn)行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)，這樣階梯式上升的。PDCA循環(huán)實(shí)際上是有效進(jìn)行任何一項(xiàng)工作的合乎邏輯的工作程序。在質(zhì)量管理中，因此有人稱其為質(zhì)量管理的基本方法[1-2]。

SDCA循環(huán)就是標(biāo)準(zhǔn)化維持，即“標(biāo)準(zhǔn)化、執(zhí)行、檢查、總結(jié)（調(diào)整）”模式，包括所有和改進(jìn)過程相關(guān)的流程的更新（標(biāo)準(zhǔn)化），并使其平衡運(yùn)行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后作出合理分析和調(diào)整使得過程能夠滿足愿望和要求，SDCA循環(huán)―標(biāo)準(zhǔn)化維持的目的，就是標(biāo)準(zhǔn)化和穩(wěn)定現(xiàn)有的流程。其中S是標(biāo)準(zhǔn)（Standard），即企業(yè)為提高產(chǎn)品質(zhì)量編制出的各種質(zhì)量體系文件；D是執(zhí)行（Do），即執(zhí)行質(zhì)量體系文件；C是檢查（Check），即質(zhì)量體系的內(nèi)容審核和各種檢查；A是總結(jié)（Action），即通過對(duì)質(zhì)量體系的評(píng)審，做出相應(yīng)處置.不斷的SDCA循環(huán)將保證質(zhì)量體系有效運(yùn)行，以實(shí)現(xiàn)預(yù)期的質(zhì)量目標(biāo)[3-4]。

PDCA與SDCA是企業(yè)提升管理水平的兩大輪子。PDCA是使企業(yè)管理水平不斷提升的驅(qū)動(dòng)力，而SDCA則是防止企業(yè)管理水平下滑的制動(dòng)力。沒有標(biāo)準(zhǔn)化，企業(yè)不可能維持在較高的管理水平。

品管圈是全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環(huán)為基礎(chǔ)，帶動(dòng)全體圈員們共同參與、商討、完成提升某事項(xiàng)品質(zhì)的計(jì)劃、實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化及檢討與反省全過程，對(duì)工作中多發(fā)生的問題及課題進(jìn)行持續(xù)性的維持和改善，使個(gè)人在工作中獲得更多的參與感和成就感。通過品管圈持續(xù)且切實(shí)的活動(dòng)，不僅使得我院臨床病歷書寫不規(guī)范相關(guān)項(xiàng)目明顯減少，由活動(dòng)前的病歷缺陷率66.7%降低到20%，并大大提高了病歷質(zhì)量的甲級(jí)率病歷甲級(jí)率，由活動(dòng)前的94.5% 提高到活動(dòng)后的99.1%，消滅了丙級(jí)病歷。而且通過品管圈會(huì)議，使得臨床醫(yī)生可以彼此結(jié)交更多的朋友，營(yíng)造出更好更愉快的臨床工作氣氛，臨床醫(yī)生也大大意識(shí)到本身工作的重要性與自身職責(zé)，對(duì)自己的工作感到更加自豪。同時(shí)也更好的改善了臨床醫(yī)生的個(gè)性，養(yǎng)成專心處理問題的能力，更加能降這些品管圈的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到家庭生活上。我院病歷質(zhì)控品管圈活動(dòng)所取得的成果，得到了醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的充分支持和肯定，并得以在以后的病歷質(zhì)控活動(dòng)中運(yùn)用品管圈“PDCA―SDCA”方法的不斷循環(huán)，持續(xù)提高我院病歷質(zhì)量[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]王美琴，李毅本等.導(dǎo)入PDCA循環(huán)提高醫(yī)療單位醫(yī)院感染管理質(zhì)量[j]中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14（2）：197

[2]蔡意達(dá)，盛雅蓉.QC小組活動(dòng)中的PDCA循環(huán)[j].電子質(zhì)量，2f）1）9，1：42

[3]中武志，梁紅霞.Qc小組活動(dòng)與人才培養(yǎng)[j].中國(guó)質(zhì)量.2008，1l：52

篇8

2020年護(hù)理部在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)和支持下，根據(jù)醫(yī)院制定的工作重點(diǎn)，結(jié)合護(hù)理部的工作計(jì)劃和目標(biāo)積極開展工作，現(xiàn)將工作總結(jié)如下

護(hù)理人力資源配置情況：截止2020年12月，全院共設(shè)2個(gè)護(hù)理單元，在崗護(hù)士總數(shù)42人，門診及2個(gè)病區(qū)護(hù)士總數(shù)30人，其他崗位12人。在崗已注冊(cè)人數(shù)42人，一線護(hù)理人員占全院護(hù)理人員總數(shù)71.4%，核定床位80張，實(shí)際開放床位100張，床位與病房護(hù)士比1：0.3；其中副主任護(hù)師7人，主管護(hù)師23人、護(hù)師9人、護(hù)士3人、；本科0人，大專32人，中專10人。

一、主要工作

（一）優(yōu)化質(zhì)控方案，落實(shí)質(zhì)控措施

1、結(jié)合上年度實(shí)際工作情況，進(jìn)一步完善了各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，成立了2個(gè)護(hù)理質(zhì)控小組，在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科內(nèi)質(zhì)控組長(zhǎng)組成。

2、護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)落實(shí)情況：

①基礎(chǔ)護(hù)理：檢查人次116次，平均分98.4分；

②危重病人護(hù)理：檢查人次43人次，平均分?jǐn)?shù)98.5分；

③急救護(hù)理：檢查次數(shù)8次，平均分?jǐn)?shù)98；

④安全管理：檢查次數(shù)8次，平均分?jǐn)?shù)98.8

⑤病歷書寫：包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷共抽查120余份，平均分?jǐn)?shù)98.4分，合格率達(dá)96%。

⑥滿意度調(diào)查：每季度一次，達(dá)到97.5%。

3、考核方法：采取日常和季度量化考核相結(jié)合的方式。每周不定期督導(dǎo)，堅(jiān)持經(jīng)常性下病房查看，跟蹤護(hù)士的操作，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)整改，廣泛聽取病人的訴求及對(duì)護(hù)理工作的意見和建議，及時(shí)改進(jìn)工作中的不足；每季度護(hù)理部組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量、患者滿意度進(jìn)行交叉檢查，將檢查情況匯總、分析、制定整改措施，并作為各科護(hù)士長(zhǎng)下個(gè)月的質(zhì)量檢點(diǎn)，便于科室按計(jì)劃進(jìn)行有目的的培訓(xùn)及整改。另外，護(hù)士長(zhǎng)管理同時(shí)納入量化考核，各占總分的50%。

（二）加強(qiáng)制度落實(shí)保障患者安全

1、落實(shí)核心制度，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑制度及查對(duì)制度管理 ，要求在執(zhí)行醫(yī)囑中嚴(yán)格實(shí)行二人查對(duì)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和時(shí)效性。有疑問時(shí)及時(shí)與醫(yī)生核對(duì)清楚方可執(zhí)行，每執(zhí)行一項(xiàng)操作核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、年齡或住院號(hào)，確認(rèn)患者身份，確保檢查、治療、護(hù)理準(zhǔn)確無誤。

3、加強(qiáng)病房用藥及急救藥品的管理。5月份對(duì)各科室急救藥品質(zhì)量、放置要求進(jìn)行了統(tǒng)一檢查，對(duì)存在的問題采取了有效措施進(jìn)行整改。要求所有急救藥品標(biāo)示醒目，分類避光保存，盡量使用原盒包裝，每周清點(diǎn)檢查藥品一次，并有記錄。做到專人管理，定期檢查，品種數(shù)量齊全，隨時(shí)處于完備狀態(tài)，確保用藥安全。

4、加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群的管理，如中夜班、周日、節(jié)假日，堅(jiān)持落實(shí)護(hù)士長(zhǎng)夜查房，以保證夜間及節(jié)假日的護(hù)理安全。對(duì)于可能發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床或管道滑脫的患者，一律按制度和流程填寫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表并上報(bào)護(hù)理部，對(duì)昏迷、重癥患者、手術(shù)、嬰幼兒、老年癡呆及智障患者使用腕帶標(biāo)示，實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)詳細(xì)核對(duì)；規(guī)范實(shí)習(xí)生的帶教與管理，要求科室指定具有帶教資格的老師一對(duì)一帶教，做到放手不放眼，避免實(shí)習(xí)生的盲目操作，造成差錯(cuò)或糾紛。

5、每季度舉辦護(hù)理安全討論會(huì)，將本季度全院發(fā)生的護(hù)理不良事件匯總、分析、共同討論，制定整改措施，達(dá)到差錯(cuò)分享，避免同類事件反復(fù)發(fā)生。通過多途徑，全方位的監(jiān)控與管理，全年共上報(bào)護(hù)理不良事件4例，同期相比護(hù)理差錯(cuò)明顯減少，無一例因護(hù)理不到位而致患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果，也未發(fā)生因護(hù)理不到位導(dǎo)致的壓瘡。

（三）夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)

1、醫(yī)院現(xiàn)有2個(gè)病區(qū)全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，更注重人性化服務(wù)，患者入院，熱情接待，根據(jù)不同的患者、不同病情進(jìn)行健康宣教，促使患者了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極參與、配合治療和護(hù)理。

2、為激發(fā)全院護(hù)士工作熱情，“5.12國(guó)際護(hù)士節(jié)”在全院各科室公開評(píng)選出工作出色、患者滿意度高的“優(yōu)秀護(hù)士”3名，給予宣傳和獎(jiǎng)勵(lì)，借評(píng)選活動(dòng)以點(diǎn)帶面，發(fā)揮模范標(biāo)桿作用，從而進(jìn)一步提高整體服務(wù)質(zhì)量。

（四）加大培訓(xùn)力度，提高整體素質(zhì)。

1、護(hù)理部加強(qiáng)了對(duì)新入及低年資護(hù)士的培訓(xùn)力度，組織該類人員集體學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》法律法規(guī)、護(hù)理安全知識(shí)、觀看護(hù)士禮儀培訓(xùn)視頻等。擬聘護(hù)士采取聘用前理論及操作考試成績(jī)合格者方聘用。護(hù)理部組織全院護(hù)理操作培訓(xùn)及操作、規(guī)章制度考核30人次，合格率100%，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2次，“三基”理論考試2次。心肺復(fù)蘇、穿脫防護(hù)用品操作考核各一次，合格率100%。要求全體護(hù)士積極參加醫(yī)院舉辦的各類業(yè)務(wù)講座及遠(yuǎn)程教育學(xué)習(xí)。

2、護(hù)理部輪流每季在各科室組織一次業(yè)務(wù)大查房，選定典型病例，根據(jù)病情邀請(qǐng)相關(guān)科室的業(yè)務(wù)骨干參加，通過隨機(jī)提問和現(xiàn)場(chǎng)講解的方式，使年輕護(hù)士迅速掌握?？频淖o(hù)理常規(guī)，同時(shí)也激勵(lì)年輕護(hù)士不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和溝通技巧，從中鍛煉心理素質(zhì)，提高宣教能力。

二、存在的問題。

1、護(hù)理人員素質(zhì)參差不齊，個(gè)別護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)、工作責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)技術(shù)水平及理論知識(shí)較差。

2、核心制度貫徹不徹底，個(gè)別護(hù)理人員未能嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

3、護(hù)理文件書寫欠規(guī)范，內(nèi)容單一不全面，?？谱o(hù)理記錄缺乏護(hù)理內(nèi)涵，

記錄中缺項(xiàng)、漏項(xiàng)較多，病情觀察缺乏連續(xù)性。對(duì)疾病的觀察要點(diǎn)不能全面掌握導(dǎo)致護(hù)理文書書寫質(zhì)量不高。

4、少數(shù)護(hù)理人員無菌觀念不強(qiáng)，院感防范意識(shí)較差。

5、護(hù)理安全防范意識(shí)不強(qiáng)，有待加強(qiáng)。

6、宣教工作開展不盡如人意。

三、下一步打算

1、繼續(xù)以開展優(yōu)質(zhì)化服務(wù)為重點(diǎn)，樹立主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理觀念，強(qiáng)調(diào)護(hù)士?jī)x表禮儀，掌握的溝通協(xié)調(diào)技巧，積極開展健康、安全知識(shí)宣教。

2、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)力度，提高護(hù)理人員專業(yè)技能及理論水平。重點(diǎn)加強(qiáng)新入及低年資護(hù)士的培訓(xùn)及考核，加強(qiáng)應(yīng)急小組護(hù)理人員的培訓(xùn)。設(shè)立優(yōu)秀帶教人員評(píng)定，激勵(lì)帶教人員更好的開展帶教工作。

3、繼續(xù)加強(qiáng)質(zhì)控管理力度，對(duì)全院護(hù)理工作做到妥善計(jì)劃、認(rèn)真部署、及時(shí)督查。加大日常巡視力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決問題，加強(qiáng)安全知識(shí)培訓(xùn)，調(diào)動(dòng)科室人員護(hù)理安全防范思維及意識(shí)做好主動(dòng)防范工作培養(yǎng)科室人員工作責(zé)任心及主動(dòng)性，防止差錯(cuò)事故發(fā)生，鼓勵(lì)護(hù)理不良事件的主動(dòng)上報(bào)。

4、加大急救藥品、物品、器材的管理，加強(qiáng)檢查力度。

5、加強(qiáng)院感監(jiān)管力度。

6、不斷完善護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

篇9

一、2011年工作目標(biāo)

緊密結(jié)合深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)中存在的突出問題，保障人民群眾健康權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)改順利進(jìn)行，促進(jìn)社會(huì)和諧。

二、活動(dòng)范圍

全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院。衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制等其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以參照本方案，結(jié)合實(shí)際組織開展“三好一滿意”活動(dòng)。

三、2011年工作內(nèi)容和要求

(一)改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。

1.普遍開展預(yù)約診療服務(wù)。全國(guó)所有三級(jí)甲等綜合醫(yī)院實(shí)行多種方式預(yù)約診療，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診預(yù)約的優(yōu)先診療。到2011年底，城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占門診就診量的比例達(dá)到20%，本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到50%，其中口腔科、產(chǎn)前檢查、術(shù)后病人復(fù)查等復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。

2.優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程。貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕12號(hào))，將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn)，落實(shí)便民、利民措施，通過預(yù)約掛號(hào)、合理安排門急診服務(wù)、簡(jiǎn)化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、 提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等，積極探索、創(chuàng)新，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

3.廣泛開展便民門診服務(wù)。全國(guó)有條件的三級(jí)醫(yī)院開展雙休日及節(jié)假日門診，充實(shí)門診力量，延長(zhǎng)門診時(shí)間。鼓勵(lì)、支持三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

4.推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。全國(guó)三級(jí)醫(yī)院全部開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，50%的三級(jí)甲等醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋50%以上的病房，40%的地(市)級(jí)二級(jí)醫(yī)院和20%的縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。完善并落實(shí)專業(yè)護(hù)理人員編制和內(nèi)部收入分配等政策。

5.推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)工作的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕108號(hào))要求，在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作，促進(jìn)合理檢查，降低患者就診費(fèi)用。

6.深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)。逐步完善志愿服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，積極探索適合中國(guó)國(guó)情的志愿服務(wù)新形式、新內(nèi)容、新模式，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)搭建向患者奉獻(xiàn)愛心的平臺(tái)，將志愿服務(wù)引入醫(yī)療機(jī)構(gòu);同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織廣大醫(yī)務(wù)人員以志愿者身份深入基層，特別是流動(dòng)人口集中生活工作的場(chǎng)所以及康復(fù)、養(yǎng)老等機(jī)構(gòu)，開展公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)和健康教育等志愿服務(wù)，使人民群眾切實(shí)感受到改善醫(yī)療服務(wù)的實(shí)效。

7.建立健全醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療投訴處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制，深入開展創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動(dòng)，嚴(yán)厲打擊“醫(yī)鬧”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

(二)加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。

1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴(yán)格落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《手術(shù)安全核對(duì)制度》，規(guī)范病歷書寫和手術(shù)安全核對(duì)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2. 健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》，推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心、重點(diǎn)臨床專業(yè)國(guó)家級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與控制中心建設(shè)，完善管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系，提高醫(yī)療質(zhì)量管理與控制水平。要建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評(píng)價(jià)體系，啟動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理和基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，繼續(xù)強(qiáng)化臨床?？颇芰ㄔO(shè)和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)過程中重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)人員管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3.嚴(yán)格規(guī)范診療服務(wù)行為，推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。認(rèn)真落實(shí)臨床路徑、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)章、規(guī)范，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治行動(dòng)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師處方行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療。大力推行臨床路徑和單病種付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和大型設(shè)備臨床應(yīng)用管理，保證醫(yī)療質(zhì)量安全和患者權(quán)益。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求，建立嚴(yán)格的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，對(duì)違規(guī)擅自開展新技術(shù)、配置大型設(shè)備的行為要堅(jiān)決予以查處。

(三)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。

1.繼續(xù)加大醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育力度。要堅(jiān)持以正面教育為主，繼續(xù)培養(yǎng)和樹立一批先進(jìn)典型，加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳表彰力度，結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，深入開展宗旨意識(shí)、職業(yè)道德和紀(jì)律法制教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2.制定完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范。制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為準(zhǔn)則，研究制定《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)的指導(dǎo)意見》，協(xié)調(diào)有關(guān)部門出臺(tái)《醫(yī)療衛(wèi)生管理違紀(jì)違法行為處分規(guī)定》，研究制定《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)中有關(guān)罰則條款的實(shí)施辦法，切實(shí)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域違法違紀(jì)行為的懲戒處罰力度。繼續(xù)認(rèn)真抓好醫(yī)德考評(píng)制度的落實(shí)，進(jìn)一步細(xì)化工作指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)醫(yī)務(wù)人員有效的激勵(lì)和約束機(jī)制。

3.堅(jiān)決查處醫(yī)藥購(gòu)銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)案件，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。嚴(yán)肅查處亂收費(fèi)、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業(yè)賄賂等典型案件，充分發(fā)揮辦案的警示作用。注意發(fā)揮查辦案件的治本功能，推動(dòng)完善制度、堵塞漏洞，凈化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的社會(huì)環(huán)境。

(四)深入開展行風(fēng)評(píng)議，積極主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。

1.要認(rèn)真開展患者滿意度調(diào)查和出院患者回訪活動(dòng)，征求意見和建議，有針對(duì)性地改進(jìn)服務(wù)。

2.繼續(xù)以開展民主評(píng)議行風(fēng)作為推進(jìn)衛(wèi)生糾風(fēng)工作、維護(hù)群眾利益的重要載體，積極組織、主動(dòng)參與民主評(píng)議行風(fēng)活動(dòng)，以評(píng)促糾、注重整改。繼續(xù)發(fā)揮行風(fēng)監(jiān)督員的作用，高度關(guān)注并積極參與政風(fēng)行風(fēng)熱線，認(rèn)真傾聽群眾呼聲，及時(shí)解決群眾反映的突出問題，努力讓社會(huì)滿意。要積極探索建立科學(xué)的衛(wèi)生行風(fēng)評(píng)價(jià)機(jī)制，更加客觀、公正地反映衛(wèi)生行風(fēng)狀況。

3. 全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進(jìn)一步落實(shí)院務(wù)公開各項(xiàng)要求以及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法(試行)》，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院務(wù)公開意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程和內(nèi)部民主管理決策。

四、活動(dòng)步驟和安排

按照階段性與長(zhǎng)期性相結(jié)合的原則，2011年活動(dòng)總體分為學(xué)習(xí)宣傳、查找問題、整改提高3個(gè)環(huán)節(jié)，一方面要有所側(cè)重，集中時(shí)間解決突出矛盾和主要問題，另一方面，三個(gè)環(huán)節(jié)要有機(jī)結(jié)合，邊學(xué)邊查邊改邊建，統(tǒng)籌兼顧、有序推進(jìn)，不斷取得階段性成效。

(一)學(xué)習(xí)宣傳環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部召開“三好一滿意”活動(dòng)視頻會(huì)議，對(duì)全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿意”活動(dòng)進(jìn)行全面動(dòng)員部署。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位要迅速組織行動(dòng)，明確組織機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案，細(xì)化工作措施，明確責(zé)任要求。要通過廣泛深入的宣傳和思想發(fā)動(dòng)，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)廣大干部職工充分認(rèn)識(shí)開展“三好一滿意”活動(dòng)的重大意義，切實(shí)增強(qiáng)參與活動(dòng)的積極性和主動(dòng)性。要組織干部職工認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)中央有關(guān)會(huì)議及文件精神，全面貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議和全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)紀(jì)檢監(jiān)察暨糾風(fēng)工作會(huì)議部署，加強(qiáng)社會(huì)主義榮辱觀、社會(huì)公德、職業(yè)道德教育。要加大對(duì)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、敬業(yè)奉獻(xiàn)先進(jìn)典型的宣傳力度，充分發(fā)揮示范帶頭作用。

(二)查找問題環(huán)節(jié)。地方各級(jí)衛(wèi)生行政部門要采取多種形式深入基層、深入群眾調(diào)查研究，廣泛征求意見，全面了解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)方面存在的問題。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要摸清行風(fēng)建設(shè)現(xiàn)狀，深入了解和掌握患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的意見和建議。要通過召開座談會(huì)、設(shè)置意見箱、開通熱線電話和網(wǎng)上溝通等多種方式，主動(dòng)征詢?nèi)罕娨庖娊ㄗh，找準(zhǔn)群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)中不方便、不放心、不滿意的主要問題。

篇10

市中心醫(yī)院、街醫(yī)院做了經(jīng)驗(yàn)交流，剛才副局長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)進(jìn)行了階段性總結(jié)。通過今天的階段性總結(jié)，看到省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，全市各級(jí)各類醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和同志們共同努力下，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安、服務(wù)環(huán)境、財(cái)務(wù)管理、行風(fēng)建設(shè)、降低費(fèi)用等方面取得了可喜的成果，有效地提高了醫(yī)院管理水平，一定水平上緩解了人民群眾看病難、看病貴問題。但是也必需清醒地看到市在醫(yī)院管理年活動(dòng)中還存在這樣或那樣的問題，聲勢(shì)還不夠大、效果還不顯著，還沒有被人民群眾廣泛認(rèn)可。醫(yī)院管理年活動(dòng)仍將是年我衛(wèi)生工作的重中之重。省衛(wèi)生廳醫(yī)政處和平處長(zhǎng)剛剛參與完衛(wèi)生部醫(yī)院管理年工作會(huì)議，一會(huì)還要講話，下面，就今后進(jìn)一步深化我市醫(yī)院管理年活動(dòng)講幾點(diǎn)意見。

一、進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)

解決群眾看病難、看病貴問題，深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀。構(gòu)建和諧社會(huì)的重大舉措。對(duì)于解決當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)工作中存在問題，提高醫(yī)院管理水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)可繼續(xù)健康發(fā)展具有十分重要的意義。衛(wèi)生行政部門和各級(jí)醫(yī)院要進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)院管理年活動(dòng)重要性和長(zhǎng)期性的認(rèn)識(shí)，抓住醫(yī)院管理年活動(dòng)的有利機(jī)遇，增強(qiáng)改進(jìn)醫(yī)院管理的緊迫感，提高落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)的自覺性、主動(dòng)性和積極性，采取各種有效措施實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)目標(biāo)，真正規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理。

二、進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)

提高醫(yī)療質(zhì)量，市“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的主要目標(biāo)是通過開展誠(chéng)信醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療平安，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療收費(fèi)，全面提升醫(yī)院管理水平；建立起五大體系，實(shí)現(xiàn)“四升四降”五大體系和四升四降的具體內(nèi)容剛才的總結(jié)演講里已經(jīng)提到這里就不重復(fù)了這個(gè)目標(biāo)最終要通過醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范技術(shù)操作，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理等各種有效措施來實(shí)現(xiàn)。

進(jìn)行認(rèn)真梳理，各醫(yī)院要對(duì)照醫(yī)院管理年活動(dòng)的33項(xiàng)指標(biāo)要求。找準(zhǔn)醫(yī)院工作中存在問題，制訂針對(duì)性的整改措施，并列出改進(jìn)時(shí)間表，于年2月份全部整改到位，做好醫(yī)院管年活動(dòng)的總結(jié)工作，把好的經(jīng)驗(yàn)和做法總結(jié)進(jìn)去，同時(shí)要充分運(yùn)用報(bào)刊、廣播、電視、圖書、互聯(lián)網(wǎng)等媒體，大力宣傳醫(yī)院開展管理年活動(dòng)的做法、經(jīng)驗(yàn)和成效，為醫(yī)院管理年活動(dòng)營(yíng)造良好的輿論氛圍。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的人文素質(zhì)、技術(shù)能力、就醫(yī)環(huán)境、管理水平等多種因素構(gòu)成的綜合實(shí)力的體現(xiàn)，要繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)品質(zhì)和價(jià)值的體現(xiàn)。深化醫(yī)院管理年活動(dòng)中要加深對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?nèi)涵的理解，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等）過去一段的督察情況看，許多醫(yī)院的核心制度落實(shí)的不到位，尤其病歷質(zhì)量有待提高。下一階段市衛(wèi)生局將加大對(duì)各醫(yī)院病歷和處方的業(yè)務(wù)考核力度，杜絕“天書”處方，嚴(yán)格規(guī)范病歷書寫，每周組織有關(guān)專家對(duì)各醫(yī)院的病歷和處方進(jìn)行抽查，定期進(jìn)行通報(bào)。各醫(yī)院也要采取相應(yīng)措施，將規(guī)范病歷、處方書寫及核心制度執(zhí)行情況納入年終考核內(nèi)容。從明年開始，還將擴(kuò)大單病種醫(yī)院公示范圍，由以前的25所醫(yī)院擴(kuò)大到40所，以引導(dǎo)人民群眾對(duì)各醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督并合理選擇醫(yī)院，合理就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“四升四降”